содержание   ..  1  2  3  4  5  6   ..

ГЛАВА 5.    

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ

5.1.      Факторы риска перинатальной передачи ВИЧ-инфекции

Источником при ВИЧ-инфекции у новорожденных являются, как правило, матери – носители ВИЧ или больные СПИДом. Однако, не каждый ребенок, рожденный инфицированной женщиной, заражен ВИЧ. Риск вертикальной трансмиссии колеблется от 10 до 40%. Однако следует иметь в виду, что и ВИЧ-серонегативные дети, рожденные от больных матерей, неполноценны и нуждаются в диспансеризации.

Среди детей с ВИЧ инфекцией при перинатальной ВИЧ-трансмиссии от матерей почти у 14% диагностируется СПИД уже в течение первого года жизни, а у 11-12% диагноз СПИДа устанавливается в последующий год жизни.

Согласно содержащимся в документе Европейского центра ВОЗ критериям постановки диагноза ВИЧ-инфекции у рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, ребенок до 18 месяцев считается инфицированным, если у него в двух или нескольких тестах получена культура ВИЧ, положительная ПЦР или выявлен антиген ВИЧ. Ребенок, рожденный от ВИЧ-инфицированной матери, считается неинфицированным, если имеются два и больше негативных исследования на определение ВИЧ-антител в ИФА в возрасте от 6 до 18 месяцев или один негативный результат старше 18 месяцев и нет других позитивных на ВИЧ лабораторных тестов, и нет СПИД-индикаторных болезней.

Передача ВИЧ от матери ребенку возможна в период беременности, при родах и при грудном вскармливании.

Для предотвращения инфицирования ребенка при грудном вскармливании рекомендуется детей, родившихся от ВИЧ-инфицированной женщины, не прикладывать к груди и не кормить материнским молоком. При невозможности вскармливания без материнского молока должна проводиться его пастеризация.

Применение химиопрофилактики передачи ВИЧ от зараженной женщины ее ребенку во время беременности и родов (при отказе от последующего грудного вскармливания молоком инфицированной женщины) значительно снижает риск заражения ребенка (с 28-50% до 8%). Такая эффективность при достаточной безопасности для матери и плода доказана лишь для схем с применением азидотимидина, которые приводятся в общепринятых рекомендациях.

Химиопрофилактика перинатального заражения ВИЧ включает в себя:

– химиопрофилактику в период беременности;

– химиопрофилактику в период родов;

– химиопрофилактику для новорожденного.

Наиболее успешные результаты получаются при проведении всех трех компонентов химиопрофилактики, однако, если какой-либо из компонентов провести не удается (например, вследствие позднего выявления ВИЧ-инфекции у женщины), это не является основанием для отказа от следующего этапа.

При назначении препарата женщине проводят консультирование, в ходе которого ее информируют о целях и возможных эффектах применяемого лечения.

Основное внимание при назначении беременной антиретровирусной терапии должно быть уделено степени репликативной активности ВИЧ и даже при обсуждении вопроса о кесаревом сечении необходимо, прежде всего, учитывать уровень вирусной нагрузки.

Тактика родоразрешения для ВИЧ-инфицированных:

– следует избегать длительного безводного периода, поскольку передача ВИЧ от матери к ребенку возрастает при безводном периоде более 4 часов;

– не следует проводить амниотомии, если роды протекают без осложнений;

– следует избегать любой процедуры, при которой нарушаются кожные покровы или повышается возможность контакта плода с кровью матери;

– не следует проводить эпизиотомию или перинеотомию как рутинную методику;

– избегать наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракторов;

– не желательно проводить родовозбуждение и родоусиление;

– проводить санацию родовых путей на протяжении всего родового акта (2% раствором хлоргексидина каждые 2 часа);

– новорожденного желательно вымыть в дезинфицирующем или мыльном растворе, избегать повреждений кожи и слизистых;

– кесарево сечение выполнять по акушерским показаниям или в плановом порядке, взвешивая риски и преимущества для матери и плода.

