---------------------------------------        -       -------------------------------------------

Хронические рецидивирующие сальпингиты с формированием сактосальпинксов, спаечного процесса в малом тазу и/или развитием синдрома тазовых болей, не поддающиеся консервативной терапии

Сальпингиты, возникающие на фоне ЗППП, особенно — хлами-дий, чаще протекают в подострои форме с нерезко выраженной симптоматикой. В 40% хламидийные сальпингиты протекают бес­симптомно и обнаруживаются только при обращении больной к врачу по поводу бесплодия и проведении лапароскопии. При этом может быть обнаружено тяжелое деструктивное поражение маточ­ных труб, не соответствующее клинической картине заболевания. Отличительной чертой сальпингитов на фоне хламидийной и ми-коплазменной инфекции является длительное, упорное течение с частыми рецидивами, не поддающееся обычной терапии.

При хламидийных сальпингитах в тканях маточных труб вы­являют глубокие нарушения в капиллярном звене микроциркуля-торного русла. Вследствие этого отдельные клетки ворсинчатого эпителия подвергаются деструкции и аутолизу. В суббазальном слое эпителия образуются лимфоплазмоцитарные инфильтраты с зоной некроза в центре, которая впоследствии замещается фибро-бластами. Совокупность указанных процессов приводит к ослабле­нию или полной утрате барьерной функции эпителия, снижению сократительной активности маточных труб с их последующей об­литерацией и образованием сактосальпинксов. Выраженные нару­шения внутриорганной гемодинамики, как правило, необратимы и являются одной из причин неудач в лечении генитального хлами-диоза.

Для ЗППП характерно наличие ассоциатов инфекционных аген­тов в очагах воспаления, в том числе присоединение микоплазм. При этом у большинства больных наблюдается картина серозного сальпингита. В процессе жизнедеятельности микоплазмы выраба­тывают большое количество аммиака и перекиси водорода. Под воздействием этих химических соединений в реснитчатых клетках эпителия маточных труб наблюдается цилиопатический эффект. Мерцательная активность ресничек уменьшается, впоследствии наступает полный цилиостаз. При прогрессировании микоплаз-менной инфекции происходит деструкция реснитчатого эпителия и десквамация поверхностного слоя клеток эндосальпинкса, то есть сглаживание рельефа маточных труб.

540

---------------------------------------        -       -------------------------------------------

Длительное течение воспалительных заболеваний придатков матки на фоне ЗППП, клиническая бессимптомность, несвоевремен­ная и некачественная диагностика, запоздалое и нерациональное лечение, устойчивость микроорганизмов к большинству традици­онных антибиотиков приводят к формированию хронических форм заболевания, развитию спаечного процесса в малом тазу, ок­клюзии маточных труб, развитию синдрома тазовых болей и отсут­ствию эффективности от консервативного лечения.

Проведение лапароскопии представляет возможность:

1)       непосредственной визуализации пораженных органов и уточ­нения диагноза, степени тяжести и распространенности воспали­тельного процесса;

2)   осуществления забора материала для цитологического, куль-турального, бактериологического исследований непосредственно из очага воспаления, так как имеется выраженное несоответствие между микрофлорой, выявляемой в канале шейки матки/уретре и трубах/яичниках, а также чувствительностью ее к антибактери­альным препаратам;

3)   проведения хирургической коррекции.

Видеоскопическая картина органов малого таза при ЗППП с раз­витием хронических аднекситов имеет характерные особенности. Зачастую наблюдаются облитерация маточных труб и образование сактосальпинксов, преимущественно двухсторонних. Визуализи­руются не только перитубарные, но и периовариальные спайки, ко­торые в большинстве случаев являются тонкими и плоскостными. Возможно формирование выраженного спаечного процесса в ма­лом тазу с образованием серозоцеле — скоплений перитонеальнои жидкости, ограниченных плоскостными спайками с образованием замкнутых полостей. У женщин с генитальными вирусными ин­фекциями при лапароскопии могут выявляться множественные прозрачные или белесоватого цвета везикулезные высыпания раз­мерами от 1 до 3 мм на серозном покрове маточных труб, матки и маточных связок.

При осмотре печени у пациенток, перенесших гонорею или хла-мидиоз, выявляют рыхлые полупрозрачные лентообразные спайки между верхней поверхностью печени и передней брюшной стенкой, а также скопление жидкости в подпеченочном пространстве — так называемый синдром Фитца-Хью-Куртиса.

