Глава 38.

ПОГРАНИЧНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ (ПСИХОТЕРАПИЯ)

 

1.   Что такое пограничное расстройство личности?

Ключевое значение для распознавания пограничного расстройства личности (ПРЛ) име­ет нестабильность — нестабильность аффекта, межличностных взаимоотношений и самои­дентичности. Эмоциональная нестабильность пациентов с ПРЛ характеризуется уязвимос­тью, интенсивностью и недостаточной регуляцией. Эмоции возникают быстро и легко и яв­ляются более интенсивными, чем у окружающих; пациенты часто испытывают трудности с тем, чтобы успокоить самих себя и вернуться к более стабильному исходному уровню. Они часто уязвимы к воспринимаемому или реальному отвержению и часто реагируют яростью, паникой и отчаянием.

Лица, страдающие ПРЛ, с трудом успокаивают сами себя, они могут пытаться блокиро­вать ощущения боли, испытывая, если не вызывая изменения сознания (включающие ощу­щение дереализации, деперсонализации и кратковременные психотические реакции с бре­дом и галлюцинациями). Для избежания интенсивного болезненного аффекта часто исполь­зуются прием психоактивных веществ, игра, чрезмерные траты, переедание и/или членовре­дительство, включая суицидальные угрозы, жесты и попытки. Пациенты с ПРЛ часто нано­сят самоповреждения, варьирующие от мелких царапин или прижигания себя сигаретой до передозировки или других актов, приводящих к помещению в блок интенсивной терапии (БИТ); подобные нефатальные, намеренные акты самоповреждения относятся к парасуици-дальному поведению.

2.   Каковы диагностические критерии ПРЛ?

Критерии ПРЛ были разработаны скорее на основании консенсуса, чем по результатам эмпирического исследования; они были впервые опубликованы в 1980 г. DSM-III. Специфи­ческие диагностические критерии (1) ПРЛ в DSM-IV включают:

Глубокие изменения в виде нестабильности межличностных взаимоотношений, образа Я, аффектов и заметной импульсивности начинаются в период ранней зрелости и проявляется в различных контекстах, как показано в следующих пунктах:

1.  Неистовые попытки избежать реального или воображаемого отвержения. (Примечание:
не включается суицидальное поведение или самоповреждения, описанные в критерии 5.)

2.  Нестабильные и интенсивные межличностные взаимоотношения характеризуются че­
редованием между полюсами идеализации и девальвации.

3.  Нарушение идентичности: заметная или стойкая нестабильность образа Я и ощущения
собственного Я.

4.  Импульсивность, наблюдаемая, как минимум, в двух областях, потенциально ведущих
к самоповреждению (например, чрезмерные траты, секс, злоупотребление психоактивными
веществами, неосторожное вождение, кутежи). (Примечание: не включаются суицидальное
поведение или самоповреждения, описанные в критерии 5.)

5.  Повторное суицидальное поведение, жесты или угрозы, а также самоповреждающее
поведение.

                                    237

6.  Аффективная нестабильность вследствие выраженной реактивности настроения (на­
пример, интенсивная эпизодическая дисфория, раздражительность или тревога, продолжаю­
щаяся несколько часов и лишь иногда более нескольких дней).

7.  Хроническое ощущение опустошенности.

8.  Неуместный сильный гнев или трудности, связанные с контролем над гневом (напри­
мер, частые проявления раздражительности, постоянный гнев, повторные случаи физиче­
ского насилия).

9.  Преходящие, связанные со стрессом, параноидные мысли или тяжелые диссоциатив­
ные симптомы.

(Перепечатано из: the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Copyright 1994 American Psychiatric Association; с разрешения.)

3.   Каким образом у пациентов с ПРЛ проявляется эмоциональная лабильность?

Эмоциональная лабильность часто связана с когнитивным стилем, характеризуемым мышлением по типу «все или ничего», «или—или». Пациенты неожиданно колеблются меж­ду жестко установленными и в то же время противоположными точками зрения и испытыва­ют крайние трудности с тем, чтобы найти компромисс. Данный когнитивный стиль приво­дит к нестабильной концепции Я и нестабильным межличностным взаимоотношениям. На­пример, убеждение, что доктор X заслуживает полного доверия, приводит к поклонению или идеализации доктора X. Когда же доктор X неизбежно разочаровывает пациента, возможно, сказав «нет» в ответ на конкретную просьбу, пациент, как и ожидалось, приходит к выводу, что доктор X совершенно не заслуживает доверия и достоин наказания и очернения; объяс­нения причин отказа доктором X в расчет не принимаются. Таким образом, взаимоотноше­ния между пациентом с ПРЛ и значимыми другими (включая супруга, детей, лечащего вра­ча) часто начинаются с крайне положительной ноты (идеализация), но разочарование быст­ро приводит к замене ее на постоянное раздражение и, зачастую, к эмоциональному и физи­ческому насилию (девальвация).

