Глава 2

ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ И НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ

Кишечник относится к внутренним органам, положе­ние которых характеризуется относительной свободой перемещения в брюшной полости. Эта особенность ки­шечника определяется необходимостью постоянного при­способления его объема и интенсивности двигательной функции к характеру и объему содержимого. Подвиж­ность кишечника и свобода перемещения отдельных его сегментов в брюшной полости зависит от фиксирующего аппарата, который состоит из брыжейки, париетальной брюшины, связок. Условия адаптации кишечника к функ­циональной нагрузке значительно нарушаются, когда имеются врожденные или приобретенные изменения в фиксирующем аппарате. Эти изменения и составляют основной предрасполагающий фактор к развитию непро­ходимости кишечника.

Наиболее частой причиной ограничения двигательной

ктивности кишечника являются спайки брюшной по­лости. Вопросы патофизиологии и патоморфологии спа­ечного процесса, его позитивная и негативная роль при различных патологических состояниях в полости брюши­ны продолжают обсуждаться в литературе. Сейчас уже достаточно очевидно, что на практике приходится иметь дело с различными видами внутрибрюшных спаек, кото­рые нельзя отождествлять ни по морфологии, ни по влиянию на функцию внутренних органов.

Общеизвестна положительная роль спаечных процес­сов, направленных на отграничение воспалительно-деструктивных очагов в брюшной полости, участков повреждения висцеральной брюшины, инфицированных инородных тел, попадающих в брюшную полость вслед­ствие ранений, оперативных вмешательств, а также про­никающих путем перфорации или пролежней из просвета полых органов.

В работах последних лет, посвященных изучению генеза ограничительных процессов в полости брюшины, значительное место отводят несиецифической защите организма и имунным механизмам. В частности, опре­деленные перспективы представляет изучение роли лизосо-мальных ферментов нейтрофильных полиморфно-ядерных лейкоцитов как медиаторов воспаления в брюшной полости, участвующих в регуляции взаимоотношения, альтеративного и продуктивного компонентов воспали­тельной реакции [Ерюхин И. А. и др., 1984, 1985]. Не исключено, что определенное влияние на патоморфоло-гию воспаления в брюшной полости и тенденцию его к отграничению имеют характер микрофлоры и условия ее вегетации [Борисов И. А., 1985; Столбовой А. В. и др., 1985].

Описанные выше спайки относительно редко оказы­ваются морфологическим субстратом кишечной непро­ходимости, поскольку наличие воспалительного очага в брюшной полости сопровождается охранительным торможением двигательной и секреторной активности кишечника. Щадящий режим поддерживается и лечебны­ми мероприятиями, исключающими повышенную функ­циональную нагрузку желудочно-кишечного тракта. Лишь в том случае, когда прогрессирование воспали­тельной деструкции приводит к формированию обширно­го гнойника, последний наряду с нарастанием инфек­ционной эндогенной интоксикации может обусловить развитие непроходимости кишечника. Вскрытие и дрени-

рование гнойника, как правило, приводит в подобной ситуации к разрешению патологического процесса, не­смотря на то, что разъединение спаек при этом не осу­ществляют.

При завершении воспалительного процесса, когда сращения сыграют свою позитивную, отграничительную роль, они в большей или меньшей степени подвергаются обратному развитию, которое длится до года [Бли­нов Н. И., 1968; Земляной А. Г., 1977, и др.]. Однако у ряда больных воспалительные сращения не рассасывают­ся. -Более того, они подвергаются сложным морфологи­ческим преобразованиям, в ходе которых развивается фиброз, захватывающий париетальную и висцеральную брюшину, а нередко распространяющийся на мышечную оболочку и подслизистую основу кишечной стенки, на ткань брыжейки с вовлечением их сосудов и интраму-рального нервного аппарата [Гирголав С. С., 1929; Хе-син Я- Е., 1956; Лекарь Н. Г. и др., 1977; Напалков П. Н., 1977, и др.]. По своему генезу и последствиям этот процесс значительно отличается от защитного отграниче­ния патологических очагов в брюшной полости. Подчер­кивая это различие, отдельные авторы предлагают заме­нить термин «спаечная болезнь брюшной полости» (или «абдоминальная спаечная болезнь») другим термином: «диффузный или очаговый брюшинный фиброз» [Напал­ков П. Н., 1975, 1977; Горделадзе А. С., 1977, и др.]. Авторы подчеркивают, что степень выраженности брю­шинного фиброза далеко не соответствует степени на­чального воспаления или травмы. Такое несоответствие объясняют с позиций индивидуальных аутоиммунных процессов и различий гистопластических реакций [Заха­рова Г. Н., 1968; Коваленко П. П., 1974; Клишов А. А.,

1984, и др.].

Важное значение имеют работы, подтвердившие наличие лимфатических капилляров и сосудов в хрони­ческих внутрибрюшных спайках [Куприянов В. В., 1965; Борисов А. В., 1973, 1977]. Полученные авторами данные свидетельствуют о том, что спайки способствуют нару­шению лимфооттока, распространению воспалительной инфильтрации из дремлющих очагов инфекции, а также местному распространению злокачественных опухолевых процессов. Все это имеет самое непосредственное отноше­ние к формированию условий для развития непроходи­мости кишечника.

Наряду с полиморфизмом микроструктуры спаечного

процесса   в   брюшной   полости   отмечаются   выраженные различия и в макроскопических его проявлениях.

Для развития кишечной непроходимости спайки раз­личной формы имеют неодинаковое значение. Наиболь­шую опасность представляют прежде всего изолирован­ные межкишечные, кишечно-париетальные или парие­тально-сальниковые сращения, образующие в брюшной полости тяжи и «окна», которые могут явиться причиной возникновения странгуляции подвижных сегментов ки­шечника. Во-вторых, это диффузные или очаговые плас­тинчатые межкишечные, кишечно-париетальные или ки-шечно-сальниковые сращения с образованием кишечных конгломератов, способных привести к обтурационной непроходимости при функциональной перегрузке кишеч­ника. Кроме того, непроходимость может возникнуть вследствие грубого рубцового сморщивания и укорочения брыжейки или рубцовой деформации кишечной стенки.

