---------------------------------------        -       -------------------------------------------

беременности имеют санитарно-просветительная работа, повыше­ние информированности населения, воспитание у будущих родите­лей чувства ответственности за жизнь и здоровье своего ребенка.

Разработаны программы преконцепционной подготовки к бере­менности для супружеских пар, для женщин с отягощенным аку­шерским и соматическим анамнезом.

Иреконцепционная подготовка семьи к зачатию проводится по следующему алгоритму:

1.   Общие данные:

—  соматический анамнез;

—  перенесенные инфекционные заболевания;

—  семейный анамнез;

—  профессиональные вредности;

—  вредные привычки.

2.  Состояние репродуктивной системы:

—  акушерско-гинекологический анамнез (менструальная функ­ция, перенесенные гинекологические заболевания, течение преды­дущих беременностей, родов);

—  гинекологический осмотр:

а)  осмотр и пальпация молочных желез;

б)  осмотр и пальпация наружных и внутренних половых орга­
нов;

в)  лабораторное обследование (цитологическое, бактериоекопи-
ческое);

г)  проведение пробы Шиллера.
Андрологический осмотр:

— использование методов контрацепции (на время обследова­
ния.

3.  Серологическое обследование:

— Rh, RW, ВИЧ.

4.  Консультация специалистов:

— осмотр терапевта, эндокринолога, ЛОР, стоматолога и др. (по
показаниям).

5.   Медико-генетическое консультирование (по показаниям).

6.   Рациональное питание.

7.   Здоровый образ жизни:

— отказ от вредных привычек.

8.  Витамины и другие добавки:

—  витаминизация организма (мультитабс, витрум, юникап);

—  фолиевая кислота — 400 мкг/сут в течение 3 месяцев до на­ступления беременности (NB! Во время приема витаминов не при­нимать!);

—  йодированная соль.

610

----------- —------------------------       -       --------------------------------- —------

9.     Наблюдение в женской консультации с ранних сроков бере менности (рис. 18.1).

Сбор анамнеза

(соматический, семейный, профессиональный,

акушерско-гинекологическнй, андрологический), вредные привычки

Осмотр и обследование

1.   Осмотр (гинекологический, андрологический).

2.   Обследование (клиническое, cepoлогическое — по показаниям).

3.   Консультация смежных специалистов (по показаниям).

4.   Медико-генетическое консультирование (по показаниям). 5.Консультация сотрудника кафедры (по показаниям)

Рис. 18.1. Схема подготовки семьи к зачатию 611

---------------------------------------        -       -------------------------------------------

Преконцепционная подготовка к зачатию женщин с ОСА прово­дится по следующему плану, который включает в себя:

1.  Гинекологическое обследование:

—  осмотр и пальпация молочных желез;

—  осмотр и пальпация наружных и внутренних половых орга­нов;

—  лабораторное обследование (цитологическое, бактериоскопи-ческое);

—  проведение пробы Шиллера.

2.  Консультация смежных специалистов:

— терапевт, эндокринолог, ЛОР и др. (по показаниям).

3.   Медико-генетическое консультирование (по показаниям).

4.   Планирование беременности в зависимости от результатов об­следований.

5.   Проведение лечебных и реабилитационных мероприятий
совместно со смежными специалистами для подготовки к беремен­
ности.

6.   Подбор метода контрацепции на период проведения реабили­тационных мероприятий.

7.   При наступлении беременности:

— наблюдение в женской консультации с ранних сроков бере­
менности;

—   диспансерное наблюдение лечащего врача соответственно
экстрагенитальной патологии;

— при необходимости — плановая госпитализация в отделение
патологии беременности или профильное стационарное отделение.

В алгоритм преконцепционной подготовки женщины с отяго­щенным гинекологическим анамнезом включают гормональное об­следование и по показаниям обследуют на TORCH-инфекции.

Одной из наиболее важных современных проблем акушерства и перинатологии является внутриутробное инфицирование плода. Частота его колеблется от 6 до 53%, достигая 70% среди недоно­шенных детей. В структуре перинатальной смертности удельный вес внутриутробной инфекции составляет от 2 до 65%.

Такие различия в показателях связаны с трудностями диагнос­тики этой патологии, которая часто скрывается за диагнозами: ги­поксия, родовая травма и т. д.

Диапазон клинических проявлений внутриутробных инфекций (ВУИ) достаточно широк. Тератогенное воздействие на плод или эмбрион, различные пороки развития, стойкие врожденные струк­турные дефекты, остаточные явления или текущий патологический процесс — это некоторые из основных проблем, которые обусловле-

612

-       -----------------------------------------

ны инфицированием плода внутриутробно. Неонатологи и педиат­ры утверждают, что количество детей с последствиями ВУИ значи­тельно больше, чем число диагностированных в постнатальном периоде врожденных инфекций.

Доказано, что TORCH-инфекции в зависимости от периода вну­триутробной агрессии могут поражать различные органы и систе­мы плода, но с наибольшим постоянством — нервную систему.

По данным В.Ю. Мартынюк (1999), при обследовании 65 детей с ограниченными поражениями нервной системы в возрасте от не-онатального периода до 14 лет у 54,8% была установлена этиологи­ческая роль одной из TORCH-инфекций в развитии заболевания.

При этом частота выявления активных форм врожденных TORCH-инфекций зависела от клинической активности процесса и составила от 11,1% в группе детей с резидуальными проявлениями органических поражений нервной системы до 81,5% — в остром периоде заболевания.

Правильная этиологическая верификация клинического диа­гноза позволяет выбрать адекватную лечебную тактику и обуслов­ливает ее позитивный результат.

Считают, что большинство внутриутробных инфекций, вызыва­ющих заражение плода, относится к хроническим либо преимуще­ственно первично латентным. Пожизненное персистирование возбудителя в организме человека сопровождается постоянной цир­куляцией в крови маркера инфекции — специфических антител класса IgG. Такие же антитела могут быть пожизненно обнаружены и после некоторых ранее перенесенных инфекционных заболева­ний (например, краснухи, токсоплазмоза). В этих случаях стан­дартные, хорошо известные методы лабораторной диагностики теряют свою информативность и диагностическую ценность. Во­прос «лечить или наблюдать» — почти как «быть или не быть» — остается без ответа (И.С. Марков, 2002).

