ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Важнейшим приоритетом в СССР, а позже в России, является положение о необходимости регистрации самых ранних стадий ВИЧ инфекции, в том числе клинически бессимптомной (т.н. «ВИЧ-носительство»). В 1989 году была принята первая клиническая классификация ВИЧ-инфекции В.И.Покровского, в которой были выделены инкубационный период, стадия первичных проявлений, в том числе бессимптомного носительства, стадия вторичных заболеваний. Эта прогрессивная классификация позволяла рассматривать больных ВИЧ-инфекцией и с бессимптомной стадией болезни («носителей») как пациентов, нуждающихся в диспансерном наблюдении и обследовании. Позже, в 1991 году были организованы Центры профилактики и борьбы со СПИДом, одной из основных задач которых явилась диспансеризация пациентов с ВИЧ-инфекцией, их тщательное клинико-лабораторное обследование для раннего выявления и лечения вторичных и оппортунистических заболеваний. Принятый Государственной думой Федеральный закон о предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого ВИЧ (24 февраля 1995 года) закрепил положение о правах ВИЧ-инфицированных на все виды медицинской помощи с момента обследования и установления диагноза ВИЧ-инфекции. При этом указано, что медицинское освидетельствование с выдачей документа о наличии ВИЧ-инфекции осуществляется только в учреждениях государственной или муниципальной формы собственности. Медицинское освидетельствование включает лабораторное обследование, оно является добровольным, проводится с предварительным и последующим консультированием (статьи 7,8 Закона).

Согласно рекомендациям Минздрава и специалистов Федерального центра профилактики и борьбы со СПИДом рекомендуется активное привлечение ВИЧ-инфицированных на обследование в целях психологической поддержки, своевременного выявления угрозы прогрессирования болезни и назначения лечения. Многокомпонентное обследование включает первичное, повторное плановое и внеплановое.

– осмотр лечащего врача (консультирование, сбор анамнеза, полное физикальное обследование);

– регистрация вторичных заболеваний, их динамика, течение;

– оценка качества жизни по шкале Карновского;

– рентгенография грудной клетки (если не проводилась в течение последних 6 месяцев);

– ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (печень, поджелудочная железа) и почек;

– консультация оториноларинголога (исследование слуха);

– исследование сыворотки или плазмы крови на антитела к ВИЧ методами твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). (При получении положительного результата повторное обследование и в реакции иммунного блота осуществляется только если ранее это исследование не проводилось или вызывало сомнения);

– общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ);

– биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, аланиновая аминотрансфераза – АЛТ, аспарагиновая аминотрансфераза – АСТ, щелочная фосфатаза – ЩФ, лактатдегидрогеназа – ЛДГ, билирубин и его фракции, креатин фосфокиназа – КФК, амилаза или липаза, глюкоза);

– исследования на маркеры вирусных гепатитов В и С;

– серологическое исследование на маркеры сифилиса;

– иммунологическое обследование (определение уровня CD4 и CD8-лимфоцитов с использованием проточной цитометрии, моноклональных антител);

– определение уровня РНК ВИЧ в крови (если такая возможность имеется).

Консультации специалистов могут не проводиться, если соответствующее обследование квалифицированно выполнил лечащий врач. По усмотрению лечащего врача при наличии дополнительных показаний могут проводиться и другие исследования. Если при обследовании установлена ВИЧ-инфекция в стадии 4В или выявлен уровень CD4-клеток менее 0,2´10⁹/л, рекомендуется провести исследование головного мозга методом компьютерной томографии (КТ) или ядерно-магнитного резонанса (ЯМР).

В дальнейшем больному проводятся повторные плановые обследования, целью которых является своевременное выявление показаний для начала противоретровирусной терапии, а если она уже проводится – для ее коррекции.

График и объем обследования больного ВИЧ-инфекцией при назначении
и проведении противоретровирусной терапии

Процедура	Отбор^*	Сроки (месяцы)
Процедура	Отбор^*	2	4	8	12	Далее
Сбор анамнеза	+	+	+	+	+	Ежемесячно
Физикальное обследование	+	+	+	+	+	Ежемесячно
Определение стадии заболевания	+	+	+	+	+	Ежемесячно
Определение индекса качества жизни	+	+	+	+	+	Ежемесячно
Регистрация связанных с ВИЧ заболеваний	+	+	+	+	+	Ежемесячно
Консультация окулиста^**	+	^*	^*	^*	+	1 раз в 3 месяца
Консультация невропатолога^**	+	^*	^*	^*	+	1 раз в 3 месяца
Консультация ЛОР^**	+	^*	^*	^*	+	1 раз в 3 месяца
Консультация гинеколога	+				+	1 раз в 3 месяца
Рентгенография грудной клетки	+				+
УЗИ органов брюшной полости и малого таза	+					1 раз в 3 месяца
Уровень CD4 лимфоцитов	+		+	+	+	1 раз в 3 месяца
Концентрация РНК ВИЧ	+		+	+	+	1 раз в 3 месяца
Общий анализ крови	+	+	+	+	+	Ежемесячно
Биохимический анализ крови	+	+	+	+	+	Ежемесячно
Общий анализ мочи	+	+	+	+	+	Ежемесячно
Исследования на маркеры гепатитов В и С	+
Экспресс-тест на беременность	+
Оценка нежелательных явлений		+	+	+	+	При каждом обращении
Оценка сопутствующего лечения	+	+	+	+	+	При каждом обращении

^*При проведении отбора могут использоваться результаты исследований, полученных в течение двух недель до начала лечения, за исключением рентгенографии и УЗИ (могут использоваться результаты за последние 6 месяцев), а также теста на беременность (проводится не позднее 3 дней до начала лечения при последующем применении контрацепции);

^**При применении препаратов, токсичных в отношении глаз, органов слуха или нервной системы, соответственно.

Плановые обследования рекомендуются в стадиях 2-3 (субклинической) один раз в 6 месяцев, а в более поздних стадиях ВИЧ инфекции 1 раз в 3 месяца. Если известно, что уровень CD4-лимфоцитов менее 0,5´10⁹/л, плановые обследования проводятся 1 раз в 3 месяца. По своему объему плановые обследования несколько отличаются от первичного. При них не проводятся исследования на антитела к ВИЧ, консультации узких специалистов (за исключением стоматолога, окулиста и невропатолога) проводятся лишь при наличии показаний, исследование на маркеры вирусных гепатитов В и С и сифилиса проводится 1 раз в 24 недели.

Объем планового повторного обследования зависит также от стадии болезни и, если известно, уровня CD4-клеток. У больных в стадии 3 при уровне CD4>0,5´10⁹/л или неизвестном, а также у больных в стадии 4А с уровнем CD4>0,5´10⁹/л рентгенография органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости проводится 1 раз в год (48 недель), в остальных случаях она проводится 2 раза в год (1 раз в 24 недели). Консультации невропатолога и окулиста проводятся у этих пациентов 1 раз в 24 недели, в остальных случаях 1 раз в 12 недель.

При наличии дополнительных эпидемиологических и клинических показаний, свидетельствующих о наличии вторичных или сопутствующих заболеваний, для диагностики которых объем планового обследования недостаточен, по решению лечащего врача могут проводиться дополнительные исследования.

Внеплановые обследования проводятся при обращении пациентов по клиническим состояниям (ухудшение состояния здоровья, появление необычных симптомов и т.д.), а также для решения этических, психологических и социальных вопросов.

Основными принципами терапии больных ВИЧ-инфекцией являются:

– диагностика и лечение вторичных оппортунистических заболеваний, их первичная и вторичная профилактика;

– антиретровирусная терапия, ее мониторинг в целях систематической коррекции осложнений;

– психотерапевтическая социальная реабилитация.

4.2. Противовирусная терапия ВИЧ инфекции

Антиретровирусная терапия является неотъемлемой и важнейшей частью комплексной терапии ВИЧ-инфекции, которая также включает лечение и профилактику оппортунистических инфекций, патогенетическую, иммунокоррегирующую, симптоматическую, общеукрепляющую терапию и психосоциальную помощь. В основе назначения противовирусных средств лежит воздействие на механизмы репликации ВИЧ, которые непосредственно связаны с периодами жизнедеятельности вируса. Жизненный цикл ВИЧ достаточно хорошо изучен, он состоит из нескольких этапов:

– преобразование вирусной РНК в ДНК в цитоплазме инфицированной клетки;

– внедрение провирусной ДНК в ядро и ее интеграция в генетический аппарат клетки-хозяина;

– синтез вирусных белков, сборка вируса и выход новых вирионов из клетки.

Известны четыре класса антиретровирусных средств, которые ингибируют репликацию ВИЧ на разных этапах его жизненного цикла: два класса ингибиторов обратной транскриптазы (ОТ) – аналоги нуклеозидов и ненуклеозидные ингибиторы ОТ, они нарушают работу уникального вирусного фермента обратной транскриптазы, при помощи которой осуществляется преобразование РНК ВИЧ в ДНК; третий класс – ингибиторы вирусного фермента – протеазы, они действуют на этапе сборки новых вирусных частиц, препятствуя формированию полноценных вирионов, способных инфицировать другие клетки организма. Наконец, четвертый класс – интерфероны и некоторые другие препараты, препятствующие прикреплению вируса к клеткам-мишеням.

В последние годы для более успешного лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией разработана так называемая комбинированная противовирусная терапия, которая предусматривает совместное использование ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеазы в различных сочетаниях. Другим общепринятым названием данного вида лечения в зарубежной литературе является Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) – высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ). К настоящему времени опыт комбинированной терапии не позволяет считать эти лекарства радикально излечивающими болезнь, однако, их использование продлевает жизнь пациентов, улучшает ее качество, предупреждает развитие иммунодефицита и тяжелых оппортунистических инфекций, замедляя тем самым развитие СПИДа и снижая смертность.

– максимальное и долговременное подавление вирусной репликации;

– восстановление и/или сохранение иммунологических функций;

– уменьшение связанной с ВИЧ заболеваемости и смертности.