Другая группа приобретенных факторов, предрас­полагающих к развитию кишечной непроходимости, формируется в результате возникновения опухолевых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Прежде всего имеются в виду экзофитные и эндофитные опухоли различных отделов кишечника, приводящие к обтурационной непроходимости. Обтура-ция может развиться также вследствие наружного сдавления кишечной трубки опухолью, исходившей из других органов, а также сужения ее просвета в резуль­тате перифокальной опухолевой или воспалительной инфильтрации. Некоторым своеобразием характеризуется механизм развития непроходимости при полипозе ки­шечника. Наряду с постепенной обтурацией просвета, сопровождающей рост любой экзофитной опухоли, поли­пы на ножке, расположенные в нефиксированных, сво­бодно-подвижных отделах кишечника, могут вызвать инвагинацию, т. е. смешанную форму кишечной прохо­димости, при которой обтурация сочетается с странгу­ляцией. Подобная ситуация особенно характерна для множественного полипоза тонкой кишки, нередко являю­щегося одним из проявлений синдрома Пейтца — Егерса.

Не меньшую сложность представляет систематизация врожденных предрасполагающих факторов, которые могут обусловить возникновение кишечной непроходимости. Формирование этих факторов в процессе эмбриоге­неза связано с фиксацией у человека ряда внутренних органов.

 

Физиологический    спаечный    процесс    сопровождает развитие   брыжейки  двенадцатиперстной   кишки,   восхо­дящей  и  нисходящей  ободочных  кишок,  формирование брыжеечных пазух и боковых каналов брюшной полости. В   основном   процесс   фиксации   указанных   сегментов кишечника  завершается  к  исходу  5-го  месяца  внутри­утробного развития, однако окончательное формирование брыжеечного и  связочного  аппарата  кишечника  проис­ходит  на  протяжении  всего  периода  роста  и  развития организма. При этом установлено, что сегменты кишечни­ка, фиксированные на задней брюшной стенке, в даль­нейшем увеличиваются параллельно с ростом последней, а органы, сохраняющие первичную  (тощая кишка, под­вздошная, сигмовидная ободочная)  или вторичную  (по­перечная ободочная кишка)   брыжейку, проявляют спо­собность к росту опережающими темпами [Шуркус В. Э., ^J1977]. В результате эти органы или обретают излишнюю чсвободу перемещения на длинной брыжейке, или наобо­рот, при недоразвитии брыжейки продольные перисталь-^тические   движения   в   них   становятся   ограниченными [Федоров В. Д., Рыков-В. И.,  1984]. В обоих случаях "значительно увеличивается опасность возникновения за-VopoTOB,   инвагинаций,   узлообразования.  Другую  опас-^ность представляет формирование  в  процессе развития связочно-брыжеечного аппарата кишечника дополнитель­ных складок брюшины, мезентерико-париетальных карма­нов, в которых могут оказаться фиксированными отдель­ные кишечные петли.

К непосредственным причинам, способным при нали­чии предрасполагающих факторов вызвать развитие кишечной непроходимости, относят прежде всего резкое увеличение двигательной активности кишечника, обуслов­ленное повышенной пищевой нагрузкой (особенно после периода голодания), острым энтероколитом, медикамен­тозной стимуляцией или же внезапное повышение внутри-брюшного давления при физическом напряжении.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ НАРУШЕНИЙ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОЙ И ОРГАННОЙ ГЕМОЦИРКУЛЯЦИИ

Решающее  значение  фактора   ишемии   в   патогенезе деструктивных изменений кишечной сте-нки-np» рвзл-нч- "; > ных видах кишечной непроходимости ни у Мго йе '^ьг^ьь^ k вает сомнений. Переносимость ишемил тканями кише^нрй^ *

стенки в зависимости от степени ее выраженности и сро-1 ков изучали неоднократно. Так, М. А. Мещерякова и] соавт. (1973) в опытах на собаках показали, что изме-1 нения кишечной стенки, подвергавшейся ишемии в тече-1 ние часа, через 2 ч становятся критическими, а спустя! 3 ч принимают необратимый характер. При этом вначале! появляются сосудистые расстройства: отек и полнокровие! слизистой оболочки, резкое расширение в ней капилляров! и венул, агрегация форменных элементов, кровоизлия-1 ния и отек стромы. Лишь после этого возникает деструк-1 ция слизистой оболочки, а затем и других слоев кишеч-| ной стенки.

Знание закономерностей и тенденций нарушения вну-j тристеночной    кишечной    гемоциркуляции    совершение необходимо для проведения адекватного лечебного посо-| бия. Об этом свидетельствуют многочисленные наблюде-1 ния,   в  которых  степень  и   распространенность  ишеми-1 ческих   изменений   в   кишечной   стенке   прогрессировали! в   послеоперационном   периоде   и   приводили   к   смерти! больных, хотя в ходе операции объем резекции изменений! кишки представлялся хирургом достаточно радикальным. Ю.   М.   Дедерер    (1965),   анализируя   результаты   203| вскрытий больных, умерших от острой кишечной непрохо-| димости, в 45 наблюдениях (22,1 %) обнаружил появле­ние  новых очагов  некрозов,  отсутствовавших  во  врем? операции.  А. Е. Норенберг-Чарквиани   (1969)   отметила недооценку степени ишемических расстройств в кишечнор стенке у 32 из 314 умерших от острой кишечной непро-j ходимости.    Аналогичные   данные    приводят    и   другие| авторы.

