содержание   ..  20  21  22   ..

ЛЕЧЕНИЕ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ

Принципы и цель лечения

1. Устранение или подавление этиологических и провоцирующих факто­ров

2. Контролирование частоты сокращений желудочков и лечение застой­ной сердечной недостаточности

3. Восстановление синусового ритма — урегулирование:

А. Приступообразных и свежих форм Б. Хронической (постоянной) формы

4. Сохранение синусового ритма — лечение для предотвращения рециди­вов

Устранение или подавление этиологических и провоцирующих факторов

Этиологическое лечение, т.е. устранение факторов, вызывающих возникновение и стойкое сохранение мерцательной аритмии, имеет существенное значение для устранения мерцания предсердий и удержания синусового ритма. Лечение тиреотоксикоза, ревмокардита и других миокардитов, эффективное хирур­гическое лечение митрального стеноза и других пороков клапанов, оперативное и (или) медикаментозное улучшение орошения и метаболизма миокарда при коронарной болезни, нормализация артериального давления при гипертони­ческой болезни — все это факторы, от которых зависит устранение мерцания предсердий и осуществление стойких результатов после урегулирования сердечной деятельности.

Мерцательную аритмию при митральном стенозе следует регулировать после эффективного хирургического лечения. Дополнительным показанием к проведе­нию его является наличие мерцательной аритмии. Только при митральных стенозах лег­кой степени без гемодинамических нарушений и без показаний к оперативному лечению (I и IIА, по исключению IIБ степени по классификации Бакулева—Дамир) можно провес­ти урегулирование без оперативного устранения митрального стеноза. .Лучшие результаты отмечаются через несколько месяцев после хирургического лечения, когда удалось овла­деть ревматическим процессом и ликвидировать сердечную недостаточность. Регулирова­ние проводят в течение 1—3 месяца и позже после хирургического лечения. При неудов­летворительном исходе операции мерцательная аритмия не подлежит урегулированию, так как вероятность стойкого результата очень мала. При наличии тромботических масс в левом предсердии, не удаленных во время операции, урегулирование можно произвести через полгода или позднее при проведении непрерывного лечения антикоагулянтами.

Основное значение имеет ликвидация провоцирующих факторов, имеющих значение для редицива мерцательной аритмии, таких, как: психоэмоциональные напряжения, уста­лость, страх, резкие и тяжелые физические усилия, токсические воздействия, алкоголь, чай, кофе, табак, рефлекторные влияния из органов брюшной полости, общие и очаговые инфекции, аллергические факторы, анемия, гипоксемия, гипокалиемия и другие наруше­ния электролитного равновесия.

Удержание желаемой частоты желудочковых сокращений и лечение застойной сердечной недостаточности

Основным лекарственным средством для контроля за частотой желудочковых сокра­щений при мерцательной аритмии является наперстянка. Цель насыщения препаратами ее —замедлить частоту сокращений до 70 ударов в минуту в состоянии покоя и таким об­разом устранить дефицит пульса и другие гемодинамические нарушения. При этом, сер­дечная деятельность не должна ускоряться при умеренных физических усилиях более 100—110 ударов в минуту. Наперстянка вызывает замедление сердечной деятельности и тем самым удлиняет диастолу, повышает наполнение желудочков кровью и обеспечивает достаточный отдых миокарда. В результате этого сокращения желудочков становятся бо­лее энергичными и эффективными, сердечный дебит повышается. В отношении замедляю­щего сердечную деятельность эффекта, наперстянка во много раз превосходит строфантин. Наиболее сильное замедляющее действие оказывает дигитоксин. Этот эффект напер­стянки осуществляется двумя противоположными механизмами — путем повышения час­тоты импульсов из предсердий и подавления атриовентрикулярной проводимости. Гликозиды наперстянки повышают возбудимость предсердий и переводят низкочастотное мерцание в высокочастотное, импульсы которого, хотя и более многочисленные, стано­вятся значительно более слабыми. Способность их проходить через атриовентрикулярный узел и возбуждать желудочки становится гораздо меньшей. Более существенное значение имеет то обстоятельство, что наперстянка угнетает атриовентрикулярную проводимость и большое число импульсов не может достичь желудочков. Гликозиды наперстянки замед­ляют атриовентрикулярную проводимость, оказывая непосредственное влияние на клет­ки атриовентрикулярного узла и косвенное — повышая тонус блуждающего нерва.