Нестабильная концепция Я и эмоциональная лабильность создают трудности в поддер­жании стремления к долговременным целям. Обязательства по отношению к школьным, профессиональным, дружеским, нравственным и лечебным целям неустойчивы. Поведение является импульсивным и непредсказуемым и в дальнейшем препятствует стабилизации вза­имоотношений. Лица, страдающие ПРЛ, зачастую настойчиво ищут компанию и внимания окружающих для избежания чувства одиночества, пустоты и никчемности. В качестве приме­ра подобных характеров в кино и литературе можно привести Алекс из фильма «Роковое вле­чение» и Настасью Филипповну из романа Ф.М.Достоевского «Идиот».

4.   Как часто встречается ПРЛ?

ПРЛ диагностируется часто, особенно у женщин. Примерно 10% амбулаторных и 20% госпитализированных психиатрических пациентов соответствуют критериям ПРЛ. Пример­но 75% пациентов с диагнозом ПРЛ составляют женщины.

5.   Объясните происхождение термина «пограничное».

Помимо критериев DSM-IV, термин «пограничное» имеет историческое и разговорное применение. Исторически данный термин описывал индивидов, имеющих как невротиче­ские, так и психотические симптомы. Считалось, что подобные пациенты находятся на гра­нице или в континууме между психозом и неврозом. Некоторым пациентам до 1980 г. (когда критерии для шизофрении в DSM-III были сокращены и усовершенствованы) ставился диа­гноз шизофрении; возможно, что в настоящее время, им был бы поставлен диагноз ПРЛ. Ис­торически данный термин описывал также патологический уровень личностной организа­ции, который охватывал некоторые, но не все современные критерии DSM-IV, включающие нестабильность концепции Я и недостаточную дифференцировку между Я и окружающими. В разговорном применении термин иногда использовался в уничижительном смысле для обозначения пациентов, вызывающих гнев или ненависть у лечащего врача.

238                                                        

6.   Каковы причины ПРЛ?

Многие из предполагаемых этиологических факторов являются отражением различных теоретических парадигм. С точки зрения психодинамической парадигмы, ПРЛ является след­ствием недостатка материнской заботы. Вследствие того, что взаимоотношения мать—ребе­нок служат образцом для более поздних взаимоотношений, важно, чтобы они были «доста­точно хорошими». «Достаточно хорошая» мать адекватно отвечает на потребности своего ре­бенка и способствует у него развитию правильного баланса между зависимостью и независи­мостью. При отсутствии адекватных отражений и ответов со стороны матери, ребенок, у ко­торого позднее развивается ПРЛ, не способен развить у себя сильное, сплоченное и правиль­ное ощущение своего Я. Без прочного чувства Я ребенок не способен отделить и дифферен­цировать себя от матери. Следовательно, при недостаточно целостном чувстве Я, ребенок ищет самоопределение и безопасность через окружающих.

Биологическая парадигма указывает, что ПРЛ является следствием врожденной неспособ­ности модулировать или переносить эмоции. Регуляция эмоций является комплексной и включает многие области мозга. Исследование полученных на сегодня данных не подтвер­ждает наличие какого-либо единого неврологического или генетического фактора, общего для всех пациентов с пограничными расстройствами личности. Отклонения реактивности лимбической системы рассматриваются как причинный фактор нарушения регуляции эмо­ций. Аномалии лимбической системы могут быть следствием генетических влияний, внутри-маточных воздействий или негативного влияния факторов окружающей среды на развитие мозга в период раннего детства. Некоторые исследователи указывают на то, что хроническое сексуальное насилие и прочие тяжелые повторные травмы (более частые среди пациентов с ПРЛ, чем среди таковых без ПРЛ или среди пациентов контрольной группы) могут вызы­вать физиологические изменения в лимбической системе и таким образом оказывать посто­янное негативное воздействие на эмоциональное возбуждение, чувствительность и модуля­цию. Некоторые исследования указывают на дополнительную биологическую уязвимость; обнаружено, что у родственников 1-й степени родства отмечается более высокая распростра­ненность расстройств настроения, чем среди родственников пациентов контрольных групп.

