ЛИЧНОСТЬ И РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ (ПСИХОТЕРАПИЯ)

Глава 37.

ЛИЧНОСТЬ И РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ (ПСИХОТЕРАПИЯ)

1. В чем состоит различие между личностными чертами и расстройством личности?

Каждый человек имеет отличительный личностный стиль, включающий типичные способы восприятия себя и окружающего мира, предпочтительные копинг-механизмы в ответ на стресс и ценности, вынесенные из культурного, семейного и индивидуального опыта. Хотя развитие личности продолжается всю жизнь, наиболее характерные черты формируются в период ранней зрелости.

Личностные расстройства, напротив, характеризуются неадекватными адаптивными возможностями, влияющими на несколько сфер деятельности (например, социальные взаимоотношения или профессиональная состоятельность). У пациентов, страдающих расстройствами личности, имеются хронические проблемы с исполнением обязанностей, ролей и борьбой со стрессорами; они также испытывают трудности с пониманием причин своих проблем или изменением поведенческих паттернов.

2. Приведите примеры личностных черт и расстройства личности.

Индивид с зависимыми личностными чертами может чрезмерно зависеть от окружающих, но, в целом, функционирует вполне удовлетворительно. В период кризиса (например, острого соматического заболевания) может возрасти необходимость в медицинской помощи или пациент повышает требования к семье и друзьям по принятию решений и обеспечению его заботой. Однако, по окончании болезни, возвращается прежний уровень отношений и функционирования. Пациент, страдающий зависимым расстройством личности, напротив, испытывает трудности с принятием даже обычных решений без обширной поддержки и советов. Уровень его функционирования в социальной и профессиональной сферах снижен вследствие неспособности самостоятельно начинать действия. Помимо этого, пациент является покорным, прилипчивым и опасается утратить опеку даже в повседневных ситуациях.

3. Каково естественное течение расстройств личности?

Ранние проявления расстройств личности, как правило, становятся очевидными в подростковом периоде или даже в детстве. К периоду ранней зрелости неадекватные черты приводят к значительным проблемам в социальном или профессиональном функционировании или вызывают у индивида значительный дистресс. Задачи, связанные с развитием, обычные для окончания пубертата или периода ранней зрелости (например, завершение обучения, выход из-под опеки родителей, получение работы и поиск романтических взаимоотношений) часто выполняются плохо или задерживаются. Нарушения, связанные с расстройством личности (особенно, антисоциальным и пограничным) достигают максимальной выраженности в возрасте 30—40 лет и затем уменьшаются. Однако некоторые расстройства личности, такие как обсессивно-компульсивное и шизотипическое, менее склонны ослабевать с возрастом и могут создавать еще больше проблем в позднем возрасте.

4. Приведите примеры проявлений, связанных с возрастом.

Пограничное расстройство личности может впервые проявляться в середине или конце пубертатного периода с появления случаев нанесения самоповреждений, симптомов нарушений пищевого поведения, депрессии или суицидальных попыток. Второе и третье десятилетия жизни могут протекать с частыми кризисами и госпитализациями. Однако к возрасту

231

40 лет черты пограничного расстройства личности, как правило, сглаживаются, импульсивные действия уменьшаются, но резидуальные ощущения пустоты и нарушения идентичности остаются. Кризисы, наблюдающиеся в среднем возрасте (например, утрата работы), могут предрасполагать к рецидиву некоторых пограничных симптомов (например, случаи членовредительства), но подобные симптомы носят более умеренный характер, чем ранее, вследствие большей социальной стабильности и копинг-навыков.

К периоду поздней зрелости при воздействии стрессоров позднего возраста, таких как болезнь или утрата партнера, могут проявляться ранее скрытые расстройства личности, особенно зависимое и обсессивно-компульсивное.

5. Опишите клинические признаки, помогающие отличить расстройство по Оси I от расстрой
ства по Оси II.

