Глава 7 ТОЛСТОКИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

 

Среди всех форм острой кишечной непроходимости на долю толстокишечной приходится29—40 %  [Кочнев О.С., 1984;  Шапошников Ю.Г. и  др.,  1984;  Dinstl  К.  et  al., 1976; Tondelli P. et al.,  1983,  и др.]. Несколько чаще' непроходимость толстой кишки встречается у лиц пожило­го и старческого возраста. По данным Э.В.Луцевича и' соавт.  (1982), в этой группе она составляет 52,9 %.         , Толстокишечная непроходимость развивается при са- \ мых различных заболеваниях, однако наиболее часто при' опухолях толстой кишки. Они служат причиной непрохо-

Таблица   1. Частота причин непроходимости толстой кишки

 

Причина непроходимости	Абс. число	о/ /0
Рак толстой кишки	317	77,7
Заворот сигмовидной ободочной кишки	59	14,47
Заворот слепой кишки	6	1,47
Заворот поперечной ободочной кишки	1	0,24
Инвагинации	6	1,47
Рубцы и спайки	10	2,45
Воспалительные опухоли	5	1,22
Дивертикулит толстой кишки	4	0,98
Всего.    .    .	408	100,0

димости в 90—96 % случаев [Королев Б. А. и др., 1984; Юхтин В. И. и др., 1984; Аскерханов Р. П. и др. 1985]. Несколько меньше эта цифра представлена в более ран­них работах иностранных авторов: 49—66,2 % [Besker W., 1975; Burne J., 1960; Gerber A. et al., 1962; Green W., 1969]. Многие хирурги отмечают увеличение в последние годы удельного веса опухолевой обтурационной непроходи­мости толстой кишки [Стручков В.И., 1956; Вечеровский И. Ф. и др., 1984; Bobrynski A. et al., 1979; Serafini D. et al., 1986].

Второй формой толстокишечной непроходимости явля­ется заворот разных отделов ободочной кишки, который составляет 10—18 % всех случаев непроходимости тол­стой кишки. Кроме этого, в 2—9 % наблюдений причиной непроходимости толстой кишки является дивертикулит [Метяшин И. М. и др., 1978; Byrne I., 1960; Green W., 1969, в 6 % — инвагинации кишечника [Becker W., 1953], в 1,4—7,1 % — рубцы и спайки [Матяшин И. М. и др., 1978; Луцевич Э. В. и др., 1982; Gerber A. et al., 1962] и другие заболевания.

В ЦВКГ мы наблюдали 408 больных с толстокишечной непроходимостью. Наиболее частой причиной ее были опухоли толстой кишки (табл. 1).

ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЯ ГОМЕОСТАЗА ПРИ НЕПРОХОДИМОСТИ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Количественный и качественный характер изменений гомеостаза в организме во многом зависит от локализа­ции и вида непроходимости.

 

Принципиально следует считать, что при толстокише­чной непроходимости изменения носят такой же характер, как и при тонкокишечной, но выражены при временном сравнении слабее и развиваются позже. Кроме того, при непроходимости   толстой   кишки   нарушения   гомеостаза зависят от локализации и вида окклюзии. Так, при заво­роте слепой кишки вместе с терминальным отделом под­вздошной   патологические изменения будут соответство­вать низкой тонкокишечной  непроходимости.  Такие  же    | изменения развиваются  при  подвздошно-слепокишечной    \ инвагинации,  при  обтурации   слепой   кишки   в   области    • илеоцекального клапана.

Но и более дистальное расположение окклюзии в тол­стой  кишке  приводит  к  нарушениям  многих  жизненно важных характеристик организма. Механизм этих нару­шений может быть различным. Одной из наиболее ранних теорий патогенеза нарушений гомеостаза в организме яв­ляется    токсическая     (стеркоремическая),    выдвинутая французским  хирургом  J.  Amussat   (1838).  Он  обосно­вал    свои    взгляды,    наблюдая    больного    с    обтура-ционной непроходимостью при раке прямой кишки. Убеди­тельное подтверждение эта теория получила при непрохо­димости тонкой кишки, однако интоксикация, особенно микробного происхождения,  может  наблюдаться  и  при толстокишечной непроходимости. Так, английский хирург С.  Williams   (1927)   считал,  что  интоксикация  при  ки­шечной  непроходимости  является  результатом  деятель­ности Clostridium perfringens, которая у человека встре­чается в толстой кишке.

Скопившаяся  в ущемленной  петле  или  над обтура-
цией жидкость является хорошей питательной средой для
микроорганизмов [Теодореску-Ексарку И., 1973 [. Разви­
тие в этой среде различных микробов, в том числе Clostri-,
dium perfringens, может привести к выраженной интокси-i
кации при толстокишечной непроходимости.                         j

Больше возможностей для развития микробной инто-|
ксикации  при обтурации в правой половине ободочной!
кишки, где образующиеся токсины хорошо всасываются]
в восходящей ободочной и слепой кишке, а при неполно-j
ценности илеоцекального клапана они могут проникать в!
тонкую кишку, резорбция в которой еще более выражена.
При непроходимости в левой половине ободочной киш- j
ки также наблюдается токсическое воздействие продук-|
тов микробного происхождения, но оно в этих случаях]
наступает медленнее.                                                             \

 

По данным В. П. Сажина и соавт. (1984), через 9,3 ч после появления первых признаков обтурационной непро­ходимости в посевах из брюшной полости высевали гра-мотрицательную флору и анаэробные бактерии.

Кроме микробной интоксикации, при толстокишечной непроходимости может быть отравление продуктами тканевого распада, гистаминоподобными веществами. И.М. Матяшин и соавт. (1978) отметили при механичес­кой толстокишечной непроходимости признаки выражен­ной интоксикации с нарушениями сердечной деятельнос­ти, гемодинамики, водно-электролитного обмена и выде­лительной функции почек. Такие изменения наблюдали у 18 из 70 больных с механической непроходимостью тол­стой кишки.

Теория нарушения кругооборота пищеварительных со­ков также применима в основном к тонкокишечной непроходимости. Н. Н. Самарин (1938, 1953), И. Г. Кады­ров (1942) подробно изучили изменения, происходящие в организме при низкой толстокишечной непроходимости. В экспериментальных условиях после перевязки дисталь-ного отдела толстой кишки животные жили до 2 мес. В это время отмечалось незначительное увеличение числа лей­коцитов, постепенное снижение уровня эритроцитов и ге­моглобина, а также лимфоцитов, в начале и в конце опыта наблюдалась гипохлоремия. Авторы отметили выражен­ное снижение массы тела животных, которое к концу опыта достигало 45 % от первоначальной массы. При морфоло­гическом исследовании обнаружены атрофические изме­нения стенки толстой кишки, особенно ее слизистой обо­лочки, атрофия и некроз участков печени, дистрофичес­кие изменения канальцев и клубочков почек. Обобщая все полученные данные, авторы пришли к заключению, что животные при низкой толстокишечной непроходи­мости умерли от голода вследствие нарушения круго­оборота пищеварительных соков.

Важную роль в патогенезе толстокишечной непроходи­мости играет обезвоживание организма [Даренский Д.И., 1977; Лубенский Ю. М.,  1981; Завгородний Л. Г. и др., 1983, и др.].

По данным И. С. Белого и соавт. (1977), при завороте толстой кишки в экспериментальных условиях уже в первые 24 ч наблюдалось обезвоживание организ­ма, уменьшение ОЦК, снижение уровня натрия и калия в плазме крови, гипохлоремия и гипопротеинемия. Ю.М.Дедерер (1971) отметил большую потерю жидкости

1

при   завороте   сигмовидной   ободочной   кишки   за   счет обильной транссудации в просвет кишки и в брюшную полость. Л. Я- Альперин (1963) обнаружил падение хло­ридов при непроходимости тонкой кишки через 18 ч после начала заболевания, при толстокишечной непроходимости через 24 ч. Развитие гипохлоремии при обтурации толстой кишки, правда в более поздние сроки по сравнению с тонкокишечной непроходимостью наблюдали Т. Е. Гнило-рыбов    (1955),   М. Д. Ковалевич    (1960),   П.И.Поля­ков (1982).

Значительные изменения электролитного состояния при экспериментальном завороте сигмовидной ободочной кишки отметили Т.Ф.Холод и соавт. (1981). Они наблю­дали снижение уровня ионов калия, натрия, магния и хлоридов в крови и в моче, появление ацидоза и гипер­гликемии. Кроме того, уже через сутки были обнаружены выраженные морфологические изменения в печени, в

надпочечниках.

О. Д. Лукичев и И. Г. Зайцев (1984) у всех больных с обтурационной   опухолевой   толстокишечной   непроходи­мостью нашли выраженные метаболические нарушения, снижение  показателей  неспецифического  иммунитета  в среднем в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой. В.И.Русаков   и   соавт.    (1986)   обнаружили   повышение активности лизосомальных гидролаз в сыворотке крови при  непроходимости  кишечника.  К-И.Мышкин  и  соавт. (1984)  отметили повышение  микробной обсемененности кожи на фоне снижения активности лизоцима и титра

комплемента.

В основе теорий интоксикации, расстройства круго­оборота пищеварительных соков и обезвоживания лежит нарушение резорбтивной функции стенки кишки при

непроходимости.

Многочисленные исследования подтвердили возмож­ность всасывания различных веществ и в толстой кишке [Лондон E.G.,1924; Быков К-М. и др., 1955; Файтель-

берг Р. О., 1960].

Представляют интерес работы по изучению всасывания в толстой кишке, проведенные в нашей клинике. Методи­ка исследования заключалась в следующем. Во время фиброколоноскопии в различные отделы ободочной киш­ки через биопсионный канал вводили радиофармаколо­гические препараты с гамма-излучающим изотопом в виде водных растворов в количестве 10 мл с активностью порции 20—25 мкКи. При исследовании на гамма-камере

166

было отмечено, что период полувсасывания натрия, меченного¹³¹!, в слепой кишке продолжается 50±10 мин, в поперечной ободочной — 32±7 мин, в сигмовидной ободочной кишке — 25±5 мин. Таким образом, кристал­лический препарат быстрее всасывается в дистальных отделах ободочной кишки.

Другие данные получены при изучении всасывания аминокислоты метионина, меченного Se. Этот препарат имел период полувсасывания в слепой кишке 80± 12 мин, а в сигмовидной ободочной кишке вообще не всасывал­ся [Петров В. П. и др., 1984]. Следовательно, наши ре­зультаты и данные других авторов [Стражеско Н. Д., 1904; Овсейчик Н. К., 1956; Schlossel J. et al., 1968] сви­детельствуют о возможности всасывания белков в тол­стой кишке, в частности в ее правой половине. Несом­ненно, что нарушение резорбции из толстой кишки при развитии ее непроходимости оказывает отрицательное влияние на состояние больного.

Изменения в стенке ущемленной петли и в приводя­щем отделе выше места обтурации имеют важное значе­ние для течения кишечной непроходимости и развития осложнений. Эти изменения носят деструктивный харак­тер. И.Г.Кадыров (1942) наблюдал дегенеративные изменения слизистой оболочки толстой кишки вплоть до некроза ее.

Автор так же, как и Н.Н.Самарин (1953), объяснял развитие язв на слизистой оболочке давлением плотных каловых масс на стенку кишки. Н. Н. Ряжских (1973) в слизистой оболочке сигмовидной ободочной кишки выше места обтурации в первые часы находил только слущивание покровного эпителия, в сроки от 24 до 72 ч развивалась уже диффузная лейкоцитарная инфильтрация, а в более позднее время наблюдалось нагноение кишечной стенки.

Немногочисленные исследования внутренних органов при толстокишечной непроходимости показали выражен­ные дистрофические изменения в печени, почках, надпо­чечниках, в центральной нервной системе [Кадыров И. Г., 1942; Самарин Н. Н., 1953; Русаков В. И., 1982].

Таким образом, при толстокишечной непроходимости в организме наступают те же изменения, которые на­блюдаются и при непроходимости тонкой кишки, но раз­виваются они медленнее и проявляются в более поздние сроки [Альперин Л. Я., 1963; Даренский Д. И., 1977; Ковалев О. А. и др., 1977; Kronberg L., 1980].

167

ОБТУРАЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ РАКОВОЙ ЭТИОЛОГИИ

Частота рака толстой кишки в последнее время у нас в стране, а также в других развитых странах заметно уве­личивается. Так, в Советском Союзе число впервые вы­явленных   больных   раком   прямой   кишки   увеличилось с   6609   в   1962   г.   до   27 600   в   1986   г.   В   расчете  на 100000 населения заболеваемость раком прямой кишки возросла   на   66,7 %    [Церковный   Г. Ф.,   1975;   Напал­ков Н. П. и др., 1982]. Заметно увеличилось число больных раком ободочной кишки. В Москве в  1965 г. выявлено 8,2, а в 1980 г. — 20,3 заболевших на  100000 жителей. В  отношении рака прямой кишки  эти  цифры увеличи­лись с 7,6 до 14,6 [Тихонова Н. А. и др., 1984].

Нарастает частота рака толстой кишки в США. В 1968 г. в этой стр-ане было выявлено 73 000 больных, а в 1984 г. уже 130 000 [Hammond Е., 1970; Cummings К. et al., 1984; Cancer statistics, 1985].

Некоторую роль в этой динамике играет улучшение диагностики злокачественных опухолей толстой кишки. Однако среди больных с впервые выявленным раком толстой кишки доля IV стадии остается высокой и в 1976 г. у нас в стране составила 27,9 %. В связи с этим частота осложненных форм рака толстой кишки не уменьша­ется.

По данным Н. Н. Александрова и соавт. (1980), часто­та кишечной непроходимости при раке толстой кишки ко­лебалась от 4,2 до 69 %  (с 1960 по 1973 г.) и в среднем составила 26,4 %. По данным отечественных и зарубежных авторов, за 1976—1985 гг. из 4798 больных раком толстой кишки непроходимость ее наблюдалась у 1371, что состав­ляет 27,5 %. Таким образом, нельзя говорить о снижении частоты обтурационной толстокишечной непроходимости, следует считать, что число таких осложнений при раке толстой кишки возрастает.

Изменилось соотношение среди различных форм ки­шечной непроходимости. Так, по данным А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969), обтурация толстой кишки опухолью со­ставляла всего 2 % всех форм кишечной непроходимости. Лишь отдельные авторы сообщали о 5 % [Альтшуль А. С., 1962; Коломийченко М. И., 1965]. В последние годы удель­ный вес обтурационной непроходимости толстой кишки в структуре всех форм острой непроходимости повысился до 20—24 %   [Тишинская 3. В.,  1978; Аскерханов Р. П.

168

и др., 1982; Горбашко А. И. и др., 1982; Leite J. et al., 1984] и даже до 40 % [Шапошников Ю. Г. и др., 1981; Dronbi S., 1983].

Характеристика обтурации при раке толстой кишки

Обтурация просвета толстой кишки развивается по ме­ре роста опухоли. Сама по себе величина опухоли не имеет самодовлеющего значения. В некоторых случаях обтурация кишки наблюдается при небольших образо­ваниях. Например, непроходимость в. области илеоце,каль-ного клапана могут вызвать опухоли небольших размеров. И все же чем больше величина опухоли, тем больше воз­можностей для развития непроходимости; чем быстрее рас­тет опухоль, тем раньше наступает обтурация.

В последнее время исследователи активно изучают темп роста различных злокачественных опухолей. М. Nis-senblatt (1981) считает, что время удвоения большинства злокачественных новообразований составляет 50—80 дней и для того, чтобы достигнуть клинически определяемого объема опухоли диаметром 1 см, необходимо не менее 30 удвоений, т. е. около 5 лет. S. Bolin и соавт. (1983) на­шли, что раки толстой кищки растут еще медленнее и время удвоения для них составляет в среднем 130 дней. А. В. Чаклин (1983) пишет, что от момента появления первой раковой клетки до развития клинически проявляе­мой опухоли проходит от 2 до 7 лет.

Однако полное закрытие просвета кишки на уровне опухоли, даже при клинической картине непроходимости, наблюдается редко. Симптомы обтурации толстой кишки могут появляться при сохранении просвета до 0,6—1,0 см [Kremen А., 1945; Ulin A., Ehrlich Е., 1962; Messinger N., 1971; Welch J., Donaldson G., 1974]. В этих случаях раз­витию непроходимости может способствовать ригидность кишечной стенки вследствие ракового или воспалительного процесса выше и ниже места сужения [Матвеев В. И., 1956; Ганичкин А. М., 1970; Вилявин Г. Д., 1986]. A. Ulin и Е. Ehrlich (1962) наблюдали воспалительный отек как причину непроходимости у 16 % больных с обтурацией толстой кишки.

Довольно часто развитию полной непроходимости спо­собствуют инородные тела, застревающие в узком месте на уровне опухоли. Это могут быть косточки фруктов, мясные или рыбьи кости, непереваренные куски пищи'. Закупори­вающим материалом может быть барий, принятый через рот для исследования толстой кишки. Этот метод иссле-

169

дования не должен применяться даже при подозрении на непроходимость толстой кишки [Dennis C1., 1944; Ran-kin F., Graham A., 1945; Baranofsky J., 1950]. Из 18 боль­ных с начальными признаками кишечной непроходимости, которым дали бариевую взвесь внутрь, у 7 развилась полная обтурация толстой кишки на уровне опухоли, потребовавшая экстренной операции [Александров Н. Н. и др., 1980].

Важное значение для развития обтурации толстой киш­ки имеет анатомический рост опухоли. Экзофитные новооб­разования  редко приводят к развитию толстокишечной непроходимости. Такие опухоли занимают, как правило, часть стенки кишки, редко бывают циркулярными, рас­полагаются   они   чаще   в   правой   половине   ободочной кишки, где и просвет достаточно широкий, и содержимое полужидкое. Наоборот, эндофитные опухоли чаще бывают циркулярными, растут как бы стягивая просвет кишки, суживают   его.   Они   располагаются   в   левой   половине ободочной кишки, где просвет и без того узкий и, кроме того, содержимое здесь уже твердое. Все это способствует более частому развитию кишечной  непроходимости при эндофитном,   особенно   инфильтративном   росте   опухо­ли.  По данным Н.Н.Александрова и соавт.   (1980),  из 224 больных с экзофитным раком кишечная непроходи­мость развилась у 14 (6,25 %), из 86 с язвенной формой — у 3 (3,52 %) и из 551 больного с инфильтративным ростом опухоли —у 116 (21,05%).

Циркулярный рост опухоли, который чаще встречается в левой половине ободочной кишки, также способствует развитию.обтурации кишки. Среди 390 больных с цирку­лярной     опухолью    непроходимость     возникла    у     111 (28,46 %), а из 436 больных с нециркулярным ростом — только у  14  (3,21 %)   [Александров Н. Н. и др.,  1980]. Частота развития кишечной непроходимости зависит также   от   локализации   опухоли.   Рак  левой   половины ободочной  кишки чаще  вызывает  обтурацию  просвета. Это   объясняется   многими   причинами,   среди   которых важное значение имеет анатомический рост опухоли, диа­метр просвета и характер содержимого кишки. Все эти показатели в левой половине ободочной кишки способст­вуют возникновению кишечной непроходимости.

Н. Н. Александров и соавт. (1980) при раке левой по­ловины ободочной кишки наблюдали обтурационную не­проходимость почти у половины больных, а при раке правой половины — в 2 раза реже (табл. 2).

170

Таблица   2. Частота развития обтурационной

непроходимости при раке толстой кишки

[Александров Н. Н. и др., 1980]

 

		Из них с
Локализация опухоли	Всего	кишечной
	боль-	непроходи-
	ных	мостью
		абс.	%
		число
Правая    половина    ободочной	187	46	24,59
кишки
Поперечная   ободочная   кишка	50	15	30,0
Левая половина ободочной	67	33	49,25
кишки
Сигмовидная ободочная кишка	223	86	38,56
Прямая кишка	862	86	9,98
Итого.	1389	266	19,15

По нашим данным, из 513 больных обтурационная непроходимость выявлена у 49 (9,55 %), наиболее часто при локализации опухоли в области левого и правого изгибов ободочной кишки (табл. 3).

Развитие непроходимости толстой кишки зависит и от стадии заболевания. Стадия рака толстой кишки опре­деляется по совокупности таких признаков, как размер

Таблица   3. Частота развития обтурационной непроходимости при раке толстой кишки (собственные данные)

 

	Всего больных		Из них с не-
Локализация опухоли			проходимостью
	абс.	0/	абс.
	число		число
Слепая кишка	13	2,53	1	7,69
Восходящая ободочная кишка	31	6,05	1	3,22
Правый изгиб ободочной кишки	12	2,34	2	1666
Поперечная ободочная кишка	22	4,29	3	13,64
Левый изгиб ободочной кишки	10	1,94	3	300
Нисходящая ободочная кишка	25	488	3	120
Сигмовидная ободочная кишка Ректосигмоидный отдел Прямая кишка Множественная локализация	141 45 209 5	27,48 8,78 40,74 0,97	21 6 9	14,89 13,33 4,30
Итого.    .    .	513	100,0	49	9,55

171

опухоли, распространение ее в глубину стенки кишки, на окружающие органы и ткани, поражение регионарных и отдаленных лимфатических узлов и других органов. Раз­витие кишечной непроходимости у больных раком тол­стой кишки свидетельствует, как правило, о запущенно­сти основного заболевания [Холдин С. А., 1955; Пет­ров Б. А., Виноградова О. И., 1960].

По данным Г.А.Ефимова и Ю.М.Ушакова (1984), Ф. X. Кутушева и соавт. (1984), у 90—100% больных с осложненным раком ободочной кишки выявляют III и IV стадии заболевания, причем IV стадия отмечается в 65—76 % случаев [Эсперов Б. Н. и др., 1979; Панчен-ков Р. Т. и др., 1985; Клемперт А. Я. и др., 1986]. Из 306 оперированных в нашей клинике больных с призна­ками опухолевой обтурации толстой кишки радикальные операции удалось выполнить только у 138 (45,09%), среди неосложненных форм рака толстой кишки резекта-бельность составила 71 %.

Следует отметить, что в некоторых случаях непрохо­димость развивается не на месте первичной опухоли, а в других отделах толстой кишки и обусловлена сдавлением метастазами или распространением первич­ной опухоли.

Клиника

Клиническая картина обтурационной непроходимости при раке толстой кишки зависит от сочетания двух тяжелых заболеваний и обусловлена стадией каждого из

этих процессов.

Многие авторы выделяют две формы обтурационной толстокишечной непроходимости: острую и хроническую [Норенберг-Чарквиани А. С., 1969; Ганичкин А. М., 1970; Rankin F., Graham A., 1945]. В.И.Матвеев (1965), И. Б. Розанов и соавт. (1975) различают острую и пере­межающуюся кишечную непроходимость, Ю. М. Ушаков и соавт.. (1981), Г. Е. Ефимов и соавт. (1984) —острую и частичную, А. И. Богатое и соавт. (1976) — полную и частичную, Р. Т. Панченков и соавт. (1985) —завершен­ную и нарастающую.

Мы поддерживаем мнение Н.М.Островского (1929), Н. Н. Александрова и соавт. (1980), К. И. Мышкина и со­авт. (1981) о целесообразности выделения трех форм толстокишечной обтурационной непроходимости — ост­рой, подострой и хронической.

172

Острая толстокишечная непроходимость начинается внезапно, с острых болей в животе, которые, так же как и другие симптомы, нарастают быстро. Такой приступ возникает среди полного здоровья у лиц, ранее не счи­тавших себя больными. Боли вначале умеренные и' разли­тые по всему животу, через несколько часов становятся приступообразными, интенсивными, локализованными в определенном месте живота.

По данным F. Dombal и соавт. (1980), из 5675 боль­ных, обратившихся по поводу острых болей в животе продолжительностью до 1 нед, рак выявлен у 106 (1,9 %), в том числе у 57 (1 %) был рак толстой кишки. Автор считает, что всех больных с болями в животе неясного происхождения следует обследовать для исключения ра­ка толстой кишки.

