Электросудорожная терапия

Электросудорожная терапия (ЭСТ) являет­ся наиболее эффективным видом лечения тяжелых депрессивных расстройств, при которых чаще всего наблюдаются мелан­холические или психотические признаки (или их сочетание). Первоначально ЭСТ ис­пользовалась только при лечении острых со­стояний, но в настоящее время признана целе­сообразность применения ее при поддерживаю­щей терапии у больных с частыми обострениями, возникающими, несмотря на проводимую аде­кватную фармакотерапию.

Наиболее безопасной и эффективной фор­мой проведения судорожной терапии является электростимуляция (по сравнению с фармако­логическим способом вызова судорог). В 1938 г. Gerletti и Bini впервые испытали этот метод, и вплоть до появления эффективной фармакотера-пии ЭСТ оставалась основным способом лечения тяжелых аффективных расстройств и психоти­ческих состояний [1]. Однако после успешного введения в практику стандартных психотроп-ных средств (например, антидепрессантов, ан­типсихотических препаратов, лития и других

 

стабилизаторов настроения, а также их различ­ных комбинаций) этому виду биологической терапии была отведена второстепенная роль.

Сомнения по поводу этого вида терапии подкреплялись существующими вопросами, касающимися процесса прохождения электри­ческого заряда через головной мозг человека (явление, в некоторых случаях относимое к раз­ряду патологических). В определенных профес­сиональных кругах высказывались опасения по поводу необратимых расстройств памяти и воз­можного органического поражения головного мозга, несмотря на отсутствие объективного подтверждения этому [2]. На пике своей попу­лярности ЭСТ использовалась при самых раз­нообразных состояниях, что в настоящее вре­мя признано неадекватным. Соответствующие отчеты, опубликованные в США и Великобри­тании, указывали на неадекватность инструк­тивных материалов по применению ЭСТ [3,4]. Отчасти, основываясь на этих соображениях, наиболее воинствующие представители анти­психиатрии пытались ввести запрет или макси­мально сузить применение этого вида терапии.

394       -

Примерами этому могут служить предпринятые в начале 80-х годов в Беркли, Калифорния, и в начале 90-х годов в Техасе попытки законода­тельно ограничить использование ЭСТ. В проти­воположность этому в профессиональных кру-

 

гах по мере накопления информации и опыта применения ЭСТ постепенно формировалось более благоприятное отношение [5,6]. На рис. 8.1 показано место ЭСТ в общем процессе те­рапии, как это представляется нам.

 

ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО

АНТИДЕПРЕССАНТ

при наличии психотической

симптоматики дополнительно

назначают антипсихотические

средства или сразу — ЭСТ

 

1

ЛИТИЙ

при наличии психотической симптоматики дополнительно назначают антипсихотические средства или бензодиазепины

Тактика дополнительных потенцирующих назначений (см. рис. 7.1)

Г

(недостаточная реакция)

I

 

I

(недостаточная реакция)

i

Тактика дополнительных

потенцирующих назначений

(см. рис. 10.3)

(недостаточная реакция)

 

{

(недостаточная реакция)

i

Тактика дополнительных

потенцирующих назначений

(см. рис. 5.5)

• В анамнезе положительная реакция только на ЭСТ

• Высокий риск

• Желание больного

• Психотическая депрессия

• Маниакальный делирий

 

• Органические психозы

(устойчивый синдром Паркинсона)

• Кататония устойчивая к терапии лоразепамом

• НЗС резидентный к терапии дантроленом и бромокритпином

 

Подострое состояние Положительная в прошлом реакция на унилатеральную недоминатную ЭСТ

 

Значительный риск (например, выраженные суицидальные намерения) Положительная в прошлом реакция на унилатеральную недоминатную ЭСТ

 

Унилатеральная недоминантная ЭСТ

 

(недостаточная реакция)

(выраженные признаки

органической патологии)

(хроническое течение, частые обострения) •

i

Поддерживающая ЭСТ

Рис. 8.1. Место электросудорожной терапии в лечении психических расстройств

-       395

К одним из показаний относятся положи­тельная реакция на ЭСТ в прошлом и устойчи­вость к (или непереносимость) стандартной фармакотерапии. Более того, для больных с высоким риском суицидального поведения или утяжеления соматического состояния ЭСТ на­значается в порядке неотложной помощи. И в заключение, для больных, предпочитающих этот эффективный, быстро действующий, от­носительно кратковременный способ лече­ния, ЭСТ может быть средством первого выбо­ра. Например, в одном из недавних сообщений указывается, что ЭСТ по сравнению с фармако-терапией в значительно большей степени со­кращает сроки стационарного лечения и умень­шает расходы на лечение больных с депрессив­ными расстройствами [7].

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

ЭСТ вызывает улучшение:

• Эмоционального состояния.

• Сна.

• Аппетита, с сопутствующей прибавкой в весе.

• Полового влечения.

• Общей социальной активности больного.

Биологический механизм действия ЭСТ неизвестен, но в большинстве существующих теорий проводится параллель с предполагае­мым механизмом действия антидепрессантов (см. также разд. "Механизм действия" гл. 7).

Нейротрсжсмиттерные теории

Аминная теория депрессивных расстройств указывает на ведущее значение нарушений в регуляции действия одного или нескольких нейромедиаторов, например, норадреналина или серотонина (5-НТ), которое ведет к появ­лению характерных психических и вегетатив­ных признаков. У животных электрошок вызы­вает увеличение синтеза норадреналина, серо­тонина и дофамина в центральной нервной системе. Это влечет за собой снижение чув­ствительности постсинаптических норадренер-гических Р]-рецепторов и в отличие от трицик-лических антидепрессантов (ТЦА) и ингибито­ров моноаминоксидазы (ИМАО) повышение

 

чувствительности 5-НТ2 постсинаптических рецепторов [8-10]. Несовпадение результатов исследований на животных и у людей связано со следующими отличиями:

• Использование в экспериментальных работах тканей головного мозга животных, тогда как у людей берутся для работы периферические ткани, а также различия в действии электро­шока у животных и людей.

• Преобладание в ЦНС норадренергических Pi-рецепторов, а в периферических тканях — норадренергических р₂-рецепторов.

• Данные о функциональной активности ре­цепторов у здоровых молодых особей живот­ных отличаются и зачастую не могут быть по­ложены в основу объяснения активности рецепторов после проведения терапии у лю­дей, здоровых или страдающих депрессивны­ми расстройствами.

Дальнейшая детальная разработка этих тео­рий акцентирует внимание на модулирующем взаимодействии нескольких нейромедиаторных систем (например, теория разрешающего меха­низма; теория холинергтески-адренергическо-го равновесия}. Считается возможным также участие других медиаторов (дофамина, гамма-аминомаслянной кислоты (ГАМК) и эндогенных опиатов), действие которых проявляется в фор­мировании вегетативных нарушений, характер­ных для депрессивных расстройств. Интересно, что на основании данных об эффективности ЭСТ у больных, страдающих болезнью Паркин-сона, было высказано предположение о связи депрессии с функциями дофамина и ГАМК (см. разд. "Механизм действия" гл. 7) [11,12].