Существующая классическая лабораторная диагностика острых инфекций базировалась на обнаружении общих антител (класса иммуноглобулинов М и G) к конкретному патогену в серологичес­ких реакциях преципитации, связывания комплемента (РСК), агглютинации, непрямой гемагглютинации и торможения гемаг-глютинации (РНГА и РТГА) и некоторых других. Обнаружение диагностического титра антител или четырехкратное и более нара­стание титров в парных сыворотках служили неоспоримым верификационным критерием диагноза. Более того, высота обна­руженных титров косвенно рассматривалась в качестве критерия активности инфекционного процесса. Наиболее высокие титры ас-

613

---------------------------------------        -------------------------------------------------

социировали с большей инфицирующей дозой, большей вирулент­ностью, а следовательно, и более тяжелым клиническим течением заболевания.

Однако несомненные диагностические преимущества серологи­ческих методов, многократно подтвержденные на практике в слу­чаях верификации острых инфекционных заболеваний, оказались мало или вообще неинформативными при хронических инфекци­ях, в том числе и при интегративном механизмом персистенции возбудителя. Анамнестический характер обнаруживаемых анти­тел класса IgG к токсоплазмам, ЦМВ и ВПГ и их пожизненная персистенция в крови в диагностических титрах вообще лишили здравого смысла само понятие «диагностический титр антител». Так, по данным Л.В. Василик и соавт. (1998), среди 99 пациентов (беременных женщин — 94, детей — 5) с диагнозом токсоплазмоза, установленным на основании обнаружения диагностических тит­ров антител к Тох. gondii в РСК и РИФ, повышения общего уровня неспецифических IgG и М, а также положительной кожио-аллер-гической пробы, только в 2-х случаях этот диагноз оказался право­мочен. В остальных случаях имела место гипердиагностика. Попытки назначения специфической этиотропной терапии на ос­новании обнаружения диагностических титров/уровней антител класса IgG, как правило, оказываются неэффективными и вызыва­ют чувство неудовлетворенности у врача и глубокого скепсиса, гра­ничащего с медицинским нигилизмом, у пациентов.

По ранее опубликованным данным, полученным в клинике «Vi-tacell» (И.С. Марков, Е.И. Маркова, 1999), антитела класса IgG к ВПГ 1/2 были обнаружены у 94% обследованных женщин детород­ного возраста и беременных, а также у 55,6% детей в возрасте до 14 лет, к ЦМВ — у 86% и 64,5% соответственно, Тох. gondii — у 51% и 35,1% соответственно. Специфическое лечение до обраще­ния в клинику было назначено и в большинстве случаев проведено 14% взрослых и детей, у которых были обнаружены антитела клас­са IgG к ЦМВ, у 58% — к ВПГ 1/2 и у 82% — к токсоплазмам. Ле­чение было назначено без учета стадии инфекционного процесса. При токсоплазме, например, из 79 человек, которым ранее была рекомендована или проведена специфическая терапия, лаборатор­ные показания для ее назначения были определены при лаборатор­ном исследовании в клинике только в 17,7% случаев. То есть более 80% пациентов получили длительные и нередко повторные курсы антипротозойных препаратов безосновательно, а в 5 случаях у бе­ременных женщин было произведено искусственное прерывание беременности по  «медицинским»  показаниям.  При этом 5-7%

614

—------------------------------------ ------------------------------------------------------

женщин в странах с высоким уровнем медицинского обслуживания впервые инфицируются токсоплазмами в период беременности, что в 30% случаев может приводить к заражению плода. В связи с не­распознанным своевременно токсоплазмозом у беременных еще не­давно только в США ежегодно рождалось 3300 детей с врожденным токсоплазмозом, расходы на лечение и социальную адаптацию ко­торых составляли 221,9 млн долларов в год (R. Fayer, 1981).

Поэтому диагностическое значение обнаружения ДНК/РНК-ви­русных, бактериальных и протозойных патогенов, позволяющих четко разграничить репликативные (активные) и интегративные (латентные) формы инфекционного процесса, сегодня трудно пере­оценить. Впервые появилась возможность разграничить латент­ную форму каждой из обнаруженных инфекций от активной и назвать конкретную этиологическую причину возникшей патоло­гии. «Прицельное>> назначение адекватного лечения на основании результатов ПЦР-диагностики дает максимально положительный ближайший и отдаленный клинический эффект, а также позволя­ет избежать неоправданной полипрагмазии.

С целью изучения целесообразности и экономической эффек­тивности обследования беременных на инфекции группы TORCH, в Донецке с 2001 по 2004 год обследовано 15 250 беременных, что составило 75% от общего количества беременных женщин, произ­ведено 45 750 исследований.

Показаниями для направления беременных явились: наличие в анамнезе мертворождений, самопроизвольных абортов, смертей детей в неонатальном периоде, хронические воспаления генита­лий, острые респираторные инфекции в период беременности, патологические изменения шейки матки (эрозия, дисплазия), бес­плодие, беременные с угрозой прерывания настоящей беременнос­ти, имеющие в анамнезе рождение детей с врожденными пороками развития.

Беременным проводилось определение IgG к ЦМВ, токсоплаз-ме, краснухе, хламидиям и герпесу 1/2 типа. При получении поло­жительных результатов проводилось определение IgG в парных сыворотках и IgM. Средняя стоимость одного исследования соста­вила 15 гривен. Общая сумма затраченных средств составила 686 250 гривен.

Ретроспективный анализ результатов обследований женщин за 2004-й год показал, что у 85,5% беременных женщин были поло­жительные результаты иммуноферментных исследований к раз­личным возбудителям инфекций. Так, IgG к ЦМВ были обнаруже­ны у 54,7% , причем у 35,6% этих женщин имелись IgM. Эта груп-

615

---------------------------------------        -       -------------------------------------------

па пациенток повторно обследовалась на IgM к ЦМВ и у 99,3% ре­зультаты были отрицательными. У 0,7% женщин с положитель­ным результатом беременность закончилась рождением здоровых детей без признаков инфекции.

