корпоральном оплодотворении. Наружные и внутренние половые органы должны быть подготовлены к этим манипуляциям. При этом генитальные и TORCH-инфекции должны быть абсолютно ис­ключены.

Задачи инфектологического обследования бесплодной пары пе­ред ВРТ:

—  исключить препятствующие оплодотворению и имплантации причины инфекционного генеза;

—  исключить наступление беременности на фоне генитальной инфекции;

—  не ставить под угрозу жизнь плода и матери;

—  не допустить рождение инфицированного ребенка у инфици­рованной матери;

—  не допустить распространение вагинальной или Бульварной инфекции во внутренние половые органы;

—  не распространять половым путем не генитальные инфекции (например гепатит В).

Инфекционные факторы, наличие которых чаще всего сказыва­ется отрицательно на результатах лечения методами ВРТ:

1)       вагинальные инфекции — бактериальные вагинозы, вагини­ты микоплазменной и трихомонадной этиологии;

2)   цервикальные инфекции, вызванные стрептококками, энте-робактериями, анаэробами, хламидиями, гонококками, папилло­ма-вирусом человека;

3)   тазовые инфекции — в частности, эндометриты или сальпин­гиты, которые чаще всего вызывают хламидии трахоматис, гоно­кокки, трихомонады, анаэробные или аэробные бактерии;

4)   изъязвление вульвы при инфицировании вирусом простого герпеса и папиллома-вирусом человека.

Основные патогенетические механизмы отрицательного влия­ния патогенных микроорганизмов:

—  выброс бактериальных эндотоксинов или протеаз;

—  синергизм аэро- и анаэробов (E.coli, стрептококк, бактероид),

—  патогенность флоры при бактериальном вагинозе (гарднерел-ла, микоплазма, анаэробы);

 

—  факторы риска, повышающие агрессивность флоры (рани­мость, хрупкость шейки матки, воспалительный процесс, хирур­гические и диагностические вмешательства);

—  патогенность внутриклеточных бактерий (хламидия, гоно­кокк);

—  риск затяжной, пролонгированной воспалительной реакции;

—  риск персистирующей инфекции (хламидия).

569

 

Механизмы влияния инфекционных факторов на оплодотворе­ние in vitro, имплантацию и беременность:

—  развитие эндометрита путем переноса вагинальных микроор­ганизмов в полость матки;

—  загрязнение среды оплодотворения;

—  взаимодействие воспалительных иммунных факторов, свя­занных с инфекционными агентами с факторами, обеспечивающи­ми имплантацию (факторы роста, цитокины, протеины стресса),

Под влиянием инфекционных факторов на беременность, полу­ченную после лечения методами ВРТ, возможны следующие исходы:

—  самопроизвольный аборт, преждевременные роды, задержка внутриутробного развития плода;

—  интра- и постнатальная инфекция новорожденного стрепто­кокками группы В, Haemophilus influenzae, кишечной палочкой группы К, аэро- и анаэробной инфекцией.

Кроме того, инфекционные факторы играют роль кофакторов пе­редачи и распространения вируса иммунодефицита человека, уси­ливают онкогенность вируса простого герпеса и папиллома-вируса.

Диагностика

Обследование на вагинальные инфекции должно быть произве­дено за 2-3 месяца до лечения методами ВРТ, чтобы был запас вре­мени для антибактериальной терапии. Необходимо выявить и исключить инфекционные факторы и воспалительные процессы. Важно не допустить диссеминации инфекционных факторов во внутренние половые органы, распространения инфекции и актива­ции провоспалительных цитокинов в эндометрии.

Диагностика инфекционных факторов может быть как прямой (выявление инфекционных агентов в выделениях из влагалища, шейки матки, труб, перитонеальной жидкости), так и непрямой (серологической).