Характерным признаком острой толстокишечной не­проходимости является задержка газов и стула. Этот симптом может проявляться у лиц, ранее имевших нор­мальный стул, однако чаще он наблюдается у больных с упорными запорами. Для острой непроходимости характерно, помимо задержки газов и стула, быстрое вздутие живота. В течение нескольких часов живот ста­новится резко вздутым, шарообразным, появляется желание выпустить газы, но это не получается. Правда, в некоторых случаях в начале острого приступа бывает стул, но он, как правило, скудный и не приносит облег­чения, так как при этом опорожняются только дисталь-ные отделы толстой кишки.

В некоторых случаях острое развитие кишечной не­проходимости сопровождается рвотой. Она носит рефлек­торный характер. Рвотные массы состоят из желудочной слизи и остатков пищи. Только в более поздних стадиях, когда присоединяется тонкокишечная непроходимость, рвота становится обильной, с кишечным содержимым.

Быстрое нарастание указанных признаков обуслов­ливает клиническую картину острой толстокишечной не­проходимости. По нашим данным, такое течение заболе­вания наблюдается у 25 % больных с обтурацией толстой кишки, причем несколько чаще при локализации опухоли в правой половине и реже — при левосторонних опухо­лях. Так, из 50 больных с обтурационной непроходи­мостью при раке правой половины ободочной кишки у 20 (40 %) была острая форма, а из 142 больных с поражением левой половины — только у 33 (23,23 %) [Петров В. П., 1984]. Объясняется это несколькими при-

173

чинами. Опухоль, даже небольших размеров, располо­женная в области илеоцекального клапана, может вы­звать обтурацию, что.проявляется признаками тонкоки­шечной непроходимости, которая, как известно, разви­вается быстро.

Интенсивность клинической картины обусловливается также  состоянием  илеоцекального  клапана.  Он   может быть в функциональном отношении полноценным, т. е. не пропускать содержимое толстой кишки в тонкую, и не­полноценным, когда такой рефлюкс возможен. В первом случае между стенозирующей опухолью и илеоцекальным клапаном образуется замкнутая полость, давление в ко­торой быстро  нарастает,  стенки  ее  растягиваются, что и проявляется острым  развитием клинической картины. При неполноценном илеоцекальном клапане содержимое из толстой кишки может возвращаться в тонкую и, таким образом, «напряженной» петли не образуется, что клини­чески проявляется менее выраженной картиной непрохо­димости.

Помимо анатомической неполноценности илеоцекаль­ного   клапана,  что   встречается  у   10 %   людей,   может развиваться   функциональная   ее   неполноценность.   Это наблюдается при значительном растяжении слепой киш­ки, когда губы клапана расходятся и не могут задержи­вать толстокишечное содержимое   [Ulin  A.,  Ehrlich E., 1962]. Более выраженную клиническую картину при сте-нозирующем раке правой половины ободочной кишки на­блюдал также R. Rijana (1984).

Острая форма кишечной непроходимости при лево­сторонних опухолях, по нашим данным, встречается ре­же. Это объясняется более медленным ростом рака в ле­вой половине ободочной кишки, а также большим объе­мом сегмента толстой кишки между стенозирующей опу­холью и илеоцекальным клапаном.

При   раке   прямой   кишки   острая   форма   кишечной непроходимости встречается редко. Большинство опухо­лей располагается в ампуле прямой кишки, а она имеет достаточно большой диаметр и обтурация ее происходит медленно. Исключением может быть рак ректосигмоидно-го отдела  прямой кишки, самого узкого  места толстой кишки, который быстро приводит к стенозу и, следова­тельно, кишечная непроходимость носит острый характер. По нашим данным, из 101 больного с обтурацией прямой кишки только у 16 непроходимость развилась остро.

Подострая форма толстокишечной обтурационной не-

проходимости нарастает медленнее, но основное ее отли­чие от острой формы заключается в том, что консер­вативные меры оказываются эффективными. После при­менения очистительных клизм отмечается обильный стул, проходят боли, но такой период ремиссии продолжается недолго. Через несколько часов, иногда дней снова раз­вивается приступ кишечной непроходимости, требу­ющий проведения лечебных консервативных меро­приятий. Интенсивность приступов в этих случаях мень­ше, чем при острых формах. При подостром течении больные иногда дома купируют приступ непроходимости. Однако со временем выраженность и продолжительность симптомов толстокишечной непроходимости нарастают и на высоте одного из приступов больные попадают в ста­ционар. Такое течение болезни наблюдается у 30 % боль­ных с толстокишечной обтурационной непроходимостью. Хроническая форма наиболее характерна для опухо­левой обтурации толстой кишки. В этих случаях не­проходимость развивается постепенно, без выраженных острых признаков, обычно на фоне длительно существую­щих запоров. До определенного момента уменьшение просвета кишки'компенсируется усиленной перистальти­кой кишечника. Прохождение кишечного содержимого через суженное место способствует также кашицеоб­разный характер содержимого, особенно в правой поло­вине ободочной кишки. Однако в дальнейшем при нарас­тании сужения развиваются субкомпенсация и декомпен­сация [Завгородний Г. Л. и др., 1984] и очень быстро прогрессируют признаки непроходимости кишки. Запоры становятся более упорными, более вынуждены принимать большие дозы слабительных, прибегать к очистительным клизмам. Наряду с запорами появляется очень важный признак — вздутие живота. Вначале он непостоянный, но со временем живот остается вздутым все более длитель­ный срок. Появляется тяжесть в животе. Боли вначале носят постоянный ноющий характер, а позже становятся схваткообразными. На этом периоде больные, как пра­вило, обращаются за медицинской помощью. Характерно, что лечебные консервативные мероприятия оказывают положительное действие. Боли, а иногда и вздутие жи­вота после очистительной клизмы исчезают или намного снижаются. Малоопытные врачи отпускают таких боль­ных из приемного отделения домой, что является ошиб­кой. Через 5—7 дней у них снова развивается приступ болей со вздутием живота, который и служит поводом

175

для госпитализации. Однако при таком медленном раз­витии заболевания со слабой интенсивностью симптомов распознавание диагноза затягивается на 2—3 мес.

По нашим данным, хроническая форма кишечной не­проходимости встречается у 36 % больных с опухолевой обтурацией, причем при поражении правой половины обо­дочной кишки у 17,3%, при раке левой половины — у 40,2 %, при непроходимости прямой кишки — у 48,3 %

больных.

Клиническое течение обтурационной толстокишечной непроходимости  может  осложняться  развитием  перито­нита. Источником воспаления брюшины в этих случаях являются перфорация опухоли, диастатическая перфора­ция ободочной кишки выше опухоли, а также проникно­вение микробов через растянутую стенку толстой кишки. По мнению И. А. Ерюхина и соавт. (1981), в возникнове­нии перитонита у больных раком ободочной кишки су­щественную роль играют нарушения  гемоциркуляции  в кишечной стенке, изъязвления и воспалительные процес­сы в зоне расположения опухоли и выше нее. Развитие перитонита значительно ухудшает состояние больных, а картина кишечной непроходимости дополняется симпто­мами   перитонита,   появляются   признаки   раздражения брюшины, стихает перистальтика кишечника, нарастают воспалительные изменения в периферической крови.

Клиническое течение обтурационной толстокишечной непроходимости может симулировать острый аппендицит. Механизм этого явления различен при раках правой и левой половины ободочной кишки. Боли в правой под­вздошной области являются характерным признаком ра­ка слепой кишки и проксимальной' части восходящей ободочной кишки. Это объясняется особенностями роста опухолей правой половины ободочной кишки. Они быстро растут, увеличиваются в объеме, быстро инфицируются, причем воспаление переходит на висцеральную, а затем и на париетальную брюшину, что и проявляется характер­ными признаками острого аппендицита.

Другой механизм болей в правой подвздошной об­ласти наблюдается при более дистальном расположении опухолей в толстой кишке. Обтурация кишки в этих слу­чаях приводит к растяжению вышележащих отделов обо­дочной кишки и в первую очередь слепой. Само по себе растяжение стенки, а тем более присоединившиеся воспалительные и дистрофические изменения в стенке слепой кишки симулируют острый аппендицит [Пет-

176

ров В. П., 1974]. По нашим данным, направлены с диаг­нозом острый аппендицит 2,4 % больных с неосложнен­ным раком толстой кишки и 10,9 % больных с обтура­ционной кишечной непроходимостью, причем значительно чаще при поражении правой половины ободочной кишки. Несмотря на выраженную клиническую картину и большие возможности для выявления кишечной непро­ходимости при раке толстой кишки, эти больные посту­пают в стационары в поздние сроки [Матяшин И. М. и др., 1978; Алипов В. В., 1985; Zlatarski G. et al., 1978]. Позже 24 ч от начала заболевания госпитализируют 75— 90 % этих больных [Зиневич В. П. и др., 1985; Bhansa-li S. et al., 1970], тогда как при других формах острой кишечной непроходимости позже суток направляют в ста­ционар 8,8—29% больных [Лубенский Ю. М., 1981; Горбашко А. И. и др., 1982; Избенке Г. С. и др., 1984]. Объясняется это прежде всего более медленным разви­тием обтурационной толстокишечной непроходимости, а также более пожилым возрастом больных в этой группе. По данным Ю. А. Нестеренко и соавт. (1977), больные старше 60 лет составляют 65 %, а по сообщению Р. Т. Панченкова и соавт. (1985), 68% больных раком толстой кишки с обтурационной непроходимостью были старше 70 лет. Среди наблюдаемых нами больных старше 60 лет было 56,5 %. Как известно, лица пожилого и старческого возраста с большей неохотой обращаются к врачу [Комаров И. А. и др., 1977; Аскерханов Р. П. и др., 1982]. Однако в некоторых случаях основной причиной задержки оказания адекватной помощи являются диф­ференциально-диагностические трудности, испытываемые врачами как в поликлинике, так и в условиях стацио­нара [Умбрумянц О. А. и др., 1981; Агаев Б. А. и. др., 1984; Zlatarski Q. et al., 1978; Muller С., 1984].

Диагностика

Несмотря на выраженность клинических признаков и
высокую эффективность современных диагностических
методов, своевременное распознавание рака толстой киш­
ки представляет значительные трудности. По нашим дан­
ным, средний срок от появления первых признаков
заболевания до установления диагноза при раке желудка
составляет 19 нед, а при раке толстой кишки — 29 нед.
27,9 % больных при выявлении у них рака ободочной
кишки относятся к IV клинической группе [Напал-
12—1561                                                                            ¹⁷⁷

ков   Н. П.   и   др.,   1980].   Этим   объясняется   и   большое число осложненных форм рака толстой кишки, в том чис­ле обтурационной непроходимостью. Диагностика непро­ходимости толстой кишки, обусловленной раком, сложна. В тех случаях, когда диагноз рака толстой кишки был известен раньше, распознать причину непроходимости не представляет большой трудности. Когда хорошо выражена картина   кишечной   непроходимости,   то   устанавливают этот диагноз без уточнения причины осложнения. Однако у некоторых больных трудно диагностировать и обтура-ционную непроходимость и установить ее причину.

Мы   придаем   большое   значение   в   распознавании заболевания анамнезу. Хотя в настоящее время в связи с широким внедрением в медицину техники, в том числе диагностических  машин,  некоторые  авторы  уменьшают роль непосредственной беседы врача с больным, мы счи­таем, что тщательно собранный анамнез не только помо­гает наметить правильные пути для обследования боль­ного, но и значительно ускоряет распознавание болезни. Для разбираемой нами патологии анамнез имеет особо важное значение, так как необходимо хотя бы заподоз­рить одно из двух заболеваний — опухоль толстой кишки или обтурационную непроходимость. Из беседы с боль­ным можно выявить первые признаки рака толстой киш­ки, они появляются, как правило, раньше, чем симптомы непроходимости. Только у 10 (3,7 %) больных при самом тщательном   сборе   анамнеза   нам   не  удалось  выявить признаков   онкологического   заболевания   до   развития кишечной непроходимости. Подданным М. Cerdan и со-авт.   (1982),  такие  больные   составляют   6,97%,   а   по данным P. Ryan (1982), — 8,20 %.

Правда, V. Radunovic  (1979)   наблюдал 61  больного с непроходимостью на фоне рака толстой кишки, из них у   51    причиной   обращения    к   врачу   были   признаки кишечной  непроходимости. По данным М. Я- Боброва и Ю. И. Патютко (1986), из 612 больных раком ободочной кишки у 316 (51,6 %) правильный диагноз был первично установлен  в  стационаре,  когда  их  госпитализировали по службе скорой помощи с признаками толстокишечной непроходимости и другими заболеваниями. Следует отме­тить, что «малые признаки» рака, описанные в  1965 г. А. И. Савицким, являются характерными и для злокаче­ственного  поражения толстой  кишки.  Общая  слабость, недомогание, быстрое утомление, психическая депрессия, потеря  радости  от  жизни,  немотивированное снижение

178

аппетита — эти и другие симптомы должны вызвать по­дозрение на наличие злокачественной опухоли. Некото­рые локальные признаки, такие как боли в животе, умеренное скоропреходящее вздутие живота, кратковре­менная задержка стула и газов и другие проявления кишечного дискомфорта, которые, кстати, больные связы­вают с нарушением диеты, должны направить мысль вра­ча на обследование толстой кишки. Если на этом фоне появляются симптомы кишечной непроходимости, то план обследования больного становится более конкретным.

И. М. Матяшин и соавт (1978) считают, что если у больного с признаками толстокишечной непроходимости имеются длительный кишечный дискомфорт, снижение аппетита, анемия, ускоренная СОЭ и больной пожилого возраста, то надо думать о злокачественной опухоли как причине непроходимости толстой кишки.

Наиболее частым симптомом кишечной непроходимо­сти при раке толстой кишки являются боли в животе. Они наблюдаются практически у всех больных. Только в ранних стадиях в 10—15 % случаев на первый план могут выходить такие признаки, как задержка стула и газов, вздутие живота и др. Для обтурационной толсто-кишечной непроходимости характерно усиление постоян­ных локальных болей в животе, которые и раньше беспокоили больного и зависели от роста опухоли. При развитии обтурации боли становятся более интенсив­ными, а в скором времени приобретают схваткообразный характер и распространяются по всему животу. При по­ступлении больных в клинику в большинстве случаев (по нашим данным, в 69 %) боли носят уже схватко­образный характер и только у 9 % они остаются посто­янными. У 70 % больных при поступлении их в клинику болит весь живот или преимущественно нижняя половина его.

Рвота является характерным признаком кишечной непроходимости, но при обтурации толстой кишки встре­чается нечасто и относится к поздним проявлениям забо­левания. Только при опухоли в области илеоцекального клапана рвота наблюдается часто, но в этих случаях она является признаком непроходимости тонкой кишки. При локализации опухоли в правой половине ободочной кишки рвота встречается в 4 раза чаще, чем при раке левой половины. В более поздней стадии кишечной непроходимости рвота наблюдается у многих больных. Этот симптом отмечен у 50 % поступивших в клинику

179

с   кишечной   непроходимостью   на   фоне   рака   толстой

кишки.

Задержка стула и газов более характерны для рака левой половины ободочной кишки и прямой кишки. Этот признак развивается обычно постепенно, на фоне дли­тельно существующих и медленно нарастающих в своей интенсивности запоров. Вначале задержка стула и газов бывает кратковременной, на 2—4 дня, после чего нередко отмечается жидкий обильный стул.

Постепенно    увеличивается    продолжительность    за­держки стула и газов, появляется «овечий» кал и только после очистительной клизмы выделяется большое количе­ство содержимого. Следует, однако, помнить, что клизма может быть эффективной и при непроходимости в правой половине ободочной кишки. В этих случаях после клизмы опорожняется основная часть толстой кишки. Но клини­ческий эффект от этого непродолжительный, вскоре снова появляются  боли  в  правой  половине  живота  или,  при неполноценном илеоцекальном клапане, по всему животу, вздутие живота и желание иметь стул и выпустить газы. При   поступлении   в   клинику   задержка   стула   и   газов наблюдалась  у  65 %   наших  больных.  Такие  запоры  и сопровождающие их боли и вздутие живота могут замас­кировать наступившую истинную непроходимость кишеч­ника.   Только   появление   других   признаков,   таких   как схваткообразные   боли,   изменение   характера   запоров, свидетельствует о развитии нового заболевания.

Обтурационная кишечная непроходимость, так же как и рак толстой кишки, мож'ет проявляться поносами или чередованием запоров и поносов. В этих случаях клини­ческое   течение   напоминает   инфекционные   желудочно-кишечные  заболевания  и таких  больных  направляют  в инфекционные больницы. В 1962—1967 гг. в инфекцион­ную больницу им. С. П. Боткина  (Ленинград)  поступили 142 больных с диагнозами острой дизентерии, энтероко­лита,  у  которых  обнаружен  рак толстой  кишки   [Пет­ров В. П., 1970].

По нашим данным, при раке правой половины обо­дочной кишки у 8 % больных был понос и у 9 % — чере­дование запора и поноса; при раке левой половины обо­дочной кишки эти цифры составляли соответственно 13 и 7 %. Б. Л. Осповат и соавт (1971) сообщили, что за 7 лет в инфекционную больницу поступило 72 больных с диаг­нозом пищевой интоксикации, у которых обнаружена кишечная непроходимость, в том числе у 19 (26,4 %)

180

вследствие обтурации толстой кишки раковой опухолью. Г. М. Антоненков и соавт. (1980) наблюдали 190 таких больных из 1338 поступивших в инфекционную больницу. В подобных случаях нахождение в кале специфических микробов не должно служить поводом для отказа от ди­агноза кишечной непроходимости.

Все больные с подозрением на обтурационную толсто­кишечную непроходимость должны быть тщательно ос­мотрены. Общие признаки интоксикации у этих больных проявляются бледностью кожных покровов, снижением тургора кожи, тахикардией, низкими цифрами артери­ального давления.

Прежде всего отмечается вздутие живота. Оно, как правило, равномерное, симметричное, может быть резко выраженным, но в начальных стадиях умеренное. В неко­торых случаях наблюдается локальное вздутие живота, соответствующее расположению приводящей петли, над местом обтурации. Иногда такое вздутие может занимать всю половину живота. Резко вздутый живот не участвует в акте дыхания.

При пальпации живот мягкий, но в области располо­жения опухоли и раздутой приводящей петли может быть плотным, малоподатливым. Болезненность определяется по всему животу. Симптомов раздражения брюшины обычно не бывает, но они появляются в более поздние сроки, когда в брюшной полости скапливается определен­ное количество выпота.

Важное диагностическое значение имеет аускультация брюшной полости. При нарастании обтурации усиливает­ся перистальтика вышележащих отделов толстой, а в бо­лее позднее время и тонкой кишки. Это проявляется усиленными кишечными шумами до определенного мо­мента, пока стенка кишки сохраняет еще способность сокращаться По мере нарастания непроходимости насту­пает нарушение моторной функции кишки, она становит­ся вялой, паретичной. В это время никакой перисталь­тики в брюшной полости не выслушивается. Такое же угнетение перистальтики может наблюдаться и при появлении выпота в брюшной полости и развитии пери­тонита.

Таким образом, в начальных стадиях имеется на­растание кишечных шумов, в более позднее время — стихание их и «тишина» в брюшной полости, несмотря на продолжающуюся непроходимость толстой кишки. Иногда на фоне такой «тишины» удается выслушать

181

единичные звучные шумы, напоминающие звук падаю­щей капли (симптом Вильмса). При аускультации и од­новременном постукивании по стенке живота выслуши­вают высокий звук с металлическим оттенком (симптом Кивуля). В период затишья можно вызвать усиленную перистальтику. Для этого врач в течение 1—2 мин своей рукой делает круговые движения по животу больного по ходу толстой кишки. При наличии обтурации вскоре появляются видимые перистальтические волны, сопро­вождающиеся болевым приступом. Естественно, эти вол­ны доходят только до места препятствия.

Перкуторно при вздутом животе определяется тимпа­нит   во   всех   отделах,   но   иногда    можно   установить одну, резко растянутую петлю кишки с более высоким тимпанитом и видимой перистальтикой (симптом Валя). Лабораторные методы анализа крови, мочи не имеют большого значения в диагностике кишечной непроходи­мости при  раке толстой  кишки.  Однако общий  анализ крови может показывать анемию, зависящую от злокаче­ственного  процесса,  а также лейкоцитоз  при  развитии воспалительных изменений в приводящей петле толстой кишки  или  в самой опухоли.  Более специфичны  такие изменения,  как гипохлоремия,  снижение уровня  калия, натрия, гипопротеинемия, но они развиваются в поздние сроки, когда на первый план выходят выраженные кли­нические симптомы кишечной непроходимости.

Очень важным признаком, помогающим установить правильный диагноз, является прощупывание опухоли в животе. Правда, это удается только при глубокой паль­пации, когда отсутствует резкое вздутие живота. Многое зависит от умения врача, от использования им различных положений больного для прощупывания живота. Не толь­ко в положении больного лежа на спине, но и в положе­нии на боку, на четвереньках необходимо обследовать

живот больного.

Наиболее часто прощупываются опухоли слепой и восходящей ободочной кишки. Известно, что именно при такой локализации раковые опухоли растут быстро, час­то инфицируются, причем воспаление переходит на при­лежащие органы и ткани, в частности на переднюю и боковую стенки живота, при этом опухоль фиксируется и хорошо прощупывается. Опухоли поперечной и сигмовид­ной ободочной кишок определяются, когда они достигают больших размеров. Труднее прощупать опухоли правого и левого изгибов ободочной кишки.

182

Опухоль в животе определяется примерно у '/з боль­ных, поступивших в клинику с кишечной непроходи­мостью при раке толстой кишки. Следует, однако, пом­нить, что за опухоль могут быть приняты и другие обра­зования брюшной полости, сопровождающиеся признака­ми кишечной непроходимости. К ним относят инвагина­ции, тромбоз брыжеечных сосудов с некрозом участков толстой кишки.

В своей многолетней практике мы наблюдали и опе­рировали 2 больных, у которых прощупывалась опухоль в правом верхнем квадранте живота и были клиниче­ские признаки толстокишечной непроходимости. Одного больного взяли на операцию с диагнозом острого холе­цистита, а у него оказалась опухоль правой половины поперечной ободочной кишки, а вторую больную по сроч­ным показаниям взяли на операцию с диагнозом рака поперечной ободочной кишки с обтурационной непрохо­димостью, а у нее обнаружен острый холецистит с ин­фильтратом вокруг желчного пузыря. Однако такие ошибки не уменьшают значения прощупываемых опухо­левых образований в животе для правильной диагности­ки. Надо только оценивать все симптомы в совокуп­ности.

Больных, поступающих даже с малыми признаками толстокишечной непроходимости, необходимо подвергать пальцевому исследованию прямой кишки. В этих случаях следует использовать различные положения больного. Известно, что при положении больного на корточках пальцем можно обследовать 10—11 см прямой кишки. Помимо обтурирующей опухоли, при этом можно обнару­жить и другие признаки толстокишечной непроходимости, в частности симптом Обуховской больницы. Чаще он встречается у больных с заворотом сигмовидной ободоч­ной кишки. При раке толстой кишки одни хирурги нахо­дили его часто [Альтшуль А. С., 1962; Норенберг-Чарк-виани А, С., 1969], другие отрицают диагностическое значение этого симптома [Самарин Н. Н., 1938; Щеко-тов Г. М., 1966]. Мы наблюдали пустую ампулу прямой кишки у 23 % больных, а баллонообразное вздутие ее встречали очень редко.

Рентгенологическое обследование больных с подозре­нием на толстокишечную непроходимость является обя­зательным методом исследования. А. И. Горбашко и со-авт. (1982) рекомендуют проводить его сразу при поступ­лении больного в приемное отделение. Из 67 таких боль-

183

ных у 36 уже на этом этапе диагностики была выявлена острая кишечная непроходимость.

Рентгенологическое обследование больных с клиниче­ским подозрением на кишечную непроходимость начина­ют с обзорной рентгеноскопии грудной клетки, а затем брюшной полости. Следует применять как исследование в прямой проекции, так и латероскопию. Если позволяет состояние больного, исследование целесообразно прово­дить в вертикальном положении.