– максимизация приверженности к антиретровирусным режимам;

– рациональная последовательность лекарств с учетом определения резистетности ВИЧ к препаратам;

– сохранение выбора будущего лечения, упрощение схем лечения;

– использование комплекса препаратов, действующих на различные ферменты ВИЧ.

К настоящему времени известно более 15 антиретровирусных препаратов.

4.2.1. Антиретровирусные препараты

Ингибиторы обратной транскриптазы – аналоги нуклеозидов. Нуклеозидные аналоги имеют слегка измененную структуру натуральных нуклеозидов – тимидина, цитидина, аденозина или гуанозина. Интрацеллюлярно под действием клеточных ферментов эти препараты превращаются в активные трифосфатные формы, которые обратная транскриптаза ВИЧ ошибочно использует вместо натуральных нуклеозидтрифосфатов для удлинения цепи ДНК. Однако отличия в структуре аналогов и натуральных нуклеозидов делают невозможным присоединение следующего нуклеотида в растущей цепи вирусной ДНК, что приводит к ее завершению.

Наиболее изученным препаратом, включаемым в комплекс противовирусных средств, является азидотимидин.

Азидотимидин (3¢-азидо,2¢3¢-дидезокситимидин, АЗТ, зидовудин, ретровир; Glaxo-Wellcome) – синтетический аналог натурального нуклеозида тимидина – был предложен для лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией в 1985 г. и долгое время являлся одним из наиболее эффективных противовирусных средств. В нашей стране АЗТ выпускается под коммерческим названием тимазид. Второй отечественный нуклеозидный аналог фосфазид также является производным азидотимидина, он также утвержден для широкого применения.

Препарат хорошо всасывается при пероральном приеме (до 60%). Период полувыведения из клетки составляет примерно 3 часа. Накопленный опыт показал, что оптимальная доза препарата для взрослых составляет 600 мг в сутки: по 200 мг ´ 3 раза или по 300 мг ´ 2 раза в сутки, но, в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции, переносимости препарата, может быть снижена до 300 мг/сут. АЗТ выводится почками, поэтому у пациентов с хронической почечной недостаточностью дозы препарата должны быть снижены.

Детям препарат назначается из расчета 90-180 мг/м² поверхности тела каждые 6 часов (AmFAR’s AIDS/HIV treatment directory, 1997).

Побочные эффекты АЗТ в основном связаны с необходимостью использования больших доз и токсичностью препарата для костного мозга. Среди них отмечаются анемия, лейкопения и другие симптомы – усталость, сыпи, головные боли, миопатии, тошнота, бессонница.

В настоящее время наряду с АЗТ в терапии ВИЧ-инфекции применяются другие нуклеозидные аналоги – диданозин, зальцитабин, ставудин, ламивудин, абакавир и комбивир.

Диданозин (2¢,3¢-дидеоксиинозин, ddI, видекс; Bristol-Myers Squibb) – синтетический аналог пуринового нуклеозида дезоксиаденозина – был вторым антиретровирусным агентом, утвержденным для терапии ВИЧ-инфекции в 1991 году.

Рекомендуемые дозы для взрослых: более 60 кг веса тела – 200 мг ´ 2 раза в сутки, менее 60 кг – 125 мг ´ 2 раза в сутки, для детей – 90-150 мг/м² поверхности тела каждые 12 часов.

Наиболее серьезными побочными эффектами ddI являются панкреатиты, вплоть до развития панкреонекроза с летальным исходом, а также периферические нейропатии, их частота растет с увеличением дозы препарата. Среди прочих негативных проявлений встречаются нарушения функции почек, изменения печеночных тестов. Появление таких симптомов, как тошнота, боли в животе, увеличение амилазы или липазы являются показанием для перерыва в ddI-терапии до исключения панкреатита.

Зальцитабин (2¢, 3¢-дидеоксицитидин, ddC, хивид; Hoffmann-La Roche) – пиримидиновый аналог нуклеозида цитидина, в котором гидроксильная группа в 3¢ положении заменена атомом водорода.

Рекомендуемая доза препарата для взрослых и подростков составляет 0,75 мг ´ 3 раза в сутки, детям до 13 лет 0,005-0,01 мг/кг веса тела каждые 8 часов.

Частыми побочными проявлениями являются головная боль, слабость, расстройства ЖКТ. Наиболее характерные осложнения – периферические нейропатии, которые встречаются у пациентов с «продвинутой» ВИЧ-инфекцией примерно в 1/3 случаев. У 1% лиц, получающих ddС, развиваются панкреатиты. Редко встречаемые осложнения – стеатоз печени, язвы ротовой полости или пищевода, кардиомиопатии.

Лекарственные взаимодействия: сочетанное применение ddС с некоторыми препаратами (хлорамфеникол, дапсон, диданозин, изониазид, метронидазол, рибавирин, винкристин и др.) увеличивает риск возникновения периферических нейропатий. Внутривенное введение пентамидина может вызвать панкреатит, поэтому не рекомендуется его применение одновременно с ddС.

Ставудин (2¢3¢-дидегидро-2¢,3¢-деокситимидин, d4Т, зерит; Bristol-Myers Squibb) – аналог естественного нуклеозида тимидина. Активен в отношении ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Не рекомендуется использовать ставудин совместно с зидовудином, т.к. они конкурируют за одни и те же клеточные ферменты. Однако зерит успешно можно применять в тех случаях, когда терапия зидовудином не показана или ее необходимо заменить. Дозы препарата для взрослых и подростков: более 60 кг веса – 40 мг ´ 2 раза в сутки, 30-60 кг веса – 30 мг ´ 2 раза в сутки.

Недавно препарат был утвержден для использования при ВИЧ-инфекции у детей в дозе 1 мг/кг веса каждые 12 часов при весе ребенка менее 30 кг.

Среди побочных явлений зерита отмечают нарушение сна, кожные высыпания, головные боли, расстройства ЖКТ. Редким, но наиболее тяжелым проявлением токсичности является дозозависимая периферическая нейропатия, иногда отмечается повышение уровня печеночных ферментов.

Ламивудин (2¢,3¢-дидеокси-3¢-тиацитидин, 3TC, эпивир; Glaxo-Wellcome) используется при ВИЧ-инфекции с 1995 года.

Препарат обладает высокой биодоступностью при пероральном приеме (86%), выводится почками, принимается по 150 мг дважды в сутки (для взрослых и подростков весом более 50 кг), детям до 13 лет назначается по 4 мг/кг веса каждые 12 часов.

Установлен синергизм действия ламивудина и ретровира. При сочетанной терапии этими препаратами задерживается появление резистентных к химиотерапии штаммов ВИЧ. Хороший антивирусный эффект отмечен также при использовании 3TC в комбинации с d4Т и ингибиторами протеазы. Ламивудин успешно используется для лечения не только ВИЧ-инфекции, но и хронического вирусного гепатита В.

Токсичность ламивудина минимальная. При его приеме могут отмечаться такие симптомы как головная боль, тошнота, диарея, нейропатия, нейтропения, анемия.

Фирма «Глаксо Смит Кляйн» также производит комбинированнный противоретровирусный препарат комбивир, одна таблетка которого содержит два нуклеозидных аналога – ретровир (зидовудин) – 150 мг и эпивир (ламивудин) – 150 мг. Комбивир принимается по 1 таб. дважды в сутки, что значительно упрощает проведение комбинированной терапии. Препарат хорошо сочетается с другими антиретровирусными средствами и проявляет максимальные супрессивные свойства в тройной терапии, рекомендован для ВИЧ-позитивных пациентов, начинающих противовирусную терапию, или уже получавших другие препараты.

Наиболее частыми побочными эффектами комбивира являются головная боль (35%), тошнота (33%), утомление/недомогание (27%), назальные признаки и симптомы (20%), а также проявления, связанные непосредственно с входящим в его состав зидовудином, такие как нейтропения, анемия, при длительном применении – миопатии.

Комбивир не рекомендуется назначать детям до 12 лет, пациентам, вес которых меньше 50 кг, больным с почечной недостаточностью.

Абакавир или зиаген (Глаксо Смит Кляйн) – аналог натурального гуанозина, имеет уникальные внутриклеточные пути фосфорилирования, что отличает его от предыдущих нуклеозидных аналогов. Принимается в дозе 300 мг ´ 2 раза в сутки. Обладает хорошей биодоступностью при пероральном приеме, способен проникать в ЦНС.

Переносимость абакавира в целом хорошая. При его применении иногда возникали аллергические реакции (2-5%), нейтропения, кожные высыпания, тошнота, головные или абдоминальные боли, диарея. Проведенные клинические испытания не выявили какого-либо перекрестного взаимодействия абакавира с другими противоретровирусными препаратами.

Адефовир – дипивоксил (Preveon, Gilead Sciences) – первый нуклеотидный аналог, уже содержащий в своем составе монофосфатную группу (аденозин-монофосфат), что облегчает дальнейшие этапы фосфорилирования и делает его более активным в отношении широкого спектра клеток, особенно покоящихся. Адефовир обладает длительным периодом полужизни в клетке, что позволяет использовать препарат один раз в сутки в дозе 1200 мг. Препарат выводится почками. Взаимодействия адефовира с другими противовирусными агентами к настоящему времени изучены не достаточно. Установлено, что адефовир проявляет активность в отношении других вирусных агентов, таких как вирус гепатита В и цитомегаловирус (ЦМВ), что делает его перспективным в использовании у больных ВИЧ-инфекцией с вирусным гепатитом В и ЦМВ-инфекцией.

Разработан и подготовлен для клинической апробации новый препарат компании Глаксо Смит Кляйн – тризивид, включающий 300 мг ретровира, 150 мг эпивира и 150 мг абакавира, препарат рекомендован к применению по 600 мг 2 раза в день.

Введение в комбивир еще одного из самых мощных нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы – абакавира, тризивир позволит преодолеть формирование резистентности к ретровиру и эпивиру.

