содержание   ..  20  21  22  23  24  ..

ТРЕПЕТАНИЕ И МЕРЦАНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВ

Трепетание желудочков представляет собой очень частые, сравнительно ритмичные, по­верхностные, слабые и неэффективные сокращения желудочков с частотой 150—300 в минуту, при которых отсутствует диастолическая пауза. При мерцании желудочков наступают очень быстрые, неритмичные и некоординированные сокращения отдельных частей мышцы желудоч­ков с частотой 150—500 в минуту. Такие нарушения сердечного ритма обычно приво­дят за несколько минут к смерти.

Механизм. Электрофизиологические механизмы трепетания и мерцания желудочков та­кие же, как и механизмы мерцания и трепетания предсердий. Разница в том, что при трепета­нии и мерцании желудочков один эктопический очаг или несколь­ко очагов высокочастотного возбуждения расположены в мускула­туре желудочков. Речь идет в трех основных электрофизиологи­ческих механизмах, которые очень часто встречаются одновре­менно:

1. Механизм повторного входа — микро- или макроповторный вход кругового движения возбуждения в одном (одноочаговый) или многих местах (многоочаговый). 2. Повышенный нормальный автоматический механизм — фаза 4 трансмембранного потен­циала в одном (одноочаговый) или многих местах (многоочаговый). 3. Патологические автоматические механизмы и, прежде всего, создание местных разностей потенциалов в результате несинхрон­ной (диспергированной) реполяризации и (или) частичной деполяризации некоторых клеток в одном (одноочаговый) или многих местах (многоочаговый). По-видимому, повышенный нор­мальный автоматизм и патологические автоматические механизмы играют роль в начале, а механизм повторного входа — в задержке трепетания и мерцания желудочков.

Больше всего возможности для возникновения механизма повторного входа и патологи­ческих автоматических механизмов существуют в той части относительного рефрактерного периода желудочков, которую называют вульнерабельной фазой. На однополюсной электрокардиограмме она соответствует примерно 20—40 миллисекундам перед пиком волны. Т. В тече­ние этой фазы в нормальном сердце наблюдаются наибольшие различия в скорости реполяри­зации отдельных клеток миокарда и поэтому существует негомогенное восстановление возбу­димости сердечной мышцы, физиологическая негомогенность реполяризации во время вульне­рабельной фазы усиливается при различных патологических состояниях миокарда и это соз­дает предпосылки для возникновения механизма повторного входа или патологических авто­матических механизмов. Накладывание экстрасистол в вульнерабельную фазу на предшеству­ющее сокращение, так называемый феномен „R-на-Т", нередко приводит к появлению трепетания и мерцания желудочков. Удлинение интервала Q—Т увеличивает длительность вулнерабельной фазы и повышает возможность возникновения мерцания желудочков.

Трепетание и мерцание желудочков появляются в результате действия эктопического очага или чаще нескольких эктопических очагов в миокарде желудочков, генерирующих импульсы с частотой 150—300 в минуту при трепетании и 150—500 в минуту—при мерцании желудочков. Когда при высокой частоте генерирования импульсов в желудочках они не могут ответить сокращением на каждый импульс ввиду рефрактерности некоторых зон миокарда, создаются хаотические некоординированные сокращения отдельных частей мышцы желудочков и наступает мерцание. Не всегда можно провести резкую границу между трепетанием и мер­цанием желудочков. Очень часто наблюдаются преходящие формы трепетания — мерцания желудочков или эти нарушения ритма переходят одно в другое.

Этиология трепетания и мерцания желудочков

Коронарный атеросклероз — острая коронарная недостаточность с или без инфаркта миокарда

Интоксикация строфантином, наперстянкой или хинидином

Интоксикация или чрезмерная чувствительность к другим медикаментам, как: симпатомиметические препараты — адреналин, норадреналин, изопреналин, алупент; парасимпатомиметические  средства,   ртутные диуретики (введенные внутривенно); кровезамещающие средства, пенициллин, неомицин, канамицин, морфин, кофеин и др.