Растянутые газом петли тонкой кишки с многочислен­ными горизонтальными уровнями жидкости в них харак­терны  для  непроходимости  терминального  отдела   под­вздошной кишки, а также обтурации в области слепой кишки и илеоцекального клапана. В этих случаях толстая кишка находится в спавшемся состоянии и только изред­ка в ней могут определяться небольшие скопления газа. Другая   рентгенологическая   картина   наблюдается   при обтурации  толстой  кишки.  Растяжение  толстой   кишки над опухолью, престенотическое скопление газа в ней и спавшееся состояние дистальных отделов являются важ­ными признаками непроходимости. Чаши Клойбера в тол­стой кишке при ее обтурации встречаются  нечасто, их бывает немного, располагаются они в наружных отделах брюшной полости. Характерно, что поперечная длина их меньше, чем высота, тогда как в тонких кишках соотно­шение длины и высоты обратное.

Следующий    этап    рентгенологического    обследова­ния — это срочная ирригоскопия. Ее необходимо прово­дить во всех случаях клинического подозрения на толсто­кишечную   непроходимость,  тем   более  подтвержденную при  обзорной  рентгеноскопии.  Ирригоскопия  позволяет не только установить наличие непроходимости, но и вы­явить локализацию,  а  в  некоторых  случаях  и  причину непроходимости.  Бариевую  клизму  при  срочных  к  ней показаниях нужно выполнять с большой осторожностью, под телевизионным контролем за прохождением контрас­та,   при   небольшом   давлении    (не   поднимать   кружку выше 50—60 см над столом).

Высокая эффективность рентгенологического обследо­вания в диагностике толстокишечной обтурационной непроходимости подтверждается работами И. Б. Розано­ва и соавт. (1975), Ф. X. Кутушева и соавт. (1984), G. Champault и соавт. (1983), J. Dunn и соавт. (1984) и др. А. А. Ольшанский и соавт. (1982) считают несвоевремен­ное рентгенологическое обследование одной из главных

184

причин диагностических ошибок при острой кишечной непроходимости. Э. Г. Топузов (1982) сообщает, что только при обзорной рентгеноскопии брюшной полости правильный диагноз острой толстокишечной непроходи­мости был установлен у 96 из 343 обследованных. У 64 больных с неясным диагнозом выполняли срочную ирригоскопию и у 34 из них обнаружили обтурирующий рак толстой кишки. В. П. Зиневич и соавт. (1985) отме­чают стопроцентную диагностическую эффективность срочной ирригоскопии при обтурационной непроходимос­ти, обусловленной раком толстой кишки. У пожилых лю­дей, которые не удерживают барий, авторы рекомендуют вводить контраст в прямую кишку через зонд. V. Raduno-vic (1979) и N. Addison (1983) при четких симптомах кишечной непроходимости считают возможным опериро­вать без ирригоскопии.

По нашим данным, рентгенологические признаки не­проходимости наблюдались у всех 72 больных с этим осложнением рака толстой кишки. У 54 больных отмечена раздутая толстая кишка, у 39 из них были и горизонталь­ные уровни жидкости. Скопление газа в тонкой кишке выявлено у 5 больных.

Еще раз подчеркивая высокую диагностическую эф­фективность срочной бариевой клизмы у больных с подо­зрением на обтурационную толстокишечную непроходи­мость, мы категорически возражаем против приема в этих случаях бария через рот для исследования желудоч­но-кишечного тракта, что рекомендуют некоторые хирур­ги [Зюбрицкий Н. М. и др., 1985]. Эта методика малоэф­фективна и, кроме того, способствует переводу частичной толстокишечной непроходимости в полную. Если все же возникает необходимость изучить проксимальный конец обтурированной толстой кишки, то используют перораль-ный прием водорастворимых контрастных препаратов (гипак, гастрографин) [Kory L., et al., 1972; Dunn J. et al., 1984].

В распознавании рака толстой кишки очень большое значение имеет эндоскопическое исследование [Федо­ров В. Д. и др., 1978; Петров В. П. и др., 1980; Потют-ко Ю. И., 1981; Shinya H. et al., 1982; Beggs J. et al., 1983]. В последние годы фиброколоноскопию стали при­менять и при клинической картине острого живота, в том числе при кишечной непроходимости [Стручков В. И. и др., 1983; Балалыкин А. С., Изотов А. А., 1984; Неши-тов С. П. и др., 1984; Серочкин Г. Г., 1985]. Эффектив-

185

ность этого метода для диагностики обтурации толстой кишки достаточно высокая [Буянов В. М., 1978; Мамико-нов И. Л., Саввин Ю. Н., 1980]. В. И. Стручков и соавт. (1983) у 36 больных с подозрением на толстокишечную непроходимость произвели экстренную фиброколоноско-пию и во всех случаях подтвердили этот диагноз.

Показаниями к экстренной фиброколоноскопии явля­ются подозрения на непроходимость толстой кишки. Сле­дует отметить, что это исследование в руках квалифици­рованного специалиста оказывается и высокоэффектив­ным и малотравматичным. В тех лечебных учреждениях, где есть возможности для проведения фиброэндоскопии, ее необходимо применять по неотложным показаниям в первые часы поступления больных.

Вопрос о подготовке толстой кишки к исследованию не стоит остро, так как всем больным с подозрением на толстокишечную непроходимость лечебные мероприя­тия начинают с очистительных или сифонных клизм. Во всех случаях они способствуют опорожнению дисталь-ного отдела толстой кишки, расположенного ниже обту­рации. И.Н.Белов и Э. В. Луцевич (1980), F. Gabrielli и соавт. (1983) считают возможным проводить фибро-сигмоскопию без предварительной подготовки толстой

кишки.

Эндоскопическая картина при обтурации толстой киш­ки опухолью имеет характерные особенности. В большин­стве случаев аппарат удается провести до нижнего края опухоли, которая суживает, а иногда и полностью закры­вает   просвет   кишки.   Выше   места   сужения   эндоскоп провести не удается и исследование заканчивается взя­тием биопсии. Если просвет кишки закрыт не полностью, то можно попытаться под контролем эндоскопа провести резиновую трубку выше опухоли для частичного опорож­нения проксимальных отделов. Но это удается сделать лишь при низком расположении опухоли и трубку лучше проводить через ректоскоп. В. И. Стручков и соавт. (1983) рекомендуют проводить выше места сужения тефлоновый катетер через биопсионный канал эндоскопа. При извле­чении катетера через него вводят контрастное вещество, которое последовательно заполняет кишку выше опухоли, на уровне и ниже нее. На рентгеновских снимках хорошо видна  локализация  и  протяженность  места  обтурации. Некоторые авторы указывают на возможность разви­тия осложнений, таких как разрыв измененной кишки от инсуффляции воздуха или при слепом введении эндоско-

186

па [Стручков В. И. и др., 1983]. Tajima Tsuyoshi (1976) при эндоскопическом исследовании рекомендует вводить минимальное количество воздуха в толстую кишку.

В последнее время для дифференциальной диагности­ки заболеваний «острого живота» стали применять лапа­роскопию [Шапиро М. Я-, 1975; Гаджиев И. С. и др., 1979; Ермолов А. С. и др., 1986; Llanio R. et al, 1973]. В некоторых случаях она помогает распознать и кишеч­ную непроходимость [Степанов Э. А. и др., 1983; Бала-лыкин А. С., Изотова А. А., 1984]. Б.И.Никифоров и В. М. Мирошников (1982) считают, что лапароскопия показана в случаях неясного диагноза при неубедитель­ной клинической картине острого заболевания органов брюшной полости.

Ю. П. Атанов (1981) применил лапароскопию у 396 больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, в том числе у 15 при подо­зрении на острую кишечную непроходимость. У 5 боль­ных обнаружена опухоль ободочной кишки, прорастав­шая серозную оболочку и послужившая причиной обту­рации кишки. В.И.Петров и О. Э. Луцевич (1982) ис­пользовали экстренную лапароскопию для дифференци­альной диагностики заболеваний, требующих и не тре­бующих оперативного вмешательства. Авторы считают, что это исследование позволяет выявлять до 50 % не­диагностированных другими традиционными методами заболеваний брюшной полости.

При лапароскопии можно видеть опухоль ободочной кишки, раздутые петли кишечника, изменение их окраски, наличие метастазов в печени, сальнике и брюшине. Такие находки в брюшной полости в сочетании с клини­ческими признаками кишечной обтурации будут свиде­тельствовать об опухолевой природе непроходимости. Од­нако резкое вздутие кишечных петель не только препятст­вует осмотру, но и представляет опасность в связи с возможностью повреждения органов брюшной полости [Гаджиев И. С., Савицкий В. И., 1979; Атанов Ю. П., 1981; Бараев Т. М., Качурин B.C., 1986],

В некоторых случаях можно применять ангиографию брыжеечных сосудов для дифференциальной диагностики острых заболеваний органов брюшной полости и, в част­ности, при подозрении на тромбоз брыжеечных сосудов [Петровский Б. В., Рабкин И. X., 1975; Schuler J. et al., 1984]. С помощью этого метода можно выявить также опухоли толстой кишки, что в сочетании с клини-

187

Рис. 6. Ангиография на фоне пневмоколон. Стенозирующая опухоль левого изгиба ободочной кишки.

ческой картиной обтурации позволит установить правиль­ный диагноз [Кудинов А. А., Балалыкин А. С., 1975; Haertel M. et al., 1982] (рис. 6).

В последнее время получило широкое распростране­ние ультразвуковое исследование органов брюшной по­лости. Оно является высокоэффективным в распознава­нии таких острых хирургических заболеваний, как ост­рый   холецистит,  острый   панкреатит,   абсцессы   печени, брюшной полости и др. Этот метод оказывается полезным и в выявлении опухолей толстой кишки  [Лемешко 3. А., Григорьева  Г. A.,   Haertel   M.  et  al.,   1982;   Krestin  G. et   al.,   1983].   Ценность  ультразвукового   исследования снижается  при  наличии  метеоризма.   Газ  в  кишечнике препятствует   выявлению   других   признаков   непроходи­мости. Однако M. Sianesi и соавт.  (1984)  использовали ультразвуковое исследование у  23  больных с  клиниче­ской картиной кишечной непроходимости и у 18 из них

188

получили правильную информацию о локализации и ха­рактере процесса в толстой кишке.

По данным G. Meiser и К. Meissner (1985), соно-графия оказалась единственным точным методом диаг­ностики кишечной непроходимости у 13 из 114 больных. Признаками обтурации при этом служили растяжение кишечника, внутрипросветная секвестрация жидкости, «феномен стремянки», свободный транссудат, отек стен­ки кишки.

В последние годы в дифференциально-диагностиче­ских целях при заболеваниях органов брюшной полости, в том числе требующих срочных лечебных пособий, с ус­пехом применяют компьютерную томографию [Haertel M. et al., 1982; Krestin G. et al., 1983].

Лечебная тактика

Выбор правильного способа лечения больных с обту-рационной толстокишечной непроходимостью представ­ляет определенные трудности, что обусловлено многими причинами. Эти больные поступают в стационар, как правило, в тяжелом состоянии, при наличии двух серьез­ных заболеваний (злокачественной опухоли и кишечной непроходимости), причем оба заболевания в запущенной стадии. Тяжесть состояния больных обусловлена, кроме того, еще пожилым возрастом и сопутствующими забо­леваниями.

В связи с этим естественным желанием хирургов при установленном диагнозе является стремление помочь больному консервативными средствами. Противопоказа­нием к применению консервативных методов служит на­личие перитонита. В этих случаях оперативное вмеша­тельство следует выполнять сразу после кратковременной подготовки больного.

Консервативное лечение

Задачей консервативного лечения является ликвида­ция непроходимости кишки на уровне опухоли. Ожидать положительного результата можно только в тех случаях, когда опухоль не полностью закрывает просвет кишки, а обтурация вызвана каловым содержимым, барием, ино­родными телами, спазмом кишки. Открытие просвета кишки хотя бы на время ликвидирует непроходимость и улучшает состояние больного. Основным методом консер-

189

вативного лечения являются очистительные клизмы. Они позволяют очистить дистальные отделы толстой кишки, а в некоторых случаях и вышерасположенные сегменты. При отсутствии эффекта можно повторить очистительную клизму через 20—30 мин.

Более результативными оказываются сифонные клиз­мы. При низком расположении опухоли в кишку входит небольшое количество воды. Надо следить, чтобы количе­ство вводимой жидкости соответствовало выделяемой. Если воды выводится меньше, чем вводится, значит она проходит выше опухоли, а обратно не выходит. В этих случаях клиника непроходимости будет нарастать и, кро­ме того, создается опасность разрыва кишки в супрасте-нотическом отделе. Точно так же следует прекратить клизму, если в промывных водах не появляется каловое содержимое. По количеству вводимой жидкости можно приблизительно определить локализацию обтурации тол­стой кишки (симптом Цеге-Мантейфеля). Иногда дейст­вие клизмы проявляется не сразу, а через 20—30 мин, когда выделяется большое количество кала и газов.

При низкорасположенных опухолях можно попытать­ся провести через суженное место резиновую трубку и через нее произвести отмывание содержимого. Иногда трубку удается провести через ректоскоп. При локализа­ции опухоли выше 30 см можно использовать фибро-колоноскоп, которым расширяют место сужения [Lel-cuk S. et al., 1986]. Промывание кишки через биопсион-ный канал малоэффективно, хотя при ширине его в 5 мм возможно удаление жидкого содержимого и газов.

В последнее время для повышения эффективности отмывания супрастенотического отдела толстой кишки применяют различные методики расширения места суже­ния. С этой целью используют электрокоагуляцию через фиброколоноскоп или лазерную фотокоагуляцию с по­мощью неодимового лазера [ Мамиконов И. Л., Сав­вин Ю. Н., 1980; Kielhaber P. et al., 1986; Mathus-Vlie-gen E. et al., 1986].

В комплекс консервативного лечения входят также околопочечные новокаиновые блокады. Хотя некоторые хирурги отказались от них [Федоров В. Д., 1984; Сероч-кин Г. Г., 1985], мы наблюдали положительное действие блокады. Для снятия спазма применяют атропин, плати-филин, но-шпу. Введение жидкости, электролитов необ­ходимо для ликвидации обезвоживания, нарушения электролитного и кислотно-основного состояния. Деток-

190

сикации организма помогает введение гемодеза, полиде­за, энтеродеза и как следствие — увеличение диуреза. Обязательной процедурой является промывание желудка.

Консервативное лечение следует признать эффектив­ным, если: 1) во время клизмы или сразу после нее ото­шло большое количества кала и газов; 2) полностью ис­чезли боли в животе; 3) отчетливо уменьшилось вздутие живота; 4) прекратилась рвота [Александров Н.Н. и др., 1980].

Продолжать консервативное лечение не следует боль­ше 2 ч. Если за это время не получено положительного результата, состояние больного не улучшается, надо де­лать операцию. В пользу оперативного вмешательства свидетельствуют также продолжающиеся боли в животе, даже если они носят постоянный, а не схваткообразный характер. Операция показана и в тех случаях, когда улучшение состояния больного оказалось кратковремен­ным и через несколько часов вновь появляются признаки кишечной непроходимости. Такое непродолжительное улучшение иногда вводит в заблуждение молодых хирур­гов, которые при рецидиве признаков непроходимости снова проводят «успешные» консервативные мероприятия и откладывают операцию. Именно поэтому, как пишут В. П. Зиневич и соавт. (1985), только 20 % больных опе­рируют в первые 6 ч после госпитализации.

По данным Г.Л.Александровича и соавт. (1984), 30 % больных раком ободочной кишки, поступивших с признаками кишечной недостаточности, оперированы че­рез 24—72 ч при повторяющихся схваткообразных болях в животе.

По данным разных авторов, число больных, опери­рованных в 1-е сутки госпитализации, колеблется в ши­роких пределах. Так, В. И. Кукош и соавт. (1984) опери­ровали в первые 24 ч только 10,3 % больных, С. С. Солон-ский и А. С. Сорокин (1984) — 35,3 %, а П. А. Иванов и соавт. (1984), Л. Л. Петушков и соавт. (1984)—75— 78%.

Следует различать экстренные, срочные и ранние операции по поводу обтурационной непроходимости при раке толстой кишки. Экстренные оперативные вмешатель­ства выполняют в течение 1-х суток наблюдения и лече­ния больных в стационаре. Эта группа у нас составила 41,9 % всех операций. Срочные операции выполняют на 2—7-й день после поступления больных. В этих случа­ях консервативное лечение приводило к временному улуч-

191

шению состояния больных, но через несколько дней приступы непроходимости повторялись. В наших сериях было 21,3 % срочных операций. Операции, которые выполняют на 8—14-й день, относят к ранним, но при­мерно у '/з больных эти операции являются запозда­лыми.

По данным многих авторов, устойчивый положитель­ный эффект консервативного лечения наблюдается в 10— 25 % случаев [Тоскин К- Д. и др., 1984; Полянский В. А. и   др.,   1984;   Kelly   W.   et   al.,   1981].   И. И. Затевахин и соавт.  (1984)  наблюдали положительный результат от консервативного лечения у 34,7 % больных, а В. И. Ку-кош и соавт. (1984) — у 41,2 %. Однако следует помнить, что улучшение у больных раком толстой кишки не может быть окончательным и этот период следует использовать для подготовки к операции.

Оперативное лечение

Во всех случаях, даже при известной локализации опухоли, хирургическое вмешательство при симптомах кишечной непроходимости надо делать через срединную лапаротомию и под общей анестезией.

Выбор правильного способа операции представляет значительные трудности. При оперативном вмешательст­ве необходимо решить две задачи: ликвидировать ки­шечную непроходимость и удалить злокачественную опу­холь. Для решения первой задачи предложено большое число разнообразных операций, которые все по отноше­нию к опухоли являются паллиативными. К ним относят наложение разгрузочных стом (илеостома, колостома) и обходных анастомозов.

Вторая группа операции решает обе задачи, включает различные виды резекций кишки. При этом одномоментно удаляют опухоль и ликвидируют непроходимость.

В зависимости от состояния больного применяют раз­личные виды операций. Ликвидация кишечной непрохо­димости и удаление опухоли во время первой операции в  наибольшей  степени  удовлетворяют  интересы  самого больного и хирурга. Однако в некоторых случаях прихо­дится отказываться от операций с удалением опухоли и ограничиваться выполнением разгрузочных вмешательств. В. В. Алипов  (1985)  считает, что радикальные операции при   раке   толстой   кишки   с   обтурационной   непроходи­мостью противопоказаны при:  1) технической невозмож-

192

ности удалить опухоль; 2) наличии перитонита или мут­ного выпота в брюшной полости; 3) крайне тяжелом состоянии больного. В. Г. Рябцев и соавт. (1982) выпол­няют операции с удалением опухоли только в первые 12 ч после развития осложнения. В. П. Сажин и соавт. (1984) у больных старше 60 лет на первом этапе всегда накладывают колостому.

Принципиальными сторонниками многоэтапных опера­ций с формированием на первом этапе разгрузочных свищей являются А. И. Богатов и соавт. (1976), Ю. Б. Ки­риллов и соавт. (1979), М.М.Ковалев и соавт. (1983), Б. А. Агаев и соавт. (1984), Г. П. Шорох и соавт. (1984), Н. Greenlee и соавт. (1974), G. Champault и соавт. (1983) и др. Частота паллиативных операций при раке толстой кишки с обтурационной непроходимостью у одних авторов колеблется в пределах 30—40 % [Шапкин В. С. и др., 1978; Ганичкин А. М. и др., 1984; Grooms J. et al., 1984], у других от 70 до 80 % [Эсперов Б. Н. и др., 1979; Шо­рох Г. П. и др., 1984; Сорочкин Г. Г., 1985; Greenlee H. et al., 1974].

Характер паллиативных операций зависит от локали­зации и распространенности обтурирующей опухоли. При неоперабельной опухоли правой половины ободочной кишки большинство хирургов формируют илеотрансвер-зоанастомоз. При отсутствии отдаленных метастазов и возможности удалить опухоль на первом этапе некоторые авторы также рекомендуют накладывать анастомоз меж­ду подвздошной и поперечной ободочной кишкой [Кирил­лов Ю. Б. и др., 1979; Коваленко П. П. и др., 1984; На­заров Л. У. и др., 1984]. В этих случаях на втором этапе производят правостороннюю гемиколэктомию. Однако Л. Г. Завгородний и соавт. (1984) недостатками такой тактики считают необходимость на первом этапе форми­ровать анастомоз на измененной кишке, опухоль при этом не удаляют, а на втором этапе иногда приходится удалять ранее наложенный илеотрансверзоанастомоз. Высокую летальность после обходных анастомозов полу­чили П.А.Иванов и соавт. (1984).

Некоторые хирурги при раке правой половины ободоч­ной кишки с обтурационной непроходимостью ограничи­ваются на первом этапе наложением цекостомы [Эспе­ров Б. Н и др., 1979; Затевахин И. И. и др., 1984; Сороч­кин Г. Г., 1985; Clark D., 1972]. По мнению других авторов, цекостома не обеспечивает адекватного опорож­нения кишечника и, кроме того, создает трудности для

13—1561

второго этапа операции. Учитывая это, ^иш «а слепую кишку  можно накладывать только  при  очень_g тяжелом

 

Гй эффективностью цекостомы некоторые авторыi пред, почитают формировать илеостому, "V™£*-*£££™. и соавт. (1984), Шорох Г. П. и соавт.    1984) на^адыва ют  двуствольную,  а  В.Д.Федоров   (1984) - илеостому по Бруку или по Торнболлу.

Большинство   хирургов   при   раке
ободочной кишки с обтурационнои не] .
полняют правостороннюю гемиколэктомию с
первичного анастомоза   [Александров Н. Н. и
Мышкин К- И. и др., 1981; Яицкии НА., 1981
et al., 1982; Champault G. et al., 1983, Bresler к. ei d  ,
1986  др.]. Преимущества этой операции состоят, в том,
что одновременно ликвидируется непроходимость и уда­
ляется опухоль. Анастомоз в большинстве случаев накла
дывают на неизмененные сегменты подвздошной и попе
речной  ободочной  кишки.  Только  у  людей  с  неполно
ценным илеоцекальным клапаном, когда «>»p™oe^3
толстой кишки легко проникает в тонкую или^^гда такой
рефлюкс становится возможным в результате значитель
нош   растяжения  слепой   кишки,   происходят   функцио
нальнь,е и деструктивные изменения в ™^™»™_Я^К™\
ке, которая становится непригодной для *™о™™**™
стомоза  В таких случаях следует на первом этапе огра
кичиться цекостомией или илеостомиеи.                _П,_{1ПППНИТЬ}

Однако у большинства больных удается выполнить
правостороннюю гемиколэктомию с ™^етР*^н^³°^
томозом. Такую операцию мы произвели у 24 из 26 боль
ных с кишечной непроходимостью и только.УJ на первюм
этапе наложили цекостому, а в дальнейшем удалили
правую половину ободочной кишки.                      ₀₀₁₁„_{м кп}

^Р Анастомоз в этих случаях формируют по разным ва­риантам. Наиболее часто накладывают анастомоз по ти пу конец в бок, некоторые хирурги предпочитают соустье конец в конец [Карякин A.M. и др.,   984]   Мы в послед нее время выполняем соустье типа бок в бок   не остав ляя длинных слепых концов. Никаких осложнении в бли­жайшем и отдаленном периоде не наблюдали. Оригинальную методику формирования иле« зоанастомоза разработали и внедрили Д. и соавт.  (1984). Это внебрюшинный "лапанный моз на ²/з периметра. Неушитая часть анастомоза функ

Рис.   7. Трехэтапная   резекция   сигмовидной

ободочной кишки.

а — наложение   двуствольной   трансверзостомы;

6 — резекция  пораженного  участка  кишки;   в —

ликвидация трансверзостомы.

ционирует вначале как стома и зашивается через 20— 30 дней. При такой методике авторы наблюдали неболь­шое количество осложнений.

Несколько иное отношение к выбору способа операции при раке левой половины ободочной кишки и раке пря­мой кишки с обтурационнои непроходимостью. В этих случаях применяют оперативные вмешательства двух ва­риантов: наложение разгрузочной стомы с последующей, на втором этапе, резекцией кишки и закрытием колосто-мы на третьем этапе или удаление опухоли на первом этапе.

Наиболее типичной операцией первого варианта явля­ется трехэтапная резекция по Цейдлеру-Шлофферу (рис. 7). Эту операцию и в настоящее время применяют многие хирурги [Яицкии Н. А., 1981; Белокуров Ю. Н. и др., 1984; Ганичкин А. М. и др., 1984; Полянский В. А. и др., 1984; Maurer W. et al., 1980; Ohman U., 1982; Champault G. et al., 1983].

