содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  27  28  ..

СОЧЕТАНИЕ НАРУШЕННОГО ОБРАЗОВАНИЯ И НАРУШЕННОГО ПРОВЕДЕНИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ (СЕРДЕЧНЫЕ РИТМЫ С ДВУМЯ ЦЕНТРАМИ ВОЗБУЖДЕНИЯ)

Сюда относятся предсердно-желудочковая диссоциация и парасистолии.

ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВАЯ (АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ) ДИССОЦИАЦИЯ

Синонимы: атриовентрикулярная интерференция с диссоциацией, атриовентрикуляр­ная диссоциация с интерференцией.

Атриовентрикулярная диссоциация представляет собой ритм, при котором предсер­дия и желудочки сокращаются независимо друг от друга под влиянием двух различных очагов возбуждения. Синусовый узел или эктопические очаги в предсердиях контроли­руют деятельность предсердий, а атриовентрикулярный узел или эктопические желудоч­ковые очаги — деятельность желудочков. Таким образом между волнами Р или эк­топическими предсердными волнами (мер­цание и трепетание предсердий, тахикар­дия) и желудочковыми комплексами QRS нет никакой зависимости.

Механизм. Атриовентрикулярная дис­социация не представляет собой самостоя­тельного нарушения ритма и проводимо­сти. Она всегда является следствием дру­гих нарушений ритма и проводимости серд­ца. Существует три таких главных нару­шения, вызывающих атриовентрикуляр­ную диссоциацию.

1. Замедление или угнетение образования импульсов в синоаурикулярном узле или угнетение синоаурикулярной проводимости (синусовая брадикардия и (или) синусовая аритмия, отказ синусового узла, синоаурикулярная блокада)

2. Учащение образования импульсов в атриовентрикулярной системе или желудочках (пароксизмальная или непароксизмальная атриовентрикулярная тахикардия, желудочковая тахикардия)

3. Нарушения атриовентрикулярной проводимости (частичная II степени или полная атриовентрикулярная блокада)

Предсердный механизм при атриовентрикулярной диссоциации может быть синусо­вым или эктопическим — предсердная тахикардия, трепетание и мерцание предсердий. Одной из наиболее частых причин ее бывает полная атриовентрикулярная блокада.

Этиология атриовентрикулярной диссоциации совпадает с этиологией вызывающих ее нарушений ритма и проводимости. Синусовая брадикардия с замещающим узловым ритмом и атриовентрикулярной диссоциацией нередко наблюдается у здоровых людей с ваготонией. В отличие от этого атриовентрикулярная диссоциация при отказе синусо­вого узла и синоаурикулярной блокаде почти всегда бывает результатом сердечного за­болевания и (или) интоксикации препаратами наперстянки. Атриовентрикулярная дис­социация при непароксизмальной узловой тахикардии или высокой степени и полной атриовентрикулярной блокаде также чаще всего бывает выражением серьезного заболева ния сердца или интоксикации наперстянкой. Атриовентрикулярная диссоциация при мерцании и трепетании предсердий, сочетающихся с замещающим узловым ритмом или не­пароксизмальной узловой тахикардией, как правило, вызвана интоксикацией наперстян­кой и (или) неподдающейся лечению недостаточностью сердца. Желудочковая тахикардия, сопровождающаяся в большинстве случаев атриовентрикулярной диссоциацией, обычно выражает тяжелую патологию миокарда.

Атриовентрикулярная диссоциация чаще всего наблюдается при:

Коронарном атеросклерозе, особенно при свежем инфаркте миокарда, интоксикации препаратами наперстянки, при ревмокардите и других неревма­тических миокардитах, вторичных или первичных миокардиопатиях, ревмати­ческих пороках сердца, интоксикациях хинидином, прокаинамидом, резерпи­ном, гуанетидином, салицилатами, атропином, симпатикомиметиками, при ане­стезии, катетеризации сердца или при операциях на сердце, при гиперкалиемии и др.