У женщин, реализовавших репродуктивную функцию, при на­личии хронических рецидивирующих аднекситов с формировани­ем окклюзии маточных труб, спаечного процесса в малом тазу и/или развитием синдрома тазовых болей, не поддающихся кон-

541

---------------------------------------        -       -------------------------------------------

сервативной терапии, во время лапароскопии проводится сальпин-гоовариолизис, пельвиолизис, адгезиолизис и сальпингоэктомия. Женщинам, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции, проводится сальпингоовариолизис, пельвиолизис, адге­зиолизис и пластические операции на трубах, а в случае формиро­вания склерозированных сактосальпинксов — сальпингоэктомия (с согласия пациентки). Основная цель подобных радикальных опе­раций у пациенток с бесплодием — обеспечение успеха проведения экстракорпорального оплодотворения, так как наличие хроничес­ких очагов инфекции и периодическое опорожнение вентильных сактосальпинксов в полость матки ведет к нарушению процессов имплантации и развития эмбриона. По данным литературы, со­держимое сактосальпинксов не влияет на развитие бластоцист in vitro, но в больших концентрациях приводит к снижению их мито-тической активности, то есть, не обладая эмбриотоксическим эф­фектом, оно в умеренной степени ухудшает процесс развития эмб­рионов. Проведение перед экстракорпоральным оплодотворением сальпингоэктомии пациенткам с трубным бесплодием улучшает исход данной процедуры.

Гнойно-воспалительные заболевания придатков матки (ГВЗІІМ)

За последние 10 лет увеличился прирост заболеваемости ЗППП, причем прирост у детей и подростков за этот промежуток времени выше, чем прирост во всех возрастных группах. Рост заболеваемо­сти ЗППП у молодых женщин (подростков) приводит к бесплодию, хронизации процесса, болевому синдрому, а в ряде случаев — к развитию ГВЗПМ. Пик заболеваемости ГВЗПМ приходится на возрастной интервал от 25 до 35 лет. Нередко развитие гнойных воспалительных образований в малом тазу, формирование пио-сальпинксов, абсцессов яичников, пиооваров, тубоовариальных абсцессов являются следствием неадекватной, а подчас и запозда­лой терапии ЗППП.

Анализ многочисленных культуральных и бактериологических исследований непосредственно из очага воспаления показал, что за последние 50 лет произошла смена микробов-возбудителей ГВЗПП (табл. 14.1). В настоящее время практически все исследователи единодушны в том, что ведущим этиологическим фактором разви­тия ГВЗПМ являются ассоциации анаэробно-аэробной флоры и ЗППП.

542

                        -                            

Таблица 14.1. Этиология ГВЗПМ

 

Автор	Инфект	Частота встречаемости, %
Крис А.К, 1998	Гонококк (до 80-х гг. прошлого столетия)	46-80
Манухин И.Б., 2002; Аксененко В.А., 2002	Bacteroides fragilis Peptostreptococcus sp. Staphylococcus aureus E.coli Chlamidia trachomatis Mycoplasma hominis	60-80 20-27 47-50 37-50 22-40 21-44
Баранов В.Н., 2002	Аэробно-анаэробная флора с раз­личными возбудителями ЗППП: Chlamidia trachomatis Mycoplasma hominis Ureaplasma	59,6 29,4 18,8 25,3
Краснополь-скийВ.И.,2002	Ассоциации E.coli с Pseudomonas auroginosa Staphylococcus epidermidis Streptococcus D Аэробно-анаэробная флора	70 9-18 2-6 67,4
Тотчиев Г.Ф., 2002	Ассоциации E.coli с Pseudomonas auroginosa Staphylococcus epidermidis Аэробно-анаэробная флора Mycoplasma hominis, Ureaplasma	65 9-18 60-65 2-6

Стремительное развитие эндохирургии коренным образом изме­нило подход к лечению ГВЗПМ. Если раньше острые и хронические гнойные воспалительные заболевания придатков матки счита­лись противопоказанием для проведения лапароскопии, то в настоящее время для лечения гнойных аднекситов, даже ослож­ненных пельвиоперитонитом, этот метод применяется в ведущих клиниках мира.

Аспирация гноя, разделение спаек и удаление пленок фибрина, иссечение пиогенной капсулы, санация труб методом анте- и ретро­градной гидротубации, введение лекарственных препаратов непо­средственно в очаг инфекции, проведение интраперитонеальной

543

---------------------------------------        -       -------------------------------------------

озонотерапии значительно улучшают результаты комплексной ан­тибактериальной терапии, сокращают сроки госпитализации, при­водят к снижению поствоспалительного спайкообразования, уменьшению количества рецидивов, полноценному восстановле­нию сексуальной и репродуктивной функции женщины.

До недавнего времени тубо-овариальные абсцессы лечили в «хо­лодный» период после интенсивного курса антибактериальной терапии или при отсутствии положительной динамики от консерва­тивного лечения. При этом объем операции варьировал от удаления трубы, яичника или придатков до гистерэктомии с придатками даже у молодых нерожавших женщин. Сегодня считается, что лапароскопию необходимо выполнять как можно раньше, не дожи­даясь стихания воспаления и отграничения воспалительного процесса спайками. В остром периоде рыхлые сращения легко ли-зируются тупым рассоединением без значительного повреждения серозного покрова органов малого таза, а адгезиолизис не сопро­вождается кровотечением. Длительное течение воспалительного процесса приводит к значительным, часто необратимым изменени­ям в придатках матки, формированию плотной пиогенной капсулы, препятствующей проникновению антибиотиков в очаг инфекции.

