Глава 3

КЛИНИКА ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Клиническая картина кишечной непроходимости скла­дывается из двух групп симптомов. Первую группу со­ставляют проявления местных изменений в желудочно-кишечном тракте и брюшной полости, вторую — общие расстройства, связанные с этими изменениями.

Проявления местных изменений непостоянны по характеру, выраженности, интенсивности развития в зависимости от формы непроходимости, фонового состоя­ния организма больного, стадии патологического процес­са. В целом они нередко представляют весьма пеструю клиническую картину, в которой трудно выделить безу­словные, так сказать, патогномоничные признаки острой непроходимости кишечника. Причем эта неопределен­ность клиники зачастую не снижается, а, наоборот, уве­личивается с нарастанием тяжести патологического процесса.

Клинические проявления могут приобретать выражен­ный характер в самом начале возникновения острой механической непроходимости. Это зависит от уровня формирования препятствия, полноты обструкции, раннего вовлечения в процесс сосудисто-нервного аппарата (странгуляция), а также от функционального состояния кишечника и нейроэндокринной реактивности организма.

Наиболее ранним и одним из самых постоянных приз­наков непроходимости является болевой синдром. Часто­ту и значимость этого признака авторы оценивают по-разному.

В. И. Стручков и Э. В. Луцевич (1976) отмечали бо­левой синдром у больных с острой кишечной непроходи­мостью в 100 % наблюдений. Н. Н. Самарин (1952) при­давал большое значение характеристике болей для диф­ференциальной диагностики странгуляционных и обтура-ционных форм непроходимости. Он указывал на резкое, шокоподобное начало болевого синдрома при странгуля-ционной непроходимости и, напротив, медленное, посте­пенное его развитие в случае обтурации кишечника.

 

Ряд авторов  [Бочер М. М., 1982; Кочнев О. С., 1984; Hegglin H., 1980] склонны проводить еще большую дета­лизацию клинико-патогенетических параллелей болевого синдрома,   выделяя   «соматические»   и   «висцеральные» боли. Постоянная боль, имеющая четкую локализацию, обозначается ими как «соматическая» боль, исходящая из какой-либо области кожного покрова или мышечной ткани.  Такая боль,  как правило,  бывает режущей или жгучей и носит постоянный характер. «Висцериальная» боль отражает  неблагополучие во  внутренних органах. Характер   ее   может   быть   различным.   Периодические схватки, чередующиеся с почти безболевыми периодами, характерны  для  поражения  полых  внутренних  органов и обозначаются «коликами» [Hegglin H., 1980]. Постоян­ные «висцеральные» боли без четкой локализации, свер­лящие,   указывают   на   стойкое   перерастяжение   полых органов   [Кочнев О. С.,  1984]. Переход «висцеральной» боли в «соматическую» оценивается указанными автора­ми  как  неблагоприятный  признак  перехода  процесса  с внутренних органов на брюшину. Казалось бы, оценивая с этих позиций  болевой синдром,  можно на основании клинических данных составить достаточно четкое пред­ставление о характере и стадии патологических измене­ний применительно к острой кишечной непроходимости. Острое   начало   с   быстрым   переходом   «висцеральной» боли в «соматическую» должно быть более характерным для странгуляционных форм непроходимости, сопровож­дающихся развитием перитонита. Медленное прогресси-рование «висцеральной» боли с постепенным изменением ее по характеру от колики до постоянного болевого син­дрома должно свидетельствовать об обтурационной форме непроходимости. Иногда, действительно, такие клинико-патогенетические параллели могут быть прослежены до­статочно отчетливо. Однако в большинстве случаев ха­рактер болевого синдрома не удается столь четко иденти­фицировать на практике, что приводит    представленные выше рассуждения на уровень малодостоверных клинико-патогенетических сопоставлений. Это  нисколько не сни­жает значения болевого синдрома как одного из важней­ших  признаков  развивающейся  острой  непроходимости кишечника,   определяющего   показания   к   немедленной госпитализации больного в хирургический стационар для более глубокого клинического обследования.  По нашим данным, болевой синдром различной интенсивности отме­чался у 973 и 978 больных   (99,6%).  При этом у 453

больных (46,4 %) боли носили отчетливо выраженный схваткообразный характер, у 375 были постоянными и достаточно острыми и у 140 разлитая боль в животе на­растала постепенно. Ретроспективный анализ позволил установить, что возникновение схваткообразных болей более характерно для острой обструкции просвета тощей или подвздошной кишки. Резкие постоянные боли чаще сопровождают остро развивающуюся странгуляцию, а медленно прогрессирующая разлитая боль в животе во­зникает на фоне постепенного переполнения проксималь­ных отделов по мере функциональной декомпенсации кишки в области препятствия и развития пареза.