Механизм циркуляторных нарушений и последующих) ишемических расстройств при кишечной непроходимое™ достаточно универсален и связан с общими закономер­ностями нарушений микроциркуляции   [Куприянов В. Bj и др., 1973; Чернух А. М. и др., 1979; Ревской А. К., Са­вицкий  Г.  Г.,  1983;  Ерюхин  И. А.  и др.,   1985, и др.].| При непроходимости на первый план выступают волеми-j ческие  и   гемодинамические   нарушения,   обусловленные сокращением  артериального  притока   и  нарушением  ве-| нозного   оттока   за   счет   компрессии   сосудов   брыжейки] (странгуляционные формы непроходимости)   или внутри-] стеночных сосудов   (все формы непроходимости). Затем] под влиянием биологически активных аминов присоеди­няется  ишемический  паралич  прекапиллярных  сфинкте-1 ров,    развивается   стаз   в   сосудах    микроваскулярного]

 

ложа, агрегация форменных элементов. Высвобождаю­щиеся тканевые кинины, а также гистамин нарушают проницаемость сосудистой стенки. Это способствует по­явлению интерстициального отека, усугубляемого рас­стройством коллоидно-осмотических и ионно-электролит-ных взаимоотношений плазмы и интерстициальной жид­кости. На этом фоне под влиянием ишемии, дополни­тельного воздействия микробных и тканевых эндоток­синов возникает деструкция кишечной стенки по типу геморрагического инфарцирования с последующим некро­биозом всех тканевых структур.

Последовательность местных изменений при острой кишечной непроходимости подтверждена и нашими ис­следованиями. Экспериментальное изучение микроцирку-ляторных нарушений проведено в опытах на 15 беспо­родных собаках. Были использованы три модели стран-гуляционной и обтурационной кишечной непроходимости. Исследования микроциркуляции в стенке кишки проводи­ли как непосредственно после создания кишечной не­проходимости, так и через 24 и 48 ч после начала эксперимента.

Прямая оценка микроциркуляции у животных с раз­личными формами острой кишечной непроходимости осуществлялась методом интравитальной контактной биомикроскопии с помощью разработанной и созданной в лаборатории экспериментальной патологии Ленинград­ского ордена Трудового Красного Знамени научно-ис­следовательского института гематологии и переливания крови специальной установки, позволяющей исследовать не только поверхностные, но и более глубокие сосуды исследуемого органа.

Данные по изучению микроциркуляторного русла стенки тонкой кишки у собак с различными формами острой кишечной непроходимости обрабатывали графи­чески и по микрофотографиям. Состояние микроцирку­ляторного русла оценивали по специально разработанной шкале, в основу которой легли наиболее существенные признаки, определяющие доставку кислорода и питатель­ных веществ к тканям — скорость кровотока, степень агрегации, количество функционирующих капилляров и др. [Кочетыгов Н. И. и др., 1978].

Для оценки состояния внутристеночного кишечного кровообращения использован также метод трансиллю­минационной окклюзионной тензометрии, предложенной М. 3. Сигалом (1975). Метод состоит в определении

 

давления в интрамуральных сосудах кишки путем визу­ального наблюдения кровотока в проходящем свете при дозированном сдавлении кишечной стенки между бран-шами аппарата, снабженными прозрачными пластинка­ми. Метод нами модифицирован. При этом мы исполь­зуем холодный источник света, что достигается включе­нием в аппарат стекловолоконного световода.

В результате исследований было установлено, что че­рез 5 мин после создания модели странгуляционной непроходимости в артериолах и прекапиллярах проис­ходит явное замедление кровотока, а через 30 мин ак­тивный кровоток в микрососудистом русле кишки прак­тически отсутствовал. Через 24 ч после начала экспери­мента животным с острой тонкокишечной странгуляцион­ной непроходимостью производили релапаротомии. В брюшной полости макроскопически определялась картина разлитого гнойного перитонита. Перевязанная петля тонкой кишки во всех случаях была некротизирована. Приводящая и отводящая части тонкой кишки по внеш­нему виду друг от друга не отличались. При их микро­скопическом исследовании было отмечено, что все микро­сосуды находились в состоянии дилатации. Диаметр артериол и венул превышал исходный на 15—20 мкм. В артериолах -и прекапиллярах появились выраженные агрегаты форменных элементов крови, скорость кровото­ка была резко замедленной. Плотность функционирую­щих капилляров составила всего 30 % от нормы. В ка­пиллярах — выраженная агрегация эритроцитов, ско­рость кровотока резко снижена. В венулах также выяв­лены различные нарушения микроциркуляции. Наиболь­шие изменения были обнаружены в стенке приводящей тонкой кишки (на расстоянии 5 см от места странгу­ляции).

Исследование кровяного давления методом трансил­люминационной тензометрии показало, что уже через 10 мин после перевязки петли кишки отмечено значитель­ное снижение как максимального, так и минимального артериального давления. Через 24 ч кровоток в отклю­ченной петле тонкой кишки отсутствовал (независимо от модели непроходимости), в ней отмечен некроз.

Тяжесть и темп развития патологических изменений при обтурационной тонкокишечной непроходимости на­растали значительно медленнее, чем при острой стран­гуляционной непроходимости. Только через 24 ч после со­здания обтурации в 15 см от участка непроходимости в

20

отводящей петле отмечены спазм микрососудов и мелко­зернистая агрегация.

Более выраженные изменения обнаружены при иссле­довании микроциркуляторного русла приводящего отде­ла тонкой кишки. В 5 см от линии обтурации отмечены значительное расширение и извилистость венул, резкое замедление в них скорости кровотока, наличие в просвете крупных агрегатов форменных элементов. Отек стенки кишки был значительным, отмечено появление участков кровоизлияний и лейкоцитарной инфильтрации.

Через 48 ч в брюшной полости обнаружено появле­ние мутного геморрагического выпота (300—400 мл) с неприятным запахом, налета фибрина на висцеральной и париетальной брюшине. Исследование состояния мик­роциркуляторного русла в стенке отводящей кишки в 5 см от линии обтурации выявило дилатацию всех микро­сосудов, значительное замедление кровотока, наличие крупных агрегатов форменных элементов крови. Отмече­но появление крупных участков кровоизлияний, лейкоци­тарной инфильтрации.

В приводящей петле на этом уровне определяли вы­раженный отек стенки кишки, множественные периваску-лярные кровоизлияния и лейкоцитарную инфильтрацию. В большинстве микросос^дов — стаз. Обнаруживались лишь единичные капилляры: 1—2 в поле зрения.