Обследование на токсоплазмоз обнаружило IgG у 41,7% бере­менных, из них у 13,1% имело место наличие IgM; повторное об­следование подтвердило положительный результат лишь у 0,9% беременных.

При обследовании на краснуху IgG были обнаружены у 75,7% беременных, IgM — у 0,3% .

Обследование беременных к IgG к герпесу 1/2 типа выявил положительные результаты у 93,6% беременных, к IgM — у 0,9% . Перинатальная смертность за 2004-й год составила 8,3% на 1000 ро­дившихся живыми и мертвыми, что в абсолютных числах равнялось 56 случаям. Среди причин перинатальной смертности внутриут­робная пневмония имела место у 6 детей, этиологической связи врожденной пневмонии с инфекцией матери установлено не было.

Обзор литературы и собственные исследования распространен­ности, диагностики, лечения и профилактики внутриутробного ин­фицирования позволили сделать следующие выводы:

—   инфицирование вирусом простого герпеса выявляется до
92% у женщин детородного возраста и беременных с отягощенным
анамнезом; у 34,2% детей с органическими поражениями нервной
системы в возрасте до 1 года; у 65,6% — в возрасте от 1 года до
6 лет; у 82,6% — от 6 до 14 лет;

—  диагностические уровни антител класса IgG к вирусу просто­го герпеса~не являются критериями активности инфекционного процесса. Отсутствует также прямая корреляция между уровнем специфических IgG и активностью инфекционного процесса. Реп-ликативные формы ВПГ-инфекции чаще были обнаружены у па­циентов с низкими (у 55% детей и 33% взрослых) и средними (40% и 45% соотв.) диагностическими уровнями анти-IgG;

—  специфические антитела к ВПГ 1/2 класса IgM были обнару­жены только у 4,1% женщин и у 10,9% детей с диагностическими уровнями анти-IgG. Их обнаружение совпало с ДНК-позитивной фазой инфекции менее чем в 50% случаев, что не дает основания рассматривать обнаружение специфических IgM при ВПГ-инфек­ции как бесспорный диагностический критерий активности процесса и показание к назначению этиотропной терапии (И.С. Марков, 2002);

—  лабораторными критериями активной репликации вируса являются обнаруженные ДНК ВПГ 1/2 в различных биосубстра-

616

------------------------------------------------

тах. Репликативные формы инфекции диагностированы всего у 4,6% женщин и 16,3% детей с диагностическими уровнями анти­тел класса IgG к HSV 1/2;

—  показанием к проведению специфической терапии хроничес­кой герпетической инфекции без характерных клинических при­знаков поражения кожи и слизистых оболочек, а также критерием ее эффективности и продолжительности служит наличие реплика­ции ВПГ, определяемой методом ПЦР-анализа;

—  знание своего ВПГ-статуса может быть полезно для женщин, планирующих беременность. При подтверждении наличия ВПГ-антител необходимо установление уровня ферментов печени и ВПГ РНК. При отсутствии ВПГ РНК риск трансмиссии является мини­мальным.

Преконцепционная подготовка женщин с герпетической инфек­цией должна проходить по следующей программе.

В течение всего времени подготовки (8-12 месяцев) необходима контрацепция, предпочтительно барьерным методом.

При подтверждении хронической герпетической инфекции ла­бораторными методами (ИФА, ПЦР и др.) провести комплекс ле­чебно-профилактических мероприятий:

1.   Санация очагов инфекции — заболевания носоглотки (в том числе хронический тонзиллит), дисбактериоз кишечника, синдром раздраженной толстой кишки, хронический пиелонефрит.

2.   Коррекция иммунитета. С целью коррекции неспецифичес­кой резистентности организма назначают метаболическую тера­пию.

Т.Н. Демина (2003) в течение 1 месяца предлагает проводить рео-корригирующую терапию, включающую: ПА, иммуноглобулин, АУФОК, затем в следующие два менструальных цикла — метаболи­ческую терапию. При отсутствии эффекта (не наступает ремиссия) в лечение добавляют иммунокорригирующие препараты (лаферон).

Через 4-6 недель —контроль состояния специфического имму­нитета по IgG и М; если IgG в норме, a IgM отсутствует — показано наблюдение. По ее данным, в 82% случаев рецидив герпетической инфекции не наблюдается в течение 6 месяцев. Таким пациенткам, разрешается планирование беременности.

В случае рецидивов инфекции женщинам после иммунокоррек-ции назначают базовые противовирусные препараты: ацикловир, валацикловир, зовиракс, вальтрекс. В зависимости от степени иммунодефицита, проводится реабилитация, включающая имму-нокоррекцию иммуноглобулином. При этом, по данным Т.Н. Де-

617

---------------------------------------        -       -------------------------------------------

миной, у 87% наступила длительная ремиссия, а 13% женщин проводили дополнительную противовирусную терапию.

Учитывая, что герпетическая инфекция наиболее опасна нака­нуне родов и в родах, нами разработан следующий алгоритм (рис. 18.2), с помощью которого врач акушер-гинеколог может оп­ределить вид инфекционного процесса и тактику ведения, а также последовательность действий врача с целью снижения риска инфи­цирования новорожденного.

При подозрении инфицирования новорожденного необходимо также обследовать ребенка по особому алгоритму (рис. 18.3).