Кивекса.Препарат включает эпивир (300 мг), авакавир (600 мг) принимается 1 раз в сутки. Оптимальный профиль безопасности На фоне применения Кивексы отмечена низкая частота прерывания терапии из-за нежелательных явлений в течение первых 6 недель терапии.

Из 1519 пациентов, в течение 48 недель получавших Кивексу в клинических исследованиях, только один прервал терапию из-за развития НЯ. Кивекса – оптимальная основа терапии, обладающая хорошим профилем безопасности и переносимости Кивекса. Низкий риск развития липодистрофии. Частота возникновения периферической липодистрофии к 96 неделе исследования была статистически достоверно ниже в группе пациентов, получавших ABC/3TC (p= 0.001)6 :

У 39% пациентов из группы, получавшей d4T + 3TC /EFV На фоне применения Кивексы у пациентов риск развития отдаленных нежелательных (липолистрофии) явлений существенно ниже по сравнению с часто назначаемыми на сегодняшний день комбинациями НИОТ (d4T +ddI, d4T + 3TC, ddI + 3TC)

Кивекса предпочтительный препарат для профилактики ВИЧ - инфекции и новорожденных при анимии и невозможности использовать комбивир.

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) – новейший класс антиретровирусных веществ, которые останавливают репликацию ВИЧ. Эти препараты действуют на тех же стадиях процесса, что и нуклеозидные ингибиторы ОТ, но другим образом. Они не встраиваются в растущую цепь ДНК, а присоединяются непосредственно к обратной транскриптазе, вблизи ее каталитического участка, предотвращая преобразование РНК ВИЧ в ДНК. Каждый из препаратов этого класса обладает уникальной структурой, однако все они подавляют репликацию только ВИЧ-1, но не активны в отношении ВИЧ-2. Принципиальное ограничение применения ННИОТ в качестве монотерапии связано с быстрым развитием вирусной резистентности, возможно формирование перекрестной устойчивости вируса к различным ННИОТ (но не к нуклеозидным ингибиторам ОТ), что связано с возникновением мутаций в ОТ. ННИОТ синергичны с большинством нуклеозидных аналогов и ингибиторов протеазы, что позволяет более успешно использовать их в комбинированной терапии.

В настоящее время в мировой практике для терапии ВИЧ-инфекции используются три ННИОТ – делавирдин, невирапин, эфавиренц (стокрин).

Делавирдин (Rescriptor, Upjohn) – выпускается в таблетках по 100 мг, суточная доза составляет 1200 мг (400 мг ´ 3); 51% препарата выводится с мочой и 44% – с калом.

Наиболее характерным проявлением токсичности делавирдина является сыпь.

Невирапин (Viramune, Берингер Ингельхайм) – лекарственная форма – таблетки 200 мг и суспензия для перорального применения 10 мг в 1 мл. Препарат проникает во все органы и ткани, в том числе в плаценту и центральную нервную систему. Препарат принимается по схеме: первые 14 дней – по 200 мг ´ 1 раз в день, далее по 200 мг 2 раза в день.

Вирамун (невирапин) высокоэффективен как в начальной, так и в поддерживающей антиретровирусной комбинированной терапии. Весьма существенно, что вирамун высокоэффективен как у пациентов с развившейся резистентностью к ингибиторам протеазы, так и у пациентов с непереносимостью данной группы препаратов. Следует отметить, что препарат, нормализуя жировой обмен, уменьшает побочные эффекты ингибиторов протеазы.

При совместном применении невирапина с ингибиторами протеазы, пероральными контрацептивами, рифабутином, рифампином снижаются плазменные концентрации этих веществ, поэтому необходим тщательный мониторинг.

Другие ННИОТ находятся в стадии клинических испытаний, среди них – ловирид – неконкурентный ингибитор ОТ ВИЧ-1, уникален по структуре, обладает одинаковым для всех ННИОТ механизмом действия, характеризуется быстрым развитием вирусной резистентности.

Компанией DuРont-Merk был разработан новый ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы эфавиренц (Efavirenz, сустива, DMP-266, стакрин), который обладает длительным периодом полураспада (40-55 часов), в связи с чем возможен однократный прием препарата в дозе 600 мг/сут (AIDS Clinical Care, 1998). В настоящее время эфавиренц утвержден к применению в России.

Ингибиторы протеазы. Синдром липодистрофии. Ингибиторы протеазы (ИП) представляют собой гетерогенный по структуре класс противовирусных средств, которые, в отличие от ингибиторов обратной транскриптазы, действуют на заключительном этапе репродукции ВИЧ.

Вирусная протеаза включается в работу на стадии воспроизведения вирионов. Аспартат-протеаза действует как ножницы, разрезая полоски белков на зрелые вирусные частицы, которые затем покидают инфицированную клетку-воспроизводителя ВИЧ.Ингибиторы протеазы связывают активный участок фермента, предупреждая образование полноценных вирусных частиц, способных поражать другие клетки.

Этот класс противоретровирусных средств в настоящее время считается самым высокоактивным в отношении ВИЧ-инфекции. Для оказания противовирусного эффекта ингибиторам протеазы, в отличие от нуклеозидных аналогов, не требуется внутриклеточный метаболизм, поэтому они сохраняют продолжительный эффект в хронически инфицированных клетках.

В настоящее время в мировой практике применяются 4 ингибитора протеазы ВИЧ – саквинавир (инвираза),индинавир (криксиван),нелфинавир (вирасепт), ритонавир (норвир).

Саквинавир (инвираза; Hoffmann La-Roche) – первый из ингибиторов протеазы, утвержденный для применения при ВИЧ-инфекции – является наиболее мощным из них, подавляя in vitro образование синцития, улучшая функцию дендритных клеток, несущих антиген, что позволяет предполагать способность препарата восстанавливать иммунный статус.

Саквинавир в форме геля (SGC), выпускаемый под названием Фортоваза, отличается высокой биодоступностью по сравнению с твердой формой препарата (HGC). Применяется в дозе 1200 мг ´ 3 раза в сутки или 1600 мг 2 раза в сутки в комбинации с ритонавиром 400 мг 2 раза в сутки. Одновременное применение комбинации саквинавир/ритонавир (400 мг/400 мг) обеспечивает удобство дозирования – 2 раза в сутки, рекомендовано для первой линии терапии.

В 1999 году установлен новый режим дозирования фортовазы. Новая схема лечения, при которой ингибитор протеазы фортоваза (саквинавир) назначается один раз в сутки в комбинации с минимальными дозами ритонавира (другого ингибитора протеазы), позволяет поддерживать терапевтические концентрации саквинавира в течение всего 24-часового интервала дозирования. Фортоваза назначается в дозе 1600 мг в сутки + ритонавир 100 мг в сутки.

Нелфинавир (вирасепт; Roche-Agouron Pharmaceuticals) –рекомендован для лечения ВИЧ-инфекции как у взрослых, так и у детей (Ragni M. et al., 1992). Препарат активен в отношении как ВИЧ-1, так и ВИЧ-2.

Препарат выпускается в следующих лекарственных формах: таблетки 250 мг, таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, порошок для приема внутрь 50 мг/1 г.

Рекомендуемые дозы для взрослых – 750 мг ´ 3 раза в сут. или 1250 мг 2 раза в сутки, для детей – 20-30 мг/кг веса тела х 3 раза в сут. Биодоступность нелфинавира при пероральном приеме составляет до 80%.

Большинство из наблюдавшихся в клинических исследованиях побочных эффектов были выражены слабо. Самым частым побочным действием при использовании нелфинавира в рекомендованных дозах была диарея. Другие возможные побочные эффекты: сыпь, метеоризм, тошнота, уменьшение числа нейтрофилов, повышение активности кретинкиназы и АЛТ/АСТ.

Нелфинавир метаболизируется и выводится в основном печенью. Поэтому необходимо соблюдать осторожность при назначении препарата больным с нарушением функции печени.

Ритонавир (норвир; Abbott Laboratories) показал наилучшую эффективность при использовании его в дозе 600 мг ´ 2 раза в сутки. Препарат может быть использован для монотерапии или в комбинации с нуклеозидными аналогами.

Прием ритонавира может сопровождаться появлением нежелательных проявлений, таких как аллергические реакции, тошнота, рвота, диарея, анорексия, парестезии, астения, изменения печеночных тестов, а также диабет, характерный для всех утвержденных ингибиторов протеазы.

Резистентность к ритонавиру часто вызывает возникновение резистентности к индинавиру, реже – к нелфинавиру.

Индинавир (криксиван; Merck) имеет преимущество по сравнению с саквинавиром и ритонавиром: из-за низкой связываемости с белками достигает более высоких концентраций в плазме, тканях и проникает в ЦНС. Рекомендуемая доза препарата составляет 2400 мг/сут. (800 мг ´ 3 р.), индинавир принимается натощак за 1 час до или 2 часа после приема пищи, биодоступность при пероральном приеме составляет 65%. Изучается возможность использования препарата у детей.

При приеме индинавира могут отмечаться такие нежелательные осложнения как диабет, гемолитическая анемия, а также нефролитиаз и дизурия, которые связаны со способностью индинавира образовывать кристаллы в моче.

Фирма Берингер Ингельхейм представляет новый ингибитор протеазы – типранавир. Это первый препарат из нового класса непептидных ингибиторов протеазы. Клинические испытания показывают, что основными побочными эффектами препарата являются гастроинтестинальные проявления, особенно диаррея, которая обычно успешно лечится (V.Miller et al., 2000).

Предложен новый препарат – лопинавир, который является ингибитором протеазы и отчетливо снижает уровень вирусной нагрузки. Лопинавир в комбинации с другим ингибитором протеазы – ритонавиром получил название калетра. Калетра – первый комбинированный препарат из класса ингибиторов протеазы ВИЧ, производимый компанией «Abbott Laboratories» с 2000 года и зарегистрированный в России в феврале 2002 года. Сочетание в одной капсуле Калетры 133,3 мг лопинавира и 33,3 мг ритонавира (80 мг лопинавира и 20 мг ритонавира в 1 мл раствора для приема внутрь), позволяет достичь высоких, длительно сохраняющихся концентраций лопинавира в плазме крови, которые обеспечивают мощный противовирусный эффект препарата при приеме его в дозе 400/100 мг 2 раза в день.