Острый гнойный сальпингит с преобладанием экссудативных процессов выглядит в виде гиперемии и отека маточных труб, из брюшного отверстия маточных труб изливается гной. При подост-ром сальпингите (около 2-х недель от начала заболевания) с преоб­ладанием пролиферативного компонента воспаления появляются желатиноподобные спайки, которые легко разрушаются атравма-тичным манипулятором. Возможно наличие пиосактосальпинкса и/или абсцесса яичника. При длительно текущем рецидивирую­щем сальпингите маточные трубы утолщены на всем протяжении или отдельных участках (нодозный сальпингит), ригидны, с мато­вым оттенком. Появляются плотные сращения между маточной трубой и яичником, яичником и широкой связкой матки, придат­ками и маткой, придатками и петлями кишечника. При периоофо-рите развиваются плоскостные периовариальные спайки. У каждой третьей больной наблюдается окклюзия маточных труб в различ­ных отделах, нередко с образованием пиосактосальпинксов. При пиосактосальпинксе маточная труба значительно расширена на всем протяжении с запаянным фимбриальным концом, ретортооб-разной формы. Стенка трубы серо-молочного цвета или гипереми-рована с усилением сосудистого рисунка. Выражен спаечный процесс между органами малого таза.

544

---------------------------------------        -       ------------------------------------------

При рецидивирующем гнойном оофорите наблюдается увеличе­ние яичника и зачастую его кистозное перерождение, наличие пло­скостных периовариальных спаек. При наличии единичной или множественных гнойных полостей яичник приобретает округлую форму, увеличивается в размерах. Капсула абсцесса утолщенная, рыхлая или плотная, с участками локальной гиперемии и усиле­ния сосудистого рисунка. Связки яичника утолщены, рыхлые. В большинстве случаев яичник частично или полностью покрыт тон­кими фибриновыми пленками.

При свежем тубоовариалъном абсцессе спайки между яични­ком, маточной трубой, маткой, петлями кишечника рыхлые и мо­гут сравнительно легко быть разрушены атравматичным зажимом. При длительном существовании тубоовариальный абсцесс отгра­ничивается от прилежащих тканей плотной капсулой и представ­ляет конгломерат с единой или, чаще, со множеством полостей, заполненных густым сливкообразным гноем. Спайки между орга­нами плотные, трудно разделяемые.

При острых гнойных аднекситах, пелъвиоперитонитах мож­но ограничиться однократной лапароскопией, во время которой осуществляют санацию придатков и малого таза, производят раз­деление спаек, оставляют дренаж-ирригатор для введения антиби­отиков непосредственно в очаг инфекции.

При наличии абсцесса яичника, пиосальпинкса или тубоовари-ального абсцесса использование методики динамической лапаро­скопии позволяет осуществлять пролонгированную оперативную санацию брюшной полости. Динамическая лапароскопия — метод визуальной оценки состояния органов брюшной полости и опера­тивного лечения в динамике путем проведения неоднократных лапароскопических вмешательств у одного и того же больного в те­чение нескольких суток. При первой лапароскопии разделяют спайки преимущественно тупым путем с использованием аквадис-секции. При наличии пиосальпинкса производят сальпингосто-мию тупым или острым путем, сальпинголизис, санацию трубы методом анте- и ретроградной гидротубации с одновременной оцен­кой сохранности эндосальпинкса. При полном гнойном расплавле­нии слизистой трубы и выраженных склеротических изменениях в ее стенке сохранять трубу нецелесообразно. При наличии абсцесса яичника производят его пункцию или вскрытие гнойной полости, эвакуацию гноя, многократное промывание полости раствором ан­тисептика с добавлением мератина, тщательное удаление пиоген-ной капсулы. Если яичник имеет синюшно-багровый цвет из-за выраженного отека и нарушения микроциркуляции и возникают

545

—------------------------------------        -       -------------------------------------------

сомнения в жизнеспособности оставленной ткани яичника, то та­кой яичник следует надсечь. Если надсеченная ткань яичника кро­воточит — значит, кровоснабжение его сохранено, удалять яичник не следует.

При выполнении органосохраняющих операций при тубо-овари-альных абсцессах требуется высокая квалификация хирурга, так как адгезиолизис затруднен из-за сложной дифференцировки тка­ней, их отека, разрыхления и повышенной кровоточивости. Ин-траоперационно обязательно проводится внутривенная инфузия антибиотиков широкого спектра действия, так как разрушение спаек, отграничивающих воспалительный очаг, может привести к генерализации инфекции. В конце операции производят лаваж брюшной полости, включая подпеченочное и поддиафрагмальное пространство и заканчивая областью малого таза. Антисептичес­кий раствор вводят небольшими порциями, по 100-200 мл, следя за тем, чтобы он проникал во все анатомические углубления. Ирри­гируемый раствор немедленно аспирируют. Накладывают гидро-перитонеум в объеме до 1000-2000 мл с антисептиком.

