Показания для назначения стабилизаторов настроения

Биполярное расстройство (маниакально-депрессивная болезнь) — очень своеобразное явление в медицине, представляет собой один из наиболее трудных терапевтических вызовов. Оно характеризуется приступами мании или гипома-нии, перемежающимися эпизодами депрессии. Незначительное число больных (приблизительно 1%) может испытывать только периодические маниакальные состояния (так нназываемая униполярная мания). Риск развития биполярного расстройства оценивается в 0,5-1%, а число вновь заболевших в течение года составляет 0,01% для мужчин и 0,01-0,03% для женщин [1]. Заболевание обычно проявляется впервые на третьем десятилетии жизни, но может развиться и позже. Последние публикации указывают, что оно может быть более распространено в подростковом возрасте, чем это считалось раньше [2].

Существует проблема в логике проведения научного разбора, поскольку заболевание состоит из эпизодов мании и депрессии или их сочетания. Эта проблема частично связана с тем, что депрессивная фаза фактически идентична униполярному депрессивному расстройству, а обсуждение ее лечения является более

сложным. Более того, у больных с биполярным расстройством сначала развивается один или несколько депрессивных эпизодов и только вслед за этим появляются маниакальные или смешанные эпизоды. Таким образом, первоначальное появление депрессивного эпизода не означает обязательный диагноз униполярного депрессивного расстройства, особенно при указании в семейном анамнезе на родственников с биполярным расстройством. Мы придерживаемся мнения, что биполярное расстройство является заболеванием, отличным от униполярного, и залогом успешного его лечения, включая предотвращение любой из фаз, является применение препаратов -стабилизаторов настроения. Основным подтверждением самостоятельности этого заболе- /пЛ | вания является семейный анамнез биполярно- L » \ го расстройства (см. также разд. "Механизм дей- * ^ ствия" гл. 10).

Хотя основной акцент в этой главе делается на маниакальном состоянии, мы подчеркиваем, что взаимоотношение между манией и депрессией является ключом к пониманию биполярного расстройства. Так, депрессия может:

• Предшествовать эпизоду гипомании или мании.

• Смешиваться с признаками мании в рамках острого состояния (так называемый эпизод смешанного состояния).

• Следовать за гипоманиакальным или маниакальным состоянием.

• Встречаться как самостоятельный эпизод в рамках периодического течения заболевания, перемежаясь (не обязательно регулярно) с эпизодами гипомании или мании.

Эти обстоятельства имеют важное значение с точки зрения вопросов лечения, поскольку процесс терапии депрессивного состояния может провоцировать переход в маниакальную фазу или способствовать более злокачественному течению заболевания [3]. Таким образом, при возникшем предположении или уверенности в принадлежности данного состояния к биполярному расстройству наилучшим способом его лечения является назначение стабилизаторов настроения, часто в сочетании с антидепрессантами.

В этой главе мы концентрируем внимание на вопросах лечения мании, гипомании или смешанных состояний и прибегаем к разбору терапии депрессивных состояний только по мере необходимости. Более детальное обсуждение феноменологии депрессивного эпизода было проведено в гл. 6.

МАНИАКАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Мания характеризуется состоянием повышенного или раздражительного настроения с явлениями экспансивности и некоторыми другими симптомами на протяжении определенного периода времени [4]. Мания не ограничивается понятием эйфории, а является синдромом, который может возникать при различных заболеваниях и включать в себя эмоциональные нарушения, изменения поведения и мышления. К другим клиническим проявлениям этого синдрома обычно относят:

• Липерактивность.

• Ускоренная речь (речевой напор).

'• Ускорение темпа мышления (полет идей).

• Переоценка собственной личности.

• Снижение потребности во сне.

• Повышенная отвлекаемость.

• Чрезмерное стремление к деятельности, которое может иметь для больного отрицательные социальные последствия [5].

Длительность острого нелеченного маниакального эпизода может составлять 4-13 месяцев (иногда и несколько дней, и несколько лет) [6].

Гипомания является менее выраженной формой маниакального состояния, которая обычно не сопровождается различными последствиями развернутого маниакального эпизода. К тонким индикаторам гипомании могут

ОТНОСИТЬСЯ:

• Период переключения в депрессивное состояние или из него.

• Повышение деятельности (до определенной степени продуктивной).

• Повышенная восприимчивость к различным внешним факторам.

• Неустойчивость возникающей симптоматики.

• Изменение отношения к близким, друзьям и другим окружающим.

Некоторые специалисты говорят о едином континууме от умеренных изменений при гипомании в познавательной сфере, восприятии и поведении до наиболее тяжелых проявлений при выраженной мании, вплоть до делириозно-го расстройства сознания, возникающего при длительном существовании маниакального состояния. Carlson и Goodwin, используя эту модель, описали различные стадии маниакального состояния и предложили дифференциально-диагностические критерии для каждой из стадий [7] (табл. 9.1). Такой подход позволяет охарактеризовать тяжесть эпизода и подобрать соответственно этому необходимое лечение.

В аналогичном ключе можно рассматривать различные уровни выраженности депрессивного состояния: непсихотическая — психотическая — с явлениями расстроенного сознания — депрессивный ступор.

Согласно DSM-IV, смешанные состояния являются результатом одновременного присутствия в клиническом состоянии выраженных маниакального и депрессивного синдромов.