Биологическая и психодинамическая парадигмы встроены во множество моделей взаимо­действия, предрасположенности к стрессу и трансактных моделей. Примером трансактной модели является биосоциальная модель, описанная Linehan, который объяснял ПРЛ взаимо­действием между биологической уязвимостью к интенсивным и немодулированным эмоциям (диатез) и инвалидизирующим, непредсказуемо суровым окружением. При инвалидизирую-щем окружении индивидуальное восприятие личного опыта является банальным, избитым, пренебрежительным или отклоняемым. Примером является окружение, оказывающее сексу­альное или физическое насилие. Воздействие подобного окружения на ребенка приводит к тому, что он становится значительно более эмоционально уязвимым и немодулированным. Этот эмоционально уязвимый и немодулированный ребенок затем может взаимодействовать с окружением, иными словами, изменять окружение таким образом, что оно становится еще более инвалидизирующим. Например, вследствие множества эмоций ребенок может непосле­довательно рассказывать о пережитом насилии тем взрослым, которые потенциально могут помочь ему, таким образом, увеличивая вероятность недоверия, отказа или даже наказания.

7.   Почему ПРЛ часто диагностируется у женщин?

Некоторые теоретики доказывают, что в лучшем случае описанные выше парадигмы упу­скают суть, а в худшем (особенно, психодинамическая парадигма) «клеймят женщин». По­добные теоретики считают, что причиной ПРЛ — расстройства, столь часто диагностируемо­го среди женщин — является общество, которое обессиливает и виктимизирует женщину.

Расширенное исследование подтверждает различия в стилях межличностных взаимоот­ношений мужчин и женщин. Исследования показывают, что социализация, начинающаяся в раннем детстве, может представлять женщин более аффективно связанными и восприим­чивыми к межличностным взаимодействиям, чем мужчин. К 6 годам девочки и мальчики уже объединяются и социализируются весьма различными путями. Девочки более склонны иг-

-                                    239

рать в близких откровенных парах, мальчики более склонны играть в импровизированных соперничающих группах. Исследования показали, что бойцовые игры вызывают отвращение у некоторых девочек. Таким образом, когда девочки играют с мальчиками, они становятся более пассивными, позволяя мальчикам монополизировать или контролировать игру. Взрос­лые могут подкреплять этот образ жизни, когда сознательно или бессознательно поощряют агрессию у мальчиков, в то же время препятствуя такому поведению у девочек.

Возможно, что в результате подобной социализации, эмоциональное здоровье и чувство благополучия среди женщин сильно коррелирует со степенью социальной поддержки и бли­зости. Эта социализация делает женщин особенно чувствительными к потребностям, прихо­тям и злоключениям окружающих. Учитывая патологическое, инвалидизирующее окруже­ние, данная чувствительность может привести к нестабильности Я, аффекта и взаимоотно­шений. Социализация согласно половым ролям может быть связана также с тем, что девоч­ки испытывают повышенную сексуальную виктимизацию, в сравнении с мальчиками. Хотя большинство теоретиков фокусируются на эффектах ранних инвалидизирующих пережива­ний, подобные эффекты могут возникнуть позднее, из-за насилия со стороны супруга, осо­бенно, если эти переживания накапливаются.

Кроме того, высокая частота данного диагноза среди женщин может отражать установки клинициста. Считается, что клиницист, обнаруживая специфические симптомы у женщин, относит их на счет ПРЛ, в то время как те же симптомы, отмечаемые у мужчин, считает след­ствием антисоциального или нарциссического расстройства личности.

8.   Вызывается ли ПРЛ сексуальным и/или физическим насилием?

Возможно. Данные подтверждают, что риск сексуального насилия среди девочек в 2—3 ра­за выше такового у мальчиков. Частота физического насилия среди мальчиков и девочек раз­личается незначительно, в то время как у пациентов, страдающих ПРЛ, сексуальное насилие встречается в 76% против 38% среди пациентов без ПРЛ. У 86% госпитализированных паци­ентов, страдающих ПРЛ, в анамнезе имеется сексуальное насилие, в сравнении с 34% госпи­тализированных пациентов без ПРЛ; среди амбулаторных пациентов с ПРЛ сексуальное на­силие в анамнезе встречается в 70% по сравнению с 26% у пациентов без ПРЛ. Исследования также подтвердили наличие взаимосвязи между сексуальным и физическим насилием в дет­стве и суицидальным поведением в зрелом возрасте. Хотя детская виктимизация представля­ется удручающе частой, имеющиеся данные подтверждают уникальное взаимоотношение между женским полом, сексуальным насилием, возможно, физическим насилием и ПРЛ.