Показания к насыщению препаратами наперстянки

1. Мерцательная аритмия с учащенной деятельностью желудочков, неза­висимо от наличия или отсутствия сердечной недостаточности. Сюда относятся также случаи мерцательной аритмии, при которых деятельность желудочков в состоянии покоя не ускорена, но после занятия ортостатического положения или небольших физических усилий наступает значительное ускорение сердеч­ной деятельности

2. Мерцательная аритмия с неускоренной, нормальной частотой сердеч­ной деятельности 60—100 в минуту при наличии сердечной недостаточности

Чем больше частота желудочковых сокращений и чем тяжелее степень сердечной не­достаточности и меньше давность мерцательной аритмии, тем быстрее надо провести на­сыщение препаратами наперстянки. Во многих из указанных случаев требуется быстрое или умеренно быстрое насыщение препаратами наперстянки, для чего используют внутривенный путь введения. Наоборот, если мерцательная аритмия большой давности и со­провождается умеренно ускоренной деятельностью желудочков, без большого дефицита пульса и без тяжелой сердечной недостаточности, дигитализацию проводят, как правило, перорально и медленно на протяжении почти одной недели.

Методы насыщения препаратами наперстянки

Метод полных доз — насыщение за 24 часа

Внутривенно

Изоланид (целанид) 0,8 мг (2 импулы) как начальная доза, затем по 0,4 мг (1 импула) каждые 4—6 часов. Общая доза для насыщения 1,2—2мг, в среднем 1,6 мг

Дигоксин 0,5 мг (1 импула) каждые 4—6 часов. Общая доза для на­сыщения 1—2 мг, в среднем 1,5 мг

Перорально

Дигитоксин 0,4—0,6 мг (20—30 капель дигиталина) как начальная доза, затем по 0,2 мг (10 капель) каждые 4—6 часов. Общая доза для насыще­ния 1,2—2 мг, в среднем 1,5 мг

Дигоксин 0,75 мг (3 табл.) как начальная доза, затем по 0,5 мг (2 табл.) каждые 4—6 часов. Общая доза для насыщения 1,5—3 мг, в среднем 2,5 мг

Метод средних доз — насыщение за 2—3 дня

Внутривенно

Изоланид (целанид) 0,4мг(1 импула) каждые 8—12 часов. Общая доза для насыщения 1,2—2 мг, в среднем 1,6 мг

Дигоксин 0,5 мг(1 импула) каждые 8—12 часов. Общая доза для на­сыщения 1—2,5 мг, в средем 1,5 мг Перорально

Дигитоксин 0,2 мг (10 капель) 3 раза в день. Общая доза 1,2—2мг, в среднем 1,5 мг

Дигоксин 0,5 мг (2 табл.) 3 раза в день. Общая доза 1,5—3 мг, в среднем 2,5 мг

Метод медленного насыщения малыми дозами — за 4—7 дней

Внутривенно

Изоланид (целанид) 0,4мг(1 импула) в день. В первый день можно ввести 2 импулы (2х0,4мг). Общая доза 1,2—2мг, в среднем 1,6 мг

Перорально

Дигитоксин 0,1 мг (5 капель) 3 раза в день. Общая доза 1,2—2 мг. в среднем 1,5 мг

Дигоксин 0,25 мг (1 табл.) 3 раза в день. Общая доза 1,5—3 мг, в среднем 2 мг

В большинстве случаев при тахикардической аритмии, особенно при пароксизмаль­ной форме, мы предпочитаем проводить умеренно быстрое насыщение изоланидом. Внутривенно мы вводим препараты наперстянки только тогда, когда уверены, что больной не принимал гликозидов наперстянки в течение последних 1—2 недель. Медленное насыще­ние, как правило, мы осуществляем дигитоксином. Последний является средством выбора при пероральном лечении тахикардической аритмии.

Количество препарата наперстянки, необходимое для нормализации деятельности сердца, варьирует значительно индивидуально. Приведенные схемы и дозы имеют всего лишь ориентировочное значение. Вообще нужно сказать, что стандартной дозы препара­тов наперстянки не существует. Перед назначением каждой дозы глюкозида наперстянки необходимо определить частоту желудочковых сокращений и дефицит пульса и вниматель­но следить за возможным возникновением интоксикации наперстянкой.

Независимо от способа проведения насыщения, непосредственно после него перехо­дят на поддерживающее хроническое лечение препаратами наперстянки.