При исследовании интраорганной гемодинамики ме­тодом визуальной ангиотензометрии оказалось, что через 24 ч в отводящей петле в 5 и 10 см от линии обтурации артериальное давление снизилось на 50 %, а венозное — несколько возросло.

Наиболее выраженные изменения микроциркуляции отмечены в кишечных петлях, подвергавшихся ущемлению. В приводящей петле они распространялись на расстоя­нии до 30—50 см от уровня странгуляции.

Представленные материалы достаточно убедительно иллюстрируют важность нарушений внутристеночной гемоциркуляции в патогенезе острой кишечной непрохо­димости.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЯ МОТОРНОЙ ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА

За последние 10 лет представления о механизме мо­торной функции пищеварительного тракта значительно усложнились. Стало ясно, что, помимо центрального ней-

21

ротропного тормозящего и стимулирующего влияния, ко­торое осуществляется за счет симпатической и парасим­патической иннвервации, большое значение принадлежит эндокринной регуляции кишечной моторики и что, пожа­луй, наиболее важно в современной концепции, обе эти регулирующие системы как бы наслаиваются на систему собственного    кишечного    двигательного     автоматизма [Christensen J., 1985; Wingate D., 1985]. При этом дви­гательная  функция  каждого  отдела  кишечника  тесней­шим  образом  сопряжена  с  его  конкретными  функцио­нальными  задачами   в   системе   пищеварения,   а   также с секреторно-резорбтивной и защитной противоинфекци-онной функциями.

Порядок включения' патогенетических механизмов, нарушающих моторику кишечника, при различных фор­мах кишечной непроходимости неоднозначен, но все эти механизмы в конечном итоге воздействуют на два глав­ных вида двигательной активности кишечника: так на­зываемую «голодную» перистальтику, осуществляемую в межпищеварительный период, и «пищеварительную» пе­ристальтику, сопровождающую поступление содержимого в желудочно-кишечный канал [Wingate D., 1985; Van-trappen G., Janssens J., 1985].

Первый вид перистальтики регулируется автономным миотропным механизмом, важную роль в котором играет водитель ритма, расположенный в двенадцатиперстной кишке и обозначаемый в литературе как базисный элек­трический ритм (БЭР), «медленные волны», генератор ный потенциал (ГП), пейсмекерный потенциал. В этой своеобразной форме двигательной активности кишечника, обусловленной действием водителя ритма и получившей название «мигрирующий миоэлектрический комплекс» (ММК), в отличие от сердечного автоматизма реализует­ся не каждый импульс, что и создает чрезвычайно слож­ную нестабильную картину [Wingate D., 1985].

Целенаправленное изучение ММК позволило автора выделить 4 фазы (периода) комплекса: фаза покоя, фаза] тонических нерегулярных сокращений, фаза фронтальной активности (последовательные пропульсивные сокраще­ния по всей кишке) и фаза постепенного затухания. Главной, отражающей функциональную сущность комп­лекса, является фаза фронтальной активности. Каждый последующий ММК возникает только после затухания

предыдущего.

Второй   вид   перистальтики,   свойственный   в   перву

п

очередь тонкой кишке, — «пищеварительная» перисталь­тика, представляет собой нерегулярные сегментарные перистальтические сокращения. Возникновение ее всегда сопровождается прекращением ММК. Этот вид пери­стальтики регулируется главным образом центральными иейроэндокринными механизмами, а не системой соб­ственного кишечного автоматизма [Adrian T. et. al., 1985].

При развитии непроходимости кишечника прежде всего рефлекторно подавляется способность к появлению «пищеварительной» перистальтики, но главные'изменения двигательной функции кишечника связаны с нарушением ММК [Christensen J., 1985; Wingate D., 1985]. Возникно­вение механического препятствия на пути пассажа ки­шечного содержимого прерывает распространение ММК в дистальном направлении и стимулирует этим возникно­вение нового комплекса [Wingate D., 1985].

Таким образом, перистальтические движения в при­водящей петле укорачиваются по протяженности и по времени, но возникают чаще. В этом процессе принимает участие и центральная нервная система. При этом воз­буждение парасимпатической нервной системы при со­хранении препятствия может привести к возникновению' антиперистальтики. Затем наступает угнетение двига­тельной активности в результате гипертонуса симпати­ческой нервной системы.

Аналогичное нарушение взаимоотношений симпати­ческого и парасимпатического звеньев нейрокринной ре­гуляции перистальтики лежит в основе.ряда форм пер­вичной динамической непроходимости, например стойкого прогрессирующего послеоперационного пареза кишечни­ка. При этом полностью сохраняется функция водителя ритма, однако индукции ММК или не возникает вовсе, или утрачивается способность к воспроизведению третьей фазы комплекса — фазы фронтальной активности [Рет-berton J., Kelly K-, 1985].

В дальнейшем как при первичной динамической, так и при механической непроходимости включаются более стойкие механизмы, вызывающие прогрессирование паре­за. Основу этих механизмов составляет нарастающая циркуляторная гипоксия кишечной стенки, вследствие которой постепенно утрачивается возможность передачи импульсов по интрамуральному аппарату. Затем уже и сами мышечные клетки оказываются неспособными вос­принимать импульсы к сокращению в результате глубо-

ких метаболических расстройств и внутриклеточных элек­тролитных нарушений.. Расстройства метаболизма усу­губляются нарастающей эндогенной интоксикацией, ко­торая в свою очередь увеличивает тканевую гипоксию и замыкает этим порочный круг. Наконец, в условиях уже развившегося пареза разрушается структура ки­шечной микробиологической экосистемы, вследствие чего отдельные аллохтонные микроорганизмы, вегетирующие в кишечнике (Е. coli), проникают в стенку кишки и гиб­нут там, выделяя эндотоксины, вносящие свой вклад в подавление сократительной способности кишечной муску­латуры [Walker P., 1985; Gotnick G., 1985, и др.].