Решение относительно операции кесарева сечения должно приниматься в индивидуальном порядке с учетом наличия доступных средств лечения, состояния здоровья матери и прогноза для плода.

При вирусной нагрузке (РНК/ ВИЧ более высокая 1000 планов кесорево сечение настоятельно рекомендуется).

При выборе метода ведения родов путем операции кесарева сечения рекомендуется внутривенное назначение АЗТ беременной за 3 часа до начала операции и новорожденному АЗТ-сиропа на протяжении первых 6 недель жизни согласно протоколу 076. Операцию рекомендуется выполнить до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек.

Невирапин назначается за 4-8 часов до предполагаемой операции, с последующим назначением сиропа новорожденному в первые 48-72 часа жизни.

В послеоперационном периоде рекомендуется профилактика инфекционных осложнений (назначение антимикробных препаратов), а также тромбоэмболических осложнений.

5.2.      Схемы химиопрофилактики перинатальной ВИЧ-инфекции

Для профилактики передачи ВИЧ противовирусная терапия назначается: до родов: орально АЗТ 300 мг 2 раза или 100 мг х 5 раз, начиная с 14-34 недель беременности на протяжении всего ее периода, продолжая вплоть до родов; в период родов: в период родов АЗТ назначается внутривенно в дозе 2 мг/кг веса в первый час, инфузия продолжается в дозе 1 мг/кг веса тела в час вплоть до родов; новорожденному: новорожденному показано оральное назначение АЗТ в сиропе 2 мг на кг веса каждые 6 часов в течение первых 6 недель жизни, начиная с 8-12 часов после рождения. Если ребенок не может принимать препарат орально, АЗТ вводится внутривенно 1,5 мг/кг веса тела каждые 6 часов.

В рекомендациях, подготовленных Российским научно-методическим центром по профилактике и борьбе со СПИДом, рекомендованы три режима химиопрофилактики перинатального заражения: в период беременности, родов и для новорожденного с использованием отечественного азидотимидина. Во время родов одним из вариантов химиопрофилактики рекомендован невирапин 200 мг однократно при начале родовой деятельности.

Преимущества химиопрофилактики вертикальной ВИЧ трансмиссии в виде 2-х этапного режима невирапином в период родов и новорожденным после родов заключаются не только в стоимости, но и в возможности более широкого использования этой схемы. Известно, что беременные могут уклоняться от обследования на ВИЧ до родов, что затрудняет назначение химиопрофилактики с 14 недель. В условиях нашей страны ВИЧ-инфицированные наркозависимые, как правило, обращаются за медицинской помощью перед родами непосредственно, что делает для них профилактику невирапином наиболее подходящей. Использование сладкой суспензии невирапина и новорожденным обосновывает применение этой схемы достаточно широко.

Учитывая фармакокинетику невирапина – быстрое всасывание из желудочно-кишечного тракта и длительное сохранение достаточно высоких концентраций в крови и тканях беременной – родильницы – новорожденного рекомендуется назначение его всем беременным, которые не получили своевременную химиопрофилактику ВИЧ трансмиссии. Это в первую очередь относится к женщинам из групп риска – наркоманкам, поступающим в больницу в период уже начинающихся родов. Ввиду этого, целесообразно организационно решать этот вопрос. По опыту скандинавских стран целесообразно сочетать схемы химиопрофилактики, то есть проводить длительную химиопрофилактику адотимидином и эпивиром, а в период родов дополнительно назначать невирапин. Это особенно важно для беременных с «продвинутой» ВИЧ инфекцией, высоким уровнем вирусной нагрузки.

При изложении вопросов профилактики ВИЧ-инфекции у новорожденных весьма важными являются мультидисциплинарные подходы к обучению медицинского персонала и социальных работников, обеспечивающих предтестовое и послетестовое консультирование (до и после обследования на ВИЧ-антитела, скрининг в ИФА и, возможно, в иммуноблоте и ПЦР), а также для проведения необходимых анамнестических, клинических и лабораторных исследований. Важными являются проблемы консультирования и помощи в целом семье.