Нейроэндокринная теория

В другой теории рассматривается действие раз­личных лигандов на соответствующие им ре­цепторы в диэнцефальной и мезотемпоральной областях головного мозга. Кластеры клеток в гипоталамусе координируют нормальное регу­лирование вегетативных функций (сон, аппе­тит, половое влечение), которые обычно нару­шаются при депрессии. Кроме того, в лимбичес-кой области модулируются различные компо­ненты психической деятельности и эмоциональ-

 

ного состояния, нарушение которых происхо­дит при возникновении депрессии.

Fink и Nemeroff высказывают предположе­ние о существовании нейропептида "антиде-прессина", который выделяется при стимуляции диэнцефальной зоны и влияет на функциони­рование гипоталамической и, возможно, лим-бической систем [13]. Периодические судорож­ные приступы, вызываемые действием ЭСТ, приводят к увеличению уровня содержания аце-тилхолина, что в свою очередь может усилить процесс образования этого предполагаемого пептида. В поддержку своей теории они пред­лагают несколько доказательств. Используя ана­логию с ролью инсулина в развитии диабета, они обращают внимание на следующее:

• ЭСТ усиливает образование и выделение не­скольких нейропептидов (включая инсулин), некоторые из которых, например, тиреотро-пин-рилизинг-гормон (ТРГ), проявляют пре­ходящее антидепрессивное действие.

• Под действием ЭСТ происходит уменьшение выраженности нарушений регуляции вегета­тивных (например, аппетит, сон, половое влечение) и нейроэндокринных (например, повышение уровня кортизола) функций, ко­торое опосредуется структурами ЦНС и явля­ется характерным для состояний выраженной депрессии.

• Повышение проницаемости гематоэнцефали-ческого барьера, вызванное действием ЭСТ, облег­чает распространение нейропептидов в ЦНС.

Нейрофизиологические теории

После серии судорожных приступов в течение определенного периода времени (обычно 2-3 раза в неделю на протяжении 3-5 недель) на­блюдается увеличение мозгового кровотока (прежде всего из-за увеличения его в системе большого круга кровообращения), а также быст­рое и продолжительное повышение уровня ме­таболизма в головном мозге. Типичным измене­нием после нескольких сеансов ЭСТ является замедление ритма на ЭЭГ, которое ассоцииру­ется с повышением активности ацетилхолина. Такое изменение амплитуды и частоты, похоже, может влиять на таламокортикальные и ди-

 

энцефальные структуры, которые ответственны за сформировавшиеся психические нарушения в виде психотических или меланхолических симптомов.

ЭЭГ в межприступные периоды характери­зуется десинхронизацией в покое, ведущей к высокоамплитудным синхронным паттернам и симметричным всплескам функциональной ак­тивности как показателя судорожных явлений центрального происхождения. При успешном лечении происходит снижение средней часто­ты и повышение амплитуды электрофизиоло­гической активности, что является обязатель­ной, хотя и не достаточной характеристикой антидепрессивного действия. После 2-8 недель курса ЭСТ, картина ЭЭГ возвращается к обыч­ному ритму а-волн, сопоставимому с ритмом на исходных электроэнцефалограммах.

Изменения в физиологической структуре сна включают сокращение фазы быстрого дви­жения глаз, 4-й стадии сна и увеличение общей продолжительности сна. Авторы изучали дей­ствие ЭСТ на структуру сна у пяти депрессив­ных больных. Улучшение клинического состо­яния больных совпало с нормализацией всех параметров сна (продолжительность, насыща­емость сном и др.), кроме продолжительности фазы быстрого движения глаз. Интересно, что длительность этой фазы, прежде чем прийти в норму к концу курса ЭСТ, сначала еще больше сокращается [14]. Предварительно можно пред­положить, что такое неожиданное первоначаль­ное сокращение фазы быстрого движения глаз может являться предиктором окончательных результатов лечения.

Для объяснения эффективности ЭСТ и не­которых противоэпилептических препаратов при лечении аффективных расстройств была предложена ^ипротивосудорожная" гипотеза. Антиконвульсанты (например, карбамазепин и дивалпроэкс) влияют на судорожную актив­ность следующим образом:

• Увеличивают порог возникновения приступа.

• Уменьшают общую продолжительность при­ступа.

• Снижают выраженность метаболической ре­акции на судорожный приступ.

• Уменьшают проявления киндлинг-эффекта.

 

Интересно, что ЭСТ вызывает те же эффекты (см. разд. "Механизм действия" гл. 10). Таким образом, хотя ЭСТ и вызывает судорожные явления, окончательным результа­том лечения является противосудорожное дей­ствие. Известно, что электрошок уменьшает яв­ления киндлинга в эксперименте на животных моделях [15J. Этот нейроэлектрический фено­мен, вызываемый стрессовыми факторами, име­ет также значение в течении некоторых бипо­лярных расстройств. Поэтому он служит в ка­честве эвристической, негомологичной модели патогенеза определенных аффективных рас­стройств [16].

В заключение Small и коллеги предложили концепцию гемисферного равновесия, которая соотносит эффективность ЭСТ с процессом восстановления равновесия между правосто­ронними и левосторонними функциями голов­ного мозга [17].

ПОКАЗАНИЯ

И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Как уже отмечалось выше, несмотря не то что чаще всего ЭСТ используется как "крайнее сред­ство", существуют ситуации, когда к ней прибе­гают как к основному виду терапии. В послед­нем докладе Американской ассоциации психи­атров об основных задачах ЭСТ обсуждаются 4 конкретные ситуации:

• Лечение больных с высоким риском суици­дального поведения.

• Лечение больных с быстро прогрессирую­щим ухудшением соматического или психи­ческого состояния (или обоих).

• Лечение больных с положительной в прош­лом терапевтической реакцией на ЭСТ или недостаточной реакцией на фармакотера-пию.

• Лечение больных, которые предпочитают этот вид терапии длительному и порой безус­пешному подбору медикаментозного лечения [18].

К этому списку мы могли бы добавить де­прессивные состояния с бредовой (или психо­тической) симптоматикой (см. также гл. 6 и 7).

 

Некоторые специалисты утверждают, что отсут­ствие у больного реакции на адекватную фар-макотерапию является также предиктором пло­хой реакции на ЭСТ [19, 20]. Другие приводят доводы в пользу преимущества этого метода терапии над антидепрессантами (как в виде монотерапии, так и в комбинации с антипси­хотическими препаратами) при лечении боль­ных с психотическими и непсихотическими депрессивными состояниями, резистентными к лекарственной терапии [21-23]. В поддержку этого положения высказались в своем обсужде­нии Schatzberg и Rothschild (1992) [24].

Помимо депрессивных расстройств показа­ниями для назначения ЭСТ являются:

• Маниакальные расстройства (особенно на фоне делириозного нарушения сознания).

• Шизофренические расстройства (особенно с "продуктивными" признаками).

• Двигательное торможение (кататония), сопутствующее аффективным расстройствам, шизофрении или органическим аффектив­ным расстройствам (например, при систем­ной красной волчанке) [24а].

• Вторичные аффективные нарушения при органических процессах.

Как это ни парадоксально, но ЭСТ одина­ково эффективна при острых состояниях как в маниакальной, так и в депрессивной фазах би­полярного расстройства, являясь, по сути, един­ственным бимодальным видом терапии. Так, например, в своем литературном обзоре Mukherjee и др. показали, что применение ЭСТ ассоциируется с выраженным клиническим улучшением или ремиссией в 80% случаев при лечении острых маниакальных состояний [25]. То же вряд ли можно утверждать в отношении лития, дивалпроэкса или карбамазепина, которые в лучшем случае обладают относительно сла­бым антидепрессивным эффектом. Примене­ние лекарственной терапии может спровоциро­вать переключение с депрессивной на маниа­кальную фазу, тогда как ЭСТ может контро­лировать обе фазы заболевания.

