Глава 5

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

ФАКТОРЫ РИСКА В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ

Обсуждая общие положения в лечении ОКН, необ­ходимо прежде всего отметить прямую зависимость результатов от сроков оказания лечебного пособия. Это положение подчеркивают все авторы ] Дедерер Ю. М., 1971; Сигнал 3. М., 1972; Стручков В. И., Луцевич Э. В., 1976; Филин В. И., Элькин m" А., 1978; Кутушев Ф. X. и др., 1984; Wangensteen О., 1978, и др.], достоверность его не вызывает сомнений и в то же время поздняя госпитализация больных как одна из главных причин неудовлетворительных результатов лечения сохраняет свое значение.

По нашим данным, из 829 больных, поступивших в стационар и в дальнейшем оперированных по поводу острой механической кишечной непроходимости, 254 (30,6%) поступили позже 24 ч от начала заболевания, а 153 из Них (18,4 %) — позже 48 ч. Наряду с недостат­ками в пропаганде медицинских знаний среди населения и объективными трудностями диагностики кишечной не­проходимости на догоспитальном этапе причиной поздней госпитализации больных является и недостаточная на­стороженность в отношении диагноза ОКН со стороны медицинских работников. По нашим данным, 13,8 % больных, поступивших в стационар по поводу острой кишечной непроходимости, не были направлены на госпитализацию при первичном обращении за медицин­ской помощью; 215 из 829 больных (25,1 %), у которых диагноз непроходимости был установлен в стационаре, поступили в приемное отделение с другими (в том числе и с терапевтическими) диагнозами.

На имеющиеся дефекты в работе догоспитального звена указывает и другое положение. Из 829 больных с механической ОКН у 425 непроходимость была обуслов-

 

лена ущемленными грыжами живота. Это значит, что почти у половины больных развитие самой грозной формы — странгуляционной непроходимости — могло быть предотвращено превентивной плановой операцией. Вызывает беспокойство, что у 260 больных этой группы грыженосительство превышает пятилетний, а у 196 (46,1%) —десятилетний сроки. За этот период многие из них перешли в старшую возрастную группу, неодно­кратно обращались за медицинской помощью по разным поводам и не получали от врачей настойчивых ре­комендаций об устранении грыжи. Из представленных данных следует необходимость четкого выделения трех положений.

Во-первых, грыженосительство, врожденные анома­лии, аномалии развития или другие обстоятельства, оп­ределяющие опасность развития тяжелых форм механи­ческой кишечной непроходимости, необходимо превентив­но устранять хирургическим путем, а если это невозмож­но, то больные этой группы должны соблюдать специ­альные профилактические положения, касающиеся ре­жима питания, физических нагрузок и др.

Во-вторых, следует более активно пропагандировать необходимость раннего обращения за медицинской по­мощью при появлении первых симптомов, заставляющих заподозрить ОКН.

В-третьих, наличие лишь подозрения на острую ки­шечную непроходимость служит основанием для неот­ложной госпитализации больного в хирургический стаци­онар. Проведение дифференциальной диагностики даже в течение ограниченного времени на догоспитальном этапе в этом случае недопустимо.

При поступлении такого больного в приемное отде­ление хирургического стационара в первую очередь оце­нивают общее состояние его и, исходя из этой оценки, сразу же наряду с диагностическим процессом начинают проведение лечебных мероприятий.

Хотелось бы особенно заметить, что речь идет о не­обходимости раннего включения лечебных мероприятий, направленных главным образом на коррекцию общего статуса больного. Это требование нельзя отождествлять с встречающимися иногда рекомендациями начинать ле­чение всех форм кишечной непроходимости с консерва­тивных мероприятий и только при неэффективности по­следних в течение 3—4 ч ставить вопрос о хирургическом лечении. Исходя из представлений о сосудистом генезе

 

нарушений при тяжелых формах ОКН, такой подход следует расценивать как принципиально неправомерный. Установление механической кишечной непроходимости, особенно странгуляционной ее формы, требует неотлож­ной операции, которой должна предшествовать кратко­временная интенсивная подготовка. Это значит, что в абсолютном большинстве случаев задержка с операцией оправдана лишь при обоснованных сомнениях в диагнозе острой кишечной непроходимости вообще или при сом нениях в механической ее природе. Такова принципиаль­ная позиция. Однако принципиальная постановка воп­роса не исключает ситуаций, при которых решение об операции представляет значительную сложность и требует нестандартного, индивидуального подхода.