В первые сутки после эндохирургического лечения очевидный регресс экссудативного компонента воспалительной реакции соче­тается с ярко выраженной активизацией пролиферативных про­цессов. Спайки образуются уже в первые часы после повреждения брюшины. Чем глубже травма и больше площадь поражения брю­шины, тем выраженнее спаечный процесс. При значительной трав­ме серозного покрова через 2-3 суток могут сформироваться довольно плотные сращения. В таких случаях необходимо проведе­ние динамических лапароскопии ежедневно или максимум через день, начиная с первых суток после первого вмешательства. Спай­ки остаются рыхлыми, травмированные поверхности не кровото­чат при адгезиолизисе. При этом быстро стихают воспалительные явления, активно идет регенерация мезотелия. Во время динами­ческих лапароскопии производится удаление пленок фибрина, раз­деление рыхлых спаек, дополнительное иссечение пиогенной капсулы и некротических тканей, так как по мере стихания воспа­ления и спадания отека более четко обозначается граница между тканями. Часто при проведении первой оперативной лапароскопии по поводу тубо-овариальных абсцессов не удается полностью разде­лить спайки между трубой и яичником, иссечь пиогенную капсулу и фиброзные сращения из-за выраженного отека тканей. После каждого сеанса динамической лапароскопии накладывают гидро-перитонеум физиологическим раствором натрия хлорида с добав­лением антисептиков, антибиотиков. При стихании воспаления

546

---------------------------------------        -       -------------------------------------------

целесообразно заменить физиологический раствор декстраном. Ко­личество динамических лапароскопии может варьировать от 3 до 9. Такая лечебная тактика позволяет полностью купировать вос­паление, спаечный процесс, добиться полного заживления трав­мированных участков брюшины без образования спаек, сохранить органы, а следовательно, и репродуктивную функцию женщины.

Таким образом, использование лапароскопического доступа в лечении ГВЗПМ по сравнению с лапаротомическим имеет ряд пре­имуществ:

—  более точная препаровка тазовых структур благодаря оптиче­скому увеличению лапароскопа;

—  более полное, чем при лапаротомии, удаление гноя и некро­тических масс из полости таза;

—  более тщательное и точное орошение верхней части брюшной полости путем направления жидкости через наконечник для дис-секции/ирригации;

 

—  минимальное интраоперационное кровотечение благодаря использованию точечной биполярной коагуляции и аквадиссек-ции, а также в результате повышенного внутрибрюшного давления за счет пневмоперитонеума;

—  сниженный риск перфорации кишечника благодаря более точной визуализации границ тканей;

—  укорочение периода выздоровления;

—  снижение интенсивности тазовых болей и риска бесплодия благодаря уменьшению тазовых спаек.

Трубно-перитонеальное бесплодие

Лапароскопия играет ведущую роль в диагностике, лечении и реабилитации женщин с ЗППП и развитием перитонеального и трубного бесплодия.

В большинстве случаев спайки при перитонеальном бесплодии являются бессимптомными и случайно обнаруживаются при опе­ративном вмешательстве, а симптоматичны они менее чем в 30% случаев.

Из-за разнообразия характера и локализации спаек в малом тазу и брюшной полости единая общепринятая классификация спаечного процесса в малом тазу отсутствует. Наиболее часто приводятся в литературе классификация аднексальных спаек Аме­риканского общества фертильности (AFS, 1988) (табл. 14.2) и клас­сификация спаечного процесса в брюшной полости — A.A.W. Pe­ters (1992).

547

---------------------------        -       --------------------------------

Таблица 14,2. Классификация аднексальных спаек Американского общества фертильности (1988)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Орган		Спайки	<1/3 прикрыто	1/3-2/3 прикрыто	>2/3 прикрыто
Яичники	правый	пленчатые	1	2	4
		плотные	4	8	16
	левый	пленчатые	1	2	4
		плотные	4	8	16
Маточные трубы	правый	пленчатые	1	2	4
		плотные	4	8	16
	левый	пленчатые	1	2	4
		плотные	4	8	16

Если фимбриальный конец маточной трубы полностью закрыт спайками, то это равнозначно 16 баллам.

Классификация AFS учитывает локализации спаек (яичники, маточные трубы), характер спаек (пленчатые, плотные), степень прикрытия органов, окклюзию маточных труб, что оценивается в баллах (табл. 14.2). По сумме баллов различают минимальную (0-5 баллов), среднюю (6-10 баллов), умеренную (11-20 баллов) и тяжелую степень (21-32 балла) спаек в области придатков с каж­дой стороны. После этого по придатку, наименее затронутому спай­ками, прогнозируют степень восстановления генеративной функ­ции. Прогноз зачатия с последующим рождением живого ребенка при минимальных спайках является отличным (> 75%), при сред­них спайках — хороший (50-75%), при умеренных — средний (25-70%), при тяжелых — плохой (< 25%).

