13.2. ЭНДОГЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ (бактериальный вагиноз, генитальный кандидоз)

 

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз (БВ) — ранее известный как неспеци­фический вагинит или коринебактерильный вагинит, гарднерел-лезный или анаэробный вагинит — часто встречающееся состояние у женщин репродуктивного возраста, которое не является заболе­ванием, передающимся половым путем, но может быть связано с сексуальной активностью.

По данным различных авторов, БВ выявляют у 10-35% жен­щин.

Бактериальный вагиноз — это дисбактериоз вагинальной экоси­стемы, при котором лактобациллярная флора замещается анаэроб­ными микробами.

Бактериальный вагиноз может приводить к воспалительным процессам органов малого таза, а также ассоциируется с увеличе­нием частоты передачи ВИЧ-инфекции.

508

---------------------------------------        ---------------------------------------------- —

У беременных женщин бактериальный вагиноз может быть причиной хориоамнионита, преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов, послеродового эндометрита.

Этиология

До настоящего времени в значительной мере изучен и обозначен спектр так называемых БВ-ассоциированных микроорганизмов. К ним относят: Gardnerella vaginalis, Prevotella bivial disiens, Bacteroides urealyticus, Prevotella corporis, Bacteroidiss levii, Fuso-bacterium nucleatum, представители рода Mobilincus, Peptostrepto-coccus, Ureaplasma ureallyticum, Mycoplasma hominis.

При БВ состав бактериального микробиоценоза увеличивается на несколько порядков, достигая 10¹⁰-10¹¹ КОЕ/мл (массивное ко­личество), при этом количество лактобактерий резко снижается (менее 30% от общего числа). При этом доминируют условно-пато­генные микроорганизмы, и в большей степени — облигатно-ана-эробные виды.

Бактериальный вагиноз описан впервые в 1895 г. Doderlein и Krorig. Эти исследователи определили, что в развитии этого забо­левания огромную роль играет анаэробная флора. В ранних иссле­дованиях отмечалось, что грамположительные микроорганизмы доминируют среди нормальной вагинальной флоры. Позднее они стали известны как лактобациллы, которые исчезают и замещаются маленькими коккобациллами в случаях, когда женщина отмечает патологические изменения влагалищных выделений. В 1913 г. Куртис идентифицировал подвижные анаэробные бактерии, спо­собствующие появлению таких выделений. К сожалению, работы этих исследователей не были восприняты. Состояния с патологиче­скими влагалищными выделениями долгое время связывали с наличием трихомониаза, гонореи, неспецифического кольпита. Такая установка существовала до 1955 г., когда Gardner и Dukes установили, что причиной таких выделений можно считать сами бактерии влагалища. Это состояние стали описывать как вагинит, обусловленный Haemophilus vaginalis. Было обнаружено, что мик­роорганизм, названный Haemophilus vaginalis, не требует гемина или коэнзимов, необходимых для жизнедеятельности представи­теля рода Haemophilus. В 1963 г. микроорганизмы Haemophilus vaginalis были переименованы на Corynebacterium vaginalis. Даль­нейшие изучения показали недостаток арабинозы в клеточной стен­ке микроорганизмов, классифицирующий род Corynebacterium. В

509

---------------------------------------        -       -------------------------------------------

1980 г. Greenwood и Pickett выделили новый род Gardnerella и G. vaginalis как единственный типовой представитель этого рода.

Совсем недавно установлено, что обнаружение этого микроорга­низма еще не характеризует состояние болезни. У пациенток с бак­териальным вагинозом отмечается массивный рост анаэробной флоры, которая занимает доминирующее положение в экосистеме влагалища. Название синдрома изменилось на «анаэробный вагинит».

Чаще всего с БВ ассоциируют с Gardnerella vaginalis и Mobilincus.

Gardnerella vaginalis (ранее назывались Haemophilus vaginalis, затем Corynebacterium vaginalis), как наиболее частый этиологиче­ский агент бактериального вагиноза у женщин, — это полиморфная грамотрицательная, неподвижная коккобациллярная бактерия. Является факультативным анаэробом, ферментируется до уксус­ной кислоты, как конечного продукта, и не продуцирует цитохро-моксидазу или каталазу. G. vaginalis не имеет капсулы, поэтому легко инактивируется при неблагоприятных воздействиях, обла­дает слабой иммуногенностью, не опсонируется антителами, не поддается фагоцитозу, не может ассоциироваться с макрофагами; не вызывает острой воспалительной реакции. G. vaginalis является представителем нормальной микрофлоры, и макроорганизм с ней не борется как с чужеродным инфекционным агентом. Однако при усиленной пролиферации G. vaginalis, на фоне снижения числа лактобактерий, она приобретает патогенные свойства.

Mobiluncus, выявленные в 1984 г. и описанные Куртисом, опре­деляются у половины пациенток с БВ. Представители рода Mobilin­cus — неспорообразующие, подвижные, облигатно-анаэробные бактерии, грамнегативны, хотя строение стенки клеток, как и у гарднерелл, напоминает таковую у грамположительных бактерий, оксидаз- и каталазнегативны. Mobilincus mulieris длиннее (3-7 нм), чем Mobilincus curtisii (1,5 нм). Mobilincus curtisii устойчивы in vitro к нитроимидазольным агентам, тогда как Mobilincus mulieris чувствителен к ним, расщепляются аминопептидазами и декарбок­силазами и могут продуцировать триметиленамин при недостаточ­ном содержании ферментов влагалища, обусловливающих симпто­мы этого состояния.

Mycoplasma hominis — присутствует у 24-75% женщин с БВ и у 13-22% без него.

Анаэробные бактерии — Bacteroides, Peptostreptococcus, Prevo-tellabivial, Prevotella corporis, Fusobacterium, Porphyromonas spp.

510

---------------------------------------        -------------------------------------------------

Патогенез

Существующие теории описывают бактериальный вагиноз не как инфекционное состояние, а изменение симбиотических взаи­моотношений бактериальной флоры, включающей усиленный рост анаэробов. Термин «вагиноз» обозначает, что нет воспалительной реакции и количество лейкоцитов при этом во влагалище не уве­личивается.

В норме экосистема влагалища достаточно сложна и легко изме­няема. Многие факторы, в том числе и гормональные изменения в течение нормального менструального цикла, могут приводить к на­рушениям взаимоотношений экосистемы влагалищного сообщества.

Факторы риска развития БВ:

—  большое количество половых партнеров;

—  ВМС.

БВ характеризуется замещением нормальной доминирующей пероксидобразующей лактофлоры анаэробной. При этом снижает­ся количество перекиси водорода, действующей токсично в отно­шении Gardnerella, Mycoplasma и анаэробов. Влагалищный редокс-потенциал увеличивается от 100 до 200 ммоль, благодаря чему обеспечивается отличная среда для выживания анаэробов. При этом наблюдается пролиферация представителей рода Porphy-romonas, Bacteroides, Gardnerella vaginalis, Micoplasma и Mobilun-cus, которые продуцируют катаболические ферменты и более специфические аминопептидазы, расщепляющие протеин и декар-боксилазные энзимы до аминов. Такой амин, как триметиламин, образующийся при декарбоксилировании, может первично отве­чать за появление характерного «рыбьего» запаха, рН влагалища возрастает выше 4,5 за счет алкализации аминов.

Главный клинический симптом БВ — обильные, гомогенные, иногда пенистые выделения; объясняются продукцией фермента сиалидазы (вырабатываемым G. Vaginalis) или близкими к анало­гичному ферменту некоторых патогенных бактерий. Пенистость обусловлена С0₂, образующимся при ферментации гиппурата глю­козы в уксусную кислоту. Реакция экзотермична, поэтому у боль­ных иногда отмечаются зуд и жжение влагалища.

Клиника

Основной симптом БВ — обильные выделения с неприятным за­пахом, увеличивающиеся после половых сношений или при менст-

511

---------------------------------------        -       -------------------------------------------

руации. Около 50% женщин жалуются на зуд и жжение, а также неприятные ощущуения при половом акте. Однако более половины женщин с бактериальным вагинозом не имеют субъективных жа­лоб, поэтому для выявления БВ должны применяться объективные методы диагностики.

Диагностика

Лучшими критериями для постановки диагноза бактериально­го вагиноза, по данным CDC (Американский центр контроля по за­болеваемости), является наличие 3-х из 4-х критериев Амсела:

•   Обильные гомогенные выделения;

•   рН влагалища > 4,4;

•   «рыбий» запах при добавлении 10% -ного раствора КОН к вла­галищным выделениям;

•         обнаружение «ключевых» клеток во влагалищных мазках.
Влагалищные выделения — наличие обильных, гомогенных, име­
ющих запах рыбы выделений, прилипающих к стенке влагалища.