Метод длительного (поддерживающего) лечения препаратами наперстянки

Дигитоксин 0,05—0,2 мг (3—10 капель), в среднем 0,1 мг (5 капель в день с 1—2 днями отдыха в неделю или без перерыва

Дигоксин 0,125—0,75 мг (Уз—l^a табл.), в среднем 0,25 мг (1 табл.) в день, с 1—2 днями отдыха в неделю или без перерыва

 Мы предпочитаем проводить поддерживающее (хроническое) лечение дигитоксином. Необходимо стремиться определить индивидуальную, наименьшую эффективную суточ­ную дозу, которую можно принимать почти непрерывно. Непрерывное поддерживающее лечение требует проведения более частого и тщательного контроля во избежание инток­сикации напрестянкой.

В тех случаях, когда перечисленные дозы наперстянки не могут замедлить частоту желудочковых сокращений, следует иметь в виду причины:

1. Эмболии легочных артерий—одиночные или множественные, рецидивирующие

2. Хроническое легочное сердце с обострившейся бронхо-легочной инфек­цией и недостаточностью легких — гипоксемия и дыхательный ацидоз

3. Лихорадочные, токсические состояния и активная инфекция

4. Гипертиреоидизм

5. Гипокалиемия и (или) другие электролитные сдвиги

6. Выраженная анемия

7. Активный ревмокардит или другие ревмокардиты

8. Бактериальный эндокардит

9. Мерцание предсердий при синдроме WPW

10. Недостаточная дозировка наперстянки

11. Интоксикация наперстянкой

12. Тяжелое поражение миокарда, далеко зашедшая стадия различных кардиопатий, не поддающихся лечению гликозидами наперстянки

13. Недостаточность почек или печени

Во всех случаях, когда нельзя прекратить тахиаритмию при мерцании предсердий, следует постараться выявить и, если возможно, ликвидировать описанные выше состоя­ния. Лишь тогда можно ожидать восстановления адекватной реакции миокарда на гликозиды наперстянки.

Когда применением наперстянки в достаточных дозах не удается достичь желаемого замедления сердечной деятельности, уместно применять средства второго ряда для кон­троля частоты желудочковых сокращений при мерцании предсердий — бета-блокаторы, верапамил или резерпин. Как правило, перечисленные медикаменты применяют в комби­нации и как дополнение к лечению наперстянкой. Наилучший контроль частоты желудоч­ковых сокращений осуществляется при применении сочетания наперстянки и бета-блокатора. Предпочтительнее применять кардиоселективные бета-блокаторы, обладающие слабым кардиодепрессивным действием и не вызывающие бронхоспазма. В таких случаях бета-блокаторы назначают перорально в умеренной дозе и, редко, при сильно выраженных тахиаритмиях — внутривенно. Верапамил (изоптин) также представляет собой средство, вызывающее замедление атриовентрикулярной проводимости. При применении его само­стоятельно или, лучше, в комбинации с наперстянкой, или в тройном сочетании — вера­памил, бета-блокатор и наперстянка, он может вызвать замедление частоты желудочко­вой деятельности при трудных, не поддающихся подавлению тахиаритмиях. Резерпин при мерцании предсердий оказывает более слабый замедляющий сердечную деятельность эффект, но в сочетании с наперстянкой иногда может привести к удовлетворительным результатам.

Противопоказания к проведению лечения наперстянкой

1. Интоксикация препаратами наперстянки

2. Брадиаритмия при мерцании предсердий с частотой сокращений желу­дочков менее 50 ударов в минуту

Интоксикация препаратами наперстянки при мерцательной аритмии может быть трудной проблемой при диагностике. Наиболее частыми проявлениями интоксикации препаратами наперстянки при мерцании предсердий бывают: за­медленная деятельность желудочков — 30—40 в минуту, правильный неускоренный ритм с частотой 60—70 в минуту — непароксизмальная узловая тахикардия, правильный ус­коренный ритм с частотой 140—160 в минуту — пароксизмальная узловая тахикардия, желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия и тахикардия с проведением в двух направлениях.