Расстройства по Оси /(клинические синдромы) представляют собой первично фокальные нарушения, затрагивающие лишь один психический аспект, например мышление (как при психотических расстройствах) или настроение (как при мании). Расстройства по Оси I могут быть эпизодическими, хроническими или прогрессирующими, но в целом они отражают отчетливые отклонения от преморбидного функционирования. Многие расстройства по Оси I хорошо поддаются специфическим фармакотерапевтическим и психотерапевтическим вмешательствам.

Ось II (расстройства личности) отражает нарушения в исходном функционировании; при этом уровень функционирования индивида ниже ожидаемого при его интеллекте, образовании и ресурсах. Более очевидны нарушения самовосприятия и межличностных взаимоотношений. Согласно определению, расстройство личности включает раннее начало и затрагивает несколько сфер жизнедеятельности.

Клинические рекомендации к расстройствам по Оси II включают атипичные проявления, которые не вполне четко подпадают под обычные категории Оси I. Например, у пациента, предъявляющего жалобы на перепады настроения и депрессию, тяжесть и продолжительность симптомов недостаточна для того, чтобы соответствовать критериям биполярного расстройства или циклотимии. Диагнозом может оказаться истероидное или пограничное расстройство личности. Другой ключ заключается в наличии множественных, противоречивых психиатрических диагнозов. Например, пациент наблюдался в нескольких клиниках, где ему ставились диагнозы шизофрении, хронической депрессии и социальной фобии. При этом может оказаться, что он страдает шизотипическим расстройством личности. Высокая степень хаоса и эмоциональный ответ иногда представляют собой намек на расстройство личности, особенно, принадлежащее к кластерной группе В (см. вопрос 6). Кроме того, отсутствие ответа на соответствующее интенсивное лечение расстройства Оси I может указывать на наличие расстройства по Оси II.

Различие между симптомами по Оси I и Оси II, зачастую, можно обнаружить лишь после получения обширных лонгитудинальных данных. Полная диагностическая оценка расстройств по Оси I должна предшествовать или сопровождать постановку диагноза расстройства личности.

6. Назовите три кластера расстройств личности, согласно DSM-FV.

Кластер А представляет собой разрозненную группу, включающую параноидное, шизоидное и шизотипическое расстройства личности. Кластер В представляет собой драматическую, чрезмерно эмоциональную или сумасбродную группу, включающую антисоциальное, пограничное, истероидное и нарциссическое расстройства личности. Кластер С представляет собой тревожную или боязливую группу, включающую избегающее, зависимое и обсессивно-компульсивное расстройства личности.

7. Опишите основные характеристики кластера А.

Данная группа в целом характеризуется недоверием к окружающим, неверной интерпретацией поступков окружающих, странными или идиосинкразическими убеждениями и тенденцией

к социальной изоляции. Оценка того, какие убеждения и поступки являются аномальными, должна проводиться с учетом культурного и религиозного фона пациента. Некоторые религиозные и этнические традиции на первый взгляд могут показаться странными (например, вуду, диетические ограничения), но в некоторых культурах они распространены. Заключение о том, что симптом является патологическим, подкрепляется данными о том, что это убеждение или поведение приводит к разногласиям между пациентом и социумом и создает помехи социальному или профессиональному функционированию индивида.

Начальным проявлением расстройств личности кластера А часто служит враждебность или конфликт с окружающими; лежащая в основе недоверчивость и необычные идеи становятся очевидными спустя некоторое время. Пациентов, страдающих расстройствами кластера А, лишь изредка направляют для психиатрического лечения. При развитии депрессии или очевидных психотических симптомов, а также, если странные убеждения нарушают лечение основного соматического заболевания, врач службы первичной медицинской помощи может направить пациента для психиатрической оценки. Изредка подобных индивидов доставляют к психиатру работники органов правопорядка, когда идиосинкразические действия вступают в конфликт с социальным окружением или законами. Например, пациент, страдающий шизотипическим расстройством личности, может вести изолированный образ жизни с обилием кошек, пренебрегать правилами гигиены и здоровья; он может отказываться покинуть дом, когда администрация признала его непригодным для жилья.