Вместе с тем, обсуждая диагностическую значимость болевого синдрома, хотелось бы обратить внимание на сложность его оценки. Так, общеизвестны клинические проявления острого инфекционного энтероколита, обу­словленного, как правило, сальмонеллезной инфекцией, развитие которого до появления диареи нередко начина­ется сильными схваткообразными болями в животе. Что касается острых постоянных и медленно нарастающих болей в животе, то они еще с большей вероятностью могут быть соотнесены с целым рядом острых и хрониче­ских заболеваний брюшной полости. Таким образом, бо­левой синдром даже с учетом его качественной характе­ристики далеко не всегда может служить четким крите­рием острой непроходимости кишечника.

Менее постоянен в начальной стадии процеса другой симптом острой непроходимости кишечника — задержка стула и газов. По данным различных авторов, частота его составляет от 69 до 81 % [Самарин H. H., 1952; Стручков В. И., Луцевич Э. В., 1976; Hegglen J., 1980, и др.]. По нашим данным, этот симптом встретился в 64,7 % наблюдений. Следует помнить, что острые кишечные инфекции нередко начинаются с задержки стула и газов в результате рефлекторного спазма кишечной мускулату­ры. В то же время механическая непроходимость кишеч­ника в начальной стадии может сопровождаться импера­тивным опорожнением дистальных его отделов, что, вероятно, связано с нейроэндокринным воздействием при участии нейротензина. В наших наблюдениях это отмече­но у 35,3 % больных с подтвержденным диагнозом ОКН.

Одним из ранних признаков непроходимости кишечни­ка является рвота. Вначале она носит рефлекторный характер, но по мере развития ОКН становится следстви­ем переполнения проксимальных отделов желудочно-ки-

щечного тракта. В этот период обильные рвотные массы приобретают характер кишечного содержимого, что дает иногда основание говорить о «каловой рвоте». Неточ­ность такого определения связана с тем, что содержимое дистальных отделов кишечника, как правило, не появля­ется в рвотных массах. Они состоят главным образом из содержимого проксимальных отделов, где в условиях нарушенного кровообращения особенно выражена фильт­рация жидкости в просвет кишечной трубки. Правда, и характер содержимого проксимальных отделов кишечни­ка может видоизменяться за счет миграции гнилостной микрофлоры из дистальных отделов.

В поздней стадии ОКН рвота является следствием эндотоксикоза, одним из проявлений которого является токсический отек мозга. В этот период устранение рвот­ных движений не достигается даже полноценным дрени­рованием желудочно-кишечного тракта.

В наших наблюдения у 26,3 % больных, поступивших с острой кишечной непроходимостью, рвота вообще от­сутствовала. У 10,2 % она была однократной и у 63,5 % больных носила мучительный многократный характер. В последнем случае речь шла, как правило, о высокой тонкокишечной непроходимости или о запущенных ста­диях ОКН.

Одним из местных признаков кишечной непроходи­мости является вздутие живота. Иногда оно приобретает неравномерный характер за счет более выраженного пе­реполнения сегмента кишки выше уровня препятствия (симптом Валя). В. Ф. Митохин (1973) и О. С. Кочнев (1984), описывая этот симптом, выделяют четыре мест­ных признака: видимую асимметрию живота; прощупы­ваемую кишечную выпуклость; видимую глазом пери­стальтику; слышимый при перкуссии высокий тимпанит.

В типичном варианте и полном наборе признаков этот симптом бывает выражен относительно редко, но асимметрию живота удается выявить чаще при внима­тельном осмотре. В наших наблюдениях этот признак встретился у 46,7 % больных.

При сотрясении брюшной стенки, создаваемом резким толчкообразным давлением на нее пальцев хирурга, в переполненной жидкостью и газом кишечной петле опре­деляется шум плеска (симптом Склярова). В наших наблюдениях этот симптом оказался довольно постоян­ным. Он был выражен у 51,4 % больных.

