Герпесвирусные инфекции вызываются вирусами из семейства герпесвирусов, которых объединяют свойство пожизненно сохраняться в организме человека и способность вызывать многообразные манифестные формы заболеваний в условиях возникновения иммунодефицита.

Известно около 80 представителей этого семейства, восемь из них выделены от человека: вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов (ВПГ-1 и ВПГ-2), вирус ветряной оспы/опоясывающего герпеса – ВОГ, вирус Эпштейна-Барр – ВЭБ, цитомегаловирус – ЦМВ, вирус герпеса человека 6 – ВГЧ-6, вирус герпеса человека 7 – ВГЧ-7, вирус герпеса человека 8 – ВГЧ-8.

Простой герпес (ПГ)

Этиология. ВПГ содержит ДНК и состоит из четырех структурных элементов: нуклеотида, капсида, тегумента и наружной липопротеидной мембраны. По набору белков-антигенов различают ВПГ-1 и ВПГ-2.

Попадая в организм человека, ВПГ прикрепляется к клетке, имеющей на своей поверхности определенные рецепторы, сливается с ней, в результате чего освобождается капсид, который входит в цитоплазму клетки. ДНК вируса проникает в генетический аппарат клетки хозяина и пожизненно остается в нем в неактивном состоянии. Простой герпес, также как вирусный гепатит В, С, ВИЧ-инфекция и др., относится к интеграционным болезням.

Если в зараженной клетке происходит размножение вируса, то новые вирионы появляются очень быстро – уже через 10-15 ч, при этом клетка повреждается.

С ВПГ-2 связывают рак шейки матки и вульвы. Изучается роль ВПГ в развитии атеросклероза (наряду с вирусом Эпштейна-Барр).

Вирусы простого герпеса термолабильны, инактивируются при температуре 50-52°С через 30 мин, сравнительно легко разрушаются под воздействием ультрафиолетовых и рентгеновских лучей. Этиловый спирт, протеолитические ферменты, фосфаты, желчь, эфир и другие органические растворители быстро инактивируют ВПГ.

Эпидемиология. Источниками инфекции являются люди, инфицированные вирусом, независимо от того, протекает у них инфекция латентно или манифестно.

У инфицированного человека вирус обнаруживают в различных секретах, в зависимости от локализации поражения: носоглоточной слизи, конъюнктивальном секрете, слезе, содержимом везикул, эрозий, язв, менструальной крови, вагинальном, цервикальном секретах, околоплодных водах, сперме. В период вирусемии ВПГ циркулирует в крови и выделяется с мочой.

Пути передачи простого герпеса разнообразны. Наиболее частый путь заражения при орофациальном ПГ – контактный, воздушно-капельный. Заражение происходит через посуду, полотенце, игрушки и другие предметы обихода. Известен оро-оральный путь передачи при поцелуях.

Такими путями заражаются около 80% детей в возрасте до 6 лет, при этом на пораженность как детей, так и взрослых влияют социально-экономические условия. 90% детей до 10 лет и почти все взрослые, относящиеся к неблагополучным слоям населения, заражены ВПГ. Люди с высоким социально-экономическим уровнем жизни инфицируются в более поздний период, а часть взрослых остается неинфицированной.

Простой герпес является одной из наиболее распространенных болезней, передающихся половым путем (БППП). До недавнего времени этиологическая роль при генитальном герпесе отводилась ВПГ-2, однако в настоящее время известно, что ВПГ-1 вызывает такую же локализацию поражений. Большинство людей инфицируются генитальным герпесом с началом половой жизни. Группы риска такие же, как при вирусном гепатите В и ВИЧ-инфекции. Распространению инфекции способствуют алкоголизм и наркомания, которые ведут к беспорядочной половой жизни и внебрачным связям.

Передача ПГ от матери к плоду происходит различными путями. Чаще плод инфицируется интранатально во время прохождения по родовым путям, если женщина страдает генитальным герпесом и, особенно, если к моменту родов имеются клинические проявления. При этом входными воротами для вируса являются носоглотка, кожа, глаза плода. Риск заражения ребенка при наличии генитального герпеса во время родов составляет около 40%.

При генитальном герпесе у женщин вирус может проникать в полость матки восходящим путем через цервикальный канал с последующим инфицированием последа и плода.

В период вирусемии у беременной женщины, страдающей любой формой ПГ, в том числе и лабиальным герпесом, возможно проникновение вируса через плаценту.

При любом варианте инфицирования имеют место различные последствия для беременности и плода (ребенка). Так, до инфицирования плода нередко поражаются все три оболочки плаценты, сосуды пуповины, что приводит к преждевременному прерыванию беременности.

Инфицирование на ранних сроках беременности опасно в связи с возможными антенатальной гибелью плода и формированием пороков развития. При заражении плода в поздние сроки беременности последствия различны – от тяжелой инфекции с летальным исходом до рождения здорового ребенка.

Необходимо помнить о том, что возможно постнатальное инфицирование детей при наличии ПГ не только у матерей, но и медицинского персонала.

Рассмотренные пути передачи ПГ – контактный, воздушно-капельный, половой, от матери к плоду – являются естественными путями. Но, так же как при гепатитах B, C, D, ВИЧ-инфекции, следует акцентировать внимание медицинских работников на искусственных путях передачи ПГ. Поскольку при любой форме ПГ имеет место вирусемия, возможен парентеральный путь заражения, что встречается, например, у наркоманов. Фактором передачи инфекции может быть консервированная кровь, трансплантаты органов, тканей, сперма (при искусственном оплодотворении).

В отличие от вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции вирусемия при простом герпесе обычно кратковременная, поэтому парентеральный путь заражения встречается нечасто.

В медицинских учреждениях не исключается заражение при использовании загрязненных инструментов в гинекологической, отоларингологической, офтальмологической, дерматологической практике.

Патогенез. Входными воротами для ВПГ служат кожные покровы и слизистые оболочки. Вирус адсорбируется на поверхности эпителиальной клетки, проникает внутрь, где размножается, приводя клетку к гибели. В зоне пораженной клетки возникает очаг воспаления. Клинически это проявляется хорошо известными симптомами: чувство жжения, гиперемия, папула, везикула. Новые вирионы попадают в лимфатические сосуды, затем в кровь. В результате вирусемии ВПГ попадает в различные органы и ткани, но особый тропизм он имеет к клеткам нервных ганглиев. Не исключают проникновение вируса в нервные ганглии из места внедрения через нервные окончания и аксоны.

При нормальном иммунном ответе вирус выводится из органов и тканей, за исключением паравертебральных чувствительных ганглиев, где он сохраняется в латентном состоянии в течение всей жизни хозяина.

При дефектах иммунной системы начинается активация вируса и его репродукция. Вирус по аксонам выходит из нервных ганглиев, поражая участки кожи и слизистых оболочек, иннервируемых соответствующим нервом. Вновь происходит поражение клеток, репродукция вируса, вирусемия и локализация его в тех же нервных ганглиях с переходом в неактивное состояние. По мере прогрессирования иммуносупрессии активация вируса становится более частой, в процесс вовлекаются новые ганглии, меняется локализация и увеличивается распространенность очагов поражения кожи и слизистых оболочек. При тяжелом иммунодефиците поражаются различные органы – головной мозг, легкие, печень; процесс принимает генерализованный характер, что наблюдается при ВИЧ-инфекции, лечении иммунодепрессантами, лучевой терапии.

Клиника. Клинические проявления ПГ чрезвычайно многообразны как по локализации, так и по тяжести поражений.

Первичный ПГ возникает при первом контакте человека с вирусом. Инкубационный период длится от 2 до 14 дней. Орофациальный первичный ПГ наблюдается преимущественно у детей в возрасте от 6 мес. до 5 лет и значительно реже у взрослых. У 80-90% первично инфицированных детей заболевание протекает в латентной форме и только у 10-20% зараженных имеются клинические проявления. Наиболее частой формой первичного герпеса является острое респираторное заболевание, этиология которого, как правило, не расшифровывается. Другая, также весьма распространенная, форма болезни – афтозный стоматит, встречающийся преимущественно у детей. Первичный герпес может проявляться различными поражениями кожи, конъюнктивы или роговицы глаза.

Первичный генитальный герпес возникает в более позднем возрасте с началом сексуальной жизни. Для любой формы первичного герпеса, протекающего с клиническими проявлениями, характерен выраженный общеинфекционный синдром, сопровождающийся лихорадкой и признаками интоксикации.

Вторичный (рецидивирующий) герпес возникает в результате реактивации имеющегося в организме вируса. Рецидивы герпеса по сравнению с первичной инфекцией протекают обычно с умеренными признаками интоксикации, лихорадки (иногда они вообще отсутствуют), с менее выраженными изменениями очага поражения в виде отека, гиперемии.

Первичный и вторичный герпес имеют одинаковую локализацию поражения и формы болезни. Выделяют локализованные, распространенные и генерализованные формы ПГ.

Локализованный и распространенный простой герпес. Локализованный ПГ имеет четко ограниченную локализацию, которая обычно соответствует месту внедрения вируса (при первичном герпесе) и/или месту его выхода в ткани (при вторичной инфекции). Если очаг поражения углубляется и/или распространяется на близлежащие ткани, возникает на отдаленных участках кожи или слизистых оболочек, считают, что имеет место распространенная форма ПГ, свидетельствующая о снижении функции иммунной системы.

Поражения кожи. Типичными являются пузырьковые высыпания, чаще локализирующиеся в области каймы губ и крыльев носа. Однако может быть поражение кожи различной локализации: лба, шеи, туловища, конечностей и т.д. У многих пациентов высыпаниям предшествует чувство жжения, кожный зуд, гиперемия, отек. Затем появляются папулы, превращающиеся в везикулы, наполненные серозным содержимым. Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет, они разрываются, в результате чего образуются мокнущие эрозии, которые вскоре покрываются бурыми корочками и эпителизируются под ними. На месте отторгнувшихся корок остается постепенно исчезающая пигментация. Одновременно с образованием везикул могут умеренно увеличиваться регионарные лимфоузлы. Весь процесс завершается в течение 7-14 дней.

Атипичные формы ПГ имеют многообразные проявления. У некоторых пациентов основным симптомом становится резкий отек подкожной клетчатки, гиперемия. Это может привести к диагностическим ошибкам и даже неправильному диагнозу «флегмона» с последующим хирургическим вмешательством. При этом вместо ожидаемого гнойного отделяемого получают скудное серозно-сукровичное отделяемое. Такая форма ПГ носит название отечной и встречается чаще у медицинских работников, имеющих контакт с ВПГ (перевязочный материал, стоматологические инструменты и т.д.).

Иногда высыпания при простом герпесе локализуются по ходу нервных стволов, напоминая опоясывающий герпес, однако болевой синдром, характерный для последнего, отсутствует или выражен незначительно. Это зостериформный простой герпес, встречающийся чаще у лиц с иммунодепрессией.

Герпетиформная экзема (экзема Капоши) встречается у детей грудного и более старшего возраста, реже у взрослых, страдающих экземой, атопическим дерматитом и другими поражениями кожи. Обычно заболевание начинается остро и сопровождается повышением температуры тела до 40°С с ознобом и интоксикацией. В первые сутки, иногда позже, на пораженных участках кожи появляются однокамерные пузырьки с прозрачным содержимым, распространяющиеся постепенно на соседние здоровые участки кожи, присоединяется вторичная инфекция. Пузырьки лопаются, образуются мокнущие эрозивные поверхности, которые затем покрываются корками. При обширных поражениях заболевание протекает крайне тяжело. Летальность у детей в возрасте до 1 года составляет 10-40%. Экзема Капоши также наблюдается при иммунодефицитных состояниях, в том числе при ВИЧ-инфекции.

К атипичным относится и язвенно-некротическая форма простого герпеса, маркирующая тяжелую иммунодепрессию. Она встречается при ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа, а также у онкологических, гематологических пациентов на фоне лучевой, кортикостероидной, цитостатической терапии. На месте везикул образуются язвы, которые постепенно увеличиваются, достигая в диаметре 2 см и более. Такие кожные поражения стойко сохраняются в течение нескольких месяцев, а обратное развитие с отторжением корок, эпителизацией язв и последующим рубцеванием происходит очень медленно.

Выделяют геморрагическую форму ПГ, когда везикулы имеют кровянистое содержимое, что наблюдается у пациентов с нарушениями системы гемостаза.

Поражение слизистых оболочек. Острый гингивостоматит может быть проявлением как первичной, так и рецидивирующей инфекции. Эта форма болезни является наиболее частой клинически выраженной формой у детей младшего возраста. Начинается заболевание остро с повышения температуры до 39-40°С и явлений интоксикации. На гиперемированных и отечных слизистых оболочках щек, неба, десен и языке, а также на миндалинах и в глотке возникают множество пузырьков, которые через 2-3 дня лопаются и изъязвляются. На их месте образуются поверхностные эрозии, афты. Выздоровление наступает через 2-3 нед., однако у 40% пациентов возникают рецидивы. Во время рецидивов общеинфекционный синдром отсутствует или слабо выражен.

Острое респираторное заболевание, вызванное ВПГ, не имеет типичных клинических проявлений и диагностируется крайне редко.

Поражение глаз (офтальмогерпес). Первичный офтальмогерпес развивается у людей, не имеющих противовирусного иммунитета. Заболевание наблюдается чаще у детей в возрасте от 6 мес. до 5 лет и у взрослых в возрасте от 16 до 25 лет.

Первичный офтальмогерпес протекает тяжело, часто сочетается с распространенными поражениями кожи век, слизистых оболочек полости рта.

Рецидивирующий офтальмогерпес протекает в виде блефароконъюнктивита, рецидивирующей эрозии роговицы, эписклерита или иридоциклита, а в ряде случаев – в виде хориоретинита или увеита.

Поражение половых органов (генитальный герпес) – одна из наиболее частых клинических форм инфекции.

Чаще всего генитальный герпес протекает бессимптомно. ВПГ может персистировать у мужчин в мочеполовом тракте, а у женщин – в канале шейки матки, влагалище и уретре. Лица с бессимптомным генитальным герпесом служат резервуаром инфекции.

Генитальный герпес особенно тяжело протекает при первичном инфицировании, сопровождаясь лихорадкой и признаками интоксикации. После инкубационного периода продолжительностью около 7 дней на половых органах развиваются отек и гиперемия, затем появляются везикулярные высыпания на половом члене, в области вульвы, влагалища и промежности. Сыпь, как правило, обильная и сопровождается регионарным лимфаденитом. Везикулы быстро лопаются, образуя эрозивные, эрозивно-язвенные поверхности. Все это сопровождается чувством жжения, зудом, мокнутием, болезненностью и затрудняет, нередко делает невозможными половые контакты, что приводит к развитию невротических состояний.

У 50-75% людей после первичного инфицирования возникают рецидивы, имеющие аналогичную клиническую симптоматику. Поражения в ряде случаев не ограничиваются наружными половыми органами, в патологический процесс вовлекаются: у женщин – влагалище, цервикальный канал, шейка и полость матки, яичники, уретра, мочевой пузырь; у мужчин – уретра, мочевой пузырь, предстательная железа, семенники. И у мужчин, и у женщин при орогенитальных контактах поражаются миндалины, слизистая оболочка полости рта, при аногенитальных – область ануса, прямая кишка.

У людей с тяжелым иммунодефицитом, в том числе у больных ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа, развиваются тяжелые язвенно-некротические поражения половых органов.

В то же время по мере рецидивирования выраженность местных изменений несколько стихает и могут наблюдаться абортивные формы. При этих формах типичные везикулезные высыпания отсутствуют или появляются единичные элементы на короткое время. Больных беспокоят чувство жжения, зуд, незначительные гиперемия, отек кожи и слизистых половых органов.

У женщин рецидивирующий герпес, вызванные ВПГ2, может привести к возникновению карциномы шейки матки.

Поражение нервной системы. К локализованным и распространенным формам относятся ганглионит, ганглионеврит, радикулоневрит, которые могут сопровождаться высыпаниями, но нередко протекают без них.

Генерализованный простой герпес. Выделяют висцеральную и диссеминированную формы генерализованного ПГ. При висцеральной форме имеет место поражение одного органа или системы. Возникают серозный менингит, менингоэнцефалит, гепатит, пневмония и т.п.

Диссеминированная форма ПГ, встречающаяся только у лиц с тяжелой иммунодепрессией и у детей до 1 мес., относится к СПИД-индикаторным болезням. Течение ее укладывается в клинику вирусного сепсиса – поражение многих органов и систем сопровождается лихорадкой, интоксикацией, геморрагической сыпью, кровотечениями. Летальность составляет 80%.

Диагностика. Используют вирусологические, иммунологические методы исследования.

Вирус можно выделить из содержимого везикул, со слизистых оболочек полости рта, половых органов, конъюнктив и других биосубстратов, но метод для практических целей используется редко.

Более доступным является метод экспресс-диагностики для обнаружения вирусных антигенов в различных биосубстратах – реакция иммунофлюоресценции. Для выявления антител различных классов ВПГ1, ВПГ2 применяется ИФА.

