Глава 40.

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

 

1.   Дайте определение психоаналитически ориентированной психотерапии.

Психоаналитически ориентированная психотерапия (иногда называемая психодинами­ческой психотерапией) охватывает группу психотерапевтических подходов, основанных на открытиях З.Фрейда и, в дальнейшем, усовершенствованных и доработанных многими дру­гими исследователями, клиницистами и теоретиками. Данная группа подходов основана на убеждении, что на текущее поведение, эмоции, способность к функционированию и спосо­бы взаимоотношений индивида сильно повлияли переживания раннего детства.

2.   Каким образом переживания раннего детства могут влиять на настоящее?

Специалисты-психоаналитики убеждены в том, что переживания раннего периода разви­тия влияют на дальнейшее поведение, и что подобные влияния часто не осознаются. Ранние переживания (такие, как ожидания от взаимоотношений, убеждения в отношении нас самих и окружающего нас мира) сохраняются в бессознательном; их выходу в сознание препятству­ют механизмы контроля над неприятными чувствами и мыслями. Данные бессознательные процессы определяют настоящие чувства и действия. Таким образом, прошлое формирует настоящее посредством сил, которые иногда известны, а иногда — нет.

Например, пациент может придерживаться надменной, отчужденной установки по отно­шению к окружающим, которая приводит к болезненному отсутствию эмоциональной бли­зости. В ходе терапии открывается, что данный способ взаимоотношений был разработан (в раннем возрасте) для того, чтобы защитить пациента от враждебных взаимоотношений с унижающим опекуном. В связи с этим пациент разработал фальшивое чувство превосход­ства для защиты от внутреннего ощущения несоответствия и холодность для поддержания дистанции во взаимоотношениях, которые могут восприниматься как угроза самооценке.

3.   Каким образом проводится психоаналитическая терапия?

Психоаналитическая терапия заключается в вербальном взаимодействии между пациен­том и врачом в попытке пролить свет на бессознательные силы прошлого, которые могут вли­ять на текущие эмоции и действия. Интенсивная терапия часто проводится с частотой 1—2 сессии в неделю на протяжении от нескольких недель до нескольких месяцев. При психо­анализе, наиболее глубоком подходе, основанном на психодинамических принципах, курс ле­чения часто длительнее, с более частыми встречами (до 4-5 в неделю). Данный процесс по­зволяет пациенту вместе с психоаналитиком повторно (причем глубоким, чувственным обра­зом) пережить ранние эмоциональные ощущения. Перемещение прошлых ощущений и по­вторное переживание их в настоящем называется переносом. Большинство пациентов не осоз­нают переноса, но он часто формирует их способ взаимодействия с окружающими людьми.

Подобное незнание поддерживается бессознательными психическими процессами, на­зываемыми защитные механизмы. Хотя защитные механизмы широко варьируют (например, вытеснение воспоминания, отрицание, отделение эмоции от события — изоляция, олицетво­рение вины, интернализация, сублимация), их цель часто заключается в том, чтобы сохра­нять события и чувства, потенциально вызывающие тревогу, за пределами сознания. В пси­хоанализе и некоторых формах психодинамической терапии врач или психоаналитик интер­претирует (т.е. объясняет) защитные маневры до постепенного раскрытия их истинной при-

                      255

роды, расширяя осведомленность пациента о текущих событиях (защитных манерах) и исто­рических событиях (первопричинах). Этот процесс вызывает неприятные чувства и, на пер­вый взгляд, неприемлемые мысли, при этом во взаимоотношениях пациента с врачом могут активироваться защитные механизмы. Они могут проявляться в виде явного сопротивления, например, реакции на психоаналитика, приводящие к обрыву свободного течения беседы. В подобных случаях врач предлагает комментарий природы сопротивления, что может вести к дальнейшему пониманию трудностей в межличностных взаимоотношениях.

4.   Каковы преимущества для пациента?

Посредством повторяющейся успешной интерпретации и интенсивного переживания (как с психоаналитиком, так и с окружающими людьми) связи между текущими нарушения­ми и прошлыми событиями пациент узнает о силах, направляющих его поведение. Посколь­ку в ходе терапевтических взаимоотношений постепенно выявляются бессознательные ис­точники трудностей, врач или психоаналитик снова и снова объясняет их пациенту в попыт­ке расширить понимание.