/ Гипомания

С повышенной энергичностью и активностью

Экстравертированная

С явлениями упрямства и настойчивости

// Мания

Эйфорическая с явлениями переоценки собственной личности

Параноидная с явлениями раздражительности Гиперактивная

/// Мания с психотическими признаками Параноидная

Галлюцинаторно-бредовая С явлениями расстроенного сознания

Представление об идеальной норме

Расстройства вследствие употребления психоактивных веществ

Пограничное личностное расстройство

Нарушение активности внимания

Последствия соматических заболеваний

Шизофрения

Расстройства вследствие употребления психоактивных веществ

Нарушения обмена

Нарушение активности внимания

Последствия соматических заболеваний

Шизофрения

Расстройства вследствие употребления психоактивных веществ

Нарушения обмена

Последствия соматических заболеваний

Ведущие проявления маниакального синдрома

Повышенное настроение первоначально воспринимается как необычно хорошее, счастливое или веселое состояние, а позже — как выраженная эйфория. Оно часто сопровождается экспансивностью — явлением безудержного стремления к общению со всеми окружающими и вовлеченности во все окружающие обстоятельства. Вначале маниакальный больной воспринимает свое состояние как веселое и не оценивает его как болезненное. Чаще всего это веселье воспринимается людьми, близко его знающими, как чрезмерное. В более выраженных состояниях у больных могут развиваться бредовые представления относительно соб-'ственной значимости и возможностей.

Хотя повышенное настроение и является ведущим симптомом, однако первоначально у больных может развиваться раздражительность, чаще всего проявляющаяся при столкновении больного с какими-либо препятствиями. Иными словами, клиническое состояние может резко измениться, при этом эйфория мгновенно сменяется раздражительностью и гневливостью. Такие больные обостренно реагируют на критику и мгновенно начинают спорить и возмущаться даже в

ответ на самые безобидные замечания. Для таких больных характерны оскорбительные высказывания, однако они редко прибегают к физическому насилию.

Goodwin and Jamison (1990) обобщают данные 14 исследований (в общем 751 больной) о частоте встречаемости характерных аффективных признаков в маниакальной фазе:

• Раздражительность 80%.

• Депрессивное настроение 72%. •-

• Эйфория 71%.

• Лабильность аффекта 69%.

• Экспансивность 60% [8].

Мы отметили появление депрессивного настроения у 75% таких больных, что вновь подчеркивает важность взаимодействия этих двух эмоциональных состояний при биполярном расстройстве.

Признаки психомоторного ускорения часто сопровождают эмоциональное расстройство и проявляются повышенной общительностью, включая попытки возобновления старых знакомств, быструю смену одного вида деятельности на другой и/или неадекватно повышенную сексуальную активность. В связи с явлениями переоценки собственной личности, необоснованного оптимизма и утраты рассудительных оценок, такие больные могут совершать

траты неадекватно больших сумм денег, беспечно относиться к вождению автомобиля и быть вовлеченными в бессмысленные предпринимательские проекты. Такое поведение может носить характер дезорганизованности, яркости или даже причудливости (например, ношение ярких пестрых одежд со странными украшениями, нелепый, безвкусный макияж). Некоторые больные склонны пренебрегать собственным внешним видом.

Речь таких больных громкая и быстрая, перенасыщена шутками, рифмами, игрой слов, колкостями, ее очень трудно прервать. Эйфория часто сочетается с позерством и театральными жестами. При нарастании возбуждения возникают более выраженные нарушения ассоциативного процесса, что приводит в конце концов к инкогерентности речи,/) которая практическиjge_ojjiiraaeTcirpe4H больного в состоянии обострения при шизофрении. Преобладание в состоянии больного раздражительности находит свое отражение в речи в виде многочисленных жалоб, враждебных комментариев и злобных тирад.

Goodwill и Jamison (1990) приводят частоту встречаемости поведенческих расстройств в рамках одного эпизода:

• Ускорение речи 98%.

• Чрезмерная разговорчивость 89%.

• Чрезмерное стремление к деятельности 87%.

• Уменьшение потребности во сне 81%.

• Гиперсексуальность 57%.

• Склонность к чрезмерным тратам 55% [9].

Хотя снижение потребности во сне часто является продромальным признаком маниакального состояния, однако больные попадают в поле зрения врача (с целью диагностики и лечения) тогда, когда их поведение приводит к серьезным последствиям (самоповреждения или другие причины, представляющие угрозу для жизни, необычное сексуальное поведение и значительные финансовые траты).

Симптомы, связанные

с маниакальным состоянием

Полет идей — это почти непрерывный поток ускоренной речи с резкими переходами с одной темы на другую, при котором понимание

речи больного становится затруднительным. Идеи больного основываются на поверхностных ассоциациях, отвлечениях на внешние раздражители или на игре слов.

Отвлекаемость является часто встречающимся признаком и характеризуется быстрыми изменениями в содержании речи или поведения в ответ на незначащие внешние раздражители, такие как посторонние звуки или предметы.

Переоценка собственной личности может колебаться от некритичного отношения к своим поступкам до бредовых идей величия. Больной стремится давать советы в вопросах, которые не относятся к его компетенции и в которых он не разбирается. Такие больные, несмотря на обычные способности, настаивают на своих экстраординарных талантах (например, что они могут сочинять музыку, писать стихи, издавать книги или делать особые изобретения).

Лабильность аффекта характеризуется быстрым изменением настроения — от эйфории до злобного или подавленного настроения. Депрессивная симптоматика (например, плаксивость, угрозы самоубийства, бессонница и т. д.) может длиться минуты, часы или, очень редко, дни, иногда соче- & таясь или быстро чередуясь с признаками мании (например, смешанное состояние или дисфорическая мания).

Сниженная потребность во сне является частым продромальным признаком и характеризуется ранним пробуждением, значительным сокращением общего времени сна и, при тяжелых состояниях, бодрствованием в течение нескольких дней подряд без какого-либо чувства усталости.

