Проведение импульса возбуждения может быть замедленно или прервано в данном участке проводящей системы. В зависимости от места, где это происходит, различают синоаурикулярную, внутрипредсердную, предсердно-желудочковую и внутрижелудочковую блокады.

СИНОАУРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА

Синонимы: Dissociatio sino-atriale, S—A-block.

Периферически расположенные клетки синусового узла анастомозируют с клетками Пуркинье окружающего миокарда предсердий и образуют синоаурикулярное соединение или связь. Синоаурикулярная блокада представляет собой замедление или прекращение проводимости синоаурикулярного соединения, вследствие чего проведение некоторых импульсов из синусового узла замедляется или они вообще не могут достичь предсердий и сердце не сокращается.

Классификация синоаурикулярной блокады

При синоаурикулярной блокаде первой степени все синусовые импульсы проводятся к предсердиям, но с запозданием. Такое нарушение проводимости нельзя увидеть на обычной кардиограмме. Активирование синусового узла не вызывает появления никакой волны на электрокардиограмме и поэтому нельзя определить время от момента зарождения синусового импульса до появления волны Р.

При синоаурикулярной блокаде второй степени некоторые из синусовых импульсов не достигают предсердий, тогда как остальные проводятся с запозданием или без запоздания к предсердиям. В сущности, электрокардиограмма позволяет поставить достоверный диагноз только второй степени синоаурикулярной блокады, при которой наступают внезапные паузы с исчезновением одной или большего числа предсердных волн и соответствующих им комплексов QRS—Т.

При полной синоаурикулярной блокаде {III степени) все синусовые импульсы блокированы и ни один из них не может достичь предсердий. Таким образом наступает полное исчезновение синусовых волн Р и соответствующих им комплексов QRS—Т. В большинстве случаев не развивается фатальная асистолия сердца, так как возникает замещающий эктопический ритм из предсердий, атриовентрикулярной системы или желудочков. Полную атриовентрикулярную блокаду нельзя отличить от отказа синусового узла.

Наиболее частой причиной возникновения синоаурикулярной блокады являются коронарный атеросклероз и интоксикация препаратами наперстянки. Такая блокада наблюдается часто при свежем задне-нижнем инфаркте миокарда, так как в 90% случаев этот инфаркт является результатом закупорки правой венечной артерии, снабжающей

Этиология

Коронарная и (или) гипертоническая болезнь, особенно при остром задне-нижнем инфаркте миокарда

Интоксикация наперстянкой или хинидином, применение бета-блокаторов, морфина и гиперкалиемия

Миокардиты при ревматизме, дифтерии, скарлатине, ангине, вирусных инфекциях

Функциональная синоаурикулярная блокада вследствие периферического или центрального раздражения блуждающего нерва после надавливания на каротидный синус, при проведении пробы Вальсальвы, при опухолях и сосудистых заболеваниях мозга, чрезмерной чувствительности каротидного синуса

кровью в 60% случаев синоаурикулярный узел. Местные склеротические или воспалительные процессы различной этиологии могут вызвать поражение предсердий и синоаурикулярного узла и блокировать синоаурикулярную проводимость.

Гемодинамика при синоаурикулярной блокаде зависит от характера основного заболевания и степени замедленной сердечной деятельности. Синоаурикулярная блокада, вызывающая значительное урежение желудочковых сокращений, происходит при пониженном минутном объеме и может вызвать или усугубить артериальную гипотонию, сердечную недостаточность, ишемию миокарда или мозга, особенно у больных с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. Продолжительная полная синоаурикулярная блокада, при которой не возник замещающий узловой или идиовентрикулярный ритм, приводит к асистолии сердца, которая может иметь смертельный исход.