Бессознательные силы проявляются в повседневной жизни, на работе, в снах и в каждом человеческом стремлении. Пациент в ходе близких, глубоких взаимоотношений с врачом ис­пытывает возрастающее глубокое эмоциональное и интеллектуальное понимание этих сил и их влияния на установки и взаимоотношения. Более того, пациент вместе с врачом сравни­вает предшествующие бессознательные восприятия с текущими переживаниями. Данное сравнение обеспечивает возможность обретения контроля над предшествующими неосоз­нанными импульсами и защитными реакциями, ведущими к изменению ощущений относи­тельно Я и улучшению взаимоотношений с окружающими. Результатом является большая свобода выбора в работе и в установлении любящих взаимоотношений. Вследствие этого ча­сто устанавливаются новые процессы развития или восстанавливается нормальное развитие.

5.   Дайте определение переноса и контрпереноса.

В самом широком смысле перенос представляет собой привнесение в текущую жизнь раз­личных переживаний (таких, как взаимоотношения, убеждения, ожидания и восприятия) из предшествующих взаимоотношений. При аналитической терапии понятие «перенос» часто относится к взаимоотношениям на конкретных стадиях развития. Например, пациент может испытывать по отношению к своей жене те чувства, которые он испытывал в детстве к своим родителям. Хотя в поведении жены и может отмечаться определенное сходство, общее воспри­ятие окрашено ранними переживаниями; следовательно, это — взаимоотношения переноса.

Контрперенос представляет собой специфическую реакцию врача на перенос пациента. Примеры включают чувства, мысли и установки, являющиеся реакциями на определенные события в терапии. Врач может чувствовать, что он не похож на самого себя; это часто ука­зывает на наличие контрпереноса. Например, врач может быть чрезмерно молчаливым, гнев­ным или аффективным.

Как перенос, так и контрперенос следует выявлять; это способствует лучшему понима­нию поведения и прогрессу терапии. Если подобные реакции не выявлять и не обсуждать, они могут создавать помехи терапевтическим усилиям и приводить к негативным реакциям и прекращению терапии.

6.   Каким образом сны используются в психодинамической психотерапии и психоанализе?

Первоначально сны рассматривались Фрейдом как «прямая дорога к бессознательному». Считалось, что они содержат непосредственное изображение бессознательной жизни инди­вида. Таким образом, интерпретация снов считалась ключевым методом для понимания бес­сознательных феноменов.

Элементы сна являются символическими отображениями текущих жизненных событий, а также переживаний и конфликтов раннего периода жизни. Хотя сны продолжают играть важную роль в психодинамической психотерапии, сегодня они рассматриваются как один из множества источников информации относительно скрытых желаний и страхов, которые

256                                               -

касаются как прошлого, так и настоящего. Врач или психоаналитик может фокусироваться на текущих тревогах, проявляющихся в содержании снов, или на отображениях прошлого. Он может просить пациента вызывать ассоциации (т.е. дать мозгу свободно мыслить и вызы­вать различные мысли и чувства) ко сну в целом, т.е. ко всему сну или различным его элемен­там для того, чтобы выявить и проработать символы, отраженные во сне. Подобные ассоци­ации называются скрытым содержанием.

Современный психоаналитик уделяет такое же (или даже большее) внимание переносу, как прямой дороге в бессознательное. Прочие феномены, помогающие выявить бессознатель­ные процессы, включают: ошибки языка (известные как «оговорки»), фантазии, грезы наяву.

7.   Что представляют собой защитные механизмы?

Защитные механизмы представляют собой методы, посредством которых индивиды пыта­ются регулировать основные инстинкты. Инстинкты могут изначально рассматриваться как аг­рессивные или сексуальные. Защитные механизмы концептуально считаются частью процесса, называемого Эго, или Я. Первоначальная теория личности Фрейда выдвигает на первый план конфликт между желанием удовлетворения основного инстинкта и необходимостью контроли­ровать нежелательное или опасное напряжение удовлетворения. Центральным механизмом за­щиты Эго Фрейд считал вытеснение, но сегодня установлены различные защитные механизмы.

Вытеснением считается механизм, посредством которого побуждения, мысли, чувства и воспоминания событий «забываются». Они продолжают сохраняться в бессознательной (или вытесненной) памяти. Вытеснение не осознается, но влияние подавленных воспоминаний продолжает сохраняться. Например, пациент может «забыть» или вытеснить травмирующее событие, но в то же время сохранять в памяти эмоцию, которую он не может связать с конкрет­ной ситуацией. Необъяснимая грусть, не связанная с воспоминанием, но проявляющаяся в от­вете на определенные межличностные сигналы, вероятно, является результатом вытеснения.