Таким образом, в патогенезе нарушений моторной функции кишечника при острой непроходимости можно выделить следующие основные патогенетические меха­низмы.

1.  Возникновение гипертонуса симпатической нервной
системы, обусловленного появлением очага возбуждения
в виде патологического процесса в брюшной полости и
болевой реакции на этот процесс.

2.          Гипоксическое повреждение интрамурального про­
водящего аппарата кишечной стенки вследствие цирку-
ляторных  нарушений, которое  препятствует  автономной
и  центральной  регуляции  двигательной  активности  ки­
шечника.

3.          Метаболические нарушения в мышечной ткани ки­
шечной стенки, обусловленные циркуляторной гипоксией
и нарастающей эндогенной интоксикацией.

4.          Угнетающее   действие   на   мышечную   активность
эндотоксинов ряда  микроорганизмов,  приобретающих в
условиях непроходмости способность к инвазии в кишеч­
ную стенку.

НАРУШЕНИЯ СЕКРЕТОРНО-РЕЗОРБТИВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КИШЕЧНИКА

Утвердившееся в последние годы положение о тесной взаимосвязи двигательной активности кишечника с дру­гими вегетативными функциями пищеварительной систе­мы получает особо убедительное подтверждение при рас­смотрении патогенеза острой кишечной непроходимости.

Работами отечественных и зарубежных ученых, вы­полненными с использованием высокочувствительных со­временных методов, отчетливо продемонстрировано угне­тение полостного и пристеночного пищеварения в тонкой

 

кишке при торможении ее двигательной активности в результате снижения ферментативной секреции желези­стого аппарата [Уголев А. М., Попов В. А., 1973; Уго-лев А. М. и др., 1985; Vantrappen G., Janssens J., 1985; Pamberton J., Kelly K., 1985, и др.]. Так, А. М. Соколов (1977), используя методику, разработанную А. М. Уголе-вым, Ц. Г. Масевичем и Э. К- Забелинским и основанную на определении амилолитической активности смывов с поверхности слизистой оболочки тонкой кишки, устано­вил снижение как полостного, так и пристеночного пище­варения в приводящем и отводящем сегментах. В отво­дящем сегменте эти изменения были менее выраженными, однако по мере удлинения сроков непроходимости по­лостное и пристеночное пищеварение ухудшалось и в проксимальном, и дистальном по отношению к области непроходимости отделах.

Снижение пищеварительной активности при острой кишечной непроходимости полностью связано со струк­турными и ультраструктурными изменениями в слизистой оболочке тонкой кишки при парезе [Henry К., 1985; Fle­ming С., Phillips S., 1985]. Основу этих изменений со­ставляют циркуляторные нарушения, обусловливающие гипоксию слизистой оболочки и вызывающие дегенера­тивные процессы. При обычной световой микроскопии отмечается истончение слизистой оболочки, уплощение энтероцитов, повреждение щеточной каемки. Ультра­структурное исследование позволило установить первич­ное поражение гликокаликса («пушистого слоя») щето­чной каемки. Это имеет важное значение, так как микро­ворсинки щеточной каемки в обычных условиях защища­ют слизистую оболочку от воздействия агрессивных чу­жеродных продуктов со стороны просвета кишки, фикси­руют эти продукты на своей поверхности и отторгаются вместе с ними. Те же микроворсинки удерживают из внутрипросветного содержимого питательные продукты, обеспечивая их пристеночное расщепление и резорбцию [Henry К., 1985]. Разрушение щеточной каемки сопро­вождается выделением кишечной фракции щелочной фосфатазы, активность которой в плазме при острой ки­шечной непроходимости повышается [Ерюхин И. А. и др., 1985, Peters Т., 1985].

Другой механизм дистрофии структурно-функцио­нальных элементов слизистой оболочки кишечника при циркуляторной ее гипоксии, в условиях острой кишечной непроходимости, состоит в нарушении взаимоотношения

 

между отторжением «состарившихся» энтероцитов ворси­нок и воспроизведением их за счет генеративного эпи­телия крипт [Fleming С., Phillips S., 1985]. В норме пе­риод обновления эпителия тонкой кишки составляет 2— 3 дня, причем ежедневно отторгается до 300 г клеточной массы, что составляет 95 % клеток, теряемых всем же­лудочно-кишечным трактом. В условиях гипоксии ско­рость отторжения энтероцитов возрастает, а воспроизве­дение их из генеративного эпителия крипт вначале угне­тается, а затем прекращается.

В результате метаболических нарушений и развития эндотоксикоза угнетается и выделение пищеварительных ферментов желудком, поджелудочной железой и желчных кислот печенью. Это в свою очередь угнетает пищевари­тельную функцию желудочно-кишечного тракта и усу­губляет метаболические расстройства.

Наряду с этим при острой кишечной непроходимости наблюдается выраженное переполнение кишечника жид­ким содержимым. Именно потери жидкого содержимого кишечника побудили Н. Н. Самарина и соавт. (1953) выдвинуть в качестве основы патогенеза кишечной не­проходимости «теорию нарушения кругооборота пищева­рительных соков». Речь здесь идет главным образом о нарушении процессов фильтрации — реабсорбции в ка­пиллярном ложе кишечника [Дедерер Ю. М., 1971; Folchow В., Nil A., 1968, и др.].

В условиях средней нагрузки в просвет неизмененного кишечника вместе с пищеварительными секретами выде­ляется в среднем до 6—8 л жидкости. Почти вся она реабсорбируется по мере продвижения и с каловыми мас­сами выделяется всего 180—250 мл воды. Согласно дан­ным Ю. М. Дедерера (1971), при узлообразованиях, за­воротах и странгуляциях потеря воды уже в 1-е сутки может составить 5—6 л и более, а при инвагинациях и обтурациях — до 2—3 л воды.

Повышенная фильтрация и резкое снижение реаб­сорбции жидкости на обширной поверхности внутреннего покрова кишечника приобретают серьезное значение в нарушениях общего водно-электролитного баланса орга­низма при острой кишечной непроходимости.