В последнее время все большее значение приобретают методы молекулярной гибридизации, в основе которых лежит выявление вирусспецифических нуклеиновых кислот в исследуемом материале.

Лечение. Терапия больных ПГ индивидуальна и зависит от формы инфекции, тяжести, частоты рецидивов.

При локализованных кожно-слизистых формах, протекающих легко с необширными поражениями и редкими рецидивами (1 раз в 6 мес. и реже), можно ограничиться любыми патогенетическими, симптоматическими препаратами, которые обладают дезинфицирующим, подсушивающим, эпителизирующим эффектом.

Если ПГ рецидивирует часто (1 раз в 3 мес. и чаще), либо причиняет пациенту физический и моральный ущерб даже при редких рецидивах, требуется особый подход к терапии, который определяется как система этапного лечения. В систему этапного лечения входит купирование острого процесса в период рецидива, проведение противорецидивной терапии и диспансерное наблюдение.

В период рецидива лечение начинают одним из противовирусных препаратов, при этом его используют как можно раньше (желательно до появления везикул). Наиболее эффективным является ацикловир, который действует исключительно в клетке, пораженной вирусом, что обеспечивает ему низкую токсичность.

Ацикловир имеет различные коммерческие названия: зовиракс, виролекс, цикловиран и др. Выпускается:

– для парентерального применения: флаконы по 250 мг в виде натриевой соли,

– для перорального применения: таблетки и капсулы по 200 мг, 400 мг, 800 мг; суспензия (в 5 мл 200 мг препарата),

– для наружного применения: крем 5%, глазная мазь 3%.

Доза и курс ацикловира зависят от длительности болезни, частоты рецидивов, распространенности поражения и составляют от 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней до 400 мг 5 раз в день в течение 7-14 дней. Детям старше 2 лет препарат назначают в такой же дозировке.

Особенно интенсивным должно быть лечение пациентов с различными иммунодефицитными состояниями и упорно рецидивирующим ПГ. Таким больным (взрослым и детям старше 12 лет) ацикловир можно назначать внутривенно в дозе 5 мг/кг массы тела каждые 8 ч в течение 5-7 дней, при необходимости дольше.

В настоящее время появились ацикловироустойчивые штаммы вируса, что потребовало производства новых препаратов:

– Валацикловир (вальтрекс) – 1000 мг в сутки в течение 7 дней в таблетках.

– Фамвир (фамцикловир) – 500-600 мг в сутки в течение 7 дней в таблетках.

– Ганцикловир (цимевен) – 1-5 мг/кг массы тела в сутки при тяжелых, распространенных, генерализованных формах ПГ внутривенно.

– Фоскарнет (фоскавир) – 40-60 мг/кг массы внутривенно каждые 8 часов при тяжелых и генерализованных формах ПГ.

Помимо ацикловира назначают и другие противовирусные препараты:

– Рибавирин (виразол, рибамидил, виремид) – перорально в капсулах по 200 мг 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней. Детям – по 10 мг/кг массы тела в сутки за 3-4 приема, 7-10 дней.

– Алпизарин выпускается в виде таблеток 0,1 г и мази (2% и 5%). Назначается индивидуально в зависимости от формы течения ПГ в дозе 0,1-0,3 г 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней.

– Хелепин (хельпин, бривудин) – таблетки по 0,125 г и мазь (1% и 5%), взрослым – 4 таблетки в сутки 4-10 дней, детям – 5 мг/кг массы тела 3 раза в день 5 дней.

– Полирем – таблетки 0,3 г в сутки 3 дня; 2% гель или мазь местно.

– Тромантадин – 1% гель местно и другие препараты.

– Арбидол – в таблетках по 0,1 г 3 раза в сутки 5 дней.

Препараты для перорального и парентерального использования обязательно сочетают с противовирусными средствами для местного применения.

Мазью и кремом начинают пользоваться при появлении первых признаков активации инфекции (чувство жжения, зуд и т.д.) и продолжают вплоть до эпителизации эрозий. Рано начатое местное лечение может прервать патологический процесс и не допустить развитие везикул. Назначают одну из следующих противовирусных мазей или кремов, отдавая предпочтение той, которая аналогична принимаемым таблеткам:

– зовиракс – крем 5%, 5 раз в день,

– алпизирин – мазь 2%, 4-6 раз в день,

– оксолин – мазь 1-2%, 2-3 раза в день,

– пандавир (полиэтерин, азаломицин М, гелексин) – мазь 1%, 2-3 раза в день,

– теброфен – мазь 2-3-5%, 2-4 раза в день,

– трифлюридин – мазь 0,5%, 2-3 раза в день,

– тромантадин – гель 1%, 3-4 раза в день,

– флореналь – мазь 0,5%, 2-3 раза в день,

– бромуридин – мазь 2-3%, 2-3 раза в день.

Патогенетическая терапия направлена на нормализацию функции иммунной системы организма, в том числе на активацию системы интерфероновой защиты.

В ранний период рецидива показано введение специфического иммуноглобулина внутримышечно 1,5-3 мл ежедневно в течение 5-10 дней.

Назначают интерфероны: вэллферон, берофор, интрон-А и др.

Можно использовать индукторы интерферона, благодаря которым в организме человека стимулируется выработка эндогенного интерферона. С этой целью назначают один из препаратов: госсипол – 3% мазь, мегасин – 3% мазь, мефенаминовая кислота – в таблетках по 0,5 поле еды 5-10 дней; ларифан – мазь 0,05% 3-4 раза в день или внутримышечно в дозе 10 мг (1 ампула) 1 раз в день в течение 2 дней с последующим интервалом 3-4 дня, курс не более 2 нед.; ридостин – ампулы по 8 мг, 1 раз в день в течение 2 дней с перерывом 4-5 дней, курс 3 нед; и др.

Иммуномодулирующие препараты типа тимогена, Т-активина, тимолина и т.п. в амбулаторных условиях и без изучения иммунного статуса пациента использовать не следует.

Предпочтение лучше отдать неспецифическим средствам: дибазолу, метилурацилу, витаминам С, Е, А. Рекомендуются растительные адаптогены, которые назначают на исходе рецидива: элеутерококк, аралия маньчжурская, заманиха, левзея, женьшень, китайский лимонник и др.

При выраженном отеке, чувстве жжения, зуде в качестве патогенной терапии применяют нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен и др.). При необходимости назначают симптоматические средства. Противорецидивное лечение также является комплексным и состоит из назначения противовирусных и патогенетических препаратов.

В период ремиссии за 10-14 дней до предполагаемого рецидива рекомендуется один из противовирусных препаратов, доза и курс которого индивидуальны. При этом подбирают наиболее эффективный препарат, поддерживающая доза, учитывается его переносимость, поскольку при часто рецидивирующем герпесе возможно длительное лечение прерывисто-курсовым методом (12 мес. и дольше).

Противовирусные мази следует использовать в межрецидивный период постоянно – смазываются места привычных высыпаний. Желательно чередовать мази с периодичностью в 3-4 нед.

Обязательно назначение курсов интерферона и/или его индукторов, растительных адаптогенов, неспецифических иммуномодуляторов, витаминов С, Е, А.

Эффективность проводимого этапного лечения определяется следующими критериями:

– увеличение продолжительности ремиссии в 2 раза и более,

– уменьшение площади поражения,

– уменьшение местных симптомов воспаления (отек, зуд и т.д.),

– уменьшение продолжительности высыпаний,

– укорочение времени эпителизации,

– исчезновение или уменьшение общеинфекционного синдрома.

Если есть положительная динамика хотя бы по 1-2 параметрам, лечение можно считать успешным. Необходимо информировать больного о хроническом характере инфекции, не представляющей угрозы для жизни, и критериях эффективности проводимой терапии.

Профилактика ПГ такая же, как других инфекций, передаваемых контактно-бытовым, парентеральным и половым путями (пример – вирусный гепатит В).

Разрабатываются вакцины для специфической профилактики.

Ветряная оспа – опоясывающий герпес

Этиология. Заболевание вызывается вирусом герпеса человека 3-го типа (ВОГ), имеющего много общих свойств с ВПГ.

Эпидемиология. Источником инфекции является человек, больной ветряной оспой (ВО) и опоясывающим герпесом (ОГ), с конца инкубационного периода до отпадения корок. Заболевание передается воздушно-капельным путем и является высококонтагиозным. Первая встреча с вирусом происходит в первые 6-8 лет жизни у 90% людей и проявляется ветряной оспой. У переболевших ветряной оспой сохраняется иммунитет к реинфекции из экзогенных источников. Случаи повторного заболевания практически неизвестны. Однако около 5% женщин детородного возраста не имеют иммунитета и могут заболеть ВО, что определяет еще один путь передачи инфекции – вертикальный.

Редкими являются контактный и парентеральный пути заражения, в основном, когда источником инфекции является больной вторичной (рекуррентной) инфекцией – опоясывающим герпесом.

Патогенез. Входными воротами для вируса является слизистая оболочка верхних дыхательных путей, в эпителиальных клетках которой он размножается и проникает в кровь, попадая в различные внутренние органы. Наибольший тропизм вирус имеет к клеткам шиповидного слоя кожи, где возникают типичные везикулы, поражаются эпителиальные клетки слизистой оболочки полости рта, верхних дыхательных путей. На фоне иммунодепрессии поражаются также слизистые оболочки мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта. Изменения можно обнаружить в печени, почках, легких и других органах.

В результате вирусемии вирус проникает в клетки чувствительных ганглиев – лицевых, тройничных нервов, межпозвоночных, где сохраняется в неактивном состоянии в течение всей жизни человека. При ослаблении иммунитета с возрастом, после лечения иммунодепрессантами либо в результате других причин вирус реактивируется, что приводит к развитию опоясывающего герпеса.

Ветряная оспа (первичная инфекция ВОГ)

Клиника. Инкубационный период от 10 до 23 дней. У одних детей заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 38-39°С, а затем к концу первых – на вторые сутки появляется характерная сыпь. У других – внезапно на фоне незначительной лихорадки или даже при нормальной температуре тела на различных участках кожи, в том числе волосистой части головы, появляются пятна, которые в течение нескольких часов превращаются в папулы, а затем в пузырьки – везикулы. При легкой, среднетяжелой формах сыпь отсутствует на коже ладоней и подошв.

Везикулы разной величины, мягкие на ощупь, без инфильтрированного основания, иногда с пупкообразным вдавлением в центре, держатся 1-2 дня, затем подсыхают, оставляя после себя корочки без нагноения. Некоторые везикулы нагнаиваются, превращаются в пустулы с мутным желтовато-зеленым содержимым, через 2-3 дня тоже образуется корочка. После отпадения корочек (а это происходит через 6-10 дней после их образования) дефектов кожи, как правило, не остается. Особенностью ВО является подсыпание новых элементов сыпи в течение 6-8 дней. Поэтому у одного и того же больного можно обнаружить сыпь на различных стадиях развития – пятна, папулы, везикулы, пустулы, корочки.

Наряду с высыпаниями на коже обнаруживают энантему на слизистой оболочке щек, языка, мягкого и твердого неба, миндалин, глотки – вначале это небольшие пузырьки, затем быстро заживающие эрозии.

У ослабленных детей и взрослых ВО сопровождается более длительной лихорадкой, тяжелой интоксикацией, обильными высыпаниями на различных участках кожи, в том числе на подошвах и стопах, слизистой оболочке трахеи, бронхов, мочеполовых путей. Сыпь может приобретать буллезный, геморрагический характер, приводить к гангренозным изменениям кожи и слизистых оболочек. Такие формы ВО называются гангренозной, геморрагической.

Тяжелыми осложнениями являются пневмония, энцефалит, миокардит, гепатит. Более высокому риску развития тяжелых форм генерализованной инфекции с угрозой для жизни подвергаются лица с наследственным иммунодефицитом, получающие иммунодепрессанты, а также ВИЧ-инфицированные.

Врожденная инфекция. Случаи внутриутробного заражения ветряной оспой редки. Инфицирование плода на ранних сроках приводит к порокам развития. Если плод инфицирован незадолго до окончания беременности, то возникает типичная ветряная оспа разной степени выраженности. У детей, зараженных внутриутробно, редко, но встречается опоясывающий герпес в раннем возрасте.

Диагностика. В типичных случаях не представляет трудности и основывается на клинико-эпидемиологических данных. При необходимости верификации используют те же лабораторные методы исследования, что и при простом герпесе.

Лечение. Госпитализируются больные с тяжелыми, осложненными формами ВО, остальных лечат дома. Назначают постельный режим на 6-7 дней, молочно-растительную диету, обильное питье. Особое внимание уделяют чистоте постельного белья, обработке элементов сыпи 2 раза в день спиртовыми растворами анилиновых красок, уходу за полостью рта.

По показаниям проводится симптоматическая терапия.

Больным с тяжелыми и среднетяжелыми формами ВО назначают противовирусные препараты в среднетерапевтических дозах сроком на 3-5 дней (зовиракс, виролекс, алпизорин, хелепин и др. – см. «Простой герпес»), которые обладают высокой эффективностью при этой инфекции.

Имеется специфический иммуноглобулин, который также может быть использован в лечении.

Профилактика. Больного ветряной оспой изолируют до выздоровления (5-й день после появления последнего элемента сыпи, при этом могут оставаться неотпавшие корочки).

На контактных детей в возрасте до 7 лет, не болевших ВО, накладывается карантин с 11-го по 21-й день от момента разобщения с больным.

В настоящее время разработана и прошла клинические испытания вакцина против ветряной оспы, которая оказалась эффективной и безопасной. Вакцина обеспечивает защиту всех серонегативных лиц, но, по-видимому, она будет иметь особое назначение у детей, получающих иммунодепрессанты.

Опоясывающий герпес (вторичная, син.:
возвратная рекуррентная инфекция ВОГ)

Клиника. Различают локализованную, распространенную и генерализованную формы ОГ.

Из локализованных форм наиболее часто встречается ганглио-кожная, при которой в процесс вовлекаются межпозвоночные ганглии грудного, реже поясничного отдела. Болезнь начинается внезапно с появления жгучих болей по ходу ветвей пораженного чувствительного нерва в месте будущих высыпаний, которые продолжаются в течение 3-4 дней, а иногда – 10-12 дней. Нередко боли становятся нестерпимыми, усиливаются при малейшем прикосновении к коже, при охлаждении, движении. Затем возникают гиперемия и инфильтрация кожи пораженной области, на фоне которых образуются пузырьки, заполненные прозрачным содержимым, вначале единичные, а в последующем их становится все больше, группируясь, они занимают большую поверхность кожи. Серозное содержимое пузырьков быстро мутнеет, образуются пустулы, которые лопаются, засыхают и превращаются в корочки. Процесс завершается через 1-3 нед. эпитализацией. Кожные изменения часто сопровождаются лихорадкой, интоксикацией. Неврологические боли обычно уменьшаются с появлением высыпаний, но у части больных сохраняются несколько месяцев и даже лет, что обусловлено развитием ганглионита, ганглионеврита.

Реже наблюдается глазная и ушная формы ОГ. При глазной форме поражается ганглий тройничного нерва (гассеров узел) и высыпания локализуются по ходу ветвей тройничного нерва – на слизистых оболочках глаза, носа, коже лица. Типично поражение кожи и слизистых оболочек с одной стороны лица. Особенно опасно высыпание пузырьков на роговице, что сопровождается явлениями кератита с последующим образованием рубцов и нарушением зрения. Ушная форма ОГ характеризуется поражением коленчатого узла лицевого нерва. Высыпания располагаются на ушной раковине и вокруг нее, в наружном слуховом проходе. Может развиться паралич лицевого нерва. Глазная и ушная формы ОГ характеризуются выраженным болевым синдромом, который может сопровождаться интоксикацией.

На фоне иммунодефицита развивается гангренозная (некротическая) форма болезни. Обильные сливающиеся пузырьковые высыпания быстро превращаются в пустулезные, лопаются, покрываются сплошной коркой, после отпадения которой образуются эрозии и глубокие язвы. Некротическая ткань отторгается, оставляя значительные дефекты, заживление которых происходит длительно путем рубцевания.

Язвенно-некротическая форма ОГ является СПИД-индикаторным заболеванием и свидетельствует о глубокой иммунодепрессии.

Наряду с локализованными формами ОГ, протекающими с поражением кожных покровов, есть формы инфекции, при которых высыпания отсутствуют. Это абортивные формы, единственным проявлением которых являются ганглионит, нейропатии. Диагностировать абортивную форму крайне сложно, поэтому пациенты лечатся у невропатологов, которые устанавливают синдромальный диагноз: нейропатия лицевого, тройничного нерва, межреберная невралгия и др., не расшифровывая этиологию.

Иммунодефицит определяет и распространенную форму ОГ, когда везикулезные высыпания появляются не только по ходу нервов, но и на других участках кожи и слизистых оболочек, носят дискретный характер и напоминают ветряную оспу. Такая форма ОГ нередко встречается у больных лейкозом, лимфогранулематозом и у пациентов, длительно получающих кортикостероидные, цитостатические препараты.