Клиническая картина. Ощущения больных определяются продолжительностью и частотой пауз и тем, появляется ли замещающий ритм или нет. Сердцебиение является результатом первого удара после паузы синоаурикулярной блокады, который ощущается особенно сильно ввиду большего наполнения и более энергичного сокращения сердца. Неправильность сердечной деятельности и ощущение — как будто сердце останавливается, вызываются паузами синоаурикулярной блокады. Асистолия сердца, длящаяся несколько секунд,становится причиной появления различных симптомомв со стороны головного мозга вплоть до развернутой картины синдрома Морганьи—Эдемса—Стокса. Объективно обнаруживают паузы в сердечной деятельности, нарушающие правильность сердечного ритма. Такая аритмия напоминает экстрасистолическую и обыкновенно ее смешивают с ней. Одновременная аускультация сердца, пальпация пульса радиальной артерии и осмотр яремных вен дают возможность во время пауз синоаурикулярной блокады, длящихся обычно столько же, сколько длятся два нормальных сердечных цикла, обнаружить отсутствие сердечных тонов и пульсаций вен и артерий. Очень часто, однако, появляются замещающие систолы, которые изменяют аускультативную находку и делают постановку точного диагноза почти невозможной. Сравнительно реже (при синоаурикулярной блокаде 2:1, 3:1), главным клиническим признаком является брадикардия, ритм которой правильный и частота примерно 30—50 в минуту. В таких случаях (при синоаурикулярной блокаде 2:1) сердечная деятельность может внезапно стать вдвое более быстрой после физических усилий или введения атропина. Очень часто синоаурикулярная блокада исчезает после пробы с физической нагрузкой, но при органических заболеваниях может наступить обратное явление — в состоянии покоя наблюдается синусовый ритм, а при физической нагрузке наступает синоаурикулярная блокада. Тогда внезапно появляется парадоксальное замедление сердечной деятельности во время усилия, а в период отдыха снова восстанавливается исходная частота.

Электрокардиографические критерии синоаурикулярной блокады второй степени

1. Появление длительных пауз Р—Р, во время которых отсутствуют одна или больше синусовых волн Р и соответствующих им комплексов QRS—Т

2. Длина паузы при нарушении синоаурикулярной проводимости короче или равна сумме двух или нескольких нормальных интервалов Р—Р основного ритма

3. Очень часто во время пауз синоаурикулярной блокады наблюдаются замещающие систолы из атриовентрикулярной системы или желудочков

Вторая степень синоаурикулярной блокады аналогична второй степени атриовентрикулярной блокады и может быть двух типов — I тип Самойлова—Венкебаха и Мобитца тип 2. Первый тип синоаурикулярной блокады встречается гораздо реже второго.

Электрокардиографические критерии второй степени синоаурикулярной блокады — тип 1 Самойлова—Венкебаха

1. Паузе Р—Р синоаурикулярной блокады предшествуют прогрессивное укорочение интервалов Р—Р основного синусового ритма

2. Пауза Р—Р синоаурикулярной блокады меньше удвоенной величины продолжительности предшествующего нормального интервала Р—Р

3. Нормальный интервал Р—Р после паузы синоаурикулярной блокады длиннее нормального интервала Р—Р перед паузой синоаурикулярной блокады

Блокада синусового импульса происходит после постепенного увеличения времени синоаурикулярной проводимости в течение нескольких последовательных сердечных циклов, что вызывает прогрессирующее укорочение интервалов Р—Р перед паузой синоаурикулярной блокады. Поставить диагноз этого типа блокады трудно, так как интервалы Р—Р синоаурикулярной блокады различаются по длине и не кратны нормальным интервалам Р—Р основного синусового ритма. Тип Самойлова—Венкебаха синоаурикулярной блокады можно диагностировать только при наличии прогрессирующего укорочения интервалов Р—Р, за которыми следует длительная пауза Р—Р блокированного синусового импульса.