При шизофрении ЭСТ, так же как антипси­хотические препараты, наиболее эффективна при лечении больных с острыми психотичес-

398       -

кими состояниями на раннем этапе становле­ния болезни. Кататония с явлениями негативиз­ма характеризуется обездвиженностью, невоз­можностью общения и неспособностью выпол­нять элементарные функции по уходу за собой, что со временем может представлять угрозу для жизни больного. Такое состояние блестяще ку­пируется применением ЭСТ.

К другим расстройствам, при которых мо­жет применяться ЭСТ, относятся:

• Органические психические расстройства.

• Судорожные приступы, трудно поддающие­ся лечению.

• Болезнь Паркинсона.

• Птопитуитризм.

 

• Злокачественный нейролептический синд­ром (ЗНС).

В частности, была проведена оценка сооб­щений об использовании ЭСТ в течение или вскоре после эпизода ЗНС. Основной целью было установление возможных летальных ос­ложнений этого метода при лечении ЗНС. Davis и др. (1991) сделали обзор сообщений в миро­вой периодике и обнаружили сведения о при­близительно 1000 случаях ЗНС у 755 больных [26]. Используя показатель смертности, они со­поставили результаты лечения среди больных, получавших только поддерживающую неспеци­фическую терапию, специфическую терапию (агонисты допамина или дантролен) в сочета­нии с поддерживающей терапией, а также ЭСТ. Уровень смертности составил в этих группах соответственно 21,9,7 и 10,7%. Среди умерших или испытывавших тяжелые побочные явления больных, леченных ЭСТ, большинство про­должало получать нейролептические средства. В результате можно утверждать, что примене­ние ЭСТ было клинически эффективным, что подтверждается одинаковым уровнем смертно­сти в группе больных, получавших ЭСТ, и в группе больных, получавших специфическую лекарственную терапию. Этот уровень был в два раза ниже, чем в группе больных, получавших неспецифическую поддерживающую терапию. Количественный состав группы больных (28 че­ловек), получавших ЭСТ, не позволял говорить о статистической значимости полученных ре­зультатов.

В последнем докладе Американской ассоциации психиатров об Основных за­дачах ЭСТ высказывается концепция отно­сительных противопоказаний и не пред­лагаются никакие абсолютные противо­показания для применения ЭСТ [18]. В частности, излагается призыв к определенной осторожности в связи с возможным повышени­ем риска летального исхода при следующих состояниях:

• Обширные супратенториалъные поврежде­ния головного мозга.

• Недавно перенесенный инфаркт миокарда (менее чем три месяца назад).

• Недавние внутричерепные кровоизлияния.

       399

• Кровотечение, или неустойчивая аневризма, или пороки развития артерио-венозной сис­темы.

• Отслойка сетчатки.

• Феохромоцитома.

• 4-й и 5-й уровни риска по классификации Американской ассоциации анестезиологов.

При назначении подобным больным ЭСТ всегда необходимо взвешивать все факторы "за" и "против", а также консультироваться с соот­ветствующим специалистом.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ

Лечение острых состояний

Эффективность ЭСТ выше по сравнению с эф­фективностью плацебо, имитацией ЭСТ и ак­тивной лекарственной терапией. До появления эффективной фармакотерапии проводились об­ширные сравнительные исследования эффектив­ности лекарственной терапии и ЭСТ при лече­нии тяжелых депрессивных состояний. Делая обзор соответствующих литературных сообще­ний, мы проводили количественный анализ данных отдельных исследований (в основном I и II класса методик) эффективности ЭСТ по сравнению со всеми другими видами лечения выраженных депрессивных расстройств [27]. ЭСТ сравнивалась с имитацией ЭСТ, плацебо, стандартными трициклическими антидепрес­сантами и ингибиторами моноаминоксидазы (табл. 8.1 [28-33], 8.2 [34-37], 8.3 [31, 35-40] и 8.4 [30,34-37]). Мы также сравнили относитель­ную эффективность билатеральной и унилате-ральной недоминантной формы проведения ЭСТ (табл. 8.5 [22,41-52]). Был проведен мета-анализ всех работ, которые соответствовали нашим ап­риорным критериям включения (табл. 8.6-8.11). Общая эффективность ЭСТ составила 78%, что в значительной степени превос­ходит таковую при применении трицик-лических антидепрессантов, чья общая эффективность составила 64%, а также выше эффективности плацебо, имитации ЭСТ и ингибиторов моноаминоксидазы, которая располагалась в диапазоне от 28% до 38%. Это различие становилось особенно

 

впечатляющим, если принять во внимание тот факт, что большинство больных, леченных с помощью ЭСТ, до этого проявили неудовлетво­рительную реакцию на медикаментозную тера­пию, что и служило основанием для назначения ЭСТ. Однако адекватность проводимой им фар­макотерапии можно поставить под сомнение. Наш анализ не обнаружил значительного раз­личия между эффективностью билатеральной и унилатеральной недоминантной ЭСТ (т.е. толь­ко 7% общей разницы).

Поддерживающая терапия

Так же, как у больных, леченных медикаментоз-но, после купирования острого состояния боль­ным, леченным ЭСТ, требуется назначение под­держивающей терапии. Однако вопрос о под­держивающей терапии с помощью ЭСТ является более сложным, поскольку большинству боль­ных ЭСТ назначалось в связи с наличием у них терапевтической резистентности или неперено­симости лекарственных средств. Возможные схемы лечения для этой группы больных вклю­чают:

• Применение тех антидепрессантов, на кото­рые в прошлом у больного была частичная терапевтическая реакция.

• Назначение лития или комбинации лития и антидепрессанта больным как с униполяр­ным, так и с биполярным расстройством.

• Совместное назначение антидепрессанта и антипсихотического средства.

• Самостоятельное назначение антипсихоти­ческого препарата (в частности, клозапина или другого нового атипичного антипсихо­тического препарата).

• Противосудорожные средства, типа дивал-проэкса или карбамазепина, отдельно или вмес­те с другими стабилизаторами настроения

• Поддерживающее лечение ЭСТ.

Открытые клинические исследования ука­зывают на возможную целесообразность ис­пользования ЭСТ в качестве поддерживающей терапии (количество данных систематических контролированных испытаний недостаточно). Такая методика основывается на постепенном изменении режима сеансов ЭСТ. Частоту сеан-

Таблица S.l.

Сопоставление терапевтической эффективности истинной ЭСТ и имитации ЭСТ

 

 

 

Таблица 8.2.

 

Сопоставление терапевтической эффективности истинной ЭСТ и плацебо

Таблица 8.3.

Сопоставление терапевтической эффективности истинной ЭСТ и трициклических антидепрессантов

 

 

Таблица 8.4.

Сопоставление терапевтической эффективности истинной ЭСТ и ингибиторов ИМАО

Таблица 8.5.

Исследования, изучающие сравнительную терапевтическую эффективность ЭСТ при различном расположении электродов

 

 

 

 

 

Таблица 8.6.