Ликвидация сердечной недостаточности представляет собой основную цель лечения мерцательной аритмии. Наличие сердечной недостаточности очень затрудняет урегулиро­вание мерцания предсердий, а стойкое удержание синусового ритма становится почти не­возможным. Наиболее важным моментом достижения компенсации при мерцательной аритмии является контроль частоты сокращений желудочков и устранение дефицита пуль­са оптимальной дигитализацией. Иногда, однако, после замедления сердечной деятельно­сти и ликвидации дефицита пульса полная компенсация сердца не наступает. Это застав­ляет, наряду с насыщением препаратами наперстянки и поддерживающим лечением ими, применять и другие средства лечения сердечной недостаточности — ограничение физи­ческой активности, приема жидкостей и поваренной соли, назначение салуретиков и хло­рида калия.

Лечение брадикардической формы мерцательной аритмии представляет собой особую проблему. В этих случаях чаще всего речь идет об атеросклеротическом миокардиосклерозе с атриовентрикулярной блокадой высокой степени при наличии различно выражен­ной хронической сердечной недостаточности. Гликозиды наперстянки группы дигитоксина и дигоксина, имеющие выраженный кумулятивный и замедляющий сердечную деятель­ность эффект, противопоказаны. В этих случаях сердечную недостаточность лечат внутривенным введением строфантина или пероральным — конваллятоксина (т а л у з и н),оказывающими слабый кумулятивный и замедляющий сердечную деятель­ность эффект. Иногда и эти препараты могут усугубить брадикардию, ввиду чего кардиотоническое лечение ими становится невозможным. Ввиду этого можно проводить только диуретическую терапию, а при значительной брадикардии и симптомах декомпенсации лучшего эффекта можно достичь применением постоянного искусственно­го водителя ритма. После подключения электрокардиостимулятора можно про­вести оптимальное лечение препаратами наперстянки.

Ликвидация мерцательной аритмии и восстановление синусового ритма — урегулирование

Осуществив применением препаратов наперстянки стойкое замедление частоты желудочковых сокращений и компенсацию сердца, необходимо решить вопрос о том, уместно ли перейти к устранению мерцательной аритмии и восстановлению синусового ритма или, как это чаще всего бывает в практике, не лечить мерцание предсердий, а перейти, посте­пенно уменьшая дозы, к длительному поддерживающему лечению препаратами наперстян­ки в целях осуществления постоянного контроля за частотой желудочковых сокращений.

Ликвидация мерцания предсердий и восстановление синусового ритма приводит к существенному улучшению гемодинамики. Понижение минутного объема может иметь особое значение при хронической сердечной недостаточности. Эмболии сосудов перифе­рического кровообращения встречаются значительно реже при правильном синусовом ритме, чем при мерцательной аритмии. Кроме того, восстанавливается регулирующая роль синусового узла, которая осуществляет связь с общей нервной регуляцией. Ввиду этого, мерцание предсердий, вызывающие нарушения гемодинамики, подлежит урегулиро­ванию, если нет противопоказаний для этого и состояние сердца таково, что можно рас­считывать на стойкое удержание синусового ритма. В каждом отдельном случае необходи­мо оценить, преобладает ли польза от восстановления и стойкого удержания синусового ритма над риском при урегулировании и неудобства продолжительного лечения хинидином. Хинидин и прокаинамид—средства, обладающие значительной токсичностью; элек­троимпульсное лечение связано с определенным риском. Всегда существует возможность эмболических осложнений во время урегулирования ритма. Рецидивы мерцания предсер­дий наблюдаются очень часто. Кроме того, оптимальное лечение препаратами наперстян­ки и „контроль" над частотой сердечных сокращений осуществить гораздо легче при мер­цательной аритмии, чем при синусовом ритме. Все это позволяет считать, что тенденция расширения показаний проведения урегулирования мерцания предсердий неправильна.

 Показания к урегулированию мерцательной аритмии

1. Приступообразная форма мерцательной аритмии

2. Мерцание предсердий небольшой давности — до 6—12 месяцев, при не­тяжелом заболевании сердца

3. Мерцательная аритмия после излеченного тиреотоксикоза

4. Мерцательная аритмия при легкой степени митрального стеноза с не­значительным увеличением левого предсердия

5. Мерцательная аритмия после успешного хирургического лечения ми-трального стеноза (спустя 2—3 или больше месяцев после операции)

6. Мерцательная аритмия, возникшая в связи с митральной комиссуротомией или другой операцией на сердце (спустя 2—3 или больше месяцев после операции)

7. Мерцательная аритмия, возникшая при остром или хроническом ин­фекционном заболевании, после его излечения