При наличии у больных ВИЧ-инфекцией гепатита В или С необходимо с острожностью назначать калетру, поскольку у них может быть повышение уровня АЛТ. На фоне приема калетры наблюдали развитие панкреатита. В части случаев отмечали повышение уровней триглицеридов.

– мягкие желатиновые капсулы: рекомендуемая доза для взрослых – 3 капсулы 2 раза в день во время еды, каждая капсула калетры содержит 133,3 мг лопинавира и 33,3 мг ритонавира;

– раствор для приема внутрь: рекомендуемая доза раствора калетры для приема внутрь взрослым пациентам – 5 мл 2 раза в день во время еды, рекомендуемая доза для детей от 6 месяцев до 12 лет определяется в соответствии с площадью поверхности тела ребенка, каждые 5 мл содержат 400 мг лопинавира и 100 мг ритонавира.

Принимать калетру легко: нет ограничений по диете, нет требований по количеству употребляемой жидкости.

Фармакокинетический профиль позволил разработать первый ИП для приема один раз в день (2 капсулы по 200 мг) – атазанавир (зривада). Атазанавир имеет благоприятный профиль побочных эффектов, редко вызывает образование резистентных форм, безопасен и эффективен в течение более 48 недель, не вызывает повышения уровня липидов и триглицеридов.

Новыми кандидатами, способными заменить ингибиторы протеазы, являются АВТ 378 и типранавир.

Типранавир представляет собой новый класс непептидных ингибиторов протеазы ВИЧ-1. Типранавир показал великолепную активность в отношении разнообразных лабораторных штаммов ВИЧ-1 и изолятов, полученных от больных, включая резистентные к нуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы ВИЧ – зидовудину и делавирдину. Предшествующие эксперименты показали, что комбинация типранавира с ритонавиром дополнительно проявляет умеренный синергичный антивирусный эффект в отношении ВИЧ-изолятов, чувствительных к ритонавиру, и сильная синергия возникает в отношении изолятов, резистентных к ритонавиру.

Darunavir (презиста) Новый ИП. Отличается более прочным связыванием с активным сайтом протеазы и медленной выработкой резистентности.

• У больных с выраженной резистентностью к ИП, получавших презисту показано достоверное улучшение показателей РНК ВИЧ и CD4 в сравнении с контролем.

• Эффект АРВТ сохраняется даже в присутствии ≥ 3 первичных ИП-мутаций.

• Презиста обычно хорошо переносится. Наиболее частые побочные эффекты – тошнота и рвота. Реже – диарея.

• Препарат обладает низкой гепатотоксичностью.

• Наиболее приемлемой дозировкой является 600 мг презисты + 100 мг ритонавира 2 раза в сутки.

Новым классом противовирусных препаратов являются ингибиторы фузии – препарат Т-20 (Enfuvirtide). Возможные преимущества ингибиторов фузии: эффективность, безопасность, отсутствие перекрестной резистентности. Возможные недостатки: парентеральное введение, образование антител, высокая стоимость. Препарат Т-20 сливается с gp 41 – поверхностным маркером ВИЧ – и, тем самым, делает невозможным соединение ВИЧ с клетками, имеющими рецептор CD4. Существенно отметить, что Т-20 (энфувиртид) синергичен по своему действию с нуклеозидными и ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы, а также с протеазой.

Отечественные антиретровирусные препараты. Отечественный азидотимидин (тимазид) («Ассоциация АЗТ») выпускается в капсулах по 0,1 г и рекомендуется к использованию в тех ситуациях, когда показано применение ретровира, зидовудина. Одним из наиболее эффективных отечественных препаратов является фосфазид, который выпускается «Ассоциацией АЗТ» под коммерческим названием никавир (5'-Н-фосфонат натриевая соль азидотимидина), таблетки 0,2 г. Никавир относится к классу ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ. Препарат защищен не только российским, но и зарубежными патентами.

Никавир близок к широко применяемому для терапии ВИЧ-инфекции азидотимидину (Тимазид, Ретровир) по своей химической структуре, механизму действия, противовирусной активности, однако, значительно менее токсичен для организма (в 6-8 раз), а также обладает пролонгированным действием, то есть дольше сохраняется в крови в терапевтической концентрации, что дает возможность предполагать схему его приема один раз в сутки.

В качестве стандарта рекомендована схема приема никавира по 0,4 г два раза в день. Для детей: 0,01-0,02 г на килограмм веса в 2 приема. Рекомендуется принимать препарат перед едой и запивать стаканом воды. При поражениях центральной нервной системы ретровирусом препарат назначают в суточной дозе 1,2 г. При выраженных побочных явлениях (маловероятно) суточная доза снижается до 0,4 г у взрослых и до 0,005 г на килограмм веса у детей. Курс лечения – неограниченный, при необходимости прерывистыми курсами не менее трех месяцев.

Никавир хорошо переносится не только взрослыми, но и детьми.

В последние годы количество антиретровирусных средств постоянно увеличивается, лечение ВИЧ-позитивных лиц становится комплексным и продолжает совершенствоваться. При назначении антиретровирусной терапии выделяют пациентов с асимптомной и симптоматической ВИЧ-инфекцией, а среди последних – категорию лиц с продвинутой стадией болезни. Отдельно рассматриваются подходы к назначению антиретровирусной терапии в острую фазу заболевания, а также основные принципы для смены неэффективных режимов или их отдельных компонентов.

Решение относительно начала антиретровирусной терапии должно приниматься совместно врачом и пациентом. Перед назначением терапии в каждом случае необходимо произвести клинико-лабораторное обследование больного, определить клинические показания и противопоказания, оценить лабораторные параметры и, с учетом полученных данных, выработать приемлемую схему лечения. Чрезвычайно важно провести с больным психологическую подготовку с целью обеспечения неукоснительного выполнения избранного режима.

Решение о начале антиретровирусной терапии, а также ее изменении должно основываться на мониторинге таких параметров, как уровень РНК ВИЧ в плазме (вирусная нагрузка) и количество CD4+ Т-клеток в периферической крови.

В соответствии с международными рекомендациями антиретровирусная терапия показана больным:

– уровнем CD4 лимфоцитов 350´10⁶/л или 350/mL и ниже,

– лечение также можно рекомендовать больным с ВИЧ РНК от 5000 до 30000 копий/мл и уровнем CD4 лимфоцитов между 350 и 500´10⁶/л,

– терапию можно также считать показанной, если CD4 лимфоциты выше 500´10⁶/л, а ВИЧ РНК от 5000 до 30000 копий/мл с учетом возможной прогрессии заболевания у больных с высокой вирусной нагрузкой.

Лечение серьезных оппортунистических заболеваний должно предшествовать антиретровирусной терапии.

При этом учитывается риск индивидуальной токсичности, взаимодействия лекарств, их фармакокинетика. Большое значение придается заинтересованности больного в лечении и способности быть приверженным к терапии.

Согласно рекомендациям МЗ РФ (1999, 2001) показаниями к началу АРТ являются острая ВИЧ инфекция и стадии III А-Б и В, лабораторными показаниями являются: снижение CD4 лимфоцитов ниже 0,3х10⁹ при повышении концентрации РНК ВИЧ в крови более 60000 коп/мл. Если эти показатели выявлены впервые, то для решения вопроса об АРТ необходимы повторные исследования с интервалом не менее 4-х недель. Количественное измерение уровня РНК ВИЧ в плазме рекомендуется выполнять непосредственно перед назначением антиретровирусной терапии и через 4-8 недель лечения, что позволяет оценить начальную эффективность терапии. У большинства пациентов за это время происходит быстрое снижение вирусной нагрузки (приблизительно в 3-5 раз), а через 12-16 недель она становится ниже уровня определения (<500 копий РНК/мл плазмы). Скорость снижения вирусной нагрузки индивидуальна и зависит от многих факторов: начального уровня вирусной нагрузки и количества CD4+Т-клеток, наличия предшествующей терапии и ее продолжительности, а также присутствия оппортунистических инфекций и приверженности пациента выбранному режиму.

Последующие измерения вирусной нагрузки должны выполняться каждые 3-4 месяца. Если через 6 месяцев лечения дважды измеренная вирусная нагрузка остается более 500 копий РНК/мл плазмы, антиретровирусная терапия должна быть изменена.

Не рекомендуется измерять вирусную нагрузку в течение 4 недель после завершения лечения любой интеркуррентной инфекции, симптоматического заболевания или после иммунизации.

С целью получения более достоверных результатов определение вирусной нагрузки должно выполняться в одних и тех же условиях ввиду существующих различий среди коммерческих тестов.

Терапия первой линии: терапия должна проводиться комбинацией препаратов с высокой противовирусной активностью и хорошей переносимостью. Первая схема должна оставлять стратегические варианты на будущее, т.е. включать препараты, дающие наименьшую перекрестную резистентность.

Иногда по тем или иным причинам (непереносимые нежелательные эффекты, взаимодействие лекарственных веществ, отсутствие препарата и т.д.) приходится прерывать антиретровирусную терапию. Достоверных сведений о том, на сколько дней, недель или месяцев можно без последствий отменить один препарат или всю комбинацию, нет. Если возникает необходимость в прерывании антиретровирусной терапии на длительный срок, то теоретически лучше отменить все препараты, чем продолжать терапию одним или двумя антиретровирусными средствами. Такой подход позволяет свести к минимуму риск появления устойчивых штаммов вируса.

Перерыв в противовирусной терапии рекомендуют также отечественные авторы (О.Г.Юрин, 1999 год). Однако, с нашей точки зрения, перерыв возможен только при контроле за уровнем CD4-клеток и вирусной нагрузкой.