При бактериальном вагинозе рН влагалищной среды смещается в сторону щелочной реакции (рН > 4,5).

Аминовый тест. При добавлении одной или двух капель 10%-ного раствора КОН к влагалищным выделениям возникает «рыбий» запах (аминовый запах).

Микроскопическое исследование направлено на выявление «ключевых» клеток как отличительного признака БВ. «Ключевые клетки» — это слущенные клетки вагинального эпителия, покры­тые бактериями. Эта единственная характеристика может опреде­лять бактериальный вагиноз в 95% случаев.

Окрашивание мазков по Граму является объективным, проверен­ным методом с чувствительностью 62-100% и информативностью 76-100%. Этот метод позволяет дать оценку состояния микробио­ценоза влагалища: количественно оценить общую микробную обсе-мененность вагинального биотопа, обозначить преимущество или отсутствие тех или иных бактериальных видов, установить нали­чие воспалительной реакции (количество лейкоцитов, фагоцитоз и его завершенность) и оценить состояние эпителиальных клеток, обозначить присутствие «ключевых» клеток.

В последнее время в российской и отечественной литературе указывается на использование для диагностики БВ таких методов как ПЦР, метод флюоресцирующих антител для определения ваги-нит-ассоциированных бактерий, газожидкостная хромотография для определения уровня янтарной кислоты, хромотография ами-

512

-       ------------------------------------------

нов. Однако эти методы диагностики являются трудоемкими и дорогостоящими, поэтому не могут быть широко использованы в повседневной практике.

Бактериальный вагиноз в акушерстве

Бактериальные вагинозы наблюдаются у 20% беременных жен­щин. Предположение о том, что бактериальные вагинозы могут быть причиной осложнения беременности, главным образом осно­вывалось на исследованиях по методу «случай-контроль», в кото­рых более высокий уровень колонизации бактерий обнаруживается среди женщин с неблагоприятными исходами беременности по сравнению с теми, у которых беременность заканчивалась без ос­ложнений.

Данные акушерского и эпидемиологического анамнеза, резуль­таты микробиологического и патофизиологического исследования показали, что возникновение БВ обусловливает преждевременный разрыв околоплодных оболочек и преждевременные роды. Ана­эробные бактерии выделяют фермент фосфолипазу, который, в свою очередь, способствует выделению арахидоновой кислоты и выработку простагландинов, это приводит к угрозе прерывания или развитию родовой деятельности на любом сроке беременности.

В эксперименте микроорганизмы, вызывающие БВ, выраба­тывают различные ферменты, в том числе протеолитические (коллагеназу), которые способствуют проникновению бактерий в околоплодные оболочки и нарушению их целостности.

Одновременно происходит внутриутробное инфицирование пло­да при аспирации и заглатывании им инфицированных околоплод­ных вод. Проведенные в последние годы микробиологические и эпидемиологические исследования свидетельствуют о четкой свя­зи между БВ и клиническими проявлениями интраамниальной ин­фекции с гистологически подтвержденным хориоамнионитом.

Частота послеродового эндометрита в 10 раз выше у пациенток с БВ по сравнению со здоровыми родильницами. В послеродовом пе­риоде во влагалищной секреции преобладают анаэробы, к третьему дню после родов их число увеличивается в сотни раз в норме. У женщин с БВ количество анаэробов в несколько сотен раз выше, что и объясняет частоту возникновения у них послеродовых ослож­нений.

513

---------------------------------------        -       -------------------------------------------

Лечение

Наиболее эффективными препаратами в лечении БВ признаны: метронидазол, клиндамицин, 2-ный% крем клиндамицина местно.

Стандартным этиотропным методом терапии БВ на 1-м этапе яв­ляется использование препаратов, активных в отношении анаэро­бов (метронидазол, клиндамицин). Метронидазол относится к группе антибактериальных препаратов, которые содержат имида-зольное кольцо, применяется по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней, эффективность такой терапии составляет от 80 до 95% .

Есть данные, что пероральное применение 2 г метронидазола од­нократно также высокоэффективно, как и 5-7-дневные курсы (в 80-90% случаев). Однако столь большую дозу метронидазола мож­но применять лишь у ограниченного контингента женщин, не отя­гощенных сопутствующей патологией. Кроме того, метронидазол противопоказан при беременности. Достаточно высокая эффектив­ность (90,8%) местного применения метронидазола в виде ваги­нальных свечей типа «Флагил» и другие.

Клиндамицина хлоргидрат имеет высокую антибактериальную активность и легко абсорбируется в кишечнике. Применяется по 300 мг 2 раза в день в течение 7 дней. Хотя более оправдано его ин-травагинальное применение в виде 2% -ного крема клиндамицина фосфата («Далацин») — аппликации 5,0 — 1 раз в сутки в течение 3-х дней. Механизм его действия связан с подавлением синтеза белка в микробной клетке за счет взаимодействия с 50% субедини-цами рибосом. Он оказывает бактериостатическое действие; в более высоких концентрациях в отношении некоторых микроорга­низмов — бактерицидное. Препарат активен в отношении микро­организмов, вызывающих бактериальный вагиноз: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Mycoplasma hominis, peptostreptococcus spp., и не активен в отношении Trihomonas vagi­nalis и Candida albicans.

При беременности в I триместре применение препарата возмож­но только при наличии несомненных показаний, во II и III тримес­трах гестации использование крема не ограничено. Эффективность такой терапии — 92-94%. При этом резко появляются побочные явления, такие как диарея, тошнота, рвота, головная боль, боль в животе, активизация грибковых инфекций. Влагалищный путь лечения БВ является лучшим из-за меньшей вероятности побоч­ных реакций, а также возможности лечения беременных и жен­щин в период лактации.

514

---------------------------------------        -       —----------------------------------------

Среди наиболее частых осложнений при использовании выше-обозначенных препаратов следует отметить кандидозный вагинит — у 6-16% . Для быстрого восстановления нормальной бактериальной микрофлоры влагалища и создания иммунитета успешно применя­ются эубиотики (ацилакт, бифиформ, бифидумбактерин, вагилак, гикофлор и др.) в виде интравагинальных тампонов или свечей.

С целью быстрого восстановления нормального уровня лакто-бактерий и предупреждения развития рецидивов у небеременных хорошо себя зарекомендовали иммунные препараты солкотрихо-вак и солкоуровак. Это вакцина из инактивированных штаммов лактобактерий, что позволяет снизить частоту рецидивов с 33,3 до 5,9%.

Вместе с тем при всех перечисленных выше методах лечения выявляется большое количество рецидивов, возникающих в раз­ные сроки после лечения. Повторные БВ возникают приблизитель­но в 30% случаев в течение 3-х месяцев, у 70-80% пациенток — в течение 9 месяцев после завершения лечения.

Для местного лечение с успехом используют тержинан — ком­бинированный препарат, который благодаря своему многокомпо­нентному составу, является высокоэффективным средством. В его состав входят следующие вещества: тернидазол (200 мг), неомици-на сульфат (100 000 ЕД), преднизолон (3 мг). Тернидазол подавля­ет анаэробную инфекцию и Gardnerella vaginalis: неомицина сульфат — антибиотик широкого спектра действия, который эф­фективен в отношении ряда грамположительных (стафилококки, пневмококки и др.) и грамотрицательных (полиморфные бакте­рии, протей, синегнойная палочка) микроорганизмов; нистатин — противогрибковый препарат. Кортикостероидный компонент — преднизолон — является противоаллергическим средством, кото­рый оказывает местное противовоспалительное, иммуносупрес-сивное, антиэкссудативное действие, уменьшает зуд и снижает проницаемость капилляров. Противовоспалительные свойства тер-жинана усиливаются еще и за счет таких природных антисепти­ков, как масла гвоздики и герани, которые также входят в состав препарата. Эксципиент таблеток позволяет обеспечить целостность слизистой оболочки влагалища и физиологический уровень рН. Препарат может быть использован при беременности, накануне ро­дов и в послеродовом периоде.

