содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  27   ..

ЛЕЧЕНИЕ МЕРЦАНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ

Если после проведения первичного электроимпульсного лечения на электрокардио­грамме наблюдается возникшее мерцание желудочков, необходимо осуществить последова­тельную подачу нескольких электроимпульсов через короткие интервалы времени. Когда мерцание желудочков рефрактерно к несколькократным электроимпульсам или когда мерцание желудочков рецидивирует вскоре после восстановления синусового ритма, не­обходимо применить медикаментозные средства. Если на электрокардиограмме  видно крупноволнистое, „грубое" мерцание желудочков со значительной частотой, вводят лидокаин — струйно внутривенно в дозе 100 мг или внутрисердечно в дозе 50 мг. Если на элек­трокардиограмме видны мелкие волны фибрилляцин с уменьшающейся частотой, так наз. „мелкое мерцание", тогда вводят струйно внутривенно или внутрисердечно 0,1 — 0,5 мг адреналина, т. е. 1—2 мл раствора адреналина 1/10 000. Этот раствор приготовляют, разбавляя одну импулу— 1 мл адреналина 1% в 10 мл физиологического раствора. При необходимости такую дозу адреналина можно вводить повторно несколько раз через интер­валы в 5 минут. Некоторые авторы предпочитают вместо арденалина вводить орципреналин (алупент) в дозе 0,5 мг внутривенно или внутрисердечно. При мелком, низкочастот­ном мерцании желудочков подходяще также и внутривенное или внутрисердечное введе­ние кальция хлорида в дозе 5 мл 10% раствора или кальция глюконата в дозе 10 мл 10% раствора. Адреналин, соотв. орципреналин и кальций, переводят мелкое мерцание же­лудочков в мерцание с более крупными и грубыми волнами, при котором следующий электроимпульс оказывается более эффективным. После применения указанных медикамен­тов снова проводят лечение несколькими электроимпульсами. В некоторых случаях при­ходится проводить 5—10 и более электроимпульсов через короткие интервалы времени, пока не восстановится сердечная деятельность. В периоды между отдельными электро­импульсами необходимо непрерывно проводить искусственную вентиляцию и массаж сердца. Искусственную вентиляцию и наружный массаж сердца никогда нельзя прекра­щать более чем на 5 секунд.

 Имеются сообщения об эффективной дефибрилляции после внутривенного или внутрисердечного введения других антиаритмических лекарств — прокаинамида, тозилата бретилия, дифенилгидантиина, пропранолола и хлорида калия.

ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ АСИСТОЛИИ

Когда после первичного электроимпульсного лечения электрокардиографически ус­танавливается асистолия желудочков, немедленно следует ввести 0,5 мг адреналин струйно внутривенно или внутрисердечно. Если сердечная деятельность не восстановится, то такую же дозу адреналина вводят несколькократно через 3—5-минутные интервалы. Вместо адрегалина можно ввести 0,5 мг орципреналина (алупента) струйно внутривенно или внутрисердечно через такие же интервалы времени. Целесообразно также внутривенное или внутрисердечное введение 0,5 г хлорида кальция или 1 г глюконата кальция. Каль­ций оказывает положительный инотропный эффект и улучшает тонус миокарда. Неко­торые авторы рекомендуют еще с самого начала вводить внутривенно 0,5—1 мг атро­пина и наладить внутривенную инфузию 3 — 5 мг изопреналина в 500 мл глюкозы со ско­ростью 1—4 мкг в минуту. Медикаментозное лечение желудочковой асистолии следует всегда проводить на фоне непрерывной вентиляции и наружного массажа сердца.