4.2.3. Побочные эффекты антиретровирусной терапии

Выделяют классоспецифические побочные эффекты (характерные для класса препаратов) и характерные для конкретных препаратов в составе класса.

Классоспецифические побочные эффекты НИОТ: гиперлактатемия с возможным стеатозом печени, в редких случаях – липодистрофия.

Классоспецифические побочные эффекты ИП – расстройства ЖКТ, гиперлипидемия, липодистрофия, снижение чувствительности периферических тканей к инсулину. Метаболические нарушения, вызванные ИП, коррелируют с продолжительностью их приема. Нарушения липидного обмена могут являться фактором риска в развитии сердечно-сосудистых заболеваний.

Подходы к снижению побочных эффектов АРТ: выбор комбинаций препаратов с минимальными побочными эффектами, оптимизация доз препаратов (использование мониторинга), возможность перерыва в лечении, более поздние сроки начала терапии или поочередное назначение разных схем, использование новых, менее токсичных препаратов или менее токсичных лекарственных форм.

Использование ингибиторов протеазы привело к возникновению синдрома липодистрофии, который характеризуется перераспределением жировых отложений: потерей жировой клетчатки в области лица и отложением жира в области живота и шеи (горб «Буффало») с увеличением груди, а также диабетом и риском кардиоваскулярных заболеваний. Ингибиторы обратной транскриптазы в меньшей степени причастны к этому синдрому.

Симптомы не являются основанием для отмены ингибиторов протеазы. Следует решить вопрос о переводе на эфавиренц или назначить ингибитор протеазы атазанавир, который не вызывает липополидистрофии и даже способен корригировать синдром.

4.2.4. Резистентность при ВИЧ-инфекции

Резистентность является результатом изменения участка связывания ингибитора с белком-мишенью. Типы резистентности в зависимости от метода определения: фенотипическая определяется способностью ВИЧ расти при высоких концентрациях АРВП, генотипическая выражается как изменения нуклеотидной последовательности гена, кодирующего вирусный белок, являющийся мишенью действия АРВП, «виртуальный фенотип». Первичные мутации являются специфическими по отношению к АРВП и снижают чувствительность вируса не менее, чем в 4 раза, вторичные мутации способствуют селекции штаммов вируса, имеющих в своем геноме первичные мутации.

Тест на определение резистентности позволяет значительно повысить эффективность лечения, назначенного на основе его результатов. Общепринята необходимость определения резистентности вируса к АРВП у больных, получавших антиретровирусную терапию (особенно две и более схем). Однако, возможность инфицирования резистентными штаммами вируса требует постановки теста уже при составлении первой схемы. Основным способом борьбы с появлением и селекцией резистентных штаммов является надежное подавление репликации вируса.

Генотипические методы определения резистентности являются менее дорогостоящими и более быстрыми (и, соответственно, используются более широко), однако интерпретация информации, которую получают с их помощью, довольно сложна. Дело в том, что точное воздействие каждой мутации на чувствительность к лекарственному препарату неоднозначно, поскольку при наличии нескольких мутаций важно взаимодействие между ними. Даже когда присутствует одиночная мутация, ее фенотипическое проявление в виде резистентности может быть неполным.

Для решения таких проблем компания Virco разработала концепцию и метод определения «виртуального» фенотипа ВИЧ, которая позволяет более надежно предсказывать фенотипическую резистентность на основании имеющихся генотипических данных. Метод, предлагаемый Virco, заключается в использовании базы данных по образцам ВИЧ, для которых чувствительность была определена на основании фенотипического анализа и для которых имеются также данные по генотипу. Сравнение мутаций в образце ВИЧ, полученном от больного, с базой данных позволяет определить «виртуальный» фенотип ВИЧ для каждого АРП.

4.3. Формирование приверженности к лечению

Появление высокоактивной антиретровирусной терапии вызвало необходимость соблюдения режима лечения для получения хороших результатов. Следствием несоблюдения назначенного режима лечения является риск того, что лекарство не будет иметь эффекта. Главная опасность заключается в том, что недостаточная доза антиретровирусного препарата вследствие несоблюдения режима лечения может привести к увеличению количества РНК в плазме, развитию резистентности к лекарственным препаратам и негативным последствиям в плане прогрессирования заболевания и летального исхода.

Информированное согласие на проведение терапии ВИЧ-инфекции·

19 ____ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на проведение мне химиотерапии ВИЧ-инфекции и/или химиопрофилактики оппортунистических заболеваний с использованием следующих препаратов:

– что мне разъяснено, почему проведение данной терапии необходимо, разъяснено действие назначаемых мне препаратов, что я получил (получила) информационный листок для больного и ознакомился (ознакомилась) с ним, что мне сообщен контактный телефон, по которому я, в случае необходимости, могу связаться с моим лечащим врачом или лицом, его замещающим.

– что назначаемое мне лечение направлено на подавление размножения вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) в организме и на предотвращение развития связанных с ВИЧ-инфекцией вторичных заболеваний, что оно не приведет к полному излечению от ВИЧ-инфекции и не предотвратит полностью возможность заражения мною других лиц;

– что назначенное мне лечение в любой момент может быть прекращено по моему собственному желанию или решению лечащего врача, в том числе и из-за несоблюдения мною режима приема препарата или обследования. В случае прекращения лечения по решению лечащего врача мне должны быть разъяснены причины этого решения;

– что назначаемые мне лекарственные препараты разрешены к применению в России;

– что, как и любое лекарственное средство, они могут вызывать некоторые побочные реакции, информация о которых приведена в информационном листке для больного, с которым я ознакомился (ознакомилась).

– проходить медицинское обследование для контроля за лечением по установленному графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты, сдавать на анализы кровь и мочу;

– принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии с предписанием лечащего врача;

– сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях назначенного мне лечения или прекращении его по каким-либо причинам;

– сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья во время лечения и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов;

– не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, какие-либо не назначенные им лекарственные препараты (даже если они назначаются другим врачом для приема не в экстренном порядке). Если же прием этих лекарств неизбежен (например, в экстренных случаях) обязательно сообщать об этом лечащему врачу.

Факторами, влияющими на аккуратность приема лекарств пациентом, являются:

– стадия заболевания, больной должен сознавать опасность, которую несет болезнь и верить, что соблюдение режима лечения уменьшит эту опасность;

– режим лечения должен подразумевать, что больной понимает сложность, продолжительность, безопасноcть и стоимость предложенного ему режима лечения;

– взаимоотношения между пациентом и работником здравоохранения, врач должен мотивировать необходимость последовательно соблюдать предписанный курс лечения ввиду пользы для больного и течения заболевания.

Начальный режим лечения должен тщательно подбираться с учетом пожеланий пациента и его образа жизни. Врач должен обсуждать с пациентом количество принимаемых таблеток в день, возможность выбора удобных вариантов лечения, обязательность соблюдения интервалов между дозами, требования к диетотерапии и ограничения в питании. Особенно важно учитывать побочные реакции, а также возможность взаимодействия лекарств. Необходимо также принимать во внимание ограничения в условиях хранения лекарств. Некоторые из лекарств хранятся в специальных условиях, что следует учесть для тех, кто принимает лекарства вне дома. У некоторых пациентов есть трудности с глотанием, для них следует подобрать препараты, выпускаемые в жидкой форме.

Приверженность лечению – следование пациентом предписанных специалситом процедур, направленных на выздоровление и/или улучшение самочувствия.

Одним из главных моментов является союз между пациентом и медицинскими и социальными работниками, основанный на уважении сторон и честном обмене информацией. Для улучшения соблюдения режима лечения необходимо учитывать индивидуальные потребности каждого конкретного пациента, разъяснять предписанные инструкции и обеспечить памятками по соблюдению режима и графика лечения. Целесообразно проверить, что запомнил больной после каждого консультирования. При последующих наблюдениях целесообразно иметь тесный контакт с больным, возможность посещения или звонка пациенту для выяснения сложностей в приеме лекарств и соблюдения схемы лечения.

Программа приверженности – создание условий для повышения у пациента ответственности за свое здоровье и повышения приверженности лечению.

Базовые условия для приверженности лечению ВИЧ-инфекции (Пчелин):

– доступ к достоверной и полноценной информации,

– наличие ВААРТ и мониторинга ее эффективности.

Дополнительные условия для приверженности лечению ВИЧ-инфекции (адресно):

– реабилитация и абилитация (алкоголь, наркотические средства)

– юридическая помощь/защита (дискриминация) и др.

– группы взаимопомощи: информационная, психологическая, специализированная, для родственников и близких, «пицца-группа»;

– очное равное консультирование: на территории медицинского учреждения, на дому, в офисе или на нейтральной территории;

– дистанционное консультирование: по телефону, почте, Интернету;

Факторы, влияющие на понижение приверженности при ВИЧ-инфекции:

– отсутствие / некачественное послетестовое консультирование,

– невозможность постоянного мониторинга своего здоровья,

– зависимость самочувствие – приверженность,

– мифы о терапии / низкий уровень знания у пациента,

– сложный /долговременный режим приема препаратов,

– употребление веществ, изменяющих сознание (алкоголь, наркотические средства),

– отсутствие / недостаток подготовленных специалистов,

– отсутствие постоянного места жительства и др.

Стратегия улучшения приверженности, связанная с медицинским персоналом:

– работайте как педагог, источник информации, осуществляя поддержку и наблюдение;

– будьте доступны между визитами для решения вопросов, проблем через пейджер, включая отпуск/конференции;

– сохраняйте приверженность наблюдению; интенсивному лечению в периоды низкой приверженности (например, частые визиты, привлечение семьи/друзей, других членов команды, направленные на ментальное здоровье или службу химической зависимости);

– привлекайте к работе всю команду для всех больных; для трудных больных; для специальных нужд, например, будьте педагогом для подростков или наркоманов;

– обсуждайте влияние новых диагнозов на приверженность, например, депрессии, заболеваний печени, возвратной химической зависимости, и включайте внедрение приверженности в лечение.