Для лечения бактериального вагиноза применяются также ва­гинальные таблетки флуомизин (деквалиния хлорид) фирмы «Ме-dinova» (Швейцария), которые обладают бактерицидным действи­ем против  грамположительных,  грамотрицательных бактерий,

515

---------------------------------------        -       -------------------------------------------

грибов и простейших (Trichomonas vaginalis) и противовоспали­тельным эффектом. Содержание лактозы в таблетке флуомизина способствует размножению лактофлоры. Рекомендуется прини­мать по одной таблетке в день на протяжении 6 дней. Клинический эффект наступает через 24-72 часа. Нет сведений о резистентности микроорганизмов к деквалинию хлорида. Преимуществом данного препарата является возможность его применения при беременнос­ти и лактации.

Для восстановления флоры влагалища после антибиотикоте-рапии (как системной, так и местной) можно использовать препа­раты, содержащие лактобациллы — гинофлор («Medinova», Швейцария). Терапевтический эффект гинофлора заключается в восстановлении вагинальной флоры путем введения экзогенных лактобацилл и улучшение состояния вагинального эпителия пу­тем введения экзогенного эстриола в минимальной дозе. Препа­рат принимают по 1-2 таблетки в день на протяжении 6-12 дней. Гинофлор можно использовать во время беременности и лактации.

Выводы

1.   Бактериальный вагиноз выявляют у 10-35% сексуально ак­тивных женщин.

2.    Бактериальный вагиноз — это дисбактериоз вагинальной экосистемы, при котором лактобациллярная флора замещается анаэробными микробами.

3.    Бактериальный вагиноз может приводить к воспалительным процессам органов малого таза, а также ассоциируется с увеличе­нием частоты передачи ВИЧ-инфекции.

4.    У беременных женщин бактериальный вагиноз может быть причиной хориоамнионита, преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов, послеродового эндометрита.

5.    Бактериальный вагиноз — дисбиотическое состояние, кото­рое не является заболеванием, передающимся половым путем, но может быть причиной различных осложнений у женщин репро­дуктивного возраста.

6.    При БВ снижается количество лактобактерий (менее 30% от общего числа), доминируют условно-патогенные микроорганизмы и в большей степени — облигатно-анаэробные виды в концентра­ции 10¹⁰-10¹¹ КОЕ/мл.

7.    При БВ нет воспалительной реакции и количество лейкоци­тов не увеличивается, но характерны обильные гомогенные выде-

516

---------------------------------------        -------------------------------------------------

ления, наличие «ключевых клеток», появление «рыбьего» запаха влагалищной среды после добавления 10%-ного раствора КОН и смещение рН влагалищного содержимого в щелочную сторону.

8. Наиболее эффективными препаратами в лечении БВ призна­ны метронидазол, клиндамицин, 2%-ный крем клиндамицина (местно).

Генитальный кандидоз

Генитальный кандидоз — грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподоб-ными грибами рода Candida. Генитальные кандидозы широко рас­пространены, протекают хронически и склонны к рецидивам. При­близительно 75% женщин переносят в течение своей жизни по крайней мере один эпизод вульвовагинального кандидоза и у 40-50% из них развивается по крайней мере один рецидив.

Генитальный кандидоз наиболее часто регистрируется в стра­нах с жарким климатом и низкими санитарно-гигиеническими ус­ловиями.

Частота вульвовагинального кандидоза среди беременных со­ставляет 118-120 случаев на 100 000 беременных женщин. Особое значение эта проблема приобретает в период гестации из-за воз­можного риска поражения плода. Беременные и родильницы с вагинальным кандидозом могут быть источником как внутриут­робного, так и постнатального инфицирования новорожденных. За последние 20 лет частота кандидоза среди доношенных новорож­денных возросла с 1,9 до 15,6% .

Этиология

85-90% высеваемой грибковой флоры при генитальном канди-дозе принадлежит Candida albicans. Среди других представителей рода Candida встречаются Candida globrata и С. tropicalis, причем симптомы кандидоза они дают редко и проявляются, в основном, после антибактериального лечения. Кандидоз, вызванный С. kru-sei, tropicalis и globrata, в основном является внутрибольничной, нозокомиальной инфекцией.

Грибы рода Candida относятся к условно-патогенным микроор­ганизмам. Кроме сапорфитирования в окружающей среде на субст­ратах живой и неживой природы, они довольно часто выделяются

517

---------------------------------------        -       -------------------------------------------

с поверхности кожных покровов и слизистых оболочек человека. Это одноклеточные микроорганизмы, которые склоны к деморфиз-му. Молодые клетки имеют круглую или яйцевидную форму; зрелые — удлиненную или округлую. Истинного мицелия грибы не имеют, а образуют псевдомицелий. Нити его отличаются от ис­тинного мицелия тем, что не имеют общей оболочки и перегородок, а состоят из тонких клеток. В местах прикрепления пседомицелия дрожжеподобные грибы обладают способностью отпочковывать бластоспоры, которые располагаются группами. Бластоспоры спо­собны к размножению и распространению, но как фенотипичная форма ассоциированы с асимптомной колонизацией влагалища. Зрелая форма, напротив, продуцирует нити мицелия и определяет­ся у женщин с симптомами кандидоза.

Подтверждено, что в ходе инвазии бластоспоры дрожжеподоб-ных грибов кандида трансформируются в псевдомицелий.

Дрожжеподобные грибы являются аэробами. Оптимальная тем­пература роста — 25-28 °С; патогенные для человека виды хорошо растут при 37 С, оптимум рН — 5,8-6,5, но грибы способны расти при кислых значениях среды (рН — 2,5-3,0). Грибы рода кандида имеют тропизм к тканям, богатым гликогеном. Установлено, что Candida albicans стимулирует выработку в организме человека раз­личных антител — комплементсвязывающих и флюоресцирую­щих агглютинов.

Патогенез

Патогенез урогенитального кандидоза довольно сложен и недо­статочно изучен. Важная роль в патогенезе этого заболевания отводится состоянию макроорганизма, его восприимчивости к дрожжеподобным грибам и возможности защитно-адаптационных механизмов макроорганизма.

Факторы, способствующие увеличению вагинальной колониза­ции Candida:

Экзогенные:

—  механическая и химическая травма (в т. ч. частые половые сношения, ношение синтетического нижнего белья);

—  повышенная влажность и температура окружающей среды;

—  антибактериальная терапия;

—  терапия кортикостероидами;

—  терапия цитостатиками;

—  прием оральных контрацептивов;

518

---------------------------------------        -------------------------------------------------

—  прием антидиабетических препаратов;

—  патогенность и вирулентность дрожжеподобного гриба. Эндогенные:

—  беременность;

—  приобретенная или врожденная иммунная недостаточность;

 

—  нарушение обмена веществ (углеводного, белкового, жиро­вого);

—  гиповитаминозы;

—  заболевания ЖКТ;

—  общие тяжелые заболевания, ослабляющие защитные свой­ства организма.

В развитии кандидоза различают следующие этапы: прикреп­ление (адгезию) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией; внедрение (инвазию) в эпителий; преодоление эпи­телиального барьера слизистой оболочки; попадание в соедини­тельную ткань собственной пластинки; преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов; проникновение в сосуды; гема­тогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.

Фактор, способствующий колонизации Candida, — адгезивная способность эпителиальных клеток влагалища. Candida albicans в гораздо большей степени, чем все другие виды, обладает этой спо­собностью.

Зрелые формы Candida обладают выраженной вирулентностью, которая определяется наличием различных протеиназ и других экскретируемых ферментов (фосфолипазы, гиалуронидаза, гемо­литический фактор некоторых видов С. albicans и другие фермен­ты, патогенетическое значение которых пока точно не установлено). Действие этих литических ферментов направлено прежде всего на усиление адгезивной и пенетрационной способности грибов к раз­личным тканям и субстратам организма, на достаточно активное сопротивление факторам защитной реакции организма на грибко­вую инфекцию. Есть сведения об участии протеиназ и фосфолипаз в модуляции иммунного ответа. Повреждение слизистой приводит к покраснению, десквамации или эксфолиации эпителиальных клеток влагалища.

При вагинальном кандидозе инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время ввиду возникновения динамического равновесия между грибами, которые не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой обо­лочки, и макроорганизмом, сдерживающим такую возможность,

519

---------------------------------------        -       -------------------------------------------

но не способным полностью элиминировать возбудитель. Наруше­ние этого равновесия приводит либо к обострению заболевания, ли­бо к выздоровлению или ремиссии. Механизм перехода непатоген­ных форм в патогенные можно изобразить схематично (рис. 13.6).

Клиника

У женщин наиболее часто урогенитальный кандидоз локализу­ется в области наружных половых органов и влагалища.