Вторая степень синоаурикулярной блокады типа Самойлова—Венкебаха

Пауза Р—Р синоаурикулярной блокады появляется после постепенного укорочения предшествующих интервалов Р—Р — 0,86, соотв. 0,76 сек. Пауза Р—Р синоаурикулярной блокады составляет 1,32 сек., т.е. она короче удвоенной величины (1,52 сек.) интервала Р—Р, который предшествует паузе синоаурикулярной блокады. В данном случае идет речь о синоаурикулярной блокаде в соотношении 4 : 3

Электрокардиографические критерии второй степени синоаурикулярной блокады Мобитца типа 2

1. Паузе Р—Р синоаурикулярной блокады предшествуют интервалы Р—Р одинаковой длины (или с незначительными колебаниями в результате синусовой аритмии)

2. Продолжительность паузы Р—Р синоаурикулярной блокады равна сумме двух, трех или большего числа нормальных интервалов Р—Р основного синусового ритма. Это значит, что интервал Р—Р, включающий синоаурикулярную блокаду, точно или почти точно кратен интервалу Р—Р основного синусового ритма

Вторая степень синоаурикулярной блокады Мобитца типа 2

Интервалы Р—Р, предшествующие паузе синоаурикулярной блокады, по продолжительности одинаковы (0,68 сек.). Пауза Р—Р синоаурикулярной блокады равна сумме двух нормальных интервалов Р—Р (1,36 сек.). Речь идет о синоаурикулярной блокаде 4:3 и 3:2.

Пауза Р—Р синоаурикулярной блокады равна двойной величине нормального интервала Р—Р основного синусового ритма (1,88==2х0,94). В конце паузы синоаурикулярной блокады наступает одна замещающая узловая систола, за которой следует синусовая волна Р, независимая от узлового сокращения (атриовентрикулярная диссоциация)

Синоаурикулярная блокада может появиться и при синусовой брадикардии, нормальном синусовом ритме или синусовой тахикардии. Синоаурикулярная блокада может сочетаться с атриовентрикулярной различной степени. Это наблюдается при свежем инфаркте миокарда. Во время пауз синоаурикулярной блокады нередко возникают одна или несколько замещающих узловых или, очень редко, идиовентрикулярных систол. В таких случаях часто наступает атриовентрикулярная диссоциация. Иногда каждый узловой замещающий импульс проводится ретроградным путем к предсердиям и синоаурикулярному узлу. Таким образом этот узел на некоторое время подавляется и устанавливается замещающий узловой ритм с ретроградной волной Р.

Соотношения проводимости при синоаурикулярной блокаде. Эти соотношения при синоаурикулярной блокаде выражаются двумя цифрами. Первая из них означает число синусовых импульсов до наступления блокады, а вторая —число тех из них, которые проведены в предсердия. Например, при синоаурикулярной блокаде в соотношении 3:2 речь идет о трех последовательных синусовых импульсах, из которых только два проведены к предсердиям, а один — блокирован.

Блокада одиночных синусовых импульсов

В таких случаях блокада одного синусового импульса наступает после нескольких нормально проведенных к предсердиям синусовых импульсов. Можно наблюдать различные соотношения блокады: синоаурикулярная блокада 3 : 2, 4 : 3, 5 : 4, 6 : 5 и т.д. При синоаурикулярной блокаде 3:2 происходит чередование одного более короткого и одного более длинного интервала, что при аускультации выслушивается как бигеминия. В таких случаях в отличие от экстрасистолической бигеминии говорят о псевдобигеминии

Блокада каждого второго синусового импульса

Такая разновидность синоаурикулярной блокады характеризуется периодами значительной брадикардии и правильного ритма. Отличить ее от синусовой брадикардии можно только тогда, когда спонтанно, после физической нагрузки или введения атропина наступают периоды синусового ритма без синоаурикулярной блокады. В таком случае частота сердечных сокращений увеличивается вдвое.

Блокада нескольких очередных синусовых импульсов (высокой степени синоаурикулярная блокада в соотношении 8: 7, 4: 1 и т. д.)

На рис. 160 и 161 приведены два случая синоаурикулярной блокады 4:1, т.е. из четырех очередных синусовых импульсов только один проведен к предсердиям, а другие три — блокированы. Таким образом наступают длительные паузы в сердечной деятельности, во время которых отсутствуют волны Р и соответствующие им комплексы QRS—Т. При синоаурикулярной блокаде типа 2 эти паузы равны по продолжительности или приблизительно равны сумме трех, четырех или большего числа интервалов Р—Р основного синусового ритма. Во время продолжительных пауз синоаурикулярной блокады очень часто возникают'замещающие или идиовентрикулярные систолы.