Генерализованная форма ОГ может быть висцеральной и диссеминированной. При висцеральной форме в патологический процесс вовлекается какой-то один орган. Так, при поражении черепных нервов (ушной и глазной ОГ) нередко развивается серозный менингит. Поэтому, если у больного возникли даже минимально выраженные общемозговой и оболочечный синдромы, его необходимо госпитализировать. У ослабленных пациентов довольно высока вероятность развития энцефалита, нейропатий различной локализации. Иногда возникают гепатит, пневмония.

Диссеминированная форма ОГ наблюдается редко. Повышенному риску развития такой формы (около 10%) подвергаются лица с иммунологической недостаточностью – заболевания крови, онкологическая патология, пересадка органов, особенно костного мозга, ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа. Летальность при диссеминированном ОГ достигает 60%.

Опоясывающий герпес обычно встречается у лиц старше 40 лет при возникновении факторов, приводящих к иммунодепрессии – респираторные инфекции, перегревание, переохлаждение и пр., а также у всех других, имеющих причины для развития иммунодефицита.

Как правило, ОГ не рецидивирует. Рецидив ОГ у пациента обязывает искать причину иммунологической недостаточности, в том числе обследовать на ВИЧ-инфекцию, если этот пациент молодого возраста или не найдено других причин.

Диагностика. Используются специфические лабораторные методы диагностики, такие же, как при простом герпесе и ветряной оспе.

Лечение. Больные тяжелыми, генерализованными формами ОГ подлежат стационарному лечению. Поскольку они являются источниками инфекции для неиммунных людей, госпитализация проводится в инфекционный стационар.

Помимо симптоматической терапии, направленной на купирование болевого синдрома, предупреждения вторичного инфицирования везикул и т.д., назначают противовирусные препараты перорально и местно с первых дней болезни (см. раздел «Лечение простого герпеса»). Применяют высокие дозы препаратов весь период активной инфекции до прекращения высыпания и появления корочек, с целью предупреждения постзостерной невралгии. Так, ацикловир назначают по 400 мг 5 раз в сутки, при необходимости дозу увеличивают.

Для купирования болевого синдрома, отека, чувства жжения используют нестероидные противовоспалительные препараты.

Следует предостеречь от назначения больным ОГ кортикостероидных препаратов, в том числе мазей.

При невралгиях рекомендуется карбамазепин (тегретол, финлепсин) 100-200 мг утром и вечером в первые сутки, затем дозу можно повышать на 100 мг ежедневно до 800-1000 мг/сут в зависимости от интенсивности боли. Анальгетическое действие оказывают этосуксимид, триметин, клоназепам.

Эффект могут оказать физиотерапевтические методы лечения.

Лечение постгерпетических невралгий представляет большие трудности. Наряду с методами лечения, разработанными невропатологами (медикаментозные, плазмаферез, иглоукалывание, физиотерапия и др.), может быть предпринята попытка использовать противогерпетические препараты в высоких дозах длительным курсом, например, зовиракс до 4000 мг/сут 10-14 дней.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ)

Цитомегаловирусная инфекция – болезнь с преимущественно латентным течением у взрослых, характеризуется трансплацентарной передачей и внутриутробным поражением плода. У ослабленных лиц возможны генерализованные формы болезни с поражением внутренних органов и центральной нервной системы.

Этиология. ЦМВ – герпесвирус (цитомегаловирус) 5-го типа. Повреждающее действие вируса на клетку проявляется образованием гигантских клеток с внутриядерными включениями – цитомегалов, называемых «совиный глаз».

Эпидемиология. Источником инфекции является человек, зараженный ЦМВИ. После первичной инфекции выделение вируса обычно продолжается несколько месяцев, до тех пор, пока не переходит в латентную форму. При врожденных и перинатальных инфекциях вирус непрерывно выделяется 4-8 лет.

Поскольку в подавляющем большинстве случаев ЦМВИ протекает в субклинической форме, то источники инфекции не выявляются, не изолируются и длительное время остаются резервуаром вируса. У инфицированного человека вирус находится в слюне, моче, влагалищном секрете, сперме, грудном молоке, слезах, крови и многих внутренних органах.

Механизм передачи ЦМВИ контактный, а пути передачи такие же, как при простом герпесе. Передача ЦМВИ от матери к плоду реализуется чаще, чем других вирусов. Врожденная ЦМВИ встречается у 1% новорожденных.

Серьезная проблема – заражение ЦМВИ реципиентов крови. В нашей стране доноры пока не обследуются на ЦМВИ. В то же время известно, что при переливании крови от серопозитивных доноров заражается от 15 до 40% детей и 2-3% взрослых. Еще более сложные проблемы связаны с трансплантацией органов, поскольку фактором передачи инфекции может быть не только перелитая кровь, но и пересаженный орган. Так, например, при трансплантации костного мозга ЦМВ заражается 5% реципиентов.

Установлено, что основными факторами, обеспечивающими заражение, являются низкий уровень жизни, гигиенических навыков и особенно – скученность. Различные детские учреждения, школы способствуют распространению инфекции. (ЦМВ был выделен с поверхности пластмассовых игрушек, которые дети брали в рот).

Патогенез. Различают ЦМВИ приобретенную (первичную и вторичную) и врожденную, патогенез которых изучен недостаточно.

Входными воротами для первичной инфекции являются слизистые оболочки полости рта, желудочно-кишечного тракта, половых органов. Размножение вируса происходит в лейкоцитах, фагоцитах. У иммунокомпетентных лиц вирусемия, как правило, не приводит к развитию манифестных форм болезни, но ЦМВ остается в состоянии латенции в лимфоидных органах. Вирус имеет выраженный тропизм к эпителию слюнных желез и почек, где сохраняется в неактивном состоянии и выделяется со слюной и мочой.

Клетки, инфицированные ЦМВ, видоизменяются. Характерный патоморфологический признак – гигантские клетки, обнаруживаемые в различных тканях, слюне, мокроте, осадке мочи, цереброспинальной жидкости.

ЦМВИ – заболевание, опосредованное иммунной системой. При иммуносупрессии возникают клинические синдромы, локализация, тяжесть, распространение которых зависит от иммунного ответа организма на вирус. При тяжелой иммуносупрессии развиваются генерализованные формы инфекции с нередким неблагоприятным исходом.

Клиника. Приобретенная первичная инфекция у подавляющего большинства (более 90%) детей и взрослых протекает латентно. И только у небольшой части инфицированных возникают клинические симптомы: сиалоаденит – увеличение слюнных желез (чаще углочелюстных) и мононуклеозоподобный синдром.

Мононулеозоподобный синдром характеризуется умеренной лихорадкой, недомоганием, гепатоспленомегалией, редко наблюдается тонзиллит. При исследовании периферической крови обнаруживают лимфоцитоз и многочисленные атипичные мононуклеары. От инфекционного мононуклеоза, вызванного ВЭБ, болезнь отличается отсутствием генерализованной лимфаденопатии, яркого тонзиллита, отрицательными реакциями гетероагглютинации (Пауля-Буннеля, Гоффа-Бауера).

Иногда первичная инфекция может принять волнообразное течение, когда периоды ремиссии сменяются клиническими проявлениями со стороны каких-либо органов и систем. Больные с наследственным иммунодефицитом, принимающие иммунодепрессанты, ВИЧ-инфицированные в стадии СПИДа подвергаются более высокому риску развития висцеральных и диссеминированных форм ЦМВИ. По мере прогрессирования иммунодефицита утяжеляются поражения, вызванные ЦМВ. Возникают пневмония, поражение печени, желудочно-кишечного тракта. Поражение глаза (ретинит) ЦМВИ приводит к слепоте, что нередко наблюдается у больных СПИДом.

Часто вовлекается в процесс нервная система. Наряду с тяжелыми энцефалитами развиваются вялотекущие энцефалопатии, заканчивающиеся слабоумием. Описаны периферические нейропатии. Кроме того, ЦМВИ может сопровождаться васкулитом, тромбоцитопенией и другими симптомами.

Врожденная инфекция на ранних стадиях развития плода приводит к уродствам и нередко к гибели плода или новорожденного. Заражение на поздних сроках не нарушает строение органов и проявляется в постнатальном периоде в виде желтухи, гепатоспленомегалии, тромбоцитопенической пурпуры, поражения центральной нервной системы и легких. Характерный клинический признак цитомегалии – геморрагический синдром. Обычно уже в первые часы или в течение первых суток после рождения у ребенка на лице, туловище, конечностях появляется множественная петехиальная сыпь, кровоизлияния в кожу, в слизистые оболочки, кровотечение из пупка, кровь в стуле. Геморрагический синдром через 8-10 дней бесследно проходит и может снова возникнуть через несколько недель. У некоторых детей с первых дней жизни возникает желтуха, развиваются пневмония, дыхательная недостаточность, поражаются почки. При врожденной ЦМВИ отмечаются хориоретиниты, катаракта, атрофия зрительного нерва, заканчивающаяся развитием полной слепоты.

Диагностика. Наиболее простой и доступный метод – цитологическое исследование осадков мочи, слюны, мокроты, спинномозговой жидкости и других биосубстратов. При микроскопировании мазков после специальной обработки обнаруживаются крупные клетки округлой и овальной формы с ядерным включением, окруженным светлым ободком.

Специфическими являются методы выделения вируса, молекулярной гибридизации, серологический, основанный на обнаружении антител класса IgG (свидетельствующих об инфицированности) и IgM (свидетельствующих об активации инфекции).

Лечение. Из имеющихся противовирусных препаратов активны в отношении ЦМВ фоскарнет в дозе 60-90 мг/кг массы тела и ганцикловир в дозе 5-10 мг/кг массы тела. Этиотропная терапия сочетается с иммуномодулирующей (см. «Простой герпес»).

При ЦМВИ у беременных основная задача – предупредить активацию вируса. Проводят общеукрепляющую, витаминотерапию. Может быть использован иммуноглобулин по 6-12 мл с интервалом 2-3 нед. в течение первых 3 мес. беременности.

Прогноз при генерализованной цитомегалии, особенно врожденной, протекающей с поражением ЦНС, чрезвычайно серьезный. У больных СПИДом цитомегаловирусный менингоэнцефалит может быть одной из причин смерти.

Профилактика. Вакцины для специфической профилактики ЦМВИ активно разрабатываются. До внедрения вакцинопрофилактики в практику необходимы те же мероприятия, что и при вирусном гепатите В, простом герпесе. Необходимо оберегать беременных от контактов с детьми, больными врожденной ЦМВИ, так как они выделяют вирус во внешнюю среду до 5 лет. В случае рождения женщиной ребенка с ЦМВИ следующую беременность следует рекомендовать не ранее, чем через 2 года (срок персистенции вируса при локализованной приобретенной ЦМВИ).

Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр

Этиология. Вирус ЭБ – вирус герпеса человека 4-го типа. Обладает тропизмом к В-лимфоцитам.

Кроме лимфоцитов, ВЭБ способен поражать эпителиальные клетки, которые становятся источником вируса в организме.

Эпидемиология. Источником инфекции является человек, инфицированный ВЭБ, независимо от наличия или отсутствия клинических симптомов. Основной механизм передачи инфекции – контактный, который реализуется контактно-бытовым, половым путями. Возможен воздушно-капельный путь передачи, не являющийся ведущим. ВЭБ передается от матери к плоду. Известны искусственные пути передачи вируса при гемотрансфузиях, трансплантации органов и др.

ВЭБ широко циркулирует среди населения – 50% детей и 85% взрослых имеют антитела к вирусу.

Распространению инфекции ВЭБ способствуют низкий уровень санитарно-гигиенических навыков, сексуальной культуры, неблагополучное социально-экономическое положение.

Патогенез. У подавляющего большинства людей первая встреча с вирусом протекает бессимптомно и лишь у небольшого числа проявляется синдром инфекционного мононуклеоза. Вирус проникает в эпителиальную и лимфоидную ткань, на месте внедрения развивается воспалительная реакция. Размножившийся в эпителиальных и лимфоидных тканях вирус попадает в кровь и гематогенным путем в регионарные лимфоузлы, затем отдаленные и в органы, богатые лимфоидной тканью, что проявляется лимфаденопатией и гепатоспленомегалией. У больных с иммунодефицитом может наблюдаться генерализация инфекции с поражением многих органов и систем. Чаще возникают серозный менингит, менингоэнцефалит, полирадикулоневрит.

У лиц с выраженной иммунологической недостаточностью ВЭБ вызывает опухоли – лимфому Беркитта, лейкоплакии слизистых оболочек языка, полости рта, реже половых органов, назофарингеальную карциному, а также лимфопролиферативные заболевания.

Инфекционный мононуклеоз

Клиника. Инкубационный период – 5-15 дней. Заболевание начинается остро ознобом, лихорадкой. С первых дней болезни отмечаются боли в горле при глотании. Тонзиллит может быть выражен в различной степени – от катарального до язвенно-некротического. Одновременно нарастает интоксикация – слабость, недомогание, миалгии. У части больных наблюдается эритематозно-розеолезная сыпь. Характерным признаком является увеличение лимфоузлов, печени и селезенки. У некоторых больных появляется желтуха. В разгар болезни у 25% больных возникают различные кожные высыпания – эритематозные, розеолоподобные и др.

При увеличении бронхолегочных лимфатических желез больных может беспокоить кашель, при увеличении кардиальных лимфоузлов – боли в области сердца разной интенсивности и продолжительности.

Своеобразные изменения отмечаются со стороны крови. В первые дни болезни наблюдается умеренная лейкопения, лимфоцитоз, появляются плазматические клетки. На 4-5-й дни болезни и позже развивается лейкоцитоз до 10-12´10⁹/л, увеличивается количество лимфоцитов, моноцитов и плазматических клеток, появляются своеобразные атипичные мононуклеары, отличающиеся большим полиморфизмом по форме и структуре.

В большинстве случаев атипичные мононуклеары обнаруживают в крови в первые дни болезни, но особенно их число увеличивается в разгар болезни. Реже появление мононуклеаров может быть отмечено на 11-й день болезни. Эти клетки сохраняются на протяжении нескольких недель, но постепенно их количество уменьшается.

Среди клеток «белой крови» доля мононуклеаров колеблется от 10 до 50% и выше. В отдельных случаях в разгар болезни все мононуклеары могут быть атипичными, причем их количество коррелирует с тяжестью болезни.

Инфекционный мононуклеоз у большинства больных заканчивается выздоровлением через 2-4 нед. Однако у некоторых пациентов длительно сохраняются лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, атипичные мононуклеары в крови, что свидетельствует о затяжном, а, возможно, и хроническом течении инфекции.

Генерализованная инфекция ВЭБ встречается на фоне тяжелой иммунодепрессии у больных СПИДом, при трансплантации органов и характеризуется неблагоприятными исходами.

Инфекционный мононуклеоз – заболевание довольно длительное. Лихорадка держится до 2-3 нед., а увеличение печени и селезенки – 3-4 нед. и более. Болезнь может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Осложнения встречаются редко.

В ряде случаев может иметь место подострое начало заболевания с продромальными явлениями: на фоне общего недомогания отмечается субфебрильная температура, нерезко выраженные катаральные симптомы.

У отдельных больных ведущей жалобой является боль в животе, чаще в правой подвздошной области, иногда наблюдается тошнота и рвота, вздутие живота, задержка стула или понос. Заболевание может развиться и незаметно; при этом первым симптомом, который заставляет больного обратиться к врачу, является увеличение лимфатических желез.

У людей с иммуносупрессией встречается фатальный инфекционный мононуклеоз, протекающий с тяжелыми осложнениями, которые могут привести к смерти.

Осложнениями инфекционного мононуклеоза, протекающего на фоне иммунодефицита, являются:

– гематологические: аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения;

– кардиологические: перикардит, миокардит;

– неврологические: менингит, менингоэнцефалит, миелит, нейропатии;

– разрыв селезенки.

Известна хроническая форма инфекционного мононуклеоза.

Лимфопролиферативные заболевания

Лимфома Беркитта распространена в странах Центральной Африки, Океании, преимущественно у детей в возрасте 3-7 лет. В настоящее время заболевание регистрируют в Европе, США не только у детей, но и у взрослых с тяжелым иммунодефицитом, в том числе СПИДом.

Классический вариант опухоли – единичные или множественные новообразования челюсти, которые могут диффузно распространяться на слюнные железы, щитовидную железу, разрушают кости, вызывая деформацию носа, нарушение дыхания и глотания, выпадение зубов, деформацию челюстей.

Носоглоточная карцинома – злокачественная опухоль, которая локализуется на латеральной стороне полости носа или в области среднего носового хода, быстро прорастает в носоглотку и дает метастазы в подчелюстные лимфатические узлы. Первичные симптомы – нарушение носового дыхания. Затем появляются слизисто-гнойные выделения из носа, в которых может быть примесь крови. По мере роста опухоли снижается острота слуха, больных беспокоит шум в ушах, боли иррадиируют в височную область. При расположении опухоли на боковой стенке глотки наблюдаются нарушение слуха, невралгия ветви тройничного нерва. Быстро развиваются общетоксические симптомы.