В отношении определения места для формирования разгрузочной стомы среди хирургов нет единого мнения. Некоторые используют цекостому, считают ее несложной

195

операцией, способной в достаточной степени разгрузить толстую кишку [Затевахин И. И. и др., 1984; Мане­вич В. Л. и др., 1984; Maurer W. et al., 1980; Natale A. et al., 1980]. Однако, по мнению многих авторов и по на­шим данным, цекостома при обтурации в левой полови­не ободочной кишки оказывается малоэффективной. Большой «слепой мешок», распространяющийся до места обтурации, не опорожняется через цекостому, а, следо­вательно, будет продолжать служить источником инто­ксикации.

Более эффективным оказывается наложение транс-верзостомы. В техническом отношении эта операция не сложнее цекостомы, но через нее отводится все каловое содержимое [Кириллов Ю. Б. и др., 1979; Greenlee H. et al., 1974]. Некоторые хирурги рекомендуют формиро­вать колостому как можно ближе к опухоли, с тем чтобы на втором этапе удалить сегмент с опухолью и стомой и наложить анастомоз [Топузов Э. Г. и др., 1983].

По нашему мнению, наиболее целесообразным явля­ется  формирование трансверзостомы. Мы  накладываем ее в левом подреберье, делая поперечный разрез кнаружи от наружного края прямой мышцы живота. В этих слу­чаях анастомоз  после резекции сигмовидной ободочной кишки может быть выполнен без натяжения. Если же по локализации опухоли на втором этапе планируется де­лать левостороннюю  гемиколэктомию   (рак  нисходящей ободочной   кишки,   левого   изгиба   ободочной   кишки), то трансверзостому лучше наложить на правую половину поперечной ободочной кишки, с тем чтобы она в дальней­шем не мешала резекции кишки. Наоборот, если перед или во время первой операции устанавливают IV стадию рака   и   второй   этап   операции   не   предполагается,   то колостому  можно наложить ближе к опухоли. Практи­чески  при  обтурации лрямой  кишки,  ректосигмоидного отдела   или   дистальной   трети   сигмовидной   ободочной кишки следует формировать проксимальную сигмостому. При более высокой локализации опухоли целесообразно наложить трансверзостому.

Второй этап операции Цейдлера-Шлоффера состоит в резекции пораженного участка ободочной кишки с нало­жением анастомоза. Его выполняют после устранения всех признаков кишечной непроходимости и подготовки общего состояния больного к операции. Обычно это бы­вает через 2—3 нед после первого этапа, однако нередко развивающиеся осложнения удлиняют срок. Ликвидацию

196

Рис. 8. Операция Гартмана.

а—границы резекции; 1—2— сигмовидной ободочной кишки, 1—3 — прямой кишки; б — законченный вид резекции прямой кишки: 1 —подвздошная колостома; 2 — ушитая та­зовая брюшина, 3 — дренажная трубка под тазовой брюшиной, проведенная позади культи прямой кишки, 4 — ушитая наглухо культя прямой кишки; в — законченный вид резекции сигмовидной ободочной кишки: 1 — подвздошная колостома, 2— ушитая на­глухо и подшитая к боковой париетальной брюшине культя сигмовидной ободочной кишки.

разгрузочной колостомы производят еще через 3—4 нед после подтверждения проходимости анастомоза и отсут­ствия других осложнений.

Недостатком этой операции является длительность лечебного периода, который растягивается иногда на несколько месяцев. За это время опухоль может стать неоперабельной [Александров Н. Н. и др., 1980; Пет­ров В. П., 1983]. Многоэтапные операции с удалением

197

опухоли на втором этапе приводят к более низкой пяти­летней выживаемости   [Бондарь Г. В. и др.,  1984; Ряб-цев В. Г. и др.,  1984; Raftery Т. еГа!.,  1980; Vigder L. и   др., .1985].   Некоторые   авторы   подчеркивают  эконо­мическую   дороговизну   таких   операций,   отрицательное воздействие на  психику  больного   [Greenlee  H.,   1979]. Абсолютное   большинство   хирургов   при   раке  левой половины ободочной кишки и раке прямой кишки с об-турационной    непроходимостью    применяют    операцию Гартмана (рис. 8). Она состоит в резекции пораженного сегмента кишки с ушиванием дистального конца и выве­дением в виде одноствольной колостомы проксимального конца   кишки.  По  нашему   мнению,   следует   различать резекцию прямой кишки по Гартману и резекцию сигмо­видной ободочной кишки или левой половины ободочной кишки по Гартману. В первом случае обязательно про­изводят рассечение тазовой брюшины, мобилизацию верх­ней части прямой кишки, а после резекции пораженного участка ушитую культю прямой кишки располагают под тазовой   брюшиной.  В   этих  случаях  надо  обязательно дренировать подбрюшинное пространство малого таза че­рез промежность. При резекции сигмовидной ободочной кишки по Гартману вся операция проходит внутрибрю-шинно, тазовую брюшину не рассекают. Ушитая дисталь-ная  культура   сигмовидной   ободочной   кишки   остается в брюшной полости. Ее целесообразно подшить к парие­тальной боковой брюшине.

Заканчивают  операцию  Гартмана   наложением   под­вздошной или подреберной колостомы, причем при опе­рациях по поводу кишечной непроходимости следует сра­зу  дренировать  ободочную  кишку  через  образованную стому. Учитывая это, для формирования колостомы всег­да   надо   выводить   толстую   кишку   на   2—3   см   выше кожи.   Проведенную   в   нее  толстую   резиновую   трубку фиксируют   шелковой   лигатурой.   Трубку   удаляют   как только появится  перистальтика  кишечника,  обычно это бывает  через  2—3  дня.   При   плановых  операциях  мы формируем плоскую колостому.

Преимуществами операции Гартмана являются уда­ление опухоли на первом этапе и одновременная ликви­дация непроходимости. Эта операция достаточно ради­кальная в онкологическом плане, не тяжела для боль­ного, не представляет технических сложностей для хирур­га. После нее остается возможность восстановления не­прерывности толстой кишки [Петров В. П., 1973, 1981;

198

Мышкин К. И. и др., 1981; Александрович Г. Л. и др., 1984; Алипов В. В., 1985; Зиневич В. П. и др., 1985; Клем-перт А. Я. и др., 1986; Hollender L. et al., 1982; Schmidt С., 1983; Rujana R., 1984; Amsterdam E. et al., 1985, и др.].

Из 100 больных раком левой половины ободочной кишки с обтурационной непроходимостью мы выполнили операцию Гартмана у 68. Кроме того, эта операция применена у 16 из 20 больных при локализации обтури-рующей опухоли в прямой кишке.

Некоторые хирурги при раке левой половины ободоч­ной кишки с обтурацией применяют резекцию поражен­ного сегмента с первичным анастомозом [Яицкий Н. А., 1981; Зиневич В. П, и др., 1985; Cerdan M. et al., 1982; Grooms J. et al., 1984]. Большинство авторов выполняют эту операцию при хронической кишечной непроходимости или после ликвидации острого приступа обтурации. Мы считаем эту операцию опасной во всех случаях и при раке левой половины ободочной кишки с признаками непроходимости не рекомендуем ее применять. Даже раз­грузочная колостома, а тем более цекостома, не могут предохранить такой анастомоз от несостоятельности, так как швы накладывают на измененную кишечную стенку.

Первичный анастомоз после резекции кишки может быть наложен только у больных с устойчивым положи­тельным эффектом консервативного лечения и после хо­рошей подготовки толстой кишки. Однако даже в этих слу­чаях некоторые хирурги расчленяют операцию на два — три этапа [Маневич В. Л. и др., 1984].

Отдельные хирурги [Булынин В. И. и др., 1984; Бя-лик Я- Р. и др., 1984; Орфаяиди А. X. и др., 1984] форми­руют первичный анастомоз после резекции кишки, но они накладывают его по типу конец в бок, выводя дисталь-ный конец кишки наружу в виде разгрузочного свища. По данным В. И. Булынина и соавт. (1984), из 98 боль­ных, оперированных с наложением У-образного анасто­моза, умерли только 2 (рис. 9).

В последнее время появились сообщения о примене­нии субтотальной колэктомии с наложением первичного илеодесцендо- или илеосигмоанастомоза при операции по поводу осложненного обтурационной непроходимостью рака левой половины ободочной кишки [Пахомова Г. В. и др., 1985, 1986; .Morales С. et al., 1982; Glass R. et al., 1983; Almeida de A. et al., 1985; White C., Macfie J., 1985]. Авторы считают, что условия заживления таких анастомозов лучше, чем тонкотолстокишечных соустий.

199

Рис.    9. Резекция    сигмовидной ободочной   кишки  с  разгрузоч­ной колостомой. а—анастомоз  по  типу  бок  в   ко­нец;  6 — анастомоз по типу конец в бок.

Кроме того, такие опера­ции    более    радикальны, при них снижается веро­ятность развития рециди­ва  опухоли  и  после  них не   требуется   повторных вмешательств. Преимуще­ства     тонкотолстокишеч-ных анастомозов подчер­кивают D. Brief и соавт. (1983); J. Hoffman и со­авт.    (1984);    Р.    Могап и соавт.   (1985).  С тези­сом о большей радикаль­ности   расширенных   опе­раций   не   согласен   L.-P. Doutre    (1981),    который показал, что 5-летняя вы­живаемость после гемикол-эктомии   и   сегментарной резекции    одинакова,     а послеоперационная       ле­тальность выше при геми-колэктомии.

Следует отметить, что среди    причин    хороших исходов   таких   операций Г. В. Пахомова и соавт. (1986)    придают   важное значение опорожнению  и промыванию тонкой кишки через двухпросветный сили­коновый   зонд   большого   диаметра,   который   проводят перорально через всю тонкую кишку до илеоцекального угла   (тотальная   закрытая   интубация  тонкой  кишки). Интраоперационное   орошение   толстой   кишки   при   ее непроходимости  позволило  N.   Koruth  и  соавт.   (1985) выполнять резекцию кишки с  первичным  анастомозом. Операции типа Микулича, Грекова, которые раньше применяли при раке сигмовидной ободочной кишки с не-

200

проходимостью, оставлены вследствие их нерадикаль­ности и высокой послеоперационной летальности [Вино­градова О. В. и Петров Б. А., 1966; Александров Н. Н. и др., 1980].

В случаях развития кишечной непроходимости при не-удалимой опухоли толстой кишки возникает необходи­мость выполнения разгрузочных операций. У таких больных надо стремиться к формированию обходных анастомозов. Наложение наружного калового или, тем более, кишечного свища при IV стадии рака значительно омрачает последние дни жизни таких больных. Надо иметь очень веские основания для отказа от внутрен­него межкишечного свища в пользу наружной колостомы. Только техническая невозможность вследствие распро­странения злокачественного процесса или выраженный общий перитонит могут служить таким основанием.

Результаты

Результаты лечения этих больных остаются плохими. Летальность после операции с удалением опухоли колеб-ляется от 4,1 % [Булынин В. И. и др., 1984] до 58,6 % [Нестеренко Ю. А. и др., 1977]. По данным большинства хирургов, послеоперационная летальность р этой группе больных составляет 25—35 % [Шапкин В. С. и др., 1978; Мышкин К. И. и др., 1981; Завгородний Л. Г. и др., 1984; Коваленко П. П. и др., 1984, и др.]. По данным Н.Н.Александрова и соавт. (1980), из 133 больных, ко­торым выполнена операция с удалением опухоли, умер 31 (23,3 %). По нашим данным, из 49 больных раком толстой кишки с обтурационной непроходимостью опе­рации с удалением опухоли выполнены у 32, с леталь­ным исходом у 4 (12,5 %) (табл. 4).

Определить влияние на послеоперационную леталь­ность характера выполненного вмешательства трудно, так как выбор операции зависит от выраженности кли­нической картины. При раке правой половины ободочной кишки Н. А. Яицкий (1981) получил одинаковые резуль­таты после одномоментной правосторонней гемикол-эктомии (летальность 10 %) и при илеотрансверзоана-стомозе с последующей, через 2—3 нед, гемиколэктомией (летальность 9,4 %).

По данным отечественных авторов из 276 больных, которым на высоте кишечной непроходимости выполнена одномоментная правосторонняя гемиколэктомия, умерло

201

Таблица   4. Летальность после операций с удале­нием опухоли

Характер операций

Правосторонняя гемиколэктомия Правосторонняя    гемиколэктомия

илеостомией Операция Гартмана Левосторонняя    гемиколэктомия     по

Гартману

Резекция сигмовидной ободочной киш­ки с первичным анастомозом Резекция сигмовидной ободочной киш­ки с трансверзостомой Резекция  поперечной  ободочной киш­ки с цекостомой

Операция Цейдлера — Шлоффера Брюшно-промежностная   экстирпация

63 (22,8 %)  [Кириллов Ю. Б. и др., 1979; Мышкин К. И. и  др.,   1981;  Завгородний  Л. Г.  и  др.,   1984;  Ковален­ко П. П. и др., 1984; Шапкин В. С. и др., 1984; Панчен-ков Р. Т. и др., 1985, и др.]. В группе больных, которым предварительно выполняли разгрузочные операции  (це-костома,   илеотрансверзоанастомоз),   а   потом   гемикол-эктомии,  по сборной статистике трех хирургов,  из  114 умер 21  (18,4 %)  [Яицкий Н. А., 1981; Завгородний Л. Г. и  др.,   1984;  Коваленко  П. П.  и  др.,   1984].  Различия, как  видно,  небольшие  и  статистически   недостоверные, хотя   в   первой   группе   у   разных   авторов   летальность колебалась от 10 до 37,5 %, а во второй — от 5 до 29 %. При раке левой половины ободочной кишки  и раке прямой кишки, осложненных обтурационной непроходи­мостью, большинство хирургов применяют операции с уда­лением    опухоли    на     первом     этапе    и     выведением на кожу одного или обоих концов кишки [Затевахин И. И. и  др.,   1984;   Сумин В. В.   и   др.,   1984;   Панченков Р. М. и др., 1985; Day К. et at., 1984; Vigder L. et al., 1985]. По  сборным  сведениям  отечественных  авторов,  из 429 больных   после   таких   операций   умерло   95    (22,1 %), хотя у отдельных хирургов летальность колебалась от О

до 58,6 %.

Первичные резекции пораженного сегмента левой поло­вины ободочной кишки с анастомозом выполняют редко, но летальность при них незначительно повышается, что

можно объяснить тщательным отбором больных. Так, по данным Н. А. Яицкого (1981), из 126 больных, радикально оперированных по поводу рака левой половины ободочной кишки с обтурационной непроходимостью, только у 20 (15,9 %) выполнена резекция кишки или левосторонняя гемиколэктомия с восстановлением проходимости кишки с одним (5 %) летальным исходом. Однако, по данным Ю. А. Башкова (1973), А. И. Богатова и соавт. (1976), Н.Н.Кузнецова (1978), из 35 таких больных умерло 19(54,3%).

Удовлетворительные послеоперационные результаты получили хирурги, применявшие субтотальную или тоталь­ную колэктомию при обструктивном раке левой половины ободочной кишки. С. Morales и соавт. (1981) сообщили о выздоровлении всех 8 больных после таких операций. По данным других авторов умерло: 2 больных после 11 опе­раций [Пахомова Г. В. и др., 1985]; один из 16 опериро­ванных больных [Brief D. et al., 1983]; 2 из 16 [Moran P., 1985].

Большинство хирургов получали лучшие послеопера­ционные результаты в группе больных, у которых консер­вативная терапия оказалась эффективной и они были оперированы в плановом порядке, после подготовки боль­ного и толстой кишки к операции. В.Л.Маневич и А.В.Богданов (1984) после радикальных плановых опе­раций " отметили летальные исходы у 6,7 % больных, после радикальных экстренных — у 17%. По данным Г. Г. Серочкина (1985), эти цифры составляли соответст­венно 27,6 и 47,2 %, по сообщению Н. Umpleby и соавт. (1984) — 10 и 23%.

В группе больных, экстренно оперированных, показате­ли послеоперационной летальности во многом зависят от срока, прошедшего после госпитализации [Ганичкин А. М. и др., 1984; Murat J. et al., 1986]. Настойчивое повторное проведение консервативных мероприятий, которые дают только кратковременный эффект, приводит к задержке необходимой операции и ухудшению непосредственных результатов. По данным В. Г. Рябцева и соавт. (1982), среди больных с осложненными формами рака толстой кишки, оперированных в первые 6 ч после госпитализа­ции, умерло 15,9%, а оперированных позже 24 ч — 80,8 %-.

Наши данные также подтверждают необходимость более раннего хирургического вмешательства при установ­лении правильного диагноза. Так, среди оперированных

203

на 2—7-е сутки после поступления умерло 16,1 %, а из оперированных в более поздние сроки — 24,5 %.

На непосредственные исходы оперативного вмешатель­ства оказывает влияние и распространенность злокачест­венного процесса. По нашим данным умерло 2 человека из 24 после радикальных операций и 2 из 8 после паллиа­тивных резекций.

Непосредственные  результаты  оперативного  лечения ухудшаются у больных пожилого возраста и при наличии у них тяжелых сопутствующих заболеваний [Яицкий Н. А., 1981;  АлиповВ. В.,   1985;  Leite J.  et  al.,   1984,  и  др.]. В. П. Сажин  и  соавт.   (1984)   ставят  в  зависимость от возраста характер выполняемой операции. Так, у больных в возрасте до 60 лет при поступлении их в ранние сроки производят радикальное удаление опухоли с первичным анастомозом. У больных старше 60 лет при тех же услови­ях выполняют двухэтапную операцию с ликвидацией не­проходимости в первую очередь. По нашим данным, сред­ний возраст больных, выживших после радикальных опе­раций, составил 56,7 года, а среди умерших — 63 года. Некоторые авторы подчеркивают зависимость уровня послеоперационных результатов от опыта и квалификации оперирующего хирурга [Cerdan M. et al., 1982; Almeida de A. et al.,  1985]. По наблюдениям  L.  Fielding и  соавт. (1979), летальность после операций, выполняемых стар­шими    хирургами-консультантами,    составила    12 %,    а общими хирургами — 31%, причем исходы операций у общих хирургов значительно ухудшаются при операциях, выполняемых в ночное время.

Таким образом, на уровень послеоперационной леталь­ности оказывают влияние многие факторы. По нашим дан­ным, наиболее важными из них являются состояние боль­ного до операции, сроки оперативного вмешательства и правильный выбор метода операции. Мы придерживаемся принципиальных положений: 1) операцию при раке тол стой кишки с обтурационной непроходимостью следует выпол­нять в ранние сроки, как только установлен правильный диагноз;  2)   во  всех  случаях  надо  стремиться удалить опухоль на первом этапе операции. Мы удалили опухоль на первом этапе у 31 из 32 больных; 3) при раке правой половины ободочной кишки допустимо выполнение одно-этапной радикальной операции с илеотрансверзоанастомо-зом. Однако при тяжелом состоянии больного и изменен­ной подвздошной кишке от анастомоза лучше отказаться и закончить операцию наложением илеостомы; 4) при раке

204

левой половины ободочной кишки и верхних отделов прямой кишки операцией выбора следует признать резек­цию пораженного сегмента по Гартману.

ЗАВОРОТ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Среди всех форм острой кишечной непроходимости заворот толстой кишки составляет 10—18 %. В последнее время частота этой формы непроходимости снизилась до 3,2—6,1 % {Алексеев П. П. и др., 1973; Луцевич Э. В. и др., 1981; Fridrich A et al., 1974]. Из заворотов различ­ных отделов желудочно-кишечного тракта на долю заво­рота толстой кишки приходится, по данным И. С. Белого и соавт. (1977), 26%, а по данным B.Jain и соавт. (1968).-73,2%.

Среди разных видов непроходимости толстой кишки завороты ее составляют 9,3—24,8 % [Becker W., 1953; Horwitz A. et al., 1962; Greenlee H. et al., 1974]. По нашим данным, завороты толстой кишки наблюдались у 16,18 % больных с толстокишечной непроходимостью.

Заворот сигмовидной ободочной кишки

Частота заворота сигмовидной ободочной кишки среди всех форм острой кишечной непроходимости колеблется в очень широких пределах — от 3,7 до 50 % [Белый И. С. и др., 1973; Кукош В. И. и др., 1977; Greco R. et al., 1974; Khandeparker V. et al., 1974], среди других форм толсто­кишечной непроходимости составляет 10—15 % [Ger-ber A. et al., 1962; Northeast A. et al., 1984]. По данным M. В. Портного и соавт. (1973), из 156 больных с непрохо­димостью сигмовидной ободочной кишки у 130 был ее за­ворот.

Среди всех заворотов кишечника заворот сигмовидной ободочной кишки составляет 20,4—37,4 %, а среди заво­ротов различных отделов толстой кишки — 70—94 % [Холод Т. Ф. и др., 1981; Greenlee H. et al., 1974; Gonza­lez A. el al., 1975].

Мы наблюдали 59 больных с заворотом сигмовидной ободочной кишки. В 1949—1958 гг. было оперировано 20 человек, но в связи с тем, что данных по другим формам кишечной непроходимости за этот период у нас нет, произ­вести подробный анализ этой группы не представляется возможным.

В 1959—1966 гг. и в 1967—1975 гг. в двух лечебных

205

учреждениях Ленинграда (больницы № 20 и 21) мы наблюдали соответственно 13 и 24 больных с заворотом сигмовидной ободочной кишки. Это составляло 6,9 и 6,5 % всех форм непроходимости (за исключением обтурацион-ной опухолевой), наблюдавшихся в тот период времени [Петров В. П., 1977].

В 1976—1983 гг. уже в другом лечебном учреждении, работавшем в основном в режиме плановой хирургии, мы наблюдали 29 больных с непроходимостью кишечника, из них только 2 с заворотом сигмовидной ободочной кишки. Благодаря работе М. А. Борчхадзе (1938), в которой анализируется клинический материал по кишечной непро­ходимости за 1922—1937 гг. по больнице № 21 Ленингра­да, мы можем сравнить структуру больных в тот период и в последние годы, хотя прекрасно понимаем, что за это время изменились и численность и социальная структура населения этого городского района. Оказалось, по данным М. А. Борчхадзе, что из 201 больного с кишечной непро­ходимостью заворот всех отделов кишечника был у 81 (40,30%), в том числе заворот сигмовидной ободочной кишки у 30 (14,92 % от всех больных с непроходимостью и 37,03 % среди больных с заворотами). В 1959—1975 гг. был 571 больной с кишечной непроходимостью, из них у 76 (13,30 %)   были  завороты,   в  том  числе  у   34   заворот сигмовидной ободочной кишки (5,95 % от всех больных с непроходимостью и 44,7 % среди больных с заворотами). При сравнении этих данных можно констатировать сниже­ние частоты заворота сигмовидной ободочной кишки с 15 до 5,95 %, при одновременном увеличении удельного веса спаечной   кишечной  непроходимости   с  30,8  до  73,3 %.

Механизм развития заворота

Среди этиологических факторов заворота сигмовидной ободочной кишки можно выделить две группы — предрас­полагающие и производящие. Из первых особо важное значение имеют большая длина сигмовидной ободочной кишки и сближение точек прикрепления ее брыжейки вследствие сморщивания.

Сигмовидная ободочная кишка может быть короткой (24—29. см), средней (30—40 см), длинной (41—60 см) и очень длинной (71—72 см) [Белкания С. П., 1983]. У 65 % людей сигмовидная ободочная кишка имеет нор­мальную длину 24—40 см. Однако длина всей ободочной кишки и особенно сигмовидной ободочной может увеличи-

206

ватся под влиянием различных причин. Сигмовидная обо­дочная кишка становится более длинной у лиц пожилого и старческого возраста, при питании растительной пищей, после некоторых болезней. Так, по данным С. П. Белкания (1983), у людей в возрасте до 50 лет длинная сигмовидная ободочная кишка встречается только в 7 % случаев, а старше 50 лет — в 28 %. И заворот сигмовидной ободоч­ной кишки значительно чаще встречается у лиц пожилого возраста и редко у детей [McCalla Т. et al., 1985]. A. Nor­theast и соавт. (1984) считают основной причиной заворо­та наличие длинной сигмовидной ободочной кишки, которая у молодых людей является врожденной, а у пожи­лых — приобретенной.