психотические признаки, такие как бредовые идеи и галлюцинации, могут присутствовать при наиболее тяжелых эпизодах (депрессивных и маниакальных) и обычно соответствуют (конгруэнтны) по содержанию эмоциональному состоянию больного. В маниакальном состоянии чаще всего наблюдаются бредовые идеи преследования, а также религиозного и сексуального содержания. Идеи величия проявляются в убежденности в особых отношениях с Бо-

гом или известными личностями из мира политики, религии или искусства. Бредовые идеи преследования основаны на представлении больного о собственной избранности или значимости [10]. Галлюцинации могут быть слуховыми или зрительными и соответствовать эмоциональному состоянию больного [7].

Согласно DSM-IV, психотическая симптоматика разделяется на конгруэнтную и неконгруэнтную эмоциональному состоянию больного, однако подобное разделение остается во многом спорным. Pope и Lipinski (1978) показали, что "шизофреническая" симптоматика наблюдается у 20-50% больных с маниакальным состоянием, однако у многих из этих больных она не была конгруэнтна эмоциональному фону [11]. Симптомы первого ранга по Шнайдеру, считающиеся патогномо-ничными для шизофрении, также наблюдались у значительного числа больных в состоянии мании [12,13].

Blumenthal и др. (1987) показали, что психотическая симптоматика в структуре униполярного и биполярного расстройства чаще соответствует раннему началу заболевания и первичной госпитализации больного с аффективным расстройством [14]. Биполярному расстройству соответствует в большей степени раннее начало заболевания вне зависимости от наличия психотической симптоматики. Далее авторы высказывают предположение, что депрессивное состояние с психотическими признаками должно быть отнесено, скорее всего, к биполярным расстройствам, с учетом данных о распространенности биполярного расстройства среди кровных родственников больных. На этом основании они формулируют понятие о прогностической взаимосвязи между психотичностью и биполярностью психических расстройств.

К вторичным признакам при биполярном расстройстве относятся:

• Частая смена работы.

• Частые переезды.

• Многократные женитьбы и разводы.

• Банкротства.

• Гиперсексуальность.

• Изменение самооценки.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОСТРОГО МАНИАКАЛЬНОГО ЭПИЗОДА

В США в таких классификациях, как Научные диагностические критерии (RDC) и DSM-IV, для текущего эпизода предложены четкие критерии включения и исключения [15, 16] (табл. 9.2). Оценка перенесенных эпизодов может осуществляться с помощью Перечня признаков аффективных расстройств и шизофрении — Анамнестический вариант (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia — Lifetime Version — SADL-L) или Структурированного клинического описания для DSM (Structured Clinical Interview for DSM) [17,18]. В некоторых странах для дифференцирования маниакального состояния от других расстройств используется стандартное Описание текущего состояния (Present State Exam - PSE) [19]. В табл. 9-3 представлен обзор различных вариантов клинического проявления биполярного расстройства в соотношении с диагностическими критериями DSM-IV [20] (см. также Приложения A, G и Н).

Биполярное расстройство I характеризуется наличием в анамнезе одного или нескольких эпизодов мании и одного или нескольких эпизодов смешанного аффективного состояния или депрессивного расстройства. Эта диагностическая категория может затем подразделяться на маниакальное, гипоманиакальное, смешанное или депрессивное состояния.

Биполярное расстройство II определяется наличием в истории болезни как минимум одного гипоманиакального эпизода и как минимум одного эпизода депрессивного расстройства, но при этом никогда не отмечается наличие развернутого маниакального или смешанного состояния. В последних публикациях указывается на наследственный характер биполярного расстройства II типа, так как наибольший риск заболевания наблюдается в популяции родственников больных биполярным расстройством II типа, а не в популяции родственников больных биполярным расстройством I типа или униполярным расстройством [21]. Coryell (1987) поддерживает это положение, утверждая, что данное заболевание достаточно устойчиво

А. Определенный период повышенного/раздражитель
ного настроения длительностью вЧ"! неделю без гос
питализации ^

Б. Как минимум три из нижеперечисленных признаков в дополнение к повышенному настроению или четыре в дополнение к раздражительному настроению:

1. Повышенная самооценка/идеи величия

2. Сниженная потребность во сне

3. Чрезмерная разговорчивость или ускорение речи

4. Ускорение мышления (полет идей) или скачка идей

5. Отвлекаемость

6. Чрезмерная настойчивость/ажитация

7. Чрезмерное стремление к деятельности В. Значительное нарушение социального/трудового функционирования или госпитализация

Не связано с непосредственным физиологическим действием психоактивных веществ или соматическим заболеванием.

А. Определенный период повышенного/ раздражительного настроения

Б. Как минимум три из ниже перечисленных признаков в дополнение к повышенному настроению или четыре в дополнение к раздражительному настроению:

1. Повышенная активность или неусидчивость

2. Чрезмерная разговорчивость или ускорение речи

3. Ускорение мышления или скачка идей

4. Сниженная потребность во сне .,,. 5. Отвлекаемость

6. Чрезмерное стремление к деятельности

В. Как минимум, один из перечисленных признаков:

1. Невозможность содержательного общения

2. Значительное нарушение функционирования в обществе, на производстве и дома

3. Госпитализация Г. При отсутствии следующих признаков:

1. Бредовые идеи физикального воздействия, управления мыслями на расстоянии, вкладывания мыслей, отнятия мыслей и звучащих мыслей

2. Неаффективные галлюцинации в течение всего дня или в течение 1 недели с перерывами

3. Слуховые галлюцинации, комментирующие мысли и поступки больного, или два и больше голосов, переговаривающихся между собой

4. Наличие в прошлом бредовых идей или галлюцинаций в течение 1 недели в отсутствие признаков мании или депрессии

5. Наличие в прошлом выраженных расстройств мышления в сочетании с неопределенным или неадекватным аффектом, бредовые идеи и галлюцинации или выраженная дезорганизация поведения на протяжении 1 недели в отсутствии признаков мании

феноменологически как при длительном наблюдении у одного больного, так и среди поколений родственников, несмотря на его недостаточную диагностическую надежность [22].