У лиц с нарушениями иммунной системы вирус Эпштейна-Барр способен вызвать развитие лейкоплакии слизистых оболочек языка, полости рта (особенно по ходу прикуса зубов), красной каймы губ (особенно нижней губы). Может быть поражена также слизистая оболочка вульвы, реже очаги локализуются на головке полового члена у мужчин, на клиторе, во влагалище и на шейке матки – у женщин. Появляются участки белого или беловато-серого цвета диаметром 2-3 см. Границы этих участков довольно четко выражены. Складки слизистой оболочки сглаживаются, на пораженных участках появляется чувство жжения, онемения, нарушаются вкусовые ощущения. При травмировании этих участков отмечается кровоточивость. Есть сведения об участии ВЭБ в возникновении других лимфопролиферативных заболеваний.

Диагностика. Диагноз ставят на основании характерных клинических, гистологических изменений. Кроме того, используют реакции иммунофлюоресценции с биопсийными клетками и сывороткой больных, молекулярной гибридизации, а также ИФА для обнаружения антител к ВЭБ.

При инфекционном мононуклеозе ставят реакции гетероагглютнации, основанные на способности сыворотки больного агглютинировать эритроциты животных (реакции Пауля-Буннеля, Гоффа-Бауера). Эти реакции неспецифичны.

Лечение. При любом варианте течения манифестной инфекции ВЭБ показана противовирусная терапия. Эффективны следующие противовирусные препараты:

ацикловир – 5-15 мг/кг массы тела 3 раза в сутки внутривенно в течение 2 нед. или 1-2 г в сутки внутрь в таблетках;

ганцикловир – 5 мг/кг массы тела в сутки 2 раза в день внутривенно в течение 2-3 нед.;

фамвир – 250 мг 3 раза в сутки 7-10 дней в таблетках;

вальтрекс – 500 мг 2 раза в сутки 7 дней в таблетках;

фоскарнет – 40-60 мг/кг массы тела каждые 8 ч внутривенно 7-14 дней.

Изучается возможность применения адефовира, бривудина, цидофира, лабукавира. При опухолях одновременно используют цитостатики – циклофосфан, эмбихин, винкристин и др.

От кортикостероидной терапии при инфекции ВЭБ следует воздержаться. Назначают патогенетическую и симптоматическую терапию.

Инфекция, вызванная вирусом герпеса
человека 6-го типа (ВГЧ-6)

Этиология. ВГЧ-6 репродуцируется в Т и В-лимфоцитах, чаще поражает Т-лимфоциты. Имеет тропизм к глиальным клеткам. По физико-биологическим свойствам близок к ЦМВ.

Эпидемиология. Механизм и пути передачи изучены недостаточно. В естественных условиях инфекция распространяется воздушно-капельным путем, поскольку ВГЧ-6 постоянно обнаруживают в слюне инфицированных лиц. Возможно заражение при гемотрансфузиях, трансплантации органов, при использовании медицинских инструментов, контаминированных вирусом. Имеются сообщения о случаях заражения наркоманов, а также медицинских работников при случайных уколах иголкой, содержащих кровь инфицированных или больных.

Клиника. У подавляющего большинства зараженных ВГЧ-6 формируется латентная инфекция. Однако описаны клинические синдромы, которые связывают с этиологической ролью ВГЧ-6.

Внезапная экзантема – распространенное детское заболевание в возрасте от 4-5 мес. до 3 лет, характеризующееся острым началом, иногда подъемом температуры до 39…40°С, незначительной интоксикацией. На 4-й день болезни температура снижается, одновременно или через несколько часов появляется сыпь в виде дискретных бледно-розовых элементов диаметром 2-5 мм. Обычно высыпания появляются сначала на спине, а затем на животе, груди, разгибательных поверхностях конечностей. На лице сыпь встречается редко. Через 2-3 дня сыпь исчезает, не оставляя следов.

При исследовании периферической крови определяют лейкопению – до 3´10⁹-4´10⁹/л, нейтропению, относительный лимфоцитоз и моноцитоз.

Мононуклеозоподобный синдром. До 30% инфекционного мононуклеоза, серонегативного по антителам к ВЭБ, связывают с ВГЧ-6.

Следует обратить внимание, что диагноз «инфекционный мононуклеоз» можно считать синдромальным, так как это полиэтиологичное заболевание, связанное с вирусами Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом, ВГЧ-6, ВИЧ, возможно и другими.

Кроме того, с ВГЧ-6 связывают синдром хронической усталости (миалгический энцефаломиелит), для которого характерны: острое гриппоподобное начало с повышением температуры тела до 30°С; боли в горле; небольшое увеличение шейных, затылочных, подмышечных лимфоузлов; необъяснимая генерализованная мышечная слабость; мигрирующие миалгии, артралгии; расстройства сна, раздражительность; повышенная физическая утомляемость с последующей длительной усталостью.

ВГЧ-6 может вызвать как доброкачественные лимфопролиферативные заболевания (лимфаденопатия и др.), так и злокачественные лимфомы.

Диагностика. Вирусологическая, серологическая. Используют ПЦР.

Лечение. Ацикловир, ганцикловир, фоскарнет могут быть эффективными при лечении больных манифестными формами ВГЧ-6-инфекции.

Инфекция, вызванная вирусом герпеса
человека 7-го типа (ВГЧ-7)

ВГЧ-7 недостаточно изучен. Вирус был обнаружен в лимфоцитах и отнесен к лимфотропным вирусам. Вероятно, инфекция широко распространена среди населения – вирус был выделен из слюны 87% взрослых и 70% детей старше года. Предполагается воздушно-капельный путь передачи, возможно заражение при переливании крови и трансплантации органов.

Клинические проявления инфекции ВГЧ-7 изучаются. Считают, что вирус может вызывать лимфопролиферативные заболевания, синдром хронической усталости и др.

Принципы терапии не разработаны. В настоящее время определяется роль в патологии человека ВГЧ-8.

3.2. Паразитарные болезни

Изоспориаз

Изоспориаз – заболевание, вызываемое простейшими, протекающее с поражением желудочно-кишечного тракта.

Этиология. Возбудитель, так же как криптоспоридии, относится к простейшим, подклассу кокцидий. У человека заболевание вызывают два вида изоспор: Isospora hominis, I. Belii. Изоспоры паразитируют в кишечнике и выделяются в виде ооцист с испражнениями.

Эпидемиология. Источник инфекции – человек. Инвазия передается фекально-оральным путем, факторами передачи являются пищевые продукты, вода. Чаще болеют дети.

Клиника. Инкубационный период – 7-9 дней. У иммунокомпетентных лиц инвазия протекает бессимптомно или в легкой форме. Больных беспокоят небольшое недомогание, незначительное повышение температуры, слабо выраженная диарея. На фоне иммуносупрессии и, особенно, при СПИДе заболевание приобретает хронический характер с профузной диареей, рвотой, резким обезвоживанием.

Диагностика основывается на обнаружении ооцист изоспор в фекалиях.

Лечение. При тяжелых формах инвазии используют дараприм, бисептол, фуразолидон. Назначают регидратационную терапию.

Профилактика такая же, как при кишечных инфекциях.

Криптоспоридиоз

Криптоспоридиоз – протозойное заболевание человека, обычно протекающее в гастроэнтеральной форме с нарушением всасывательной функции кишечника и принимающее тяжелые формы у лиц с иммунодефицитом.

Этиология. Криптоспоридии – простейшие (Protozoa), относящиеся к подклассу кокцидий. Известно около 20 видов криптоспоридий, хозяевами которых являются различные животные (телята, овцы и др.). Человек может быть хозяином только одной криптоспоридии (G. Garnhami), но строгой специфичности хозяев нет. Полное развитие паразита происходит в организме одного хозяина (человека или животного) и завершается выделениями с фекалиями ооцист, устойчивых к действию неблагоприятных факторов, способных длительно сохраняться во внешней среде и заражать новых хозяев. Ооцисты криптоспоридии диаметром 4-5 мкм человек или животное заглатывает с пищей или водой. В кишечнике хозяина ооцисты проходят в течение 4-7 дней определенный цикл развития (спорозоиты, трофозоиты, меронты) до образования и выделения с фекалиями новых ооцист.

Эпидемиология. Источниками инфекции являются человек и различные животные. Механизм передачи – фекально-оральный. Известны семейные и внутригоспитальные вспышки криптоспоридиоза. Криптоспоридии – одна из частых причин «диарей путешественников».

Патогенез. Инфекция начинается с заглатывания ооцист, которые начинают усиленно размножаться в кишечнике, что приводит к дегенеративным изменениям энтероцитов. Нарушаются всасывание пищеварительных веществ, воды и электролитов, ферментативная деятельность кишечника.

Присоединение рвоты увеличивает потерю жидкости и электролитов. В ряде случаев болезнь может протекать без диареи, что объясняется повреждением криптоспоридиями слизистой оболочки желудка.

При криптоспоридиозе могут быть поражены эпителий глотки, гортани, пищевода, желудка, но наиболее часто повреждается эпителий тонкой кишки. На фоне иммуносупрессии возникают тяжелые формы болезни, помимо пищеварительной системы в патологический процесс вовлекаются другие органы и ткани.

Клиника. Инкубационный период продолжается от 4 до 14 дней.

Клиническая картина криптоспоридиоза зависит от состояния иммунной системы.

У лиц с нормальной иммунной системой криптоспоридиоз чаще протекает субклинически. При манифестной форме болезни возникают небольшая лихорадка, анорексия, тошнота, рвота и водянистый «холероподобный» стул до 20 раз в сутки в течение 7-14 дней, сопровождающийся болью в животе. Прогноз обычно благоприятный, за исключением детей с недостаточностью питания.

У больных с иммунодефицитом, в том числе с ВИЧ/СПИД-инфекцией, заболевание приобретает тяжелый хронический характер. У них на фоне высокой температуры тела отмечается прогрессирующая диарея перемежающегося или постоянного типа с большой потерей жидкости, прогрессирующим похуданием.

В стадии СПИДа криптоспоридии могут поражать желчный пузырь, желчевыводящие пути, легкие.

Бронхолегочный (респираторный) криптоспоридиоз характеризуется лихорадкой, лимфаденопатией, длительным кашлем со скудной слизистой, реже слизисто-гнойной мокротой, одышкой, цианозом. В мокроте можно обнаружить ооцисты криптоспоридий. При биопсии выявляется метаплазия поверхностных эпителиальных клеток бронхов. У больных СПИДом описана двусторонняя интерстициальная пневмония, обусловленная криптоспоридиями. Ооцисты при этом выявляются в альвеолярных макрофагах. Респираторный криптоспоридиоз завершается смертью больных, несмотря на массивную химиотерапию.

Диагностика основывается на обнаружении ооцист криптоспоридий в испражнениях. Кроме того, используются серологические методы – ИФА и др. Нередко при СПИДе криптоспоридиоз сочетается с кандидозом, пневмоцистной, цитомегаловирусной, токсоплазмозной и другими инфекциями, что обусловливает злокачественное течение, приводит к резкому истощению и смерти больных.

Лечение. Этиотропных средств терапии, достаточно эффективных при криптоспоридиозе, нет. Полноценная легкоусваемая пища без грубой клетчатки (стол № 4), обильное питье достаточны для выздоровления больных с легкой и даже среднетяжелой формами криптоспоридиоза. Для лиц с иммунодефицитом любой природы рекомендуется применение спирамицина 3 г в сутки, а также пероральная, парентеральная регидрация.

Профилактика такая же, как при всех кишечных инфекциях.

Пневмоциcтоз

Пневмоциcтоз – заболевание, обусловленное пневмоцистами, способными вызвать патологический процесс только у людей с выраженной иммуносупрессией, и характеризующееся преимущественным поражением легких.

Этиология. Возбудитель – пневмоциста (Pneumocystis). Пока не определено, к какому типу микроорганизмов принадлежат пневмоцисты – простейших или грибов. Пневмоцисты являются обитателями легких животных и человека. Имеются две формы паразита, обнаруживаемые в альвеолярной ткани: трофозоиты и цисты. Цисты содержат от 2 до 8 спорозоитов. При созревании оболочка цисты разрывается, и в альвеолы попадают спорозоиты, продолжающие путь развития до трофозоитов. Часть спорозоитов выходит во внешнюю среду при кашле с капельками мокроты.

Эпидемиология. Пневмоцисты передаются воздушно-капельным путем. Считают, что у 1-10% здоровых людей можно обнаружить пневмоцисты. Пневмоцистоз как спорадическое заболевание возникает при активации собственных микроорганизмов в результате иммунодефицита. Известны эпидемические вспышки болезни в стационарах для больных СПИДом, и среди пациентов, получавших массивную иммуносупрессивную терапию кортикостероидами, цитостатиками.

Патогенез. Пневмоцистоз – оппортунистическая инфекция. У людей с нормальной функцией иммунной системы, прежде всего клеточного звена иммунитета, пневмоцисты не вызывают патологии, их численность регулируется альвеолярными макрофагами. При дефекте клеточного иммунитета возбудитель, не встречая препятствия альвеолярных макрофагов, активно размножается, заполняя полость альвеол. Альвеолярный экссудат принимает типичный пенистый вид, при микроскопии в нем обнаруживают пневмоцисты. Постепенно нарушается газообмен, что клинически проявляется нарастающей легочной недостаточностью и гибелью больного при отсутствии адекватного лечения.

Клиника. Пневмоцистоз у детей и взрослых является СПИД-индикаторным заболеванием. Заболевание встречается только при ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа, у лиц с гематологическим, онкологическими заболеваниями, после трансплантации органов, у больных, получающих массивную иммуносупрессивную терапию. Кроме того, пневмоцистоз встречается у новорожденных с первичным или вторичным иммунодефицитом. Заболевание развивается тогда, когда число CD4-клеток (Т-лимфоцитов-хелперов) уменьшается в 3-4 раза по сравнению с нормальными величинами.

Заболевание начинается постепенно: появляются слабость, одышка при физической нагрузке, боль в грудной клетке, сухой кашель. Постепенно одышка нарастает, возникает при малейшем движении, в покое, кашель усиливается, становится навязчивым. Отмечается повышение температуры тела, у многих больных она длительное время остается субфебрильной. При осмотре выявляют бледность кожных покровов, цианоз, тахикардию, учащенное дыхание. Длительное время не находят аускультативных и рентгенологических признаков поражения легких, особенно у больных СПИДом.

У новорожденных клинические проявления пневмоцистоза имеют некоторые особенности. У ребенка постепенно снижается аппетит, он отказывается от питания, прекращается прибавление массы тела. Ребенок становится вялым, адинамичным, бледным, развивается акроцианоз, затем тотальный цианоз. Эти симптомы сопровождаются одышкой и кашлем с отделением пенистой мокроты.

Пневмоцистоз может осложниться возникновением пневмоторакса, абсцесса легких, вызванного присоединившейся бактериальной флорой или грибами.

Диагностика. Пневмоцисты обнаруживаются в мокроте крайне редко. С целью повышения результативности микроскопии мокроту собирают после предварительной ингаляции 3% солевым раствором. Для подтверждения диагноза проводят фибробронхоскопию и гистологическое исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа или трансбронхиальных биоптатов. Разрабатывают серологические, иммунологические методы диагностики. У больных с иммуносупрессией, в том числе у больных СПИДом проводят профилактическую терапию, не дожидаясь подтверждения диагноза, только на основании типичных признаков – развитие дыхательной недостаточности без ярких физикальных и рентгенологических симптомов поражения легких.

Лечение. Для лечения могут быть использованы следующие препараты:

– бактрим – 5 мг/кг в день перорально или внутривенно 14-21 день;

– триметоприм – 15 мг/кг и дапсон – 100 мг в день перорально, 14-21 день;

– пентамидин – 3-4 мг/кг, внутривенно, 14-21 день;

– примахин – 15-30 мг перорально и клиндамицин – 600 мг 3 раза в день перорально, 14-21 день;

– атовакон – 750мг 3 раза в день перорально, 14-21 день;

– триметрексат – применяется только при неэффективности всех других препаратов – 45 мг/м² внутривенно вместе с лейковорином кальция, 21 день.

При СПИДе обязательно проводят противорецидивный курс химиотерапии, в первую очередь тогда, когда показатель CD4 достигает критического уровня – 200 и менее клеток в 1 мкл. Для профилактики рецидивов используют бактрим, дапсон, аэрозольную форму пентамидина.

Профилактика. В отделениях, где находятся пациенты с иммунодефицитом, больной пневмоцистозом изолируется. Для профилактики развития пневмоцистоза используют химиопрепараты.

Стронгилоидоз

Стронгилоидоз – хронический гельминтоз, не имеющий тенденций к самоизлечению, особенно тяжело протекающий на фоне иммунодефицитных состояний, в том числе ВИЧ-инфекции.

Этиология. Возбудитель стронгилоидоза (Strongyloides stercoralis) –раздельнополые круглые черви, развивающиеся со сменой паразитического и свободноживущего поколений.