Другим фактором, оказывающим существенное влия­ние на всасывание продуктов питания и прежде всего белков, является активизация при острой кишечной не­проходимости микробного ферментативного расщепления, которая знаменует собой переход от собственного к так

называемому симбионтному пищеварению [Уголев А. М., 1971]. Этому процессу способствует размножение микро­флоры в застойном кишечном содержимом и заброс в проксимальные отделы кишечника микроорганизмов, обычно вегетирующих в дистальных его отделах. Симби-онтное пищеварение в кишечнике человека качественно значительно уступают собственному. По мере приобрете­ния им доминирующей роли все более увеличивается в кишечном химусе содержание продуктов неполного гид­ролиза белков — полипептидов, составляющих суще­ственную долю в группе токсических молекул средней массы. В нормальных условиях эти соединения не всасы­ваются через кишечную стенку. Однако в результате структурных изменений, обусловленных циркуляторной гипоксией кишечной стенки, последняя утрачивает функ­цию биологического барьера и некоторые из этих продук­тов поступают в общий кровоток. Исследования по изучению резорбтивной функции тонкой кишки в услови­ях выраженного пареза кишечника, вызванного разли­тым перитонитом, показали, что, несмотря на общее угне­тение резорбции, поступление из кишечника продуктов неполного белкового гидролиза существенно возрастает, что способствует нарастанию интоксикации [Ерюхин И. А. и др., 1981; Пичуев А. В., 1981].

ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ И ЭНДОКРИННАЯ ФУНКЦИЯ APUD-СИСТЕМЫ КИШЕЧНИКА

Этот вопрос патогенеза острой кишечной непроходи­мости наименее изучен. Однако внимание к исследова­нию диффузной APUD-системы тонкой кишки в послед­ние годы столь велико, что было бы, пожалуй, неправо­мерно игнорировать обсуждение возможных аспектов ее участия в общей патогенетической концепции непро­ходимости кишечника.

Эндокринная функция тонкой кишки осуществляется диффузно размещенными в слизистой оболочке клетками, выделяющими в кровоток биологически активные пепти­ды, которые участвуют в регуляции взаимодействия раз­личных отделов желудочно-кишечного тракта и могут оказывать влияние на другие процессы жизнедеятель­ности организма. Клетки эти принято объединять в так называемую APUD-систему, получившую свое название от краткого определения происхождения в них биохими-

 

ческих процессов (Amine content, Precustor Uptake, De-carboxilation): усвоение и декарбоксилирование предше­ственников биогенных аминов. В тонкой кишке наиболее изученными из этой группы являются энтерохромаффи-ноциты, различные виды которых выделяют серотонин и мотилин, участвующие в регуляции двигательной ак­тивности кишечника и периферической гемоциркуляции [Adruan T. et al., 1985].

Серотонин (субстанция Р), выделяемый энтерохро-маффиноцитами, диффузно расположенными на всем протяжении тонкой кишки, обладает сложным, много­плановым гормональным действием, но особое значение применительно к разбираемому здесь вопросу имеет участие серотонина в двигательной функции кишечника [Nilsson G., Brodin F., 1977; Adrian T. et. al., 1985]. Нарушение адекватной секреции серотонина под влияни­ем циркуляторной гипоксии и потери его из капиллярного русла в процессе увеличенной фильтрации составляют одну из причин угнетения двигательной активности и пареза кишечника при запущенных формах кишечной непроходимости.

Столь же существенным для нарушений моторной функции кишечника может оказаться снижение активной продукции мотилина, другого регуляторного пептида, вы­деляемого энтерохромаффиноцитами в двенадцатиперст­ной кишке и проксимальном отделе тощей кишки [Strunz U. et al., 1975]. Он стимулирует ММК,. Вполне логично ожидать угнетения этого вида активности при снижении секреции мотилина в результате переполнения и циркуляторной гипоксии проксимальных отделов ки­шечника.

Несколько отличный механизм действия при развитии острой кишечной непроходимости у нейротензина, выде­ляемого специфическими N-клетками подвздошной киш­ки. Это весьма чувствительные клетки, способные быстро повышать секреторную активность в ответ на увеличение наполнения проксимальных отделов кишечника. Повыше­ние концентрации в крови нейротензина вызывает сокра­щение гладкой мускулатуры кишечника, вазодилатацию с периферической гипотензией [Carraway R., Leeman S., 1973]. С действием этого гормона в настоящее время связывают приступы демпинг-синдрома [Blackburn A. et al., 1980]. Не исключено, что нёйротензин наряду с реф­лекторной нейрокринной стимуляцией вызывает усиление перистальтической активности выше, а иногда и ниже

 

уровня  препятствия  на  ранних  этапах  непроходимости кишечника.

Принципиально возможно участие и других гормонов кишечника (секретин, холецистокинин, энтероглюкагон и др.) в патогенезе сложных функциональных нарушений, сопутствующих развитию острой кишечной непроходи­мости.

Требуется еще раз подчеркнуть, что высказанные в данном разделе положения носят характер непрямых ло­гических заключений и в целом не выходят из сферы гипотез. Необходимо дальнейшее изучение этих вопросов в непосредственной связи с острой кишечной непрохо­димостью.