Сопоставление терапевтической эффективности истинной ЭСТ и имитации ЭСТ

Исследование	Истинная ЭСТ* „+"	Истинная ЭСТ „-"	Имитация ЭСТ „+"	Имитация эст .-•	Среднее квадратическое	Значение р
Ulett G и др.(1956)	28	14	15	27	6,86	0,01
Brill N и др. (1959)	12	6	2	7	3,13	0,08
Harris J и Robin A (1960)	2	2	0	4	0,67	0,41
Fahy Р и др. (1963)	12	5	8	9	1,09	0,30
Lambourn J и Gill D (1978)	8	8	8	8	0,13	0,72
WestE (1981)	11	0	1	10	14,85	0,0001

Среднее квадратичное отклонение

по методу комбинационной статистики     = 22
Обобщенное значение р                            = 4х10~⁶
Оцениваемая разница между истинным ЭСТ

и имитацией ЭСТ                                   = 33%

*„+" представляет больных с терапевтической реакцией;.-" — без реакции

Адаптировано по: Janicak PG, Daw's JM, Gibbons RD, et al. Efficacy of ЕСТ: a meta-analysis. Am J Psychiatry 1985; 142(3): 297-302.

Таблица 8.7.

Сопоставление терапевтической эффективности ЭСТ и плацебо*____________

Среднее

Исследование                „+" ЭСТ            .-" ЭСТ         „+" плацебо     „-" плацебо квадратическое   Значение р

отклонение

Kiloh L и др.(1960)	24	3	3	25	30,56	<0,001
Greenblatt M и др. (1962, 1964)	65	5	43	24	15, 19	<0,001
Shepherd M (1965)	49	14	23	37	18,10	<0,001

Среднее квадратичное отклонение

по методу комбинационной статистики     = 62
Обобщенное значение р                            =4хЮ~¹⁵
Оцениваемая разница между ЭСТ и плацебо = 33%

*Адаптировано по: Janicak PG, Daw's JM, Gibbons RD, et al. Efficacy of ЕСТ: a meta-analysis. Am J Psychiatry 1985; 142(3): 297-302.

Таблица 8.8

Сопоставление терапевтической эффективности ЭСТ и трициклических антидепрессантов*

Исследование	.+* ЭСТ             .-' ЭСТ             „+" ТЦА	Среднее „-" ТЦА     квадратическое		Значение р
			отклонение
Bruce E и др. (1960)	21                    1                   16	10	5,96	0,01
Robin А и Harris J (1962)	12                     3                     3	12	8,53	0,004
Greenblatt M и др. (1964)	65                     5                   71	28	10,36	0,001
Fahy Ри др. (1963)	12                     5                   10	6	0,015	0,90
Wilson I и др. (1963)	10                     0                   10	0	0,0002	0,99
Shepherd M (1965)	49                  14                  42	19	0,84	0,36
	Среднее квадратичное отклонение
	по методу комбинационной статистики	= 22
	Обобщенное значение р	= 3х10-6
	Оцениваемая разница между
	истинным ЭСТ и ТЦА	= 19%

*Адаптировано по: Janicak PG, Daw's JM, Gibbons RD, et al. Efficacy of ЕСТ: a meta-analysis. Am J Psychiatry 1985; 142 (3): 297-302.

 

       409

Таблица 8.9

Сопоставление терапевтической эффективности ЭСТ и ингибиторов МАО*

					Среднее
Исследование	„+" эст	.-" эст	„+" ИМАО	.-" ИМАО	квадратическое	Значение р
					отклонение
Harris J и Robin A (1960)	2	2	0	4	0,67	0,41
КНоЫ_идр.(1960)	24	3	14	12	6,38	0,01
GreenblattM и др. (1962, 1964)	65	5	30	42	39,7	<0,001
Shepherd M (1965)	49	14	19	41	24, 6	<0,001

Среднее квадратичное отклонение по методу комбинационной статистики  = 75

Обобщенное значение р                         = 5x10~¹⁸

Оцениваемая разница между ___________________истинным ЭСТ и ИМАО_________= 46%_________________

*Адаптировано по: Janicak PG, Daw's JM, Gibbons RD, etal. Efficacy of ЕСТ: a meta-analysis. Am J Psychiatry 1985; 142(3): 297-302.

Таблица 8.10.

Сопоставление эффективности билатеральной ЭСТ (БЛ) и унилатеральной недоминантной ЭСТ (УНД)

Исследование                      „+" БЛ	.-' БЛ	„+" УНД	Индивидуальное .-" УНД    среднее квадратичес-		Индивидуальное значение р
				кое отклонение
CannicottS (1962)                          18	2	27	3	0,231	0,75
Strain J и др. (1968)                       29	17	33	17	0,008	0,90
Halliday Аи др. (1968)                    17	1	13	5	1,800	0,25
Zinkin S и Birchnell J (1968)             13	7	18	6	0,154	0,75
AbramsR и DeVito R ((1969)             9	2	8	2	0,203	0,75
d'EliaG(1970)                       21	8	23	7	0,006	0,90
Fleminger J и др. (1970)                  10	2	7	5	1,810	0,35
Sand-Stromgren L (1973)                37	11	39	13	0,000	0,95
Fraser R и Glass I (1980)                 14	1	10	2	0,042	0,90
Janicak Р и др. (1989)                    11	2	15	5	0,50	0,82
Heshe J и др. (1978)                       24	0	20	7	5,189	0,025
Sackein H и др. (1987)                     19	8	7	18	7,704	0,006
Итого                                             222	61	220	90
Квадратичное отклонение по методу
комбинационной статистики:
Mantel-Haenszel			= 4,87
Woolf-Haldens			= 2,88
Значение р
Mantel-Haenszel			= 0,03
Woolf-Haldens = статистически незначительно
Оцениваемое различие	между БЛ	и УНД	= 7%

Таблица 8.11.

Статистический обзор исследований сравнивающих БЛ ЭСТ и УНД ЭСТ

Число работ	Число больных	Среднее квад­ратическое от-     Значение р клонение по   Mantel-Haenszel Mantel-Haenszel		Среднее квад­ратическое от-    Значение р клонение по    Woolf-Haldens Woolf-Haldens		Оцениваемое различие БЛ ЭСТ>УНД ЭСТ
Работы, в которых раз­личие не обнаружено    1 0 Работы, в которых БЛ ЭСЪУНД ЭСТ              2	490 103	0,31 14, 2	СН* 0, 0002	0,25 11,7	СН 0, 0006	2% 32%
Общие результаты         1 2	593	4,87	0,03	2,88	СН	7%

* СН — статистически незначимо.

410       -

сов уменьшают, начиная с двух сеансов в неделю, до такой частоты, которая соответству­ет поддержанию достигнутого в результате те­рапии состояния больного. При этом часто возникают проблемы с готовностью больного придерживаться терапевтического режима при переводе на амбулаторное лечение, однако пос­ледние публикации свидетельствуют об эффек­тивности и безопасности такого метода лече­ния у больных с продолжительными и часто обостряющимися депрессивными состояниями [53,54]. Некоторые сомнения могут возникнуть в связи с сообщением о том, что больные с не­достаточной реакцией на предшествующее ме­дикаментозное лечение также плохо реагиру­ют на ЭСТ и последующую поддерживающую лекарственную терапию [55, 5 5 а].

Применение электросудорожной терапии

Определенные усовершенствования электросу­дорожной терапии повысили ее эффективность и снизили вероятность некоторых наиболее серьезных побочных явлений. К этим усовер­шенствованиям ОТНОСЯТСЯ:

• Усовершенствование в методике анестезии.