9.   Перечислите и опишите дифференциальный диагноз ПРЛ. Какие конкретные расстройства
связаны с ПРЛ?

•   Большая депрессия.

•   Биполярное расстройство.

•   Злоупотребление или зависимость от психоактивных веществ.

•   Посттравматическое стрессовое расстройство.

Большая депрессия и биполярное расстройство часто учитываются при дифференциальном диагнозе. До 50% пациентов с диагнозом ПРЛ также имеют сопутствующий диагноз либо боль­шой депрессии, либо биполярного расстройства. ПРЛ можно описать как выраженную неста­бильность Я, настроения, межличностных взаимоотношений и симптомов. Диагноз большой депрессии, напротив, требует стабильности аффективных симптомов, отмечающихся на про­тяжении, как минимум, 2 недель, в течение которых пациент каждый день испытывает депрес­сию или ангедонию. Отчетливые изменения настроения при ПРЛ, как правило, происходят в течение часов или дней, а не недель или месяцев, как при биполярном расстройстве.

Злоупотребление психоактивными веществами часто приводит к импульсивному, эмоцио­нально лабильному поведению и нестабильным межличностным взаимоотношениям. Им­пульсивность, связанная с ПРЛ, часто приводит к злоупотреблению психоактивными веще­ствами или зависимости. Исследования подтверждают, что 10—15% госпитализированных пациентов, злоупотребляющих различными веществами, соответствуют критериям ПРЛ.

240                                                       -

Высокая распространенность физических и сексуальных травм среди пациентов с ПРЛ подтверждает необходимость дифференциального диагноза с посттравматическим стрессо­вым расстройством (ПТСР). Однако, хотя распространенность насилия и ПРЛ в общей по­пуляции высока, исходная распространенность ПТСР в общей популяции является низкой (1%). Несмотря на то, что пациенты как с ПТСР, так и с ПРЛ испытывают выраженное эмо­циональное возбуждение и имеют в анамнезе случаи насилия, пациенты с ПТСР избегают стимулов, вызывающих страх и, в то же время, повторно переживают травму в снах, флэшбэ-ках или навязчивых мыслях. Например, жертва насилия, страдающая ПТСР, может избегать всех мужчин и испытывать ночные кошмары, изображающие насилие. Если у пациента с ПРЛ в недавнем анамнезе имеется травма, но он не избегает активно подобных стимулов или повторно переживает травму, более уместным может быть сопутствующий диагноз рас­стройства адаптации.

10.          Опишите основные факторы риска, возникающие при лечении ПРЛ. Насколько значителен
риск суицида у подобных пациентов? Каким образом можно оценить риск?

Высокий риск суицида создают такие симптомы ПРЛ, как импульсивность, тревога, гнев, а также сопутствующее аффективное расстройство или расстройство вследствие злоупотреб­ления психоактивными веществами. У 70—75% пациентов, страдающих ПРЛ, в анамнезе имеется, как минимум, один акт самоповреждения. Частота завершенных суицидов среди пациентов с ПРЛ составляет примерно 9% против 1% в общей популяции. В лонгитудиналь-ном исследовании госпитализированные пациенты, страдающие ПРЛ, наблюдались в тече­ние 10-23 лет после выписки; при этом среди пациентов, соответствовавших всем 8 крите­риям ПРЛ (согласно DSM-III), частота суицидов составляла 36% против 7% среди тех паци­ентов, которые соответствовали 5—7 критериям.

Суицидальные угрозы должны восприниматься серьезно и требуют консультации психи­атра. Вам не следует легко утверждать, является ли пациент действительно суицидальным или он «просто манипулирует».

Угрожающие факторы риска:

•  Текущие суицидальные мысли.

•  Суицидальные угрозы в настоящем или недавнем прошлом.

•  Продолжающееся или завершенное суицидальное планирование.

•  Суицидальная попытка в течение прошлого года.

•  Непрямые намеки на собственную смерть.

•  Недавний разрыв или утрата взаимоотношений.

•  Недавно перенесенное медицинское вмешательство.

•  Тяжелая тревога или паника.

•   Безнадежность.
Долговременные факторы риска:

•  Лишение свободы.

•  Наличие суицидов в семейном анамнезе.

•  Сексуальное насилие, пережитое в детстве.

•  Диагноз пограничного расстройства личности.

•  Диагноз злоупотребления психоактивными веществами.