Прочие механизмы защиты включают отрицание, альтруизм, интеллектуализацию, проек­цию, интернализацию и сублимацию. Каждый механизм несколько отличается от других по способу борьбы с неприемлемыми мыслями, чувствами, желаниями или событиями. Хотя пациент, как правило, не догадывается о подобных защитных операциях, они проявляются в виде поведенческих паттернов во всех взаимоотношениях, включая терапевтические. Врач помогает пациенту понять защитные маневры и побольше узнать о их влиянии на повседнев­ную деятельность. При помощи врача пациент может изменить образ поведения.

8.   Каким пациентам показан психоанализ или психоаналитическая психотерапия?

Клиницист должен оценить относительные сильные стороны и способности, а также от­носительные слабости и трудности пациента. Психоанализ и психоаналитическая терапия не имеют специфических показаний или противопоказаний при конкретных заболеваниях. Ве­роятность того, что психоаналитическая психотерапия принесет улучшение, высока среди пациентов, длительное время страдающих от таких симптомов, как сниженное настроение, тревога, и повторяющиеся поведенческие паттерны, которые приводят к чувству ограничен­ного выбора и способности к наслаждению. Способностям пациента могут мешать его соб­ственные действия; у него может возникать ощущение, что он не оправдывает ожиданий, что проявляется в поведении или в способе постройки взаимоотношений. Он может испытывать трудности в том, чтобы вести себя непосредственно или в ощущении близости к окружаю­щим. Может существовать также чувство чрезмерного страдания.

Одновременно может отмечаться адекватная психологическая и эмоциональная устойчи­вость для того, чтобы переносить открытия психоаналитической психотерапии. Так, пациент может проявлять некоторую способность к достижениям (например, наличие в анамнезе удовлетворенности взаимоотношениями с друзьями или на работе). Сильными сторонами, которые могут помочь в психотерапевтическом процессе, являются способность к формиро­ванию взаимоотношений, самонаблюдению и адекватному сдерживанию сильных чувств.

Оценивая конкретные способы защитных действий и природу взаимоотношений, психо­аналитик или врач получает информацию относительно наличия необходимой устойчивости

-                       257

и мотивации пациента. Исследовательский и толковательный подходы требуют значитель­ной гибкости от пациента, а также поддержки со стороны врача.

9.   Существует ли какой-либо риск, связанный с психотерапией или психоанализом?

Да. Как и при любом виде лечения, риск присутствует. Динамическая аналитическая те­рапия часто провоцирует тревогу, так как она связана с попытками преодолеть защитные дей­ствия, используемые пациентом для борьбы с нежелательными чувствами. В идеале, эти не­желательные чувства постепенно проявляются в сознании. Психоаналитик должен сначала определить, действительно ли пациент подвержен импульсивным действиям, которые могут быть опасны, если вызывающие тревогу чувства и инстинкты становятся более податливыми (иногда этот процесс называется «раскрытие»). Врач должен помочь контролировать выра­жение подобных импульсов. Цель состоит в сохранении баланса между невскрытыми бессо­знательными элементами и поддержании имеющейся эмоциональной стабильности.

Психоаналитически ориентированная психотерапия призвана обеспечить временную ре­грессию, при которой пациент переживает способы взаимоотношений с людьми, аналогич­ные тем, что отмечались в раннем детстве. Регрессия, согласно определению, означает воз­вращение к предшествующему состоянию. Ранние стадии развития могут переживаться бо­лезненно и приводят к неадекватному поведению. Результатом может быть временное сни­жение адаптации. Например, пациент может с полной силой повторно пережить унизитель­ное обращение отца и в связи с этим стать более уязвимым. Критика со стороны начальника по работе может восприниматься как унижение, а острая реакция может привести к появле­нию ответного гнева или даже к увольнению. В дальнейшем подобная регрессия может со­храняться и приводить к хронической чрезмерной зависимости от врача.

10. Отдифференцируйте исследовательский и Эго-поддерживающий подходы.

Психодинамическая структура включает исследовательские методики, раскрывающие бессознательные мотивы и переживания и посредством этого ослабляющие защиту. Ис­пользование психоаналитического понимания скорее для усиления, чем для ослабления за­щиты, называется Эго-поддерживащей психотерапией. Методики, используемые в поддер­живающей психотерапии, сходны с таковыми, применяемыми при когнитивной и поведен­ческой терапии (см. гл. 41 и 42). Один особенно четко определенный метод, частично осно­ванный на психодинамических принципах и разработанный Klerman и Weissman, называет­ся интерперсональной психотерапией. Она представляет собой часто применяемую кратко­временную, динамическую психотерапию, которая включает принципы поддерживающей терапии.