Кластеры расстройств личности согласно DSM-IV

8. Опишите индивидов, подпадающих под кластер В.

Подобных индивидов часто характеризуют как лабильных, непредсказуемых, непохожих на других и импульсивных. Начальные проявления, как правило, связаны с кризисом и беспорядочны, часто включают тяжелые симптомы (которые могут уменьшаться после исчезновения кризиса), злоупотребление психоактивными веществами и конфликты с членами семьи, работодателями или работниками сферы здравоохранения. Пациенты, страдающие расстройствами кластера В, испытывают трудности в установлении и поддержании межличностных взаимоотношений (например, с медицинским персоналом); в анамнезе у них имеются случаи выписки вопреки врачебным рекомендациям, частая смена врачей или неспособность следовать рекомендованному лечению.

9. Каковы характеристики пациентов, страдающих расстройствами кластера С?

Эти пациенты часто тревожны, пугливы, имеют перфекционистские установки и избегают конфликтов; проявления часто запускаются депрессией или соматическими жалобами. Хотя иногда такие лица с неохотой следуют соматическому или психиатрическому лечению, они могут сильно привязываться к врачу, поскольку у них мало других важных взаимоотношений; кроме того, они испытывают трудности с прекращением отношений в соответствующее время.

- 233

10. Как часто расстройства личности отмечаются у пациентов, страдающих соматическими
и психическими заболеваниями?

На основании стандартизированных, структурированных диагностических интервью распространенность расстройств личности в течение жизни в общей популяции составляет 10—13%. Шизотипическое расстройство личности является наиболее частым расстройством кластера А в общей популяции, пограничное расстройство личности — наиболее частым в кластере В, а зависимое расстройство личности — в кластере С.

Распространенность расстройств личности в клинической психиатрической популяции является, конечно, намного более высокой, чем в общей популяции. Распространенность расстройств личности среди госпитализированных пациентов, страдающих психическими расстройствами, варьирует от 30 до 60%. В большинстве исследований у госпитализированных психически больных пациентов наиболее часто обнаруживаемым расстройством по Оси II является пограничное расстройство личности (20—30%). В психиатрических диспансерах распространенность расстройств личности падает, по сравнению с общей популяцией и ста-ционированными пациентами и, по некоторым оценкам, составляет 20—40%. Избегающее, зависимое и пограничное расстройства личности чаще всего наблюдаются в психиатрических диспансерах.

Многие пациенты соответствуют критериям более чем одного расстройства личности. В DSM-IV позволяется множественный диагноз расстройств по Оси II, и клиницист должен перечислить все расстройства в порядке клинической важности.

11. Опишите частые коморбидные психические нарушения у пациентов с расстройствами личности.

Нарушения настроения, такие как депрессия, гнев и тревога, часто обнаруживаются среди пациентов с расстройствами личности. Большие депрессивные эпизоды и суицидальные попытки чаще наблюдаются среди пациентов с расстройствами личности, чем у лиц без таковых. Нарушениям кластера С, особенно избегающему расстройству личности, наиболее часто ко-морбидны тревожные расстройства, например социальная фобия. Посттравматические симптомы (например, навязчивые воспоминания и флэшбэки травматических событий) часто встречаются при пограничном расстройстве личности, хотя лишь незначительное число случаев полностью соответствует критериям посттравматического стрессового расстройства.

Злоупотребление психоактивными веществами часто является коморбидным диагнозом при расстройствах личности, особенно, кластера В. Интоксикация или синдром отмены психоактивных веществ могут содействовать некоторым из имеющихся в наличии симптомов; это может объяснить, почему некоторые сильно выраженные симптомы весьма быстро ослабевают.

Преходящие психотические симптомы могут привести к необходимости терапии, особенно расстройств кластера А и пограничного расстройства личности.

Пациенты, страдающие расстройствами личности, чаще обращаются в службу первичной медицинской помощи с соматическими жалобами, чем ищут помощи психиатра. Расстройство личности может осложнять или продлевать соматическое лечение и, в случае нераспознанное™, приводит к повышению затрат.