Кандидозный вульвит — поражение дрожжеподобными гриба­ми больших и малых половых губ, клитора, преддверия влагали­ща. У некоторых больных кандидозный вульвит распространяется на кожу пахово-бедренных складок и перианальной области.

Кандидозный вагинит — микотическое поражение не только слизистых влагалища, но и влагалищной части шейки матки.

Кандидозный вагинит и вульвит без поражения мочевыводя-щих путей характеризуется следующими симптомами:

—  увеличение количества отделяемого из влагалища;

—  белые, «творожистые» выделения;

—  зуд, жжение или раздражение в области наружных половых органов;

—  усиление зуда в тепле (после сна или ванны);

Редко Candida выделяются у пременопаузальных женщин, женщин в менопаузе

Рис. 13.6. Патогенез кандидоза 520

---------------------------------------        --------------------------------------------- —

— усиление зуда и болезненных ощущений после полового сно­
шения.

В настоящее время не существует общепринятой клинической классификации урогенитального кандидоза. По степени тяжести выделяют следующие клинические формы кандидозного вагинита:

—  колонизация влагалища (кандидоносительство);

—  латентный вагинальный кандидоз;

—   кандидозный вульвовагинит (легкая, средняя и тяжелая
степень);

—  персистирующий вагинальный кандидоз;

—  рецидивирующий вагинальный кандидоз;

—  хронический рецидивирующий кандидоз.

Под кандидоносителъством понимают полное отсутствие кли­нических проявлений при постоянном обнаружении в нативном препарате почкующихся клеток дрожжеподобного гриба и псевдо­мицелия в биологических средах.

Латентный вагинальный кандидоз — наличие одного эпизода клинического проявления кандидозного вагинита при отсутствии жалоб и клинических проявлений, при постоянном обнаружении в нативном препарате почкующихся клеток дрожжеподобного гриба и псевдомицелия в биологических средах.

Кандидозный вульвовагинит.

Легкая степень:

—  жалобы на зуд и жжение, чаще в предменструальный период;

—  отсутствие клиники вагинита;

—  в нативном препарате определяются бластоспоры;

—  в биологических средах определяется культура. Средняя степень:

—  жалобы на зуд и жжение, чаще в предменструальный период;

—  наличие клиники вагинита;

— в нативном препарате определяются бластоспоры и/или псев­
домицелии, неспецифическая флора, увеличение числа лейкоцитов;

—  в биологических средах определяется культура. Тяжелая степень:

—  жалобы на зуд, чаще в предменструальный период;

—  наличие клиники вагинита;

 

—  в нативном препарате определяются псевдомицелии, увели­ченное количество лейкоцитов;

—  в биологических средах определяется культура.

521

---------------------------------------        -       -------------------------------------------

Персистирующий вагинальный кандидоз — несмотря на прово­димое антимикотическое лечение персистирует вагинальный кан­дидоз.

Рецидивирующий вагинальный кандидоз — наступление реци­дива спустя 4-12 недель после лечения.

Хронический рецидивирующий вагинальный кандидоз — по­сле антимикотического лечения рецидив повторяется 4 раза в год.

Урогенитальный кандидоз при беременности

Высокая частота возникновения кандидоза в период гестации обусловлена рядом факторов: изменениями гормонального балан­са; накоплением гликогена в эпителиальных клетках влагалища; иммуносупрессивным действием высокого уровня прогестерона и присутствием в сыворотке крови фактора иммуносупрессии, свя­занного с глобулинами. Уровень клинических атак повышается в III триместре беременности. Выделение Candida увеличивается в последней трети беременности, составляя, по данным различных авторов, 29,3-46-86%. Возрастание половых гормонов при бере­менности обеспечивает высокое содержание гликогена в эпители­альных клетках влагалища, что в свою очередь ведет к накоплению СО2 для роста и созревания Candida.

У беременных женщин кандидозный процесс чаще локализуется в области наружных половых органов и влагалища и характеризу­ется появлением белых с молочными бляшками вагинальных выде­лений с зудом и жжением в области наружных половых органов.

Врожденный и неонатальный кандидоз

Частота патологических состояний, обусловленных грибами рода Candida, неуклонно возрастает, начиная с конца 70-х годов XX в., и в настоящее время достигает 15-30% в общей этиологиче­ской структуре болезней новорожденных и детей первых месяцев жизни. Причем в 40-60% случаев кандидоз остается нераспознан­ным или поздно диагностированным заболеванием, что значительно усугубляет его прогноз. В ряде случаев отсутствие своевременной диагностики кандидоза становится причиной летального исхода.

К факторам риска развития кандидоза у новорожденных детей относятся:

1. Кандидоз органов мочеполовой системы матери, особенно в последнем триместре беременности.

522

---------------------------------------        -       -------------------------- —--------- —

2.   Сахарный диабет во время беременности.

3.   Недоношенность.

 

4.   Наличие критических ситуаций (реанимация, ИВЛ более 5 дней, катетеризация центральных сосудов более 5-7 дней, парен­теральное питание более 7 дней, полостные оперативные вмеша­тельства и др.).

5.   Повторные (свыше 3-х) курсы антибактериальной терапии, особенно сочетанной, и интенсивная иммуносупрессивная терапия.

6.   Нейтропении и другие нарушения иммунитета (первичные и вторичные).

7.   Повышенная пролиферация грибов в кишечнике, т. е. канди-доносительство.

Первые два фактора играют большую роль в возникновении кандидоза, развивающегося в первые 2-3 недели жизни, особенно у доношенных новорожденных. Четвертая и пятая группа факто­ров риска имеет особое значение у недоношенных новорожденных; два последних фактора могут способствовать развитию инфекции во всех случаях.

При развитии кандидоза у новорожденных выделяются два его варианта: врожденный и постнатальный.

Под врожденным кандидозом следует понимать кандидоз, раз­вившийся вследствие анте- или интранатального воздействия. Воз­можны следующие механизмы проникновения грибов к плоду:

—  через околоплодные воды, вследствие преждевременного раз­рыва плодных оболочек;

—  через околоплодные воды, вследствие субклинического и са­мозаживляющего повреждения плодных оболочек;

—  пенетрация гриба рода Candida через неповрежденные плод­ные оболочки.

При антенатальном воздействии клиническая картина патоло­гических состояний проявляется либо сразу после рождения, либо в первые 3 дня после рождения. При попадании грибов рода Candi­da в амниотические воды происходит инфицирование кожи, пупо­вины, бронхов и желудочно-кишечного тракта плода (см. фото на цветной вклейке).

Следует отметить, что кандидозная инфекция, приобретенная внутриутробно, с клиническими проявлениями у новорожденно­го — явление редкое.

При интранатальном воздействии клиническая картина прояв­ляется на 4-7-й день жизни при условии, что ребенку не проводит­ся ИВЛ или другие манипуляции, способствующие быстрому и массивному постнатальному инфицированию.

523

---------------------------------------        -       -------------------------------------------

Постнатальное инфицирование кандидоза реализуется после 8-10-го дня жизни при отсутствии провоцирующих факторов, или раньше — при массивном экзогенном инфицировании (нозокоми-альный кандидоз). В возрасте более 2-3-х недель кандидоз может развиваться как в результате активации эндогенной флоры при воздействии провоцирующих факторов у кандидоносителей, так и при массивном экзогенном осеменении.

Диагностика

При диагностике кандидозного вульвовагинита необходимо учитывать, что грибы рода Candida являются представителем нормальной микрофлоры влагалища и могут не проявлять своих патогенных свойств. Поэтому выявление Candida при бактерио-скопическом обследовании влагалища не говорит о наличии забо­левания. Целесообразно учитывать наличие в нативном препарате вегетирующих форм дрожжеподобных грибов и обильный рост культуры (>10³ КОЕ/мл).

Лабораторная диагностика кандидоза включает микроскопиче­ское исследование нативного материала, посев материала из пато­логического очага на грибы. Некоторые авторы указывают на широкое использование в повседневной практике серологических, газохроматографических методов и определение генома ДНК мето­дом ПЦР. Однако последние методы могут быть использованы в качестве скрининга, поскольку позволяют дифференцировать ве-гетирующие формы дрожжеподобных грибов и количество коло­ний культуры.

Материалом для исследования у женщины являются выделе­ния из заднего свода влагалища или из пораженного участка сли­зистой наружных половых органов.

Материалом для исследования у новорожденного являются по­врежденная кожа, слизистые оболочки и кал.