• Избирательное наложение электродов (напри­мер, унилатеральное недоминантное распо­ложение электродов вместо билатерального).

• Изменение характера электростимуляции с синусоидального на короткоимпульсный ток.

• Лучшее понимание значения электрического стимула самого по себе.

• Усовершенствование способа оценки адек­ватности вызванной судорожной актив­ности.

Подготовка к ЭСТ

Стандартные процедуры, предшествующие ЭСТ, включают:

• Всестороннее обследование соматического и неврологического состояния больного.

• Стандартные гематологические лаборатор­ные исследования (например, общий анализ крови) и биохимическое исследование крови.

• Оценку состояния сердечно-сосудистой сис­темы и электрокардиограмму.

 

• Стандартную оценку познавательных функ­ций больного.

При необходимости назначают рентгено­графию (фронтальную и боковую проекции) грудной клетки и позвоночника для исключе­ния возможных проблем со стороны опорно-двигательного аппарата. В этом случае рентге­нография должна быть сделана повторно после проведения ЭСТ для того, чтобы зафиксировать возможные изменения.

Перед назначением ЭСТ следует получить информированное согласие больного. Доста­точно часто выраженность болезненного со­стояния достигает такой степени, когда у боль­ного нарушается способность осознано подхо­дить к решению проблем (эта же степень тяжести является показанием для назначения ЭСТ). В тех случаях, когда больной не способен дать информированное согласие, необходимо, чтобы врач и члены семьи больного обратились в суд за получением частичного права принять решение за больного (см. также разд. "Инфор­мированное согласие" гл. 2).

Анестезия

Методы анестезии, уменьшающие выражен­ность побочных явлений, включают: использо­вание миорелаксантов и в последнее время нейростимуляторов (для оценки адекватности мышечной релаксации); введение в практику короткоживущих барбитуратов сверхбыст­рого действия-, использование атропиноподоб-ных веществ для предотвращения возможной сердечно-сосудистой реакции на комбинацию судорожного приступа с анестезирующими средствами. Кроме того, минимизировать кар­диологические осложнения и возможные рас­стройства памяти позволяет 100%-я оксигена-ция принудительного типа. Чаще всего для ане­стезии используют метогекситал (в наиболее низкой дозировке, при которой у больного на­рушается возможность отвечать на обращение — обычно 0,67 мг/кг). Также оптимальным, хотя и дорогим, средством может быть этомидат (0,15-0,30 мг/кг), который одновременно повы­шает терапевтическую эффективность ЭСТ. У некоторых больных для получения адекватного судорожного приступа пользуются кетамином.

 

Расположение электродов

При сравнении унилатерального недоминант­ного и билатерального способов ЭСТ авторы не обнаружили существенной разницы в их общей терапевтической эффективности и быстроте возникновения реакции (показатель, определя­емый числом сеансов ЭСТ) [22,52]. Эти данные соответствуют рекомендациям Американской ассоциации психиатров, в которых выбор ме­тода ЭСТ предоствляется врачу [18]. Авторы ре­комендуют начинать терапию с использования билатеральной ЭСТ при быстро прогрессирую­щем клиническом состоянии или при указании на недостаточную реакцию в прошлом у боль­ного на унилатеральную недоминантную ЭСТ. В менее острых случаях использование унила-теральной недоминантной ЭСТ является столь же эффективным и в меньшей степени может вызвать краткосрочные нарушения памяти у больного. При этом в случае недостаточной те­рапевтической реакции всегда сохраняется воз­можность переключения на билатеральную ЭСТ.

Для уменьшения наблюдаемых при стан­дартном билатеральном наложении электродов функциональных расстройств памяти можно использовать асимметричное левофронтально-правофронтальное височное билатеральное расположение, при котором, по некоторым дан­ным, реже возникает это побочное явление [56].

С учетом достаточно высокой вероят­ности положительной терапевтической реакции и, с другой стороны, возможного нежелательного взаимодействия с сопут­ствующими психотропными назначения­ми, мы рекомендуем прерывать медика­ментозное лечение на время проведения ЭСТ. Назначение психотропных препара­тов при необходимости может быть возоб­новлено после окончания ЭСТ. Исключение может составить использование низких дозиро­вок высокопотенцированных нейролептиков (галоперидол 2-5 мг/сут) при определенных психотических состояниях или при наличии вызванного предшествующей терапией остро­го органического синдрома [57]. В нескольких сообщениях указывается, что дополнительное назначение клозапина или других новых ати-пичных нейролептиков может повысить эффек-

 

тивность лечения у некоторых больных, устой­чивых к терапии [58-62]. В этом случае клоза-пин, рисперидон или другие новые антипсихо­тические препараты в связи с их свойством бло­кировать обратный захват серотонина могут оказывать действие, аналогичное действию анти­депрессантов или стабилизаторов настроения.

Острое маниакальное состояние

Далее необходимо обсудить преимущество би­латеральной ЭСТ по сравнению с унилатераль-ной недоминантной ЭСТ при лечении острых маниакальных состояний. Milstein и др. (1987) в своем сообщении относительно первичных результатов проводимого ими сравнительного исследования эффективности ЭСТ и лития при лечении острых маниакальных состояний от­метили отсутствие реакции у больных при на­значении унилатеральной недоминантной ЭСТ [63]. Окончательные результаты исследования показали значительное преимущество билате­ральной ЭСТ по сравнению с литием при лече­нии подобных больных в течение 8 недель (см. разд. "Альтернативные схемы лечения.- Элект­росудорожная терапия" гл. 10) [64]. Однако по­добная рекомендация (предпочтительное ис­пользование билатеральной ЭСТ при лечении острого маниакального состояния) принимает­ся не всеми специалистами. Например, Muk-herjee и др. (1988) не обнаружили никакого раз­личия в эффективности этих двух методов [65]. Поскольку при лечении подобных больных час­то требуется неотложное проведение лечебных мероприятий, то первоначальное использова­ние билатеральной ЭСТ может повысить веро­ятность быстрого купирования маниакального расстройства.

Электрический стимул

Последние достижения в области изучения раз­личных составляющих электрического стиму­ла привели к тому, что в настоящее время в ЭСТ используется короткогшпулъсный постоянный ток малой мощности, тогда как раньше, напро­тив, применялись стимулы большой мощности синусоидального типа при константном на­пряжении. Таким образом, в новых устройствах для вызова большого судорожного припадка ис-

 

пользуется в три раза меньший по мощности разряд, что ведет к уменьшению плотности тока, одного из основных факторов, которые связывают с нарушениями познавательных функций. Существует отличие в эффективности стимула, который только минимально превыша­ет судорожный порог, и стимула, который зна­чительно превышает этот порог, особенно при лечении больных с помощью правосторонне­го унилатерального наложения электродов [66]. В первом случае с использованием короткоим-пульсных разрядов и унилатерального недоми­нантного расположения электродов увеличива­ется риск возникновения судорожной актив­ности ниже оптимального уровня, включая абортивные и пропущенные судорожные при­ступы. Напротив, при значительном превыше­нии судорожного порога существует вероят­ность возникновения затянувшегося судорож­ного приступа. Таким приступом считаются судороги продолжительностью более 180 с. Они обычно купируются назначением 2,5-5 мг в/м диазепама.