Полезная информация может быть получена при пер-

куссии живота. Уже вскоре после возникновения непро­ходимости кишечника над животом может появиться раз­литой тимпанит, наиболее выраженный по ходу ободоч­ной кишки и в области желудка. На этом фоне иногда удается выявить участки более высокого тимпанита, являющиеся следствием развивающегося пневматоза тонкой кишки. К этим данным следует отнестись особенно внимательно, поскольку наличие воздуха в тонкой кишке всегда свидетельствует о каком-либо патологическом процессе в ней. Правда, это может быть и не обязательно механическая непроходимость кишечника, а, например, все тот же сальмонеллезный энтерит.

Внимательная перкуссия в области отлогих отделов живота при изменении положения больного в постели позволяет определить скопление жидкости в полости брюшины. Этот признак начинает определяться несколь­ко позже, уже на фоне прогрессирующего развития ОКН и перитонита. Однако информативность симптома во мно­гом определяется грамотным, целенаправленным его вы­явлением. В наших наблюдениях дежурными врачами приемного покоя притупление в отлогих местах живота было отмечено у 18 из 96 больных, у которых на опера­ции количество выпота в животе превышало 1 —1,5 л. Между тем во многих руководствах встречается указа­ние на возможность выявления 500 мл и более свободной жидкости в брюшной полости при внимательном обследо­вании больного [Hegglin J., 1980].

При пальпировании живота уже в ранние сроки выяв­ляют локальную болезненность и вздутие. Иногда удает­ся определить спаечный конгломерат или инвагинат в виде болезненной, подвижной или малоподвижной опухо­ли. По мере развития перитонеальных явлений нарастает защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, появляются другие симптомы раздражения брюшины.

Для начальной стадии острой механической непрохо­димости кишечника характерна оживленная перистальти­ка, которая в дальнейшем постепенно приобретает пато­логический характер. Кишечные шумы становятся звуч­ными, со звонким металлическим оттенком, что свиде­тельствует о появлении пневматоза тонкой кишки и пере­растяжении ее содержимым. Иногда по данным аускуль-тации удается локализовать область механического пре­пятствия. Это чаще бывает при обтурационной непрохо­димости, когда после волны усиленной перистальтики, возникшей самостоятельно или спровоцированной

пальпацией, отмечаются кишечные шумы типа продолжи­тельного звучного урчания, а затем бульканья, что свиде­тельствует о прохождении газов и жидкого содержимого через суженный участок. По мере развития пареза и перитонита кишечные шумы ослабевают и появляются в виде отдельных слабых всплесков лишь после диагности­ческой' пальпации или поглаживания живота. Вскоре перестают возникать и эти перистальтические волны, и на фоне увеличенного в объеме, «молчащего» живота нередко начинают отчетливо выслушиваться сердечные тоны во всех отделах в связи с изменением звукопрово­димости содержимого брюшной полости. На этом этапе клиническая картина ОКН все больше сочетается с кли­никой перитонита.

По нашим данным, при наличии подтвержденной острой кишечной непроходимости у 10,8 % больных пери­стальтические кишечные шумы не выслушивались, у 26,5 % были ослаблены, у 11,4 % больных определялись обычные кишечные шумы, у 37,8 % перистальтика была усилена и у 13,5 % приобрела патологический (металли­ческий) оттенок.

Для низкой кишечной непроходимости характерен симптом Обуховской больницы, описанный в 1927 г. И. И. Грековым и заключающийся в снижении тонуса наружного сфинктера заднего прохода и в баллонообраз-ном вздутии пустой ампулы прямой кишки. Мы наблюда­ли этот симптом у 14,2 % больных с ОКН.

Характер общих расстройств при ОКН определяется главными вызывающими их причинами — эндотоксико-зом и метаболическими нарушениями. Оба причинных фактора тесно взаимосвязаны, развиваются сочетанно, и это следует учитывать, оценивая общие расстройства в динамике.

Сердечно-сосудистая система — одна из самых реак­тивных при патологических состояниях и потому именно с нею связана ранняя клиническая манифестация общих расстройств при ОКН. Прежде всего обращает на себя внимание тахикардия, значительно опережающая темпе­ратурную реакцию. Повышение частоты сердечных сокра­щений до 100 и более при исключении первично кардио-генной природы этого проявления, связанной с острыми или хроническими сердечно-легочными заболеваниями, в большинстве случаев свидетельствует о достаточно выра­женном эндотоксикозе. А увеличение тахикардии в такой ситуации до 120 ударов в 1 мин является свидетельством

глубоких   нарушений,   обусловленных   интоксикацией   и дискорреляцией обменных процессов.