Лечение генитального кандидоза

Лечение больных с грибковыми заболеваниями (в частности, ге­нитального кандидоза) должно быть комплексным и основано на принципах курсовой терапии. В него необходимо включить:

1.         Воздействие на этиологичекий фактор с помощью антимико-тических средств.

2.    Устранение или ослабление действия патогенных факторов.

3.    Уменьшение выраженности аллергии и аутоаллергии.

524

---------------------------------------        ----------------------------------------- ——

4. Повышение специфической и неспецифической иммунологи­ческой реактивности организма. Показания к проведению лечения:

—  клинические признаки генитального кандидоза;

—  выявление Candida spp. в исследуемом материале при микро­скопии (псевдомицелий или почкующиеся клетки) или посев мате­риала из пораженных участков слизистых оболочек.

Лечение острого кандидозного вульвовагинита может быть про­ведено с помощью препаратов местного действия (клотримазол, изоконазол, миконазол, эконазол, натамицин, леворин ) в течение 7-14 дней, а также применяют пероральные азолы (флуконазол — 150 мг однократно; итраконазол — по 200 мг два раза в сутки один день или 200 мг в сутки в течение трех дней; кетоконазол — по 200 мг два раза в сутки в течение 5-10 дней).

При эффективном лечении исчезновение клинических призна­ков кандидозного вульвовагинита происходит в течение 48-72 часов после начала лечения, эрадикация возбудителя — через 4-7 дней.

Устойчивость С. albicans, основного возбудителя острого канди­дозного вульвовагинита, к азольным антимикотикам встречается редко. Если вульвовагинит обусловлен С. glabrata, С. krusei и дру­гими видами, малочувствительными к азольным антимикотикам, показано применение полиеновых препаратов местного действия в течение 14 дней.

Наиболее частым возбудителем хронического рецидивирующе­го кандидозного вульвовагинита также является чувствительный к азолам С. albicans. При обострении хронического рецидивирую­щего кандидозного вульвовагинита, после устранения или сниже­ния выраженности факторов риска, показано применение азольных антимикотиков для перорального приема или препаратов местного действия в течение 7-14 суток.

После достижения ремиссии возможно проведение противоре-цидивной поддерживающей терапии в течение б месяцев. В качест­ве поддерживающего лечения могут применяться флуконазол (150 мг перорально еженедельно), кетоконазол (100 мг ежедневно), итраконазол (100 мг через день) или ежедневное использование азольных препаратов местного действия.

Продолжительность лечения. Критерии завершения лечения: исчезновение клинических признаков. Продолжительность лече­ния острого кандидозного вульвовагинита — от 1 до 14 суток, в зависимости от применяемого антимикотика; при хроническом ре­цидивирующем варианте инфекции обычно требуется длительная поддерживающая терапия.

525

---------------------------------------        -       -------------------------------------------

Лечение вагинального кандидоза при беременности

Лечение вагинального кандидоза во время беременности сопря­жено с известными сложностями, связанными с решением вопроса о соотношении пользы того или иного медикаментозного препара­та и риска воздействия на плод. Вместе с тем следует отметить, что вагинальный кандидоз часто сопровождается кишечным кандидо-зом. Поэтому лечение следует начинать с санации ротоглотки и же­лудочно-кишечного тракта, который может является основным эндогенным резервуаром дрожжеподобных грибов.

Препаратом, получившим широкое распространение в течение нескольких десятилетий, был полиеновый антибиотик нистатин, который относится по своей химической структуре к тетраенам. Нистатин препятствует массивному размножению кандид на сли­зистой оболочке желудочно-кишечного тракта, однако крайне важно знать, что биодоступность этого препарата не превышает 3-5%, т. е. нистатин не всасывается при приеме внутрь и, следова­тельно, не способен воздействовать на клетки грибов, находящиеся вне просвета кишечника. Одним из оптимальных вариантов является применение нистатина в виде вагинальных свечей по 100 000 ЕД на ночь в течение двух недель в сочетании с перораль-ным приемом до 2 млн ЕД в сутки.

При острой форме или первичном эпизоде вагинального канди­доза во время беременности, которая способствует рецидивирую­щему течению заболевания, для достижения пролонгированной ремиссии целесообразно комбинированное применение антимико-тических препаратов. К таким препаратам относится полижинакс.

Полижинакс представляет собой препарат, представленный в форме гинекологической капсулы, которая содержит:

— два бактерицидных антибиотика: неомицин и полимиксин В. Неомицин является антибиотиком широкого спектра действия. Он активен в отношении большинства грамположительных и грамот-рицательных кокков, грамположительных бацилл, таких как ко-ринебактерии, Staphylococcus aureus, M. tuberculosis, Enterococcus faecium и грамотрицательных бацилл, таких как Е. coli, Entero-bacter aerogenes, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris. Полимиксин представляет собой антибиотик по­липептидной природы, который является активным в основном в отношении грамотрицательных бактерий, таких как Pseudomonas, за исключением Proteus и Neiserria. Кроме того, этот препарат яв-

526

-       ---------------------------------- ——

ляется активным in vitro в отношении микоплазм (Ureaplasma ure-alyticum);

—   нистатин — противогрибковый препарат, имеющий фунги-цидное и фунгистатичное действие, и является активным в отноше­нии к дрожжеиодобным грибам Candida, Histoplasma, Coccidioides, Cryptocoques;

—   деметикон (диметилполисилоксан) — является поверхност­ным активным веществом. Он выстилает поверхность слизистой оболочки влагалища в виде пленки и способствует проникновению антибактериальных препаратов в каждую ее складку.

В последние годы широкое распространение получил пимафу-цин. Активной субстанцией препарата является натамицин, от­носящийся к полиеновым антибиотикам группы макролидов. Пимафуцин оказывает фунгицидное действие, так как нарушает целостность и функцию дрожжевых грибов, взаимодействуя со сте­ролами их клеточных мембран. Важно отметить, что в процессе ле­чения резистентность к препарату не развивается.

Преимуществом пимафуцина является разнообразие форм выпуска, поскольку клинический эффект противомикробного пре­парата местного действия находится в тесной зависимости от его лекарственной формы. Кроме того, это позволяет проводить комплексное лечение супружеских пар. Так, супруг может ис­пользовать пимафуцин в виде крема (30 г в тюбике) или в виде комбинированного препарата «Пимафукорт», состоящего из ната-мицина, сульфата пеомицина и гидрокортизона и выпускаемого в виде крема (15 г в тубах) и мази (15 г в тубах).

Натамицин, входящий в состав пимафуцина, не всасывается в системный кровоток при любом способе применения. Кроме того, пимафуцин не токсичен и не оказывает тератогенного воздействия на плод, может применяться как на протяжении всего периода бе­ременности, так и в период лактации. При комплексном примене­нии пимафуцина в виде кишечно-растворимых таблеток (по 100 мг) и вагинальных свечей (по 100 мг) и при одновременном ис­пользовании препарата мужем частота рецидивов заболевания снижается.

Обычная схема приема: по 1 вагинальной свече 1 раз в сутки в течение 6-9 дней с одновременным назначением кишечно-раство­римых таблеток (по 1 таблетке 2-4 раза в сутки в течение 10-20 дней). Длительность приема таблеток должна превышать длительность курса лечения свечами на 7-10 дней. Следует отме­тить, что лечение преследует две цели: удаление очагов инфекции и восстановление нормальной микрофлоры. С этой целью после

527

---------------------------------------        -       -------------------------------------------

проведения основной терапии и, в случае отсутствия грибов при контрольном исследовании мазков по Граму, назначают свечи с ацилактом, ациполом или лактобактерином в течение 10-14 дней.

Тержинан — препарат первого выбора для лечения бактериаль­ных, грибковых и паразитарных вагинитов и кольпитов. В его состав входят: тернидазол (200 мг), неомицина сульфат (100 000 ЕД), нистатин (100 000 ЕД), преднизолон (3 мг). Тернида­зол обладает подавляющим действием на анаэробную инфекцию и Gardnerella vaginalis, неомицина сульфат — на полиморфные бак­терии (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка), ниста­тин — на грибы, преднизолон оказывает противоаллергическое действие. Интравагинальный способ введения тержинана хорош тем, что многослойный плоский эпителий влагалища обладает минимальной всасывающей способностью, что исключает повреж­дающее действие лекарственного вещества на плод. Данное поло­жение подтверждается исследованиями Американского центра генетических исследований, в которых установлено, что при при­менении per os 1 г метронидазола через 2 часа в крови пациенток обнаруживается 100% вводимой дозы. При вагинальном примене­нии — только 2% . Тержинан особенно эффективен у беременных с отягощенным аллергическим анамнезом, т. к. вульвовагинит, имея аллергическую природу, хорошо поддается действию предни-золона.