Наилучший результат достигается при использовании устройства с короткоим-пульсным постоянным током, достаточ­ным для незначительного превышения судорожного порога, а также унилатераль­ного недоминантного расположения элек­тродов. Обычно используемая при этом мощ­ность тока составляет 5-40 Дж. Для сравнения: при неотложных состояниях в кардиологии используют метод дефибрилляции, при кото­ром мощность тока составляет 200-400 Дж.

У женщин судорожный порог ниже, чем у мужчин. Половые различия в латерализации мозговых функций могут иметь значение при возникновении побочных явлений со стороны познавательной сферы, которые у женщин бы­вают значительно реже при проведении унила-теральной недоминантной ЭСТ [67].

Судорожная активность

Оптимальная продолжительность судорожного приступа в процессе терапевтического сеанса составляет 25-80 с. В дополнение к электричес­кому разряду требуемой мощности (умеренное превышение судорожного порога) для достиже-

 

ния адекватного по эффективности судорожно­го приступа применяется ряд следующих методик

• Соответствующая гидратация.

• Гипервентиляция, предшествующая сеансу терапии.

• Отказ от использования сопутствующих ЭСТ назначений антиконвульсантов.

• Снижение дозировки анестезирующего сред­ства метогекситала (наиболее часто исполь­зуемого барбитурата) или замена его на та­кие препараты, как кетамин или этомидат.

• Потенцирование судорог путем в/в введения кофеина натрия бензоата (500-2000 мг) за 5-10 мин перед вызовом приступа [68]; одна­ко некоторые специалисты высказывают опа­сения, что эта методика может привести к по­вреждениям нейронов [68a].

Соответствующий мониторинг судорожной активности предполагает использование ЭЭГ и/или методики оценки длительности генера-лизованных судорог с помощью наложения пневматического манжета аппарата измерения АД на конечность с противоположной наложе­нию ЭСТ электрода стороны.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения, вызываемые ЭСТ, можно распре­делить на три основные группы:

• Осложнения со стороны познавательной сферы.

• Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы.

• Другие побочные явления.

Нарушения в познавательной сфере психической деятельности

Кратковременные побочные явления со сторо­ны психических функций более выражены при проведении билатеральной ЭСТ. Они могут стать серьезным препятствием для проведения адекват­ного курса ЭСТ. Методы, которые позволяют обой­ти эту проблему, заключаются в следующем:

• Увеличение промежутков между сеансами терапии.

 

• Переключение с билатерального на унилате-ральное недоминантное расположение элек­тродов.

• Дополнительное применение незначитель­ных дозировок высокопотенцированных типичных нейролептиков или новых атипич-ных антипсихотических препаратов (напри­мер, галоперидола 1-2 мг/сут; рисперидона 0,5-1 мг/сут).

Нарушения памяти непосредственно после ЭСТ менее выражены при унилатеральном ме­тоде, в то же время отдаленные резидуальные побочные явления со стороны психических функций практически не различаются в зави­симости от метода наложения электродов при ЭСТ [52]. В настоящее время не существует ре­комендаций по достижению большей эффек­тивности и предотвращению осложнении со стороны познавательных функций в зависимос­ти от выбора унилатеральной доминантной или унилатеральной недоминантной ЭСТ либо ис­пользования битемпорального или бифронталь-ного наложения электродов при билатеральной ЭСТ. Авторы предпочитают начинать терапию с использования унилатеральной недоминант­ной ЭСТ (с темпорально-окципитальным рас­положением электродов) и, если после 3-5 се­ансов степень терапевтической реакции не­достаточна, возможен переход на билатераль­ную ЭСТ с битемпоральным наложением элек­тродов [18].

Осложнения в виде нарушений памяти обыч­но включают антероградную и ретроградную амнезии. Оба типа могут проявляться в виде недостаточности функции как доминантного, так и недоминантного полушария (т. е. вербаль­ная и невербальная форма антероградной и ретроградной амнезий). Некоторые больные жалуются на потерю памяти фактов и собы­тий личной жизни. Чаще всего трудно диффе­ренцировать причины нарушений памяти — сами судорожные приступы, анестезия или де­прессивное состояние. Тяжесть ретроградной амнезии соразмерна отдаленности забываемых событий от времени начала электросудорож­ной терапии.

Выпадений памяти на события двухлетней и большей давности практически не наблюда-

 

ется. Восстановление памяти происходит в об­ратном порядке, и способность воспроизводить события, непосредственно предшествующие ЭСТ, возвращается в последнюю очередь. Па­мять на некоторые события, непосредственно предшествующие ЭСТ, может быть утрачена навсегда (вероятно потому, что эти события не были первоначально сохранены). Последнее может быть также осложнением анестезии.

С другой стороны, познавательные дисфунк­ции могут формироваться как проявления вы­раженного депрессивного состояния. У таких больных память сфокусирована в основном на события, связанные с болезнью и процессом ее лечения (см. детальный обзор Abrams (1992)) [69]. Таким образом, у многих депрессивных больных отмечается нарушение памяти еще до проведения ЭСТ и наблюдается неожиданное резкое улучшение мнестических функций в процессе терапии. Это явление связано с тем, что расстройства внимания и концентрации при депрессивных состояниях столь значитель­ны, что по своей выраженности могут превос­ходить органические мнестические расстрой­ства, возникающие как следствие ЭСТ.

Больные, которым проводится билатераль­ная ЭСТ, жалуются на нарушения памяти чаще, что связано с большей субъективной чувстви­тельностью больных, формирующейся при применении этой методики. Несоответствие жалоб больных выявляемым расстройствам па­мяти, возможно, также связано с недостаточной чувствительностью существующих шкал оценки отдельных функций памяти. В целом можно утверждать, что возникающие расстройства па­мяти чаще всего носят преходящий характер и редко влияют на социальное функционирова­ние больных. Следовательно, терапевтические результаты ЭСТ значительно перевешивают воз­можные осложнения со стороны познаватель­ной сферы психической деятельности.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы

К нарушениям со сторрны сердечно-сосудистой системы относятся аритмии и в крайних случа­ях остановка сердца, которые обычно являют­ся следствием сочетанного действия судорож-

ной активности и анестезии. Уровень смертности при проведении ЭСТ составляет 0,01%. Подоб­ный риск в 3-9 раз ниже, чем заболеваемость и смертность при нелеченных (или недостаточ­но леченных) выраженных депрессивных со­стояниях или в результате анестезии при родов­споможении. Таким образом, проведение адек­ватной ЭСТ в значительной степени снижает риск летального исхода

Во время судорожной активности возмож­но транзиторное повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений, которые возникают вторично по отношению к стимуляции симпатической нервной системы и повышению уровня концентрации норадрена-лина в крови. Артериальная гипертензия или повышенная частота сердечных сокращений, предшествующие ЭСТ, являются предикторами изменения этих показателей после судорожного приступа [70]. Стимуляция парасимпатическо­го отдела вегетативной нервной системы вызы­вает снижение частоты сердечных сокращений вследствие ингибирования активности синусо­вого узла. Стимуляция коры надпочечников ве­дет к увеличению содержания в крови корти-костероидов и соответственному повышению АД и частоты сердечных сокращений.