ВИДЫ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА

Рис. 18.2. Генитальный герпес и тактика ведения

618

Обследование новорожденного с подозрением на герпес-вирусную инфекцию

(при обработке новорожденного не обтирать, промокнуть сухой пеленкой)

При отсутствии клинических проявлений герпеса новорожденный не обследуется

Формы клинических проявлений

Рис. 18.3. Алгоритм обследования новорожденного с подозрением на герпес-вирусную инфекцию

---------------------------------------       -       ---------------------------------------------

Цитомегаловирусная инфекция

Инфицирование ЦМВ установлено у 88% клинически здоровых женщин детородного возраста и беременных с отягощенным акушерским анамнезом, у 54 (± 6)% детей с органическими пора­жениями нервной системы в возрасте до 1-го года, у 77 (± 5)% — возрасте от 1 года до 6 лет, у 81 (± 6)% — от 6 до 14 лет. Одной из существенных особенностей проблемы ЦМВ-инфекции являются непреодоленные еще сегодня дистанции между возможностями лабораторной диагностики, практическим использованием этих методов и адекватной интерпретацией полученных результатов. Однако в связи с удивительно многообразным клиническим поли­морфизмом и отсутствием нозологически обособленной симптома­тики при ЦМВ-инфекции именно корректной лабораторной диагностике следует отвести главенствующую роль.

•   Доказано, что высота уровня анти-ЦМВ- IgG не отражает ак­тивность патологического инфекционного процесса и не имеет в этом аспекте диагностического значения, характеризуя при скри­нинге лишь сам факт инфицирования ЦМВ.

•   Установлена обратная зависимость между уровнем специфи­ческих IgG и репликативной активностью ЦМВ-инфекции: репли-кативные формы, как правило, обнаруживали у пациентов с низкими (от 54 до 69% всех случаев) и средними (от 19 до 36%) уровнями антител и только в 10-12% случаев — при максималь­ной их высоте.

•   Антитела класса IgG при хронической ЦМВ-инфекции не не­сут протективной функции и не защищают плод от внутриутробно­го инфицирования во время беременности, а инфицированных де­тей — от развития различных ЦМВ-ассоциированных заболеваний.

•   Специфические антитела к ЦМВ класса IgM были обнаруже­ны только у 4,8% взрослых и 20,1% детей с повышенными уровня­ми анти-IgG. При этом только в 19-24% случаев их выявление совпало с обнаружением вирусной ДНК, а в 2,2-5,2% фиксирова­лось у пациентов с отрицательным результатом тестирования на ДНК ЦВМ, что не позволяет рассматривать этот тест как бесспор­ный диагностический критерий активности процесса, показание для назначения этиотропной терапии, а при негативных результа­тах тестирования — как повод для прекращения дальнейшего об­следования.

620

—------------------------------------        -------------------------------------------------

•   Лабораторными критериями активной репликации вируса яв­ляется обнаружение ДНК ЦМВ в различных биосубстратах. Репли-кативные формы ЦМВ-инфекции у пациентов с повышенными уровнями антител класса IgG диагностированы у 14% клинически здоровых женщин и беременных с отягощенным акушерским анамнезом и у 62,6% детей с органическим поражением нервной системы, что соответственно в 3,0 и 3,8 раза выше, чем результаты обследования этой же группы больных на ВПГ 1/2.

•   Цитологический метод исследования с обнаружением в моче и слюне характерно трансформированных эпителиальных клеток-цитомегалов позволяет в 4,2% ДНК-позитивных случаев дополни­тельно подтвердить репликативную фазу ЦМВ-инфекции, а в 13,4% — имеет самостоятельное диагностическое значение и при наличии клинических показаний может быть использован как критерий назначения и оценки эффективности проводимой проти­вовирусной терапии.

•   Показанием для проведения противовирусной терапии при
хронической ЦМВ-инфекции, а также основным критерием ее эф­
фективности и продолжительности является наличие у пациента
репликативной формы инфекции, подтвержденной (или исклю­
ченной) на основании протокольного исследования с определением
ДНК ЦМВ как минимум в 3-х биосубстратах (в крови, слюне, моче)
и клеток-цитомегалов в слюне и моче.

В зарубежных клиниках существует алгоритм врачебной такти­ки ЦМВ-инфекции, который предельно прост и практически без­альтернативен: лечению, как правило, подлежат только случаи ЦМВ-инфекции у иммунокомпрометированных пациентов, преж­де всего у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. Стереотип­ный тезис «нет СПИДа — не надо лечить ЦМВ-инфекцию» как чрезмерный балласт сдерживает и ограничивает свободный полет клинической мысли. В неоправданности такого подхода нам неод­нократно приходилось убеждаться на практике.

Для объективной оценки ситуации необходимо отметить и дру­гую существующую сегодня крайнюю тенденцию — назначать и проводить этиотропное лечение ЦМВ-инфекции лицам без доста­точно веских обоснований, как правило, при латентной форме инфекции, которая вообще не нуждается в лечении. В том числе здоровым серопозитивным к ЦМВ мужьям женщин с отягощен­ным акушерским анамнезом. Используемые с этой целью ЦМВ класса IgG и высота их титров абсолютно некорректны. Вероят-

621

----------------------------------- '—       -       -------------------------------------------

ность «попадания в цель» при таком подходе, с учетом частоты обнаружения репликативных форм ЦМВ-инфекции среди серопо-зитивных по анти-ЦМВ-IgG, не превышает 1:5-1:10. Ничего иного, кроме напрасной траты времени, денег, эмоций и возможных ме­дикаментозных осложнений, такая терапия пациенту не дает.

Противовирусная терапия ЦМВ-инфекции показана пациентам с репликативными формами заболевания, определенной клиничес­кой симптоматикой и женщинам с отягощенным анамнезом на этапе планирования беременности. Основным антицитомегалови-русным химиопрепаратом, обладающим выраженным эффектом, является цимевен (ганцикловир) производства компании «Хофф-ман-Ля Рош» (Швейцария).

Основное правило, которого должен придерживаться акушер-гинеколог, — проводить лечение только в тех ситуациях, когда ожидаемый результат превышает риск развития побочных прояв­лений, — применимо, на наш взгляд, и при назначении цимевена не только новорожденным, детям в возрасте до 2-х лет и беремен­ным, но и всем пациентам.

В качестве триединого условия для принятия решения о приме­нении антивирусной терапии могут служить результаты адекват­ной лабораторной диагностики, подтверждающие репликативную активность вируса, клинические показания и врачебная этика, ко­торая не позволит лечащему врачу подвергать жизнь больного нео­правданному риску, а также оставить пациента без адекватного и жизненно необходимого лечения.