8. Мерцательная аритмия без данных на органическое заболевание сердца

9. Мерцательная аритмия при свежем инфаркте миокарда с недостаточ­ностью сердца и артериальной гипотонией, или, когда, несмотря на насыще­ние препаратами наперстянки, частота желудочковых сокращений и дефицит пульса остаются высокими

10. Мерцательная аритмия, хронической или пароксизмальной формы, при которой, несмотря на оптимальное насыщение препаратами наперстянки, иногда комбинированное с бета-блокаторами, частота сокращений желудочков продолжает быть высокой, дефицит пульса — большим, и гемодинамические нарушения — выраженными. При таких обстоятельствах урегулирование сле­дует осуществлять электроимпульсом

11. Мерцательная аритмия с тахикардией и остро наступившими тяжелы­ми гемодинамическими нарушениями — шоком, отеком легких, независимо от тяжести и характера заболевания сердца

12. Мерцательная аритмия с рецидивирующими эмболиями при нетяже­лом заболевании сердца, но не раньше, как через месяц после последней эм­болии. Лечение антикоагулянтами обязательно

13. Мерцательная аритмия при синдроме WPW, во время продолжитель­ного приступа

Показания к урегулированию определяются четырьмя главными факторами, а имен­но: возрастом больного, продолжительностью мерцания предсердий, размерами левого предсердия и всего сердца и тяжестью заболевания сердца. Чем старше больной и чем больше давность мерцания предсердий, чем больше левое предсердие, соотв. все сердце, и чем тяжелее заболевание сердца,тем меньше возможность устранения мерцательной арит­мии и стойкого удержания синусового ритма.

Больных с мерцательной аритмией можно подразделить на три большие группы в отношении показаний к урегулированию:

а) Пароксизмальная или небольшой давности мерцательная аритмия без увеличения размеров сердца, без или со слегка выраженной недостаточностью сердца

б) Стойкая форма мерцательной аритмии при умеренно выраженном за­болевании сердца, с небольшим увеличением и тяжелой недостаточностью серд­ца

в) Стойкая форма мерцательной аритмии при тяжелом заболевании серд­ца, сильно выраженном увеличении и недостаточности сердца

Больные группы „а" и часть группы „б" подлежат урегулированию. Больные группы „в", как правило, не подлежат урегулированию сердечной деятельности.

 Противопоказания к урегулированию мерцательной аритмии

1. Интоксикация препаратами наперстянки—опасность тяжелых желу­дочковых аритмий и наступления смерти (абсолютное противопоказание)

2. Мерцание предсердий с полной или высокой степени атриовентрикуляр­ной блокадой. Налицо брадикардия и брадиаритмия, без приема наперстянки (абсолютное противопоказание)

3. Неустойчивость синусового ритма перед возникновением мерцания пред­сердий — синусовая брадикардия высокой степени, синоаурикулярная бло­када и так наз. „тахи-брадикардический синдром" (абсолютное противопоказа­ние)

4. Сверхчувствительность к хинидину и прокаинамиду (ввиду невозмож­ности проведения эффективного лечения для предупреждения рецидивов)

5. Неустойчивость синусового ритма, несмотря на несколькократное уре­гулирование и проведенное оптимальное лечение для предупреждения рециди­вов хинидином, прокаинамидом, наперстянкой и бета-блокаторами

6. Значительное расширение предсердий и всего сердца. При митральном пороке существенное значение имеет расширение левого предсердия

7. Выраженная хроническая недостаточность сердца с тяжелыми измене­ниями миокарда

8. Активный воспалительный процесс в миокарде и эндокарде

9. Нелеченный тиреотоксикоз

10. Эмболии в последние 1—2 месяца

11. Когда сердечное заболевание не дает возможности стойко удержать синусовый ритм — неоперированный митральный стеноз высокой степени. сильно выраженная митральная недостаточность или смешанный митральный порок со значительным стенозом и недостаточностью, далеко зашедший атеросклеротический миокардиосклероз и декомпенсированное гипертоническое сердце

12. Частые и сильные приступы стенокардии

13. Мерцание предсердий, наступающее после частых и неподдающихся лечению приступов предсердной пароксизмальной тахикардии или трепетания предсердий

14. Мерцание предсердий у больных в возрасте старше 65 лет

15. Большая давность мерцания предсердий (более 3 лет)

16. Атеросклеротический миокардиосклероз и (или) гипертоническое серд­це у пожилых людей, у которых мерцательная аритмия хорошо контролируется препаратами наперстянки и не вызывает выраженных гемодинамических на­рушений

Для ликвидации мерцания предсердий и восстановления синусового ритма сущест­вует два основных метода — электроимпульсное лечение и лечение хинидином.