Гемодинамика зависит от основных нарушений ритма и проводимости, обусловливаю­щих возникновение атриовентрикулярной диссоциации, от характера сердечного заболе­вания и частоты сокращения желудочков.

ФОРМЫ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ ДИССОЦИАЦИИ

Атриовентрикулярная диссоциация при синусовой брадикардии, отказе синусового узла или синоаурикулярной блокаде

Когда частота синусовых импульсов замедляется по причине синусовой брадикардии, отказа синусового узла или синоаурикулярной блокады, появляется замещающий узло­вой ритм или, очень редко, замещающий идиовентрикулярный ритм. При таком положе­нии очень часто возникает атриовентрикулярная диссоциация, при которой сокращения предсердий вызываются синусовыми импульсами, а сокращения желудочков — узловыми или, реже, идиовентрикулярными импульсами. Налицо два независимых друг от друга ритма — синусовый ритм для предсердий и узловой или идиовентрикулярный для же­лудочков.

Атриовентрикулярная диссоциация при синусовой брадикардии и замещающем узловом ритме

Волны Р положительны (синусовые) и совершенно независимы от комплек­сов QRS. Налицо синусовая брадикардия и синусовая аритмия предсердий. Кроме того, налицо замещающий узловой ритм, контролирующий деятельность желудочков. Форма и ширина желудочковых комплексов QRS нормальная, ритм их — правильный. Частота сокращений желудочков немного выше ча­стоты сокращений предсердий. Независимость синусового предсердного ритма и узлового желудочкового ритма распознается по тому, что волны Р отстоят на различных, непрерывно изменяющихся расстояниях от комплексов QRS. Местами волны Р непосредственно соприкасаются с комплексами QRS или же наслаиваются на них, а в более редких случаях приходятся непосредственно за желудочковыми комплексами. Иногда желудочковые комплексы деформи­руются случайно наслоившимися на них волнами Р

Когда при синусовой брадикардии частота синусовых импульсов становится почти равной узловым импульсам, наступает атриовентрикулярная диссоциация, называемая изоритмической, или феноменом синхронизации.

Атриовентрикулярная изоритмическая диссоциация

Налицо синусовый ритм (синусовая брадикардия) для предсердий и за­мещающий узловой ритм для желудочков, независимые друг от друга. Ввиду того, что частота синусовых и узловых импульсов почти одинаковая, волны Р в виде небольших положительных зубчиков находятся непосредственно в на­чале комплексов QRS или, в большинстве случаев, сливаются с ними

При интермиттирующем или при непродолжительном отказе синусового узла и синоаурикулярной блокаде часто наступает замещающий узловой или очень редко (замещаю­щий) идиовентрикулярный ритм с атриовентрикулярной диссоциацией. Когда отказ си­нусового узла или синоаурикулярная блокада длится долго, может наступить замещаю­щий узловой ритм без атриовентрикулярной диссоциации. В таких случаях узловые импульсы контролируют как деятельность предсердий (ретроградная, отрицательная волна Р), так и желудочков.

В период продолжительной паузы после экстрасистол часто появляется замещающая узловая систола с атриовентрикулярной диссоциацией.

Атриовентрикулярная диссоциация при учащении образования импульсов в атриовентрикулярной системе или желудочках

В таких случаях атриовентрикулярной диссоциации имеет место сочетание синусо­вого ритма с узловой пароксизмальной или непароксизмальной тахикардией или сочета­ние мерцательной аритмии, трепетания или тахикардии предсердий с узловой пароксиз­мальной или непароксизмальной тахикардией. Желудочковая тахикардия в большинстве случаев характеризуется наличием атриовентрикулярной диссоциации. Вопрос касается сочетания синусового ритма с желудочковой тахикардией или предсердного эктопическо­го ритма (мерцательная аритмия, трепетание предсердий, предсердная тахикардия) с же­лудочковой тахикардией.