Апробированная эффективная комбинация противовирусных и иммуномодулирующих препаратов позволяет прервать реплика­тивную активность ЦМВ и перевести инфекционный процесс в иммунокомпетентном организме из неуправляемого в контролиру­емый с длительной клинической ремиссией.

То есть при репликативных формах ЦМВ-инфекции, независи­мо от иммунологического фона, на котором она развивается, может быть рекомендовано противовирусное лечение. Показанием для назначения антивирусной терапии иммунокомпетентным лицам является клинически манифестная форма ЦМВ-инфекции в реп-ликативной стадии (обнаружение фрагмента вирусной ДНК в различных биосубстратах и экскреции с мочой и слюной клеток-цитомегалов) с поражением жизненно важных органов и систем, а также при клинически бессимптомной ДНК-позитивной форме хронической ЦМВ-инфекции у женщин с отягощенным акушер­ским анамнезом в период подготовки к беременности.

622

---------------------------------------        -       ------------------------------------------

Токсоплазмоз

Ситуация, сложившаяся сегодня в Украине с лабораторной
диагностикой и лечением токсоплазмоза, которых, представлен
первой буквой в аббревиатуре «TORCH-инфекции», выглядит уд­
ручающе пессимистично. С одной стороны, сотни и, по-видимому,
тысячи здоровых детей и взрослых, преимущественно женщин, ко­
торым в результате гипердиагностики было необоснованно назна­
чено противопротозойное лечение, как правило, повторными
курсами, и также необоснованно (без проведения корректного ла­
бораторного исследования) прерванные беременности. С другой —
внутриутробно инфицированные младенцы-инвалиды, матерей ко­
торых не обследовали на токсоплазмоз до или хотя бы во время
беременности и, соответственно, превентивно не лечили. В резуль­
тате __ врожденный токсоплазмоз и пожизненная инвалидность с

наиболее частыми проявлениями в виде органических поражений глаз и нервной системы. В домах-интернатах для незрячих и слабо­видящих детей основной контингент формируется именно за счет детей с катарактами, ретинопатиями и другими поражениями глаз, развившимся в результате врожденного токсоплазмоза,

В монографии И.С. Маркова (2002) приведены данные, которые перекликаются с нашими наблюдениями, а именно:

•    высота титров/уровней антител класса IgG к токсоплазме, определенные методами РСК, РИФ, ИФА и др., не отражает актив­ности специфического инфекционного процесса, не является пока­занием для назначения противопротозойного лечения и критерием угрозы внутриутробного заражения плода во время беременности, а служит всего лишь скрининговым тестом и свидетельствует о факте предшествующего инфицирования пациента;

•    обнаружение IgM к токсоплазме не имеет самостоятельного диагностического значения, поскольку в 16,5% случаев у взрос­лых и в 7,8% У детей не сопровождается репликативной активнос­тью токсоплазм, а у 6% взрослых и 4,7% детей их персистенция сохраняется длительно — от 8 до 39 месяцев (срок наблюдения), а возможно и пожизненно;

•  обнаружение IgA к токсоплазме у 3% взрослых носит ложно-
позитивный характер, а у 5,5% беременных во время сероконвер-
сии — ложно-негативный, в связи с чем их выявление может иметь
диагностическое значение для решения вопроса о назначении спе­
цифической терапии и выработке соответствующих рекомендаций

623

---------------------------------------        -       -------------------------------------------

только при остром токсоплазмозе в случае зафиксированной серо-конверсии при наличии клинических симптомов заражения или угрозы инфицирования плода у беременных;

•   основным лабораторным критерием назначения и проведения противопротозойной терапии, а также угрозы инфицирования пло­да во время беременности является обнаружение методом ПЦР-анализа ДНК токсоплазм в крови и моче, что позволило исключить активную форму инфекции у всех 133-х серопозитивных женщин (в том числе у 52-х — во время беременности) и у 93,8% серопози-тивных детей, несмотря на наличие в 14-16,5% всех случаев серо­логически активного профиля токсоплазмоза;

•   серологическая диагностика токсоплазмоза, также, как изо­лированное проведение ПЦР-анализа, не имеет самостоятельного диагностического значения для выработки лечебной тактики и прогноза заболевания и должна быть учтена одновременно и в ком­плексе с клиническими и (по показаниям) инструментальными данными;

•   серопозитивные IgG женщины с наличием Igl к токсоплазме, независимо от обнаруженного уровня/титра антител, при отрица­тельных результатах однократного тестирования на IgM к токсо­плазме, анти-Tox.g.-IgA и в ПЦР-анализе на ДНК к токсоплазме в крови и моче, а также при отсутствии характерных жалоб и клини­ческих симптомов могут быть в дальнейшем исключены во время беременности из группы наблюдения по поводу токсоплазмоза;

•   группу риска по внутриутробному инфицированию плода
токсоплазмозом составляют серонегативные IgG к токсоплазме
женщины, за которыми во время беременности устанавливается
иммунологический мониторинг с динамичным тестированием на
антитела классов IgM и IgG каждые 4-6 недель, что позволило в
2/18 (11,1%) случаях выявить первопричинную клинически бес­
симптомную инвазию с репликативной активностью Tox.g. и угро­
зой инфицирования плода.

Токсоплазмоз может быть отнесен к инфекциям с высоким уровнем поражения населения (63,7% взрослых и 26,8% детей) и низкой заболеваемостью, что обусловлено оппортунистическим ха­рактером возбудителя, который вызывает клинически манифест­ные проявления, как правило, у иммунокомпрометированных лиц, а также у новорожденных в результате их внутриутробного инфицирования.