A. Gama и соавт. (1976) наблюдали в Бразилии 230 больных с заворотом сигмовидной ободочной кишки и у всех мегаколон был следствием перенесенного американ­ского трипаносомоза. Среди больных с заворотом сигмо­видной ободочной кишки большая ее длина наблюдается в 70—100 % случаев [Ковалевич М. Д., 1960; Белый И. С. и др., 1977; КочневО. С., 1984; Vovor V. et al., 1972].

Еще большее значение, чем длина кишки, имеет сбли­жение точек прикрепления ее брыжейки. Наиболее часто расстояние между точками прикрепления составляет 6— 20 см и в среднем равняется 13 см [Созон-Ярошевич А. И., 1922]. В результате сморщивания брыжейки это расстоя­ние уменьшается до 2—4 см [Чухриенко Д. П., 1955].

Рубцовые изменения в брыжейке, а они и приводят к сморщиванию ее, наиболее часто являются следствием воспалительных процессов в ней, но этому могут способ*-ствовать и такие факторы, как травма, запоры, резкие атеросклеротические изменения сосудов брыжейки. К раз­витию рубцов в брыжейке приводят частые повороты длин­ной сигмовидной ободочной кишки, наличие дивертикулов в кишке. Д. П. Чухриенко (1955) наблюдал рубцовые изменения в брыжейке у 92 % больных с заворотом этой кишки, М. Д. Ковалевил (1960) — у 41,4 %.

Некоторые авторы важное значение в развитии заворо­та сигмовидной ободочной кишки придают наличию спаек в брюшной полости и, в частности, в левой подвздошной области, которые отмечены у 40—47 % больных [Бе­лый И. С. и др., 1977; Холод Т. Ф. и др., 1981; Abraham-son R., 1969].

Кроме этих причин, завороту сигмовидной ободочной кишки способствуют застой калового содержимого, метеоризм, повышенная перистальтика кишечника, по-

207

нижение мышечного тонуса передней брюшной стенки. Сочетание перечисленных факторов С. П. Белкания (1983) определяет как преторзионное состояние, однако, по его мнению, первостепенную роль в завороте играет интерпо­зиция мегадолихосигмы, которая может быть диафраг-мальной, надчревной, межпетлевой, илеоцекальной и др. По нашим данным, наиболее частым фактором, способ­ствующим завороту сигмовидной ободочной кишки, явля­ется большая длина ее, что мы наблюдали у 45 из 59 оперированных больных. Однако в большинстве случаев выявлено сочетание длинной кишки с Рубцовыми изме­нениями и сморщиванием брыжейки или со спаечным процессом в брюшной полости.

Провоцирующими факторами могут быть погрешности в диете,  переедание, прием  большого количества  пищи одновременно,   особенно   после   длительного   голодания [Степанова Э. Н., 1938; Норенберг-Чарквиани А. Е., 1969; Белый И. С. и др., 1977; Холод Т. Ф. и др., 1981]. По дан­ным Д. П. Чухриенко (1955), 12,7 % больных с заворотом сигмовидной ободочной кишки указывали  на обильную еду   после   8—12-часового   перерыва   в   приеме   пищи. Особенно неблагоприятное значение имеет прием большо­го количества растительной пищи. Именно этим объясняли высокую частоту заворота кишечника у жителей России [Спасокукоцкий С. И.,     1908;    Литошенко И. М.,     1913; Иоффе М. Г.,   1914].  Эта  причина   приводит  к  частому развитию   заворота   сигмовидной   ободочной   кишки   в настоящее    время    у    жителей    развивающихся    стран [Доценко А. П.,    1978;    Свистонюк И. У.,    Кимала А. Н., 1987; Polivka J., 1972; Vovor V. et al., 1972; Pal J. et al., 1982; Northeast A. et al., 1984].

Увеличение приема фруктов, овощей в летне-осенний период приводило к повышению частоты заворота ободоч­ной кишки в это время года [Чухриенко Д. П., 1955]. Однако, по нашим данным, в последние годы сезонная зависимость нивелировалась, что можно связать с улуч­шением благосостояния советских людей и отсутствием резкой разницы в количестве принимаемой растительной пищи в разные месяцы года.

Частым фактором, провоцирующим заворот сигмовид­ной ободочной кишки, является внезапное повышение внутрибрюшного давления в результате поднятия больших тяжестей или резкого напряжения брюшной стенки, особенно после обильной еды. Этим в некоторой степени объясняется более частое развитие заворота у мужчин.

208

Клиника

Клиническая картина этого заболевания разнообразна и зависит от многих причин. Оно чаще встречается у муж­чин [Чухриенко Д. П., 1955; Gupta S. et al., 1969]. А. П. Доценко (1978) сообщал, что среди больных с заво­ротом сигмовидной ободочной кишки в Эфиопии мужчин было 85%. Р. П. Аскерханов и соавт. (1982), P. Ryan (1982) отметили это заболевание одинаково часто у мужчин и женщин. Из 59 наблюдавшихся нами больных мужчин было 38 (64,4 %).

Заворот сигмовидной ободочной кишки, как правило, встречается у лиц пожилого и старческого возраста. Такие больные, по данным П.И.Полякова (1982), L. Cornet и соавт. (1973), составляют 80%. Е. А. Кочнева (1977) одинаково часто наблюдала заворот сигмовидной ободоч­ной кишки у молодых и у лиц пожилого возраста, а V. Khandeparken и соавт. (1975) сообщали, что средний возраст больных с этим заболеванием в Индии составляет 36 лет. Среди наших больных средний возраст у мужчин был 56,1, у женщин — 50,3 года.

Заболевание может начинаться остро, внезапно и по­степенно, медленно. Для первого варианта характерны сильные боли по всему животу, которые появляются внезапно, среди полного здоровья, у лиц, до этого считавших себя здоровыми. Вначале эти боли носят постоянный характер, но вскоре интенсивность их снижа­ется, они становятся схваткообразными и локализуются в левой половине живота. Одновременно появляется рвота. Она носит рефлекторный характер, поэтому объем рвот­ных масс небольшой, содержимое желудочное, но позывы на рвоту многократные. Такое острое начало некоторые хирурги определяют как молниеносное. Оно может сопро­вождаться шоком со всеми характерными нарушениями гемодинамики.

Д. П. Чухриенко (1955) у 11 (2,5 %) больных с заво­ротом сигмовидной ободочной кишки наблюдал упорную икоту, которая объясняется значительным вздутием ки­шечника и раздражением диафрагмы.

Задержка газов и стула — довольно частый симптом заворота сигмовидной ободочной кишки. Он появляется в первые часы заболевания. А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969) считала его основным симптомом заворота сигмо­видной ободочной кишки. М. Касымов (1966) наблюдал этот признак у 60 % больных, а Т. Ф. Холод и соавт.

14—1561

(1981) —у 74,5%.  Он  встречался  почти  у  всех  наших

больных.

В редких случаях заворота сигмовидной ободочной кишки у больных может наблюдаться жидкий стул. В этом отношении представляют интерес сведения Г. М. Анто-ненкова и М.П.Беляева (1980). По их данным, у 3% поступивших в инфекционную больницу с острой дизен­терией или с пищевой интоксикацией диагностировали острую кишечную непроходимость. Из 556 оперирован­ных больных у 80 (13,9%) обнаружен заворот сигмо­видной ободочной или поперечной ободочной кишки.

Мы наблюдали одного больного, у которого заворот" сигмовидной ободочной кишки проявлялся жидким! стулом.

Больной К., 20 лет, вечером 29.08.78 съел несколько зеленым яблок и ягод рябины. Утром 30.08. проснулся от ноющих болей в живо­те. Дважды был жидкий стул, появилось умеренное вздутие живота . Такие же боли и жидкий стул 1—2 раза в день наблюдались еле -дующие 2 сут, а 31.08 жидкий стул был 5 раз в небольшом коли -честве. Общее состояние больного не особенно страдало и к врачу он обратился только 1.09. К этому времени боли уже начали приоб­ретать схваткообразный характер, вздутие живота увеличилось, уси> лилось урчание в животе. В тот же день направлен в стационар», где через 10 ч оперирован. На операции обнаружен заворот сигмс»-видной ободочной кишки на 360 °, кишка резко растянута до диаметр а 25 см. Произведено расправление заворота.

Через несколько часов от начала болевого приступа появляются объективные признаки  со стороны живота. Постепенно,  но  с  различной  интенсивностью  в зависи­мости от полноты заворота, нарастает вздутие живота. Это, пожалуй, наиболее характерный симптом заворота сигмовидной ободочной кишки. Вначале появляется ло­кальное вздутие, что связано с выпячиванием завернув­шейся   петли   кишки.   Дело   в   том,   что   в  такой   петле нарушается  кровоснабжение,  что  способствует  прекра­щению   всасывания   из   нее   газов.   Кроме   того,   в   ней очень   быстро   начинается   процесс   гниения   кишечного содержимого  с  усиленным  газообразованием.  Наконец, нарушается нервно-мышечный тонус стенки такой кишки [Белкания С. П., 1983]. Все это ведет к тому, что завер­нувшаяся петля сигмовидной ободочной кишки растяги­вается, выпячивается и бывает видна на глаз. Она про­щупывается   в   виде   продольного   уплотнения,   идущего сверху слева книзу вправо, локализуется в левом подре­берье или в области пупка. При перкуссии и одновремен­ном    выслушиван«и    над    выпячиванием    определяется

210

высокий тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля — Ballonsymtom), а при поталкивании брюшной стенки можно услышать шум плеска жидкости (симптом Склярова). Вследствие наличия локального выпячивания живот представляется асимметричным. Этот признак сов­местно с прощупываемым выпячиванием, тимпанитом над ним и видимой перистальтикой составляет симптом Валя. Видимая перистальтика редко определяется, только в не­которых случаях в начале заворота можно прослушать усиленные кишечные шумы.

Все эти симптомы редко бывают выражены одновре­менно, а через несколько часов и они начинают сглажи­ваться. Дело в том, что нарастает вздутие всего живота, тимпанит распространяется на другие отделы, локаль­ное выпячивание не определяется. Болезненным при пальпации становится весь живот. Появляется ригидность, а затем напряжение брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины. При аускультации в этот период кишечные шумы не определяются, «мертвая тишина», на фоне которой иногда слышен звук пада­ющей капли (симптом Вильмса).

При обследовании больных с заворотом сигмовидной ободочной кишки можно отметить симптом Обуховской больницы. И. И. Греков (1927) считал достаточным одно­го этого признака для установления диагноза кишечной непроходимости. Однако он более характерен для позд­них стадий кишечной непроходимости и в большей степе­ни для толстокишечной [Напалков П. Н. и др., 1973]. При завороте сигмовидной ободочной кишки этот приз­нак встречается часто.

Специфичным для заворота сигмовидной ободочной кишки считают симптом Цеге-Мантейфеля: при постановке очистительной клизмы в прямую кишку удается ввести не более 500—1000 мл воды. Впрочем, количество жид­кости, которое можно ввести, авторы определяют по-разному.

Так, П. А. Маценко (1969), цитируя Г. В. Цеге-Ман­тейфеля, указывал, что при завороте сигмовидной обо­дочной кишки можно ввести в прямую только 100—500 мл жидкости. Этот признак встречается у 90 % больных. Д. Ф. Скрипниченко (1970) считал, что удается ввести 500—800 мл, а Д. П. Чухриенко (1955), И. М. Матяшин и соавт. (1982) —до 1000 мл воды. Видимо, многое зависит от размеров прямой кишки, локализации и полноты обтурации сигмовидной ободочной кишки. В некоторых слу-

211

чаях при неполном завороте вода может проходить в вышележащие отделы толстой кишки, но, как правило, количество выходящей жидкости остается небольшим. Острое начало иногда может сопровождаться разви­тием шока вследствие выраженного болевого раздражения («илеусный крик» по О. С. Кочневу, 1984). В этот момент наблюдается тахикардия, снижение артериального дав­ления, учащение дыхания. Эти симптомы вскоре купи­руются, но нарастающая интоксикация приводит к повы­шению температуры, увеличению числа лейкоцитов, сдвигу формулы белой крови влево.

Такое острое начало заболевания наблюдается обыч­но при завороте кишки на 360 ° и больше. Однако степень заворота, определяемая в градусах, не всегда коррели­рует с изменениями в кишке и выраженностью клини­ческой картины. И. М. Литошенко (1913) наблюдал омертвение кишки и развитие перитонита при завороте на 90°, но в некоторых случаях кишка оставалась жизне­способной при завороте на 270°. Ф. X. Кутушев и соавт. (1984) считают, что бурное течение наблюдается при завороте больше чем на 180°.

Очень многое зависит от состояния брыжейки сигмо­видной ободочной кишки. Если серозный покров брыжей­ки утолщен, рубцово изменен, то такая брыжейка, во-первых, не позволяет кишке делать большие повороты, а во-вторых, сосуды в такой брыжейке находятся как в панцире и сохраняют свою проходимость при опре­деленной степени заворота кишки. Малоизмененная мяг­кая, податливая брыжейка не препятствует завороту кишки и окклюзии брыжеечных сосудов. Кроме того, степень нарушения кровоснабжения сигмовидной ободоч­ной кишки во многом зависит от строения сосудистой сети ее брыжейки.

Во всех случаях, чем более выражено нарушение кровоснабжения кишки, тем острее начинается клиника заворота. Частота такого острого начала заболевания различна. Ф. X. Кутушев и соавт. (1984) редко встречали внезапное бурное развитие клинических проявлений. Од­нако В. Н. Четверикова (1955) и Т. Ф. Холод и соавт. (1981) наблюдали острое начало в 62—78% случаев. Наоборот, Л. И. Гарвин (1957) чаще видел постепенное начало заболевания. Д. П. Чухриенко (1955), Ш. 3. Нем-сицверидзе (1964) наблюдали острое начало всего в 30—42 % случаев. Среди наших больных у 26 было острое начало, у 25 постепенное развитие заболевания.

212

При постепенном развитии встречаются те же симптомы, что и при острой форме, но они проявляются не все сразу и интенсивность их нарастает в течение нескольких дней. По данным А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969), удовлетво­рительное состояние больных длится 4—5 дней, затем по­являются признаки интоксикации. Такое медленное разви­тие объясняется наличием заворота с неполным прекраще­нием кровоснабжения сигмовидной ободочной кишки, к тому же и заворот самостоятельно или под влиянием лечения может в некоторой степени ликвидироваться или уменьшиться, что несомненно отражается на клинике. По данным большинства хирургов, клинические про­явления заворота сигмовидной ободочной кишки у лиц пожилого и старческого возраста имеют свои особенности. Признаки заболевания у них слабо выражены, клиничес­кая картина стертая, нетипичная [Комаров И. А. и др. 1977; Нурмухамедов Р. М., Аскерханов Р. П. и др., 1982].

Диагностика

В диагностике этого заболевания важное значение имеет рентгенологическое обследование брюшной полости. При обзорной рентгеноскопии в начальном периоде отме­чают повышенную пневматизацию толстой кишки: появ­ляется газ в завернувшейся сигмовидной ободочной кишке, увеличивается газовый пузырь в области левого изгиба обо­дочной кишки. Можно увидеть скопления жидкости в сиг­мовидной ободочной кишке. Сама кишка может распола­гаться в любом отделе брюшной полости. Классическим рентгенологическим симптомом, по мнению М. К. Щерба-тенко и соавт. (1977), является наличие светлой дву­стволки или «автомобильной шины»; авторы наблюдали его у 12 из 20 обследованных больных. В более поздних стадиях, когда газ скапливается не только в завернув­шейся кишке, но и в вышерасположенных петлях, на обзорной рентгеноскопии виден «светлый живот». Чаши Клойбера при завороте сигмовидной ободочной кишки — нечастый признак и на него ориентироваться нельзя [Напалков П. Н. и др., 1973], хотя Т. Ф. Холод и соавт. (1981) из 26 обследованных обнаружили его у 15. По нашим данным, горизонтальные уровни в толстой кишке при завороте сигмовидной ободочной кишки встречаются в ²/з случаев рентгенологических исследований.

Более характерные рентгенологические признаки мож­но  выявить с помощью  бариевой  клизмы.  Контрастное

вещество свободно заполняет прямую кишку и у места пе­рехода ее в сигмовидную ободочную принимает форму за­остренного конца, который по схожести обозначают как «клюв птицы», «дефект заполнения в форме пингвина»  [Пет­ров В. И., 1964], тень «сидящей птицы» [Кочнев О. С., 1984]. По направлению «клюва» В. И. Петров (1964) определял, в какую сторону произошел заворот сигмовидной ободоч­ной кишки. В некоторых случаях при небольшой степени заворота контрастное вещество тонкой струйкой может проходить через место поворота в сигмовидную ободочную и даже выше, в нисходящую ободочную кишку. По этому признаку и по форме «клюва» В. И. Петров (1964) разли­чал три степени поворота сигмовидной ободочной кишки. В   неясных  случаях,   протекающих  с   невыраженной клинической картиной, О. С. Кочнев  (1984)  рекомендует дать внутрь барий, а через 8—10 ч сделать встречную клизму. По нашему мнению,  при любой форме толсто­кишечной  непроходимости  нельзя  проводить исследова­ние с приемом контрастного вещества через рот. В этих случаях бариевая клизма оказывается более эффективной и своевременной.

Все   большее   распространение   при   дифференциаль­ной диагностике заболеваний, входящих в группу «ост­рого  живота»,  находят  эндоскопические  методы  иссле­дования. При подозрении на заворот сигмовидной обо­дочной  кишки  эффективной   может  оказаться  ректоро-маноскопия   и   фиброколоноскопия   [Белов И. Н.   и   др., 1980; Белкания И. С.,  1983; Кочнев О. С.,  1984]. Харак­терными  эндоскопическими признаками  являются  изме­нения окраски слизистой оболочки кишки вблизи от места препятствия от слегка розоватой при частичном завороте до черной при омертвении ее. Изменения окраски зависят от  степени  нарушения  кровоснабжения.  Если  эндоскоп удается провести в сигмовидную ободочную кишку, то от­мечаются  атония ее,  сужение  просвета за счет     отека

стенки.

С. И. Белкания (1983) описывает характерную для заворота сигмовидной ободочной кишки группу призна­ков, которые определяются при эндоскопическом исследо­вании: так называемый эндоскопический тупик (ворон­кообразное сужение просвета кишки), расширение вен и отек слизистой оболочки у места препятствия.

Лапароскопия также является эффективным методом дифференциальной диагностики заболеваний органов брюшной полости [Мазурик М. Ф. и др., 1981; Пет-

214

ров В. И., Луцевич О. Э., 1982]. Следует только подчер­кнуть, что в тех случаях, когда диагноз становится ясным после клинического обследования или применения неин-вазивных методов, не следует пользоваться более слож­ными методиками. Однако в сомнительных случаях, когда решается вопрос оперировать или не оперировать, надо использовать все возможности для уточнения диагноза, в том числе и лапароскопию. Л. Т. Збарский и.соавт. (1977), И. С. Гаджиев и соавт. (1979) в большинстве случаев подтверждали при лапароскопии кишечную не­проходимость. При этом они находили вздутые петли кишечника с переливающейся в них жидкостью, грязно-коричневый выпот с неприятным запахом, фибринозный налет. В. А. Овчинников и соавт. (1985) применили лапа­роскопию по экстренным показаниям у 534 больных, из них у 30 с подозрением на острую кишечную непрохо­димость. В 14 случаях из 15 установлен правильный диагноз.

Несмотря на разнообразие и выраженность клини­ческих проявлений заворота сигмовидной ободочной кишки, больные с этим заболеванием поздно обращаются к врачу и в связи с этим поздно госпитализируются. Это объясняется прежде всего тем, что обычно эти боль­ные длительное время страдают запорами, у них диаг­ностируют хронический колит, у некоторых бывают и ост­рые приступы болей в животе, в частности в левой подвздошной области. В связи с этим ухудшение сос­тояния они объясняют очередным обострением старого заболевания и занимаются самолечением. Тем более, что у лиц пожилого и старческого возраста, у которых заво­рот сигмовидной ободочной кишки и бывает чаще, симп­томы заболевания выражены слабо, боли носят ноющий постоянный, а не схваткообразный характер.

По данным Г. С. Избенко и соавт.  (1984), 56 человек из   94,   несвоевременно   обратившихся   за   медицинской помощью, ссылались на эффективное применение консер­вативных средств во время предыдущих подобных прис­тупов  и  не  обращались  к  врачу,  боясь,  что  им  будут предлагать  оперативное лечение.  Еще  22  человека  от­кровенно занимались самолечением и только тогда, когда оно не помогало, обращались за медицинской помощью. М. Ф. Мазурик и соавт.  (1981)  наблюдали 220 боль­ных,  которые  были  госпитализированы  позже  24  ч  от начала  заболевания.   Из  них   196   (89,1 %)   длительное время не обращались за медицинской помощью по своей

215

неосведомленности. По данным Д. П. Чухриенко (1955), в первые 6 ч от начала заболевания поступили 8,97 % больных, в сроки от 6 ч до 12 ч— 17,72%, от 12 до 24 ч — 21,44%. Таким образом, в течение 1-х суток госпитализировано 48,13% больных. По данным В.Н.Четвериковой (1955), в 1-е сутки от начала забо­левания в стационар поступило только 32,5 % больных с заворотом сигмовидной ободочной кишки, а по данным М. Д. Ковалевича (1960), — 26,26%. Мы не нашли в литературе сведений о сроках госпитализации больных с заворотом сигмовидной ободочной кишки в последние годы, но, судя по данным поступления больных со всеми формами кишечной непроходимости, они должны быть короче. Так, Ю. М. Лубенский (1981), М. Ф. Мазурик и соавт. (1981) сообщили, что только 20—22% больных со всеми формами кишечной непроходимости госпитали­зируются позже 24 ч от начала заболевания, а по данным Г. С. Избенко и соавт (1984), эта цифра составила всего 8,8%. Среди наших больных 10 человек госпитализи­рованы в первые 12 ч от начала заболевания, 15 — в сроки от 12 до 24 ч и 25 — позже суток.

Большинство больных с заворотом сигмовидной обо­дочной кишки направляют на стационарное лечение с диагнозами «кишечная непроходимость» или «острый живот». Так, по данным Л. И. Гарвина (1957), из 112 больных с заворотом сигмовидной ободочной кишки 74 направлены в стационар с диагнозом кишечной непро­ходимости, 6 — с заворотом кишки. Перед операцией правильный диагноз был установлен у 89 больных.

Особенно трудно диагностировать заворот сигмовид­ной ободочной кишки при наличии у больного еще и спаечной болезни. В этих случаях клинические проявле­ния заворота могут быть приняты за очередную атаку спаечной болезни, при которой помогают консерватив­ные мероприятия. G. Singh и соавт. (1985) описали редкий, по их данным, единственный в мировой лите­ратуре случай одновременного заворота ободочной и сле­пой кишок, причем некротические изменения наступили в обоих отделах толстой кишки.

Лечение

Выбор правильной лечебной тактики при завороте сигмовидной ободочной кишки представляет значитель­ные трудности. До последнего времени диагноз «заворот

216

сигмовидной   ободочной   кишки»   являлся   абсолютным

показанием к операции. Редкие сообщения о разрешении заворота с помощью сифонных клизм лишь подтвержда­ли основную хирургическую направленность лечения

[Литошенко И. М., 1913; Ковалевич М. Д., 1960; Мацен-

ко П. А., 1969].

И все же в некоторых случаях, а это относится к больным с постепенно развивающейся клиникой непрохо­димости, при отсутствии каких-либо признаков перитони­та, можно начинать лечение с сифонных клизм. При правильном проведении их иногда наступает расправле­ние заворота сигмовидной ободочной кишки. М. Д. Кова-левичу (1960) это удалось в 21 случае. В дальнейшем таких больных следует оперировать в плановом порядке. Консервативное лечение заворота у детей оказывается успешным в 27 % случаев [McCalla T. et al., 1985].