Схемы профилактики вертикальной передачи ВИЧ (Федеральный Центр профилактики и борьбы со СПИД) №606 от 19.12.2003

Основная схема

Схема 1. Азидотимидин (ретровир) в форме раствора для внутривенного введения. Препарат назначается с началом родовой деятельности до момента отделения ребенка от матери (пересечения пуповины). В течение первого часа родов он вводится из расчета 0,002 г/кг веса пациентки, а затем доза снижается до 0,001 г/кг в час.

Схема 2. Невирапин (вирамун) – таблетка 0,02 грамма однократно с началом родовой деятельности. Если роды продолжаются более 12 часов, необходимо повторить прием препарата в той же дозировке. Если пациентка получала в период беременности азидотимидин, его прием во время родов продолжается по прежней схеме совместно с невирапином.

Резервные схемы.

Схема 3. Азидотимидин (ретровир) перорально – 0,3 грамма с началом родовой деятельности, затем по 0,4 г каждые 4 часа до момента отделения ребенка от матери (пересечения пуповины). Если в период беременности больная получала азидотимидин, его следует отменить.

Информированное согласие на проведение химиопрофилактики передачи
ВИЧ от матери ребенку во время беременности и родов

Я, _____________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество полностью)

19__ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на прием лекарственных препаратов, направленных на предотвращение заражения моего будущего ребенка вирусом иммунодефицита человека.

Я подтверждаю:

– что мне разъяснено, почему проведение данной профилактики необходимо, разъяснено действие назначаемых мне и моему будущему ребенку препара­тов, что я получила информационный листок для больного и ознакомилась с ним.

Я осознаю:

– что по состоянию моего здоровья лечение по поводу ВИЧ-инфекции мне в на­стоящее время не нужно, и что назначаемые мне препараты необходимы ис­ключительно для предотвращения заражения моего ребенка вирусом иммуно­дефицита человека (ВИЧ) во время беременности и родов;

– что назначенные мне препараты должны подавлять репликацию (размножение) вируса в моем организме и предотвратить его проникновение в организм моего будущего ребенка;

­– что даже при абсолютном соблюдении мною всех правил приема препаратов полной гарантии предотвращения заражения моего будущего ребенка нет. Риск, что он родится зараженным, составляет в таком случае 8%, однако, если назначенная мне химиопрофилактика не будет проводиться, или будет прово­диться с нарушениями, этот риск возрастет до 30%;

– что назначенная мне химиопрофилактика может в любой момент быть прекра­щена по моему желанию;

– что, если вследствие проведения химиопрофилактики возникнет угроза моему здоровью, я буду проинформирована об этом для принятия решения о целесообразности дальнейшего ее проведения;

– что, если вследствие проведения химиопрофилактики возникнет угроза моей жизни, она может быть прекращена по решению лечащего врача. В этом случае мне должны быть разъяснены причины этого решения;

– что назначаемые мне лекарственные препараты разрешены к применению в России;

– что, как и любое лекарственное средство, они могут вызывать некоторые по­бочные реакции, информация о которых приведена в информационном листке для больного, с которым я ознакомилась;

– что после родов я не должна вскармливать моего ребенка грудью, так как это повысит риск его заражения.

Я обязуюсь:

– проходить медицинское обследование для контроля за действием назначенных мне препаратов по установленному графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты, сдавать на анализы кровь и мочу;

– принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии с предписанием лечащего врача;

– сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях в приеме назначенных мне препаратов или прекращении его по каким-либо причинам. Сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти измене­ния связаны с приемом назначенных мне препаратов;

– не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, какие-либо не назначен­ные им лекарственные препараты (даже если они назначаются другим врачом для приема не в экстренном порядке). Если же прием этих лекарств неизбежен (на­пример, в экстренных случаях), обязательно сообщать об этом лечащему врачу.