A.A.W. Peters и соавт. (1992) модифицировали классификацию спаек в брюшной полости — B.M.L. Kapur и соавт. (1967). Соглас­но этой классификации различают 4 стадии спаечного процесса:

I  — несколько тонких бессосудистых спаек, легко устраняемых
при лапароскопии;

II  — распространенные, тонкие, неваскуляризованные спайки,
охватывающие один или несколько органов брюшной полости
(матка, придатки, тонкая и толстая кишка, мочевой пузырь);

548

---------------------------------------        -------------------------------------------------

III    — множественные спайки, частично васкуляризованные, ох­ватывающие один или несколько органов брюшной полости при­водя к нарушению их функций;                                                   

IV    — спайки такие же, как и в III стадии, но плотные, васкуля­ризованные, охватывающие серозную оболочку тонкой и толстой кишки, фиксируя их к брюшине других органов.

При наличии спаечного процесса в брюшной полости применя­ют следующие виды оперативных вмешательств:

•   пельвиолизис — разделение и удаление спаек в полости мало­го таза;

•   оментолизис — разделение и удаление спаек с большим саль­ником;

•   адгезиолизис — рассечение, разделение спаек или освобожде­ние от них какого-либо органа брюшной полости и малого таза, а также париетальной брюшины стенок брюшной полости и малого таза.

Представляется необходимым сделать акцент на том, что спайки следует не только рассоединять, но и иссекать и удалять фиброзные тяжи, так как в них могут вегетировать колонии ми­кроорганизмов. В эти структуры плохо проникают антибиотики. Именно из этих биотопов инфекта может происходить реинфици-рование в очаге воспаления и в окружающих тканях.

Для оценки состояния маточных труб применяют такие эндо­скопические методы как хромосальпингоскопия, сальпингоско-пия, фаллопиоскопия.

Хромосальпингоскопия (осмотр маточной трубы при тугом на­полнении ее раствором метиленовой сини или индигокармина) во время лапароскопии позволяет определить проходимость маточ­ных труб и уровень их обструкции по заполнению просвета трубы окрашенной жидкостью. Отсутствие заполнения маточной трубы вводимой жидкостью говорит о ее непроходимости в интрамураль-ном или истмическом отделе.

Состояние эндосальшшкса изучают с помощью сальпингоско-пии, производимой через фимбриальный отдел маточной трубы тубоскопом при лапароскопии, или с помощью фаллопиоскопии, осуществляемой через устье и маточный конец трубы с использова­нием фибролазероэндоскопа при гистероскопии.

Сальпингоскопические данные классифицируют, согласно классификации P. Puttemans (1987), следующим образом:

I  класс — неизмененные складки;

II  класс — утолщенные элементы складок;

549

---------------------------------------        -       -------------------------------------------

III  класс — местные повреждения (спайки, полипы, стриктуры,
неспецифические изменения слизистой оболочки);

IV-a класс — распространенные повреждения, но еще существу­ющие складки;

IV  класс — обширные повреждения с частичным отсутствием
слизистой оболочки;

V  класс — полное отсутствие складок.

Класс I и II при сальпингоскопии расцениваются как нормаль­ные; III, IV, V — означают патологические изменения труб.

Состояние слизистой оболочки маточных труб — самый важ­ный прогностический фактор в отношении последующего наступления беременности у женщин с трубным бесплодием. Рас­пространение спаечного процесса внутри маточных труб у этих пациенток не всегда коррелирует с происхождением и распростра­нением спаек в области придатков.

Сальпингоскопия — очень ценный диагностический метод, ко­торый может быть рекомендован пациенткам для решения вопроса о методе лечения бесплодия — операции или применении вспомо­гательных репродуктивных технологий. Так, по данным, среди пациенток с бесплодием имели нормальные складки слизистой только 28,5% труб, которые выглядели нормально при лапароско­пии, и только 13,5% патологически измененных маточных труб.

Однако сальпингоскопия в отличие от фаллопиоскопии не дает возможности визуализации слизистой оболочки трубы в истмичес-ком и интрамуральном отделе.

Фаллопиоскопия выполняется при гистероскопии. После визуа­лизации устьев маточных труб подводят маточную канюлю к устью, после извлечения стального мандрена проводят катетериза­цию маточной трубы и вводят фаллопиоскоп, после чего проводит­ся осмотр слизистой маточной трубы.

С целью восстановления проходимости и сократительной дея­тельности маточных труб, нормализации процессов овуляции, вос­создания физиологических топографических взаимоотношений между яичником и маточной трубой рассекают спайки вокруг этих органов. При этом производят овариолизис — разделение и удале­ние спаек, окружающих яичники; сальшшголизис — разделение и удаление спаек, окружающих маточные трубы; утеролизис (гисте-ролизис) — разделение и удаление спаек, окружающих матку.

Сальпингоовариолизис выполняется либо в виде самостоятель­ной операции, либо в качестве подготовительного этапа для опера­ций на маточной трубе или яичнике. Особое внимание следует уделять плоскостным периовариальным спайкам, характерным

550

---------------------------------------        -       -------------------------------------------

для ЗППП, т. к. они нарушают выход яйцеклетки из проовулирр-вавшего фолликула. Спайки рассоединяют тупым и острым путем с применением при необходимости для гемостаза коагуляции. Спайки, в особенности грубые, после рассечения по возможности иссекают и удаляют из брюшной полости.