В противном случае появляется панкардиальная асистолия, вызывающая приступы синдром Морганьи—Эдемса—Стокса.

Изменение степени синоаурикулярной блокады. Когда степень такой блокады не изменяется и синусовые импульсы блокируются всегда после одного и того же числа проведенных синусовых возбуждений, говорят о синоаурикулярной блокаде правильной периодичности. Правильная периодичность встречается редко и в течение короткого срока времени. Обычно наблюдается синоаурикулярная блокада неправильной периодичности, при которой часто изменяется степень блокады—2 : 1, 3 : 2, 4 :3 и т.д. В таких случаях появляется более значительная аритмия.

Постановка диагноза синоаурикулярной блокады возможна только на основании электрокардиографических исследований.

Дифференциальный диагноз. Синоаурикулярные блокады следует отличать от отказа синусового узла, синусовой аритмии, синусовой брадикардии, синусовых экстрасистол, блокированных предсердных экстрасистол и от атриовентрикулярной блокады II степени. Проведение дифференциального диагноза между синоаурикулярной блокадой и отказом синусового узла, при котором в узле не генерируются импульсы, очень трудно или невозможно. Отказ синусового узла ; характеризуется появлением более длительных пауз Р— Р без определенного математического отношения к интервалам Р—Р основного синусового ритма. Синоаурикулярная блокада отличается от атриовентрикулярной блокады тем, что во время пауз последней отсутствует желудочковый комплекс QRS—Т, но синусовая волна Р появляется регулярно в то время, когда ее следует ожидать. Синоаурикулярная блокада типа Самойлова—Венкебаха трудно отличается от синусовой аритмии, при которой, однако, нет пауз Р—Р с приблизительно в два раза более длительными интервалами, чем основного синусового ритма. Поставить диагноз синоаурикулярной блокады очень трудно или даже невозможно при наличии сильно выраженной синусовой аритмии, так как в интервалах Р—Р основного ритма наблюдаются большие колебания. Также очень трудно или невозможно отличить синоаурикулярную блокаду от синусовой экстрасистолы. Блокированные предсердные экстрасистолы нередко напоминают синоаурикулярную блокаду, в частности тогда, когда эктопическая волна Р" экстрасистолы сливается с волной Т предшествующего сокращения и таким образом появляется фальшивое отсутствие волны Р. Синоаурикулярную блокаду в соотношении 2:1, протекающую с периодами правильного ритма и брадикардии, следует отличать от синусовой брадикардии и атриовентрикулярной блокады с соотношением 2:1. Большое значение имеет отличие органической формы синоаурикулярной блокады от редкой функциональной формы ее. Это происходит на основании всей клинической картины и при помощи функциональных проб.

Лечение. Большое значение имеет лечение основного заболевания и устранение причинных факторов. Основными медикаментозными средствами являются изопреналин, вводимый внутривенно капельно в виде инфузии, и атропин. Наиболее эффективен изопреналин. Вместо него можно внутривенно вводить орципреналин(алупент). В легких случаях проводят пероральноелечени е атропином, соотв. белладонной, алупентом или эфедрином. Эффект лечения кортикостероидами и салуретиками считают проблематичным. Показания в применению электрокардиостимулятора такие же, как и при лечении атриовентрикулярной блокады. В таких случаях предпочитают проводить электростимуляцию предсердий — временную или постоянную, в зависимости от степени и продолжительности синоаурикулярной блокады.

Прогноз при синоаурикулярной блокаде зависит от природы основного заболевания, наличия других сердечных аритмий, продолжительности и степени синоаурикулярной блокады и степени замедления желудочковых сокращений. При преходящей синоаурикулярной блокаде прогноз хороший, а при продолжительной—у пожилых больных с далеко зашедшим заболеванием сердца имеет плохой прогноз. Синоаурикулярная блокада с асистолией сердца без включения замещающего ритма может привести к смертельному исходу.