Стратегия улучшения приверженности: связанная с пациентом:

– обсуждайте план лечения, чтобы пациент его понимал и доверял;

– определите время, многочисленные встречи, чтобы изучить и объяснить цель терапии и необходимость приверженности;

– установить готовность принимать препараты, как предписано;

– привлечь семью и друзей к поддержке плана лечения;

– разработать конкретный план для специфического режима, связи с приемом пищи, ежедневного расписания, побочных эффектов;

– обеспечить письменное расписание и картинки препаратов, ежедневно или еженедельно коробочки с пилюлями, будильник, пэйджер, другие механические помощники в приверженности;

– обеспечьте приверженность поддерживающих групп или добавьте приверженность к регулярной повестке дня поддерживающих групп;

– обеспечьте связь с местными организациями по поводу приверженности с образовательными сессиями и практическими направлениями.

Направления улучшения приверженности, связанные с работой бригады:

– используйте медсестер, фармацевтов, педагогов, добровольцев, руководителей, консультантов по лекарствам, помощников врачей, практикующих медсестер, научных медсестер, чтобы укрепить приверженность;

– дополнить внедрение приверженности к описанию работы ВИЧ поддержки членами бригады; дополнить продолжение защитной роли, чтобы улучшить доступность пациента.

4.4. Меры профилактики оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных

Для профилактики оппортунистических инфекций рекомендуется диспансеризация ВИЧ-инфицированных пациентов, их наблюдение и обследование. В нашей стране диспансеризация ВИЧ-инфицированных осуществляется с момента их выявления и регистрации. Согласно рекомендациям, изложенным в приказе № 170 (1991 год) и методическим рекомендациям Российского Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом (Покровский В.В. и соавт., 1999), пациенты активно приглашаются на плановое обследование, с их добровольного согласия, 1 раз в 6 месяцев на стадиях IIБ и IIВ и 1 раз в 3 месяца на последующих стадиях болезни или с вторичными клиническими проявлениями. Рекомендуется также учитывать уровень CD4 лимфоцитов, если он менее 500/мм³, то плановые обследования проводятся 1 раз в 3 месяца. При ухудшении состояния больного обследование проводится при первом же его обращении.

При уровне CD4 клеток ниже 200/мм³ проводится первичная профилактика оппортунистических инфекций: пневмоцистной пневмонии, криптококкоза, герпес вирусных заболеваний, включая ЦМВИ.

Первичная профилактика проводится для предупреждения возникновения вторичных и оппортунистических болезней, а после перенесенных таковых заболеваний осуществляется вторичная профилактика для предупреждения рецидивов. Особое внимание следует уделять химиопрофилактике и лечению туберкулеза.

ВИЧ-инфицированные должны быть оберегаемы от различных инфекционных заболеваний, ибо любое заболевание может привести к прогрессированию ВИЧ-инфекции, ввиду этого необходимо соблюдать особый режим поведения, питания и соблюдать определенные условия жизни в соответствии с рекомендациями, разработанными службой здравоохранения США (приводим их ниже).

Бытовые и экологические заражения

В самой обычный деятельности всегда есть риск заражения туберкулезом, в первую очередь для ВИЧ-инфицированных. Чтобы избежать заражения, больной должен располагать информацией о распространенности туберкулеза в обществе и данной социальной группе, о мерах предосторожности, принятых на данном рабочем месте для предотвращения трансмиссии туберкулеза. Эта информация может повлиять на частоту обследований больного на туберкулез.

Родители и воспитатели детей находятся под большим риском приобретения ЦМВ-инфекции, криптоспоридиоза и других инфекций (таких как гепатит А и лямблиоз) от детей. Этот риск может быть уменьшен, если соблюдаются элементарные гигиенические правила, прежде всего, мытье рук после контактов с мочой или слюной, перед едой.

Занятия, включающие контакты с животными (ветеринарная работа в зоомагазинах, на фермах и бойнях) могут повысить риск заражения криптоспоридиозом, токсоплазмозом, сальмонеллезом, кампилобактериозом или инфекцией Bartonella. Однако, доступных данных недостаточно, чтобы оправдать рекомендацию против работы в таких местах.

В эндемичных гистоплазмозных районах больные должны избегать занятий, связанных с уходом за домашней птицей (чистки клеток и насестов, контактов с почвой под насестами), а также таких занятий, как исследование пещер.

Заражение через воду и еду

Сырые и плохо приготовленные яйца (включая еду, которая может содержать сырые яйца: некоторые сорта голландского сыра, майонез) недоваренная птица, морепродукты; непастеризованные молочные продукты могут содержать патогены. Птица и мясо должны готовиться до того, пока полностью не прожарятся внутри при температуре 73,8С°. Все продукты необходимо тщательно мыть перед употреблением.

Сырое мясо не должно соприкасаться с другими продуктами. Руки, разделочные доски, ножи и другие кухонные принадлежности должны быть вымыты после приготовления сырых продуктов.

Хотя распространенность листериоза очень мала, он является серьезным заболеванием среди ВИЧ-инфицированных людей с иммуносупрессией. Употребление некоторых сыров и полуфабрикатов (хот-доги, вырезки) может привести к листериозу. Во избежание этого всю пищу необходимо перед употреблением подвергать тепловой обработке.

Из-за риска заражения криптоспоридиозом и лямблиозом ВИЧ-больные не должны пить воду из открытых природных водоемов. Нужно избегать плавания в воде, которая может содержать животные выделения и нельзя при плавании глотать воду.

Рекомендуется также и водопроводную воду употреблять только после кипячения. При вспышках инфекционных заболеваний воду следует кипятить не менее одной минуты. Использование фильтров и бутылочной воды уменьшает риск заражения.

Заражения при общении с животными

Предупреждая ВИЧ-больных о риске заражения инфекциями при общении с животными, медицинские работники должны учитывать психологический аспект. Нельзя категорически запрещать им иметь домашних животных. Но необходимо дать подробные инструкции по их содержанию.

Если у животного начинается диарея, его необходимо срочно показать ветеринару. Выделения животных следует обследовать на криптоспоридии, сальмонеллы и кампилобактерии. ВИЧ-больные должны, по-возможности, избегать контактов с животными, больными диареей.

При приобретении нового животного ВИЧ-инфицированные должны избегать контактов с ними не менее шести месяцев. В зоомагазинах, на ярмарках и птичьих рынках часто не соблюдаются гигиенические и санитарные нормы, поэтому нужно быть особенно осторожными, купив животных в таких местах. Животное должно быть проверено ветеринаром на наличие возможных инфекций.

Больные должны мыть руки после контактов с животными, особенно перед едой, и избегать контактов с отходами и туалетом для животных. Нужно беречься от кошачьих царапин или укусов, чтобы не заразиться инфекцией Bartonella. Если все же это случилось, нужно немедленно промыть рану и не разрешать зализывать ее кошке.

Следует исключить контакты с рептилиями (змеями, ящерицами, черепахами) и экзотическими животными.

Заражения в поездках

Поездки, особенно в развивающиеся страны, могут быть очень рискованными для ВИЧ-инфицированных людей в плане заражения оппортунистическими патогенами.

В поездках велик риск заражения через питье и еду. Еда и напитки, в особенности сырые овощи и фрукты, полуфабрикаты, водопроводная вода, лед, молочные продукты, представляют наибольшую опасность. Безопасные для употребления в поездах продукты: горячая еда, фрукты (очищенные перед употреблением), бутылочные напитки, горячие чай или кофе, пиво, вино и кипяченая вода.

Антимикробная профилактика диареи не рекомендуется для ВИЧ-инфицированных людей. Такая терапия может вызвать резистентность микробов к лекарственным препаратам. В некоторых обстоятельствах (когда риск инфицирования очень велик) может быть использована профилактика антибиотиками. Для этой цели могут применяться фторхинолоны (ципрофлоксацин 500 мг в день) или триметоприм-сульфаметоксазол (ТМР-SМZ, двойная доза ежедневно).

Больные должны также получить советы о необходимости профилактики малярии, получить лечение иммуноглобулином и вакцинацию перед поездкой в тропические страны. Они должны избегать прямых солнечных лучей и контактов с песком, то есть непременно должны носить одежду и обувь в местах с повышенной солнечной радиацией.

Живые вирусные вакцины ВИЧ-инфицированным противопоказаны. Исключением является противокоревая вакцина, но она не рекомендуется лицам с иммуносупрессией. Последним показано применение иммуноглобулина.

Выполняя все вышеприведенные рекомендации, ВИЧ-инфицированные до минимума понизят риск заражения оппортунистическими инфекциями.

4.5. Особенности лечения синдрома зависимости вследствие употребления наркотических веществ при сочетании с вирусными гепатитами и ВИЧ

За последние годы в России стремительно развивается эпидемия наркомании. Эта тенденция подтверждается ростом показателя заболеваемости – количества больных, которым медицинская помощь оказывалась впервые в жизни. В эпидемический процесс вовлечены все группы населения, в том числе дети, подростки, женщины. Среди различных социальных групп молодежи, пробовавших различные наркотические вещества, 32% вводили наркотики внутривенно. Множественные немедицинские внутривенные вмешательства приводят к заражению вирусами иммунодефицита человека, гепатитов С, В. С 1996 года Россия перешла во вторую стадию развития эпидемии ВИЧ-инфекции, когда вирус попал в среду лиц, использующих внутривенное введение наркотиков. Проблема наркомании, таким образом, тесно переплелась с проблемой ВИЧ-инфекциии.

Особенности иммунитета у больных с синдромом зависимости вследствие употребления героина

У больных опийной наркоманией важное значение имеет изменение иммунологического гомеостаза, проявляющегося в большинстве случаев в нарушении клеточного звена иммунитета. У наркозависимых наблюдается снижение количества СD4, повышение концентрации сывороточных иммуноглобулинов, ослабление ответа лимфоцитов на митогены, уменьшение активности натуральных киллеров. Наркоманы, вводящие наркотики внутривенно, погибают в 4 раза чаще из-за наркомании, чем вследствие развития СПИД-ассоциированных заболеваний.