624

------------- —----------------------        -       ------------------ —---------------------

Краснуха

Известно, что внутриутробное заражение плода может происхо­дить во время беременности у матери. Последствия зависят от сро­ка гестации, при котором произошло инфицирование вирусом краснухи,

Таблица 18.1. Частота инфицирования плода и эмбриопатий при первичном инфицировании беременной, %

 

Краснуха у беременной	Частота инфициро­вания плода	Частота эмбриопатий
До 10 суток после последней менструации	<3	3,5 (популяционный риск)
1-11 недель гестации	70-90	25-65
12-17 недель гестации	54	8-20
18-38 недель гестации	20-35	3,5

После 20 недель беременности риск возникновения врожденных пороков развития плода снижается, однако остается риск пораже­ния нервной системы и органов чувств.

Большую тревогу беременные женщины испытывают по поводу возможного инфицирования вирусом краснухи. На основе здравых размышлений, а также в результате опыта зарубежных, отечест­венных коллег и нашего личного опыта, был разработан следую­щий алгоритм тактики врача при обследовании беременной на краснуху (рис. 18.4).

Выводы

1.   Инфекции у матери в период беременности, включая вирус­
ные, бактериальные, вызываемые простейшими и спирохетами,
могут оказывать потенциальный риск заражения плода или ново­
рожденного.

2,  Плацента в большинстве случаев защищает плод от инфици­
рования.

625

Рис. 18.4. Алгоритм тактики врача при обследовании беременных на краснуху

626

------------- —----------------------       -       ————-------------------------------

3.   Первичная инфекция в период беременности представляет бо­лее серьезную угрозу для плода или новорожденного, нежели реци­дивирующая или вторичная инфекция. Это связано с иммунным статусом матери и уровнем воздействия на организм возбудителя.

4.   Сходство клинической картины при различных внутриутроб­ных инфекциях не позволяет окончательно расшифровать этиоло­гию заболевания без проведения специальных лабораторных исследований. Достоверность этиологической диагностики TORCH-инфекций только по клиническим данным не превышает 10% (А.Г. Базаламах, Ф.Е. Серебур, 1988).

5.   Диагностика специфических перинатальных инфекций во
время беременности осложняется особыми проблемами, так как
большинство материнских инфекций являются асимптомными
или симптомы являются похожими на острые респираторные ин­
фекции.

6.   Лечение виростатиками, назначенное в латентную фазу любой из TORCH-инфекций, клинически неэффективно, способствует формированию фармакорезистентных штаммов вируса, сопровож­дается неоправданными побочными действиями препаратов, не говоря уже о бессмысленном бремени материальных затрат для па­циентов и их семей.

7.   Вероятность «прицельного попадания» этиотропных препа­ратов, назначенных без определения репликативнои активности возбудителей, колеблется (с учетом установленной Марковым час­тоты реактивации хронических инфекций) от 0,5-2,0:10 при гер-песассоциированных заболеваниях до 0-0,6:10 при токсоплазмозе.

8.   Определение «диагностического» уровня /титра специфиче­ских антител класса IgG и динамика его колебания в парных сы­воротках при хронических герпетических инфекциях и ранее перенесенном инфицировании токсоплазмозом утратило свой смысл в качестве критерия активной формы заболевания и показа­ния для назначения соответствующей этиотропной терапии и мо­жет быть использовано лишь для назначения соответствующего скрининга серопозитивных лиц и выявления случаев сероконвер-сий у первично инфицированных пациентов.

9.   Понятие «серологически активный профиль» при герпетиче­ских инфекциях и токсоплазмозе достаточно редко (с учетом про­должительности циркуляции тестируемых антител классов IgM и IgA) совпадает с истинной (репликативнои) активностью инфекци­онного процесса, может носить как ложнопозитивный, так и ложнонегативный (в плане наличия в момент тестирования репли-

627

---------------------------------------        -       -------------------------------------------

кативных форм возбудителя) характер и не имеет самостоятельного диагностического значения для назначения этиотропной терапии.

10.     Единственным лабораторным критерием назначения,
эффективности проведения и продолжительности (в некоторых
случаях) этиотропной терапии хронических рецидивирующих гер­
петических инфекций и токсоплазмоза в настоящее время являет­
ся определение репликативной активности возбудителя путем об­
наружения фрагментов ДНК в различных биосубстратах одним из
наиболее распространенных методов ДНК-исследований — поли-
меразной цепной реакцией, результаты которой рассматривают
как современный более чувствительный и технически более до­
ступный эквивалент культуральным методам выделения возбуди­
телей.

11.   Большое значение для профилактики внутриутробного ин­
фицирования плода имеет преконцепционная подготовка супруже­
ской пары к зачатию, а во время беременности при сексуальных
контактах использовать для профилактики ЗППП презервативы.

ЛИТЕРАТУРА

Внутриклеточные инфекции и состояние здоровья детей в XXI веке // Материалы международной научно-практической конференции, посвя­щенной 75-летию ДГМУ им. М. Горького. — Донецк, 2005. — 186 с.

Дяденко Л.В., Коломейцева А.Г., Скрипниченко Н.Я., Лисяна ГА. и др. Коррекция микробиоценоза половых путей у беременных с лейомиомами с использованием тержинана ,// Репродуктивное здоровье женщины. — 2003. — №2. —С. 17-22.

К вопросу о диагностике внутриутробной инфекции у новорожденных / Л.Л. Нисевич, Е.В., Е.Л. Королькова и др. // Акушерство и гинеколо­гия. — 1998. — № 3. — С. 16-20.

Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий: Руководство для врачей. — 5-е изд. — СПб.: Оме­га, 2000. — 572 с.

Марков И.С., Маркова Е.И. Сравнительный анализ современных мето­дов лабораторной диагностики (ИФА, ПЦР) TORCH-инфекций // Лаб. ди­агностика. — 1999. — № 3. — С. 43-47.

Марков И.С. Диагностика и лечение герпетических инфекций и токсо­плазмоза: Сб. статей — К.: «Арт ЭК», 2002, — 192 с, ил, 16 с.

Невынашивание беременности: проблемы и тактика лечения / Под ред. В.К. Чайки, Т.Н. Деминой. — Севастополь-Донецк: Вебер, 2001. — 262 с.

Орехов К.Ц. Внутриутробные инфекции и патология новорожден­ных. — М.: Медпрактика-М, 2002. — 148 с.