•  Для мужчин белой расы - возраст старше 45 лет.

•  Слабое физическое здоровье.

•  Безработица.

11.          Какие чувства у специалистов обычно вызывают пациенты с ПРЛ?

Пациенты, страдающие ПРЛ, часто живут в состоянии хаоса. Их настроение меняется быстро и без объективной причины. Зачастую кажется, что их когнитивные способности в норме и в то же время наблюдается крайне недостаточная критика. Данные пациенты час­то обращаются в отделения неотложной помощи для лечения самоповреждений или по по­воду передозировки. Они чрезмерно драматизируют или дают противоречивую историю

-                                    241

симптомов болезни. Одну минуту может казаться, что они находятся в хороших взаимоотно­шениях со своим врачом, но в следующий момент они становятся гневными, враждебными и критичными. Они говорят, что понимают возможный риск и преимущества рекомендован­ного лечения, но затем не соблюдают условия терапии. Они пропускают запланированные посещения, но в то же время требуют немедленного внимания или звонят врачу и часами об­суждают новые симптомы.

Неудивительно, что подобное поведение порождает гнев, раздражение, смущение, чув­ство безнадежности и беспомощности у врачей. Данные ощущения приводят к тому, что врач предпринимает действия, нарушающие ход лечения, включая:

•   Обвинение пациента в отсутствии улучшения.

•   Убежденность в том, что пациенту будет лучше умереть.

•   Врач не перезванивает в ответ на телефонные звонки пациента.

•   Врач не оценивает тщательно текущий риск назначенных препаратов.

•   Причиной неудачного лечения считается мотивация пациента.

•   Чрезмерное использование лекарственных препаратов, потенциально вызывающих
привыкание.

•   Споры с пациентом.

•   Споры с другими специалистами относительно пациента.

Пациенты, страдающие пограничным расстройством личности, могут также вызывать у врачей и выраженные позитивные чувства. Данные ощущения могут привести к другим формам поведения врача, нарушающим ход лечения, которые включают:

•   Убеждения или действия врача, направляемые мыслями о том, что он может все.

•   Фантазии и действия, направляемые мыслями о спасении: «Только я могу спасти этого
пациента».

•   Романтические и сексуальные фантазии или действия.

•   Сохранение секретов.

•   Домашние телефонные звонки.

•   Нарушение обычных границ: предложение кофе, обсуждение личных проблем врача.

12. Когда врачи особенно уязвимы к подобным реакциям? Могут ли данные переживания быть
полезны?

Вероятность таких реакций повышается в ситуациях, когда врач находится под действи­ем стресса (например, депривация сна в период интернатуры или при семейных разногласи­ях). Следует помнить о том, что многие из данных чувств легко возникают при контакте с па­циентом, страдающим пограничным расстройством личности. Пациенты, страдающие ПРЛ, испытывают широкий ряд эмоций, которые в некоторой степени свойственны всем людям. Просто данные пациенты испытывают эмоции и защищаются, обладая при этом меньшей способностью модулировать реакции и поддерживать или восстанавливать состояние балан­са. При вовлечении врачей, они также могут испытывать некоторую утрату своей нормаль­ной способности поддерживать баланс. Эмоциональное переживание может быть высоко по­лезным инструментом, помогающим врачам распознать, что пациент страдает ПРЛ. Когни­тивные и поведенческие методики, используемые врачами для восстановления баланса, так­же являются полезными ключами к лечению и помощи пациенту.

Таким образом, полезны могут быть осознание врачом своих собственных чувств, получе­ние консультации или контроль со стороны коллеги, и, возможно, ограничение клиническо­го контакта.

13. Каковы признаки наличия проблем во взаимоотношениях доктор-пациент?

•  Фантазии о спасении («Только я могу вылечить этого пациента»).

•   Защитная поза перед коллегами, семьей или другими сотрудниками; беспокойство, вы­
ражаемое персоналом клиники или госпиталя по поводу поглощенности врача пациентом.

•   «Особые» действия или отклонение от обычного поведения или процедур, включая со­
хранение секретов от коллег, персонала или консультантов; домашние телефонные звонки;

242                                                        -

предоставление пациенту личной информации; рассказ пациенту о стрессе личного характе­ра сокровенным образом; согласие «только выпить кофе», ощущение сексуального напряже­ния в присутствии пациента или ощущение вины из-за времени, проведенного с пациентом, а также мысли и чувства по отношению к пациенту.