11. Приведите определение межличностной (интерперсональной) психотерапии.

Интерперсональная психотерапия была разработана как модель для кратковременного лечения пациентов с депрессией. Она оценивалась эмпирически в серии исследований. Ру­ководство описывает методики и техники терапевтического вмешательства, которое произ­водится последовательными повторяющимися курсами. Интерперсональная психотерапия первично сфокусирована на социальных ролях и межличностных взаимодействиях в прошлом пациента и переживаниях текущей жизни. Хотя весь период жизни скрыт, интерперсональ­ный психотерапевт сосредоточивает особое внимание на текущих факторах, особенно на ра­зочарованности пациента в своих личных ролевых ожиданиях, а также на ссорах и проблемах во взаимоотношениях. Интерперсональный терапевт направляет внимание пациента на од­ну или две проблемные области в текущей жизни, которые в дальнейшем становятся первич­ным фокусом терапии. Примеры включают: горе вследствие утраты, проблемы в браке, семье и на работе; смену роли (например, выход на пенсию или увольнение с работы); а также ут­рату вследствие развода.

Хотя интерперсональный терапевт осознает важность защитных механизмов, он не пыта­ется исследовать внутренний конфликт как источник насущных проблем. Вместо этого по­ведение и эмоции исследуются в рамках их связи с текущими межличностными проблемами.

258                                               

12. Расскажите об отличиях интерперсональной терапии и «раскрывающих» подходов.

Интерперсональная терапия, как поддерживающий подход, помогает скорее улучшать имеющиеся способности к деятельности, чем вскрывать внутренний конфликт. Первич­ный фокус не сосредоточивается на личности и проблемах характера или на ранних пере­живаниях, хотя они и могут играть роль при депрессии. Двойная цель включает: 1) облег­чение симптомов посредством смягчения горя и 2) помощь пациенту в выработке лучших способов борьбы с текущими проблемами, связанных с появлением депрессивных симп­томов.

«Раскрывающие» аналитические
Интерперсональная психотерапия                                 методики психотерапии

Что способствует имеющейся у пациента депрессии?     Почему пациент стал тем, кто он есть, и/или

куда он движется?

Что представляют собой имеющиеся стрессоры?             На что было похоже детство пациента?

Кто играет ключевую роль в имеющемся стрессе? Что    Что представляет собой характер пациента?

представляют собой текущие ссоры и разочарования?

Научается ли пациент справляться с данной проблемой?    Излечим ли пациент?

Что представляют собой ценные качества пациента?       Каковы защитные механизмы у пациента?

Как я могу помочь пациенту высказать болезненные       Каким образом я могу выяснить, почему дан-
эмоции и рассказать о ситуациях, вызывающих чув- ный пациент чувствует вину, стыд или него-
ство вины, стыда и негодования?                                    дование?

Как я могу помочь пациенту выяснить его желания         Каким образом я могу понять фантазии па-
и достичь более удовлетворяющих отношений с ок- циента и помочь ему понять причины на-
ружающими?                                                                   стоящего поведения?

Каким образом я могу исправить неверную информа-    Как я могу помочь пациенту обнаружить
цию и предложить альтернативу?                                   ложные или неверные идеи?

(Адапт. из: Klerman G, Weissman M, Rovsanville В, Cherron E: Interpersonal Psychotherapy of Depression/ New York, Basic Books, 1984.)

13. Насколько долго длится психоаналитически ориентированная психотерапия?

Терапевтические подходы варьируют от кратковременных, четко определенных мето­дик, сосредоточенных на конкретном фокусе, которым может потребоваться 2—8 сессий, до психоанализа, требующего 4—5 сессий в неделю на протяжении многих лет. Краткосроч­ные формы терапии сфокусированы на конкретных имеющихся проблемах, приводящих к появлению отдельных симптомов, таких как тревога или сниженное настроение. Долго­срочные формы терапии направлены на источник имеющихся трудностей и, кроме того, представляют собой попытку понять и изменить основные стойкие способы взаимоотноше­ний с окружающими, а также чувства в отношении себя, которые у пациента развились в те­чение жизни. Следовательно, цели каждой конкретной формы терапии напрямую связаны с длительностью лечения.

Более длительные формы терапии включают развитие глубоких межличностных взаимоот­ношений, толкование множества аспектов данных взаимоотношений и разработку сильных сторон личности и способности по их реализации. Данные взаимоотношения можно считать сходными с другими важными межличностными взаимоотношениями, ускоряющими разви­тие (например, отношения с родителями, братом или сестрой, другом, бабушкой и дедушкой или воспитателем). Следовательно, продолжительность лечения определяется целями тера­пии и степенью направленности первичного фокуса на взаимоотношения между врачом и па­циентом.