Одной из наиболее сложных ситуаций в этом отноше­нии является повторная спаечная ОКН. Нередко при­ходится встречать больных, которые уже перенесли не­сколько операций по поводу спаечной непроходимости. Множественные рубцы на передней брюшной стенке за­ставляют предвидеть значительные трудности в ходе вме­шательства, связанные с опасностью повреждения пере­растянутых кишечных петель, фиксированных спаечным процессом. К тому же даже удачный исход сложного травматического вмешательства не освобождает боль­ного от угрозы развития повторной спаечной непроходи­мости в дальнейшем. Однако техническая сложность вме­шательства не может явиться противопоказанием к нему при жизненной угрозе Особенность ситуации состоит в другом. Длительное существование спаечного процесса в брюшной полости постоянно создает угрозу непроходи­мости, но само возникновение ее является ответом на функциональную перегрузку ограниченного в своей дви­гательной активности кишечника. Таким образом, разви­тие ОКН носит здесь смешанный генез. В нем сущест­венная роль принадлежит функциональному, динами­ческому фактору. Отсюда и правомерность интенсивного лечения, направленного на устранение этого фактора. В этих целях прежде всего необходимо опорожнить прок­симальные отделы желудочно-кишечного тракта. Иногда уже одного такого мероприятия бывает достаточно для ликвидации перерастяжения кишечных петель выше уровня основного препятствия, устранения микроцирку-ляторных расстройств и восстановления мышечного то­нуса кишечной стенки. Однако, проводя консервативные лечебные мероприятия в подобной ситуации, необходимо

 

постоянно контролировать общее состояние больного. При отсутствии эффекта от проводимой терапии, а также в случае появления признаков нарастающего эндотокси-коза, промедление с оперативным пособием недопустимо.

Другая ситуация, при которой, несмотря на наличие механической кишечной непроходимости, допустимо начинать с проведения консервативных мероприятий, создается при развитии низкой толстокишечной ОКН у пожилых людей. Такая непроходимость, кроме онколо­гических заболеваний, может быть обусловлена копро-стазом или неполным заворотом удлиненной сигмовид­ной ободочной кишки. В этих случаях непроходимость нередко удается разрешить осторожными, методически грамотно выполненными лечебными манипуляциями, включающими пальцевое опорожнение ампулы прямой кишки от каловых камней, масляные, очистительные, а иногда и сифонные клизмы. Проведение этих меро­приятий необходимо соизмерять с конкретной причиной непроходимости и с резервными функциональными воз­можностями больного.

Не вызывает сомнений правомерность проведения настойчивых консервативных мероприятий при первично-динамическом характере кишечной непроходимости. Но и в этом случае консервативная терапия имеет свои пре­делы. Если в течение 2—3 сут настойчивое лечение с использованием длительной перидуральной блокады, ганглиолитических и парасимпатомиметических препа­ратов, декомпрессии верхних отделов пищеварительного тракта не имеет успеха, необходимо ставить показания к операции с целью пассивного дренирования и декомпрес­сии кишечной трубки. В противном случае включившийся и прогрессивно возрастающий в своей интенсивности со­судистый фактор может привести к глубоким измене­ниям в кишечной стенке и к развитию перитонита.