Другие побочные явления

У некоторых больных могут наблюдаться затя­нувшиеся судорожные приступы (свыше 120-180 с). Для прерывания этого приступа требу­ется проведение оксигенации, управляемого дыхания и в/в введение анестезирующих средств метогекситала (20-40 мг) или диазепа-ма (2,5-10 мг).

В отдельных случаях больные могут жало­ваться на головные, мышечные боли и тошно­ту. У многих больных до начала ЭСТ также наб­людается тревога. В этой ситуации возможно применение анксиолитических препаратов, но при этом необходимо индивидуально подби­рать препарат и его дозировку, а также иметь в виду возможное увеличение порога судорожной активности.

В редких случаях может возникать продол­жительное апноэ как результат снижения уров-

 

ня метаболизма сукцинилхолина. Это состоя­ние требует проведения принудительной вен­тиляции легких до момента возобновления самостоятельного дыхания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При правильном проведении ЭСТ является эф­фективным способом терапии наиболее тя­желых аффективных и психотических рас­стройств, которые встречаются в клинической практике. Такая эффективность является еще более впечатляющей, если принять во внима­ние, что наилучший эффект наблюдается у больных, которые отличались терапевтической устойчивостью в отношении одного или не­скольких способов лекарственной терапии. В настоящее время ЭСТ применяется не только для лечения депрессивных состояний, но и как антиманиакальное лечение, и как неотложная терапия при кататонических расстройствах. Она также успешно применяется в лечении дру­гих психотических состояний, в том числе и та­ких органических расстройств, как нейролеп-тический злокачественный синдром и болезнь Паркинсона.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bini L Experimental researches on epileptic at­tacks induced by electric current. Am J Psychia­try 1938; 94 (May Suppl): 172-174.

2. Weiner R. Does electroconvulsive therapy cause brain damage? Behav Brain Sci 1984; 7(1): 1-48.

3. Fink M. New technology in convulsive therapy: a challenge in training. Am J Psychiatry 1987; 144: 1195-1198.

4. Pippard J, Ellam L ЕСТ in Great Britain, 1980: a report to the Royal College of Psychiatrists. Lon­don: Gaskell, 1981.

5. Janicak PG, Mask J, Trimakas KA, Gibbons R. ЕСТ: an assessment of mental health professionals' knowledge and attitudes. J Clin Psychiatry 1985; 46: 262-266.

6. Benbow SM. Medical students and ЕСТ: their knowledge and attitudes. Convuls Ther 1990; 6 (1): 32-37.

7. Markowitz J, Brown R, Sweeney J, Mann JJ. Re­duced length and cost of hospital stay for major depression in patients treated with ЕСТ. Am J Psy­chiatry 1987; 144:1025-1029.

-      415

8. Pandey GN, Heinz WJ, Brown BD, Davis JM. Elec-troconvulsive shock treatment decreases beta-adrenergic receptor sensitivity in rat brain. Na­ture 1979; 280: 234.

9. Vetulani J, Lebrecht V, Pile A. Enhancement of re-sponsiveness of the central serotonergic system and serotonin-2 receptor density in rat frontal cortex by electroconvulsive treatment. EurJ Phar-macol 1981; 76:81.

10. Pandey GN, Pandey SC, Isaac L, Davis JM. Effect of electroconvulsive shock on 5HT₂ and a_rad-renoceptors and phosphoinositide signalling sys­tem in rat brain [Molecular Pharmacology sec­tion]. EurJ Pharmacol 1992; 226: 303-310.

11. Dysken M, Evans HM, Ghan CH, Davis JM. Impro­vements of depression and parkinsonism during ЕСТ: a case study. Neuropsychobiology 1976; 2: 81-86.

12. Faber R, Trumble MR. Electroconvulsive therapy in Parkinson's disease and other movement dis­orders. Mov Disord 1991; 6 (4): 293-303.

13. Fink M, Nemeroff C. A neuroendocrine view of ЕСТ. Convuls Ther 1989; 5 (3): 296-304.

14. Lahmeyer HW, Janicak PG, Easton M, Davis JM. ECTs effect on sleep in major depression [Ab­stract]. АРА New Res Abstr 1988; Nft 69.

15. Post RM, Ballenger JC, Uhde TW, Bunney WE Jr. Efficacy of carbamazepine in manic-depressive illness: implications for underlying mechanisms. In: Post RM, Ballenger JC, eds. Neurobiology of mood disorders. Baltimore: Williams & Wilkins, 1984: 777-816.

16. Post RM, Weiss SRB. Endogenous biochemical ab­normalities in affective illness: therapeutic versus pathogenic. Biol Psychiatry 1992; 32:469-484.

17. Small JG, Milstein V, Miller MS, et al. Clinical, neu-ropsychological and EEG evidence for mecha­nisms of action of ЕСТ. Convuls Ther 1988; 4: 280-291.

18. АРА Task Force on ЕСТ. The practice of ЕСТ: rec­ommendations for treatment, training and privi­leging. Washington, DC: American Psychiatric As­sociation Press, 1990.

19. Prudic J, Sackeim H, Devanand DP. Medication resistance and clinical response to ЕСТ. Psychia­try Res 1990; 31:287-296.

20. Prudic J, Haskett RF, Mulsant B, et al. Resistance to antidepressant medications and short-term cli­nical response to ЕСТ. Am J Psychiatry 1996; 153: 985-992.

21. Kantor S, Classman A. Delusional depressions:

 

natural history and response to treatment. Br J Psychiatry 1977; 131: 351-360.

22. Janicak PG, Easton MS, Comaty JE, Dowd S, Da-vis JM. Efficacy of ЕСТ in psychotic and nonpsy-chotic depression. Convuls Ther 1989; 5 (4): 314-320.

23. Pande AC, Grunhaus LJ, Hachett RF, Gredin JF. ЕСТ in delusional and non-delusional depressive disorder. J Affect Disord 1990; 19: 215-219.

24. Schatzberg AF, Rothschild AJ. Psychotic (delu­sional) major depression: should it be included as a distinct syndrome in DSM-IV? Am J Psychi­atry 1992; 149:733-745.

24a. Fink M. Catatonia contemporary behavioral neu­rology. In: Trimble M, Cummings J, eds. Oxford: Butterworth-Heineman, 1997; 289-309.

25. Mukherjee S, Sackheim HA, Schnur DB. Electro-convulsive therapy of acute manic episodes: a review of 50 years' experience. Am J Psychiatry 1994; 151:169-176.

26. Davis JM, Janicak PG, Sakkas P, Gilmore C, Wang Z. ЕСТ in the treatment of NMS. Convuls Ther 1991; 7 (2): 111-120.

27. Janicak PG, Davis JM, Gibbons RD, Ericksen S, Chang S, Gallagher P. Efficacy of ЕСТ: a meta-analysis. Am J Psychiatry 1985; 142: 297-302.

28. Ulett GA, Smith K, Gleser GC. Evaluation of con­vulsive and subconyulsive shock therapies uti­lizing a control group. Am J Psychiatry 1956; 112: 795-802.

29. Brill NQ, Crumpton E, Eiduson S, Grayson HM, Hellman LI, Richards RA. Relative effectiveness of various components of ЕСТ. Arch Neurol Psy­chiatry 1959; 81:627-635.

30. Harris JA, Robin AA. A controlled trial of phe-nelzine in depressive reactions. J Ment Sci I960; 106:1432-1437.

31. Fahy P, Imlah N, Harrington J. A controlled com­parison of ЕСТ, imipramine and thiopentone sleep in depression. J Neuropsychiatry 1963; 4: 310-314.