Подпись больного: __________________                          Дата: _____________

Врач ______________________ _____________________              Дата: _____________

(ФИО, разборчиво)                (подпись)

Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции у новорожденного

Схема 1. Азидотимидин – сироп перорально 0,002 г/кг веса ребенка каждые 6 часов в течение 6 недель. Еженедельно доза препарата пересчитывается в зависимости от веса ребенка.

Схема 2. Невирапин – суспензия перорально по 0,002 г/кг веса ребенка 1 раз в день в течение 3 дней с интервалом в 24 часа.

Согласно последним рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения (июнь 2005 года) предложены новые, более усовершенствованные варианты профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку (ППМР). Приводим рекомендуемые схемы.

Т а б л и ц а   7

Антиретровирусные препараты, схемы для ППМР

¹ Матери высоко активная антиретровирусная терапия (ВААРТ) рассматривается в соответствии с рекомендациями ВОЗ: клинические втадии болезни при числе CD4 клеток ниже 350´10⁶ кл/л, особенно если их значение 200-250´10⁶ кл/л. Токсичность при начале ВААРТ, содержащей NVP при CD4 между 250-350´10⁶ кл/л побуждает рассматривать альтернативные режимы.

² Если женщина получала АЗТ по меньшей мере 4 недели или больше в течение беременности пропуск дозы NVP может быть рассмотрен

³ Если женщина имеет симптомы болезни или состояние в родах, требующих вмешательств назначается 7 дневный курс АЗТ+3TC матери после родов для снижения возникновения резистентности к NVP. Назначение ВААРТ может быть рассмотрно вскоре после родов.

⁴ Если женщина получала ВААРТ или АЗТ менее, чем 4 недели в течение беременноти младенцу сироп ретровира продлевается до 4 недель.

Т а б л и ц а   8

ППМР женщине, ВИЧ+ статус которой стал известен только перед родами

Для диагностики ВИЧ-инфекции у женщин, поступающих на роды с неизвестным ВИЧ статусом, проводится срочное тестирование в тест-системе антиген/антитело. При положительном результате проводится экстренная химиопрофилактика NVP или другими вышеуказанными препаратами. Для подтверждения в иммуноблоте кровь направляется в референс-лабораторию. При отрицательном результате, равно, как и при положительном, проводится дотестовое и послетестовое консультирование.

Р и с у н о к   1

Р и с у н о к   2

Для тестирования беременной женщины в родах наиболее целесообразно использовать быстрые тесты (экспресс-тест), которые проводятся при поступлении женщины в родильный дом (перед родами или во время родов). Быстрый тест позволяет получить ответ в течение 10-15 мин, производится непосредственно на месте нахождения пациентки, не требует специального лабораторного оборудования и обеспечивает высокую точность при соблюдении методики. Рекомендуется проведение бестрых тестов обученным персоналом родильных домов с соблюдением правил работы. При получении положительного результата с использованием быстрого теста проводится консультирование беременной, получение информированного согласия для проведения химиопрофилактики NVP или АЗТ как матери, так и ребенку в соответствии с приведенными выше рекомендациями. Беременная с положительным экстпесс-тестом рассматривается как ВИЧ-позитивная. Диагноз ВИЧ-инфекции требует подтверждения в референс-лаборатории в ИФА и иммуноблоте.

5.3.      Антиретровирусная терапия беременных женщин

АРТ для беременных такая же, как и для небеременных женщин. Режим трехкомпонентной терапии АЗТ беременным с 14 недели беременности, продолжающийся всю беременность, внутривенное введение АЗТ в родах и 6-недельный прием новорожденным уменьшает риск перинатальной трансмиссии.

Общие принципы лечения взрослых с ВИЧ инфекцией с учетом вирусной нагрузки и клинических проявлений заболевания, приведенные в предыдущей главе, являются обязательными для беременных.