Паразитическое поколение – самцы и самки – локализуются в двенадцатиперстной кишке, а при массивной инвазии – во всей тонкой кишке и пилорическом отделе желудка. Это мелкие черви длиной 0,7-2,2 мм, шириной 0,03-0,07 мм. Оплодотворенная самка откладывает яйца в слизистую оболочку кишки до 50 штук в сутки, из которых вылупливаются рабдитовидные (неинвазионные) личинки, они выделяются во внешнюю среду, где проходят дальнейшее развитие. Попавшие в почву рабдитовидные личинки созревают и превращаются в раздельнополых червей. Свободноживущие в почве оплодотворенные самки откладывают яйца, из которых вылупливаются рабдитовидные личинки. Часть из них превращается в инвазионные – филяриевидные, другие – вновь дифференцируются в половозрелых червей.

Рабдитовидные личинки могут превращаться в филяриевидные не только в почве, но и в кишечнике хозяина, что обеспечивает аутоинвазию. Это происходит при снижении функции иммунной системы, а также при условиях, создающих возможность личинкам задержаться в просвете кишки более 24 часов (запоры).

Эпидемиология. Источник инвазии – человек, пораженный стронгилоидозом, иногда собаки и кошки. Заражение стронгилоидозом происходит при контакте с почвой, при этом филяриевидные личинки проникают в организм человека через кожные покровы, чаще нижних конечностей. Возможен алиментарный путь инвазии при употреблении загрязненной личинками воды или пищевых продуктов. Повышенному риску заражения подвергаются люди с заболеваниями органов пищеварения, туберкулезом, ВИЧ-инфекцией. Описаны вспышки стронгилоидоза в психиатрических стационарах, специализированных интернатах.

Стронгилоидоз широко распространен в странах с влажным жарким климатом, но встречается и в зонах с умеренным климатом. На территории нашей страны инвазия регистрируется в Ставропольском, Краснодарском краях, центральных районах РФ и др.

Патогенез. Инвазионные личинки проникают в организм человека через кожу или слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и попадают в кровеносные сосуды. Начинается их миграция по кругу кровообращения. В легких личинки паразитируют в бронхиолах, бронхах, откашливаются и с мокротой заглатываются, попадая в желудок, затем в кишечник, где развиваются половозрелые особи, и самка начинает откладывать яйца. Процесс миграции и созревания личинок длится около месяца. Аллергические реакции особенно выражены в период миграции личинок. В тех органах, куда попадают личинки, возникают нарушения микроциркуляции, кровоизлияния, а при хроническом гельминтозе образуются гранулемы. В кишечнике при интенсивной инвазии возникают множественные эрозии, язвенные поражения слизистой оболочки тонкой кишки. У лиц с дефектами иммунной системы, например у инфицированных ВИЧ, личинки мигрируют безудержно в различные внутренние органы, обусловливая тяжесть болезни, а аутоинвазия обеспечивает ее хроническое течение. Продолжительность жизни особи паразита в организме человека составляет несколько месяцев, а при аутоинвазии стронгилоидоз длится 20-30 лет.

Клиническая картина. Стронгилоидоз может протекать в субклинической, легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Субклиническое течение встречается преимущественно в эпидемических очагах.

Ранняя стадия стронгилоидоза обусловлена аллергическими реакциями. У больных появляются лихорадка, зудящие кожные высыпания типа крапивницы, отек лица, миалгии, боли в суставах, астматический кашель, приступы удушья. Рентгенологически выявляют летучие инфильтраты в легких. Ранними признаками инвазии могут быть боль в эпигастрии, тошнота, рвота, диарея, нередко увеличиваются печень, селезенка. У некоторых больных развивается острый аллергический миокардит. В крови выявляются лейкоцитоз и эозинофилия (до 85% и выше), повышение СОЭ.

Хроническая стадия стронгилоидоза характеризуется признаками поражения желудочно-кишечного тракта. Ведущими симптомами являются боли в животе, тошнота, рвота, неустойчивый стул, иногда длительные поносы. Нередко развиваются язвы двенадцатиперстной кишки, проктосигмоидит. Язвенные поражения могут осложняться перфорацией, кровотечением. У лиц с иммунной супрессией возникают миокардит, гепатит, энцефалит, пиелонефрит, наблюдаются поражения роговицы, конъюнктивы. Стронгилоидоз с внекишечными проявлениями, хроническим течением встречается у больных СПИДом. У таких больных стронгилоидоз может быть причиной летального исхода.

Диагностика. В период паразитирования половозрелых особей диагноз основывается на обнаружении личинок гельминтов в фекалиях или дуоденальном содержимом.

В период миграции личинок используют серологические методы диагностики – реакцию энзим-меченных антител (РЭМА) и непрямую реакцию иммунофлюоресценции (НРИФ).

Лечение. Больные стронгилоидозом подлежат лечению в стационаре. Наиболее эффективным препаратом является минтезол (тиабендазол), который назначают из расчета 25 мг/кг массы тела в сутки в 3 приема 2 дня подряд. Могут быть использованы вермокс, альбендазол. В случае рецидива инвазии повторный курс следует проводить не ранее, чем через 1-1,5 мес. Больным назначают десенсибилизирующие средства, при интоксикации проводят инфузионную терапию.

После излечения больные остаются под наблюдением 6-12 мес.

Профилактика – активное выявление и лечение больных стронгилоидозом. Необходимо также осуществлять контроль за охраной окружающей среды от фекального загрязнения.

Токсоплазмоз

Токсоплазмоз – паразитарная болезнь, характеризующаяся преимущественно латентным течением, принимающая манифестные формы у лиц со сниженным иммунитетом и у новорожденных, инфицированных внутриутробно.

Этиология. Возбудитель токсоплазмоза – Toxoplasma gondii.

Токсоплазмы существуют в трех формах: трофозоиты, цисты, ооцисты. Ооцисты паразитируют в слизистой оболочке тонкой кишки представителей семейства кошачьих (кошки, рысь, пума, ягуар и др.) и выделяются с испражнениями. Выделение ооцист начинается через 3-24 дня от момента заражения кошки и продолжается 20 дней. Ооцисты сохраняются во внешней среде при благоприятных условиях до 1 года и играют большую роль в эпидемиологии токсоплазмоза. Трофозоиты (эндозоиты) размножаются внутриклеточно в организме млекопитающих, их можно обнаружить в тканях в острую стадию инфекции. Трофозоиты высоко чувствительны к различным химиопрепаратам. Цисты формируются в организме хозяина и сохраняются десятки лет в различных органах, преимущественно в скелетной мускулатуре, мышце сердца, центральной нервной системе. Цисты чрезвычайно устойчивы к различным воздействиям, в том числе и к химиопрепаратам.

Эпидемиология. Источником инфекции являются кошки. Человек заражается алиментарным путем, фактором передачи могут быть руки, пищевые продукты, посуда, обсемененные ооцистами. Инфицирование может происходить при употреблении в пищу сырого мяса (фарша) промежуточных хозяев (крупный и мелкий рогатый скот), содержащего цисты токсоплазм. Контакт с промежуточными хозяевами к инфицированию не приводит. Больной человек никакой опасности для окружающих не представляет. Возможно внутриутробное инфицирование плода, если заражение женщины токсоплазмозом происходит во время беременности.

Патогенез. Ооцисты или цисты проникают в организм человека через желудочно-кишечный тракт, где внедряются в эпителий нижнего отдела тонкой кишки и затем в регионарные (мезентериальные) лимфатические узлы. В лимфоузлах возбудитель размножается и накапливается, развивается мезаденит, что иногда проявляется картиной «острого живота», преимущественно у лиц подросткового возраста. В дальнейшем явления мезаденита стихают. По мере накопления токсоплазм в лимфатических узлах паразиты попадают в кровь, и наступает их гематогенная диссеминация. Токсоплазмы фиксируются в печени, селезенке, мозге, миокарде, центральной нервной системе, тканях глаза, скелетных мышцах, где формируются цисты, сохраняющиеся десятки лет и пожизненно.

Активное размножение токсоплазм сопровождается выделением токсинов, аллергенов, что сопровождается общеинфекционным синдромом, аллергическими реакциями. В органах, где размножаются токсоплазмы, образуются очаги некрозов, гранулемы, нарушается их функция. После манифестной формы токсоплазмоза, так же как и после латентной, формируются хронические формы инфекции с образованием цист. Снижение активности иммунной системы приводит к постепенному выходу паразитов из цист, последующему гематогенному распространению пролиферативных форм.

Причинами генерализации инфекции могут быть СПИД, тяжелые гематологические, онкологические заболевания, иммуносупрессивная терапия.

Клиника. В зависимости от характера инфицирования различают приобретенный и врожденный токсоплазмоз.

Приобретенный токсоплазмоз. Выделяют острую, хроническую и латентную формы с подразделением последней на первично-латентную, без клинических проявлений, и вторично-латентную, возникающую после острой формы или рецидива хронической.

Острый токсоплазмоз характеризуется внезапным началом, лихорадкой, явлениями общей интоксикации. У некоторых больных отмечаются лимфаденопатия, макулопапулезная сыпь, увеличиваются печень, селезенка. Могут развиваться признаки энцефалита, миокардита.

В зависимости от преобладающего синдрома выделяют энцефалитическую, тифоподобную и смешанную форму токсоплазмоза.

После стихания процесса острый токсоплазмоз переходит во вторичную – хроническую форму.

Хронический токсоплазмоз является длительным, вяло текущим заболеванием. Основные клинические симптомы – интоксикация, субфебрилитет, миалгии, артралгии. У больных отмечаются раздражительность, снижение памяти, невротические реакции. Вследствие мезаденита возникают ноющие боли и вздутие живота, запор, тошнота. Нередко встречается поражение глаза в форме хориоретинита, ретинита, увеита.

Приобретенный токсоплазмоз протекает преимущественно в латентной форме, которая диагностируется только при серологическом исследовании. Латентная и хроническая форма болезни могут переходить в тяжелые генерализованные формы, что встречается при ВИЧ-инфекции и других состояниях, приводящих к иммунодефициту. Наиболее часто у больных СПИДом встречаются менигоэнцефалит и абсцесс мозга, вызванные токсоплазмозами. В диагностике большое значение имеет компьютерная томография. В процесс вовлекаются легкие, сердце, миокард и другие органы. Токсоплазмоз – одна из причин гибели больных СПИДом.

Врожденный токсоплазмоз, в зависимости от сроков инфицирования плода, может протекать в острой, подострой и хронической формах. Острая форма сопровождается увеличением печени, селезенки. У новорожденных отмечаются желтуха, макулопапулезная сыпь, лихорадка, интоксикация. При подострой форме имеют место явления энцефалита и поражения глаз. Хроническая форма проявляется гидроцефалией, микроцефалией, олигофренией, поражением органов зрения, а также дефектами развития других органов.

Диагностика. Распознавание токсоплазмоза проводится комплексно на основании клинической симптоматики и динамики серологических реакций. Используют РСК, реакцию преципитации (РП), метод флюоресцирующих антител (МФА), РПГА, внутрикожную аллергическую пробу с токсоплазмином. Чувствительной является реакция Сэбина-Фельдмана, перспективна реакция энзиммеченных антител (РЭМА). Диагностические титры зависят от метода серологической диагностики. Для верификации острого и врожденного токсоплазмоза имеют значение антитела класса IgM. В биоптатах из очагов поражения можно обнаружить трофозоиты.

Лечение. При остром токсоплазмозе назначают хлоридин (син.: дараприм, тиндурин) по 100-200 мг в первые 2 дня, затем по 25 мг в день. У больных СПИДом доза хлоридина повышается до 50 мг в сутки, лечение продолжается 4-6 нед. Одновременно назначается сульфадимезин по 2-4 г в сутки. Могут быть использованы спирамицин, бисептол.

При хроническом токсоплазмозе назначают этиотропную терапию в течение 7-10 дней, затем вакцинотерапию токсоплазмином. Кроме того, используется патогенетическая и симптоматическая терапия.

Практическое значение имеет тактика ведения беременных. Особенно опасно инфицирование в ранние сроки беременности (первый триместр), когда высок риск врожденного токсоплазмоза. В этом случае рекомендуют лечение сульфадимезином или прерывание беременности. Вероятность врожденного токсоплазмоза при инфицировании женщины в поздние сроки беременности мала. Если заражение произошло до беременности и клинических проявлений нет, лечение не проводят. Если есть клинические проявления, ограничиваются общеукрепляющей, симптоматической терапией, иногда назначают вакцинотерапию.

Профилактика. Складывается из комплекса ветеринарно-санитарных мероприятий, а также индивидуальной защиты от заражения (соблюдение санитарно-гигиенических норм, запрещение употребления сырого мясного фарша, особенно в период беременности, исключение контакта с кошками).

3.3. Вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты – группа острых и хронических заболеваний, вызываемых гепатотропными вирусами – A, B, C, D, G и, вероятно, другими, пока еще не обнаруженными. Заболевания имеют различные эпидемиологические, патогенетические закономерности и объединены общим синдромом поражения печени. По механизму и путям передачи выделяют две группы вирусных гепатитов: с фекально-оральным механизмом заражения – вирусные гепатиты А и Е; с парентеральным механизмом – вирусные гепатиты В, С, D, G. У пациентов с ВИЧ-инфекцией наибольшее значение имеют последние в связи с общностью путей их передачи с ВИЧ и взаимоотягощающим влиянием на течение заболевания.

Вирусный гепатит В (ГВ)

Этиология. Возбудитель – вирус гепатита В (ВГВ), относится к семейству гепаднавирусов (Hepadnaviridae), ДНК-содержащих вирусов, поражающих клетки печени. Вирионы ВГВ диаметром 42-45 нм имеют наружную белково-липидную оболочку, внутреннюю оболочку и нуклеокапсид.

Выделены четыре антигена ВГВ: HBsAg, HBcAg, HBeAg, HBxAg, из которых наиболее изучены первые три.

1. Поверхностный HBsAg – находится в липопротеидной оболочке, является маркером ГВ, указывая на инфицированность вирусом. По антигенной характеристике HBsAg неоднороден, имеются несколько субтипов, из которых в нашей стране регистрируются, в основном, два – ayw и adw.

2. Сердцевинный HBcAg, (ядерный – cor – коровый) находится в ядрах и перинуклеарной зоне гепатоцитов и свидетельствует об активной репродукции вируса, в крови не обнаруживается.

3. HBeAg – также входит в состав ядра ВГВ, указывает на активность вируса и, кроме того, на его высокую вирулентность и инфекционность. HBeAg обнаруживают в крови больных ГВ.

На наружной оболочке локализуются белки pre-S, pre-S1 и pre-S2, которые позволяют вирусу прикрепляться к печеночной клетке. Изучены четыре гена вируса, кодирующих синтез белков, регулирующих процессы репликации – ген pre-S/S, ген С, ген Х и ген Р. Маркером синтеза фермента ДНК-полимеразы, участвующего в репликации вируса, является HBpol.

В организме человека на антигены вируса образуются антитела – иммуноглобулины (Ig), в начале болезни IgМ, позже IgG. Это анти-НВs-, анти-НВс-, анти-НВе-IgМ или IgG, а также анти-НВх и анти-НВроl, роль которых изучается.

Вирус отличается чрезвычайно высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам: низким и высоким температурам, многократному замораживанию и оттаиванию, длительному воздействию (18 ч) кислой среды (рН-2,3). Сохраняет активность в течение 7 дней при воздействии 1,5% раствора формалина, 24 ч – 2% раствора фенола, 5 ч – эфира и хлороформа. Инактивируется при автоклавировании (30 мин), стерилизации сухим паром (160˚С, 60 мин), прогревании при 60°С в течение 10 ч.

Эпидемиология. Основным резервуаром ВГВ являются лица с субклиническими (вирусоносители) и клинически выраженными острыми и хроническими формами инфекции, в том числе с циррозом печени, у которых вирус присутствует в крови и различных биосубстратах – слюне, моче, сперме, влагалищном секрете, менструальной крови и др. Для заражения достаточно 0,1х10⁷ мл крови, содержащей НВsAg. Количество людей, инфицированных ВГВ – источников инфекции – огромно. Только вирусоносителей, по данным ВОЗ, более 300 млн. человек.

Механизм передачи инфекции – кровоконтактный. Пути передачи могут быть естественными, благодаря которым ВГВ сохраняется в природе, и искусственными. К естественным путям передачи относятся: 1) половой – при половых контактах; 2) вертикальный – от матери (больной или вирусоносителя) плоду, инфицирование чаще происходит во время родов; 3) бытовой – при реализации «кровоконтактного» механизма через бритвенные приборы, зубные щетки, мочалки и т.п. Искусственный путь передачи – парентеральный – реализуется при проникновении вируса через поврежденную кожу, слизистые оболочки при лечебно-диагностических манипуляциях (инъекции, операции, трансфузии крови и ее препаратов, эндоскопические процедуры и т. п.). Особенно велик риск инфицирования пациентов и персонала центров гемодиализа, акушерских, хирургических, стоматологических и других учреждений, в которых используются инвазивные методы обследования и лечения.