Методики поддерживающей психотерапии также значительно варьируют по продолжи­тельности. Поддержка может проводиться во время конкретного жизненного события (смена работы, развод, горе вследствие смерти родителя); кроме того, она может осуществляться в виде длительных терапевтических взаимоотношений, помогающих чувствительным паци­ентам исполнять профессиональные обязанности и избегать суицидальных попыток и доро­гостоящих госпитализаций.

-                       259

14. Расскажите об отличиях динамической психоаналитической и поведенческой психотерапии.

Упрощенно поведенческие методики пытаются изменить наблюдаемое поведение по­средством различных закрепляющих стратегий. Например, если пациент боится змей, пове­денческая терапия может сделать его невосприимчивым к этому страху. Это достигается пу­тем обучения пациента особому методу достижения состояния релаксации. Затем, во время состояния релаксации, пациенту предлагается представить обычного червя. В дальнейшем ему демонстрируют картинку червя, после чего он представляет обычную, неугрожающую змею. После демонстрации изображения змеи пациента постепенно подводят к созерцанию змеи, находящейся в окружающей среде, например в зоопарке. При этом фокус не сосредо­точивается на первопричине или символических отражениях страха.

При психодинамической психотерапии врач фокусирует внимание как на первопричине, так и на объекте страха. Поведенческая психотерапия предлагает стратегию по управлению симптомом без необходимости понимания его значения или первопричины. При психодина­мической психотерапии, стратегии управления разрабатываются вторично.

15. Используются ли психоаналитические принципы где-либо, помимо психотерапии?

Психоаналитический метод, при котором пациент говорит все, что приходит на ум в кон­тексте межличностных взаимоотношений, представляет собой как метод психотерапии, так и инструмент для обучения тому, как функционирует человеческая психика. Основываясь на подобной информации, были разработаны различные теории психической деятельности че­ловека и его нормального развития от младенчества до позднего возраста. Следовательно, данные принципы также представляют собой инструмент для исследования внутренней жиз­ни, теоретическую основу для человеческого развития и механизм наблюдения за деятельно­стью человеческого мозга.

С более практической точки зрения, психоаналитические принципы могут использовать­ся для понимания реакций пациента на соматическое заболевание, комплайенса, проблем с соблюдением режима терапии в амбулаторной соматической и психиатрической практике, а также сложностей человеческого поведения, проявляющихся в любой форме клинической практики. Может оказаться полезным, чтобы психодинамический подход имел самое широ­кое применение для понимания взаимоотношений врач-пациент, нежели чем в качестве особого метода терапии. Вместо этого, клиницисты, использующие психофармакологичес­кий, поведенческий и прочие методы, могут применять данный подход для того, чтобы рас­ширить свое понимание пациента.

ЛИТЕРАТУРА

1. Balint M, Balint E: Psychopherapeutic Techniques in Medicine. London, J.B. Lippincott, 1961.

2. Binder JL: Research findings on short-term psychodynamic therapy technique. In The Hatherleigh Guides Series.

New York, Hatherleigh Press, 1996, pp 79-97.

3. Greenson RR: The Technique and Practice of Psychoanalysis, vol. 1. New York, International University Press, 1967.

4. Jacobson AM, Parmelee DX: Psychoanalysis: Critical Explorations in Contemporary Theory and Practice. New York,

Brunner/Mazel, 1982.

5.           Klerman G, Weissman M, Rovsanville B, Chevron E: Interpersonal Psychopherapy of Depression. New York, Basic

Books, 1984.

6.           Luborsky L: Theories of cure in psychoanalytic psychotherapies and the evidence for them. Psychoanalytic Inquiry

16(2):257-264, 1996.

7.           Mann J: Time-Limited Psychotherapy. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1973.

8. Sloane RB, Staples FR, Cristol AH, et al: Psychotherapy Versus Behavior Therapy. Cambridge, MA, Harvard

University Press, 1975.

9.           Wachtel PL: Psychoanalysis and Behavioral Therapy. New York, Basic Books, 1977.

10.Stern DN: The Interpersonal World of the Infant. New York, Basic Books, 1985.

11.Rothstein A: Models of the Mind. New York, Interpersonal Universities Press, 1985.

12.Vaillant GE (ed): Ego Mechanisms of Defense: A Guide for Clinicians and Researchers. Washington, DC, American

Psychiatric Press, 1992.