Наркоз хлороформом в комбинации с другими анестетиками или адрена­лином

Электроимпульсное лечение сердечных аритмий и электрокардиостимуляция

Идиосинкразия к контрастным рентгеновским веществам, вводимым внутривенно, внутриартериально и особенно внутрисердечно

Катетеризация и операции на сердце

Полная атриовентрикулярная блокада

Различные кардиопатии с тяжелым поражением миокарда, хроническая недостаточность сердца, острое и хроническое расширение сердца (ревматичес­кие пороки, особенно аортальный стеноз, гипертоническое сердце, миокарди­ты, атеросклеротический кардиосклероз, первичные и вторичные миокардиопатии и др.)

Тяжелые шоковые состояния различной причины, массивные кровопотери

Нарушения электролитного баланса — гиперкалиемия при внутривенном введении калия хлорида, гипокалиемия при внутривенном введении кальция хлорида в сочетании со строфантином или препаратами наперстянки, гиперкальциемия, алкалоз

Гипотермия, особенно ниже 28°С

Открытые и закрытые травмы грудной клетки и сердца

Удар электрическим током или молнией

Рефлекторная — при эмболии легких

При острых инфекционных заболеваниях — грипп, дифтерия, брюшной тиф, паратиф и др.

Невыясненные факторы у людей со здоровым сердцем — нейро-рефлекторные раздражения, исходящие из желчных путей, слепой кишки, прямой киш­ки, при проведении опыта Вальсальвы, очень редко при массаже каротидного синуса; нервно-психическое возбуждение — страх, напряжение, переутомле­ние; травмы; тиреотоксикоз

Терминально, при внесердечных заболеваниях — недостаточность почек или печени, злокачественные процессы

Гипоксемическне состояния—острые и хронические: отек легких, удушье, острые хронические болезни легких, центральный парез дыхания

Гипергидратация при приеме больших количеств жидкостей

Наиболее частой причиной появления мерцания и трепетания желудочков является острый инфаркт миокарда (см. соответствующую главу). Мерцание желудочков является терминальным проявлением многих органических, заболеваний сердца, особенно при гипокалиемии после энергичного лечения салуретиками и массивными дозами препаратов наперстянки. Тя­желые воспалительные и дегенеративные поражения миокарда, хроническая недостаточность сердца, тяжелый шок, полная атриовентрикулярная блокада и значительное расширение серд­ца создают условия для возникновения мерцания желудочков при разных кардиопатиях. Число больных с отечной, застойной сердечной недостаточностью уменьшается, благодаря современному кардиотоннческому и диуретическому лечению, но все чаще отмечаются случаи внезапного наступления смерти вследствие мерцания желудочков. В таких случаях решаю­щую роль играют нарушения электролитного равновесия.

Мерцание желудочков может начаться и при интоксикации наперстянкой или строфантином. Дозы этих препаратов, вызывающие мерцание желудочков, не всегда высокие. Они могут быть в пределах терапевтических доз. Индивидуальная чувствительность миокарда к сер­дечным гликозидам определяется тяжестью поражения миокарда, понижением уровня внутри­клеточного калия, продукцией катехоламинов, степенью ишемии миокарда, внутримиокардиального ацидоза и нервно-вегетативной иннервацией. Внезапная смерть при вливании строфантина обусловливается мерцанием желудочков.

Антиаритмические средства, ку пирующие повышенную возбудимость эктопических очагов и применяемые для лечения аритмий, могут вызвать мерцание желудочков. Примерно у 2% больных, принимающих более высокие дозы хинидина, возникает мерцание желудочков. Особенно опасно вводить эти средства быстро внутривенно. Опасно и наличие атриовентрику­лярной блокады. В таких случаях мерцанию желудочков предшествуют брадикардия, при­ступы Морганьи—Эдемса—Стокса или приступ желудочковой тахикардии.