Все большую роль приобретают немедицинские парентеральные вмешательства. Это прежде всего внутривенное введение наркотиков, при этом может происходить одновременное заражение вирусами В, С, G, ВИЧ, герпесвирусами и др. Инфицирование возможно при выполнении татуировки, маникюра, педикюра, культовых обрядов, например обрезания, и других манипуляций, связанных с повреждением кожи и слизистых оболочек, когда не обеззараживаются инструменты.

Восприимчивость людей к ВГВ высокая. Наиболее чувствительны дети первого года жизни. В ряде тропических стран к 4-8 годам инфицировано до 20% детей. Заболеваемость ГВ регистрируется преимущественно среди детей первого года жизни и взрослых, особенно среди молодых людей репродуктивного возраста. Сезонность ГВ не выражена. У реконвалесцентов вырабатывается длительный, возможно пожизненный, иммунитет.

Патогенез. Из места внедрения ВГВ гематогенно достигает печени, где в гепатоцитах происходит репликация (размножение) вирионов и их антигенов, развиваются некробиотические и воспалительные изменения. Повреждение печени при ГВ связано с силой и характером иммунного ответа на антигены вируса. В результате патологических изменений в печеночной ткани возникают цитолитический, мезенхимально-воспалительный и холестатический синдромы с определенными клиническими и лабораторными проявлениями.

К лабораторным признакам цитолитического синдрома относятся повышение активности ферментов АлАт и АсАт, снижение синтеза альбумина, протромбина и других факторов свертывания крови. Начальным этапом цитолитического синдрома является повышение проницаемости мембраны гепатоцитов. Это обусловливает выход в кровь, прежде всего, АлАт – фермента, находящегося в цитоплазме печеночной клетки. Повышение активности АлАт – ранний и надежный индикатор повреждения гепатоцита. Однако следует подчеркнуть, что цитолитический синдром развивается в ответ на любое повреждающее воздействие (токсины вирусов, микробов, гипоксия, медикаменты, яды и пр.), поэтому повышение активности АлАт характерно не только для вирусных гепатитов.

Мезенхимально-воспалительный синдром характеризуется повышением уровня β- и γ-глобулинов, относительным лимфоцитозом, появлением плазматических клеток в периферической крови, повышением тимоловой пробы.

Холестатический синдром проявляется повышением в крови уровня связанного билирубина, желчных кислот, холестерина, активности щелочной фосфатазы и других экскреторных ферментов.

При морфологическом исследовании обнаруживают дистрофические изменения гепатоцитов, тотальные некрозы, а в более тяжелых случаях – субмассивные и массивные некрозы печени, клиническим эквивалентом которых является печеночная кома.

Течение и прогноз инфекции зависят от того, в каком состоянии находится вирус в зараженной клетке: фазе репликации или интеграции. Фаза репликации происходит в гепатоцитах и обусловливает активность инфекционного процесса. Маркерами репликации служат НВеАg и антитела к нему, анти-НВсоr, активность ДНК-полимеразы и наличие ДНК вируса. Во время репликации могут происходить мутации вируса, при этом образуются штаммы, лишенные определенных антигенов, например НВеАg, что создает трудности для диагностики и прогноза. Вопрос о мутациях вируса и их роли в патогенезе болезни изучается.

Интеграция генетического аппарата вируса в геном гепатоцита является одним из механизмов формирования хронических форм инфекции и развития первичного рака печени. Болезни, при которых происходит интеграция вируса, называются интегративными. К ним относятся медленные инфекции, как облигатные, например ВИЧ/СПИД, так и факультативные – корь, клещевой энцефалит и др.

Если сразу после заражения начинается репликация вируса, развиваются острые формы инфекции различной степени тяжести. Клетки, пораженные вирусом, гибнут, ВГВ элиминируется из организма, и больной выздоравливает.

При хронических формах имеет место интеграция вируса (бессимптомное течение), которая при определенных условиях (чаще это дополнительная инфекция другими вирусами С, D, G и др.) переходит в репликацию, что проявляется клиническими симптомами, но может протекать и бессимптомно.

Таким образом, ГВ свойственно многообразие клинических форм, которые в большой степени зависят от процессов, происходящих с вирусом в печеночной клетке – интегративных или репликативных.

Клиника. Различают следующие варианты клинического течения вирусного гепатита В:

А. По цикличности течения

I. Циклические формы

1. Острый ГВ – субклиническая (острое носительство НВsAg), безжелтушная, желтушная (с преобладанием цитолиза или холестаза) формы.

2. Острый ГВ с холестатическим синдромом.

II. Персистирующие формы

1. Носительство ВГВ – хроническая субклиническая форма (носительство HBsAg и других антигенов вируса);

2. Хронический вирусный гепатит В, интегративная фаза.

III. Прогрессирующие формы

1. Молниеносный (фульминантный) гепатит.

2. Подострый гепатит.

3. Хронический вирусный гепатит В, репликативная фаза (в том числе с циррозом печени).

IV. Вирусный гепатит В, острый или хронический микст, в сочетании с вирусными гепатитами А, С, D, Е, G.

Б. По тяжести заболевания: легкая, средней тяжести, тяжелая формы.

В. Осложнения: обострения, рецидивы, геморрагический и отечно-асцитический синдромы, острая печеночная недостаточность (ОПН) – печеночная энцефалопатия (прекома I, II, кома), ассоциированная инфекция (воспаление желчных протоков, пневмония, флегмона кишки, сепсис и др.).

Г. Исходы: выздоровление полное или с остаточными явлениями (постгепатитный синдром, дискинезия желчных путей, гепатофиброз), смерть.

Клинически выраженной (манифестной) формой является острая циклическая желтушная форма с цитолитическим синдромом, при которой признаки болезни выражены наиболее полно.

Выделяют следующие периоды болезни: инкубационный, преджелтушный (продромальный), желтушный и реконвалесценции. Продолжительность инкубационного периода – от 6 нед до 6 мес. Преджелтушный период длится в среднем от 4 до 10 дней, реже – укорачивается или затягивается до 3-4 нед. Для него характерны астеновегетативный, диспепсический, артралгический синдромы и их сочетания.

В конце преджелтушного периода увеличиваются печень и селезенка, появляются признаки холестаза – зуд, темная моча и ахоличный кал. У части больных (10%) отмечается экзантема (обычно уртикарная), признаки васкулита. При лабораторном обследовании в моче обнаруживают уробилиноген, иногда желчные пигменты, в крови – повышенную активность АлАТ.

Продолжительность желтушного периода – 2-6 нед. с колебаниями от нескольких дней до нескольких месяцев. Первоначально желтушное окрашивание приобретают склеры, слизистая оболочка твердого нёба и уздечка языка, позднее окрашивается кожа. Интенсивность желтухи не всегда соответствует степени тяжести болезни. В этот период возникают симптомы интоксикации, степень выраженности которых маркирует тяжесть инфекции: слабость, раздражительность, головная боль, поверхностный сон, снижение аппетита до анорексии (при тяжелых формах), тошнота, рвота. Иногда возникает эйфория, которая может быть предвестником энцефалопатии, но создает обманчивое впечатление улучшения состояния. У ⅓ больных отмечается зуд кожи, интенсивность которого не коррелирует со степенью желтухи. Больных беспокоит чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды. Могут наблюдаться резкие боли, связанные с перигепатитом, холангиогепатитом или начинающейся гепатодистрофией.

Язык обычно покрыт белым или бурым налетом, увеличивается печень, реже – селезенка. Сокращение размеров печени на фоне прогрессирующей желтухи и интоксикации – неблагоприятный признак, указывающий на развивающуюся гепатодистрофию. Плотная консистенция печени, особенно правой доли, заостренный край, сохраняющиеся после исчезновения желтухи, могут свидетельствовать о переходе болезни в хроническую форму.

Фаза угасания желтухи обычно более продолжительная, чем фаза нарастания. Она характеризуется постепенным улучшением состояния больного и восстановлением функциональных печеночных тестов. Однако у ряда больных (1%) развиваются обострения, протекающие, как правило, более легко. В период реконвалесценции (2-12 мес.) симптомы болезни исчезают, но длительно сохраняются астеновегетативный синдром, чувство дискомфорта в правом подреберье. У 1,5% больных возможны рецидивы с характерными клинико-биохимическими синдромами. Безжелтушные и стертые формы ГВ напоминают преджелтушный период острой циклической желтушной формы, могут заканчиваться формированием хронической инфекции.

При тяжелых формах болезни (30-40% случаев) значительно выражен синдром интоксикации в виде астении, головной боли, анорексии, тошноты и рвоты, часто возникают признаки геморрагического синдрома в сочетании с яркой («шафранной») желтухой. Резко нарушены все функциональные тесты печени. Прогностически неблагоприятно понижение протромбинового индекса до 50% и ниже. При неосложненном течении тяжелые формы заканчиваются выздоровлением через 10-12 нед. и более. Самым серьезным осложнением тяжелых форм ГВ является острая печеночная недостаточность (ОПН), развивающаяся при диффузном поражении печени у 4-10% больных этой формой болезни.

Клиника ОПН характеризуется психоневрологической симптоматикой (энцефалопатией), выраженным геморрагическим синдромом, гипотензией, тахикардией, нередко сокращением размеров печени и появлением «печеночного запаха» изо рта.

Молниеносные формы ГВ связывают с суперинфекцией ВГD.

Диагностика. При остром ГВ в преджелтушном и начальной фазе желтушного периодов в сыворотке крови обнаруживают HBsAg, HBeAg и анти-НВе. В период разгара желтухи HBsAg, HBeAg выявляются непостоянно, с большим постоянством определяют анти-НВc IgM. В периоды угасания клинических проявлений и реконвалесценции обнаруживают анти-НВcIgМ, анти-НВе, позднее – анти-НВсIgG. Персистирование НВеАg при отсутствии анти-НВе – прогностический признак хронизации инфекции. Важное диагностическое значение имеет ПЦР, с помощью которой производят индикацию ДНК ВГВ, при этом остальные маркеры вируса могут отсутствовать.

Лечение. Больные гепатитом В госпитализируются в инфекционный стационар. Основой лечения ГВ, как и других гепатитов, является щадящий двигательный и диетический режим (стол № 5), которого бывает достаточно для большинства больных легкими формами болезни. При форме средней тяжести нередко дополнительно проводят инфузионную терапию с применением растворов глюкозы, Рингера, гемодеза и т. д.

На современном этапе все большее значение приобретают противовирусные препараты: ацикловир, ганцикловир, фоскарнет, рибавирин, ретровир и др. С успехом используют интерфероны. При затяжных формах ГВ назначают иммуномодулирующие препараты. Разрабатываются методы лечения лимфокинами.

Наибольшего внимания требует терапия больных тяжелыми формами ГВ. Наряду с противовирусной терапией показано назначение ингибиторов протеолитических ферментов, диуретических препаратов, антибиотиков для предупреждения бактериальных осложнений. В случаях ГВ с признаками печеночной недостаточности и энцефалопатии проводят интенсивную инфузионную терапию, назначают глюкокортикоиды, диуретики, целесообразны лимфосорбция, гемосорбция, плазмаферез, обменные переливания донорской крови.

После выписки из стационара больные гепатитом В нетрудоспособны не менее 30 дней, а затем вопрос о трудоспособности определяется в зависимости от клинико-биохимических показателей (повышение АлАт в 2-3 раза при остальных удовлетворительных показателях не является противопоказанием для трудовой деятельности).

В дальнейшем проводится диспансерное наблюдение за реконвалесцентами в течение 6-12 мес., при необходимости – более длительно. У 10-14% пациентов формируется хронический вирусный гепатит В (ХВГВ).

Профилактика ГВ направлена на прерывание естественных и искусственных путей передачи. Для уменьшения интенсивности передачи ВГВ естественными путями имеет значение просветительская работа, пропаганда безопасного секса, повышение санитарной грамотности населения. Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекции включают наблюдение за контактными, обследование их на маркеры гепатита В и др. С целью прерывания искусственных путей передачи необходим строгий контроль доноров крови, а также различных органов и спермы. Кровь, ее препараты, органы для трансплантации должны тестироваться на ВГВ. Особое значение имеет гарантированное обеззараживание всех медицинских инструментов, аппаратуры, используемой для диагностики или лечения.

Эпидемический процесс при ГВ-инфекции можно регулировать с помощью вакцин. Созданы плазменные, генно-инженерные вакцины. Разработана и продолжает изучаться тактика и стратегия вакцинопрофилактики. Вакцинации подлежат новорожденные, родившиеся от матерей, инфицированных ВГВ, пациенты с хроническими болезнями, требующими парентеральных вмешательств, переливаний крови и ее дериватов. Проводят вакцинацию медицинских работников – хирургов, стоматологов, акушеров-гинекологов и др., деятельность которых связана с контактом с кровью и различными биосубстратами.

Кроме того, для профилактики используют специфический гипериммунный иммуноглобулин. Его введение в дозе 0,05 мл/кг массы тела показано не позднее, чем через 48 ч после вероятного заражения, а также новорожденным по определенным схемам в сочетании с вакциной.

Вирусный гепатит С (ГС)

Этиология. Вирус гепатита С (ВГС) содержит РНК и относится к флавивирусам. Имеет структурные белки (сердцевины и оболочек) и неструктурные (белки с ферментативной активностью), на каждый из которых в организме человека образуются антитела. Состав белков может изменяться, что определяет существование множества антигенных вариантов вируса (квазиразновидностей). Квазиразновидности ВГС имеют большое значение в патогенезе инфекции. С ними связывают тяжесть течения болезни, резистентность к терапии интерфероном и др. Гетерогенность генотипов вируса создает определенные трудности для разработки тест-систем и вакцин. В настоящее время известно 6 основных генотипов и более 80 субтипов вируса. Репликация вируса происходит не только в гепатоцитах, но и в других тканях и клетках, например в лимфоцитах, что приводит к нарушению их иммунной функции.

Эпидемиология. Источники инфекции, механизм и пути передачи такие же, как и при ВГВ. Источники ГС – больные острыми и хроническими формами инфекции. Наибольшее эпидемиологическое значение имеет парентеральный путь передачи. Заражение ВГС может происходить при переливании крови и ее препаратов. Считают, что возбудитель ГС является одним из основных этиологических факторов посттрансфузионного гепатита. Гемодиализ и трансплантация органов также имеют значение в передаче инфекции.

Основным фактором риска развития ГС является наркомания. В разных странах пораженность наркоманов ГС составляет 40-80% и нередко сочетается с инфицированием ВГВ.

Передача возбудителя в быту при гетеро- и гомосексуальных контактах, от инфицированной матери к новорожденному может иметь место, но, по-видимому, значительно реже, чем при ВГВ вследствие низкого уровня виремии.

Клиника. Инкубационный период от 2 до 26 нед., в среднем – 6-8 нед. Острая инфекция ВГС протекает преимущественно в субклинической и безжелтушной формах (до 95% всех случаев), которые диагностируются крайне редко. Для продромального периода манифестного ГС характерны диспепсический синдром – снижение аппетита, тошнота), нередко слабость, недомогание. Желтушный период может отсутствовать, а если желтуха развивается, то она умеренная, интоксикация незначительная. Острый ГС протекает гораздо легче, чем ГВ и даже ГА.

Бессимптомная форма болезни проявляется только повышением активности АлАТ в сыворотке крови, при этом в течение многих месяцев отмечаются ее колебания от высоких показателей до нормальных. Имеются сведения о фульминантном течении инфекции, особенно на фоне ГВ.

Наиболее частая форма инфекции – хронический гепатит С. Вирус гепатита С имеет значение в возникновении гепатоклеточной карциномы чаще, чем вирус гепатита В.

Диагностика. Используют иммуноферментный метод, рекомбинантный иммуноблотинг 1, 2, 3-го поколений, позволяющие определить суммарные антитела, антитела класса IgG или IgМ (к ядерным белкам вируса). Интерпретация результатов исследования проводится в сочетании с эпидемиологическими, клинико-лабораторными данными. Наиболее информативное значение имеет обнаружение РНК ВГС методом ПЦР и анти-ВГС IgM.

Лечение. Базисная и патогенетическая терапия такая же, как при ГВ. Препаратами выбора для противовирусной терапии являются интерфероны, в основном альфа-интерферон.

Профилактика. См. «Вирусный гепатит В». Вакцины против ГС находятся в стадии разработки. Трудности создания вакцины связаны с изменчивостью вируса и существованием множества генотипов и субтипов. Возможность использования иммуноглобулина изучается.

Вирусный гепатит D (ГD)

Этиология. Вирус ГD (ВГD) представляет собой сферическую частицу, не имеющую оболочки, размером 30-37 нм, содержащую РНК, внутренний антиген – HDAg. Для репликации ВГD необходимо присутствие вируса В, во внешнюю оболочку которого – НВsАg – встраивается ВГD. Выделены 3 генотипа ВГD и несколько субтипов. Наиболее широко, в том числе и в России, распространен генотип 1, субтипы 1а и 1в. Предполагают, что субтип 1а вызывает легкие формы гепатита, субтип 1в – тяжелые, в основном, у наркозависимых.