Эти признаки становятся ключевыми проблемами во взаимоотношениях между врачом и пациентом, когда они из разряда необычных событий, становятся, скорее, правилом. Об­щей чертой для всех этих признаков является утрата равновесия или объективности в мыслях, чувствах и поведении врача по отношению к конкретному пациенту. Ключом к восстановле­нию необходимой объективности является осознание врачом, что нечто нарушило баланс его взаимоотношений с пациентом и что оно должно быть исправлено для обеспечения компе­тентного лечения. Зачастую полезной может оказаться формальная или неформальная кон­сультация с коллегами.

14. Существуют ли рекомендации для успешного лечения пациента с ПРЛ, когда первичной це­лью врача является соматическая стабильность и лечебный комплайенс? Помощь при нарушенном контроле над эмоциями:

•   Обеспечьте структуру. Пациенты, страдающие ПРЛ, испытывают интенсивные, плохо
понятные эмоции, а их мышление становится рассеянным и дезорганизованным. Они испы­
тывают последовательные трудности при обеспечении порядка во внутреннем опыте. Време­
нами самодеструктивное поведение является лучшей, хотя и примитивной попыткой «при­
землить» их эмоциональное состояние. Пациенты, страдающие ПРЛ, испытывают значи­
тельно меньшее смятение и предпринимают меньше негативных поступков, если их окруже­
ние является четко структурированным. Они нуждаются в ясных видах на будущее и четком
определении ролей.

•   Будьте выдержанными. Пациенты с ПРЛ переполнены эмоциями и успокаиваются, ко­
гда психиатр спокойно разбирает проблемы, приведшие к подобным эмоциям. Избегайте
выражения чрезмерных эмоций.

•   Помогайте пациентам признавать их собственный опыт, познавая свои чувства, в то же
время четко устанавливая ожидание поведенческого контроля. Многие (возможно, боль­
шинство) пациентов с ПРЛ выросли в травматичном и склонном к насилию окружении. Чув­
ства и потребности этого ребенка игнорировались. Вырастая, такие дети превращаются во
взрослых, которые, с одной стороны, переоценивают важность своих эмоций и, с другой —
глубоко смущены и приведены в смятение собственными эмоциональными переживаниями.

•   Рассмотрите возможность проведения частых, коротких, регулярных контактов для
нуждающихся, зависимых или соматизированных пациентов с ПРЛ. Мягко ободряйте паци­
ента, обсуждая с ним взаимосвязь между психологическими стрессорами и эмоциональным
стрессом и соматическими симптомами.

•   Будьте бдительны в отношение риска суицида. Открыто обсудите этот риск с пациен­
том. При выписывании препаратов учитывайте возможность передозировки, количество вы­
писываемого препарата и число выдач дополнительного количества препарата.

•   Будьте готовы назначить консультацию психиатра или психолога. Рассмотрите возмож­
ность направления пациента на психотерапию. Постарайтесь, чтобы это направление не по­
ходило на отвержение; ясно определите роли врачей терапевтов и психотерапевтов.

Помощь в преодолении межличностных барьеров:

•   Искренне взаимодействуйте с пациентом, проявляя теплоту и участие, но соблюдая со­
ответствующие профессиональные границы. Избегайте взаимодействий, выражающих как
неотзывчивость, так и чрезмерную вовлеченность.

•   Своим поведением выражайте профессиональную компетентность и в то же время от­
крыто и буквально признавайте незначительные ошибки. Представление себя как непогре­
шимого или всесильного играет на идеализации пациента с ПРЛ. Идеализация в любом слу­
чае приводит к разочарованию и гневу; никто не может соответствовать фантазиям и совер­
шенству. Модель, в которой врач не предстает совершенством, снижает интенсивность гне­
ва, появляющегося в ответ на ожидаемое разочарование.

-                                    243

•  Проводите физикальное обследование только в присутствии взрослого, независимо от
пола врача или пациента. Пациенты, страдающие ПРЛ, испытывают значительные пробле­
мы при вторжении в их личное пространство и могут неверно толковать значение физикаль-
ного обследования или других процедур. В состоянии гнева пациенты могут также сознатель­
но или бессознательно искажать воспоминания о физикальном контакте.

Дополнительные общие рекомендации:

•   Помните о высоком риске коморбидного злоупотребления психоактивными вещества­
ми и большой депрессии. Избегайте назначения препаратов, вызывающих привыкание. Рас­
смотрите возможность назначения лечения или направления пациента для лечения данных
состояний.

•   Старайтесь наладить комплайенс, действуя прямо, спокойно и неосуждающе; рассмот­
рите возможность заключения письменных контрактов.