Больные с частой сменой фаз представляют наиболее тяжелую, резидентную к терапии подгруппу, которая характеризуется наличием как минимум четырех эпизодов (гипомании, мании, депрессии или смешанного состояния) в течение 12-месячного периода [23]. Bauer и др. (1990) проводили оценку гипотиреоидизма как фактора риска и показали, что среди 30 обследованных больных с частой сменой фаз у 23% был гипотиреоз I степени, у 27% — II степени и у 10% — III степени [24]. Хотя около 63% больных в этой выборке получали назначения лития карбоната или карбамазепина, процент больных с гипотиреозом I степени среди них был существенно выше, чем в общей популяции больных, принимавших в течение длительного времени препараты лития. Эти данные указывают, что гипотиреоз при биполярном расстройстве может быть фактором риска для развития состояния с частой сменой фаз и поддерживают гипотезу, что относительная тиреоидная недостаточность в ЦНС приводит к формированию подобной динамики болезни. Следовательно, внимательное отношение к возможному раннему выявлению признаков нарушения тиреоидной функции является обязательным элементом стандартного обследования больного.

Маниакальное состояние с явлениями дис-фории (не выделяется в DSM-IV) характеризуется "ощущением потери тонуса или темпа" и сопровождается жалобами на недомогание и подчеркивание качеств, характерных скорее для депрессивного, нежели для маниакального состояния. Post и др. (1989) обнаружили у значительной части маниакальных больных (46%) признаки выраженной или умеренной дисфо-рии, а также гневливости и тревоги [25]. Они также отметили связь между наличием дисфо-рических признаков в мании и состоянием частой смены фаз. Значительное число этих эпизодов коррелировало с двумя показателями тяжести состояния — пиком интенсивности эпи-

зода и необходимостью госпитализации, в особенности у больных женщин. Уровень концентрации норадреналина в спиномозговой жидкости положительно коррелировал со степенью выраженности гневливости, депрессии и тревоги в течение эпизода. Однако такие же показатели содержания норадреналина были характерны и для других состояний, при которых тревога была ведущим признаком.

Смешанные маниакальные состояния могут характеризоваться как одновременное существование выраженных депрессивных и маниакальных симптомов, но не удовлетворяющие в полной мере критериям каждого в отдельности аффективного синдрома. Согласно данным Goodwill и Jamison, это может быть достаточно частым явлением [8]. Krasuski и Janicak (1994) провели обзор различных моделей, объясняющих взаимодействие между манией или гипо-манией и депрессией [26, 27]. Они отметили, что агрессивность и тревога могут быть важными компонентами, в^цополнении к дисфории, характеризующими смешанное состояние.

Циклотимия является умеренным проявлением классического биполярного расстройства, характеризующимся хроническим течением (2 года или более) с эмоциональным колебанием между умеренными депрессивными проявлениями и гипоманией, никогда не достигающими степени выраженности развернутого депрессивного или маниакального эпизода. Достаточно интересную концепцию субклинических и субсиндромальных аффективных расстройств предложил Akiskal (1987) [28]. Подобные состояния при проведении перекрестной диагностики нередко теряются в массиве других состояний, поскольку они характеризуются умеренными проявлениями биполярного расстройства, часто резкими переходами из одной фазы в другую, провоцируемыми время от времени применением антидепрессантов. Такие больные отличаются неумеренностью в межличностных взаимоотношениях и зачастую ошибочно относятся к категории больных с патологией личности (диагностическая ось II), с вытекающими отсюда рекомендациями длительной психотерапии, которая обычно бывает малоэффективной. Однако при правильной

диагностике и назначении стабилизаторов настроения у этих больных можно добиться значительного улучшения состояния и социального функционирования.

Клинический пример: 29-летняя женщина была направлена на консультацию врачом-психиатром, который проводил с ней специализированную психодинамическую психотерапию на протяжении 10 лет. Основной проблемой у этой больной были постоянно возобновляющиеся конфликтные отношения с сотрудниками и непосредственными начальниками. В связи с чем она, в целом высококомпетентный работник, была вынуждена часто менять место работы. Согласно данным анамнеза, у нее никогда не наблюдалось развернутых депрессивных, маниакальных или гипоманиакальных состояний, но ее сложности практически всегда совпадали с периодическими состояниями раздражительности. В результате ей был пробно назначен литий при терапевтически достаточном уровне концентрации в крови. За несколько первых недель лечения ее конфликты с сотрудниками и начальством прекратились и на протяжении года, в течение которого она на-ходилась под наблюдением, не возобновлялись.

Дифференциальная диагностика при остром маниакальном состоянии

Биполярное расстройство может быть подразделено на первичное и вторичное. Последнее может развиваться вследствие различных соматических заболеваний, употребления психоактивных веществ, которые влияют на функцию или структуру головного мозга. Такой подход позволяет рассматривать маниакальное состояние как синдром, проявляющийся при различных патофизиологических процессах.

У больного без указаний в анамнезе на аффективные расстройства всегда необходимо разобрать возможные причины возникшего состояния. Диагноз маниакального состояния в рамках биполярного расстройства не выставляется в случае, если возникновение синдрома можно объяснить действием извест-

ных органических факторов, к которым можно отнести:

• Инсульт.

• Новообразования.

• Эпилепсию.