32. Lambourn J, Gill D. A controlled comparison of simulated and real ЕСТ. Br J Psychiatry 1978; 133:514-519.

33. West ED. Electric convulsion therapy in depres­sion: a double blind controlled trial. Br Med J 1981; 1: 155-357.

34. Kiloh LG, Child JP, Latner GA. A controlled trial of iproniazid in the treatment of endoge­nous depression. J Ment Sci I960; 106: 1139-1144.

35. Greenblatt M, Grosser GH, Wechsler H. A com­parative study of selected antidepressant medica­tions and EST? Am J Psychiatry 1962; 119:144-153.

36. Greenblatt M, Grosser GH, Wechsler H. Differen­tial response of hospitalized depressed patients to somatic therapy. Am J Psychiatry 1964; 120: 935-943.

37. Shepherd M. Clinical trial of the treatment of depressive illness. Br Med J 1965; 1:881-886.

38. Bruce .EM, Crone N, Fitzpatrick G, et al. A com­parative trial of ЕСТ and tofranil. Am J Psychia­try I960; 117: 76.

39. Robin AA, Harris JA. A controlled comparison of imipramine and electroplexy. J Ment Sci 1962; 108: 217-219.

40. Wilson 1C, Vernon Д Guin T, Sandifer MG. A cont­rolled study of treatments of depression. J Neu-ropsychiatry 1963; 4: 331-337.

41. Cannicott SM. Unilateral electroconvulsive the­rapy. Postgrad Med 1962; 38:451-459.

42. Strain JJ, Brunschwig L, Duffy JP, Agle P, Rosen-baum AL, Bidder TG. Comparison of therapeutic effects and memory changes with bilateral and unilateral ЕСТ. Am J Psychiatry 1968; 125:294-304.

43. Zinkin S, Birtchnell J. Unilateral ЕСТ: its effects on memory and its therapeutic efficacy. Br J Psy­chiatry 1968; 114:973-988.

44. Halliday AM, Davison K, Browne MW, Kruger LC. A comparison of the effects on depression and memory of bilateral ЕСТ and unilateral ЕСТ to the dominant and non-dominant hemispheres. Br J Psychiatry 1968; 1 14:997-1012.

45. Abrams R, DeVito R. Clinical efficacy of unilate­ral ЕСТ. Dis Nervous Sys 1969; 30: 262-263.

46. d'Elia G. Comparison of electroconvulsive thera­py with unilateral and bilateral stimulation. II. Therapeutic efficiency in endogenous depression. Acta Psychiatr Scand 1970; (Suppl 215): 30-43.

47. Fleminger JJ, Home DJ, Nair NPV, Nott, PN. Dif­ferential effects of unilateral and bilateral ЕСТ. Am J Psychiatry 1970; 127:430-436.

48. Sand-Stromgren L Unilateral vs. bilateral ЕСТ. Acta Psychiatr Scand 1973; (Suppl 240): 1-65.

49. Heshe J, Roder E, Theilgaard A. Unilateral and bi­lateral ЕСТ: a psychiatric and psychological study of therapeutic effect and side effects. Acta Psy­chiatr Scand 1978; (Suppl 275): 4-181.

50. Eraser RM, Glass IB. Unilateral and bilateral ЕСТ in elderly patients Acta Psychiatr Scand 1980; 62:13-31.

51. Sackeim HA, Decina P, Kanzler M, Kerr B, Maletz S. Effects of electrode placement on the efficacy

 

of titrated, low-dose ЕСТ. Am J Psychiatry 1987; 144:1449-1455.

52. Janicak PG, Sharma RP, Israni TH, Dowd, SM, Alt-man E, Davis JM. Effects of UNO versus BL-ECT on memory and depression: a preliminary report. Psychopharmacol Bull 1991; 27(3): 353-357.

53. Clarke ТВ, Coffey EC, Hoffman GW, Weiner RD. Continuation therapy for depression using out­patient ЕСТ. Convuls Ther 1989; 5 (4): 330-337.

54. Thienhaus OS, Margletta S, Bennett JA. A study of the clinical efficacy of maintenance ЕСТ. J Clin Psychiatry 1990; 51 (4): 141-144.

55. Sackeim H, Prudic J, Devanand DP, Decina P, Kerr B, Malitz S. The impact of medication re­sistance and continuation pharmacotherapy on relapse following response to ЕСТ in major de­pression. J Clin Psychopharmacol 1990; 10: 96-104.

55a. Prudic J, Haskett RE, Mulsant B, et al. Resistance to antidepressant medications and short-term cli­nical response to ЕСТ. Am J Psychiatry 1996; 153: 985-992.

56. Swartz CM. Asymmetric bilateral right frontotem-poral left frotal stimulus electrode placement. Neuropsychobiology 1994; 29:174-178.

57. Abraham KR, Kulhara P. The efficacy of ЕСТ in the treatment of schizophrenia: a comparative study. BrJ Psychiatry 1987; 151:152-155.

58. Zarate CA, Tohen M, Baldassarini R. Clozapine in severe mood disorders. J Clin Psychiatry 1995; 56: 411-417.

59. Frankenburg FR, Suppes T, McLean PE. Combined clozapine and electroconvulsive therapy. Convuls Ther 1993; 9:176-180.

60. Farah A, Beale MD, Kellner CH. Resperidone and ЕСТ combination therapy: a case series. Convuls Ther 1995; 11 (4): 280-282.

61. Jacobsen FM. Risperidone in the treatment of af­fective illness and obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1995; 56: 423-429.

62. Masiar SJ, Johns CA. ЕСТ following clozapine. Br J Psychiatry 1991; 158:135-136.

63. Milstein V, SmallJG, Klapper MH, Small Щ Miller MJ, Kellanis J. Uni- versus bilateral ЕСТ in the treatment of mania. Convuls Ther 1987; 3 (1): 1-9.

64. Small JG, Klapper MH, Kellams JJ, et al. ЕСТ com­pared with lithium in the management of manic states. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 727-732.

65. Mukherjee S, Sackeim HA, Lee C. Unilateral ЕСТ in the treatment of manic episodes. Convuls Ther 1988; 4 (1): 74-80.

-       417

66. Sackheim НА, Prudic J, Devenand DP, et al. Ef­fects of stimulus intensity and electrode place­ment on the efficacy and cognitive effects of elec-troconvulsive therapy. N Engl J Med 1993; 328: 839-846.

67. Lawson JS. Gender issues in electroconvulsive the­rapy. Psychiatric Ann 1996; 26 (11): 717-720.

68. Coffey CE, Figiel GS, Weiner RD, Saunders WB. Caffeine augmentation of ЕСТ. Am J Psychiatry 1990; 147: 579-585.

 

68a. Enns M, Peeling J, Sutherland GR. Hippo-cam-pal neurons are damaged by caffeine-augment­ed electroshock seizures. Biol Psychiatry 1996; 40: 642-647.

69. Abrams R. Electroconvulsive therapy, 2nd ed. Ox­ford: Oxford University Press, 1992.

70. Prudic J, Sackeim HA, Decina P, Hopkins N, Ross FR, Malitz S. Acute effects of ЕСТ on cardiovascular functioning: relations to patient and treatment va­riables. Acta Psychiatr Scand 1987; 75: 344-351.