Фимбриолизис выполняют при фимозе (сужении) фимбриально-го отдела маточной трубы. Для этого производят поверхностную коагуляцию вдоль радиальных линейных рубцов в месте сращения фимбрий, поддерживая тугое наполнение маточной трубы раство­ром метиленовой сини. Затем постепенно бережно рассекают про-коагулированные участки.

Салъпингостомия — операция по восстановлению естественного брюшного отверстия маточной трубы. Ее осуществляют при фор­мировании сактосальпинксов с отсутствием проходимости маточ­ной трубы в области воронки за счет полного сращения фимбрий с формированием звездчатого рубца. Возможны три варианта сакто­сальпинксов: с утолщенной, мягкой стенкой, с сохраненными фимбриями, ввернутыми в просвет трубы (прогноз для наступле­ния беременности благоприятный); с утолщенной, ригидной фибро-зированной стенкой с атрофией фимбрий (прогноз для наступления беременности сомнительный); с истонченной, просвечивающейся стенкой и атрофией фимбриального отдела (прогноз для наступле­ния беременности неблагоприятный, показана сальпингоэктомия). При сальпингостомии после коагуляции стенки трубы в области звездчатого рубца операцию производят аналогично фимбриолизи-су. На расстоянии 0,5-0,7 см от края восстановленного брюшного отверстия трубы производят точечную коагуляцию брюшинного покрова трубы по методу Брюа. При этом края стомы заворачивают­ся наружу, что препятствует их склеиванию в послеоперационном периоде. Возможно наложение швов на вывернутые края стомы.

Сальпингонеостомия — операция по созданию нового искусст­венного отверстия в ампуллярном отделе маточной трубы при невозможности восстановления ее естественного брюшного отвер­стия. После тугого наполнения маточной трубы раствором метиле­новой сини в месте предполагаемого рассечения ее стенки, со стороны, противоположной мезосальпинксу, производят линей­ную коагуляцию биполярным коагулятором на расстоянии 2-3 см вдоль ампуллярного отдела маточной трубы. Микроножницами вскрывают просвет трубы на расстоянии 2-2,5 см. Края неостомы выворачивают наружу, либо коагулируя брюшинный покров тру­бы, либо накладывая швы.

551

---------        -       -------------------------------------------

Результаты реконструктивно-пластических операций на маточ­ных трубах всегда находятся в прямой зависимости от длительности и выраженности патологического процесса, а также сопутствую­щих нейроэндокринных и иммунологических нарушений.

Несмотря на восстановление проходимости, степень функцио­нирования трубы после оперативной коррекции варьирует, так как при длительной окклюзии возможны атрофия трубного мерцатель­ного эпителия, сглаживание рельефа маточной трубы, истончение мышечного слоя, развитие гиперпластических процессов в слизис­той оболочке трубы, вплоть до аденоматоза и атипической гипер­плазии.

По мнению экспертов классификационного комитета по дис-тальной окклюзии труб Американского общества репродуктивной медицины (ASRM), послеоперационное состояние фаллопиевой трубы зависит от ее интраоперационного статуса: диаметра дис­тального ампуллярного сегмента, толщины стенки трубы, присут­ствия слизистых или ворсинчатых складок в области неостомии, протяженности и типа спаек.

Оценить результаты оперативного лечения по восстановлению функции фаллопиевых труб можно только непрямым путем, изу­чая частоту наступления беременности после оперативного вмеша­тельства и время со дня операции до дня зачатия.

По данным большинства авторов, к сожалению, результатив­ность эндоскопического восстановления проходимости маточных труб при трубно-перитонеальном бесплодии у женщин остается не­высокой: беременность наступает лишь у 20% женщин, при том, что восстановление анатомической проходимости маточных труб происходит в 90-97% случаев. Так, по сведениям А.С. Гаспарова с соавт., суммарная частота наступления беременности после лечеб­ной лапароскопии с комплексом предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации составляет 21%. При ретро­спективном анализе эффективности эндоскопического лечения в зависимости от состояния маточных труб и степени распростране­ния спаечного процесса выявлено, что при I степени распростране­ния спаечного процесса восстановление репродуктивной функции произошло в 35% случаев, при II — в 23%, при III — в 12%, при IV степени — в 6% . Авторы пришли к выводу, что при III и IV сте­пени распространения спаечного процесса в малом тазу, а также при окклюзии дистального отдела и нарушении складчастости слизистой оболочки маточной трубы эффективность лапароскопи­ческого лечения бесплодия является минимальной. Этой группе

552

--------------------------------------  - -----------------------------------------------
бельных для восстановления репродуктивной функции целесооб­
разно рекомендовать экстракорпоральное оплодотворение.

Эндометрит

Установлена связь между наличием ЗППП и развитием эндоме­трита. Так, хламидии были обнаружены в эндометрии у 41% боль­ных хламидийным цервицитом и у 21% женщин с хламидийным сальпингитом. При этом клинические проявления эндометрита у них либо отсутствовали, либо были слабо выраженными.