НАРУШЕНИЯ ИММУННЫХ МЕХАНИЗМОВ И ЗНАЧЕНИЕ

МИКРОБНОГО ФАКТОРА В РАЗВИТИИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ

НЕПРОХОДИМОСТИ

С  современных  позиций  желудочно-кишечный  тракт рассматривают как важнейший орган, выполняющий про-тивоинфекционную защиту организма, и как существен­ный  компонент  общей  иммунной  системы   [Shorter  R., Tomasi Т., 1985]. Обширная поверхность желудочно-ки­шечного тракта представляет собой поле, где происходит первичный  контакт органических  и  неорганических  ан­тигенов с иммунокомпетентными клетками.  Кроме того, адекватная секреторная и моторная функция желудочно-кишечного тракта обеспечивает включение на этом этапе ряда важных неспецифических механизмов защиты. От­сюда  вполне  понятно,  что  грубое  нарушение  функцио­нального состояния желудочно-кишечного тракта, сопро­вождающее развитие острой  кишечной непроходимости,-в значительной мере сказывается на эффективности про-тивоинфекционной  защиты  организма   в  целом.   Ярким подтверждением этого  положения  являются  показатели частоты послеоперационных инфекционных осложнений в данной группе больных, значительно превышающие ана­логичные показатели при других острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Так, по данным исследований, отражающих опыт последних двух десяти­летий   [Стручков В. И.,  1956; Стручков В. И., Лохвиц­кий С. В., 1973; Сержанин А. И., Александрийский М. В., 1974; Мазурик И. Ф., Карнаух В. Д.,  1981; Shatila R., Chamberlain J., 1976, и др.], инфекционные осложнения у больных с острой кишечной непроходимостью составля-

 

 

ют 11—42 % и включают перитонит, нагноение операци­онной раны, пневмонию, септический шок.

Правильное понимание роли кишечной непроходимо­сти в ослаблении противомикробной защиты организма невозможно без знания основных положений, характери­зующих участие желудочно-кишечного тракта в этой за­щите. Обсуждая общие противоинфекционные механизмы пищеварительной системы, R. Bishop (1985) выделяет следующие компоненты:

1)            кислая среда в проксимальных отделах желудоч­
но-кишечного тракта, губительная для большинства ми­
кроорганизмов;

2)     секреторная активность тонкой кишки с ее защит­
но-обволакивающим   (слизь),  противомикробным   (лизо-
цим)  и протеолитическим  (пищеварительные ферменты)
действиями;

3)     моторная   функция   кишечника,   препятствующая
фиксации микроорганизмов на его стенках;

4)     иммунные механизмы кишечной стенки;

5)     нормальное состояние кишечной  микробиологиче­
ской экосистемы.

Большинство этих факторов существенно страдают при острой кишечной непроходимости.

Микроорганизмы, в огромном количестве содержащи­еся в кишечнике, находятся в состоянии постоянного, взаимодействия между собой и с макроорганизмом. Это взаимодействие составляет особую экосистему, наруше­ние которой резко изменяет условия жизнедеятельности как организма хозяина, так и микроорганизмов [Savage D., 1974; Walker P., 1985]. Одним из важных условий стабильности экосистемы является соотношение микроор­ганизмов в различных отделах кишечника. В норме внутрикишечная среда обитания заселена стабильными сообществами аутохтонных (нечужеродных) микроорга­низмов, видовой состав которых несколько меняется в зависимости от пищевого рациона и возраста человека, но в целом довольно постоянен для тех или иных отделов желудочно-кишечного тракта.

Аллохтонные (чужеродные) микроорганизмы, как правило, присутствуют в любой среде обитания, но при достаточно стабильном составе аутохтонной флоры они не влияют на структуру экосистемы [Savage D., 1977; Walker P., 1985].

При развитии кишечной непроходимости сложившая­ся экосистема разрушается. Во-первых, вследствие нару-

 

шения двигательной активности кишечника происходит «застой» содержимого, способствующий росту и размно­жению микроорганизмов. Во-вторых, нарушение постоян­ной перистальтики приводит к миграции микрофлоры, свойственной дистальным отделам кишечника, в прокси­мальные, для которых эта микрофлора является алло-хтонной [Plaut A. et. al., 1967; Walker P., 1985]. В-треть­их, развивающаяся циркуляторная гипоксия кишечной стенки создает условия для бурного размножения и раз­вития в кишечнике анаэробной (главным образом неспо-рообразующей) микрофлоры, которая «колонизирует» вовлеченные в процесс отделы кишечника [Howard F., 1977; Shorter G., Tomasi Т., 1985].

Экосистема разрушается, микробы освобождаются от действия факторов, регулирующих их количество, состав и локализацию. Следствием этого является пролифера­ция микробов, приобретение рядом условно-патогенных микроорганизмов выраженных патогенных свойств, выде­ление микробами энтеротоксинов, агрессивно воздейству­ющих на кишечную стенку [Walker P., 1985; Bishop R., 1985]. В условиях развивающейся кишечной непроходи­мости процесс разрушения экосистемы в значительной мере усугубляется нарушением механизмов противоми­кробной защиты, свойственных неизмененной кишечной

стенке.

Циркуляторная гипоксия и связанная с нею деге­нерация структурно-функциональных элементов слизи­стой оболочки и подслизистой основы кишечной стенки неизбежно сказывается на всех проявлениях секреторой функции, включая секрецию слизи, выделение бактери­цидного лизоцима клетками Панета [Henry K-, 1985; Fleming С., Philips S., 1985].

Существенная роль в противомикребной защите при­надлежит протеолитическим ферментам кишечника, о снижении секреторной активности которых при острой кишечной непроходимости упоминалось в соответствую­щем разделе.

Наконец, нельзя не уделить внимания «секреторной» иммунной системе кишечника при кишечной непроходи­мости. Структурная основа этой системы представлена лимфоидными элементами кишечника, функция которых неоднозначна [Shorter R., Tomasi Т., 1985]. В-лимфоциты кишечника продуцируют IgA, который блокирует адге­зивные антигенные комплексы микробов, способствует их фагоцитозу макрофагами и лейкоцитами и препятствует

 

проникновению агрессивных иммунных комплексов через барьер слизистой оболочки. Отсюда понятен тот ущерб для противоинфекционной защиты организма, который связан с несостоятельностью «секреторной» кишечной им­мунной системы. А такая несостоятельность вполне оче­видна в условиях гипоксической дистрофии структурно-функциональных элементов кишечной стенки и прежде всего слизистой оболочки.