•   Избегайте общих утверждений, а также высказываний по типу «черное—белое» или «все
или ничего». Предоставьте пациенту выбор. Рассмотрите возможность компромисса.

•   Устанавливайте ограничения, действуя спокойно, невраждебно и неосуждающе.

•   Соблюдайте баланс. Постоянно спрашивайте себя: «Не реагирую ли я на жалобы паци­
ента чрезмерно или недостаточно?» Целью является достижение «золотой середины».

15. Обладают ли пациенты с ПРЛ дееспособностью для принятия медицинских решений?

Как правило, да. Пациенты, страдающие ПРЛ, подвержены кратким психотическим эпи­зодам и нарушениям мышления, особенно при воздействии стресса; временами это может влиять на их дееспособность. Спокойного, структурированного сообщения пациенту инфор­мации о факторах риска и преимуществах лечения зачастую достаточно для восстановления его способности принимать участие в медицинских решениях. Если присутствуют сомнения, проконсультируйтесь у специалиста в области охраны психического здоровья.

ДИСКУССИЯ

16. Пациентам, страдающим ПРЛ, необходимо лишь пытаться стать сильнее и иметь более вы­
сокую мотивацию действовать зрело, по-взрослому. Психотропным препаратам нет места в лече­
нии.

За

\. Хотя исследования подтверждают, что в развитии YYP J\ принимают участие биологиче­ские, генетические и экзогенные факторы, исследования убеждают также и в отсутствии фармакологического «лечения выбора». Эффекты всех изученных классов препаратов колеб­лются от умеренного до наилучшего.

2.  Пациенты с ПРЛ обладают неадекватными социальными навыками; лекарства не заме­
щают необходимости обучения новым социальным навыкам.

3.  Данные подтверждают, что нарушение контроля за поведением, наблюдаемое у паци­
ентов с ПРЛ, все же подвластно их контролю. Например, когда ограничения устанавливают­
ся твердо, поведение улучшается. Применение всех лекарственных препаратов связано с ри­
ском, который является неоправданным в ситуациях, когда контроля можно достичь посред­
ством поведенческих вмешательств.

4.  Пациентам с ПРЛ нельзя доверять. Они будут использовать лекарства для совершения
суицидальной попытки, будут заниматься самолечением своего нестабильного настроения,
у них развивается психологическая и физическая зависимость; кроме того, они будут исполь­
зовать предписанные препараты столь беспорядочным образом, что лечебные попытки ока­
жутся неадекватными и не приведут к нужным результатам.

Против

1. Наличие ПРЛ не обеспечивает защиты против обычных расстройств по Оси I, отвеча­ющих на медикаментозную терапию. В действительности ПРЛ часто сопровождаются следу­ющими нарушениями: расстройства настроения, расстройства, связанные с приемом психо­активных веществ, тревожные расстройства, нарушения половой идентичности, расстрой­ства пищевого поведения и прочие расстройства личности. ПРЛ более всего перекрывается

244                                                        -

другими расстройствами личности; часто встречается коморбидность с расстройствами на­строения (особенно с дистимией и большой депрессией) и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Временами коморбидность может быть следстви­ем перекреста диагностических критериев, но исследования указывают, что, как минимум, у некоторых пациентов пограничные симптомы отражают характерологический вариант в рамках аффективного спектра. Клиницист должен учитывать дополнительные синдромы, которые могут служить основанием для отдельных терапевтических подходов. Задержка в на­значении эффективного лечения сопутствующих психических заболеваний не может быть оправдана.

2.  Психофармакологические вмешательства действуют на конкретные симптомы-мише­
ни (тревога, нарушение поведенческого контроля, острые или хронические нарушения вос­
приятия и эмоциональная лабильность). Редукция симптома может увеличить эффектив­
ность других психосоциальных вмешательств.

3.  Низкие дозы нейролептиков способны уменьшать когнитивные симптомы, такие как
магическое мышление, иллюзии, идеи отношения, отклонения от темы и обстоятельность.
Исследования показывают их превосходство над плацебо при оценке глобального функцио­
нирования, враждебности, гнева, импульсивности и субъективного ощущения депрессии.
Однако у большинства пациентов отмечается лишь умеренное улучшение, и они продолжа­
ют соответствовать критериям ПРЛ. У других пациентов улучшения не отмечается и/или они
не могут переносить побочные эффекты препаратов. Вследствие риска развития поздней ди-
скинезии нейролептики чаще используются в периоды острого стресса или декомпенсации,
чем для долговременной поддерживающей терапии.