Для местного лечения кандидоза можно использовать вагиналь­ные таблетки флуомизин, а для восстановления флоры влагалища после антибиотикотерапии можно использовать препараты, со­держащие лактобациллы (Гинофлор). Гинофлор можно использо­вать во время беременности и лактации.

Препарат назначают следующим образом: по одной вагинальной таблетке перед сном. Продолжительность непрерывного лечения — 10 дней. В случаях сопутствующего подтвержденного микоза про­должительность лечения увеличивают до 20 дней. Перед введени­ем во влагалище таблетку смачивают в воде 20-30 С и вводят глубоко во влагалище на всю ночь.

Учитывая снижение иммунореактивности организма, особенно при рецидивирующем течении заболевания, целесообразны инфу-зии человеческого иммуноглобулина — по 25 мл трижды через день или внутримышечные инъекции имунофана — по 1,0 мл каж­дые 2 дня (на курс — 10 инъекций). Методом выбора является при­менение комплексного иммуноглобулинового препарата в виде свечей. С целью нормализации интерферонового статуса и повыше­ния механизмов внутриклеточной защиты показано назначение ви-

528

---------------------------------------        -       -------------------------------------------

ферона в свечах — по 500 000 ME дважды в день в течение 10 дней. Определенные сложности представляет лечение при кандидоноси-тельстве, при котором имеет место периодическая манифестация клинических проявлений заболевания и возрастает риск верти­кальной передачи дрожжеподобных грибов от матери к плоду. Применение пимафуцина в комбинации с противогрибковыми пре­паратами из группы имидазолов (клотримазол, гино-дактарин, гино-дактанол, гино-певарил, гино-травоген) приводит к синерги-ческому эффекту, что особенно актуально при рецидивирующих формах вагинального кандидоза и кандидоносительстве. При этом следует отметить, что назначение препаратов группы имидазолов в период беременности нежелательно.

Одновременное лечение партнера, даже при отсутствии клиниче­ских проявлений заболевания, повышает эффективность терапии. Учитывая частые закономерные рецидивы вагинального кандидо­за во время беременности, необходимы повторные курсы лечения в целях предупреждения внутриутробного инфицирования плода.

Лечение кандидоза у новорожденных

Лечение кандидоза кожи Локализованная форма кандидоза кожи

Местная терапия противогрибковыми мазями: клотримазол, изоконазол (травоген), кетоконазол (низорал), натамицин (пима-фуцин).

В случаях затяжного течения (более 10-14 дней) — назначение системного антимикотика флуконазола (дифлюкан внутрь в сус­пензии или капсулах, форкан, медофлюкон). Суточная доза — 5-8 мг/кг массы тела однократно в сутки. Длительность курса оп­ределяется клинической картиной. Препарат отменяют через 1-2 дня после исчезновения клинических проявлений. Флуконазол на­значают в виде монотерапии или в сочетании с местными антими-котиками.

Распространенный кандидоз кожи

Флуконазол (дифлюкан в суспензии или капсулах, форкан, ме­дофлюкон). Суточная доза — 8-10 мг/кг массы тела однократно в сутки. Длительность курса определяется клинической картиной. Флуконазол назначают в сочетании с местными антимикотиками.

529

---------------------------------------        -       -------------------------------------------

Кандидоз видимых слизистых оболочек Локализованный кандидоз слизистой полости рта

Обработка пораженных участков слизистой оболочки 0,1% -ным раствором гексорала или 2% -ным раствором бикарбоната натрия 2-3 раза в сутки.

При рецидивировании — назначение внутрь флуконазола (диф-люкан в виде суспензии или в капсулах, форкан, медофлюкон). Су­точная доза — 5-8 мг/кг массы тела однократно в сутки.

В амбулаторных условиях или в стационаре у новорожденных без дополнительных факторов риска возможно применение ниста­тина. Доза — 75 000-100 000 ЕД/кг в сутки в 3-4 приема.

Распространенный кандидоз слизистой оболочки полости рта

Флуконазол внутрь (дифлюкан в виде суспензии или в капсу­лах, форкан, медофлюкон) в суточной дозе 8-10 мг/кг массы тела однократно в сутки. В амбулаторных условиях и в стационаре у новорожденных без дополнительных факторов развития канди-доза возможно применение нистатина внутрь из расчета 75 000-100 000 ЕД/кг в сутки в 3-4 приема.

Местное лечение слизистых — орошение 0,1% -ным раствором гексорала или 2% -ным раствором бикарбоната натрия.

Кандидоз видимых слизистых оболочек мочеполовых органов

Местная терапия антимикотическими кремами: 1%-ный клот-римазол, 1%-ный травоген.

Системный кандидоз

Кандидоз желудочно-кишечного тракта

При изолированном и нетяжелом кандидозе ЖКТ возможно ис­пользование флуконазола и нистатина.

Флуконазол (дифлюкан, форкан, медофлюкон) назначается внутрь в суточной дозе 8-10 мг/кг массы тела однократно в сутки.

Нистатин — 75 000-100 000 ЕД/кг в сутки в 3-4 приема.

Длительность курса терапии определяется клинической карти­ной, но не менее 10-14 дней.

530

-       -----------------------------------------

У детей группы риска, при тяжелом кандидозе ЖКТ, при кан-дидозе ЖКТ в сочетании с кандидозом кожи и/или слизистых по­казано назначение флуконазола внутрь или внутривенно (при тяжелой степени поражения). Возможно использование ступенча­той терапии: в течение первых 3-5 дней внутривенное введение флуконазола (дифлюкана), затем перевод на введение препарата внутрь в той же дозе, Суточная доза — 8-10 мг/кг массы тела одно­кратно в сутки.

Длительность курса терапии определяется клинической карти­ной, но не менее 10-14 дней.

Одновременно проводится коррекция нарушений микрофлоры кишечника назначением, по соответствующим показаниям, преби-отиков и пробиотиков.

Кандидоз дыхательной и мочеполовой систем

Лечение следует начинать с назначения флуконазола (дифлю-кан) внутрь или внутривенно (в зависимости от тяжести заболева­ния). Суточная доза — 10-12 мг/кг массы тела однократно в сутки. При использовании ступенчатой терапии длительность внутривен­ного введения препарата может составлять от 7 до 14 дней. Общий курс терапии — не менее 2-х недель.

При неэффективности терапии флуконазолом в течение 5-7 дней, а также при процессе, обусловленном грибами С. krusei и др. видами грибов, резистентных к флуконазолу, показано назна­чение амфотерицина В или амбизома.

Амфотерицин В вводится внутривенно капельно, однократно в сутки, 1 раз в 2-3 дня. При тяжелом заболевании — ежедневно.

Начальная доза амфотерицина В составляет 100 ЕД/кг массы тела. При необходимости (тяжелое системное поражение органов) доза препарата постепенно увеличивается ее повышением на 50-100 ЕД/кг/сутки до 250-500 ЕД/кг/сутки.

Амбизом является менее токсичной формой амфотерицина В. Он показан у пациентов с выраженной почечной недостаточностью и нарушением функции печени. Амбизом вводится внутривенно капельно. Суточная доза препарата составляет 1-3 мг/кг в зависи­мости от тяжести заболевания.

Длительность курса лечения амфотерицином В (амбизомом) оп­ределяется клиническими проявлениями заболевания, но состав­ляет не менее 2-х недель.

531

---------------------------------------        -       -------------------------------------------

Висцеральный и генерализованный кандидоз Кандидоз центральной нервной системы

Лечение кандидоза ЦНС основано на назначении флуконазола (дифлюкана). Препарат назначают внутривенно в суточной дозе 12-15 мг/кг массы тела однократно в сутки. Внутривенное введе­ние препарата продолжается 10-14 дней, затем переходят на введе­ние препарата внутрь в той же дозе. Длительность курса терапии определяется клинической картиной и результатами исследования ликвора.

При неэффективности терапии дифлюканом в течение 7-10 дней, при патологическом состоянии, вызванном устойчивы­ми к флуконазолу штаммами Candida, показано назначение амфо-терицина В (внутривенно и интратекально). Амфотерицин В вводится внутривенно капельно 1 раз в 2-3 дня в зависимости от переносимости препарата.