Применение других медикаментов, а также и интоксикации могут вызывать мерцание желудочков, но наиболее опасен в этом отношении адреналин; сравнительно менее опасны другие симпатомиметики.

Мерцание желудочков представляет собой самую частую причину наступления смерти во время операций. В таких случаях значение имеют главным образом анестетические средства (особенно, если они комбинируются с адреналином), гипоксемия, ацидоз тканей, нейрорефлекторные раздражения. Даже при современной анестезии опасность мерца­ния желудочков еще не избегнута полностью.

Возникновение мерцания желудочков во время катетеризации и ангиокардиографии является результатом механических и нейрорефлекторных раздражении, особенно при выраженном поражении сердца, а также аллергической реакции к рентгеноконтрастным веществам.

Большое значение для практики имеют очень редкие случаи мерцания желудочков, возникающие у людей со здоровым сердцем, заканчивающиеся смертью. Значение имеет ряд невыясненных экстракардиальных факторов нервно-психического и нейрорефлекторного характера. Предполагают, что нервные импульсы вызывают повышенную продук­цию катехоламинов, которые обусловливают возникновение мерцания желудочков без органических изменений в миокарде.

Очень редкие случаи мерцания желудочков при острых инфекционных заболеваниях не всегда вызваны тяжелыми миокардитами. Значение в таких случаях имеет и острая токсикоинфекционная дистрофия нервновегетативных ганглиев внутри стенки сердца.

Первичным идиопатическим заболеваниям миокарда свойственны повышенная желу­дочковая возбудимость и тенденция к мерцанию желудочков. В этом отношении следует отметить прежде всего гипертрофическую обструктивную кардиопатию с подклапанным аортальным стенозом. Пониженный сердечный дебит при первичной и тромбоэмболической легочной гипертонии также предрасполагает к возникновению мерцания желу­дочков.

Гемодинамика. При трепетании и мерцании желудочков сокращения их настолько неэффективны, что ударный объем сердца резко снижается и становится равным нулю. Артериальное давление падает так низко, что движение крови в артериях к жизненно важным органам прерывается и обычно в течение 4—5 минут наступает смерть.

Трепетание и мерцание желудочков и желудочковая асистолия вызывают одни и те же гемодинамические нарушения и выражаются клинически одинаково, вследствие чего их объединяют под названием внезапная остановка сердца — cardiac arrest.

Обычно потеря сознания наступает через 10—20 секунд, а судороги—через 40—50 секунд после внезапной остановки сердца. Сердечные тоны не выслушиваются. В первые несколько минут цвет кожи лица бледно-серый, а затем становится синюшным. Развивает­ся картина синдрома Морганьи—Эдемса—Стокса.

Диагноз остановки сердца необходимо поставить как можно быстрее. Следует принять наличие внезапной остановки сердца, когда при внезапной потере сознания отсутствует пулсь крупных артерий — сонной и бедренной, и дыхание остановилось.

 Клиническая картина

1. Внезапная потеря сознания с или без тонико-клонических судорог

2. Отсутствие пульса на сонной и бедренной артериях

3. Отсутствие дыхания

4. Быстрое расширение зрачков и отсутствие реакции зрачков на свет

На практике каждую внезапно наступившую кому следует считать внезап­ной остановкой сердца, пока не будут доказаны другие причины.

Еще в первую минуту не следует терять время на ненужные диагностические процедуры, как: аускультация сердца, измерение давления, регистрация электрокардиограммы, исследования легких и пр. Электрокардиограмму нужно сделать после применения пер­вого электроимпульса. Ширина зрачков не всегда является точным показателем степени повреждения мозга. Они могут быть сужены предшествующим заболеванием мозга или глаз.

Диагноз облегчается при учете и этиологических факторов, при которых можно ожи­дать возникновения мерцания желудочков или желудочковой асистолии — свежий ин­фаркт миокарда, интоксикация препаратами наперстянки или хинидином, предшествую­щая полная атриовентрикулярная блокада, ангиокардиография, анестезия и др.