628

------------- —--------------       -       ~----------------------------

Чайка В.К., Квашен ко В.П. Современное направление амбулаторной помощи в акушерстве и гинекологии. — Донецк: 000 «Лебедь», 2008. -С. 282-317.

Чайка В.К., Остапенко О.И., Могилевкина ИЛ. Диагностика, терапия, профилактика: Метод, рекомендации. — 2004. — 32 с.

Шабалова Н.П. Современная терапия в неонатологии. — М.: Медпресс, 2000.

Jorge E. Tolosa Praktical aspects of trating asymptomatic bacteria during preynancy — WHO Reproductive Heals Librari, № 6 Geneva, World Health Onganizathion 2003 [WHO/RHRO 35],

Congenital and perinatal infection: Prevention, diagnosis and treatment // Editedby M.L. Newell and J. Mcintyre. — London, 2000. — 442 p.

O'Brien J.J., Campoli-Richards D.M. Acyclovir. An updated review of its antiviral octiviti, pharmacokinetic properties and therapoutic offieacy. Drugs. — 1989. — N 37 (3). — P. 233-309.

Smaill F. Antibiotics forasymptomatic bacteria in pregnancy [Cochran Revien] In: The Cochran Librari Issueu, 2002, Oxford: Update Seftware.629

Перечень сокращений, используемых в книге

 

АБ	— антибиотики
АД	— артериальное давление
АМН	— Академия медицинских наук Украины
АОЗ	— антиоксидантная защита
АУФОК	— ультрафиолетовое облучение аутокрови
АФС	— антифосфолипидный синдром
ББ	— бессимптомная бактериурия
ББС	— бессимптомная бактериоспермия
БППП	— болезни, передающиеся половым путем
ВВК	— вульвовагинальный кандидоз
ВИЧ	— вирус иммунодефицита человека
ВОЗ	— Всемирная организация здравоохранения
впг	— вирус простого герпеса
ВРТ	— вспомогательные репродуктивные технологии
гвз	— гнойно-воспалительные заболевания
ГС	— гемосорбция
гсз	— гнойно-септические заболевания
гсо	— гнойно-септические осложнения
ГФ	— гемофильтрация
Двс	— диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДРЦОМД	— Донецкий региональный центр охраны материнства и детства
зппп	— заболевания, передающиеся половым путем
иппп	— инфекции, передаваемые половым путем

630

------------ ——-------------- Перечень сокращений--------------------------------------

ИСД                         — инсеминация спермой донора

ИСМ                        — инсеминация спермой мужа

ИФА                       — иммуноферментный анализ (ELISA)

КОЕ /мл                   — колониеобразующая единица

ЛГ                          — лютеинизирующий гормон

ЛМ                          — лактационный мастит

ЛУ                          — лимфатические узлы

МВТ                        — микобактерия туберкулеза

МЖ                         — молочная железа

ОТ                          — озонотерапия

ОФР                        — озонированный физиологический

раствор

ОСА                        — отягощенный соматический

анамнез

ОЦП                        — объем циркулирующей плазмы

ПА                          — плазмаферез

ПАСК                     — парааминосалициловая кислота

ПБ                          — пиелонефрит беременных

ПЛ                          — плацентарный лактоген

ПМЛР                     — пузырно-мочеточниково-лоханочный

рефлюкс

ПРЛ                        — пролактин

ПЦР                        — полимеразно-цепная реакция

ПЭ                           — перенос эмбриона

РИА                        — радиоиммунный анализ

РИФ                       — реакция иммунофлюоресценции

РН                          — реакция нейтрализации

РИГА                      — реакция непрямой гемаглютинации

РОВОАК                 — рентгеноблученная

вне организма аутокровь

РСК                         — реакция связывания комплемента

СМЖ                       — спинномозговая жидкость

СОЭ                        — скорость оседания эритроцитов

СПКЯ                     — синдром поликиетозных яичников

СПОН                      — синдром полиорганной недостаточности

СРВ                         — С-реактивный белок

СЭИ                        — синдром эндогенной интоксикации

ТМГ                        — трансфузиологические методы

гемокоррекции

ТТГ                         — тиреотропный гормон

УВМП                     — уродинамика верхних мочевых путей

УГИ                        — урогенитальные инфекции

631

---------------------------------   Перечень сокращении   ------------------------------------

УЗИ                        — ультразвуковое исследование

ФСГ                        — фолликулостимулирующий гормон

ФПН                       — фетоплацентарная недостаточность

ЦИК                       — циклические иммунные комплексы

ЦМВ                       — цитомегаловирусная инфекция

ЧЛС                       — чашечно-лоханочная система

ЭАТ                       — экстракорпоральная

антибиотикотерапия

ЭКО                        — экстракорпоральное оплодотворение

ЭКО-ПЭ                  — экстракорпоральное оплодотворение

с переносом эмбриона в полость матки

ЭФТ                       — экстракорпоральная фармакотерапия

анти-НВс                 — антитела к ядерному антигену гепатита В

анти-НВс IgM          — антитела к ядерному антигену

гепатита В (IgM-)

анти-НВе                 — специфические антитела к HbeAg

анти-HBsAg             — антитела к поверхностному

антигену гепатита В

анти-HDV                — антитела вирусного гепатита Д

ЦМВ                       — цитомегаловирусная инфекция

HbeAg                    — е-антиген гепатита В

HbsAg                    — поверхностный антиген гепатита В

HBV                       — вирусный гепатит В

HCV                       — вирусный гепатит С

HDV                       — вирусный гепатит Д

HDVAg                   — специфический антиген гепатита Д

HEV                        — вирусный гепатит Е

Spt                         — сперматозоид

632

Авторский коллектив

Главный редактор — д-р мед. наук, проф.,

чл.-кор. АМН Украины В.К. Чайка

Доктора медицинских наук, профессора

Демина Т.Н.                       Квашенко В.П.

Матыцина Л.А.                   Могилевкина И.А.

Чайка А.В.                          Яковлева Э.Б.

Кандидаты медицинских наук

Акимова И.К.                     ЛасачкоС.А.