4.  Контролируемые фармакологические исследования и клинический опыт подтвержда­
ют, что у некоторых пациентов с ПРЛ эмоциональная лабильность и импульсивность умень­
шаются при использовании карбамазепина, лития и ингибиторов моноаминооксидазы.

5.  Назначения малых транквилизаторов у пациентов с ПРС следует избегать, вследствие
их способности вызывать зависимость и растормаживание импульсов. Несмотря на эти отно­
сительные противопоказания, при осторожном контролируемом применении у некоторых
пациентов наступает улучшение.

6.  Хотя, принимая решение о назначении любого препарата, следует взвешивать риск су­
ицида, передозировка является обычно следствием межличностных проблем, и пациент

предоставляет множество возможностей для своего «спасения». Многие врачи считают, что

если эта проблема обсуждается серьезно, основываясь на фактах, пациенты, страдающие ПРЛ, сознательно и последовательно избегают передозировки психотропных препаратов, предписанных врачом.

17. Поддается ли ПРЛ лечению? Каким образом оно лечится?

Согласно определению, расстройство личности представляет собой стойкое нарушение. В связи с этим некоторые теоретики считают, что ПРЛ не поддается лечению и, терапия, осо­бенно аналитическая, может вызвать ухудшение. Более современные теоретики (особенно представители краткого динамического и когнитивно-поведенческого направления) счита­ют, что симптомы ПРЛ могут быть значительно ослаблены и, возможно, разрешены.

Linehan с успехом обучил пациентов, страдающих ПРЛ, следить, распознавать и регули­ровать болезненный аффект; подавлять несоответствующее поведение, связанное с аффек­том, или перефокусировать внимание на стимулы, не вызывающие дистресс. Данная техни­ка ослабляет негативные эффекты интенсивного аффекта на межличностные взаимоотноше­ния. В клинической практике для управления чувством гнева пациенты могут научиться рас­познавать гнев, анализировать его причины, успокаивать себя и затем сознательно вызывать поведение, противоположное гневу. Например, после осознания, что гнев связан с интере­сом мужа к художественной работе подруги, пациентка может легко избегать обсуждения ра­боты и вместо этого спросить относительно рабочего дня и, посредством этого, противодей­ствовать импульсу к нападению. Успех данного подхода подтвержден контролируемыми эм­пирическими данными.

                            245

В сравнении с контрольной группой, в группе пациентов с ПРЛ, которым проводилась краткосрочная динамическая психотерапия (КДП), вероятность парасуицидальных актов и госпитализации была более низкой. Кроме того, эти пациенты были более склонны про­должать лечение и оценивать себя выше, согласно профессиональной деятельности и выпол­нению других ролей. В исследовании применения КДП у пациентов с ПРЛ, принимающих психоактивные вещества, обнаружено, что у пациентов получающих данную терапию, была обнаружена большая редукция незаконного приема психоактивных веществ (при проведе­нии анализа мочи как во время лечения, так и при дальнейшем наблюдении), а также более выраженное улучшение глобального функционирования и социальной адаптации при после­дующем наблюдении.

ЛИТЕРАТУРА

1.             American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC,

American Psychiatric Association, 1994.

2. Beck AT, Freeman A: Cognitive Therapy of Personality Disorders. New York, Guilford Press, 1990.

3. Cowdry RW Psychopharmacology of borderline personality disorder: A review. J Clin Psychiatry 48:15—22, 1987.

4. Dimeff LA, McDavid J, Linehan MM: Pharmacotherapy for borderline personality disorder: A review of the literature

and recommendations for treatment. Clin Psychol Med Sett, In Press.

5. Kreisman JJ, Straus H: I Hate You — Don't Leave Me: Understanding the Borderline Personality. New York, Avon, 1989.

6. Linehan MM, Schmidt H, Kanter JW, et al: Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality diso

der and drug-dependence. Arch Gen Psychiatry, Submitted.

7.             Paris J: The treatment of borderline personality disorder in light of the research on its long term outcome. Can J

Psychiatry 38:S28-S34, 1993.

8.             Sansone RA, Sansone LA: Borderline personality disorder: Office diagnosis and management. Am Fam Physician

44:194-198. 1991.

9.             Sedright HR: Borderline personality disorder: Diagnosis and management in primary care. J Fam Pract 34:605—612,

1992.

10.          Tasman A, Hales RE, Frances AJ (eds): American Psychiatric Press Review of Psychiatry, vol. 8. Washington, DC,

American Psychiatric Press, 1989.