• Инфекционные заболевания (например, СПИД).

• Обменные и эндокринные нарушения.

• Употребление психоактивных веществ.

Следовательно, при подозрении на возможное влияние органических факторов на психическое состояние больного всегда необходимо проводить тщательное соматическое обследование и обеспечивать консультацию соответствующего специалиста.

Осложненное маниакальное состояние относится к понятию вторичного маниакального и характеризуется наличием раннее перенесенного или сопутствующего неаффективного психического расстройства и/или тяжелого соматического заболевания [29]. Таких больных можно разделить на две категории. Маниакальные больные с психическими осложнениями в прошлом редко поступали в стационар, отличались ранним развитием биполярного расстройства и совершали суицидальные попытки. В противоположность им у больных с соматическими осложнениями биполярное расстройство проявляется в более зрелом возрасте и имеет в клинической картине признаки органической патологии, а также они редко совершали в прошлом суицидальные поступки. .

Black и др. (1988) при ретроспективном анализе историй болезни 57 маниакальных больных показали, что больные с осложненным маниакальным состоянием хуже реагируют на лечение, чем больные контрольной группы с неосложненным маниакальным состоянием [29]. Они пришли к выводу, что, несмотря на адекватные назначения, результат лечения в этой группе не так ясен, как в группе больных без сопутствующих осложнений. Исследования с анализом историй болезни имеют существенные недостатки, однако их результаты говорят о возможности использования альтернативных схем лечения у подобных больных (см. также разд. "Альтернативные схемы лечения" гл. 10).

Сопутствующее употребление наркотических веществ и/или алкоголя среди больных с биполярным расстройством наблюдается чаще, чем в общей популяции населения. Это сопутствующее заболевание в последнее время все больше становится объектом внимания специалистов [30]. При этом необходимо решить следующие вопросы:

• Является ли маниакальный или депрессивный эпизод спровоцированным употреблением наркотических препаратов или алкоголя?

• Является ли сопутствующее употребление наркотиков или алкоголя элементом самолечения больного?

• Является ли текущий приступ биполярного расстройства и употребление психоактивных веществ только совпадающими по времени проявления?

Кроме того, сопутствующее употребление психоактивных веществ может:

• Затруднять интерпретацию имеющейся симптоматики.

• Ослаблять терапевтическое действие принимаемых лекарств.

• Вызывать осложнения при продолжительном лечении.

В заключение необходимо отметить, что сопутствующее употребление наркотических препаратов, в особенности мужчинами, страдающими биполярным расстройством, является предиктором завершенного суицидального поступка. Следовательно, распознавание и интенсивное лечение этого расстройства, осложняющего течение аффективных заболеваний, является очень актуальным. Обращение подобных больных к таким организациям как "Анонимные алкоголики", "Анонимные наркоманы", а также назначение некоторым из них налтрексона значительно снижает риск тяжелых осложнений.

Шизофреноподобные (шизофреноформные) расстройства могут проявляться симптоматикой, аналогичной признакам острого маниакального состояния. Данные семейного анамнеза и особенности личности больного могут помочь в дифференцировании их от истинных аффективных расстройств. Однако точный диагноз не может быть поставлен без динамичес-

кого наблюдения за состоянием больного в течение определенного периода времени. Дифференциально-диагностическими критериями являются такие особенности маниакальных больных с биполярным расстройством (в отличие от больных шизофренией), как ускорение речи и мышления, переоценка собственной личности и интерес ко всем окружающим явлениям. Галлюцинации менее типичны для истинно маниакальных и депрессивных больных, а бредовые идеи у маниакальных больных чаще всего отличаются экспансивностью, религиозным содержанием и идеями величия. При этом они не занимают доминирующее место в состоянии маниакального больного, как у больных шизофренией.

Шизоаффективное расстройство, которое характеризуется признаками как шизофрении, так и аффективных расстройств, но никогда не удовлетворяет полностью критериям какой-либо из этих диагностических единиц, может представлять собой сложную диагностическую задачу. К дифференциально-диагностическим критериям относятся существование психотической симптоматики без сопутствующих аффективных приступов в какой-либо период заболевания на протяжении двух недель и наличие в другое время аффективных признаков в клинической картине болезни в достаточно существенной пропорции. В семейном анамнезе таких больных отмечаются указания на шизофрению и аффективные расстройства.

В одной из работ указывалось, что у шизо-аффективных больных преимущественно маниакального типа в семейном анамнезе в большей степени указывалось на биполярное расстройство у ближайших родственников, а больные с депрессивным типом в большей степени ассоциировались с указаниями на шизофрению [31].

В процессе дифференциальной диагностики необходимо также рассматривать нарушения активности внимания и другие более выраженные патохарактерологические изменения. Например, в DSM-IV несколько критериев для пограничных расстройств личности совпадают с симптомами гипомании, включая:

• Импульсивность.

• Эмоциональную неустойчивость.

• Неадекватную гневливость или раздражительность.

• Неустойчивость в межличностных взаимоотношениях.

Некоторых больных с первоначальным диагнозом пограничного расстройства при дальнейшем наблюдении относят в нозологическую группу биполярного расстройства в виде либо атипичного проявления, либо субсиндромально-го течения. Peselow и др. (1995) подтвердили высокую коморбидность между биполярным расстройством и личностными расстройствами. Так, при исследовании 66 больных биполярным расстройством они установили, что состояние гипомании может усиливать существующие дисгармонические особенности личности [32].