Эпидемиология. Источниками инфекции являются больные острыми и хроническими формами инфекции, протекающей как в манифестной, так и в субклинической формах. Механизм и пути передачи, по-видимому, такие же, как при ГВ. Наибольшее число инфицированных обнаружено среди наркоманов (52%) и больных гемофилией. Есть сведения о высоком риске заражения при гетеросексуальных контактах. Путь передачи инфекции от матери к плоду имеет значительно меньшее значение, чем при ГВ.

Клиника. Гепатит D встречается только у лиц, инфицированных ВГВ, и протекает в виде острой коинфекции или суперинфекции, которые могут существовать как в инаппарантной, так и в манифестной формах. Инкубационный период – 20-40 дней. В случае коинфекции – при одновременном заражении ВГВ и ВГD – процесс протекает относительно доброкачественно и характеризуется коротким продромальным периодом с выраженной лихорадкой, нетипичной для гепатита В, и двухволновым течением. При суперинфекции происходит наслоение острого гепатита D на хроническую ГВ-вирусную инфекцию (манифестную или субклиническую), что приводит к прогрессированию болезни. Развивается в одних случаях фульминантный гепатит с тяжелой острой печеночной недостаточностью и летальным исходом; в других – хронический активный гепатит, нередко быстро возникающим циррозом печени. Летальность при суперинфекции достигает 5-20%.

Диагностика основана на обнаружении РНК ВГD в сыворотке крови методом ПЦР и антител к ВГD – анти-ВГD IgM и IgG.

Лечение. См. «Вирусный гепатит В».

Профилактика такая же, как при ГВ. Вакцинация против ГВ защищает от ГD-инфекции. Разрабатывается вакцина против ВГВ для защиты людей, уже инфицированных вирусом В.

Вирусный гепатит G (ГG)

Этиология. Вирус гепатита G (ВГG) относят к семейству флавивирусов, также как и вирус гепатита С. Геном вируса представлен одноцепочечной РНК. Высказывается предположение о наличии 3 генотипов вируса и нескольких субтипов.

Эпидемиология. Источниками инфекции являются больные острыми и хроническими формами ГG, а также вирусоносители, у которых в сыворотке, плазме, мононуклеарных клетках периферической крови, слюне, возможно, в сперме можно обнаружить вирус.

Механизм и пути передачи такие же, как при ГВ. Вирусный гепатит G распространен повсеместно. К повышенному риску инфицирования относятся, прежде всего, наркоманы, использующие наркотики парентерально. В некоторых регионах инфицировано до 80% наркоманов.

Клиника. Клинические проявления ГG недостаточно изучены. Острый гепатит может протекать субклинически и манифестно. Клинические и биохимические показатели острого ГG такие же, как и при остром гепатите С. Исходами заболевания могут быть выздоровление с полной элиминацией вируса и формирование хронической формы инфекции. Роль вируса в развитии фульминантных форм гепатита изучается.

Результаты исследований роли вируса G в возникновении первичного рака печени противоречивы. Предполагают, что коинфекция вирусами С и G повышает риск развития первичной гепатоцеллюлярной карциномы.

Диагностика. Основной метод диагностики – обнаружение РНК вируса. Разрабатывают методы определения антител, но пока они имеют анамнестическое значение.

Лечение. Изучают возможность использования препаратов альфа-интерферона.

Профилактика. Специфические методы профилактики не разработаны. Считают, что противоэпидемические мероприятия, направленные на уменьшение заболеваемости гепатитами В и С, являются эффективными и для ГG, поскольку часто имеет место одновременное инфицирование этими вирусами.

Хронические вирусные гепатиты

Хронический гепатит (ХГ) – диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся без улучшения не менее 6 мес. (Международная классификация болезней печени 1978 г., принятая ВОЗ в 1980 г.).

Хронический гепатит – самостоятельная нозологическая форма, вызывается вирусами, имеет характерные морфологические признаки. Поэтому в основу ранее используемых классификаций ХГ положен морфологический принцип. Для ХГ типичным является диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени с гистиолимфоцитарной инфильтрацией портальных полей, умеренной коллагенизацией внутридольковой стромы, гиперплазией купферовских клеток с сохранением внутридольковой структуры печени.

С учетом морфологических особенностей ХГ подразделяли на хронический персистирующий (ХПГ) и хронический активный (ХАГ) гепатиты.

Развитие вирусологических и морфологических методов диагностики позволило положить в основу классификации этиологический принцип (Лос-Анджелес, США, 1994 г.).

Предлагается следующая классификация ХГ (Рахманова А.Г. и др., 1997).

I. По этиологии:

– хронический вирусный гепатит B, C, D, G

– хронический вирусный гепатит B и D, C и B и другие сочетания,

– хронический вирусный гепатит неустановленной этиологии (неверифицированный).

II. По фазам инфекционного процесса:

1) при установленной этиологии:

– репликации,

– интеграции (нерепликативная);

2) при неустановленной этиологии:

– обострения,

– ремиссии.

III. По степени активности инфекционного процесса:

– минимальная,

– слабовыраженная,

– умеренно выраженная,

– выраженная,

– фульминантная с печеночной энцефалопатией.

IV. По стадиям:

– 0 – без фиброза,

– 1 – слабовыраженный перипортальный фиброз,

– 2 – умеренный фиброз с портопортальными септами,

– 3 – выраженный фиброз с портоцентральными септами,

– 4 – цирроз печени,

– 5 – первичная гепатоцеллюлярная карцинома.

V. По ведущему синдрому:

– цитолитический,

– холестатический,

– аутоиммунный.

VI. Осложнения:

– печеночная энцефалопатия, геморрагический синдром,

– отечно-асцитический синдром,

– бактериальные осложнения (флегмона кишки, пневмония и др.).

Хронический гепатит В (ХВГ) наиболее изучен. Он может формироваться из острого, клинически выраженного гепатита, продолжающегося в последующем длительное время в виде обострений и рецидивов. Однако чаще ХГ развивается из безжелтушных форм болезни, в этих случаях трудно выделить острую фазу инфекционного процесса. Такую форму, которую именуют как первично хроническую, нередко выявляют у практически здоровых людей, доноров, в крови которых обнаруживают при плановых исследованиях маркеры ВГВ. ХГ не является исходом или осложнением острого ГВ, это наиболее частая форма инфекции, вызванной вирусным гепатитом В.

В патогенезе хронического вирусного поражения печени ведущую роль играют интеграция, репликация вируса и иммунный ответ инфицированного человека. Как уже было отмечено в разделе «Вирусный гепатит В», геном вируса встраивается в генетический аппарат гепатоцита и покидает его лишь при некрозе, т.е. гибели гепатоцита. При легких, безжелтушных формах болезни преобладают интегративные процессы, что является причиной длительно текущего хронического воспаления печени. Больные хроническим гепатитом – основной источник инфекции, равно как и «здоровые» носители НВsAg, которые в большинстве своем при тщательном обследовании оказываются больными ХГВ.

Клиника. Хронический гепатит минимальной, слабо выраженной и умеренно выраженной активности соответствует прежнему определению – хронический персистирующий гепатит (ХПГ). ХПГ имеет умеренно выраженную клиническую симптоматику. Такие пациенты редко обращаются к врачу, и заболевание диагностируют много лет спустя после появления первых признаков. Наиболее частый симптом – боль в правом подреберье, обусловленная дискинезией желчевыводящих путей. У некоторых больных возникают тошнота, отрыжка, горечь во рту. Нередко пациенты жалуются на небольшую слабость, быструю утомляемость. Размеры печени обычно остаются в пределах нормы, но иногда появляется желтуха за счет незначительной непрямой гипербилирубинемии, которую расценивают как доброкачественную или синдром Жильбера. Функциональные пробы печени изменяются несущественно.

Заболевание может протекать с обострениями, когда клинико-лабораторные показатели становятся более яркими, и с ремиссиями, в период которых клинические симптомы отсутствуют или выражены незначительно.

Хронический гепатит с выраженной активностью процесса (прежнее название – хронический активный гепатит, ХАГ) характеризуется многообразием клинических симптомов, и на основании ведущего симптомокомплекса выделяют следующие варианты:

а) цитолитический (гепатопривный) с синдромом хронической печеночной энцефалопатии,

б) холестатический,

в) аутоиммунный с системными нарушениями, поражением соединительной ткани,

г) смешанный.

Выделение форм возможно при комплексном обследовании больного в условиях стационара.

Наиболее часто встречаются астеновегетативный и диспепсический синдромы. Больные жалуются на резкую слабость, быструю утомляемость, плохую работоспособность, нервозность. Снижается аппетит, отмечаются тошнота, неустойчивый стул, тяжесть в правом подреберье, эпигастрии, нередко потеря массы тела. Почти у всех больных увеличиваются размеры печени, она плотной консистенции, болезненная при пальпации. Наблюдается спленомегалия. В период обострения возникают желтуха, кожный зуд. У некоторых пациентов желтуха сопровождается лихорадкой, температура тела повышается до 37,1-37,6ºС.

По мере прогрессирования болезни появляются симптомы, свидетельствующие о тяжелых нарушениях обменных процессов. Кожа приобретает сероватый оттенок, становится сухой, отмечается ломкость ногтей, выпадение волос. Характерен геморрагический синдром, проявлением которого могут быть носовые кровотечения, кровоточивость десен, петехии, кровоизлияния в кожу и пр.

Нередко встречаются внепеченочные проявления болезни. У больных можно обнаружить «печеночные ладони» (покраснение кожи в области большого пальца и мизинца), сосудистые «звездочки». В период обострения могут беспокоить боли в суставах, мышцах. Отмечается аменорея, снижение либидо, иногда гинекомастия.

При аутоиммунном синдроме в патологический процесс вовлекаются различные органы – почки, суставы, кожа, легкие, сердце и др. У таких больных нередко наблюдаются лейкопения, тромбоцитопения, анемия, а иногда в крови можно обнаружить LE-клетки.

Появление асцита, расширение геморроидальных вен, вен пищевода, брюшной стенки свидетельствуют о формировании у больного ХАГ цирроза печени. Цирроз печени имеет вирусную природу и является стадией ХГ. Заключительная стадия ХГ – гепатоцеллюлярная карцинома.

Осложнениями, которые могут привести к летальному исходу, являются печеночная энцефалопатия, различные кровотечения (в том числе из вен пищевода), флегмона кишки, асцит-перитонит, сепсис и др.

Диагностика. Помимо специфических методов диагностики (см. «Вирусный гепатит В»), позволяющих не только установить этиологию, но и определить фазу репликации и интеграции, используют биохимические, морфологические и инструментальные методы исследования.

Лечение. Госпитализация больных ХГ установленной и неустановленной этиологии, в том числе больных с циррозом печени, должна проводиться в инфекционные стационары. Желательно создавать специализированные центры, имеющие реанимационное, акушерско-гинекологическое, инфекционно-хирургическое, поликлиническое отделения, дневной стационар.

Терапия заболевания должна учитывать степень активности патологического процесса, ведущий синдром болезни, наличие признаков цирротической стадии и фазы вирусной инфекции (интеграции или репликации).

Базисная терапия:

1. Диета – стол № 5 с индивидуальными модификациями, комплекс витаминов, в особенности С, Р, Е, В₆, В₁₂, а также и другие в разумных терапевтических дозах, минеральные воды.

2. Средства, нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта, препятствующие дисбактериозу, накоплению кишечных эндотоксинов, эндотоксинемии. К числу таких средств можно отнести эубиотики (лактобактерин, колибактерин, бифидумбактерин и им подобные).

Целесообразен прием лактулозы, нормазе, энтеродеза, энтерола, при необходимости – ферментов (панкреатин, фестал и им подобные), плохо всасывающихся антибиотиков.

3. Гепатопротекторы, обладающие метаболическими свойствами, а некоторые из них являющиеся и анаболиками: рибоксин, цитохром С, гептрал, гепарген, сирепар, флаваноиды (силибор, карсил, легалон, катерген), лив-52, гепалив, эссенциале и др.

4. Лекарственные травы, оказывающие противовирусное (зверобой, календула, чистотел и др.), слабовыраженное желчегонное и преимущественно спазмолитическое действие (чертополох, мята, спорыш и др.).

5. Физиотерапевтические мероприятия, лечебная физкультура.

6. Психологические (психотерапия, гипноз и т.п.), социально-профессиональные аспекты терапии и реабилитации (освобождение от тяжелой физической нагрузки, психоэмоциональная и социальная поддержка).

7. Лечение сопутствующих заболеваний и состояний, симптоматические средства.

Синдромная терапия, включающая специальные методы лечения:

Цитолитический синдром, выявляемый при ХГ, требует коррекции путем введения белковых препаратов (альбумины), факторов свертывания крови (плазма, криопреципитат), обменного переливания свежегепаринизированной крови, перфузии крови через пласты гетеропечени, эмболизации печеночных сосудов, методы экстракорпоральной детоксикации и др.

Холестатический синдром купируют путем назначения энтеросорбентов (холестирамин, билигнин, карболен, полифепан, ваулен), а также препаратов ненасыщенных жирных кислот (урсофальк, хенофальк и им подобные), гемоплазмосорбции.

Аутоиммунный синдром требует назначения иммунодепрессантов: азатиоприм (имуран), делагил, кортикостероиды, плазмосорбции.

При ХГ с бактериальной наслойкой показано назначение антибиотиков (трихопол, ампициллин и др.).

Характеризуя основные направления терапии хронических вирусных гепатитов, следует отметить целесообразность комплексной терапии, включающей комбинированную противовирусную терапию, в том числе интерфероны, на фоне базисной и синдромальной терапии.

Противовирусные и иммуномодулирующие препараты

Критерием назначения противовирусных препаратов является фаза репликации.

Используют следующие препараты:

– аденинарабиназид (АРА-А) в разных дозах от 5-15 мг/кг массы тела в сутки и до 200 мг/кг в сутки.

Синтетические нуклеозиды (ингибиторы обратной транскриптазы):

– ацикловир (зовиракс) от 1 до 4 г/сут

– рибавирин (синтетический нуклеозид) от 1 до 2 г/сут

– ламивудин (эпивир, ЗТС) – 300-600 мг/сут

– азидотимидин (ретровир) – 600-800 мг/сут, и др.

Ингибиторы протеаз:

– криксиван в дозе 400-600 мг/сут, и др.

Вариантами специфической терапии могут являться иммуноглобулин с высоким титром анти-HBs и противогепатитная генно-инженерная вакцина.

Интерфероны (ИФ), обладающие противовирусной, противоопухолевой и иммунорегуляторной активностью, подразделяют на два типа: 1) ИФ-α и ИФ-β и 2) ИФ-γ. ИФ-α и ИФ-β обладают противовирусной активностью и используются в терапии вирусных гепатитов.

В лечебной практике наиболее широко используются генно-инженерные рекомбинантные интерфероны (Интрон, ИФ-αβ, компания Шеринг-Плау; Роферон-А, ИФ-α2β, компания Ла Рош; Реальдерон ИФ-α2, Литва) и нативный ИФ (Вэллферон, компания Глаксо Вэллкам).

Препараты применяются преимущественно в курсовых дозах по 3 млн. ед. п/к или в/м 2-3 раза в неделю длительностью от 12 нед. до 3-6-12 мес.

При хроническом неверифицированном вирусном гепатите показаниями к назначению ИФ может служить активность АлАТ как показатель обострения болезни, в совокупности с клиническими данными.

В группу иммуномодуляторов в терапии ХГ в ряде случаев можно включать индукторы интерферона (неовир и др.) наряду с Т-активином, тималином, тимогеном.

Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно в кабинетах инфекционных заболеваний или специализированных гепатологических центрах.

Хронический гепатит D (ХГD). С вирусом D связывают тяжелые, прогрессирующие формы инфекции. Острая суперинфекция ВГD в 75% заканчивается формированием ХГ. У больных с активно текущим хроническим гепатитом обнаруживают маркеры ГD-инфекции в 79-86% случаев. Возможно, что ВГВ вызывает хроническую инфекцию преимущественно по типу персистирующего гепатита, а формы с высокой активностью патологического процесса обусловлены присоединением ВГD. Вирус D, по-видимому, приводит к быстрому формированию цирроза печени.

Хронический гепатит С (ХГС). ХГС имеет широкий диапазон клинических проявлений – от форм с минимальной активностью процесса до тяжелых прогрессирующих с развитием цирроза и первичной гепатоцеллюлярной карциномы. У 50% пациентов ХГС формируется после перенесенного острого гепатита С, при этом четко прослеживается закономерность: острый гепатит – хронический гепатит – цирроз – цирроз-рак печени. У остальных больных в анамнезе отсутствует эпизод острой инфекции. ХГС длительное время протекает по типу персистирующего с минимально выраженными клиническими и биохимическими признаками активности процесса, что является причиной поздней диагностики. Морфологические изменения в печени при ХГС нередко не соответствуют клинико-биохимическим, и даже цирроз печени может протекать бессимптомно.