Электроимпульсное урегулирование мерцательной аритмии. В последние годы элек­троимпульсное лечение вошло в практику как средство выбора для урегулирования мер­цательной аритмии. Можно считать доказанным, что у этого метода имеются преимущест­ва перед лечением хинидином. Электроимпульсом чаще достигают восстановления сину­сового ритма, чем применением хинидина (80—90% случаев), и избегают кардиотоксического и других побочных явлений хинидина. Электроимиульс дает положительный результать и в тех случаях, которые оказались рефрактерными к хинидину. При повышенной чувствительности к хинидину и при артериальной гипотонии сердечный ритм можно урегулировать только электроимпульсом. Тенденция расширять показания к проведе­нию электроимпульсного лечения при мерцательной аритмии вряд ли оправдана, так как недостаточно только восстановить синусовый ритм, но его необходимо и удержать на более длительный период времени или навсегда. К сожалению, стойкие результаты не удов­летворительны. Для удержания синусового ритма после успешного электроимпульсного лечения обязательно проводится лечение хинидином и наперстянкой и (или) бета-блокатором. Плановое электроимпульсное лечение в неспешных случаях проводится после предварительной, в течение 2—3 недель, антикоагулянтной терапии и после прекращения приема наперстянки за 1—3 дня до электроимпульсного лечения.

Урегулирование мерцательной аритмии хинидином. Хинидин можно применять, ког­да нет возможности для проведения электроимпульсного лечения. Во многих случаях при отсутствии противопоказаний сначала пытаются провести урегулирование хинидином, и при отсутствии успеха, приступают к электроимпульсному лечению. Хинидин дает ре­зультаты при урегулировании мерцательной аритмии примерно в 50—70% случаев. Сог­ласно Соколову, этот процент достигает 82, если назначать 0,40 г хинидина каждые два часа, 5—6 раз в день, в течение 3 дней.

Эффективная лечебная концентрация хинидина в крови — 4—8 мг на литр. Сущест­вует очень много схем для достижения эффективной хинидиновой концентрации и урегу­лирования мерцательной аритмии. Их можно систематизировать, сводя к двум основным методам:

1. Лечение в течение 3—6 дней постепенным повышением разовой дозы и уко­рочением интервалов между отдельными приемами

А. Лечение хинидином в течение 6 дне и. В первый день назначают по 0,2 г каждые 6 часов — 4 раза (0,8 г в сутки), на второй день — 0,2 г каждые 4 часа — 6 раз (1,2 г в сутки), на третий день — 0,3 г каждые 2 часа — 6—8 раз (1,2—1,6 г в сутки), на четвертый день — 0,3 г каждые 2 часа — 6 раз (1,8 г в сутки), на пятый день — 0,4 г каждые 2 часа — 5—6 раз (2—2,4 г в сутки) и на шестой день — 0,5 г каждые 2 часа — 5—6 раз (2,5—3 г в сутки). В настоящее время этой схемой пользуются очень редко

Б. Другой вариант этой схемы—лечение хинидином в течение 3 дней — 0,2 г каждые 2 часа — 5 раз в течение первого дня (1 г), на второй день — 0,4 каждые 2 часа—5 раз (2 г) и на третий день — 0,6 г каждые 2 часа — 5 раз (3 г)

2. Лечение в течение суток хинидином в дозе 0,2—0,3 г каждые 2 часа, 10— 12 раз, до общей дозы 2—2,5 (3) г. Можно при отсутствии успеха и токсических явлений очень осторожно повторить эту дозу и на следующий день. Преимуще­ства этого метода большие, и его предпочитают в последние годы. У многих боль­ных удается урегулировать сердечную деятельность хинидином в дозе 1,2— 1,6 г

В настоящее время принято считать, что для достижения эффективной терапевтиче­ской концентрации хинидина в крови интервалы между приемом отдельных доз хинидина должны быть 2-часовыми. Во избежание опасных токсических явлений суточная доза хинидина не должна превышать 2—2,5 г и как исключение 3 г. Суточную дозу выше 3 г в настоящее время не применяют.