В противоположность этому, у больных маниакальными состояниями формируется свой стиль межличностных взаимоотношений, выраженность которого меняется соответственно динамике болезненного состояния. Janowsky и др. (1974) показали отличия стиля общения маниакальных больных от стиля больных шизофренией или шизоаффективным расстройством [33]. С помощью разработанной шкалы Межличностного взаимоотношения в маниакальном состоянии они оценивали изменения личностных особенностей общения и предположили, что для таких больных наиболее характерно.-

• Вызывать гнев и раздражение персонала.

• Перекладывать ответственность на других.

• Своим поведением пытаться вызвать противоречия среди персонала.

• Пытаться пренебречь допустимыми границами поведения или режимом лечебного учреждения.

• Использовать существующие недостатки и уязвимые места окружающих их людей.

Janowsky и др. сделали вывод, что такое поведение не является признаком свойственных больному преморбидных особенностей личности, а относится к характеристикам самого маниакального состояния. Такие особенности поведения исчезают по мере формирования реакции на терапию литием [33].

ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ

Начало заболевания

Лонгитудинальные исследования указывают на существование объективных внешних провоцирующих моментов при возникновении первичных (депрессивного, маниакального или гипоманиакильного) эпизодов заболевания. С течением времени, однако, болезненные колебания настроения возникают спонтанно и их нарастающая частота и тяжесть не зависят от внешних факторов.

Adolph Меуег (1951) впервые предложил методы точной оценки динамики аффективного расстройства, которые позже были проиллюстрированы Post и др. (1988) [34, 35]. Авторы рекомендовали подразделять эпизоды заболевания по степени выраженности на три уровня:

• С невозможностью осуществления социальных функций, что указывает на тяжелую степень депрессии или мании.

• Средняя степень тяжести, отражающая ухудшение в осуществлении трудовых и социальных функций.

• Умеренная выраженность, при которой имеющиеся аффективные и поведенческие расстройства не ведут к изменению функционирования.

Научное описание случая заболевания должно содержать характеристику эмоциональных расстройств, поведения больного и важные события его жизни, а также перечень назначавшихся медикаментозных средств и других видов терапии. Это помогает врачу:

• Обосновать соответствующий диагноз.

• Обнаружить провоцирующие психологические факторы.

• Сформулировать терапевтические рекомендации.

• Вести наблюдение за действием проводимого медикаментозного и психологического лечения.

Различия в возрасте первичного проявления болезни у женщин и мужчин были проанализированы Sibisi, который использовал для этого ежегодный британский статистический

отчет о стационарных психически больных [36]. В этом плане после обобщенной оценки были отмечены одинаковые показатели госпитализации для обох полов. Некоторое превосходство в показателях госпитализации среди женщин среднего возраста можно отнести за счет большего жизненного опыта и большего желания получить специализированную помощь.

Период восстановления

Похоже, что больного биполярным расстройством в процессе выздоровления после перенесенного эпизода мании ожидает целый ряд возможных осложнений. Например, Lucas и др. (1989) при проведении ретроспективного линейного дискриминантного анализа 100 случаев перенесенных эпизодов мании (1981-1985) сообщили, что в ремиссии около 30% больных могут испытать в течение первого месяца последующее депрессивное состояние [37]. Большинство этих состояний являются преходящими и не требуют лечения. Подобный феномен можно было предсказать в 81% случаев в связи с указанием на циклотимические расстройства в прошлом или наличие депрессивных расстройств в семейном анамнезе, что в свою очередь свидетельствует в пользу наследственного характера биполярного расстройства.

Keller и коллеги (1986,1989) в своем катам-нестическом исследовании сообщают об уровне восстановления у 155 больных биполярным расстройством I типа [38, 39]. Все больные в процессе наблюдения пребывали в домашних условиях и получали различные варианты лечения после перенесенного эпизода болезни. Восстановлением считалось состояние больного без признаков болезни или с проявлением одного-двух признаков минимальной степени выраженности в течение восьми недель. Различным клиническим типам избранного эпизода (истинная мания, истинная депрессия, смешанное состояние или альтернирующее состояние) соответствуют различные уровни восстановления. В течение восьми недель процент больных, находившихся в состоянии выздоровления после перенесенного маниакального эпизода, составил 61%, депрессивного — 44% и для смешанных и альтернирующих состояний — только 33%

(р = 0,05). При 1,5-годичном (в среднем) наблюдении за этими больными признаки болезни отмечались у 7% больных после перенесенного маниакального состояния в сравнении с 32% больных, перенесших эпизод со смешанным или альтернирующим состоянием. Группа больных, перенесших депрессивное расстройство, занимала промежуточное место с 22% случаев сохранения признаков болезненного эпизода. Исследователи пришли к выводу, что различные подтипы эпизодов болезни позволяют составить представление о возможном течении биполярного расстройства. К другим предикторам позднего выздоровления в плане различных подтипов перенесенных эпизодов относят:

• Для истинно маниакального состояния — крайне длительный маниакальный эпизод болезни, наличие нескольких эпизодов аффективных нарушений в прошлом и поступление в стационар.

• Для истинно депрессивного состояния — длительные предыдущие эпизоды болезни и перенесенные в прошлом неаффективные психические расстройства.

• Для смешанных и альтернирующих состояний — наличие эндогенной и психотической симптоматики.

Keller и другие (1986) были также удивлены тем, что 75% больных с состоянием неудовлетворительной ремиссии получали продолжительное время высокие дозировки лекарств [39]. Они пришли к выводу, что для больных со смешанными и альтернирующими состояниями характерно злокачественное течение болезни, которое требует подбора более эффективного лечения. Для раннего достижения ремиссии практический врач должен использовать наиболее интенсивное лечение с первых этапов развития эпизода болезни (продолжение обсуждения см. гл. 10).