Освобожденные от регуляции со стороны неспецифи­ческих и иммунных факторов, аллохтонные микроорга­низмы проявляют свою агрессивную функцию путем эн-теротоксического действия экзо- и эндотоксинов [For­mal S.,. Hornick R., 1978; Bishop R., 1985]. Воздействию экзотоксинов предшествует прилипание микробов к по­верхности слизистой оболочки. Экзотоксин вызывает ме­таболические изменения в покровных клетках, нарушая соотношение между выделением и абсорбцией жидкости. Для экзотоксинов ряда условно-патогенных микроорга­низмов, приобретающих возможность интенсивного раз­множения, при застое (Е. coli), характерен цитотоксиче-ский эффект, т. е. способность разрушать мембраны эпи­телиальных клеток [Bishop R., 1985]. Наряду с гипокси­ческой деструкцией эпителия это способствует инвазии микробов в кишечную стенку, а также проникновению их в брюшную полость и развитию разлитого или отгра­ниченного перитонита [Исхаков А. Г., 1962; Мельни­ков Н. И., 1966; Столбовой А. В., 1981; Стручков В. И., Гостищев В. К., 1982, и др.].

Проникновение микробов в кишечную стенку сопро­вождается гибелью многих из них. При этом выделяется эндотоксин, который в зависимости от вида микроорга­низма вызывает сложный и неоднозначный по силе и характеру патологический эффект. Для эндотоксинов большинства неспорообразующих анаэробов, заселяю­щих дистальные отделы кишечника, это действие сводит­ся к угнетению двигательной активности кишечника, системному нарушению микроциркуляции, расстройствам регуляции со стороны центральной нервной системы, на­рушению метаболизма.

Таким образом, снижение эффективности защитных противомикробных механизмов кишечника не только уве­личивает опасность развития инфекционных осложне­ний, но и способствует углублению местных и общих на­рушений, свойственных острой кишечной непроходи­мости.

 

ЭНДОГЕННАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ И НАРУШЕНИЯ МЕТАБОЛИЗМА

Эндотоксикоз носит сложный, многокомпонентный характер и его нельзя отождествлять с эндотоксемией, как это иногда делается. В любом эндотоксикозе, в частности при эндотоксикозе, обусловленном острой ки­шечной непроходимостью, необходимо выделять источник (или источники) эндогенной интоксикации, циркуляцию эндотоксинов во внутренних средах организма (в крови и лимфе) и конечные механизмы интоксикации в органах и тканях.

Главным источником интоксикации при кишечной не­проходимости является кишечник. Роль его как источни­ка интоксикации определяется:

1)           нарушением барьерной функции кишечной стенки
в  связи  с   микроциркуляторными   и   гипоксическими  ее
изменениями;

2)           угнетением факторов секторного иммунитета в ки­
шечнике;

3)           развитием дисбактериоза за счет перемещения в
проксимальные отделы кишечника несвойственной им ал-
лохтонной  анаэробной  микрофлоры  и  приобретения  ею
патогенных свойств;

4)     развитием симбионтного полостного пищеварения
с включением в этот процесс ферментативной активности
микроорганизмов, что ведет к неполному гидролизу бел­
ковых продуктов и образованию биологически активных
полипептидов.

Нарушение барьерной функции кишечной стенки при­водит к эндотоксемии, которая вначале компенсируется детоксицирующим влиянием печени, но по мере прогрес-сирования процесса принимает угрожающий характер. Далее решающее значение приобретают следующие пато­генетические факторы:

1)            постепенное истощение функционального потенци­
ала печени на фоне прогрессирования эндотоксикоза;

2)            развитие и прогрессирование перитонита, второго
источника интоксикации;

3)            переход эндотоксемии  на систему лимфооттока и
нарастание    общей    массы    токсических    продуктов    во
внутренних средах;

4)            развитие  под влиянием  эндотоксикоза  системных
микроциркуляторных   расстройств   в   органах   и   тканях,
нарушение клеточного метаболизма.

Дегенеративно-деструктивные изменения в клетках и тканях носят при этом достаточно универсальный харак­тер, определяемый главным образом гипоксией. Они сво­дятся к дестабилизации ультраструктурных мембран и нарушению окислительного фосфорилирования, являю­щегося узловым компонентом энергетического обмена [Hashen R., Scheuch D., 1981]. При этом сами ткани ста­новятся третьим источником интоксикации за счет акти­вации калликреин-кининовой системы и лизосомальных протеолитических ферментов. Выход на тканевый уровень придает процессу аутокаталитический характер. Замыка­ется порочный круг, разорвать который воздействием лишь на одно из звеньев уже невозможно. Патогенетиче­ское лечение в этом случае требует и устранения первич­ных источников интоксикации и ликвидации токсемии, и коррекции тканевого метаболизма.

Метаболические расстройства в тканях под влиянием циркуляторной гипоксии далеко не исчерпывают общего объема обменных нарушений при острой кишечной непро­ходимости. Прежде всего это касается нарушений водно-электролитного обмена. Потеря жидкости с рвотными массами, задержка ее в паретически-измененном кишеч­нике, в брюшной полости, в отечных тканях приводят к тяжелой гипогидратации.

При высокой непроходимости, сопровождающейся обильной рвотой, быстро нарастает дефицит калия, кото­рый в последующем возрастает вследствие потери калия с мочой. Это приводит к выходу калия из клеток, где его место занимают натрий и водород. Возникают условия для развития гипокалиемического алкалоза [Рябов Г. А., 1979, 1983].

Нарушение внутрикишечного полостного и пристеноч­ного пищеварения, а также прогрессирующая функцио­нальная декомпенсация печени приводят к угнетению белкового, жирового и углеводного обмена. Резко возрас­тает уровень катаболических процессов с одновремен­ным снижением общего энергетического потенциала, рез­ко угнетается анаболизм.

Таким образом, в патогенезе общих расстройств при острой кишечной непроходимости ведущее место занима­ют два процесса: прогрессирующий эндотоксикоз и нару­шение метаболизма на всех уровнях. Оба процесса тесно взаимосвязаны и оказывают постоянное взаимоусугубля­ющее действие. Это положение необходимо учитывать при оценке клинической картины в каждом конкретном

 

наблюдении. Оно должно получать полноценное отраже­ние и в программе комплексной патогенетической тера­пии острой кишечной непроходимости.