Атриовентрикулярная диссоциация при нарушениях атриовентрикулярной проводимости

Когда вследствие атриовентрикулярной блокады высокой степени или полной пред­сердные импульсы (синусовые или эктопические) не проводятся через атриовентрикуляр­ную систему в желудочки, возникает замещающий узловой или идиовентрикулярный ритм. Таким образом появляется атриовентрикулярная диссоциация, при которой наблюдается сочетание синусового или эктопического предсердного ритма (мерцательная аритмия, трепетание предсердий, предсердная тахикардия) с замещающим узловым или идиовентрикулярным ритмом. При таких состояниях частота предсердных импульсов выше же­лудочковых и между ними нет зависимости.

Подобный тип атриовентрикулярной диссоциации имеет место и в тех случаях, когда желудочковые сокращения контролируются искусственным водителем ритма. Здесь также может быть налицо сочетание синусового или эктопического предсердного ритма (мер­цательная аритмия, трепетание предсердий, предсердная тахикардия) с желудочковым ритмом, вызванным электрокардиостимулятором.

Сокращения с захватом и комбинированные сокращения

Атриовентрикулярная диссоциация бывает полной и неполной. Полная атриовен­трикулярная диссоциация характеризуется тем, что налицо постоянная независимость между предсердиями и желудочками, и нет ни одного координированного (зависимого) предсердно-желудочкового сокращения. При неполной атриовентрикулярной диссоциа­ции независимость между предсердиями и желудочками непостоянна и вследствие этого возникают одно или большее число координированных (зависимых) предсердно-желудочковых или желудочко-предсердных сокращений. Координированные предсердно-желудочковые или желудочко-предсердные сокращения называются сокращениями с захватом („сaptures beats"). Это значит, что активирующий предсердия импульс проходит антеградным путем через атриовентрикулярную систему и активирует (захватывает) и желудочки. Такие сокращения называются желудочковым захватом. На­оборот, хотя и редко, активирующий желудочки импульс может пройти ретроградным путем через атриовентрикулярную систему и активировать (захватить) и предсердия. Та­кое сокращение называется предсердным захватом. Атриовентрикулярная диссоциа­ция при полной атриовентрикулярной блокаде является полной и поэтому здесь нет со­кращений с захватом желудочков или предсердий.

Сокращения с захватом при атриовентрикулярной диссоциации узнают по их преж­девременному появлению и наличию постоянного интервала Р—R или R--P. Часто со­кращения с желудочковым захватом имеют деформированный комплекс QRS ввиду нали­чия аберрантной желудочковой проводимости. Сокращения с желудочковым захватом могут быть одиночными, как это часто имеет место при желудочковой тахикарди, или же многочисленными и последовательными, как это часто наблюдается при атриовентрику­лярной диссоциации — с синусовой брадикардией предсердий и узловым ритмом желу­дочков. Сокращения с захватом называются еще интерференцией. Отсюда происходит и более старое наименование — атриовентрикулярная диссоциация с интерференцией.

Неполная атриовентрикулярная диссоциация при синусовой брадикардии, синусовой аритмии и замещающем узловом ритме

Налицо многочисленные последовательные сокращения с желудочковым захватом (интерференцией). В отличие от сокращений с атриовентрикулярной диссоциацией, для сокращений с желудочковым захватом характерно наличие нормального и одинаковой длины интервала Р—R. В сущности, желудочковый захват означает перерыв атриовентрикулярной диссоциации и восстановление нормального синусового ритма с координированной деятельностью предсер­дий и желудочков

При атриовентрикулярной диссоциации могут появиться сокращения с неполным (частичным) захватом. Их называют также к комбинированными систолами („fusion beats", Kombinationsistole") и они бывают желудочковыми и гораздо реже предсердными. При комбинированных же­лудочковых сокращениях желудочки активируются одновременно двумя импульсами— один из них наджелудочковый (синусовый или эктопический предсердный), проведенный через атриовентрикулярную систему, а другой — идиовентрикулярный, желудочковый.