Отдаленный прогноз и течение заболевания

В то время как биологические и генетические факторы, несомненно, играют важную роль, они не могут в полной мере

объяснять все особенности течения биполярного расстройства и определять его прогноз. Результаты долгосрочных наблюдений за течением заболевания достаточно противоречивы. Ellicott и др. (1990) в ходе 2-летнего лонгитудинального исследования изучали влияние внешних факторов на течение болезни у 61 амбулаторного больного с биполярным расстройством I и II типа [40]. Они показали существенную взаимосвязь между внешними обстоятельствами и частотой обострений и рекуррентностью заболевания (в 4,53 раза риск выше у больных с высоким уровнем подверженности стрессовым воздействиям). В своих дальнейших исследованиях они пытались оценить действие и других факторов на течение болезни, в первую очередь адекватного лечения и соблюдения больным терапевтического режима.

Результаты этих исследований подтверждают важность влияния социально-психологических факторов на течение заболевания, предположительно имеющего биологическую основу. Практически это означает, что выявление и уменьшение действия психогенных факторов может способствовать предотвращению последующих эпизодов заболевания.

Роль психотической симптоматики

Rosen и коллеги использовали метод структурированного интервью (шкала классификации признаков для аффективных расстройств и шизофрении взята за основу) при исследовании 89 биполярных больных. Они сопоставляли полученные клинические результаты и некоторые диагностические показатели с наличием психотической симптоматики в структуре маниакального состояния. В целом у маниакальных больных с психотической симптоматикой в структуре болезни результаты терапии были хуже в плане социального функционирования [41]. Harrow и др. (1986) оценивали на протяжении длительного времени наличие расстройств мышления у 34 больных с маниакальным состоянием, 30 больных шизофренией, 30 непсихотических больных и 34 здоровых лиц в качестве контроля [42]. В течение периода стационарного лечения у больных первых двух групп наблюда-

лись выраженные расстройства мышления, которые в значительно редуцированной форме присутствовали на протяжении последующего года. При этом у больных с маниакальным состоянием такое уменьшение расстройств мышления носило более стабильный характер. При последующих клинических наблюдениях Harrow и др. (1990) отметили, что наличие психотического состояния не имело прогностического значения в плане возможных результатов лечения [43].

Coryell и др. (1990) также проводили лон-гитуднналъное исследование больных маниакальным состоянием с психотическими включениями [44]. 14 больных шизоаффективным маниакальным расстройством и 56 больных с маниакальным состоянием с психотическими включениями наблюдались на протяжении пяти лет. Среднее время, необходимое для формирования ремиссии от момента начала лечения, составило для первой группы 58,6 недель, а для второй — 36,2 недели. Обострение у шизоаф-фективных больных с маниакальным состоянием возникало раньше, чем в группе больных с психотической манией в рамках биполярного расстройства (в среднем 44,5 и 61,8 недель соответственно). Однако эти различия не сохранялись после развития второго эпизода болезни. В среднем время пребывания в стационаре шизоаффективных больных было в 2 раза больше, устойчивость психотической симптоматики в 4 раза выше и частота госпитализаций за период наблюдения в 5 раз выше, чем у больных психотической манией в рамках биполярного расстройства. Кроме того, у шизоаффективных больных существенно худшим было качество межличностного общения.

При обобщении данных этого и более ранних исследований Coryell и др. (1990) отнесли к основным предикторам возникновения устойчивой бредовой симптоматики следующие признаки:

• Значительная продолжительность эпизода болезни.

• Временное разделение между психотической симптоматикой и аффективным синдромом.

• Нарушение общения в подростковом возрасте [45].

Субсиндромальные аффективные симптомы

Fichtner и коллеги (1989) для оценки циклоти-мических колебаний настроения и особенностей социально-психологического приспособления наблюдали в течение четырех лет после выписки из стационара 38 больных с униполярным расстройством, 27 — с биполярным, 35 больных шизофренией и 27 — с другими психическими заболеваниями, а также 155 здоровых лиц в качестве контроля [46]. Все больные были в большей степени склонны к циклотими-ческим колебаниям настроения, чем лица в контрольной группе. Авторы пришли к выводу, что наблюдение за аффективной лабильностью и реактивностью может оказаться полезным в плане профилактики выраженных эмоциональных расстройств, а также предотвращения обострений неаффективных психотических расстройств.

Уровень смертности

Tohen и коллеги (1990) оценивали результаты терапии в процессе 4-летнего катамнестическо-го наблюдения 75 больных биполярным расстройством после выхода из маниакального состояния. Они оценили уровень смертности за этот период в 4% [47]. К предикторам возможных неблагоприятных результатов лечения они отнесли:

• Низкий профессиональный статус до перенесенного эпизода.

• Указание на перенесенные в прошлом эпизоды болезни.

• Указания на признаки сопутствующего алкоголизма.

• Наличие психотической симптоматики.

• Наличие признаков смешанного состояния в последнем эпизоде биполярного расстройства.

• Принадлежность к мужскому полу.

• Наличие аффективных признаков в меж-приступном периоде (проявления недостаточной ремиссии) на протяжении 6-месячного периода наблюдения.

Улучшение прогноза связано с активным процессом переквалификации больного, активной

профилактикой злоупотребления наркотическими веществами и алкоголем и интенсивными терапевтическими мероприятиями по мере возникновения депрессивной симптоматики.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключение необходимо подчеркнуть, что маниакальный синдром имеет признаки, которые наблюдаются и при других заболеваниях, таких как органические аффективные расстройства, шизоаффективные и шизофренопо-добные расстройства. Имеется также постоянная и тесная взаимосвязь между маниакальной и депрессивной фазами биполярного расстройства, которая в значительной степени влияет на диагноз, лечение и прогноз заболевания. Диагноз биполярного расстройства, маниакальной фазы устанавливается на основании существующих критериев включения и исключения, а также анамнестических сведений как в отношении самого больного, так и в отношении его близких родственников. Данные катамнести-ческого наблюдения помогают в понимании клинических проявлений, а также социально-психологических факторов. Это способствует более раннему проведению терапии и соответственному предотвращению последствий этого заболевания.