Когда адреналин не восстанавливает деятельности сердца, если можно, переходят к срочному применению электрокардиостимулятора. Наиболее подходящим способом является введение электрода посредством чрезгрудного прокола и подключение его к наружному электростимулятору. Можно применить и внешнюю электростимуляцию электродами, помещенными на  грудь в области сердца, но этот метод самый ненадежный. В то же время внутривенно вводят зонд-электрод в правый желудочек и приступают к трансвенозной электростимуляции, наиболее эффективной при желудочковой асистолии. Плохие результаты в большинстве случаев вызваны поздним проведением электростиму­ляции.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ЭЛЕКТРОМЕХАНИЧЕСКОЙ ДИССОЦИАЦИИ

Обычно электромеханическая диссоциация представляет собой терминальное  про­явление хронических заболеваний сердца и прогноз ее плохой. Эффекта от этого лечения можно ожидать только при свежем инфаркте миокарда. После безуспешного электроимпуль­сного лечения вводят внутривенно адреналин или алупент, кальций и (или) изопреналин.Ско­рость введения изопреналина зависит от реакции миокарда. В редких случаях при электромеханической дисссоциации эффект может вызвать и применение электрокардиостимулятора.

В последнее время преобладает мнение, что медикаментозное лечение при остановке сердца нужно проводить внутривенным введением лекарств, а не внутрисердечным. Ввиду этого еще в самом начале, не прекращая искусственной вентиляции и массажа сердца, необходимо обеспечить венозный путь введением зонда-электрода в длинную подкожную вену нижней конечности в том месте, где она проходит перед медиальным надмыщелком голени. Введение зонда-электрода во внешние яремные вены, подключичные вены и вены рук нередко вызывает необходимость прекратить искусственную вентиляцию и массаж сердца более чем на 5 секунд, поэтому эти способы не очень подходящи. Обычно ударный объем, который создается при наружном массаже сердца, достаточен, чтобы обеспечить быстрое достижение введенного в вену медикамента к сердцу. Внутрисердечный способ введения предпочитают только в тех случаях, когда истекло значительное время после начала остановки сердца и (или) при отсутствии эффекта внутривенного введения лекарств. Внутрисердечное введение имеет свои незначительные недостатки — при нем необходимо прервать сердечный массаж. Могут наступить повреждения коронарных артерий или пнев­моторакс. Кроме того, существует опасность попадания медикамента в миокард, что при­водит к часто необратимой фибрилляции желудочков. При внутрисердечном введении про­кол грудной стенки производят под левой реберной дугой, непосредственно рядом с ме­чевидным отростком грудины, направляя иглу кверху и латерально — по направлению к левому плечу больного. Реже прокол производят в области верхушки сердца в IV, соотв. V межреберном пространстве по левой среднеключичной линии.

Когда нет возможности уточнить природу остановки сердца на основании электро­кардиограммы и провести электроимпульсное лечение или электростимуляцию, лечение при остановке сердца проводят искусственной вентиляцией, наружным сердечным масса­жем и медикаментами. Применяют медикаменты, подходящие для лечения всех трех форм остановки сердца — мерцания желудочков, желудочковой асистолии и электромеханической диссоциации. Среди них наибольшее значение имеют бикарбонат натрия, адре­налин или алупент и кальций. Бикарбонат натрия нельзя смешивать с другими медика­ментами. Сначала вводят бикарбонат натрия, затем адреналин, соотв. алупент, и, после этого, кальций. Эти медикаменты вводят несколько раз каждые 5—10 минут в дозиров­ке и по способу, указанных выше.

Схема первой помощи при остановке сердца

Остановка сердца у больных в терминальной фазе тяжелых неизлечимых заболеваний не подлежит лечению.

Если спустя 30—60 мин.от начала проведения наружного массажа сердца, искусст­венной вентиляции и других лечебных мероприятий не наступит восстановления сердеч­ной деятельности, ее восстановление мало вероятно. У больных с эмфиземой легких и деформациями грудной клетки нельзя провести эффективного наружного массажа серд­ца. Нередко у таких больных энергичное проведение наружного массажа сердца вызы­вает перелом ребер, пневмоторакс, разрыв брюшных органов. В таких случаях уместно, при наличии возможности, произвести торакотомию и прямой массаж сердца. Прямой массаж сердца производят и при остановке сердца, наступившей во время операции на серд­це, проникающих в грудную клетку ранениях, пневмотораксе и др.

ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

После восстановления сердечной деятельности больного помещают на 24—48 часов под непрерывный электрокардиографический и гемодинамический контроль, лучше всего в отделение для интенсивного лечения.

После прекращения трепетания и мерцания желудочков и восстановления сердечной деятельности начинают проводить лечение, такое же, как и при желудочковой тахикардии. Наиболее подходящим лечебным средством для предупреждения рецидивов трепетания и мерцания желудочков является лидокаин, вводимый внутривенно в виде капельной ин-фузии. Второе место по эффективности занимают прокаинамид и дифенилгидантиин, а третье — бета-блокаторы и хинидин. Когда трепетание и мерцание желудочков рецидивируют, несмотря на несколькократное проведение электроимпульсного лечения и лече­ние антиаритмическими средствами, следует использовать подавляющий электрокардоистимулятор. Применение его абсолютно необходимо, когда перед наступлением фибрилляции желудочков или вслед за нею развивается высокой степени или полная атриовентрику­лярная блокада. При мерцании трепетании желудочков, вызванных интоксикацией пре­паратами наперстянки, наиболее подходящими средствами оказываются лидокаин, дифенилгидантиин и хлорид калия.

Когда остановка сердца возникла в результате асистолии желудочков, лучшей про­филактикой новых приступов желудочковой асистолии является временная электрокардиостимуляция в течение различных сроков времени.

Если после восстановления сердечной деятельности наблюдается артериальная ги­потония при всех трех формах остановки сердца, необходимо применить вазопрессорные средства. Наиболее подходящим является норадреналин, вводимый внутривенно капельно в дозе 4—8 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы со скоростью инфузии 20—40 капель в минуту.

У больных, у которых налицо выраженная дыхательная недостаточьность и артериаль­ная гипоксия, после прекращения остановки сердца уместно наладить автоматическую вентиляцию респиратором с регулируемым объемом.

Первичное предупреждение остановки сердца

Во избежание внезапной смерти вследствие трепетания/мерцания и асистолии же­лудочков необходимо своевременно выявлять состояния, угрожающие возникновением остановки сердца.

К префибриллярным состояниям относят:

Желудочковые  экстрасистолы:

Политопного характера

С частотой более 5 в минуту

Очень ранние, с феноменом "R-на-Т", т. е. при QR/QT между 0,6 и 0,85

Сгруппированные по две или больше

Желудочковая аллоритмия — бигеминия, тригеминия Желудочковая пароксизмальная тахикардия во всех ее формах, но особенно с полиморфными (в двух направлениях) желудочко­выми комплексами

При перечисленных аритмиях желудочков проводят лечение внутривенным введе­нием лидокаина, а при отсутствии результата применяют прокаинамид или дифенилги­дантиин, бета-блокаторы, тосилат бретилия. Желудочковая пароксизмальная тахикар­дия, неподдающаяся медикаментозному лечению, подлежит электроимпульсной терапии или подавляющей электрокардиостимуляции. Во всех случаях подходящей мерой преду­преждения является продолжительное пероральное лечение прокаинамидом.

Профилактика внезапной смерти от асистолии желудочков включает диагностику и лечение всех состояниий, представляющих известную опасность возникновения асисто­лии желудочков. Прежде всего сюда относятся синоаурикулярная блокада и отказ сину­сового узла, атриовентрикулярная блокада II ст. и полная атриовентрикулярная блока­да. В этих случаях наиболее подходящими предупреждающими возникновение асистолии медикаментами являются атропин и изопреналин, соотв. орципреналин, вводимые внутривенно. Наиболее эффективным методом предупреждения возни­кновения асистолии желудочков является трансвенозное применение искусственного водителя ритма (электрокардиостимулятора).

Применение атропина перед хирургическим вмешательством, своевременная коррек­ция артериальной гипотонии, гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза представляют важный момент предупреждения остановки сердца во время операций, диагностических манипу­ляций и наркоза.

Первая помощь при остановке сердца при свежем инфаркте миокарда и интоксикации препаратами наперстянки и профилактика описаны в соответствующих главах (см. там).

содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  27   ..