Острый эндометрит при гистероскопии имеет специфические признаки, их определяют в раннюю фазу пролиферации. Поверх­ность стенки матки гиперемирована, ярко-красного цвета, стенка легко ранима, при малейшем прикосновении кровоточит, стенки матки могут быть дряблыми. При макрогистероскопии на фоне об­щей гиперемии могут быть видны протоки желез белесоватого цве­та («земляничное поле»).

Хронический эндометрит на фоне ЗППП в преобладающем боль­шинстве случаев имеет вялое мало- или асимптомное течение, и по­этому может быть диагностирован только во время гистероскопии и гистологического исследования биоптата или соскоба слизистой полости матки. У 50% пациенток репродуктивного возраста с хро­ническим эндометритом развивается очаговая или диффузная ги­перплазия эндометрия, у 25% — гипоплазия эндометрия. В 10% случаев при хроническом эндометрите отсутствуют признаки ги-пер- и гипоплазии эндометрия. При длительной персистенции хро­нического воспаления слизистой полости матки у 15% пациенток репродуктивного возраста могут визуализироваться участки сли­зистой белесоватого цвета, свидетельствующие о фиброзировании эндометрия.

В подавляющем большинстве случаев видеоскопические прояв­ления хронического эндометрита носят мозаичный характер, ког­да патологически измененные участки слизистой полости матки чередуются с патологически неизмененными. В этом аспекте осо­бую ценность представляет возможность осуществления во время гистероскопии прицельного забора материала для проведения культурального, бактериологического, морфологического исследо­вания и определения наличия рецепторов к стероидным гормонам.

Следует отметить, что все клинико-видеоскопические варианты хронического эндометрита (гиперпластический, гипопластичес-кий, фиброзный и без развития гипер- или гипоплазии) сопровож­даются очаговой или диффузной эстрогеновой и прогестероновой

553

---------------------------------------       -       --------------------------------------------

рецепторной недостаточностью различной степени выраженности, что ведет к развитию репродуктивных нарушений в виде беспло­дия, невынашивания беременности и развития фетоплацентарнои недостаточности во время беременности, а также к неудачным по­пыткам при применении вспомогательных репродуктивных техно­логий.

Поэтому у женщин с перенесенными ЗППП и репродуктивными нарушениями, особенно перед проведением экстракорпорального оплодотворения и инсеминаций, необходимо проведение гистеро­скопии с обязательным прицельным забором эндометрия для про­ведения бактериологического, морфологического исследования и определения наличия рецепторов к стероидным гормонам. Выяв­ление инфекционных возбудителей требует проведения общей и местной антибиотикотерапии, наличия гиперпластических или ги-попластических процессов в эндометрии, а утрата или снижение стероидной рецепции при хронических эндометритах — проведе­ния соответствующей гормональной, иммунной, антиоксидантной и нормализующей микроциркуляцию медикаментозной коррек­ции с целью повышения возможности и качества имплантации плодного яйца.

Внутриматочные синехии

Острые и хронические эндометриты при ЗППП могут приводить к развитию внутриматочных синехий. Гистероскопия — основной метод диагностики и лечения внутриматочных синехий.

С 1995 года в Европе используется классификация, принятая Европейской ассоциацией гинекологов-эндоскопистов, предло­женная Wamsteker и de Block. Согласно этой классификации раз­личают 5 степеней внутриматочных синехий в зависимости от состояния и протяженности синехий, окклюзии устьев маточных труб и степени повреждения эндометрия.

I. Тонкие, нежные синехии, легко разрушаются корпусом гис­тероскопа, области маточных труб свободны.

И. Одиночная плотная синехия, соединяющая отдельные изо­лированные полости матки, обычно просматриваются устья обеих маточных труб, не может быть разрушена только корпусом гисте­роскопа.

П-а. Синехии только в области внутреннего зева, верхние отде­лы полости матки нормальные.

554

---------------------------------------       -       -------------------------------------------

III.    Множественные плотные синехии, соединяющие отдельные изолированные области полости матки, одновременная облитера­ция области устьев маточных труб.

IV.    Обширные плотные синехии с частичной окклюзией полос­ти матки, устья обеих маточных труб частично закрыты.

V-a. Обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия в со­четании с I или II степенью, с аменореей или явной гипоменореей.

V-b. Обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия в со­четании с аменореей.

Рассечение синехии I и II типов возможно при проведении гис­тероскопии ножницами и щипцами. При рассечении более плот­ных фиброзных синехии лучше использовать гистерорезектоскоп. Лапароскопический контроль позволяет избежать травмирования стенки матки и близлежащих органов электрическим током. Каж­дую спайку постепенно рассекают на незначительную глубину и тщательно осматривают освободившуюся полость, постепенно, шаг за шагом, проводят всю операцию. Операции по рассечению синехии относят к высшей категории сложности, их должны вы­полнять опытные эндоскописты. Вопрос о введении ВМК в полость матки после разделения спаек является спорным. Это нецелесооб­разно, поскольку инородное тело травмирует эндометрий и мешает нормальной регенерации тканей. Для улучшения и ускорения вос­становления эндометрия после лизиса синехии в настоящее время на 1-2 месяца рекомендуется назначение конъюгированных эстро­генов или эстроген-гестагенных препаратов.