Начальная доза для амфотерицина В составляет 100 ЕД/кг мас­сы тела, затем ее повышают на 50-100 ЕД/кг/сутки и доводят до 500-1000 ЕД/кг/сутки. Препарат разводят в 5%-ном растворе глюкозы и вводят капельно со скоростью 0,2-0,4 мг/кг/час.

Амфотерицин В в незначительном количестве проходит через гематоэнцефалический барьер. В связи с этим при кандидозе ЦНС внутривенное введение препарата сочетают с интратекальным введением (во время люмбальной, цистернальной или вентрику-лярной пункций). Разовая доза для интратекального введения со­ставляет 125-250 ЕД (или 0,025-0,1 мг).

Для снижения токсического эффекта амфотерицина В возмож­но сочетанное использование флуконазола с амфотерицином В, по­следний при этом назначается в меньшей дозе.

Другие проявления висцерального кандидоза и генерализованный кандидоз

Показано назначение флуконазола (дифлюкана).

Препарат вводится внутривенно в суточной дозе 15 мг/кг массы тела однократно в сутки. Курс составляет не менее 14-28 дней, при необходимости после этого возможен переход на применение пре­парата внутрь.

При неэффективности терапии флуконазолом в течение 7-10 дней, при заболеваниях, вызванных резистентными к флуко-

532

Глава 4

У мамы этого ребенка в 20

недель беременности была

выявлена значительно

повышенная

концентрация

специфических IgG, в

связи с чем семье было

предложено прерывание

беременности. Сейчас ей

больше года. Каких-либо

жалоб нет

Этим малышкам скоро будет 3 года. У мамы в 8-9

недель была

диагностирована краснуха

с наличием

положительных

клинических и

лабораторных признаков.

Родители отказались от

настойчиво

предлагавшегося

прерывания беременности

Глава 4

У мамы этого малыша в 11 недель беременности было

выявлено повышение специфических ЦМВ Ig и

G Ig, в связи с чем

настойчиво предлагалось

прерывание беременности.

Сейчас ребенку почти год.

Жалоб нет

При попадании грибов

типа Candida в амниотические воды

происходит

инфицирование кожи,

пуповины, бронхов и

желудочно-кишечного

тракта плода

---------------------------------------       -       -------------------------------------------

назолу штаммами грибов, показано назначение амфотерицина В или амбизома.

Начальная доза амфотерицина В составляет 100 ЕД/кг массы тела, затем ее повышают на 50-100 ЕД/кг/сутки и доводят до 500-1000 ЕД/кг/сутки. Препарат вводят внутривенно капельно в 5% -ном растворе глюкозы.

Амбизом показан пациентам с выраженной почечной и печеноч­ной недостаточностью. Препарат вводят внутривенно, ежедневно. Суточная доза составляет 1-3 мг/кг (до 5 мг/кг) в зависимости от тяжести заболевания.

Антимикотическая терапия должна сочетаться с инфузионной и другой патогенетической терапией.

Профилактика кандидоза у новорожденных

Проведение профилактики показано в следующих случаях:

—  длительное и особенно комбинированное применение анти­бактериальной терапии (более 2-3-х недель);

—  длительное проведение парентерального питания (более 7 дней);

—  длительное проведение ИВЛ (более 5 дней);

—  катетеризация центральных сосудов (более 5-7 дней);

—  при проведении хирургических вмешательств;

—  при нейтропении (число нейтрофилов < 1,5 х 10⁹/л).

С целью профилактики показано назначение внутрь флуконазо-ла из расчета 5-8 мг/кг массы тела в сутки.

При проведении длительной антибактериальной терапии в ам­булаторных условиях, особенно при назначении полусинтетичес­ких пенициллинов и цефалоспоринов, возможно использование как препаратов флуконазола (дифлюкан, форкан, медофлюкон) из расчета 5-8 мг/кг массы тела в сутки, так и нистатина из расчета 75 000-100 000 ЕД/кг в сутки в 3-4 приема. Длительность профи­лактического курса определяется длительностью антибактериаль­ной терапии.

К профилактике кандидоза новорожденных относятся также мероприятия по санации беременных женщин.

Выводы

1. Генитальный кандидоз — грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподоб-ными грибами рода Candida.

533

---------------------------------------        -       -------------------------------------------

2.   Беременные и родильницы с вагинальным кандидозом могут быть источником как внутриутробного, так и постнатального ин­фицирования новорожденных.

3.   За последние 20 лет частота кандидоза среди доношенных но­ворожденных возросла с 1,9 до 15,6% .

4.   Грибы рода Candida относятся к условно-патогенным микро­организмам.

5.   Важная роль в патогенезе генитального кандидоза отводится состоянию макроорганизма, его восприимчивости к дрожжеподоб-ным грибам и возможности защитно-адаптационных механизмов макроорганизма.

6.   Кандидоз имеет характерные симптомы: зуд, жжение, по­краснение слизистой, может приводить к осложнениям течения бе­ременности, родов, периода новорожденности.

7.   При развитии кандидоза у новорожденных выделяются два его варианта: врожденный и постнатальный.

8.   Для диагностики кандидоза целесообразно учитывать нали­чие в нативном препарате вегетирующих форм дрожжеподобных грибов и обильный рост культуры (> 10³ КОЕ/мл).

9.   Материалом для исследования у женщины являются выделе­ния из заднего свода влагалища или из пораженного участка сли­зистой наружных половых органов.

 

10.    Материалом для исследования у новорожденного являются поврежденная кожа, слизистые оболочки и кал.

11.    Лечение больных с кандидозными поражениями должно быть комплексным и включать в себя: воздействие на этиологичес­кий фактор с помощью антимикотических средств; устранение или ослабление действия патогенных факторов; уменьшение выражен­ности аллергии и аутоаллергии.

ЛИТЕРАТУРА

Айзятулова Е.М. Діагностика та лікування гормональних порушень у жінок з безплідністю, які перенесли хламідійну інфекцію: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Харків, 2001 — 20 с

Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем. — 2 изд., испр. и доп. — Витебск: Изд-во Витебского медицинского института, 1997. — 310 с.

Аковбян ВА., Борисенко К.К. и др. Современная терапия болезней, пере­даваемых половым путем: Тез. докл. VII Рос. съезда дерматологов-вене­рологов. — Казань, 1996. — Ч. 3. — 126 с.

534

-------------------------------       -       ------------------------------

Антонова О.Л. Рання діагностика та профілактика невиношування вагітності на фоні урогенітальних інфекцій та дизбіозів піхви / Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — К., 2003. — 20 с

Антоньев АА., Баткаев ЭА. и др. К вопросу о диагностике и лечении урогенитального хламидиоза / Диагностика, терапия и профилактика за­болеваний, передающихся половым путем. — Свердловск, 1988. — С.120-128.

Баннікова Т.В. Профілактика і лікування запальних захворювань генітального тракту у жінок фертильного віку, які мешкають у промисло­вому регіоні / Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Одеса, 2000. — 20 с

Вдовиченко Ю.П., Щербинская Е.С. Клинико-иммунологические ас­пекты хламидийной и цитомегаловирусной инфекции в акушерской прак­тике // Здоровье женщины. — 2001. — № 1. — С. 21-26.

Врожденные, перинатальные и неонатальные инфекции/ Пер. с англ.; Под ред. А. Гриноу, Дж. Осборна, Ш. Сезерленд. — М.: Медицина, 2000. — 288 с.

Гомберг МА., Есаулова И.Н., Гладкова Н.С. Распространенность хла­мидийной и уреаплазменной инфекции среди женщин детородного возра­ста с воспалительными заболеваниями тазовых органов // Вестник дерма­тологии. — 1988. — № 9. — С. 37-39.

Гриноу Анна, Осборн Джон, Сазэленд Шина. Врожденные перинаталь­ные и неонатальные инфекции. — М.: Медицина, 2000. — 340 с.

Громыко AM. Эпидемия заболеваний, передаваемых половым путем, в странах Восточной Европы // ЗППП. — 1996. — № 6. — С. 22-25.

Диденко Л.В., Коломейцева А. Г., Скрипниченко Н. Я., Лисяна Г. А. и др. Коррекция микробиоценоза половых путей у беременных с лейомиомами с использованием тержинана // Репродуктивное здоровье женщины. — 2003. — №2. — С. 17-22.

Дмитриев ГА., Сючь Н.И., Латыпова М. Ф. и др. Лабораторная диагнос­тика урогенитального трихомониаза // ИППП. — 2001. — № 6. — С. 22-25.

ДюдюнАД., Полион Н.Н., Казачинская А.Т. Комплексное лечение тор-пидных форм урогенитального трихомониаза // Здоровье женщины. — 2005. — № 1 (21). — С. 168-170.