В последние годы для лечения больных с заворотом сигмовидной кишки стали широко применять эндоскопи­ческие методы, при этом используют не только гибкий эндоскоп, но и жесткий ректоскоп. По данным С. П. Бел-кания (1983), первые сообщения о применении ректоско­па для декомпрессии завернувшейся сигмовидной ободоч­ной кишки появились в 1938 г. (С. Laurell). Методика лечения заключается в следующем: ректоскоп вводят на глубину 20—30 см и через него выше проводят толстый резиновый зонд длиной 60 см под постоянным, но несиль­ным давлением. При проведении зонда в завернувшуюся петлю сигмовидной ободочной кишки и выше отходит большое количество газов и кала. J. Schagen van Leeu-wan (1985) наблюдал 283 больных с заворотом сигмо­видной ободочной кишки, из них у 131 произведена ус­пешная деторсия при сигмридоскопии с последующей декомпрессией через ректальную трубку.

По мнению А. П. Доценко (1978), попытки устране­ния заворота сигмовидной ободочной кишки с помощью клизм и через эндоскоп допустимы только в ранние сроки от начала заболевания у больных с тяжелыми сопутст­вующими заболеваниями и у лиц старческого возраста. Следует добавить, что эту методику можно применять: 1) при постепенном начале и постепенном развитии забо­левания, когда можно предполагать неполную окклюзию кишки на месте ее перекрута; 2) при отсутствии призна­ков перитонита; 3) при достаточной квалификации эндо­скописта.

Одним из грозных осложнений ликвидации заворота

217

через эндоскоп является перфорация кишки. Она может наступить на месте перекрута отводящей петли или в самой завернувшейся сигмовидной ободочной кишке. Помимо чисто технических трудностей, можно предпола­гать, что разрывается, как правило, уже измененная кишка. R. Boulvin (1966) наблюдал перфорацию кишки у 4 и развитие шока у одного больного из 187, которым применяли этот метод. У всех 5 (2,67 %) больных насту­пил летальный исход. По данным V. Vovor и соавт. (1972), умерли 2 из 11 больных, а по данным Н. Greenlee и соавт. (1974), один из 17, которым производили расправ­ление заворота через эндоскоп. По сборной статистике четырех авторов на 631 случай применения интубации для расправления заворота сигмовидной ободочной киш­ки летальный исход наступил в 2 % [Barbier M. et al., 1970]. Частые рецидивы и грозные осложнения привели к тому, что некоторые хирурги стали отказываться от применения этого метода [Cornet R. et al., 1973].

Если заворот сигмовидной ободочной кишки удалось развернуть, то дальнейшая тактика может быть различ­ной. D. Brunsgaard (1947), J. Levin (1958), M. Barbier и соавт. (1970) рекомендуют сразу, в тот же день, опери­ровать больных. D. Kirk и соавт. (1966), A. Gama и соавт. (1976) считают возможным отложить вмешательство, подготовить больного и оперировать в плановом порядке. По нашему мнению, при отсутствии показаний к срочным операциям после консервативного устранения заворота больного и, в частности, толстую кишку надо подготовить к дальнейшему хирургическому вмешательству, которое делают, не выписывая больного из стационара.

Эффективность развертывания заворота через эндо­скоп снижается частым развитием рецидива [Доцен-ко А. П., 1978; Barbier M. et al., 1970; Welch G. et al., 1987]. R. Boulvin (1966) из 182 больных, которым с успе­хом применили эту методику, у 23 (12,63%) наблюдал рецидивы заворота, причем у 2 они были по 2 раза.

Основным методом лечения заворота сигмовидной ободочной кишки следует считать хирургический. Суще­ствует много различных операций, которые можно разде­лить на две большие группы: паллиативные и радикаль­ные. К первой группе относят операции расправления заворота без или с дополнительными вмешательствами на сигмовидной ободочной кишке или на ее брыжейке. К радикальным вмешательствам относят операции с ре­зекцией завернувшейся петли [Степанова Э. Н., 1938;

218

Маценко П. А., 1969; Кочнева Е. А., 1977; Петров В. П., 1977]. По сборной статистике отечественных и зарубеж­ных авторов, из 3640 операций при жизнеспособной киш­ке 2468 (67,8%) были паллиативными и 1172 (32,2%) радикальными.

За последние 15 лет несколько чаще стали применять резекцию жизнеспособной кишки: из 1224 операций вы­полнены 730 (59,64 %) паллиативных вмешательств, 494 (40,36 %) радикальных. Однако многие хирурги предпочитают ограничиваться паллиативными опера'ция-ями [Скрипниченко Д. Ф., 1970; Гулин В. А. и др., 1973; Greco R. et al., 1974; Gullino D. et al., 1984]. Это и понят­но, так как расправление заворота, даже с фиксацией кишки или с вмешательствами на ее брыжейке, операция менее тяжелая для больного, непродолжительная, доступ­ная каждому хирургу. Об этом свидетельствуют и сборные статистики, в соответствии с которыми паллиативные опе­рации составляют 60 % всех вмешательств при жизнеспо­собной кишке. Р. М. Нурмухамедов (1978), G. Arnold и со­авт. (1973) особенно подчеркивают необходимость выпол­нения простых, малотравматичных операций у больных пожилого и старческого возраста и имеющих тяжелые сопутствующие заболевания.

В. А. Гулин и соавт. (1973), А. П. Доценко (1978), S. String (1971), В. Bhatnagar и соавт. (1977) считают, что во всех случаях жизнеспособной сигмовидной ободоч­ной кишки надо ограничиваться расправлением заворота. Распространению паллиативных вмешательств спо­собствует также и несколько меньшая летальность после расправления заворота по сравнению с резекцией. Прав­да, сопоставление этих двух показателей не всегда пра­вомочно, так как в большинстве случаев и расправление, и резекцию выполняют по своим определенным показа­ниям и, в частности, резекцию применяют при более тяжелых изменениях в сигмовидной ободочной кишке. Однако сторонников паллиативных операций в последние годы становится меньше. Это объясняется тем, что иногда после этих вмешательств в ближайшее время развивают­ся такие осложнения, как перфорация сигмовидной ободочной кишки, а в более отдаленные сроки — рецидив заворота.

Ход операции при завороте сигмовидной ободочной кишки имеет некоторые свои особенности. Операцию всегда выполняют под общей анестезией. Мы применяем широкую срединную лапаротомию. Ввиду вздутия кишеч-

219

ника рассекать брюшину надо осторожно, под контролем глаза и дальнейшие действия хирурга должны быть дели­катными, атравматичными. Опасность состоит в возмож­ности повреждения раздутой напряженной кишки.

В некоторых случаях резкого вздутия сигмовидной ободочной кишки встает вопрос об опорожнении ее. Вообще эту процедуру нежелательно делать, но когда раздутая кишка заполняет всю брюшную полость, закры­вает лапаротомную рану и не позволяет произвести обследование кишки и брюшной полости или имеется опасность разрыва такой кишки, то целесообразнее пред­варительно освободить ее от содержимого. Это не всегда просто сделать. Самый безопасный путь состоит в выве­дении каловых масс по толстой резиновой трубке, введен­ной через прямую кишку. После расправления заворота петли сигмовидной ободочной кишки осторожно пооче­редно приподнимают с таким расчетом, чтобы содержимое самотеком подходило к резиновой трубке и выделялось через нее. Однако такая осторожная методика часто оказывается неэффективной и тогда приходится приме­нять более грубый прием, который состоит в «выдаива­нии» содержимого толстой кишки. Рекомендованный в свое время И. И. Грековым (1928) этот способ затем был оставлен, но в последнее время его стали вновь применять [Гаджиев А. С. и др., 1977; Лубенский Ю. М., 1981].

По нашему мнению, этот способ можно применять, но не надо усердствовать. Следует помнить, что стенка сиг­мовидной ободочной кишки после расправления заворота остается рыхлой, инфильтрированной, легко повреждае­мой, особенно ее слизистая оболочка.

Если этот способ не помогает и сигмовидная ободоч­ная кишка остается больших размеров, то производят пункцию кишки толстой иглой или троакаром, удаляют жидкое и газообразное содержимое, а место пункции уши­вают кисетным швом.

При неэффективности этого метода можно небольшим разрезом вскрыть раздутую кишку, ввести в нее наконеч­ник электроотсоса и таким образом удалить содержимое кишки. Этот прием надо проводить так, чтобы не инфици­ровать брюшную полость. В связи с этим на стенку кишки предварительно накладывают кисетный шов, который вначале затягивают на наконечнике, а после удаления его окончательно завязывают и подкрепляют Z-образным швом. И. А. Ерюхин и соавт. (1980) рекомендуют осу-

220

ществлять декомпрессию толстой кишки проксимально от заворота резиновой трубкой, проведенной через цеко-стому.

В случае принятия решения о резекции кишки не следует тратить время на полное удаление содержимого. Если вздутие не мешает выполнению операции, надо приступить к резекции.

Осторожное обследование рукой растянутой сигмо­видной ободочной кишки со всех сторон позволяет обыч­но исключить узлообразование, наличие спаек, опухоли, которая может располагаться и дистальнее перекрута и на вершине завернутой кишки. А. Е. Норенберг-Чарк-виани (1969) считала, что определять направление заво­рота надо «по нижнему витку ножки сигмы». Это же можно сделать, постепенно расправляя заворот и повто­ряя его первоначальное положение. Заворот сигмовидной ободочной кишки может иметь направление по часовой стрелке или против ее хода. Существенного значения для развития изменений в кишке и для действий хирурга во время операции это не имеет. Степень заворота может быть различной, от 90 до 720°. Наиболее часто встречает­ся заворот сигмовидной ободочной кишки на 360° [Сте­панова Э. Н., 1938; Чухриенко Д. П., 1955; Скрипничен-ко Д. Ф., 1970]. Среди наблюдаемых нами больных заво­рот на 90° обнаружен у одного, на 180° —у 10, на 270° — у 14, на 360° — у 21, на 540° — у одного.

Заворот на 90—180° не всегда вызывает клиническую картину кишечной непроходимости. Чаще это бывает при переполненной толстой кишке, при неблагоприятном строении сосудов брыжейки.

Расправление заворота — очень ответственный мо­мент. Именно на этом этапе возможен разрыв кишки на месте ее перекрута, т. е. у ножки завернувшейся петли. После расправления заворота высокотоксичное содержи­мое сигмовидной ободочной кишки переходит в дисталь-ные отделы, где происходит усиленное всасывание его, приводящее к развитию «турникетного» шока. Для пре­дупреждения этого необходимо до расправления, а если диагноз установлен раньше, то перед операцией в пря­мую кишку ввести толстую, диаметром 3—4 см, резино­вую трубку для отведения поступающего туда кишечного содержимого. Надо предупредить анестезиологов о воз­можном нарушении гемодинамики в этот момент. По­степенное поступление токсичного содержимого сигмовид­ной ободочной кишки в прямую способствует более пол-

ному удалению его. Крайнюю и, на наш взгляд, необосно­ванную точку зрения высказывал Г. Л. Ратнер (1973). Желая предупредить развитие «турникетного» шока, он предлагал производить удаление завернувшейся сигмо­видной ободочной кишки, даже жизнеспособной, не расправляя заворота.

Следующий очень важный и наиболее ответственный момент операции состоит в определении жизнеспособ­ности сигмовидной ободочной кишки. Еще во время вскрытия брюшной полости можно в редких случаях увидеть «черную сигму», но чаще она имеет слегка цианотичный оттенок. Окончательное суждение об обра­тимости изменений в завернувшейся кишке можно выска­зать только после расправления заворота. Достоверными признаками жизнеспособности кишки следует считать нормальный, бледно-розовый цвет кишки, блестящую поверхность брюшины, наличие перистальтики, упругость кишечной стенки и, самое главное, пульсацию брыжееч­ных сосудов около брыжеечного края кишки или на поверхности самой кишки. В сомнительных случаях сле­дует ввести в корень брыжейки 50—70 мл 0,25 % раство­ра новокаина и в течение 5—10 мин отогревать кишку теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если через 10 мин такого наблюдения остаются сомнения в жизнеспособности кишки, надо признать изменения в ней необратимыми.

Особое внимание следует обращать на места пере­крута кишки. Вся кишка может быть жизнеспособной, а в местах странгуляции на стенке кишки выявляются тон­кие полоски с необратимыми изменениями.

В некоторых случаях можно использовать более сложные методики определения состояния кишки, опи­санные выше, например трансиллюминационную тензоан-гиометрию [Розенгартен М. Ю., 1973; Сигал М. 3. и др., 1976].

Дальнейшие действия хирурга зависят от решения вопроса о жизнеспособности кишки. Однозначная такти­ка предпринимается при гангренозно-измененной киш­ке — она должна быть удалена. При жизнеспособной сигмовидной ободочной кишке могут быть использованы два вида оперативных вмешательств — расправление за­ворота с различными дополнительными вмешательствами на кишке и ее брыжейке или резекции жизнеспособной кишки.

После расправления заворота сигмовидной ободочной

222

I

Рис. 10. Мезосигмопликация по Гаген-Торну.

кишки довольно часто наблюдаются рецидивы его. Это и понятно, так как остаются все факторы, способствую­щие возникновению заворота, да прибавляются еще многочисленные спайки в брюшной полости. По сборной статистике, из 338 больных после паллиативных операций рецидивы заворота возникли у 82 (24,26%), причем после 244 расправлений заворота — у 68 (27,85%), после 94 операций с мезосигмопликацией и сигмопек-сией — у 14 (14,89%) больных [Кочнева Е. А., 1977; Доценко А. П., 1975; Белкания С. П., 1983; Gupta S. et al., 1969; Tambaku S., 1970; Vovor V. et al., 1972; Gonza­lez A. et al., 1975, и др.]. В связи с этим предложено большое число различных дополнительных вмешательств, направленных на фиксацию сигмовидной ободочной киш­ки или на укорочение ее орыжейки: подшивание кишки к боковой париетальной брюшине [Nussbaum M., 1980], фиксация брыжейки кишки к этому же месту [Roux С., 1904], подшивание и кишки, и брыжейки [Roser N., 1924]. Ф. М. Пикин (1923) выкраивал лоскут из па­риетальной брюшины и помещал под него сигмовидную ободочную кишку. "N. Tahiliani (1972) создавал карман

223

в предбрюшинном пространстве в левом нижнем квад­ранте передней брюшной стенки и подшивал туда 10— 12 см сигмовидной ободочной кишки.

Фиксацию сигмовидной ободочной кишки к передней брюшной стенке, к боковой париетальной брюшине широ­ко применяют зарубежные хирурги [Kolechsztajn J. et al., 1973; Gonzalez A. et al., 1975; Ryan P., 1982; Welch G. et al., 1987].

Некоторое распространение получила фиксация сиг­мовидной ободочной кишки к поперечной ободочной. Так, S. Gupta и соавт. (1969) применили этот метод у 3 боль­ных из 23, у которых операция заключалась в расправ­лении заворота. R. Agrawal и соавт. (1971) фиксировали брыжейку сигмовидной ободочной кишки к поперечной ободочной у 17 больных из 39 оперированных. В. Bhatna-gar и соавт. (1977) в 49 случаях из 119 подшили сигмовидную ободочную кишку к поперчной ободоч­ной.

Большое распространение получили методы укороче­ния брыжейки сигмовидной ободочной кишки. В 1929 г. И. Э. Гаген-Торн сообщил о своем способе ушивания брыжейки этой кишки (рис. 10). Он накладывал попе­речные швы от корня брыжейки до краевого сосуда с обеих сторон. После затягивания этих швов брыжейка укорачивается, а также уменьшается просвет и объем самой кишки и тем самым предотвращается или точнее снижается возможность развития в дальнейшем реци­дива заворота. Автор рекомендовал применять свой ме­тод при мегасигме, а при полном сморщивании брыжейки делал резекцию сигмовидной ободочной кишки.

Укорочение брыжейки сигмовидной ободочной кишки по Гаген-Торну применяли раньше и сейчас используют многие хирурги [Борчхадзе М. А., 1938; Маценко П. А., 1969; Скрипниченко Д. Ф., 1970; Кочнева Е. А., 1977; Холод Т. Ф. и др., 1981, и др.]. Э. Н. Степанова (1938) считала, что операция Гаген-Торна является методом выбора у тяжелобольных и лиц пожилого возраста. Из 59 оперированных больных эта операция выполнена у 34, с двумя летальными исходами. Д. П. Чухриенко (1955), М. Д. Ковалевич (1960) отмечали, что операция Гаген-Торна имеет большие преимущества перед простым рас­правлением заворота и резко ухудшает отдаленные ре­зультаты. D. Gullino и соавт. (1984) у 5 больных с за­воротом сигмовидной ободочной кишки применили ме-зосигмопластику, при которой создавалось натяжение

22.4

сигмовидной  ободочной  кишки  и  исключалась  возмож­ность рецидива заворота.

Однако в последнее время все чаще высказывают отрицательные мнения об этой операции. Так, А. П. Юри-хин (1973) считал, что операция Гаген-Торна оказывает неблагоприятное влияние на отдаленные последствия и в связи с усилением спаечного процесса способствует возникновению рецидивов заворота. А. Г. Земляной (1973) среди различных типов операций по поводу за­ворота сигмовидной ободочной кишки самые плохие от­даленные результаты наблюдал после расправления за­ворота и различных операций на брыжейке. О. С. Коч-нев (1984) считает, что мезосигмопликация и укорочение брыжейки не дают положительных результатов. С. П. Бел-кания (1981) на 81 операцию по поводу заворота сиг­мовидной ободочной кишки применил операцию Гаген-Торна всего один раз.

Многие хирурги после мезосигмопликации наблюдали рецидив заворота [Степанова Э. Н., 1938; Чухриен­ко Д. П., 1955; Ковалевич М. Д., 1960]. Из 59 опериро­ванных больных мы применили паллиативные вмешатель­ства у 43, из них у 17 — расправление заворота и мезо-сигмопликацию с 4 летальными исходами. Мы считаем, что укорочение брыжейки по способу Гаген-Торна можно использовать в дополнение к расправлению кишки толь­ко в тех случаях, когда имеется длинная сигмовидная ободочная кишка и высокая ее брыжейка, а первичную резекцию кишки нежелательно выполнять из-за тяжелого состояния больного.

Некоторые авторы рекомендуют более сложные ком­бинации различных оперативных вмешательств. Так, К- С. Симонян (1960) делал мезосигмопликацию по Га­ген-Торну, сигмопликацию и еще прикрывал кишку лос­кутом брюшины. Однако и после таких сложных операций бывают рецидивы заворота [Норенберг-Чарквиани А. Е., 1969]. L. Cornet и соавт. (1973) считали, что частые ре­цидивы после расправления заворота, в том числе и с мезосигмопликацией и сигмопликацией, делают эту опе­рацию особенно опасной для лиц, проживающих в сель­ских отдаленных районах.

А. А. Троянов (1896) предлагал заканчивать расправ­ление заворота наложением широкого соустья между приводящим и отводящим коленами сигмовидной обо­дочной кишки у ее основания. Эту операцию изредка применяют некоторые хирурги [Чухриенко Д. П., 1955;

 

Маценко П. А., 1969]. Однако совершенно ясно, что от рецидива заворота такая методика предохранить не мо­жет. И. И. Греков (1929) использовал эту операцию как первый этап своего второго способа.

Вторая  группа  операций  при  завороте  сигмовидной ободочной кишки относится к радикальным вмешатель­ствам и заключается в резекции кишки в различных мо­дификациях.  Эти операции имеют несомненное преиму­щество перед паллиативными, так как полностью исклю­чают те осложнения,  которые  наблюдаются после рас­правления заворота (перфорации кишки и рецидивы за­ворота) . Однако они более сложны в техническом отно­шении и тяжелее для больных. Эти опасности в послед­ние   годы   несколько   нивелируются   достижениями   ане­стезиологии и реаниматологии, совершенствованием хи­рургической техники, в связи с чем некоторые хирурги высказываются    за    выполнение    радикальных    вмеша­тельств   при   жизнеспособной      сигмовидной   ободочной кишке   [Земляной А. Г.,  1973; Свистонюк И. У., Куша­ла А. Н., 1987; Kothe W. et al., 1972; Nemer F. et al., 1976,

и др.].

Резекцию жизнеспособной сигмовидной ободочной кишки при ее завороте впервые выполнил S. Obalinsky в 1885 г. У нас в стране активными сторонниками ра­дикальных операций при завороте сигмовидной ободоч­ной кишки были хирурги МНИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского [Бабасинов А. X., 1938; Ара­пов А. Д., 1956; Мешкова В. Н., 1963, и др.].

Существует  несколько способов  резекции  жизнеспо­собной сигмовидной ободочной кишки, применяемых при ее  завороте.  Наиболее  оптимальной  является  резекция сигмовидной  ободочной   кишки   с   первичным   анастомо­зом.  При  этом  удаляют длинную  сигмовидную ободоч­ную  кишку, устраняют  условия  для  рецидива  и  сразу восстанавливают проходимость толстой кишки. Эта опе­рация в наибольшей степени удовлетворяет и больного, и хирурга. Особого решения требует вопрос об удалении брыжейки кишки. По нашему мнению, ее тоже следует удалять. Во-первых, брыжейка у таких больных бывает рубцово-измененной, малоподатливой; оставление ее соз­дает трудности при формировании анастомоза. Во-вторых, наличие такой  брыжейки является условием для  реци­дива  заворота.  В-третьих,  в  брыжейке  после  заворота сигмовидной  ободочной   кишки   могут  остаться  тромби-рованные сосуды, которые служат источником дальней-

 

шего распространения тромбообразования. С. П. Белка-ния (1983) также удаляет брыжейку кишки при опера­ции во время острого приступа.

После резекции сигмовидной ободочной кишки многие хирурги формируют анастомоз по типу конец в конец [Стародубцева Л. Н. и др., 1973; Кутушев Ф. X. и др., 1984; Tambaku S. 1970; Polivka J., 1972]. А. И. Горбашко (1982) накладывает анастомоз по типу бок в бок, Э. Н. Са-дыков (1970) вшивает конец отводящей петли в. бок при­водящей, а приводящий конец выводит в левой под­вздошной области в виде одноствольной колостомы. Сле­дует отметить, что многие хирурги для предупреждения несостоятельности анастомоза считают целесообразным накладывать проксимальный кишечный свищ [Стер-нин О. А., 1937; Маценко П. А., 1969]. Д. П. Чухриенко (1955) резекцию сигмовидной ободочной кишки дополнял профилактической подвесной илеостомой. Е. А. Кочнева (1977), А. П. Доценко (1978) формируют цекостому. Ф. X. Кутушев и соавт. (1984) обязательно растягивают сфинктер прямой кишки.

Одним из важных условий благополучного исхода операции является резекция кишки в пределах здоровых стенок и отсутствие натяжения при наложении анастомо­за. В связи с этим резекция кишки должна быть доста­точно большой по объему, но одновременно и такой, что­бы можно было наложить соустье без натяжения. В этих условиях использование современной прецизионной тех­ники с наложением двухрядного шва тонкими синтети­ческими нитями на атравматической игле предупреждает развитие несостоятельности анастомоза, который на тол­стой кишке мы формируем всегда по типу конец в конец. По нашему мнению, наиболее оптимальным методом за­щиты анастомоза на сигмовидной ободочной кишке яв­ляется наложение трансверзостомы с полным отведением калового содержимого. Однако ее формируют только в тех случаях, когда наложенный анастомоз вызывает ка­кие-то сомнения в его прочности (инфильтрированная стенка кишки, прорезывание швов, образование внутри-стеночных гематом и др.).

Рекомендуемая некоторыми хирургами мобилизация левого изгиба ободочной кишки не всегда выполнима у тяжелобольных и не всегда эффективна.

По сборной статистике отечественных (включая сбор­ные данные А. Е. Норенберг-Чарквиани, 1969) и зару­бежных авторов, удельный вес резекции сигмовидной

 

ободочной кишки с анастомозом среди всех радикальных операций составляет 36,72%. Преимущественно этот тип хирургического вмешательства используют А. П. Мацен-ко (1969); В. И. Кукош и соавт. (1977); Т. Ф. Холод и соавт. (1981).

Рецидивы после резекций сигмовидной ободочной кишки встречаются редко. По одному случаю описали С. И. Спасокукоцкий (1928) и М. Р. Абдулаев и Д. С. Ата-ев (1980). П. А. Доценко (1969) сообщил о 4 случаях рецидива заворота после 34 радикальных операций. Можно предполагать, что рецидив развился у больных, которым выполнена недостаточно радикальная операция с оставлением большей части сигмовидной ободочной кишки, если тем более прошел большой срок после опе­рации.