Увеличение числа употребляющих наркотики среди пациентов соматических и инфекционных больниц требует организации комплексного лечения сочетанной патологии. При поступлении 40% больных ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами нуждаются в оказании помощи в связи с проявлениями абстинентного синдрома героиновой наркомании.

Несомненно, что группа пациентов, зависимых от наркотиков, не должна быть дискриминирована, и они имеют право на проведение противовирусного лечения, так как основные закономерности вирусологических и иммунологических изменений у ВИЧ-инфицированных наркозависимых такие же, как и у ВИЧ-позитивных пациентов, не принимающих наркотики. Аккуратность приема больными лекарств во время проведения тритерапии зависит, прежде всего, от психологической поддержки, хотя необходимым условием проведения тритерапии является фаза ремиссии наркомании.

В соответствии с Классификацией психических и поведенческих расстройств десятого пересмотра (1992) диагностическими критериями синдрома зависимости являются:

А. Сочетание физиологических, поведенческих, и когнитивных явлений, при которых употребление психоактивного вещества или класса веществ занимает в системе ценностей больного ведущее место.

Б. Диагноз зависимости может быть поставлен только при наличии трех и более нижеперечисленных симптомов в течение некоторого времени за предыдущий год:

– сильная (иногда непреодолимая) потребность принять психоактивное вещество;

– нарушение способности контролировать длительность приема и дозировку вещества;

– физиологическое состояние отмены, характерное для данного вещества, когда прием вещества был прекращен или снижен;

– использование другого вещества для облегчения или избежания синдрома отмены;

– признаки толерантности, такие, как повышение дозы вещества для достижения такого эффекта, который достигался раньше меньшей дозой;

– прогрессирующее забвение других интересов и удовольствий, кроме употребления вещества; все больше времени посвящается добыванию, приему и восстановлению после приема вещества;

– продолжение приема вещества, несмотря на негативные последствия (при осознании связи между приемом и последствиями).

Общие принципы лечения наркомании

Статья 34, п.6 Закона о наркотических средствах и психотропных веществах (1998), указывает: «запрещено лечение наркомании наркотическими средствами и психотропными веществами, внесенными в список 2». В соответствии с этим законом особенностью лечения зависимых от наркотиков в России является отсутствие программ заместительной терапии (метадоновых программ поддержки), которые широко используются в зарубежных странах для больных СПИДом с синдромом зависимости вследствие употребления наркотических веществ.

Эффективное лечение наркомании является трудной задачей, так как представляет собой комплекс мероприятий, направленных на коррекцию изменений, произошедших на биологическом, психическом, социальном уровнях вследствие употребления наркотиков.

Основной задачей терапии является купирование основных синдромов: абстинентного синдрома, психической и физической зависимости.

Первый этап лечения заключается в проведении дезинтоксикационных мероприятий и купировании проявлений абстинентного синдрома.

Второй этап – психокоррекционные мероприятия, направленные на предупреждение рецидива заболевания, заключаются в фармакологическом и психотерапевтически ориентированном воздействии, посещении групп самопомощи.

Третий этап – социальная реабилитация: терапевтические сообщества, семейная психотерапия, группы анонимных наркоманов.

Этап реабилитации больной проходит после стационарного лечения, но уже в больнице необходимо пациенту предоставить информацию об общественных организациях, занимающихся помощью наркозависимым, ВИЧ-инфицированным.

Первый этап терапии. Важным моментом в организации лечения пациентов, зависимых от наркотиков, является создание режима, исключающего употребление наркотиков. Это достигается, с одной стороны, специальным охранительным режимом, с другой стороны, использованием психотерапевтических методик, направленных на усиление мотивации отказа от употребления наркотиков. Способствует воздержанию от употребления наркотиков во время лечения и дисциплинирует больных возможность проверки на содержание наркотических веществ в моче (экспресс тест-системы).

Абстинентный синдром – одно из наиболее тягостных для больных наркоманией проявлений заболевания, угроза развития абстиненции часто является причиной продолжения наркотизации. Длительность острых проявлений абстиненции на фоне острых вирусных гепатитов составляет 10-14 дней и более, так как поражение печени за счет хронической интоксикации наркотическими препаратами сочетается с острыми воспалительными изменениями, вызванными вирусом гепатита. Процесс терапии наркомании на начальном этапе включает в себя проведение дезинтоксикационных мероприятий и купирование абстинентного синдрома с нормализацией соматоневрологических нарушений и коррекцией психопатоподобных расстройств. Далее необходимы полное восстановление нарушений метаболизма и нормализация психического состояния. Длительность и качество ремиссии во многом зависит от правильного проведения начального этапа.

Фармакотерапия абстинентного синдрома носит индивидуальный характер и заключается в подборе патогенетических средств, которые не обладают гепатотоксическим действием, позволяют применять их в разгар вирусного гепатита, а также проводить поддерживающую и противорецидивную терапию. Применение патогенетически обоснованных средств позволяет восстановить дисбаланс в системах нейромедиации, вызванных употреблением наркотических веществ.

Патогенетическими средствами купирования опийного абстинентного синдрома являются следующие препараты: клофелин, тиаприд (тиапридал), хлорметиозол (геминеврин), трамал, холецистокинин, пирроксан, налоксон. В терапии абстинентного синдрома эфедроновой наркомании специфическим средством является бромкриптин.

Второй этап терапии. Для купирования аффективной и психопатоподобной симптоматики в структуре абстинентного синдрома используются нейролептики и антидепресанты. В зависимости от выраженности у больных тревоги, возбуждения, ипохондрических расстройств, нарушений поведения можно назначать один из препаратов: сонапакс, терален, неулептил, эглонил.

Для подавления патологического влечения к наркотикам можно использовать один из препаратов: финлепсин, эглонил, конвулекс, суксилеп.

У большинства больных отмечаются агрипнические расстройства, поэтому в вечернее время назначаются транквилизаторы. Часто пациенты требуют назначения внутривенного введения реланиума, так как стремятся получить состояние любой эйфории. Рекомендуется введение реланиума только внутримышечно, внутривенное введение усиливает патологическое влечение к наркотику.

В постабстинентном периоде часто наблюдается астенический симптомокомплекс, поэтому рекомендуются ноотропные препараты, витамины группы В. Ноотропные препараты назначаются на длительный срок – 30-45 дней. Пирацетам может усиливать патологическое влечение к наркотику, предпочтительно назначение ноотропила, фенибута. Ранние рецидивы возникают через 3-5 недель после отказа больного от наркотиков из-за сопутствующих психопатологических расстройств, поэтому активная фармакотерапия должна продолжаться.

У больных опийной наркоманией не рекомендуется применение холинолитиков, трициклических антидепрессантов и высоких доз нейролептиков в остром периоде абстиненции, так как эти препараты обладают способностью провоцировать развитие острых психотических расстройств при отмене опиатов.

Опиаты

Опиум получают из Papaver somniferum, одной из разновидностей мака, который выращивается по всей Азии и на всем Ближнем Востоке. До 1997 года опийные наркотики встречались в следующих видах: маковая соломка – измельченные и высушенные части стеблей и коробочек мака; ацетилированный опий – готовый к употреблению раствор, полученный в результате ряда химический реакций; опиум-сырец – специально обработанный сок мака. С 1997 года эти препараты с «черного» рынка вытеснил героин – синтетический препарат, представляющий собой белый кристалический порошок. Основные пути введения: героин вводится интраназально, внутривенно, опиум-сырец употребляют перорально, посредством курения может употребляться “коричневый” героин более высокого качества, чем опиум-сырец.

Основным наркотиком для внутривенного введения в Санкт-Петербурге является героин (92%). Известно, что метаболизм героина происходит в печени. При вирусном поражении печени поступление наркотика в кровь усиливает интоксикацию, так как наркотические анальгетики подвергаются биотрансформации в печени, превращаясь в глюкурониды, частично экскретируются с желчью в просвет кишечника, из которого вновь всасываются (энтеропатическая циркуляция).

По современным представлениям, действие героина и других опиатов вызывается стимуляцией эндорфиновой системы в мозге.

Клиника острой интоксикации опийной наркомании в соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра (1992).

Симптомы острой опийной интоксикации легкой и средней степени тяжести: благодушное настроение, ускоренная речь и быстрая смена ассоциаций, поверхностность суждений, снижение критики к своему поведению, высказываниям, узкие зрачки, бледность, сухость кожных покровов, снижение артериального давления, урежение сердечного ритма, повышение сухожильных рефлексов, снижение моторной функции кишечника с запорами.

Полное купирование признаков острой опийной интоксикации происходит в течение суток при легкой и средней степени выраженности.

Передозировка является одной из самых частых причин смерти лиц, потребляющих опийную группу наркотических средств.

Симптомы тяжелой степени опийной интоксикации: вялость, сноподобное состояние, нарушение сознания, редкое поверхностное дыхание, брадикардия, узкие зрачки, бледность, сухость кожных покровов, снижение артериального давления. Наиболее важное диагностическое значение имеют резко суженные зрачки с отсутствием или вялой реакцией на свет. Исключение составляет состояние аноксии от тяжелой передозировки, когда зрачки расширяются.

При тяжелой степени интоксикации применяются специфические антагонисты, проводится детоксикация. Общее количество введенной жидкости зависит от состояния больного и степени интоксикации и может достигать 6 литров в сутки.

В таблице представлены препараты, рекомендованные для лечения опийной интоксикации в зависимости от степени тяжести.