В поздних стадиях процесса, когда прогрессирующее развитие эндотоксикоза приводит к формированию пато­генетического порочного круга, появляются внешние признаки микроциркуляторных нарушений — бледность, цианоз губ, лица, подногтевого ложа, а затем пятнистый цианоз («мраморность») кожных покровов с длительным сохранением бледного пятна после надавливания на ко­жу пальцем.

Реакция системы внешнего дыхания в ответ на боле­вые ощущения и нарастающий метеоризм проявляются увеличением частоты и снижением глубины дыхательных движений. В поздней стадии процесс нередко приводит к развитию «шокового легкого», что сопровождается усу­гублением дыхательной гипоксии.

У ряда больных, особенно при неустойчивом нервно-психическом статусе, относительно быстро появляются нервно-психические расстройства. Они выражаются в заторможенности, частичной утрате ориентировки, а в некоторых случаях — в неадекватном возбуждении, эйфории или даже возникновении параноидного синдро­ма. На фоне прогрессирующего токсического отека голов­ного мозга может наступить коматозное состояние с соот­ветствующим неврологическим симптомокомплексом.

По нашим данным, нервно-психические расстройства разной степени выраженности были отмечены у 4,1 % больных, лечившихся по поводу ОКН. Следующая группа клинических признаков связана с одним из наиболее серьезных последствий циркуляторных и метаболических нарушений при ОКН — гипогидратацией. Наряду со сни­жением почасового диуреза она проявляется жаждой, сухостью языка и слизистой оболочки полости рта, ис­чезновением венозного рельефа на конечностях, снижени­ем тургора глазных яблок и кожных покровов, «заостре­нием» черт лица. Все эти симптомы появляются и нара­стают по мере развития ОКН при отсутствии необходи­мой лечебной помощи. Обнаружение их и наличие доста­точно убедительных местных проявлений ОКН всегда свидетельствует о поздней, «запущенной» стадии процес­са. Прогрессирующий эндотоксикоз, значительные энер­гозатраты и выраженный катаболизм получают отраже­ние в изменении лабораторных показателей. Наряду с лейкоцитозом и токсическими изменениями форменных элементов крови появляется анемия. Нарастают азот

мочевины, креатинин. Функциональная декомпенсация печени проявляется диспротеинемией, повышением содер­жания билирубина. У больных с установленным или скрытым диабетом нарастает гипергликемия.

Кислотно-основное состояние (КОС) крови претерпе­вает сложные изменения. Чаще наблюдается стойкий прогрессирующий метаболический ацидоз, хотя иногда он компенсируется дыхательным и метаболическим алкало­зом, который обусловлен большими потерями содержимо­го из проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта и гипервентиляцией.

Таким образом, клинико-лабораторные проявления ОКН довольно многочисленны, сложны для обобщающей трактовки и не всегда постоянны. Анализ клинической ситуации в каждом наблюдении должен быть направлен не только на установление этиологического диагноза, но и на распознавание тяжести и стадии местных и общих патологических изменений, обусловленных кишечной непроходимостью.

Стадийность в развитии ОКН неоднократно подчер­кивали многие авторы [Самарин Н. Н., 1952; Струч­ков В. И., Луцевич Э. В., 1976; Кочнев О. С., 1984, и др.]. При этом первая, начальная, стадия в зависимости от формы непроходимости может продолжаться от 2 до 12 ч, проявляясь ярким, интенсивным болевым синдромом (фаза «илеусного крика» — по О. С. Кочневу). Вторая,, промежуточная, стадия, в основе которой лежит острое нарушение внутристеночной гемоциркуляции, клинически характеризуется развитием эндотоксикоза, проявляюще­гося прежде всего нарушениями гемодинамики. Ее про­должительность обычно составляет от 12 до 36 ч. Третья, поздняя, стадия наступает после 36 ч и отличается крайней тяжестью клинических проявлений, которая усу­губляется присоединившимся разлитым перитонитом.

Разумеется, разделение процесса развития ОКН на стадии и тем более временная их градация всегда услов­ны. Тем не менее в практических целях такое подразде­ление следует иметь в виду, поскольку оно в значитель­ной степени определяет тяжесть состояния больных и вероятный прогноз заболевания. Совершенствование диагностики острой кишечной непроходимости имеет главной целью применение неотложных лечебных меро­приятий в первой стадии, когда расстройства гемоцир­куляции в кишечной стенке еще не привели к необрати­мым или труднообратимым последствиям. Продолжитель-

ность этой стадии для каждой формы непроходимости и даже в какой-то мере для каждого больного подвер­жена индивидуальным различиям.