Антонова О.Л.                    Левченко И.И.

Бабенко О.М.                     Луцик В.В.

Бабич Т.Ю.                        Мещеринова Г.В.

Банникова Т.В.                   Морозова Н.А.

Батман Ю.А.                      Носенко Е.Н.

Бичевская Р.Г.                    Попова М.В.

Говоруха И.Т.                    Роговая О.Н.

Гриценко Л.З.                    Сергиенко М.Ю.

Гюльмамедова И.Д.            Севостьянова Т.В.

Железная А.А.                   С л юса рь Т.Н.

Жилка Л.Я.                        Халецкий Ю.М.

Иотенко Б.А.                      ЧермныхС.В.

Каверина В.А.                    Шемякина Н.Н.

Корниенко СМ.                  Шпатусько Н.И.

Врачи

Адамова Г.М.                     Остапенко О.И.

Бессонов Д.А.                    Соловьев А.И.

Гейнц Н.Е.                         Сурина Н.В.

Михно Н.Г.                        Фирсова Н.А.

Неретина Е.Ф.                     Чайка К.В.

Новикова И.В.                    Яценко В.Ю.

633

СОДЕРЖАНИЕ

Введение................................................. ,...........................................................         5

Глава 1. Микробиология репродуктивного тракта

здоровой женщины

(Антонова О.Л., Говоруха И.Т., Гриценко Л.З.,

Чайка КВ.)...........................................................................................................      11

Глава 2. Общая характеристика инфекций при беременности

(Севастьянова Т.В., Батман ЮА.)................................................................      29

Глава 3. Лабораторная диагностика акушерских и перинатальных инфекций

(Могилевкина И А., Севастьянова Т.В.).......................................................      4.3

Глава 4. Преиатальная диагностика инфекций

(Соловьев А.И., Севастьянова Т.В.).............................................................      72

Глава 5. Врожденные инфекции

(Чайка В.К., Жилка Н.Я., Сурина Н.В., Фирсова НА,,

Иогпенко БА., Новикова И.В., Шемякина Н.Н.,

Корниенко СМ., Каверина ВА„ Роговая О.Н..

Батман ЮА., Бессонов ДА., Михно Н.Г.,

Мещеринова Г.В., Соловьев А.И., Би невская Р.Г.)....................................     98

5.1.     Токсоплазмоз.............................................................................................      98

5.2.     Краснуха.......................................................................................................    112

5.3.     Цитомегаловирусная инфекция.............................................................    124

5.4.     Вирус простого герпеса...........................................................................    138

5.5.     Парвовирус В 19.........................................................................................    153

5.6.     Вирус ветряной оспы — опоясывающего лишая..............................    161

5.7.     Сифилис.......................................................................................................    173

5.8.     ВИЧ-инфекция...........................................................................................     186

5.9.     Энтеровирусы...........................................................................................    204

 

5.10.      Папилломавирусные инфекции........................................................ ,   209

5.11.      Листериоз..................................................................................................   224

5.12.      Корь........................................................................................................... .. 232

5.13.      Вирусный паротит /свинка/.................................................................. . 238

5.14.      Грипп /инфлюэнца/................................................................................   242

-. Вирусные гепатиты

(Яковлева Э.Б., Батман ЮА.)........................................................................    250

-. Инфекции мочевыделительной системы

при беременности

(Демина Т.Н.).......................................................................................................    267

634

---------------------------------------     Содержание    -----------------------------------------

-. Грибковые, микробактериальные и необычные бактериальные инфекции при беременности

(Бабич Т.Ю., Гейнц Н.Е.)................................................................................     288

-. Амниотические воды. Амниотическая оболочка

и инфекции

(Антонова О.Л., Говоруха И.Т., Железная АА.,

СоловьевА.И., Шпатусько Н.И.)...................................................................    311

-. Инфекции в послеродовом периоде

(Чайка В.К., Слюсарь Т.И., Банникова Т.Е.,

Халецкий Ю.М., Ласачко СА., Неретина Е.Ф.,

РоговаяО.Н., Морозова НА., Левченко И.И.J.............................................     347

10.1.    Послеродовые эндометриты..............................................................     347

10.2.      Инфекционные осложнения при эпизиотомии.............................    357

10.3.      Послеродовые маститы.......................................................................     374

10.4.    Сепсис и септический шок в акушерстве........................................    388

-. Особенности фармакотерапии инфекций

во время беременности

(Роговая О.Н., Бабенко ОМ.).........................................................................    407

-. Современные методы трансфузиологической гемокоррекции в лечении инфекций

(ЧермныхС.В.)..................................................................................................     420

-. Инфекции репродуктивного тракта

(Чайка В.К., Севастьянова Т.В.,

Могилевкина И А.)...........................................................................................     448

13.1.   Инфекции, передающиеся половым п^тем
/гонорея, трихомониазная инфекция, хламидийная
инфекция/

(Каверина В А., Говору ха И.Т., Гриценко Л.3.)........................................    455

13.2.    Эндогенные инфекции
/бактериальный вагиноз, генитальный кандидоз/

(Антонова О.Л., Бессонов ДА.).....................................................................    508

-. Эндоскопия в диагностике и лечении заболеваний, передающихся половым путем

(Чайка А.В., Носенко ЕЛ.).............................................................................     539

-. Инфекции, как одна из основных причин бесплодия в браке

(Акимова И.К., Попова М.В., Луцик В.В.)..................................................    558

-. Инфекционные факторы, ограничивающие

показания к вспомогательным репродуктивным

технологиям

(Гюльмамедова И.Д.)......................................................................................    568

635

---------------------------------------     Содержание--------------------------------------------

-. Урогенитальные инфекции у девочек и девочек-подростков

(Матыцина Л Л., Сергиенко М.Ю., Яценко В.Ю.)....................................    579

-. Современные подходы к ведению женщин

с перинатальными инфекциями на этапах планирования

беременности и во время беременности

(Квашенко В.П., Остапенко О.И., Адамова Г.М.).....................................    609

Перечень сокращений, используемых в книге...........................................    630