Большинство специалистов считают, что от момента заражения до появления первых признаков инфекции проходит длительный латентный период. Первые клинические и лабораторные признаки хронического гепатита обнаруживают через 10-18 лет после заражения, цирроза печени – через 20-21 год, гепатоцеллюлярной карциномы – через 23-29 лет. Существуют факторы, способствующие более быстрому прогрессированию болезни: возраст старше 50 лет, состояние иммунной системы, хронический алкоголизм, наркомания, инфекция другими гепатотропными вирусами (В, D, G), вирусом Эпштейна-Барр, ВИЧ. При прогрессировании инфекции заболевание протекает по типу хронического активного гепатита, цирроза печени. ВГС в 3 раза чаще является причиной первичного рака печени, чем вирус гепатита В. У 55% больных наблюдаются преимущественно признаки хронического поражения печени – увеличение печени, астенический синдром, волнообразное повышение активности АлАТ в 1,5-3 раза. Однако у 45% больных наряду с печеночными отмечаются внепеченочные проявления.

Из внепеченочных проявлений ХГС смешанная криоглобулинемия обнаруживается наиболее часто, особенно у женщин среднего и пожилого возраста с длительно текущей инфекцией (в среднем течение 10,7 лет), при наличии цирроза печени. В зависимости от диагностических методов криоглобулинемия выявляется у 42-96% больных. У 10-42% больных имеются клинические проявления криоглобулинемии: слабость, артралгии, пурпура, периферическая полинейропатия, синдром Рейно, артериальная гипертония, поражение почек.

Гломерулонефрит выявляется в 2-27% случаев инфекции, как правило, в рамках криоглобулинемии. Поражение почек с развитием нефротического синдрома может быть единственным проявлением криоглобулинемии при ХГС.

Идиопатическая тромбоцитопения, возможно, в большей части случаев обусловлена ВГС-инфекцией. Изучается роль ВГС в развитии лимфопролиферативных заболеваний.

Эндокринные нарушения включают разные формы дисфункции щитовидной железы, выявляемые в 7-12% случаев ХГС – гипотиреоз, гипертиреоз, тиреоидит Хашимото, образование антител к тиреоглобулину в высоком титре. Появились сообщения о частом (до 50%) выявлении сахарного диабета при циррозе печени, обусловленном ВГС. Обсуждается возможность прямого повреждения вирусом щитовидной и поджелудочной желез.

Сиаладенит встречается у 14-57% больных ХГС, однако в большинстве случаев типичная картина синдрома Шегрена (клинические, гистологические признаки, серологические маркеры) отсутствует.

В сочетании с ВГС инфекцией описаны поражения органа зрения: язвенный кератит, увеит.

Поражение кожи в виде некротизирующего васкулита, папулезная, петехиальная сыпь связаны с криоглобулинемией.

Нейромышечные и суставные внепеченочные проявления хронической инфекции разнообразны и в большинстве случаев обусловлены криоглобулинемией. Мышечная слабость, миопатический синдром, миалгии, единичные наблюдения миастении упоминаются в связи с ХГС.

Системность поражения, наблюдаемая при XГС, отражает генерализованный характер инфекции с вовлечением в патологический процесс многих органов и тканей, что затрудняет своевременную диагностику и лечение.

Диагностика ХГС – см. «Острый вирусный гепатит С». Наиболее информативным методом является обнаружение РНК ВГС в крови и тканях.

Лечение. См. «Хронический гепатит В».

Хронический гепатит G – у большинства больных длительное время имеет персистирующий характер. Клинические, биохимические, морфологические изменения при ХГG аналогичны описанным при ХГС. Отличием является повышение уровня щелочной фосфатазы и γ-глутамилтранспептидазы (ферментов, маркирующих поражение желчевыводящих путей), совпадающее с фазой репликации вируса. Это позволяет считать поражение желчевыводящих путей специфическим признаком ХГG.

Внепеченочные проявления ХГG не зарегистрированы.

Диагностика основана на обнаружении РНК ВГG.

Лечение. Вирус G чувствителен к действию α-интерферона. Разрабатываются схемы лечения препаратами интерферона.

Хронический вирусный гепатит (ХВГ) неустановленной этиологии диагностируют в том случае, когда не обнаруживают маркеров гепатотропных вирусов В, С, D, G. ХВГ может протекать по типу ХПГ или ХАГ, с характерными для них клиническими, биохимическими, морфологическими признаками, в том числе с развитием цирроза печени.

Необходимо обратить внимание на то, что под диагнозами, которые нередко используют терапевты, гастроэнтерологи: «хронический гепатит», «цирроз печени» следует понимать инфекционные заболевания вирусной природы. Такие больные являются источниками заражения и должны быть госпитализированы в инфекционные стационары. Лечение, диспансерное наблюдение этих пациентов должен осуществлять врач-инфекционист, знающий закономерности инфекционного процесса, последствия взаимодействия вируса с макроорганизмом.

3.4. Грибковые заболевания

Кандидоз

Кандидоз – болезнь, вызываемая дрожжеподобными грибами рода Candida. Чаще возникает благоприятно протекающий кандидоз слизистых оболочек и кожи, возможно развитие тяжелых висцеральных форм, особенно у ВИЧ-инфицированных.

Кандидоз относится к наиболее распространенным оппортунистическим инфекциям у больных ВИЧ/СПИДом.

Этиология. У человека преобладают два вида: Candida albicans и Candida tropicalis. У ВИЧ-инфицированных больных выделяют гораздо большее число видов грибов. Относятся к дрожжеподобным грибам и отличаются от истинных дрожжей способностью образовывать мицелий и отсутствием полового способа воспроизведения. Представляют собой клетки овальной или эллиптоидной формы диаметром 2-5 мкм, имеющие многослойную стенку. В организме человека и животных, а также в культуре ткани грибы могут обнаруживаться в дрожжевой (бластоспоры) или нитчатой форме. Грибы весьма чувствительны к высокой температуре: при 60-70ºС они погибают в течение нескольких минут. Грибы имеют ряд токсических субстанций и других факторов агрессии.

Эпидемиология. Дрожжеподобные грибы рода Candida обитают на коже и слизистых оболочках респираторного и желудочно-кишечного тракта, входят в состав нормальной микрофлоры. Они широко распространены также в природе (на фруктах, овощах, в молочных продуктах и т.д.). Кандидоз может развиваться в виде эндо- и экзогенной инфекции.

Патогенез. Кандидоз развивается вследствие внедрения в ткани грибов, являющихся нормальными обитателями слизистых оболочек. В патогенезе кандидоза особое значение имеет нарушение функции иммунной системы. Возникновению кандидозов могут способствовать дисбактериоз, возникающий при назначении антибиотиков широкого спектра действия, снижение защитных сил организма при длительном назначении некоторых препаратов (кортикостероидов, иммунодепрессантов), наличие тяжелых заболеваний (рак, болезни крови, диабет и др.). Особенно часто кандидоз развивается у ВИЧ-инфицированных лиц.

Клиника. Кандидоз слизистой оболочки полости рта (молочница) проявляется в виде белых налетов (сплошных или изолированных участков) на слизистой оболочке щек, задней стенки глотки, на языке. При кожном кандидозе отмечаются краснота, мацерация кожи. Более глубокие поражения слизистых оболочек проявляются в обширных изменениях, при которых налеты распространяются на слизистые оболочки пищевода, желудка, трахеи, бронхов. Это сопровождается нарушением глотания и загрудинными болями.

Кандидозный сепсис характеризуется тяжелым течением, высокой лихорадкой и выраженными симптомами общей интоксикации, сопровождается поражением различных органов (легких, желудочно-кишечного тракта, мозга, почек и др.).

Кандидоз легких может иметь первичный характер или проявляться в виде вторичного заболевания, при котором грибковая инфекция наслаивается на ранее развившуюся пневмонию другой этиологии. В начальной стадии болезни наблюдаются относительно легкое течение пневмонии и клиническая картина, типичная для бронхита (сухие хрипы, резкий кашель и небольшим количеством мокроты, на рентгенограмме усиление легочного рисунка). Тяжелое течение характеризуется лихорадкой и постоянным кашлем с обильным выделением мокроты и иногда кровохарканьем. При рентгенологическом исследовании выявляются инфильтраты, склонные к слиянию; нередко наблюдается распад с образованием полостей.

При кандидозе кишечника отмечаются боли в животе, вздутие кишечника, понос, испражнения часто содержат примесь крови, возможны боль в области прямой кишки и зуд в области заднего прохода.

Диагностика. При поражении кожи и слизистых оболочек диагностическое значение имеет обнаружение (при микроскопии) большого количества кандид в мокроте, испражнениях, в слизи зева, а также выявление достаточно высоких титров антител в РСК и реакции агглютинации со специфическим антигеном. У ВИЧ-инфицированных серологические реакции остаются отрицательными.

Диагностическое значение при висцеральном кандидозе имеет выделение культуры из крови, цереброспинальной жидкости, внутрисуставной жидкости или в биоптатах тканей.

Лечение. При поражении кожи используют мази с противомикозными препаратами, лечение проводят открытым способом. При поражениях слизистых оболочек (оральный, вагинальный кандидоз) используют местно суспензию, содержащую противогрибковые препараты.

При лечении диссеминированного кандидоза в настоящее время наиболее эффективным является дифлюкан (флюконазол). Суточная доза составляет 400 мг в первый день и 200 мг в последующие дни. Продолжительность лечения не менее 2 недель. При тяжелом течении и невозможности приема внутрь препарат вводят внутривенно в физиологическом растворе. Применяют также кетоконазол (низорал), итраконазол, амфотерицин В, комбинацию дифлюкана и нистатина.

Профилактическое лечение кандидоза назначают больным с уровнем CD4 лимфоцитов менее 0,5´10⁹/л. Обычно назначают дифлюкан (100-200 мг/сут) или низорал (200 мг/сут).

Криптококкоз

Второй по значимости микотической инфекцией при ВИЧ/СПИДе признан криптококкоз. Риск развития криптококкоза особенно велик при снижении количества СD4 клеток до 100/мм³.

Этиология. Возбудителем криптококкоза является дрожжеподобный капсулообразующий гриб. Подавляющее большинство случаев криптококкоза у людей вызвано Cryptococcus neoformans, исключительно редко Cryptococcus albidus, Cryptococcus laurentii, Cryptococcus curvatus. Грибы C. neoformans подразделяются на два варианта: Cryptococcus neoformans var. neoformans и Cryptococcus neoformans var. gratii. Cryptococcus neoformans var. neoformans встречается в Европе и США, Cryptococcus neoformans var. gratii – в Восточной Азии, Африке, Австралии. У ВИЧ-положительных больных криптококкоз вызван преимущественно Cryptococcus neoformans var. neoformans.

Патогенез. Основными входными воротами инфекции являются легкие, куда споры гриба из почвы попадают с вдыхаемым воздухом. В легких, в месте внедрения гриба, развивается первичный аффект. Легкие рассматриваются как самое поражаемое место при криптококкозе. Легочный криптококкоз протекает скрыто или по типу неспецифической пневмонии, поэтому эта форма клиницистами выявляется редко. Наиболее выявляемой клинической формой криптококкоза является менингит/энцефалит. Примечательно, что к моменту развития криптококкоза центральной нервной системы легочные очаги рассасываются.

3.5. Туберкулез при ВИЧ-инфекции

Обострение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в мире связывают со стремительным нарастанием масштабов пандемии ВИЧ-инфекции. Отсутствие надежных средств профилактики и лечения последней позволяют отнести эту проблему к одной из самых актуальных на современном этапе, так как высокая инфицированность микобактериями туберкулеза и быстрое распространение в той же среде ВИЧ делают прогноз сочетанной патологии крайне высоким. По материалам отчетов Европейского регионального бюро ВОЗ, заболеваемость туберкулезом в сочетании со СПИДом наиболее распространена среди наркоманов (на 20% выше, чем среди остальных контингентов больных ВИЧ-инфекцией).

Ряд авторов отмечает, что туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции реализуется в 50-70% случаев как внелегочный, наслоившийся на СПИД, чаще уже в финале, когда клеточный иммунитет и, в частности, уровень СD4лимфоцитов подавлен в наибольшей степени. При этом туберкулез имеет клинические особенности, что приводит к задержке диагностики.

Из внелегочных форм туберкулеза, вне зависимости от стадии ВИЧ-инфекции, выявляют поражение лимфатических узлов – примерно у 30% всех больных. Затем по частоте поражения следуют специфические изменения в селезенке, печени. Описаны поражения поджелудочной железы, брюшной стенки, поясничных мышц, зарегистрирован абсцесс в толще грудной стенки, молочной железы, абсцессы головного мозга.

У детей в слаборазвитых странах первое место среди внелегочных форм занимает костно-суставной туберкулез. Нередко последний на фоне ВИЧ-инфекции приобретает генерализованный характер с поражением легких, кишечника, мозговых оболочек, печени, селезенки, мезентеральных лимфатических узлов, перикарда, глаз и т.д.

Все авторы отмечают сложность диагностики туберкулеза, протекающего на фоне СПИДа. Она связана, в первую очередь, с трудностями раннего распознавания туберкулеза из-за сходства клинической симптоматики этих двух заболеваний.

Основными клиническими проявлениями туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции являются астения, постоянная или интермиттирующая лихорадка, длительный кашель, значительное снижение массы тела, диарея. В 65% случаев при осмотре выявляются увеличенные лимфатические узлы, преимущественно шейные и подмышечные, реже паховые, плотной консистенции, бугристые, плохо смещающиеся при пальпации.

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных нередко сочетается с банальной бактериальной пневмонией, что также затрудняет диагностику из-за специфики симптоматики и, в свою очередь, задерживает начало адекватного лечения. При этом банальная пневмония отнюдь не является обычным осложнением туберкулеза, а служит причиной его прогрессирования.

Трудность диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, кроме выше указанного, связана с абацилярностью мокроты и другого отделяемого. В то же время, у таких больных значительно чаще, чем при туберкулезе без ВИЧ-инфекции, встречают бактериемию.

Широко применяемая во фтизиатрической практике туберкулинодиагностика с использованием ее различных модификаций для выявления внелегочных форм туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией оказывается малоэффективной из-за анергии к туберкулину.

Учитывая частоту внелегочных поражений у больных ВИЧ-инфекцией, в диагностике туберкулеза немаловажная роль отводится биопсиям. Пункционные биоптаты берут из выявленных подозрительных очагов поражения, в частности, из лимфатических узлов, селезенки, печени.

Частая внелегочная локализация туберкулеза в условиях предварительной инфекции ВИЧ предполагает широкое использование в диагностике неясных случаев компьютерной томографии, сонографии. В качестве дополнительного исследования для диагностики туберкулеза рекомендуют использовать метод иммуноферментного анализа.

Тяжесть проявления туберкулезного процесса прямо пропорциональна степени угнетения иммунитета. При снижении уровня CD4-лимфоцитов более 100/мм³ отмечают частую генерализацию процесса и повышенное содержание иммуноглобулинов А, М, G.

Туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции гораздо сложнее поддается лечению. Общепринятые 6-ти месячные курсы лечения туберкулеза при ВИЧ-инфекции явно недостаточны и следует проводить лечение в течение 9 месяцев, а после окончания основного курса лечения назначать пожизненно химиопрофилактику изониазидом. Это оправдано, учитывая частоту рецидивов, наступающих и после эффективного годичного курса противотуберкулезной химиотерапии.

Лечение ВИЧ-инфицированных пациентов должно быть индивидуализировано. Если микроорганизмы пансенситивны, т.е. чувствительны ко всем препаратам, и иммуносупрессия минимальна, тогда эффект от лечения должен быть отличным при условии надлежащего приема препаратов. Тем не менее, при глубокой иммуносупрессии, кахексии и обширном заболевании выздоровление может быть медленным и может потребоваться 6 месяцев лечения после получения отрицательных посевов. Ввиду этого, необходимо рассмотреть вопрос о более длительной, чем 3-4 месяца, фазе продолжения лечения, чтобы избежать опасных рецидивов.

В России для лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных используют комбинацию из четырех препаратов: стрептомицин, рифампицин, изониазид и этамбутол С₈₈, при основном курсе лечения в течение 12 месяцев. При этом важным является вопрос возникновения лекарственной устойчивости у возбудителя туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции, особенно к изониазиду и рифампицину.

Для обеспечения раннего распознавания устойчивости возбудителя туберкулеза ко многим препаратам рекомендуют пользоваться контрольным рентгенологическим обследованием больных.

Учитывая опыт проведения химиопрофилактики туберкулеза изониазидом у ВИЧ-инфицированных многими специалистами, Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует больным ВИЧ-инфекцией проводить туберкулиновые пробы с 5 ТЕ или 2 ТЕ и при реакции в 5 мм и более назначать пациентам профилактический прием изониазида по 5 мг/кг, но не более 300 мг в сутки, на протяжении 6-12 месяцев.

содержание .. 1 2 3 4 ..

ГЛАВА 3.

ВТОРИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ ПРИ ВИЧ / СПИДЕ

3.1. Герпесвирусные инфекции