Опасность развития несостоятельности швов анасто­моза привела  некоторых хирургов к отказу от соустья при резекции сигмовидной ободочной кишки. Наибольшее распространение среди подобных способов имеет опера­ция  Гартмана.  Это  вмешательство,  предложенное  вна­чале    (1921)   для   удаления   злокачественных   опухолей верхнего отдела прямой кишки, в настоящее время наш­ло более широкое применение, в том числе и при завороте сигмовидной ободочной кишки. Оно имеет некоторые пре­имущества   перед  другими   радикальными   вмешательст­вами. Операция нетравматична и нетяжела для больного, несложна в техническом отношении для хирурга, не име­ет таких «узких» мест,  как анастомоз  или  оставшуюся кишку сомнительной  жизнеспособности.  При  ней  одно­временно    удаляют    длинную    сигмовидную    ободочную кишку и ликвидируют кишечную непроходимость. Недо­статком ее является формирование колостомы, но всегда остается возможность ликвидировать ее на втором этапе [Петров В. П.,  1977; Рудин Э. П.,  1986; Ryan P.,  1982; Braillon G., 1985; Cuilleret J. et al., 1985]. Ф. К. Кутушев и  соавт.   (1984)   считают,  что  при  удовлетворительном состоянии больных следует делать резекцию сигмовидной ободочной кишки с анастомозом, а при более тяжелом состоянии — операцию  Гартмана. Доля операции  Гарт­мана среди других вмешательств при завороте сигмовид­ной ободочной кишки различна. Так, О. С. Кочнев (1984) при завороте выполнил 5 таких операций из 16 (31,25 %), P. Ryan (1982) — 14 из 32 (43,75%). По данным А. Сог-rillo   (1974), J. Schagen van Leeuwen   (1985), операция Гартмана составляет  12—15%  всех хирургических вме-

шательств при завороте сигмовидной ободочной кишки. Мы положительно относимся к этой операции, но выпол­нили ее всего у 2 больных из 47 оперированных при жиз­неспособной кишке.

Из других радикальных хирургических вмешательств долгое время широкое распространение имела операция Грекова-П (1928) (рис. 11). Суть ее состоит в следую­щем. Через срединную лапаротомию расправляют завер­нувшуюся сигмовидную кишку, рассекают и перевязы­вают ее брыжейку, между коленами мобилизованной кишки накладывают анастомоз по типу бок в бок. Затем через дополнительный разрез в левой подвздошной об­ласти выводят петлю сигмовидной ободочной кишки на­ружу и подшивают ее к брюшной стенке по верхнему краю анастомоза. Таким образом, анастомоз оказывает­ся в брюшной полости, хотя при неуверенности в швах его можно полностью или частично расположить вне-брюшинно. Через 2—4 дня выведенную петлю сигмовид­ной ободочной кишки отсекают, культю ее зашивают наглухо.

По сравнению с операцией Гартмана это вмешатель­ство травматичнее, тяжелее для больного, сложнее для хирурга. Одним из частых осложнений является обра­зование кишечных свищей на культях сигмовидной обо­дочной кишки и длительное их функционирование. Тем не менее эта операция имела горячих сторонников, да и сейчас ее применяют некоторые хирурги [Киров А. А., 1955; Петрашевская Г. Ф., 1955; Хайцис Г. М., 1955; Бел-кания С. П., 1983].

Операцию Микулича и ее варианты также применяют при завороте сигмовидной ободочной кишки. Это вмеша­тельство заключается в мобилизации сигмовидной обо­дочной кишки и выведении ее в левой подвздошной облас­ти. Через 1—2 дня выведенную кишку отсекают, после чего остается двуствольная колостома. Спустя 10—14 дней начинают закрывать кишечные свищи путем постепен­ного раздавливания шпоры. На весь период лечения ухо­дит несколько месяцев, в этом основной недостаток опе­рации Микулича. В нашей стране эта методика имела распространение в довоенное время [Кенигсберг К- Я., 1938; Степанова Э. Н., 1938]. В последние годы было одно сообщение G. Ballantyne (1982) о применении опе­раций Микулича — Пауля у 123 больных, что составля­ет 44,89 % от числа оперированных по срочным показа­ниям при остром завороте сигмовидной ободочной кишки.

Рие.   11.   Резекция  сигмовидной   ободочной   кишки   по   Грекову-И   с формированием анастомоза.

_а — внутри   брюшной   полости;   6 — на  уровне   раны   брюшной   стенки;   в вне брюшной  полости.

Идея одномоментной резекции сигмовидной ободочной кишки с первичным анастомозом привлекала внимание хирургов своей радикальностью и непродолжительностью лечения. Для того чтобы избежать неприятных ослож­нений такого вмешательства, некоторые авторы разра­батывали и внедряли методы резекции с внебрюшинным

230

расположением или формированием анастомоза [Рат-нер Ю. А., 1937; Мушкатин В. И., 1937; Архимович Б. 3., 1940; Шаак Т. В., Джамбулатов X. У., 1972]. С. П. Бел-кания (1938) предлагал окутывать анастомоз брыжей­кой, но в последнее время от этого отказался. Недостат­ком подобных операций является расхождение швов анастомоза, что при расположении его вне брюшной по­лости наблюдается чаще, чем при внутрибрюшинном со­устье.

Характер и объем оперативного вмешательства при омертвевшей сигмовидной ободочной кишке имеют свои особенности. Основной операцией при «черной сигме» является удаление ее. Применявшиеся ранее операции типа выведения гангренозно-измененной кишки без ре­зекции ее давали высокую летальность и теперь их не используют.

В настоящее время при гангрене сигмовидной обо­дочной кишки применяют три типа операций: резекцию с анастомозом, операцию типа Грекова-П и операцию типа Гартмана. Конечно, и при «черной сигме» резекция ее с наложением анастомоза является наиболее опти­мальным вмешательством, однако при некрозе и удале­нии всей сигмовидной ободочной кишки технически труд­но наложить анастомоз, а при частичной резекции его нет уверенности в полном удалении нежизнеспособной кишки. По сборной статистике А. Е. Норенберг-Чарк-виани (1969), после первичной резекции «черной сигмы»

с наложением анастомоза умерло 46 (68,6%) из 67 опе­рированных. В последнее время эту операцию, видимо, не применяют. Мы нашли только одно сообщение о такой операции у 3 больных с одним летальным исходом [Тат-baku S., 1970].

Также очень редко используют в настоящее время вмешательства типа операции Микулича, Грекова-П, при которых гангренозно-измененную сигмовидную обо­дочную кишку выводят в левой подвздошной области и не­сколько дней она остается в связи с остальной частью кишки, что и обусловливает интоксикацию организма. Это приводит к высокой послеоперационной летальности, которая составляет 58,1 % [Норенберг-Чарквиани А. Е., 1969]. Следует отметить, что И. И. Греков считал допус­тимым применять свой 2-й способ только при отсутствии гангрены сигмовидной ободочной кишки. Неудивительно поэтому, что из 18 больных, которым в МНИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского выполнили эту опе­рацию при «черной сигме», никто не выжил [Мешко­ва В. Н., 1963].

Наибольшее распространение при «черной сигме» получила резекция кишки по Гартману. Эта операция при гангрене завернувшейся сигмовидной ободочной кишке у нас в стране впервые выполнена в МНИИ ско­рой помощи им. Н. В. Склифосовского [Бабасинов А. X., 1938; Арапов А. Д., 1956]. Преимущества операции Гарт-мана подчеркивают В. Н. Мешкова (1963), С. П. Белка-ния (1983), О. С. Кочнев (1984), J. Kolechsztajn и соавт. (1973), A. Gama и соавт. (1976) и др. Эта операция яв­ляется наиболее радикальной как в смысле удаления измененной и подозрительной на жизнеспособность сиг­мовидной ободочной кишки, так и ликвидации условий для рецидива заворота.

Первую резекцию «черной сигмы» в России выполнил В. Г. Цеге-Мантейфель в 1890 г. Он произвел иссечение всей измененной части кишки, оставшиеся концы зашил наглухо, а на поперечную ободочную кишку наложил каловый свищ. Больная выздоровела. Такой вариант мо­жет быть применен в тех случаях, когда приходится удалять всю сигмовидную ободочную кишку и для вы­ведения проксимального конца надо или мобилизовать левую половину ободочной кишки, либо, что и делает большинство хирургов, зашить проксимальный конец и наложить трансверзостому. Второй вариант менее трав­матичен для больного и менее сложен для хирурга [Чух-

232

 

риенко Д. П., 1955; Vovor V. et al., 1972]. В некоторых случаях после резекции гангренозно-измененной сигмо­видной ободочной кишки операцию заканчивают выве­дением обоих концов кишки [Доценко А. П., 1978; Коч­нев О. С., 1984].

Таким образом, при гангренозно-измененной сигмо­видной ободочной кишке совершенно обоснованно наи­большее распространение имеет резекция кишки с форми­рованием проксимальной колостомы и ушиванием наглухо дистального конца кишки (операция Гартмана). При выполнении этой операции удаляют не только явно не-кротизированную часть кишки, но и участки с сомнитель­ной жизнеспособностью. Ушитую дистальную культю мы оставляем в брюшной полости, фиксируя к париетальной боковой брюшине. Ушивание культи производим аппа­ратом УКЛ-60 и УО-60 с последующим наложением од­ного ряда узловых серозно-мышечных швов синтетичес­кими нитями на атравматичной игле.

Проксимальный конец кишки выводят в виде одно­ствольной колостомы. При плановых операциях, после хорошей подготовки толстой кишки, как правило, выво­дят кишку через подбрюшинную клетчатку и формируют плоскую колостому. Во время срочных операций при не­проходимость этого делать не следует. Кишку для стомы надо выводить через брюшную полость, но образовав­шееся «окно» между выведенной кишкой и боковой стен­кой брюшной полости следует ушить.

У больных с заворотом сигмовидной ободочной кишки в брюшной полости, как правило, бывает выпот. Коли­чество его, цвет, запах зависят от длительности заболе­вания и изменений в завернувшейся кишке. Во всех слу­чаях этот выпот высокотоксичен, а иногда и инфициро­ван. В связи с этим необходимо промывать брюшную полость у всех больных с заворотом сигмовидной обо­дочной кишки. Причем не следует откладывать эту про­цедуру до конца операции. Придавая большое значение промыванию в профилактике послеоперационного пери­тонита, мы при всех операциях по поводу острых хирур­гических заболеваний проводим промывание вначале во время обследования брюшной полости и второй раз, начисто, перед зашиванием раны брюшной стенки. При хирургическом вмешательстве по поводу заворота сиг­мовидной ободочной кишки промывание брюшной по­лости также надо делать дважды: перед резекцией или фиксацией кишки и перед зашиванием брюшной стенки.

На промывание следует использовать 10—12 л фураци-лина или 0,02 % водного раствора хлоргексидина. Бакте­риологические посевы, взятые из брюшной полости до и после промывания, подтверждают целесообразность этой процедуры.

В нашей клинике на протяжении длительного пери­ода хирургическая тактика при завороте сигмовидной ободочной кишки изменялась. В первые годы работы ча­ше применяли паллиативные операции — расправление заворота, расправление с выведением кишки или с це-костомией. В последнее время шире ставим показания для резекции жизнеспособной кишки, особенно при боль­шой длине ее и выраженных рубцовых изменениях в бры­жейке. При «черной сигме» применяем резекцию сигмо­видной ободочной кишки или левой половины ободочной кишки по Гартману.

Результаты

Послеоперационная летальность остается высокой и в последние годы держится примерно на одном уровне. Так, по данным E.G. Ивахненко и соавт. (1938), за 1903—1937 гг. послеоперационная летальность при заво­роте сигмовидной ободочной кишки составила 53,7 %, по сведениям отечественных авторов, опубликованным в 1937—1938 гг., — 28,16 %, по данным авторов, работы ко­торых вышли в 1955—1957 гг.,— 22,43%. По сборной статистике А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969) из 1650 оперированных больных умерло 435 (26,3%). В 1970— 1984 гг., по данным отечественных и зарубежных авторов, из 1253 оперированных больных умерло 298 (23,78 %) [Доценко А П., 1978; Аскерханов Р. П. и др., 1982; Хо­лод Т. Ф. и др., 1982; Белкания С. П., 1983; Arnold G. et al., 1973; Gama A. et al., 1976; Ballantyne G., 1982, и др.].

После резекции жизнеспособной сигмовидной ободоч­ной кишки летальность колеблется от 0 до 18 % [Ки­ров А. А., 1955; Чухриенко Д. П., 1955; Царев Н. И., 1971; Холод Т. Ф.идр., 1981; Белкания С. П., 1983; Tamba-ki S., 1970; Arnold G. et al., 1973; Gama A. et al., 1976]. По сборным сведениям А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969) она составляет 13,4 %, что ниже, чем при всех других видах оперативных вмешательств. Среди более поздних данных следует отметить, что у Т. Ф. Холода и соавт. (1981) не бы­ло летальных исходов после 8 резекций сигмовидной обо-

234

дочной кишки с первичным анастомозом, у С. П. Белкания (1983) умерло 4 из 41 оперированного. Однако наблю­дается и более высокая летальность. [Маценко А. П., 1969; Кукош В. И. и др., 1977; Ballantyne G., 1982]. Сто­ронники этой операции при расправлении заворота отме­тили более высокую летальность, от 21,5 до 40 % [Гнило-рыбов Т. Е., 1955; Ковалевич М. Д., 1960; Норенберг-Чарквиани А. Е., 1969; Холод Т. Ф. и др., 1981; Белка­ния С. П., 1983].

Однако приверженцы паллиативных операций наблю­дали   летальные   исходы   после   расправления   заворота , сигмовидной   ободочной   кишки   в   4,8—14,2 %   случаев [Кукош  В. И.,   1977;  Доценко А. П.,   1978;  Vovor V.  et al.,   1972;  Gama  A.  et  al.,   1976;  Ballantyne  G.,   1982].

Из 472 больных, представленных 14 авторами, в том числе 5 отечественными, позже 1969 г. после расправ­ления заворота сигмовидной ободочной кишки умерло 87, что составляет 18,43 %.

Такие различия в послеоперационной летальности объясняются выбором правильных показаний к методу хирургического вмешательства. Основной ошибкой при применении деторзии является оставление в брюшной по­лости кишки с необратимыми изменениями. Коварность заключается в том, что во время операции развернутая кишка приобретает жизнеспособный вид; но порой это обманчивое впечатление, так как некроз начинается со слизистой оболочки и позже рапространяется на наружные слои стенки кишки. Помимо этого механизма, следует учитывать последующий тромбоз брыжеечных сосу­дов, провоцирующим моментом для которого служит па-ретическое состояние расправленной сигмовидной обо­дочной кишки. По данным П. А. Петухова (1968), из 143 умерших от острой кишечной непроходимости у 45 (41,47 %) причиной смерти была неправильная оценка жизнеспособности кишки.

Наибольшая  летальность  наблюдается   после  опера­ции по поводу «черной сигмы». 3. И. Пономарев  (1914),

A.  X. Бабасинов  (1938), А. Н. Шабанов  (1956)  сообща­
ли   о  85—100%   летальности,  Д. П. Чухриенко   (1955),

B.  М. Величенко      (1957),     А. Е. Норенберг-Чарквиани
(1969), V. Vovor  и соавт. (1972) — о 50—80 % летально­
сти.    В. Н. Мешкова    (1963),    А. П. Деценко    (1978),
A. Gama   и   соавт.    (1976),   J. Schagen   van    Leeuwen
(1985) отметили смертельные исходы в 17,3—50 % случа­
ев. По данным А. Е. Норенберг-Чарквиани  (1969) самая

235

низкая летальность получена после первичной резекции «черной сигмы» с выведением одноствольной колосто-мы — 27,5 %. Мы наблюдали 5 летальных исходов после операций у 10 больных с «черной сигмой», причем луч­шие результаты (один умерший из 5) были после резек­ции сигмовидной ободочной кишки по Гартману (табл. 5).

Несомненно, что непосредственные результаты хирур­гического вмешательства, помимо указанных выше при­чин, зависят от возраста и наличия сопутствующих забо­леваний у больных и некоторых других факторов. Но следует особо подчеркнуть, что операция при острой ки­шечной непроходимости относится к числу сложных как в тактическом, так и в техническом отношении. Только опытный хирург, оперирующий в оптимальных условиях, может правильно оценить обстановку после лапаротомии, определить жизнеспособность кишки, принять наиболее

Таблица   5. Результаты  оперативных  вмешательств   при   завороте сигмовидной  ободочной  кишки в   зависимости  от  ее  состояния

 

	При		При сом-		При  жиз-
	«черной		нительной		неспособ-		Всего
	сигме»		жизнеспо-		ной кишке
			собности
Операция			кишки
	опе-	уме	one	уме	one	уме	one	уме-
	ри-	рло	ри-	рло	ри-	рло	ри-	рло
	эоча		зова		рова		рова
	но		но		но		но
Деторсия			3		15	2	18	2
Деторсия -f- выведение    сигмо-	1	1	. ____	__	__	__	1	1
видной   ободочной   кишки
Деторсия + мезосигмопликация	__	__	3	2	14	2	17	4
Деторсия -|- цекостомия	__	__	__	__	2	__	2	__
Мезосигмопликация	__	__	__	__	5	__	5
Резекция   сигмовидной   ободоч-	1	1	—	__	4	__	5	1
ной кишки с наложением ана-
стомоза
Резекция  сигмовидной  ободоч-	1	__	—	• __	__	__	1	__
ной    кишки    с    наложением
анастомоза -)- цекостома
Левосторонняя гемиколэктомия	2	2	—	—	—	—	2	2
с выведением колостомы
Операция Грекова II	1	1					1	1
Операция Гартмана	5	1	1	—	1	—	7	1
Итого.    .    .	11	6	7	2	41	4	59	12

приемлемую тактику и грамотно осуществить ее. Учиты­вая это, операции при завороте сигмовидной ободочной кишки должен выполнять высококвалифицированный хи­рург [Скрипниченко Д. Ф., 1970; Горбашко А. И., 1982, и др.].

Заворот слепой кишки

По данным большинства хирургов, заворот слепой кишки встречается у 1—3 % всех больных с острой ки­шечной непроходимостью, у б—10 % всех больных с заво­ротами и у 30—44 % всех больных с заворотами тол­стой кишки [Данилова С. В., 1955; Альперин Л. Я., 1963; Белый И. С. и др., 1973; Збыковская Л. А. и др., 1973; Витебский Я. Д., 1975; Grover N. at al., 1973; Cugnenc P. et al., 1982; Rajput V. et al., 1982, и др]. J. Burke и соавт. (1984), отмечая, что у жителей США заворот встречает­ся редко, нашли у 16 американских хирургов сообщения о 546 больных с заворотами толстой кишки, из них у 34,5 % был заворот слепой кишки. G. Ballantyne и соавт. (1985) из клиники Мейо (США) сообщили о 137 больных с заворотом толстой кишки, из них у 71 (52 %) был за­ворот слепой кишки.

Мы наблюдали 925 больных с острой кишечной не­проходимостью, в том числе 95 с заворотами, из них у 6 больных был заворот слепой кишки, что составляет 0,64 % от всех больных и 6,31 % от числа больных со всеми заворотами.

Основным предрасполагающим фактором для разви­тия заворота слепой кишки является общая брыжейка ее и подвздошной кишки, в результате чего весь этот отдел становится мобильным. Подвижная слепая кишка встречается у 10—12 % людей, хотя еще у 25 % кишка имеет также достаточную подвижность [Геворкян И. X., Мирза-Авакян Г. Л., 1969; Schmitt J. С. et al., 1977; Bur­ke J. et al., 1984]. Подвижная слепая кишка может быть врожденной и приобретенной, подвижность ее увели­чивается с возрастом. По мнению Д. П. Чухриенко (1955), важное значение имеет угол впадения подвздош­ной кишки в слепую. Переход этого угла из тупого в острый, что происходит вследствие расширения и опуще­ния слепой кишки и рубцового сморщивания общей бры­жейки, способствует завороту слепой кишки. К таким же факторам относятся воспалительные изменения в об-

ласти слепой кишки, перенесенные оперативные вмеша­тельства, спайки, новообразования, беременность, уси­ленная перистальтика кишечника. А. М. Карякин и соавт. (1987) наблюдали больную, у которой липома слепой кишки вызвала ее заворот на 270°. При наличии этих предрасполагающих причин для развития заворота необ­ходим еще провоцирующий фактор в виде внезапного чрезмерного повышения внутрибрюшного давления при подъеме тяжести, кашле, натуживании, погрешности в диете (переедание, прием большого количества расти­тельной пищи).

Различают три типа заворота слепой кишки: 1) заво­рот слепой и подвздошной кишки вокруг их общей бры­жейки. В этих случаях в заворот вовлекается восходя­щая ободочная кишка, а иногда и правый ее изгиб, а также значительный участок подвздошной кишки; 2) за­ворот слепой кишки вокруг продольной ее оси. Место перекрута в этом случае находится ниже впадения под­вздошной кишки в ободочную, вследствие чего проходи­мость кишки может не нарушаться; 3) заворот слепой кишки вокруг поперечной ее оси. При этом слепая кишка может находиться в различных отделах брюшной полос­ти, под печенью, в левом подреберье.

По данным А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969), чаще встречается первый тип заворота. Д. П. Чухриенко (1955) из 114 больных только у 4 наблюдал второй и третий типы заворота, а у остальных в процесс вовлек­лись, кроме слепой, и подвздошная, и восходящая обо­дочная, а у некоторых больных и поперечная обо­дочная кишка.

Я. Д- Витебский и В. А. Мережинский (1975) выде­ляют также три типа заворота и обозначают их как:

1)          осевой обтурационный, встречается у 33,7 % больных;

2)    странгуляционный тип, у 39,6 %;  3)   обтурационный
дистопический тип заворота, у 26,7 % больных.

Д. Ф. Скрипниченко (1970) различает две формы заворота: 1) заворот вокруг брыжеечной оси, при этом наблюдается клиническая картина кишечной непроходи­мости; 2) заворот слепой кишки вокруг собственной оси, при этом непроходимости может не быть, но некроз сле­пой кишки иногда развивается. Н. Merguet и соавт. (1971) к первому типу относят заворот подвижной сле­пой кишки по ее продольной оси на 180—360 °, ко второ­му — заворот слепой кишки и части восходящей ободоч­ной по или против часовой стрелки на брыжейке на 180—

238

540 °, к третьему — краниальный перегиб слепой и сво­бодной части восходящей ободочной кишки.

Из 6 наблюдаемых нами больных только у одного был заворот слепой кишки вокруг ее продольной оси, у остальных заворот был более сложным, слепая кишка вместе с подвздошной и частью восходящей ободочной кишкой заворачивались по или против часовой стрелки.

Многие хирурги сообщают о преобладании мужчин среди больных с заворотом слепой кишки [Чухриен­ко Д. П., 1955; Grover N. et al., 1973; Burke J. et al., 1984], хотя другие авторы наблюдали больше больных женщин [Halvorsen J. et al., 1975; Cugnenc P. et al., 1982]. Заболевание чаще развивается у лиц зрелого возраста, более молодого, чем это наблюдается при заво­роте сигмовидной ободочной кишки. Так, по данным Д. П. Чухриенко (1955), почти 75% больных были в возрасте до 60 лет, по данным Я. Д. Витебского и соавт. (1975), 68,3 % больных имели возраст до 50 лет. J. Bur­ke и соавт. (1984) отмечают средний возраст 46,7 года, у N. Grover и соавт. (1973) — 50—60 лет. Среди наших 6 больных было 3 мужчин. Средний возраст составил 50,8 года, причем только 2 были старше 60 лет (70 и 75 лет).

Клинические проявления заворота слепой кишки зави­сят от многих факторов и, в частности, от типа и степени заворота. При завороте слепой кишки вместе с под­вздошной довольно быстро развиваются все признаки тонкокишечной непроходимости. Общим симптомом для большинства заворотов является боль. Она начинается внезапно, среди полного здоровья, сразу сильная, лока­лизованная в правой подвздошной области или в пра­вой половине живота. Боль с самого начала постоянная, но у большинства больных вскоре принимает схватко­образный характер. Только при изолированном завороте слепой кишки постоянные боли в правой подвздошной области могут оставаться длительное время.