Прямая, непосредственная диагностика

Что мы ищем в вагинальном секрете и соскобе из цервикально-го канала:

—  возбудителей заболеваний, передающихся половым путем
(ЗППП), — трихомонады, хламидии, гонококки, вирус герпеса,
папиллома-вирус;

570

--------------------------------------- ------------------------------------------------------

— инфекции, сопровождаемые нарушением равновесия ваги­
нальной флоры (бактериальный вагиноз) и способные вызвать вос­
палительные процессы внутренних половых органов.

В перечень обследования обязательно должны входить:

—  микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму;

—  цитологическое исследование соскоба шейки матки и церви-кального канала;

—  бактериальный посев из шейки матки, влагалища, уретры на аэробную и анаэробную инфекцию.

Необходимо, чтобы эти исследования были выполнены на высо­ком лабораторном уровне с учетом рН влагалищной среды, призна­ков воспаления, равновесия влагалищной флоры и количества выделенной флоры. Наибольшей чувствительностью по определе­нию конкретных отдельных возбудителей обладает метод молеку­лярной гибридизации и полимеразной цепной реакции (ГЩР).

Интерпретация результатов исследования вагинального секрета должна зависеть от равновесия (сбалансированности влага­лищной экосистемы) и частного случая каждой пациентки (возраст, гормональный фон, инфектологический анамнез, преды­дущее лечение).

Лечение

У женщин, планирующих лечение методом ВРТ, лечение ваги­нитов (особенно сочетающихся с цервицитами), эндогенной ин­фекции должно быть радикальным, и восстановление равновесия вагинального биотопа должно быть более полным, чем у женщин, не планирующих эти методы лечения. Нужно избегать ситуаций, когда лечение плохо адаптированными антибиотиками приводит к доминированию микроорганизмов, более патогенных, чем первич­ная флора.

Методы непрямой серологической диагностики позволяют получить информацию о состоянии гуморального иммунитета к не­которым инфекционным агентам, способным вызвать распростра­нение инфекции во внутренних половых органах, инфицирование эмбриона, нанести вред здоровью будущей матери, снизить жизне­способность эмбриона или инфицировать плод. Перед проведением инсеминации спермой мужа или донора (ИСМ, ИСД), экстракор­порального оплодотворения с переносом эмбрионов (ЭКО-ПЭ) не­обходимо обследовать супружескую пару на гепатит В, С, ВИЧ и сифилис. В странах Западной Европы супружеские пары перед проведением лечения методами ВРТ в обязательном порядке обсле-

571

---------------------------------------        -       -------------------------------------------

дуются на токсоплазмоз, краснуху, герпес, цитомегаловирус. При отрицательных результатах очень часто рекомендуют вакцинацию. В биоэтических законах большинства стран перед проведеним ВРТ необходимо серологическое обследование на хламидиоз. Это исследование дает информацию о предыдущем контакте пациент­ки с бактериями, потенциально способными вызвать трубное бес­плодие, внематочную беременность, отсутствие имплантации при

эко.

У мужчин инфектологическое обследование перед ВРТ имеет цель выявить бактериальную или вирусную инфекцию, чтобы ис­ключить контаминацию спермы на всех этапах ВРТ.

Уровни влияния инфекции генитального аппарата мужчины на фертильность пары:

—  непосредственное воздействие патогенных микроорганизмов на сперматозоиды;

—  действие лейкоцитов воспалительной реакции половых орга­нов на сперматозоиды;

—  окклюзия семявыводящих путей;

—  трансмиссия патогенных микроорганизмов в яйцеклетки партнерши.

Инфицирование мочеполовых органов является основной при­чиной при нарушении сперматогенеза у второй этиологической группы мужского бесплодия. Диагностика этой патологии доста­точно сложна, так как чаще всего мужское бесплодие выявляется через достаточно большой промежуток времени после острой фазы инфекции и установить этиологический инфекционный агент трудно, иногда невозможно.