Вместе с тем, целесообразно максимально отсрочить начало комбинированной терапии для того, чтобы предупредить появление резистентных штаммов. Лечение в течение беременности является крайне сложным из-за недостатка наших знаний фармакокинетики и побочных эффектов большинства антиретровирусных агентов. Метаболизм лекарств и характер их распространения в организме в период беременности, концентрация их в плаценте, в плоде и фармакокинетика во всех этих субстратах является крайне сложной и неизученной. Имеется лишь информация относительно влияния на плод и беременности азидотимидина, ламивудина, диданозина и невирапина, изучена их фармакокинетика у плода. Но о других препаратах, и в частности ингибиторах протеазы сведений недостаточно. Недостаточно изучено влияние антиретровирусных препаратов на функции плаценты и рост плода, неизвестно, как они влияют на характер течения родов и сохранение различных систем организма у новорожденного от ВИЧ позитивной матери, которая получала антиретровирусную терапию. Ввиду этого, назначение противовирусных препаратов беременным должно быть продумано и оценено в каждом конкретном случае. Особенно важно хорошо обследовать беременную до назначения или в процессе использования антиретровирусных препаратов, особенно ингибиторов протеазы, которые могут вызывать гипергликемию, оказывающую неблагоприятное воздействие на беременность и на плод, вплоть до его гибели. Поэтому необходим тщательный контроль за содержанием сахара в крови и глюкозурии. Необходимо также знать полный биохимический профиль каждой беременной и регулярно проводить ультразвуковое исследование плода в третьем триместре беременности и повторно с интервалами в 4-6 недель.

Антиретровирусные препараты, назначаемые беременным (HIV Medicine 2005, Hoffman-Rockstroh-Kamps)

Предпочитаемые НИОТ (полностью проникают через плаценту): АZT + 3ТС, AZT + ddI. AZT метаболизируется в плаценте. Риск повреждения митохондрий: ddC>ddI>d4T>AZT>3TC>ABC> TDF.

Альтернативные НИОТ (полностью проникают через плаценту): d4T+ 3ТС – нет побочных эффектов, абакавир – имеется всего несколько опубликованных опытов, тенофовир – нет опубликованных данных у человека.

ННИОТ (полностью проникают через плаценту): невирапин – основной препарат для перинатальной профилактики, гепатотоксичность выше у беременных, частота формирования резистентности около 20% даже при назначении 1-2 раза.

Ингибиторы протеазы (минимально проникают через плаценту):

Нелфинавир – часто используется с бустером ИП, Индинавир – может вызывать гипербилирубинемию, нефротоксичность; Ритонавир – плохо переносится, используется только как бустер; Лопинавир – мало данных; Саквинавир – низкий уровень в плазме, только с бустером; Ампренавир – мало данных.

Во время беременности , при уровне СД4 лимфоцитов ниже 350 кл/мкл и вирусной нагрузке более 10.000кл/мл назначают:

Основной режим: Лопинавир/ ритонавир 0.4/0.1г. 2р/с + зидовудин 0.3г. 2р/с + ламивудин 0.15 г. 2 р/с (доза лопинавира / ритонавира в 3 триместре увеличивается).

Рекомендации для женщин не принимавших противовирусные препараты в период беременности: в период родов: зидовудин в/в + ламивудин + невирапин

После родов – ребенку

Зидомудин (4 недели) + невирапин ожнократно

Если женщина не получала противовирусные препараты в период родов, то химиопрофилактику ребенку начинают как можно раньше после рождения.

Т а б л и ц а   9

Классификация антиретровирусных препаратов по степеням риска
для беременных

Эфавиренц (сустива) беременным противопоказан, обладает тератогенным действием.

Таким образом, основная роль в снижении частоты вертикальной перинатальной ВИЧ трансмиссии принадлежит антиретровирусной терапии, купирующей активность вируса.

Рекомендации по уменьшению риска перинатальной ВИЧ трансмиссии

1. ВИЧ инфицированная беременная, которая не получала антиретровирусную терапию (АРТ):

– обследование и при показаниях назначение терапии,

– трехкомпонентный режим АЗТ химиопрофилактики должен быть предложен всем беременным женщинам?