Нам бы хотелось подчеркнуть важность адекватного лечения биполярного расстройства, так как каждый четвертый или пятый нелеченный (или леченный недостаточно) больной совершает суицидальную попытку в течение этого заболевания, в особенности в период депрессивного или смешанного состояний. При этом заболевании увеличивается уровень смертности в связи с дорожными происшествиями и сопутствующими заболеваниями.

К сожалению, несмотря на существование эффективных способов терапии, современные эпидемиологические исследования показывают, что каждый третий больной получает недостаточное лечение.

ЛИТЕРАТУРА

1. Weissman M, Boyd J. The epidemiology of affective disorders: rate and risk factor. Psychiatry Update 1983; 2:406-426.

2. Joyce PR. Age of onset in bipolar affective disorder and misdiagnosis as schizophrenia. Psychol Med 1984; 14: 145-149-

3. Solomon RL, Rich CL, Darko DF. Antidepressant treatment and the occurrence of mania in bipolar patients admitted for depression. J Affect Dis-ord 1990; 18: 253-257.

4. Altman E, Janicak PG, Davis JM. Mania, clinical manifestations and assessment. In: Howells JG, ed. Modern perspectives in the psychiatry of mood disorders. New York: Brunner/Mazel, 1989:292-302.

5. Tyrer S, Shopsin B. Symptoms and assessment of mania. In: Paykel ES, ed. Handbook of affective disorders. New York: Guilford Press, 1982: 2-23.

6. Goodwin FK, Jamison KR. Manic-depressive illness. New York: Oxford University Press, 1990: 138.

7. Carlson GA, Goodwin FK. The stages of mania: a longitudinal analysis of the manic episode. Arch Gen Psychiatry 1973; 28: 221.

8. Goodwin FK, Jamison KR. Manic-depressive illness. New York: Oxford University Press, 1990:31.

9. Goodwin FK, Jamison KR. Manic-depressive illness. New York: Oxford University Press, 1990: 36-37.

10. Taylor MA, Abrams R. Acute mania: clinical and genetic study of responders and nonresponders to treatments. Arch Gen Psychiatry 1975; 32:863.

11. Pope H, Lipinski J. Differential diagnosis of schizophrenia and manic depressive illness: a reassessment of the specificity of schizophrenia symptoms in the light of current research. Arch Gen Psychiatry 1978; 35: 811-828.

12. Carpenter WT, Strauss JS, Muleh S. Are there pa-thognomonic symptoms in schizophrenia? An empiric investigation of Schneider's first-rank symptoms. Arch Gen Psychiatry 1973; 28: 847.

13. Taylor MA, Abrams R. The phenomenology of mania; A new look at some old patients. Arch Gen Psychiatry 1973; 29: 520.

14. Blumenthal RL, Egeland JA, Sharpe L, et al. Age of onset in bipolar and unipolar illness with and without delusions or hallucinations. Compr Psychiatry 1987; 28: 547-554.

15. Spitzer RL, Endicott J, Robins E. Research diagnostic criteria: rationale criteria: rationale and reliability. Arch Gen Psychiatry 1978; 35: 773.

16. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.

17. Endicott J, Spitzer RL A diagnostic interview: the schedule for affective disorders and schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1978; 35: 837.

18. Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M, First MB. The structured clinical interview for DSM-III-R. 1: history, rationale and description. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 624-629.

19. Wing JK, Cooper JE, Sartorius N. Description and classification of psychiatric symptoms. Cambridge: Cambridge University Press, 1974.

20. Klerman G. The classification of bipolar disorders. PsychiatrAnnl987;17:13-17.

21. Dunner EL Stability of bipolar II affective disorder as a diagnostic entity. Psychiatr Ann 1987; 17: 18-20.

22. Coryell W. Outcome and .family studies of bipolar II depression. Psychiatr Ann 1987; 17: 28-31.

23. Dunner DL, Vijayalakshmy P, Fieve RR. Rapid cycling in manic depressive patients. Compr Psychiatry 1977; 18: 561-566.

24. Bauer MS, Whybrow PC, Winokur A. Rapid cycling bipolar affective disorder. I. Association with grade I hypothyroidism. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 427-432.

25. Post RM, Rubinow DR, Uhde TW, et al. Dysphor-ic mania: clinical and biological correlates. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 353-358.

26. KrasuskiJ S, Janicak PG. Mixed states: current and alternate diagnostic models. Psych Ann 1994; 24; 7.

27. Krassuski JS, Janicak PG. Mixed states: issues of terminology and conceptualization. Psych Ann 1994; 24: 6.

28. Akiskal HS. The milder spectrum of bipolar disorders: diagnostic, characterologic and pharma-cologic aspects. Psychiatr Ann 1987; 17: 32-37.

29. Black DW, Winokur G, Bell S, et al. Complicated mania: comorbidity and immediate outcome in the treatment of mania. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 232-236.

30. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, et al Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the epidemiologic catchment area (EGA) study. JAMA 1990; 264: 2511-2518.

31. Mendlewicz J, Linkowski P, Wilmotte J. Relationship between schizoaffective illness and affective disorders or schizophrenia. J Affect Disord 1980; 2: 289-302.

32. Peselow ED, Sanfilipo MP, Fieve RR. Relationship between hypomania and personality disorders before and after successful treatment. Am ] Psychiatry 1995; 152: 232-238.