Выводы

Таким образом, эндоскопические методы играют важную роль в диагностике и лечении ЗППП и их осложнений. Своевременное их использование высококвалифицированными специалистами спо­собствует повышению эффективности восстановления общего и репродуктивного здоровья пациенток с ЗППП, снижает риск и тя­жесть осложнений, сокращает сроки лечения и послеоперацион­ной реабилитации.

ЛИТЕРАТУРА

Адамян Л.В., Ткаченко Э.Р. Принципы гистероскопической хирургии (гистерорезектоскопии) // Эндоскопия в диагностике, лечении и монито­ринге женских болезней (гинекология, акушерство, урогинекология, он-

555

-------------------------------        -       ------------------------------

когинекология, проктогинекология) / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Ада-мян. — М.: Пантори, 2000. — С. 484-500.

Борисов А.Е., Цивьян Б.Л., Митин С.Е., Пешехонов СИ. Лапароскопи­ческие операции при остром животе у беременных // Эндоскопия в диагно­стике, лечениии и мониторинге женских болезней (гинекология, акушер­ство, урогинекология, онкогинекология, проктогинекология) / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. — М.: Пантори, 2000. — С. 672-674.

Воропаева С.Д. Диагностика и лечение хламидийной инфекции поло­вых путей у женщин // Акушерство и гинекология. — 1997. — № 5. — С. 60-63.

Гаспаров А.С., Волков Н.И., Назаренко ТА., Дубницкая Л.В. Эндоско­пия в сохранении и восстановлении репродуктивной функции (клиничес­кая лекция). — М.: НЦ АгиП РАМН, 2000. — 68 с.

Геворкян МА., Манухин И.Б., Царъкова МА., Кухаркина О.Б. Ближай­шие и отдаленные результаты лапароскопии в лечении синдрома полики-стозных яичников // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней (гинекология, акушерство, урогинекология, онкогине­кология, проктогинекология) / Под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В. — М.: Пантори, 2000. — С. 143-145.

Гладчук 1.3. Оперативна ендоскошя в комплексному лшуванш жшочо1 безшпдностк Автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.01 / Одеський держав-ний медичний ушверситет. — Одеса, 1999. — 35 с.

1ванюта Л.1., КорнацъкаАГ. Piani методи функционально! д1агностики безплщносп у жшок i патогенетичне обгрунтування метод1в лшування // Бесплодие. Вспомогательные репродуктивные технологии: Сб. науч. тр. симпозиума с междунар. участием, 23-24 мая 1995 / Под ред. акад. УАННП Ф.В. Дахно. — К.: Ин-т репродуктивной медицины УАННП, 1995. — С. 26-28.

Кузьмин А.В., Орлов В.И., Мелконова К.Ю., Азарова Т.Е. Роль фаллопио-скопии при отборе больных для выполнения репродуктивных технологий // Эндоскопия в гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. — М.: Пантори, 1999. — С. 443-445.

Кулаков В.И., Адамян Л.В.. Мынбаев О А. Оперативная гинекология — хирургические энергии: Руководство. — М.: Медицина, Антидор, 2000. — 860 с.

Овчинников А.Г., Коротких И.Н. Консервативное лечение воспали­тельных образованй придатков матки методом динамических лапароско­пии // Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинеколо­гических заболеваний / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. — М.: Пан­тори, 1998. — С. 533-536.

Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гине­кологических заболеваний. — М.: Изд-во РУДН, 2004. — 174 с.

556

-------------------------------        -       -----------------------------

Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Гистероскопия. — М.: Гэотар, 1999. — 176 с.

Современные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологиигХ Учеб. пособие / Под ред. проф. В.К. Чайки. — Донецк, 1998. — 177 с.

Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболева­ния придатков матки. — М.: Медицина, 1996. — 256 с.

Тезисы 13-й ежегодной встречи ESHRE (Европейского общества по ре­продукции человека и эмбриологии) 22-25.06.1997, Эдинбург, Великобри­тания // Проблемы репродукции. — Т.З, № 4. — С. 84-86.

Чайка А.В. Роль эндоскопических методов в диагностике и лечении женского бесплодия // Медико-социальные проблемы семьи. — 1998. — Т. 3, № 1. —С. 88-93.

Daniell J.R., Miller W. Polycystic ovaries treated by laparoscopic laser vaporisation // Fertil. Steril. — 1989. — Vol. 43, N 3-4. — P. 389-394.

Gurgan Т., Yarali H., Bukulmez О. Сальпингоскопия // Эндоскопия в ги­некологии/Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. — М.: Пантори, 1999. — С.436-443.

Munday Р.Е. Clinical aspects of pelvic inflammatory disease // Hum. Reprod. — 1997. — Vol.12 (11 Suppl). — P. 121-126.

Puttemans P., Brosens I., Dellatin Ph. et al. Salpingoscopy versus hys-terosalpingography in hydrosalpinges // Hum. Reprod. — 1987. — Vol. 2. — P. 535-540.