12. Какие типы психиатрических лечебных подходов применяются для лечения расстройств лич
ности?

Согласно определению, расстройства личности являются хроническими и относительно стабильными; следовательно, с трудом «лечатся». При краткосрочной терапии более эффективны адаптирующие подходы, помогающие пациенту справляться с текущим кризисом и продуктивнее решать проблемы. К часто используемым методам лечения относятся кризисное вмешательство, поддерживающая психотерапия, манипуляции окружением (например, изменение жизненной ситуации) и лечение злоупотребления психоактивными веществами. Поведенческие способы терапии (такие, как тренинг уверенности в себе и систематическая десен-ситизация) могут быть полезны при избегающем или обсессивно-компульсивном расстройстве личности. Тщательное рассмотрение коморбидных расстройств по Оси I может привести к диагнозу с конкретными терапевтическими нюансами, включая лекарственные средства.

234 -

У некоторых пациентов с расстройствами личности улучшение может наступить при долгосрочной психотерапии, которая пытается реструктурировать ошибочные копинг-механиз-мы. Вследствие интенсивности и сложности терапевтических взаимоотношений подобный метод лечения лучше всего осуществляют профессионалы, обладающие соответствующей компетентностью (такие как психиатр, психолог или социальный работник с психиатрическим образованием, прошедший психодинамический тренинг). Данный тип лечения несет в себе определенный риск и рекомендуется лишь пациентам, не находящимся в кризисе, имеющим некоторую стабильность в жизни и решивших свои проблемы со злоупотреблением психоактивными веществами.

13. Какие личностные изменения чаще всего отмечаются в ситуации, когда в основе симптомати
ки лежит органическое поражение мозга?

Личностные изменения являются частыми симптомами при множестве органических поражений мозга; иногда они служат самыми ранними признаками заболевания или даже его основными проявлениями. Деменции вследствие болезни Альцгеймера и прочих нейродеге-неративных поражений часто начинаются со скрытых личностных изменений, которые, как правило, распознаются ретроспективно, после того, как станут очевидны другие симптомы (например, нарушения памяти). Структурные повреждения мозга могут быть результатом опухолей, травм или инфарктов и вызывают значительные, стойкие изменения личности — особенно, если в процесс вовлечены лобная и/или височная доля. Внезапное и/или позднее появление личностных изменений не следует относить на счет расстройства личности до тех пор, пока не будет проведено полное диагностическое обследование (например, определение преморбидного функционирования, сбор неврологического анамнеза, осмотр по системам, физикальное обследование).

Расстройство Частые изменения личности

Деменции (например, Ранние: апатия, сужение интересов, утрата чувства юмора,

при болезни Альцгеймера) недостаточная социальная критика, импульсивность, незрелость

Поздние: раздражительность, оппозиционность, вспышки

агрессии, подозрительность Повреждение лобной доли Апатия, безразличие

Депрессия

Расторможенность, возбуждение Эпилепсия височной доли Повышение эмоционального тона

Ригидность, гиперморализм

Обстоятельность, болтливость

Диссоциативные симптомы

Приступы раздражительности

Синдром приобретенного       Ранние: социальная изоляция, апатия, ажитация
иммунодефицита (СПИД)    Поздние: прогрессирующая деменция, паранойя, маниа
кальные симптомы
Травма головы                               Импульсивность, агрессия, аффективная лабильность

14. Вызываются ли расстройства личности средовыми или конституциональными факторами?

DSM-IV избегает сомнений, придерживаясь эмпирического, атеоретического подхода; расстройства определены согласно описательным критериям, придающим особое значение наблюдаемому поведению. В прошлом личность традиционно рассматривалась как продукт воспитания, в то время как большие психические заболевания считались связанными с биологической предрасположенностью. Данные проблемы сегодня считаются значительно более сложными; накоплено большое количество данных, подтверждающих, что взаимодействие биологических и средовых факторов играет важную роль в развитии и расстройствах личности.