Таким образом, одна часть желудочков активируется наджелудочковым импульсом, а остальная часть их — идиовентрикулярным импульсом. Комбинированные сокращения желудочков узнаются по их преждевременному появлению, укороченному, но с постоян­ной продолжительностью интервалу Р—R и деформированному комплексу QRS, напоми­нающему такой комплекс при желудочковых экстрасистолах. Начальная часть комплек­са QRS, создаваемая наджелудочковым импульсом, не деформирована и похожа на ос­тальные комплексы QRS. Средняя и конечная часть комплекса QRS и сегмент ST—Т, ко­торые создаются идиовентрикулярным импульсом, значительно деформированы.

Комбинированные сокращения желудочков

Желудочки активируются отча­сти импульсами из синусового узла и частично импульсами из эктопиче­ского центра в желудочках, ввиду того. что синусовый и эктопический импульсы достигают желудочков од­новременно. Волна Р комбинирован­ной систолы положительная, распо­ложенная совсем близко к комплексу QRS,  деформированному   прежде всего в средней и финальной частях

Сокращения с желудочковым захватом — полным или неполным — при атриовен­трикулярной диссоциации появляются, когда наджелудочковый импульс застает атрио­вентрикулярную систему и желудочки во внерефрактерном периоде.

Предсердный ритм при атриовентрикулярной диссоциации может быть сину­совым или эктопическим — мерцательная аритмия, трепетание, тахикардия предсердий. Атриовентрикулярная диссоциация появляется тогда, когда при мерцатель­ной аритмии или трепетании предсердий наступает высокой степени или полная атриовен­трикулярная блокада с замещающим узловым или, реже, идиовентрикулярным ритмом. Атриовентрикулярная диссоциация также наблюдается при мерцательной аритмии, тре­петании или тахикардии предсердий, когда появляется узловая или желудочковая тахи­кардия. Сочетание предсердной с узловой или предсердной с желудочковой тахикардией называется двойной эктопической тахикардией. Такие комбиниро­ванные тахикардии протекают с атриовентрикулярной диссоциацией. Очень редко наблю­дается двойная узловая тахикардия с наличием двух эктопических очагов в атриовен­трикулярной системе — один из них, расположенный проксимально, активирует ретро­градным путем предсердия, а другой — расположенный дистально, активирует желудоч­ки. Когда при таком состоянии интермиттирующе возникает синусовый ритм для предсер­дий, создается тройной ритм — синусовый предсердный и двойная узловая тахикардия.

Клиническая картина. Субъективная и объективная симптоматика зависит от нару­шений ритма и проводимости, обусловливающих атриовентрикулярную диссоциацию, от характера основного сердечного заболевания и от частоты желудочковых сокращений. Независимо от этого, существуют объективные симптомы, характерные для всех форм ат­риовентрикулярной диссоциации:

Переменная сила первого сердечного тона с интермиттирующим появлением усиленного первого тона, названного „пушечным тоном"

Интермиттирующее появление усиленных пульсаций шейных вен („пушечные венозные волны") с неправильным ритмом, совпадающие с усиленным пер­вым тоном

Различия между частотой и ритмом пульсаций шейных вен и артериального пульса

Колебания величин систолического артериального давления

Эти симптомы атриовентрикулярной диссоциации подробно описаны в главе о желудоч­ковой тахикардии и полной атриовентрикулярной блокаде.

Лечение атриовентрикулярной диссоциации совпадает с лечением основного сердеч­ного заболевания и нарушений ритма и проводимости, следствием чего она и являет я. Особенно важно диагностировать и проводить лечение интоксикации препаратами на­перстянки.

Прогноз зависит от основного нарушения ритма и проводимости, от характера сердеч­ного заболевания и частоты желудочковых сокращений. Прогноз при атриовентрикуляр­ной диссоциации в связи с синусовой брадикардией, синусовой аритмией и узловым заме­щающим ритмом у здоровых людей с ваготонией хороший. Остальные формы атриовентрикулярной диссоциации, как правило, являются выражением серьезного сердечного за­болевания, интоксикации препаратами наперстянки или неподдающейся лечению сердеч­ной недостаточности, вследствие чего прогноз неблагоприятный.

содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  27  28  ..