Очень рано появляется рвота. С самого начала она многократная и носит рефлекторный характер, что объ­ясняется богатым рецепторным полем в илеоцекальной области. Застойная рвота наблюдается в более поздние сроки.

Задержка газов и стула появляется при всех формах заворота слепой кишки и вначале тоже носит рефлек­торный характер. Даже при изолированном завороте сле­пой кишки, когда нет механического препятствия для

239

проходимости кишечного содержимого, может развивать­ся задержка отхождения газов и кала. Многие хирурги отмечают непостоянный характер этого симптома, так как вначале заболевания может быть стул из дистальных отделов толстой кишки.

При осмотре больного в поведении его ничего харак­терного отметить не удается. Он может лежать спокойно, но во время приступов схваткообразных болей ведет себя беспокойно, начинает стонать, ворочаться. Тяжелое впе­чатление о больном создает также и многократная рво­та или, чаще, позывы на рвоту, одышка, тахикардия, иногда снижение артериального давления.

При осмотре живота прежде всего отмечают вздутие его, причем степень вздутия зависит от времени, прошед­шего от начала заболевания, и морфологических измене­ний в слепой кишке. При пальпации имеется равно­мерная болезненность по всему животу, но более выра­женная в правой подвздошной области.

Важные сведения можно получить при тщательном обследовании правой подвздошной области. В большин­стве случаев даже при осмотре можно отметить некото­рое западение этой области (симптом Данса), особенно заметным на фоне вздутия других отделов живота. При внимательной пальпации правой половины живота, поми­мо болезненности, можно обнаружить «пустую» правую подвздошную область (симптом Шимана). Это может быть в тех случаях, когда слепая кишка, завернувшая­ся на общей брыжейке, вместе с подвздошной кишкой или повернутая вокруг своей поперечной оси, распола­гается в других отделах брюшной полости. В этих усло­виях уже при осмотре можно увидеть «косой» живот, асимметрию за счет вздутия в левой половине или в ле­вом подреберье, куда переместилась слепая кишка и где она прощупывается в виде раздутого болезненного уплот­нения («волейбольного мяча» по Д. П. Чухриенко, 1955). Эти признаки можно отметить уже через 3—6 ч от нача­ла заболевания.

При завороте слепой кишки вокруг ее продольной оси она остается, как правило, на месте и прощупывается в виде резко болезненного уплотнения в правой подвдош-ной области. Однако такой заворот может наблюдаться в дислоцированной слепой кишке и болезненное уплот­нение в этих случаях будет прощупываться в других от­делах брюшной полости, чаще всего в правом подре­берье.

240

Ранним, но также непостоянным симптомом является усиленная перистальтика кишечника, которая в более поздние сроки сменяется «тишиной» в брюшной поло­сти, на фоне которой иногда можно услышать звук па­дающей капли с металлическим оттенком.

Очень важные сведения можно получить при рентге­нологическом обследовании брюшной полости. В типич­ных случаях определяется раздутая слепая кишка с широким уровнем жидкости в ней. Но так как слепая кишка часто бывает дислоцирована, то этот уровень и раздутую кишку можно обнаружить в различных отде­лах брюшной полости. Для того чтобы определить, к ка­кому органу относятся эти признаки (желудок или тол­стая кишка), Я-Д. Витебский и соавт. (1975), М. К. Щербатенко и соавт. (1977) рекомендуют приме­нять контрастное исследование. При ирригоскопии можно обнаружить расположение правой половины ободочной кишки, окклюзию ее на месте перекрута, отношение этого места к раздутой слепой кишке. В более поздних стадиях выявляются рентгенологические признаки непроходимости тонкой кишки (вздутие, наличие горизонтальных уровней жидкости, чаши Клойбера).

Многие авторы отмечают высокую эффективность рентгенологического обследования в диагностике заворо­та слепой кишки [Щербатенко М. К- и др., 1977; Raj-pat V. et al., 1982; Gougard P. et al., 1985, и др.]. N. Gro-ver и соавт. (1973) из 12 больных с заворотом слепой кишки у 6 нашли типичные рентгенологические признаки. По сообщению P. Cugnenc и соавт. (1982), из 10 опери­рованных больных у 5 диагноз был установлен на осно­вании обзорной рентгеноскопии, у 3 — при ирригоскопии J. Burke и соавт. (1984) обнаружили рентгенологиче­ские признаки заворота слепой кишки у 4 из 12 обследо­ванных, а при нрригоскопии — у одного из 4, которым про­водили это исследование. По данным С. Johnson и соавт. (1985), рентгенологическими признаками заворота явля­ются сочетание расширения слепой кишки, ее ротации и малого количества газа в других отделах толстой кишки.

Определенную помощь при подозрении на заворот слепой кишки может оказать фиброколоноскопия. При этом можно выявить аномальное расположение толстой кишки, окклюзию поперечной ободочной или восходящей ободочной кишки. Однако следует признать, что рентге­нологические данные имеют большую ценность и доступ­ность. По-видимому, по этой причине мы не нашли в ли-

 

тературе сообщений о диагностике заворота слепой киш­ки с помощью эндоскопа.

Важно отметить, что в некоторых случаях заворот сле­пой кишки сочетается с другими заболеваниями. Так, Д. П. Чухриенко (1955) из 114 больных у 18 (15,79%) наблюдал другие заболевания, в том числе острый аппен­дицит (14), илеоцекальную инвагинацию (1), рак слепой кишки (1), ущемление слепой кишки в паховой грыже. J. Belsare (1982), разбирая сочетание заворота слепой кишки и острого аппендицита, считает, что случайное совпадение этих двух заболеваний возможно, но малове­роятно. Первичный острый аппендицит может способ­ствовать завороту слепой кишки, но более частым вари­антом является развитие острого аппендицита после заво­рота слепой кишки, так как при этом нарушается крово­снабжение червеобразного отростка и отток секрета из его просвета.

Одним из исходов заворота слепой кишки является ее некроз и развитие перитонита. Д. П. Чухриенко (1955) наблюдал гангрену слепой кишки у 15,8 % больных с ее заворотом, другие авторы указывают более высокую частоту этого осложнения (46,3 %). J. Burke и соавт. (1984) приводят сборную статистику, в соответствии с которой гангрена слепой кишки отмечена у 48 (19,43 %) из 247 больных. Время развития гангрены зависит от многих причин, но она может наступить уже через 12— 18 ч после заворота. С. Johnson и соавт. (1985) отмеча­ют, что перфорация слепой кишки наступила у 5 из 25 больных с заворотом ее. Причем риск перфорации зави­сит в первую очередь от продолжительности растяжения слепой кишки, а не от размера ее растяжения. Г. В. Али-пов (1924) установил высокую сопротивляемость слепой кишки к нарушению в ней кровоснабжения.

Выраженная клиническая картина заворота слепой кишки и, главным образом, боли в правой подвздошной области заставляют больных обращаться за помощью в более ранние сроки, чем при других формах непрохо­димости. Примерно '/з больных поступает в стационар в первые 12 ч от начала заболевания еще '/з — во вторые 12 ч. Больных, как правило, направляют в стационар с диагнозами кишечной непроходимости, острого аппен­дицита, заворота кишечника. Правильный диагноз перед операцией устанавливают в 12—28 % случаев [Чухри­енко Д. П., 1955; Витебский Я- Д. и др., 1975]. Мы счита­ем, что при завороте слепой кишки не важно, какой будет

242

установлен диагноз в поликлинике; главное, чтобы врач поликлиники заподозрил острое хирургическое заболева­ние, направил больного в стационар и как можно быст­рее.

На обследование больных в стационаре не должно уходить много времени. Диагноз непроходимости кишеч­ника, тем более заворота кишки, является показанием к оперативному вмешательству, которое не следует от­кладывать. Если ясно, что больного нужно опериро­вать, то проводить в этих случаях дополнительные, иног­да сложные, требущие длительного времени исследования нецелесообразно.

Лечение больных с заворотом слепой кишки должно быть только хирургическим. Рассчитывать на успех кон­сервативных мероприятий при этом не приходится. Хотя самостоятельное расправление заворота слепой кишки возможно и, по-видимому, бывает у некоторых больных, нам неизвестны случаи расправления заворота под воз­действием консервативных мероприятий.

Всем больным с заворотом слепой кишки, так же как и с непроходимостью кишечника, необходимо провести предоперационную подготовку в течение 1,5—2 ч. За это время больному следует начать внутривенное введение жидкости, в том числе 5 % раствора гидрокарбоната натрия, антибиотиков, промыть желудок и оставить в нем зонд. По показаниям вводят сердечные, обезболива­ющие средства.

Анестезия должна быть общей даже в тех случаях, когда перед операцией только подозревают заворот сле­пой кишки. Если операция начата под местной анестези­ей (по поводу острого аппендицита), а на операции обна­ружен заворот слепой кишки, надо переходить на наркоз.

Наиболее целесообразным доступом в брюшную по­лость при завороте слепой кишки является широкая сре­динная лапаротомия. Если больной взят на операцию с диагнозом острого аппендицита и сделан разрез в пра­вой подвздошной области, то после выявления заворота не следует заниматься расширением существующей ра­ны, а надо сразу переходить на серединную лапарото-мию.

После вскрытия брюшной полости, ревизии и установ­ления заворота следует прежде всего расправить его. За­тем надо решить основной вопрос операции, вопрос о жизнеспособности завернувшейся кишки. Для этого ис­пользуют все описанные выше критерии: цвет, тургор

243 16*

кишки, состояние брюшины, перистальтику кишки, пуль­сацию сосудов.

При нежизнеспособности слепой кишки или даже при подозрении на нарушение кровоснабжения надо делать правостороннюю гемиколэктомию в пределах здоровых тканей с наложением илеотрансверзоанастомоза. Эту опе­рацию нужно выполнять деликатно, осторожно, так, что­бы некротизированная слепая кишка не лопнула, что может привести к загрязнению брюшной полости и зна­чительно осложнит весь ход операции. В связи с этим омертвевший участок кишки должен быть удален прежде всего, даже если потом, при формировании анастомоза, придется дополнительно иссечь концы поперечной обо­дочной или подвздошной кишок. Сама по себе резекция кишки не должна представлять особых технических труд­ностей, так как завернувшаяся кишка имеет длинную брыжейку, рассечение которой несложно, не требует дли­тельного времени и не является травматичным этапом. Однако летальность после правосторонней гемикол­эктомии при некрозе слепой кишки остается высокой, что зависит от тяжелого предоперационного состояния больных. Д. П. Чухриенко (1955), М. Д. Ковалевич (1960), J. Bhatt (1969), P. Cugnenc и соавт. (1982) на­блюдали 174 больных с заворотом слепой кишки, из которых у 41 была гангрена кишки. Правосторонняя гемиколэктомия выполнена у 29 больных с 17 (58, 62 %) летальными исходами. Некоторые хирурги применяли вы­ведение некротизированного илеоцекального угла нару­жу с последующей резекцией его, однако эта операция почти в 100 % случаев приводит к летальному исходу [Норенберг-Чарквиани А. Е., 1969; Bhatt J., 1969; Green-lee Н. et al., 1974].

Сложнее  решить  вопрос  о  характере  операции  при наличии очагового некроза стенки слепой кишки. В этих случаях    многие    хирурги    ограничиваются    иссечением некротизированного участка  кишки,  формированием  на 'этом месте трубчатой цекостомы с подшиванием слепой кишки к передней брюшной стенке  [Schmitt J.-C. et al., 1977; Rajput V. et al., 1982]. P. Cugnenc и соавт. (1982) допускают выполнение такой операции только у ослаб­ленных больных старческого возраста. Опасность подоб­ных операций состоит в распространении некроза за пре­делы подшитой части кишки, поэтому такие вмешатель­ства можно применять только у больных с высокой сте­пенью операционного риска.

244

 

Не менее сложная задача стоит перед хирургом в тех случаях, когда слепая кишка оказывается жизне­способной. У таких больных вмешательство может сос­тоять из расправления заворота с фиксацией кишки или правосторонней гемиколэктомии.

Наиболее распространенной операцией является рас­правление заворота. По сбороной статистике А. Е. Но-ренберг-Чарквиани (1969), это вмешательство составляет 57,09 %, а по данным зарубежных хирургов, — 31—33 % всех операций при завороте слепой кишки [Greenlee Н. et al., 1974; Burke J. et al., 1984]. Однако в последние го­ды эту операцию, «чистую» деторзию, стали применять ре­же. Действительно, она не только не устраняет, но даже не снижает воздействие факторов, приводящих к заворо­ту слепой кишки. В связи с этим после расправления часто развивается рецидив заворота. J. Halvorsen и со-авт. (1975) обследовали группу больных после различ­ных операций по поводу заворота слепой кишки в сроки от одного года до 25 лет. После расправления заворота у 2 больных из 7 наблюдались периодические приступы непроходимости, 4 предъявляли жалобы на постоянные боли в правой половине живота и одному больному про­изведена правосторонняя гемиколэктомия в связи с реци­дивом заворота.

Дополнительным вмешательством, направленным на предупреждение рецидива заворота слепой кишки, явля­ется фиксация ее. Существует много методов фиксации слепой кишки. Одна группа способов предполагает под­шивание слепой кишки к париетальной брюшине перед­ней, боковой или задней стенки брюшной полости [Роза­нов В. Н., 1912; Куприянов П. А., 1938; Bier A. et al., 1929]. Эти вмешательства в настоящее время оставлены ввиду их малой эффективности.

Вторая  группа  операций  заключается     в  фиксации слепой и восходящей ободочной кишки в забрюшинном пространстве. При этом рассекают брюшину кнаружи от восходящей ободочной и слепой кишки и затем подшива­ют их к краям рассеченной брюшины. Наибольшее рас­пространение   у   нас   в   стране   нашел   способ   Ильина (рис. 12). После удаления червеобразного отростка рассе­кают заднюю париетальную брюшину и края ее подшивают к задневнутренней  и  задненаружной ленте  восходящей ободочной  и  слепой  кишок.   Применив  этот  способ  со своими   модификациями   у   75   больных,   И. X. Геворкян и Г. Л. Мирза-Авакян (1969) получили хорошие резуль-

245

таты у 44 из них. По методу Диксона — Майера,   на   задней   стенке   брюшной полости из брюшины выкраивают П-об-разный лоскут основанием  к боковой стенке. В образовавшийся карман по­мещают слепую кишку и к ее перед­ней стенке подшивают брюшинный ло­скут так, чтобы вся слепая кишка оказалась под брю­шиной (рис. 13). Дополнительная фиксация слепой киш­ки или ее брыжейки не повышают операционный риск. По  сборной   статистике   А. Е.   Норенберг-Чарквиани (1969), из 282 операций деторсию с фиксацией применя­ли в 15 (15,32 %) случаях. Отмечен один летальный ис­ход   (6,66 %).  По данным  зарубежных  авторов,  из  62 операций  при завороте  слепой  кишки  в  22   (35,48 %) случаях   использовали   расправление  с  фиксацией   сле­пой   кишки;   при   этом   умерло   5    (22,72%)    больных [Rajput V. et al., 1982; Burke J. et al., 1984].

В некоторых случаях расправление заворота дополня­ют наложением цекостомы. Это делают главным образом для опорожнения раздутой слепой кишки, но при этом происходит также и фиксация ее. По данным зарубежных

246

Рис. 13. Схема фиксации слепой кишки по Диксону—Майеру.

а — выкраивание лоскута брюшины из боковой стенки живота; б — подшива­ние выкроенного лоскута брюшины поверх слепой кишки.

авторов, из 72 операций при завороте слепой кишки в 22   (30,55 %)   случаях  применена деторсия  заворота  с цекостомией; при этом отмечено 5  (22,72 %) летальных исходов [Cugnenc P. et. al., 1982; Rajput V. et al., 1982; Burke J. et al., 1984]. J. Anderson, G. Welch (1986) счита­ют, что при жизнеспособной слепой кишке комбинация це-копексии и трубчатой цекостомии настолько же эффектив­на в отношении предупреждения рецидивов, как и резек­ция слепой кишки. Выполнение одной только цекопексии приводит к рецидивам в 20 % случаев. Авторы из 49 боль­ных с жизнеспособной слепой кишкой у 14 из них выполни­ли правостороннюю гемиколэктомию с первичным анасто­мозом (умерли 3), у 18 — простую цекопексию (умер 1), у 14 — цекопексию и труочатую цекостомию (умер '!).. При обширной гангрене слепой кишки операцией выбора, по мнению авторов, должна быть резекция нежизнеспособ­ной  кишки  с  формированием  илеостомы  и дистальной колостомы и только при очаговой гангрене можно делать гемиколэктомию с первичным  илеотрансверзоанастомозом. Некоторые хирурги считают целесообразным одновре­менно с расправлением заворота удалять червобразный отросток, даже если он не имеет воспалительных измене­ний. Эта операция выполнена у 35 из 282 больных [Но­ренберг-Чарквиани  А.   Е.,   1969].   По  нашему  мнению, надо чаще ставить показания к аппендэктомии и обяза­тельно ее выполнять перед погружением слепой кишки в забрюшинное пространство.

247

Радикальной операцией, предотвращающей рецидив заворота, является правосторонняя гемиколэктомия при жизнеспособной слепой кишке. Эта операция не имеет широкого распространения в связи с возможностью раз­вития несостоятельности анастомоза в послеоперацион­ном периоде, хотя некоторые хирурги выполняют ее часто [Greenlee H. et al., 1974; Cugnenc P. et at., 1982]. Из отечественных авторов только Д. П. Чухриенко (1955) сообщил о 7 случаях резекции илеоцеального угла при жизнеспособной слепой кишке. Правильный выбор показаний к правосторонней гемиколэктомии способство­вал низкой послеоперационной летальности: из 27 боль­ных умер только один [Desoutter P. et al., 1980]. По со­общению J. С. Schmitt и соавт. (1977), большинство французских хирургов считают правостороннюю гемикол-эктомию при жизнеспособной слепой кишке идеальным методом, а американские авторы чаще применяют це-копексию и цекостомию. Отдаленные результаты после резекции правой половины ободочной кишки, как прави­ло, хорошие [Halvorsen J. et al., 1975].

По нашему мнению, показания к правосторонней гемиколэктомии при жизнеспособной слепой кишке дол­жны быть строго ограниченными. Правая половина обо­дочной кишки имеет очень важное физиологическое зна­чение, поэтому без особых показаний удалять ее не сле­дует. Эта операция может быть выполнена у больных молодого возраста, не имеющих тяжелых сопутствующих заболеваний, но длительное время страдающих от болей, иногда схваткообразных, в правой подвздошной области и если в брюшной полости обнаружены больших разме­ров слепая и восходящая ободочная кишка, расположен­ные на длинной общей брыжейке.

Таким образом, основным видом операции при заво­роте следует считать расправление заворота и фиксацию слепой и восходящей ободочной кишки. В очень редких случаях по строгим показаниям может быть выполнена правосторонняя гемиколэктомия. Эту же операцию нуж­но применять при нежизнеспособной слепой кишке или при подозревании на некроз ее.

 

 

Заворот поперечной ободочной кишки

Это редкий вид заворота, он составляет 1—4 % всех заворотов толстой кишки. Большинство хирургов опи­сывают единичные наблюдения. Всего в литературе нам

248

удалось найти сообщения о 30 случаях заворота попе­речной ободочной кишки. Среди отечественных хирургов 4 случая на 540 всех больных с заворотами описал М. Д. Ковалевич (1960) и один случай на 1385 опериро­ванных по поводу острой кишечной непроходимости А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969). Из зарубежных ав­торов R. Kerry и соавт. (1969) наблюдали 12 (3,92%) больных с заворотом поперечной ободочной кишки из 306 с заворотами ободочной кишки. J. Anderson и соавт. (1981) описали 7 наблюдений, A. Friedrich и соавт. (1974)—3, J. Boley (1958), В. Cudermann и соавт. (1971), H. Greenlee и соавт. (1974) —по одному.

Заворот поперечной ободочной кищки развивается в тех случаях, когда этот отдел имеет большую длину, а кишка — длинную брыжейку. В некоторых случаях у та­ких больных наблюдаются подвижные изгибы ободочной кишки, мегадолихосигма. Способствуют развитию заво­рота наличие сращений, рубцов, диафрагмальной грыжи, куда может проникать кишка, фиксироваться и заворачи­ваться.

Заворот поперечной ободочной кишки, как прави­ло, сопровождается частичным или полным заворотом желудка.

Клинические проявления этого заболевания хорошо выражены. Резкие внезапные боли в эпигастральной области или около пупка, тошнота и рвота, задержка стула и газов, вздутие живота — все эти симптомы до­вольно быстро нарастают. При осмотре живота можно отметить асимметрию его за счет выпячивания в эпига­стральной области, где прощупывается растянутая плот­ная кишечная петля. При рентгенологическом обследова­нии брюшной полости выявляют большой газовый пу­зырь с длинным горизонтальным уровнем жидкости. Пе­ред исследованием в желудок надо ввести зонд и удалить его содержимое, что позволит исключить локализацию горизонтального уровня в желудке. Важные сведения можно получить при ирригоскопии и фиброколоноскопии. В обоих случаях при завороте поперечной ободочной кишки выявляют окклюзию ее, обычно в области левого изгиба. При неполном завороте эти признаки могут от­сутствовать.

Лечение больных с заворотом поперечной ободочной кишки должно быть хирургическим. Только в тех слу­чаях, когда от начала заболевания прошло 2—3 ч, а клиническое течение носит подострый или хронический

249

характер, следует начинать с консервативных мероприя­тий: сифонные клизмы, повторные промывания желуд­ка, введение спазмолитических средств. Опытный эндо­скопист может попробовать расправить заворот аппара­том.

При клинической картине острого заворота и нараста­нии признаков кишечной непроходимости не следует тра­тить время на консервативное лечение: после предопера­ционной подготовки в течение 1,5—2 ч больных следует оперировать.

Операцию производят под общей анестезией через широкую срединную лапаротомию.

После ревизии брюшной полости, расправления заво­рота следует оценить жизнеспособность поперечной обо­дочной кишки, а также и желудка, если он участвовал в завороте.

При гангрене кишки или даже при подозрении на омертвение надо делать резекцию поперечной ободоч­ной кишки с выведением обоих или одного проксималь­ного конца кишки в виде колостомы. В этих случаях нельзя заканчивать операцию наложением анастомоза. При жизнеспособной кишке операция заключается в рас­правлении заворота, рассечении сращений и укорочении брыжейки поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочной связки.

После таких операций довольно часто развивается ре­цидив заворота. J. Anderson и соавт. (1981) применили деторзию заворота с рассечением спаек и колопексией у 4 больных, из них у 3 больных наступил рецидив заво­рота. В связи с этим следует рекомендовать таким боль­ным плановую операцию — резекцию поперечной ободоч­ной кишки — в холодном периоде.

P. Knight и соавт. (1981) описали один случай заворо­та левого изгиба ободочной кишки с вовлечением в про­цесс дистальной части поперечной ободочной и сигмо­видной ободочной кишки. Заворот был на 720 °. Во время операции произведено расправление заворота и ушива­ние брыжейки с хорошим непосредственным резуль­татом.

Поданным G. Welch и J. Anderson (1985), в литературе описано 20 случаев заворота левого изгиба ободочной

'КИШКИ.

Из 3 больных, наблюдавшихся авторами, у одно­го применили резекцию кишки с первичным анастомозом, у второго — расправление заворота и фиксацию левого

250

изгиба, у третьего — наложение колостомы на первом этапе, а затем резекцию кишки.

Мы наблюдали одну больную в возрасте 26 лет, кото­рая поступила в клинику с выраженными признаками острой кишечной непроходимости и в тот же день была оперирована с диагнозом заворота сигмовидной ободоч­ной кишки. В брюшной полости оказалось большое количество серозного выпота, резко раздутая толстая кишка занимала всю правую половину и эпигастральную область.

При ревизии обнаружен заворот поперечной ободочной кишки по часовой стрелке на 270 °. Кишка была диа­метром до 25см. Другие отделы ободочной кишки также оказались растянутыми, подвижными, имели длинную брыжейку, правый ее изгиб не фиксирован. Заворот рас­правлен, кишка была жизнеспособной. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.