Препараты, применяемые для купирования опийной интоксикации

Препараты	Дозировка препаратов в зависимости от тяжести интоксикации
Препараты	легкая	средняя	тяжелая
Налоксон	–	–	0,4-1 1-2 раза подъязычно или в/в
Кордиамин 25%	1,0 в/в, п/к	1,0 в/в, п/к	1,0 в/в, п/к
Сульфокамфокаин 10%	2 мл в/м, в/в	2 мл в/м, в/в	2 мл в/м, в/в
Кофеин-бензоат натрия 20%	1 мл в/м, п/к	1 мл в/в, п/к, в/м	1 мл в/в, п/к, в/м
Физиологический раствор 0,9%	–	–	400 мл в/в
Р-р Рингера	–	–	400 мл в/в
Трисоль	–	–	400 мл в/в
Глюкоза 5%	–	–	400 мл в/в
Глюкоза 10%	–	–	400 мл в/в
Калия хлорид 1%	–	–	100-150 мл в/в
Реополиглюкин	–	–	400 мл в/в
Гемодез	–	–	400 мл в/в
Гемодез-М	–	–	400 мл в/в
Панангин	–	–	10-20 мл в/в
Витамин В₁ 6%	4,0 мл в/м	4,0 мл в/м	4,0 мл в/м
Витами В₆ 6%	4,0 мл в/м	4,0 мл в/м	4,0 мл в/м
Никотиновая кислота 1%	2,0 мл в/м	2,0 мл в/м	3,0 мл в/м
Витамин В₁₂ 0,01%	1,0 мл в/м	1,0 мл в/м	1,0 мл в/м
Аскорбиновая кислота 5%	5,0 мл в/в	5,0 мл в/в	5,0 мл в/в
Пирацетам 20%	–	–	5,0-20,0 мл в/в
Пиридитол	–	–	0,2-0,8 г/сут
Пантогам	–	–	1,5-3,0 г/сут
Аминалон	–	–	6,0 г/сут
Глютаминовая кислота	–	–	4,0 г/сут
Плазмаферез			+
Энтеросорбция			+

Легкая и средняя степень интоксикации, как правило, не требует проведения специального лечения. Детоксикация приближает развитие симптомов отмены, которые обычно развиваются через 6-8 часов после последнего приема героина. Часто больные в состоянии интоксикации отказываются от инфузионной терапии, показанной по тяжести проявлений основного заболевания, для лечения которого поступили в инфекционный стационар.

В соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра для выставления диагноза отмены необходимо наличие не менее 3 следующих критериев.

1) сильное желание принять опиоидное средство;

9) образование гусиной кожи или периодический озноб;

Наиболее часто встречаются мышечные боли, расширение зрачка, озноб, нарушение сна.

Толерантность к героину носит индивидуальный характер и может давать лишь ориентировочно ожидаемую степень тяжести проявлений абстинентного синдрома. При легкой степени выраженности абстинентного синдрома патогенетические препараты назначаются на 3-5 дней, при средней степени на 7 дней, при тяжелой степени длительность лечения 10-12 дней.

Хорошо зарекомендовали себя схемы лечения абстинентного синдрома, в основе которых лежит сочетание тиапридала с клофелином.

При развитии септических осложнений у ВИЧ-инфицированных наркозависимых болевой синдром рекомендуется купировать тиапридалом в сочетании с баралгином, особенно если требуется длительное обезболивание. Трамал назначается на короткие сроки, так как к нему развивается привыкание. Препарат клофелин при септических состояниях, особенно при подозрении на септический эндокардит, назначается осторожно.

Терапия постабстинентной фазы опийной наркомании с 10 по 21 день направлена на купирование аффективных, психопатоподобных, неврозоподобных расстройств, коррекцию поведения, купирование влечения к наркотикам.

В связи с длительными сроками пребывания в стационаре пациентов с ВИЧ-инфекцией перспективно более широко использовать препарат антаксон – антагонист опиатов – в постабстинентном периоде с целью профилактики ранних рецидивов.

Антаксон – налтрексона гидрохлорид является чистым антагонистом опиатов. 50 мг антаксона способны блокировать фармакологические действия введенных внутривенно 25 мг героина на протяжении 24 часов. Курс лечения до 3 месяцев.

В фазе ремиссии проводится профилактика рецидивов, купирование влечения к наркотикам, коррекция аффективных и психопатоподобных расстройств. Рекомендуются: налтрексон, антидепрессанты, средства, подавляющие влечение к наркотику, ноотропы, витамины, аминокислоты. Физиотерапия. Психотерапия: семейная, поведенческий контракт, рациональная, групповая, эмоционально-стрессовая, гипнотерапия, суггестия на фоне электротранквилизации, аутотренинг.

Психостимуляторы

К этой группе относятся кокаин, амфетамины, эфедрон, первитин. Кокаин является ведущим наркотиком в странах Латинской Америки, в России употребление кокаина распространено в ограниченных кругах из-за его высокой стоимости.

В местах проведения свободного времени молодежи предлагаются синтетические наркотики, производные амфетамина: МДМА – «АДАМ», МЕДА – «ЕВА», экстази и др.

Среди пациентов в Санкт-Петербурге 7-8% употребляют эфедрон – препарат психостимулирующего действия, который самодельно приготовляют из лекарственных средств, содержащих эфедрин. В некоторых регионах России этот наркотик является ведущим наряду с героином.

После первых приемов эфедрона состояние интоксикации длится 6-8 часов, по мере продолжения введения эфедрона этот промежуток укорачивается, в связи с чем увеличивается частота введения, до 15 раз в сутки. Спустя определенный промежуток времени у каждого больного вырабатывается свой ритм введения наркотического вещества. Это может быть введение наркотика в течение 3-4 дней с последующим перерывом от нескольких дней до нескольких недель, у некоторых больных встречается употребление эфедрона ежедневно в течение нескольких лет.

Симптомы интоксикации: повышенная чувствительность к внешним раздражителям, многоречивость, стремление к непродуктивной однообразной деятельности, мидриаз, отсутствие или резкое снижение прямой и содружественной реакции на свет, нарушение конвергенции, горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, тахикардия, повышение давления, симптоматика, свидетельствующая о поражении пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой системы. Состояние интоксикации может продолжаться 3-4 часа, затем сменяется вялостью, апатией, чувством разбитости, тоскливым настроением.

При интоксикации вследствие употребления психостимулирующих средств проводится следующая терапия: дезинтоксикация, препараты калия. Общее количество введенной жидкости не должно превышать 1-1,5 л/сутки. Применяются сердечные гликозиды, витамины, ноотропы, спазмолитики, транквилизаторы, снотворные препараты, экстракорпоральная детоксикация.

Абстинентный синдром начинается чаще на следующие сутки после последнего введения эфедрона и продолжается в среднем 7-8, в отдельных случаях до 14 дней.

Абстинентный синдром проявляется общей слабостью, вялостью, раздражительностью, постоянной сонливостью, депрессией с тяжелыми дисфориями, элементами негативизма. Соматические осложнения проявляются миокардиодистрофией. После употребления эфедрона в течение 2-3 лет появляются признаки хронической интоксикации марганцем (как примеси в кустарно изготовляемом эфедроне), которые сводятся к появлению хореиформных гиперкинезов – размашистых движений руками и ногами, от которых больному трудно удержаться, и парезу мягкого неба, языка, лицевых мышц.

С целью купирования острых абстинентных расстройств вследствие употребления психостимуляторов проводится специфическая терапия бромкриптином 0,00175-0,0035 г/сутки.

Галлюциногены

Галлюциногенами называются вещества, способные при их приеме даже в малых дозах вызывать галлюцинации. К ним относятся ЛСД, мескалин, псилоцибин, псилоцин, диметоксиамфетамин, триптамин, диметилтриптамин, 2,5-диметокси-4-метиламфетамин.

ЛСД – синтетический наркотик, синтезированный в 1943 году, превышающий по силе действия в тысячи раз мескалин. Мескалин был выделен из кактуса пейота, который использовался индейскими племенами во время ритуальных обрядов. Псилобицин и псилоцин содержатся в грибах, которые в больших количествах вырастают в нашем регионе в августе – октябре. Высушенный гриб содержит 0,4-0,2% псилобицина. Влияние галлюциногенов на центральную и периферическую нервную систему обусловлено действием на высвобождение нейромедиаторов: серотонина, дофамина, норадреналина. Симптомы: мидриаз, повышение давления, тахикардия, тремор, повышение рефлексов, тошнота. Типичное психоактивное действие: эйфория, визуальные галлюцинации, изменение восприятия цвета, формы, тактильные галлюцинации, потеря ощущения времени, перепады состояния от расслабленности до появления чувства страха, паники. Продолжительность действия, как правило, 8-12 часов.

С целью полного купирования симптомов острой интоксикации используются аналептики и психостимуляторы: кордиамин, сульфокамфокаин, кофеин бензоат натрия. Проводится детоксикация. Общее количество вводимой жидкости зависит от состояния больного и степени интоксикации, может достигать 6 л/сутки.

Каннабиоиды

Конопля произрастает в регионах с умеренно теплым климатом. Основной психоактивный элемент получил название дельта-9-тетраксидканнабиол. Высушенные и измельченные листья, части цветущих верхушек конопли называются марихуаной, «травкой», гашиш – смесь прессованной смолы, пыльцы. Содержание каннабиоидов в марихуане 1-3%, в гашише 10-15%, в гашишном масле 40-60%. Этот наркотик смешивают с табаком и употребляют в виде курения. Этот наркотик является самым распространенным наркотиком первой пробы, а также часто используется как замена основного наркотика в постабстинентном периоде или ремиссии.

Симптомы интоксикации: инъекция сосудов склер, тахикардия, снижение мышечной силы, расстройства сознания в виде оглушения, может быть гиперактивность с безудержным смехом, болтливостью, нарушение восприятия окружающего, кратковременная память и внимание ослаблены.

С целью купирования симптомов острой интоксикации проводится детоксикация, по показаниям препараты калия, витамины, ноотроаы, спазмолитики.

В лечении острого абстинентного синдрома вследствие употребления каннабиоидов используются транквилизаторы, снотворные и седативные препараты.

ГЛАВА 4.