Близкие взаимоотношения могут существовать между шизофренией и расстройствами личности кластера А, особенно, шизотипическим расстройством личности. Семейные иссле-

- 235

дования подтверждают также наличие наследственного компонента антисоциального расстройства личности. Кластеры пограничного расстройства личности отмечаются в семьях, хотя четкая генетическая обусловленность отсутствует. Частота некоторых расстройств по Оси I, таких как депрессия, выше в тех семьях, где пробанды страдают расстройствами личности. Это подтверждает мнение о том, что в некоторых случаях симптомы расстройств личности могут являться наследственными субсиндромальными формами нарушений по Оси I. Роль факторов окружающей среды более очевидна в отношении расстройств, относящихся к кластеру В. Данные факторы включают: высокую частоту сексуального и физического насилия, пережитого в детском возрасте, а также более высокую встречаемость детских стрессоров, таких как развод, потеря родителей, неадекватное исполнение родительских обязанностей, частые переезды и помещение в лечебное учреждение. Хотя связь между пограничным расстройством личности и насилием, пережитым в детстве, установлена наиболее четко (в большинстве исследований распространенность составляет 70—80%), при прочих расстройствах личности распространенность детского насилия оценивается примерно в 50% в сравнении с 20—40% в смешанной (психиатрической) популяции и 10—15% — в обшей популяции.

15. Используются ли психотропные препараты для лечения расстройств личности?

Большинство клиницистов согласны с мнением, что психотропные препараты обладают, как минимум, ограниченной полезностью. Если присутствует расстройство по Оси I (например, большая депрессия), которое обычно хорошо отвечает на фармакотерапию, не следует задерживать лечение из-за предполагаемого расстройства личности. Некоторые явные симптомы личностных расстройств могут ослабевать при адекватной терапии тревоги и депрессии.

Даже при отсутствии формального диагноза по Оси I медикаментозные средства иногда могут оказаться умеренно эффективными в отношении определенных симптомов-мишеней при расстройствах личности. Например, нарушения восприятия и краткие психотические симптомы при параноидном или шизотипическом расстройстве личности могут отвечать на прием низких доз нейролептиков. Тяжелое нарушение контроля над поведением (которое иногда наблюдается при антисоциальном и пограничном расстройствах личности) может поддаваться терапии карбамазепином или высокими дозами |3-блокаторов.

16. Могут ли психотропные препараты являться основным компонентом лечения?

План лечения, сфокусированный главным образом или исключительно на медикаментозных средствах, вероятно, не будет соответствовать потребностям пациента, страдающего расстройством личности. Многие подобные пациенты отчаянно жаждут облегчения дистресса и воспринимают фармакологическое вмешательство как панацею. Политерапия несет в себе риск комбинированной токсичности и вызывает склонность к суицидальности и лекарственную зависимость, особенно, если коморбидным диагнозом является злоупотребление психоактивными веществами. Окончательное разрешение многих проблем, стоящих перед пациентом, страдающим расстройством личности, требует разработки новых копинг-ме-ханизмов и лучших социальных навыков; даже при активной фармакотерапии подобные цели обычно достигаются посредством психотерапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders, 4th ed. Washington, DC,

American Psychiatric Association, 1994.

2. Andreasen NC, Black DW(eds): Introductory Textbook of Psychiatry. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1991.

3. Gorton G, Akhtar S: The literature on personality disorders, 1985-88: Trends, issues, and controversies. Hosp

Community Psychiatry 41:39-51,1990.

4. HoriA: Pharmacotherapy for personality disorders. [Review] Psychiatry Clin Neurosci 52:13-19, 1998.

5. Oldham JM: Personality disorders: Current perspectives. JAMA 272:1770-1776, 1994.

6. Oldham JM, Skodol AE: Personality disorders and mood disorders. In Tasman A, Riba MB (eds): Review of Psychiatry,

vol 11. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1992, pp 418-435.

7. Perry JC, Banon E, Ianni F: Effectiveness of psychotherapy for personality disorders. [Review] Am J Psychiatry

156:1312-1321, 1999.