Когда суточная доза хинидина достигнет 1,6—2 г, необходимо проводить частый элек­трокардиографический и гемодинамический контроль. Лечение хинидином прекращают по достижении общей дозы 2,5 (3) г и (или) раньше при появлении токсических симпто­мов — желудочковых экстрасистол, расширения комплекса QRS на 25% больше исход­ной величины и др.

После восстановления синусового ритма, сразу переходят к поддерживающему ле­чению хинидином в дозе 0,6—1 г в сутки — в среднем 0,2 г каждые 6 часов, т. е. 0,8 г. в сут­ки на протяжении 4—6 и более месяцев.

Осложнения при урегулировании мерцательной аритмии электроимпульсом и хинидином описываются в соответствующих главах книги.

Особый интерес представляют эмболические осложнения при урегулировании мерца­тельной аритмии.

Частота эмболии практически одинаковая при обоих методах урегулирования — электроимпульсном и хинидином. Данные многих статистик в этом отношении значительно различаются, варьируя от 0 до 5,7%, в среднем 1,5%. Предварительное лечение антикоагулянтными средствами, проводимое в течение 2—3 недель перед урегулированием, по­нижает, но не устраняет риска возникновения тромбоэмболии. Мы применяем антикоагу­лянты в течение не менее 15 дней перед каждым плановым урегулированием аритмии. При наличии повышенного риска возникновения эмболии, антикоагулянтное лечение продолжается в течение недели после восстановления ритма. Лечение антикоагулянтами абсолютно необходимо у больных, в анамнезе которых есть данные о перенесенных в прош­лом эмболиях, и у женщин, у которых мерцательная аритмия наступила недавно и налицо бессимптомно протекающий митральный порок. Обычно эмболии возникают в первую неделю после восстановления синусового ритма, но чаще всего в первые сутки. Частота эмболии во время урегулирования ритма тем больше, чем чаще были эмболии в предшест­вующий период, особено в последние несколько месяцев. Значительное число наблюде­ний показывает, что эмболии во время урегулирования встречаются реже, чем эмболии при самой мерцательной аритмии. С другой стороны, стойкое удержание синусового ритма существенно понижает частоту тромбоэмболических инцидентов.

Этапы лечения мерцательной аритмии наперстянкой и хинидином

Перед лечением налицо мерцатель­ная аритмия с частотой желудоч­ковых сокращений 140 в минуту

После дигитализации мерцатель­ная аритмия становится высокоча­стотной с мелкими волнами f. Ча­стота желудочковой деятельности замедляется — 65 в минуту

В начале лечения хинидином мер­цательная аритмия переходит в тре­петание предсердий с частотой волн F 300 в минуту и изменяющейся атриовентрикулярной блокадой 3:1, 5: 1, вследствие чего возникает арит­мия желудочков с частотой около 80 в минуту

Во время дальнейшего лечения хинидином частота трепетаний предсердий понижается до 200 в минуту, а частота желудочковых сокращений — до 70 в минуту

В конце лечения хинидином устанавливается правильный синусовый ритм с частотой 75 в минуту

План лечения для урегулирования мерцательной аритмии хинидином

1. Предварительная дигитализация — урежение деятельности желудоч­ков до 60—70 в минуту, устранение дефицита пульса и полная компенсация сердца

2. Антикоагулянтное лечение в течение 2—3 недель до и, по возможности, на протяжении одной недели после восстановления синусового ритма

3. Постельный режим, постоянное наблюдение врача и частый электрокардиографический контроль. Это требует обязательной госпитализации больных

4. Абсолютно необходимо накануне урегулирования испытать пробную дозу 0,10 г хинидина 2—3 раза в день, чтобы исключить наличие сверхчувстви­тельности

5. В день урегулирования прием хинидина должен начаться утром. Хинидина сулфат назначают каждые 2 часа по 0,2—0,3 г на прием, 10—12 раз в сутки, до общей дозы 2—2,5 г. Лечение отменяют немедленно при возникнове­нии симптомов или даже лишь подозрения на интоксикацию хинидином

6. После восстановления синусового ритма дозу хинидина постепенно уменьшают и определяют индивидуальную поддерживающую дозу — в сред­нем 0,20—0,30 г каждые 6—8 часов на протяжении месяцев и лет. Препараты хинидина пролонгированного действия предпочитаются при проведении под­держивающего лечения

содержание   ..  20  21  22   ..