Мужские инфекции, угрожающие развитием бесплодия:

1. Острые — влияние на фертильность острого инфекционного процесса осуществляется по причине изменения состава семенной плазмы. Изменение состава семенной плазмы в свою очередь вы­звано микроорганизмами, лейкоцитами, антиспермальными анти­телами.

Повреждение эпителия на уровне эпидидимуса очень редко ком­пенсируется репаративной мультипликацией клеток, потому что репаративная активность этих клеток прекращается после пубер­татного возраста.

Повреждение эпителия нарушает секрецию и реабсорбцию се­менной жидкости, что приводит к олигозооспермии тяжелой степе­ни. В то же время на уровне семенных пузырьков и предстательной железы эпителий способен нормально регенерировать после ин­фекции.

572

---------------------------------------         ------------------------------------------------

Наличие микроорганизмов в эякуляте ставит проблему интер­претации результатов обследования, так как in vivo не доказано вредного воздействия микроорганизмов на сперматозоиды. В то же время наличие лейкоцитов воспалительной реакции вызывает глу­бокие нарушения в сперматозоидах посредством воздействия активних дериватов кислорода. Свободные радикалы вызывают перекисное окисление ненасыщенных липидов мембран спермато­зоидов. Наличие макрофагов в сперме подтверждает развиваю­щийся инфекционный процесс. Доказано, что наличие лейкоцитов уменьшает способность сперматозоидов проникать в яйцеклетку, лишенную блестящей оболочки. Антиспермальные антитела чаще выявляются в популяции мужчин с осложненным инфектологиче-ским анамнезом.

2. Хронические — при хронических воспалительных заболева­ниях бактериальные токсины, цитокины вызывают склероз поло­вых путей. Фиброз является причиной обструкции семенных канальцев или стаза, что уменьшает число, подвижность, жизне­способность сперматозоидов в эякуляте (олигоастенозооспермия, некрозооспермия).

Инфекционные микроорганизмы провоцируют повреждение тканей (эпителий и нижележащие ткани) непосредственно или с помощью продуктов их жизнедеятельности. Результатом воспали­тельной реакции является также выброс большого количества ци-токинов активированными лейкоцитами. Свободные радикалы перекисного окисления, выделяющиеся из активированных лей­коцитов, в наше время рассматриваются как источник поврежде­ния мембраны и ядра сперматозоидов. Свободные радикалы повреждают также все клетки эпителия различных отделов гени-тального аппарата мужчин. Однако необходимо уточнить, что не все воспалительные процессы имеют инфекционную причину.

Диагностика инфекционного фактора у мужчин, включенных в программу ВРТ

У 20-25% мужчин с нарушением фертильности спермы при подготовке к лечению методами ВРТ в анамнезе имеются воспали­тельные заболевания половых органов (эпидидимит, орхит, простатит, уретрит). В действительности эти цифры значительно занижены, так как 40% уретритов и эпидидимитов хламидийной этиологии протекают асимптомно. Подробный опрос пациентов о воспалительных заболеваниях, о других причинах хронического воспаления (курение, алкоголизм, токсикомания) позволяют луч-

573

---------------------------------------        -       -------------------------------------------

ше оценить роль инфекционного фактора в бесплодии данной пары. Непрямые признаки инфекции можно выявить при класси­ческом исследовании спермы: изменение объема и рН спермы, по­движности и жизнеспособности сперматозоидов, наличие анти-спермальных антител.