Іванюта СО. Тиберал в подоланні резистентності при лікуванні трихо-моніаза у жінок // Здоровье женщины. — 2005. — № 2 (22). — С. 87-88.

Иотенко БА. Профілактика і лікування звичного невиношування ва­гітності на фоні урогенітальної хламідійної інфекції: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — К., 1995. — 20 с

Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем: Руководство для врачей. — М.: Медкнига, 1999. — 248 с.

Жунусов Г.Б.. Каральник Б.В., Бондарь Н.Р. и др. Методы лаборатор­ной диагностики гонореи по определению антигенсвязывающих лимфо-

535

-------------------------------        -       ------------------------------

цитов // Вестник дерматологии и венерологии. — 2001. — № 5. — С, 49-51.

Кисина В.И. Урогенитальный трихомониаз: проблемы и пути их реше­ния // ИППП. — 2001. — № 6. — С. 14-17.

Краснополъский В.И. Патология влагалища и шейки матки. — М.: Ме­дицина, 1997. — С.105-111.

Кунцевич Л.Д., Мишанова В.Р., Жукова Г.И. Неовир в комплексной те­рапии гонококковой инфекции у женщин // Вестник дерматологии и вене­рологии. — 2002. — № 6. — С. 39-41.

Лактобациллы в акушерстве и педиатрии / Под ред. В.Е. Радзинско-го. — Ашгабат, 1994. — 102 с.

Лысенко О.В., Петрова Ю.Л. Некоторые аспекты антибактериальной терапии хламидийной инфекции: Тез. докл. VII Рос. съезда дерматол.-ве-нерол. — Казань, 1996. — 434 с.

Мавров И.И. Нарушение репродуктивной функции у больных гени-тальным хламидиозом и уреаплазмозом // Вестник дерматологии и вене­рологии. — 1991. — № 11. — С. 72-75.

Савичева А.М., Чхартишвили и др. Применение джозамицина (виль-прафена) при лечении генитальной хламидийной инфекции у беременных женщин // ИППП. — 1999. — № 4. — С. 35-37.

Севастьянова Т.В. Діагностика, перебіг та лікування генітального хла-мідіозу у жінок з урахуванням імунного статусу: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — К., 2001. — 20 с

Современные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии / Под ред. проф. В.К. Чайки: Учеб. пособие. — Донецк,1998. — С. 36-47.

Мавров 1,1., Бєлозорова О.П., Тацькая Л.С. та ін. Уніфікація лаборатор­них методів дослідження: Посібник для лікарів-лаборантів. — Харків: Факт, 2000. — 120 с.

Цинзерпина ВА., Мельникова Б.Ф. Перинатальные инфекции (вопро­сы патогенеза, морфологической диагностики и клиники морфологичес­ких сопоставлений): Практическое руководство. — СПб.: ЭЛБИ, 2002.

Akira S., Takeda К., KaishoT. Toll-like receptors: critical proteins linking innate and acquired immunity // Nat. Immunol. — 2001. — Vol. 2. — P.675-680.

BabovicVuksanovic D., Snow K., Ten R.M. Mannose-binding lectin (MBL) deficiency.Variant alleles in a midwestern population of the United States // Ann Allergy Asthma Immunol. — 1999. — N 82. — P. 134-138.

Babula O., Lazdane G„ Kroica J. et al. Relation between recurrent vulvo­vaginal candidiasis, vaginal concentrations of mannose-binding lectin, and a mannose-binding lectin gene polymorphism in Latvian Women // Clin. Infect. Dis. — 2003. — N 37. — P. 733-737.

536

-------------------------------        ------------------------------------

Bartlett J.G., Moon N.E., Goldstein P.R. et al. Cervical and vaginal bacteri­al flora: ecologic niches in the female lower genital tract /,/ Am. J. Obstet. Gynecol. — 1978. — N 130. — P. 653-658.

Bowden F.J., Garnett G.P. Why is Trichomonas vaginalis ignored? // Sex. Transm. Inf. — 1999. — Vol. 75 (6). — P. 368-372.

Breloer M., Dorner В., More S.H. et al. Heat shock proteins as danger sig­nals: eukaryotic Hsp60 enhances and accelerates antigen-specific IFN-gamma production in T cells // Eur. J. Immunol. — 2001. — N 31. — P. 2051-2059.

Carson H.M., LaPoint P.G., Monif G.R.G. Interrelationships within the bacterial flora of the female genital tract // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. — 1997. — N 5. — P. 301-305.

Centers for Disease Control and Prevention. 2002 Guidelines for treat­ment of sexually transmitted diseases — MMWR. — 1998. — Vol. 51 (RR-6).

— P. 1200-1202.

Chaisilwattana P., Monif G.R.G. In vitro ability of the group В streptococ­ci to inhibit gram-positive and gram-variable constituents of the bacterial flora of the female genital tract // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. — 1995. — N3. — P. 91-94.

Cole A.M., Gam T. Human antimicrobial peptides: analysis and applica­tion // Techn/ques. — 2000. — Vol. 29. — P. 822-831.

Congenital and Perinatal Infections: Prevention, Diagnosis and Treat­ment / Mari-Louise Newell. — Cambridge University Press, 2000. — 343 p.

Danders G.G.G. Treatment of sexually transmitted diseases in pregnant women // Drugs. — 2000. — Vol. 59. — P. 480-484.

Draper D.L., Landers D.V., Krohn MA. et al. Levels of vaginal secretory leukocyte protease inhibitor are decreased in women with lower reproductive tract infections // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2000. — N 183. — P. 1243-1248.

Edwards R.K., Clark P., Duff P. Intrapartum antibiotic prophylaxis Positi­ve predictive value of antenatal group В streptococciv cultures and antibiotic susceptibility of clinical isolates // Obstet. Gynecol. — 2002. — N 100. — P.540-545.

Edwards R.K., Clark P., Sistrom C.L., Duff P. Intrapartum antibiotic pro­phylaxis I: relative effects of recommended antibiotics on gram-negative pathogens // Obstet. Gynecol. — 2002. — N 100. — P. 534-538.

Francis J. Bowden, Geoffery P. Garnett. Trichomonas vaginalis epidemiol­ogy: parameterising and analyzing a model of treatment inventions // Sex. Transm. Inf. — 2000. — Vol. 76. — P. 248-256.

Gopplerud СР., Ohm M.J., Galask R.P. Anaerobic and aerobic flora of the cervix during pregnancy and the puerperium // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1976. — N 126. — P. 858-863.

537

-------------------------------        -       ------------------------------

Gorbach S.L. Menda K.B. Thadepalli H., Keith L. Anaerobic microflora of the cervix of healthy women // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1973. — N 117. — P.1053-1059.

Gorbach S.L. Probiotics and gastrointestinal health // Am. J. Gastroente­rol. — 2000. — N 95 (Suppl). — P. 2-8.

Gigante J., Hickson G.B., Entman S.S., Oquist N.L. Universal screening for group В streptococcus: Recommendations and obstetricians' practice deci­sions /7 Obstet. Gynecol. — 1995. — N 85. — P. 440-444.

Hancock R.E.W. Cationic peptides: effectors in innate immunity and novel antimicrobials // Lancet. — 2001. — N 1. — P. 156-64.

Infectious Diseases in Obstetric and Gynecologic / Gilles R.G. Monif David A. Baker. — 2004. — 760 p.

Jejeebhoy, S.J., MA. Koenig, and C. Elias (eds). Reproductive Tract Infections and Other Gynaecological Disorder: A Multi-Disciplinary Research Approach. — Cambridge: Cambridge University Press, 2003.— 207 p.

Larsen В., Monif G.R.G. Understanding the bacterial flora of the female genital tract // Clin. Infect. Dis. — 2001. — N 32. — P. 69-79.

Mestecky J., Russell M.W. Induction of mucosal immune responses in the human genital tract // FEMS Immunol. Medical. Microbiol. — 2000. — N27. —P. 351-5.

Obstetric and Gynecologic Infectious Disease/ Joseph G. Pastorek. — New York: Raven Press, 1993. — 798 p.

Rchorova R.N., Anderson D.J. Differential expression of immuno-biologi-cal mediators by immortalized human cervical and vaginal epithelial cells // Biol. Reprod. — 1999. — N 60. — P. 508-514.

Van Dyck E., Meheus A. Z., Plot P. Laboratory diagnosis of sexually trans­mitted diseases. — WHO (Geneva), 1999. — 135 p.