Электрокардиограмма

Трепетание желудочков

1. Высокие и широкие, почти оди­наковой формы и амплитуды волны, в которых нельзя различить ком­плекса QRS, сегмента ST и Т-волны трепетания желудочков. Волны трепетания желудочков могут иметь малую или большую амплитуду. Чем тяжелее поражение миокарда, тем меньше их амплитуда и тем чаще они переходят в мерцание желудочков

2. Частота возбуждений желудоч­ков 150—300 в минуту. Интервалы между волнами трепетания одинако­вые или почти одинаковые 3. Нет изоэлектрического интервала. Волны трепетания переходят одна в другую и образуют непрерывную волнообразную кривую. Небольшие коле­бания высоты отдельных волн и небольшие разницы в интервалах между ними почти всегда наблюдаются

Мерцание желудочков

1. Волны при мерцании желудочков низкие, различной высоты и шири­ны и неодинаковой формы, с заостренными или закругленными верхними и ниж­ними концами. При очень плохом состоянии миокарда амплитуда фибрилля ции желудочков прогрессирующе уменьшается, и наконец, переходит в аси­столию

2. Расстояния между отдельными волнами мерцания желудочков характе­ризуются большими различиями. Частота их колеблется в значительных преде­лах — чаще всего от 150 до 500 в минуту. Перед смертью она становится все меньше

3. Нет изоэлектрического интервала — отдельные волны переходят друг в друга и образуют непрерывную хаотическую причудливой формы кривую

Мерцание желудочков—желудочковая асистолия

Постепенно волны при мерцании желудочков становятся очень низкими, частота их урежается, и, наконец, электрокардиограф регистрирует изоэлектрическую линию вообще без колебаний — желудочковая асистолия

Трепетанию и мерцанию желудочков нередко предшествуют частые, политопные эк­страсистолы желудочков и (или) желудочковая тахикардия. Также очень часто им пред­шествуют или за ними наступают высокой степени или полная атриовентрикулярная блокада и идиовентрикулярный или атриовентрикулярный замещающий ритм. Под без­разборным (хаотическим) желудочковым ритмом понимают чередующиеся периоды тре­петания желудочков, мерцания их и идиовентрикулярного замещающего ритма или периоды желудочковой тахикардии, трепетания и мерцания желудочков, политопных желудоч­ковых экстрасистол, высокой степени или полной атриовентрикулярной блокады, идиовентрикулярного замещающего ритма и желудочковой асистолии.

Прогноз очень плохой. В большинстве случаев трепетание и мерцание желудочков приводят к смерти. С прогностической точки зрения мерцание желудочков делят на 4 ви­да: 1. Первичное, наступающее при отсутствии сердечной слабости и шока. 2. Вторичное, наступающее в связи с развившейся сердечной недостаточностью и шоком. 3. Агональное, возникающее в конечной фазе жизнедеятельности организма. 4. Артефициальное, на­ступающее как осложнение медикаментозного, электроимпульсного или проводимого при помощи искусственного водителя ритма лечения. Прогноз самый тяжелый при вторичном

 Комбинированные и переходные формы трепетания желудочков в мерцание

Очень часто нельзя провести рез­кую границу между трепетанием и мерцанием желудочков, даже и элек­трокардиографически. .Как правило, они переходят друг в друга и их следует рассматривать как две ста­дии одного и того же нарушения ритма

Эти взаимоотношения можно выразить следующим образом:

Трепетание желудочков Ö Мерцание желудочков Ö Желудочковая асистолия и агональном мерцании желудочков. Опыт показывает, что при быстром проведении дефибрилляции можно значительно снизить смертность при первичном и артефициальном мерцании желудочков (примерно до 20%).

Лечение. Наиболее эффективным методом купирования мерцания желудочков и восстановления сердечной деятельности является электрическая дефибрилляция, кото­рую следует выполнять в кратчайший срок (см. Внезапная остановка сердца).

содержание   ..  20  21  22  23  24  ..