Бактериологический посев спермы должен производиться сразу после ее разжижения на специальные культуральные среды для выявления аэробных и анаэробных микроорганизмов, а также на специальные питательные среды для выявления микоплазмы, го­нококков, трихомонад и кандид. Обязательным является диагнос­тика хламидиоза путем ПЦР,

Наиболее часто встречающиеся инфекционные агенты:

—  кишечная палочка — является причиной хронического про­статита, реже возможно асимптоматическое носительство;

—  другие грамотрицательные бактерии — Proteus, Klebsiella, Citrobacter, Haemophilus;

—  грамиоложительные бактерии — золотистый стафилококк, в-гемолитический стрептококк групп А, В, С или G;

—  инфекционный процесс, вызванный хламидиями, чаще всего характеризуется асимптоматическим течением (уретриты, эииди-димиты, простатовезикулиты), что нарушает фертильность мужчи­ны на различных уровнях (олигозооспермия вследствие нарушения проходимости семявыносящих путей; воспалительные поврежде­ния эпидидимуса приводят к нарушению качества движения спер­матозоидов). In vitro и in vivo доказано, что адгезия хламидий на плазматической мембране сперматозоидов играет большую роль в распространении инфекции во внутренние половые органы жен­щины, а также в яйцеклетку. Хламидий сохраняют свою жизне­способность и патогенные свойства при криоконсервации спермы;

—  изолированная Ureaplasma urealyticum выявляется у 30%
бесплодных мужчин. Часто проявлением этой инфекции у мужчин
является нарушение подвижности сперматозоидов.

Серологическое обследование мужчин и женщин перед проведе­ним ВРТ является аналогичным.

ЛЕЧЕНИЕ IN VIVO? ЛЕЧЕНИЕ IN VITRO

Методы подготовки спермы для ВРТ способны значительно уменьшить риск инфицирования и оксидации. Техники селекции сперматозоидов, особенно использующие градиент плотности, значительно уменьшают концентрацию патогенных микроорга­низмов. Немедленное разведение эякулята белковой средой умень-

574

------------------------------        -       -----------------------------

шает концентрацию антиспермальных антител в вариабельной степени. Среды для культивации содержат антибиотики, позволя­ющие избежать контаминации эмбрионов. Эти антибиотики в пи­тательных средах находятся в концентрациях, не влияющих на развитие эмбриона. Некоторые антиоксиданты использутся для разжижения спермы и служат для приготовления градиента плот­ности, при выраженной лейкоцитоспермии.

При проведении ИКСИ, из-за слишком маленького количества сперматозоидов, не всегда возможно применять все эти методы вследствие токсичности, которую они могут представлять для ооцита. Для более эффективного и с наименьшими отрицательны­ми последствиями назначения антибиотиков в этой отрасли между клиницистами, биологами и микробиологами должны существо­вать очень тесное сотрудничество и взаимопонимание.

Инфекционные факторы, ограничивающие показания к ЭКО и ИСМ

Санитарные нормы, биоэтические законы регламентируют об­следование перед проведением лечения бесплодия супружеской па­ры методами ВРТ, чтобы избежать риска инфицирования других пар, персонала, новорожденного. Эти биологические маркеры ин­фекции следующие:

—  ВИЧ1;

—  ВИЧ 2;

—  вирус гепатита В и С;

—  сифилис у обоих членов семьи.

Эти исследования необходимо проводить перед первой попыт­кой, а также перед последующими попытками, если после послед­него исследования прошло более 12 месяцев.

Что касается ВИЧ-инфекции, то во Франции, например, супру­жеские пары с этой инфекцией включаются в протокол ВРТ только в порядке исключения.

ВИЧ и ВРТ. Большинство репродуктологов сталкиваются с про­блемой, когда серодискордантные по наличию ВИЧ пары консуль­тируются по вопросам бесплодия. Semprini и др. опубликовали в 1997 году в Lancet результаты более 1000 искусственных инсеми­наций спермой мужа у серодискордантных пар и рождение 250 здо­ровых новорожденых. Команда, руководимая Marina и др., опуб­ликовала в «Fertility and Sterility» результаты 101 искусственной инсеминации, 31 беременности, 28 родов. Эти две команды приме­няют следующую тактику: исследование спермы на ВИЧ методом

575

---------------------------------------        -       -------------------------------------------