– беременные, у которых есть клинические симптомы, иммунологические и вирусологические показания, АЗТ назначается в комбинации с другими препаратами, в особенности если вирусная нагрузка выше 1000 копий РНК ВИЧ/мл,

– целесообразно первые 14 недель беременности воздержаться от АРТ.

2. ВИЧ позитивная женщина в текущей беременности получала АРТ

– продолжить терапию после 14 недель, АЗТ должен являться компонентом комбинированной терапии,

– необходимо контролировать формирование резистентности и при ее развитии отменять лекарства,

– назначение АЗТ рекомендуется новорожденным.

3. ВИЧ инфицированная в родах, которая не получала АРТ до родов.

– могут быть рекомендованы несколько эффективных режимов,

– одна доза невирапина в начале родов и одна доза невирапина младенцу в первые 48 часов жизни,

– орально АЗТ и ламивудин (3ТС) в родах и затем в течение 1 недели и для новорожденного также,

– внутривенное введение АЗТ в родах и 6 недель новорожденному,

– 2 дозы невирапина с внутривенным введением АЗТ и 6 недель АЗТ новорожденному.

– после родов следует определить вирусную нагрузку и CD4 Т-лимфоциты.

4. Младенец, рожденный ВИЧ позитивной женщиной, не леченной АРТ

– 6-ти недельная АЗТ профилактика как можно раньше, лучше в первые 6-12 часов после рождения,

– ранняя диагностика ВИЧ инфекции.

Т а б л и ц а   10

Мониторинг ВИЧ-инфицированных женщин в период беременности

В связи с тем, что женщина в детородном возрасте с ВИЧ инфекцией может не знать о беременности в первом триместре и получать ВААРТ, рекомендуется:

– выбирать метод контрацепции, чтобы уменьшить риск непланируемой беременности,

– обучение и консультация о перинатальной ВИЧ инфекции,

– модификация терапии с целью уменьшить ее тератогенность (избегать эфавиренц, гидроксиурею),

– выбирать лекарства, предупреждающие риск перинатальной ВИЧ трансмиссии,

– проводить профилактику оппортунистических инфекций, вакцинацию против гриппа, гепатита В,

– улучшить питание,

– проводить диагностику инфекций, имеющих риск перинатальной передачи.

Женщине в детородном возрасте должно быть оказано первостепенное внимание, планируя ее семью, поддерживая психологически и социально.

Рекомендации, связанные с резистентностью к антиретровирусным препаратам и тестированию беременных женщин на резистентность

– Всем беременным женщинам должна предлагаться высокоактивная антиретровирусная терапия, чтобы максимально супрессировать вирусную репликацию, уменьшить риск перинатальной трансмиссии и минимизировать риск развития вирусной резистентности.

– Женщинам, которым комбинированная противовирусная терапия не обязательна (РНК ВИЧ < 1000 копий/мл) и которые хотят ограничить применение антиретровирусных препаратов во время беременности, должна предлагаться монотерапия в режиме трехкомпонентной профилактики зидовудином (или, в исключительных обстоятельствах, два нуклеозида). В такой ситуации развитие резистентности должно быть минимизировано ограниченной вирусной репликацией (предполагая, что уровень РНК ВИЧ остается низким) и ограниченным временем применения зидовудина. Монотерапия зидовудином не подавляет репликацию ВИЧ до неопределяемого уровня в большинстве случаев и имеется теоретическое предположение, что такая терапия может быть выбрана для зидовудин резистентных вирусных вариантов, потенциально ограничивая будущие позиции терапии; эти вопросы должны обсуждаться у беременных женщин.

– Рекомендации по тестированию на резистентность беременных ВИЧ-инфицированных женщин такие же, как для небеременных пациентов: острая ВИЧ инфекция, вирусологическая неудача или недостаточное подавление вируса после начала антиретровирусной терапии, или высокая вероятность наличия резистентного вируса, основанная на преобладании в популяции или характеристике источника.

– Женщины, которые имеют анамнез предполагаемой или документированной резистентности к зидовудину

содержание   ..  1  2  3  4  5  6   ..