НАРУШЕНИЯ ВНУТРИПРЕДСЕРДНОЙ ПРОВОДИМОСТИ (ВНУТРИПРЕДСЕРДНАЯ БЛОКАДА)

При внутрипредсердной блокаде переход синусового импульса через один или несколько межузловых проводниковых путей предсердий замедлен или прерван. Это чаще всего наблюдается при нагрузке, перерастяжении и дистрофии мышцы предсердий вследствие различных приобретенных или врожденных пороков сердца, предсердного фиброза при коронарной болезни, инфаркте предсердий, миокардитах разной этиологии, охватывающих и предсердия, интоксикации препаратами наперстянки, гипер-или гипокалиемии, функциональных нарушениях гемодинамического или нейро-вегетативного происхождения. Отсутствует специфическая электрокардиографическая симптоматика (рис. 162). Речь идет об изменениях формы, амплитуды, продолжительности, полярности волны Р. Наиболее важным критерием является уширение волны Р>0,12 сек. Существуют серьезные указания, свидетельствующие о том, что так наз. митральная волна Р, легочная волна Р, левый предсердный ритм и коронаро-синусовый ритм являются результатом прежде всего нарушений внутрипредсердной проводимости (Т. James и Sherf).

Исключительно редко встречается полная блокада между обоими предсердиями, называемая полной внутрипредеердной блокадой или предсердной диссоциацией. В таких случаях одновременно существуют два независимых друг от друга предсердных ритма. Чаще всего правое предсердие контролируется синусовым узлом, тогда как левое находится под контролем эктопического очага с низкой отрицательной волной Р или мерцанием трепетанием предсердий.

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА

Атриовентрикулярная блокада представляет собой нарушение проводимости импульсов возбуждения из предсердий в желудочки, которое может быть замедленным или прерванным из-за патологически удлиненного рефрактерного периода предсердий, атриовентрикулярной системы (атриовентрикулярного узла и пучка Гиса) и (или) обеих ножек Тавара. Замедление или перерыв проведения может наступить как физиологический механизм, когда синусовый или наджелудочковый эктопический импульс достигнет рано атриовентрикулярной системы или обеих ножек, прежде чем они вышли из своего нормального рефрактерного периода. Таков случай при предсердном трепетании с атриовентрикулярной проводимостью в соотношении 2:1, когда первая эктопическая предсердная волна F не проводится в желудочки, ввиду того, что атриовентрикулярный узел все еще находится в нормальном рефрактерном периоде. В таких случаях говорят о функциональной блокаде или, лучше, только об атриовентрикулярном проведении 2 : 1. По той же причине ранние предсердные экстрасистолы, попадающие на волну Т предшествующего сокращения, не проводятся в желудочки.

Схема атриовентрикулярной блокады. Различные степени и варианты ее могут быть результатом поражений различных участков проводниковой системы.

Сокращения: SA — синусовый узел; АV — атриовентрикулярный узел; Г — пучок Гиса; ПН — правая ножка ЛН -левая ножка ; П — потенциал предсердий ; Х — потенциал пучка Гиса ; Ж — потенциал желудочков ; Р -время проведения через предсердия ; П — Г — время проведения через атриовентрикулярный узел ; Г — Ж-время проведения через систему Гиса — Пуркинье.

Классификация атриовентрикулярной блокады

НЕПОЛНАЯ (ЧАСТИЧНАЯ) АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА

При неполной атриовентрикулярной блокаде прохождение импульсов из предсердий желудочки замедленно и один или большее число предсердных импульсов (синусовых вили эктопических) не проводятся, или не достигают желудочков.

содержание .. 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 ..

НАРУШЕНИЯ В ПРОВЕДЕНИИ ВОЗБУЖДЕНИЯ[1]

НАРУШЕНИЯ В ПРОВЕДЕНИИ ВОЗБУЖДЕНИЯ [1]