ПЦР перед попыткой ВРТ; ИСМ допустима только при отрицатель­ных результатах. Не описано ни одного случая трансмиссии ВИЧ женщинам, которым была произведена инсеминация, или их де­тям. Команда Marina и др., начиная с 1998 года, публикует в жур­нале «Human Reproduction» данные о первой беременности после ИКСИ у серодискордантной пары по ВИЧ. Сперма была промыта путем центрифугирования и селекционирована с помощью гради­ента puresperm. и разделена на 2 части. Первый образец криокон-сервирован для последующей процедуры Р1КСИ. Второй образец был исследован на ВИЧ методом ПЦР. Эти две команды доказали возможность выполнять ЭКО ПЭ и ИКСИ у серодискордантных по ВИЧ пар в случае неудачи или противопоказаний к ИСМ.

Гепатит С и ВРТ. Распространенность гепатита С составляет около 1% в общей популяции. Это заболевание вызывается РНК-содержащим вирусом. Риск полового пути передачи остается дис-кутабельным. Материнско-фетальная передача этого заболевания крайне редка и составляет около 3%, но возрастает до 20% при со­четании с ВИЧ. Осложнения при беременности или фетопатии у бе­ременных с гепатитом С практически равны 0. Однако отдаленные результаты развития детей от женщин, инфицированных вирусом гепатита С, на данный момент неизвестны. Наконец, вирус гепати­та С не способен интегрироваться в геном из-за отсутствия инверси­рованной транскриптазы.

Трансмиссия гепатита С в процессе ВРТ от больного отца мало­вероятна. Однако отсутствие вакцинации представляет риск для персонала лаборатории. Теоретически существует риск передачи вируса другим парам, проходящим лечение в одно и то же время в одной лаборатории. Вот почему обследование на гепатит С необхо­димо перед проведением ВРТ, и предварительно нужно лечить ак­тивную форму заболевания. Лечение методом ВРТ при активной форме заболевания возможно только в исследовательских протоко­лах с наличием специальных разрешений.

Гепатит В и ВРТ. Возбудитель — ДНК-содержащий вирус. Контагиозность очень высока и широко известна трансмиссия со спермой. Это представляет реальную проблему для санитарной бе­зопасности в лаборатории. Активность вируса может быть оценена с использованием ПЦР-анализа. Вирус гепатита обладает способ­ностью интегрироваться в геном сперматозоидов, так как у него есть фермент-инверсионная транскриптаза ДНК-полимераза. Вы­явление гепатита В и вакцинация окружающих необходимы. Если мать вакцинирована, ВРТ можно проводить без риска для ребенка. Если мать хроническая носительница вируса гепатита В, транс-

576

———------------------------------        -       --------------------------------- —------

миссия плоду возможна в 10-90% случаев в зависимости от актив­ности заболевания. Во всех случаях вакцинация новорожденного необходима. Описаны случаи, когда мутировавший вирус устой­чив к вакцинации.

Итак, гепатиты В и С не являются абсолютным противопоказа­нием к ВРТ. Однако существуют реальный контагиозный риск и угроза инфицирования эмбриологической лаборатории. Будущее детей непредвиденное и неизвестное. Необходимо наиболее полно информировать об этом супружеские пары. При отрицательных ре­зультатах ГЩР возможно проводить ВРТ без риска. Относительно других гепатитов (А, Д, Е, G): они встречаются редко и характери­зуются острым течением и не угрожают хронизации процесса.

Несмотря на некоторое различие в этиологии различных инфек­ционных заболеваний и их клинических проявлений, характер воздействия патогенных возбудителей на процесс оплодотворения, течение беременности и развитие плода имеет общие особенности, что выражается в неэффективности лечения методом ЭКО-ПЭ, ранних и поздних самопроизвольных абортах, задержке внутриут­робного развития плода, поражении ЦНС, органа зрения, ретику-лоэндотелиальной системы.

Все это диктует необходимость оценки инфекционного статуса супружеской пары перед началом реализации программы ЭКО и ПЭ, разработки адекватных схем их подготовки и динамического инфекционного контроля в процессе проведения программы ЭКО-ПЭ и наступившей беременности.

Хорошо известно влияние острого инфекционного процесса на наступление и течение беременности, на состояние плода, а затем и родившегося ребенка. Это ставит клиницистов перед необходимос­тью выбора тактики ведения этапов программы.

Основные принципиальные положения этой тактики:

1.   Обязательное предварительное обследование супружеской
пары на наличие ЗППП и инфекций TORCH-комплекса.

2.   Предварительное (до начала реализации программы) лечение инфекции, выявленной у супружеской пары.

3.   Выбор времени реализации программы в «спокойный» эпиде­миологический период или предварительная профилактическая подготовка пациентов.

4.   Контроль активности инфекции TORCH-комплекса (по пара­метрам риска для данной пациентки) после окончания стимуляции и при наступлении беременности для решения вопроса о необходи­мости проведения профилактических мероприятий.

577

---------------------------------------        -       ---------------------------------------------

При выявлении инфекции TORCH-комплекса супружеской па­ре необходимо проконсультироваться у врача-инфекциониста, под наблюдением которого и должно осуществляться лечение. Реали­зацию программы ЭКО-ПЭ можно начинать лишь после контроль­ного анализа, свидетельствующего об отсутствии активной фазы заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

Балахонов А.В. Преодоление бесплодия. — СПб.: ООО «ЭЛБИ-СПб», 2000. — 256 с.

Долгушина Н.В., Макацария АД. Вирусные инфекции у беременных: Руководство для врачей. — М.: «Триада-Х», — 2004. — 144 с.

Кузъмичев Л.Н., Кулаков В.И., Киндарова Л.Б., Алексеева МЛ. Предва­рительное инфекционное исследование репродуктивной системы и кор­рекция инфекций у супружеских пар программы ЭКО-ПЭ /'/ Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные тех­нологии / Под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова, Л.Н. Кузьмичева — М.: Медицинское информационное агентство, 2005.

Марков И.О. Диагностика и лечение герпетических инфекций и токсо-плазмоза: Сб. статей. — К.: «АртЭк», 2002. — 192 с.

Чайка В.К., Демина Т.Н. Невынашивание беременности: проблема и тактика лечения. — Севастополь: Вебер, 2003. — 261 с.

Adjiman M. Les traitements actuels de la sterilite masculine. — Ed. John LIBBEY, 1998.

Ammar-Keskes et al. Retentissement de l'infection genitale a Chlamydiae trachomatis sur le sperme chez des hommos cosultant pour infertilite du cou­ple. — Andrologie. — 1998. — Vol 8, N 1. — P. 25-35.

Dp Geyter C, De Geyter M., Benre HM. and al. Peroxidase-positive round cells and microorganisms in human semen together with antibiotic treatment adversely influence the outcome of in vitro fertilization and embryo transfer // Int. J. Androl. — 1994. — N 17. — P. 127-134.

Egbase P.E., Al-Sharpan M„ Al-Othman el al. Incidence of microbial growth from the tip of the embryo transfert catheter after embryo transfer! in relation to clinical pregnancy rate following IVF and embryo transfert // Hum Reprod. — 1996. — N 8. 1- P.  1687-89.

Pratlong F. Toxoplasmose et grossesse : le point sur lesuivi serologique // Gynecol. Obstet. Fertilite Mars. — 2002. — Vol. 30, N 3. — P. 236-243.

Mleusset R. L'inflammation de l'appareil genital masculin et reproduction traitements in vivo /./ Andrologie. — 1998. — Vol. 8, N 3. — P. 259-268.

Noel A.M. La flore vaginale normale in infections gynecologiques. — Delcrios Masson Paris, 1994. — P. 75-78.

Taylor S„ Frydman R. Hysteroscopie et infectioin du sperme /,/ Contracept Fertil Sex. — 1996. — N 24. — P. 549-551.