Таким образом, показания к оперативному лечению ОКН определяются дифференцированно в зависимости от формы непроходимости и сроков ее развития. При меха­нической природе ОКН эти показания, как правило, бы­вают неотложными и жизненными.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Объем и содержание предоперационной подготовки у больных с ОКН определяются прежде всего сроками госпитализации и тяжестью общего состояния. Во всех

 

случаях программу подготовки устанавливают анестези­олог, хирург и терапевт. При этом допустимо выделить и рассмотреть два типовых варианта развития болезни [Рябов Г. А. и др., 1983]. При первом варианте бурное начало заболевания, выраженный болевой синдром и частая рвота заставляют больного обратиться за меди­цинской помощью в ранние сроки, а следствием такого обращения является раннее направление на госпитали­зацию. У этих больных длительность заболевания обычно небольшая, явления обезвоживания и эндотоксикоза вы­ражены нерезко.

При втором варианте, более характерном для больных пожилого и старческого возраста, клиническая картина развивается исподволь, постепенно, без яркой манифес­тации, что, однако, не свидетельствует о меньшей тя­жести патологического процесса. Позднее обращение и поздняя госпитализация наряду с более выраженными патоморфологическими последствиями приводят к деком­пенсации важных жизненных функций, метаболическим нарушениям, развитию обезвоживания и эндотоксикоза. Наиболее тяжелая ситуация возникает на том этапе про­цесса, когда на расстройства, обусловленные острой ки­шечной непроходимостью, наслаивается развивающийся перитонит с его сложными и грозными патогенетическими механизмами.

В первом случае задачи анестезиолога по участию в предоперационной подготовке существенно упрощаются. Мероприятия по опорожнению желудочно-кишечного тракта могут быть ограничены однократным введением толстого зонда и опорожнением желудка. В операцион­ной повторно вводят зонд для опорожнения желудка от содержимого, скопившегося в нем за период подготовки. После этого зонд извлекают.

Также одномоментно перед операцией опорожняют мочевой пузырь. Если на фоне выраженного болевого синдрома отмечается рефлекторная задержка мочи, опо­рожнение мочевого пузыря осуществляют катетером.

Проведение инфузионной терапии в течение 1,5—2 ч у данной группы больных также не вызывает особых затруднений. Темп инфузии может быть достаточно вы­соким, обеспечивающим введение за этот срок до 1—2 л жидкости. При этом для предотвращения транскапил­лярной миграции Г. А. Рябов (1983) рекомендует на каждый 1 л растворов, вводить 12—13 г сухого вещества альбумина или 200 мл плазмы. Перед операцией про-

 

водят также гигиеническую подготовку кожных покровов в зоне предполагаемого вмешательства.

При втором варианте развития ОКН задачи предопе­рационной подготовки значительно усложняются. Это касается всех ее компонентов. Опорожнение желудочно-кишечного тракта с помощью зонда, вводимого в желу­док, осуществляют постоянно. Также постоянно в течение всего подготовительного периода сохраняется катетер в мочевом пузыре с целью почасового (а иногда и поминут­ного) контроля за диурезом в ходе инфузионной терапии.

Инфузионная терапия призвана обеспечить выполне­ние нескольких задач. Прежде всего — это устранение волемических расстройств, степень которых определяется показателями ОЦК и его компонентов. Сложность этой задачи связана с ограниченными сроками подготовки и в то же время — с необходимостью соблюдения осторож­ности в увеличении темпа инфузии (особенно у пожилых больных) на фоне сердечно-легочной декомпенсации. Ос­новными критериями для оценки достаточности инфу­зионной терапии и ее темпа являются показатели ЦВД, гематокрита, частоты пульса, почасового диуреза. Мно­гие авторы [Цыбуляк Г. Н., 1979; Рябов Г. А. и др., 1983; Кочнев О. С., 1984] рекомендуют измерять ЦВД через каждые 15—20 мин или после введения 400—500 мл того или иного раствора. При быстром увеличении ЦВД до 200 мм вод. ст. и выше темп инфузии необходимо уменьшить.

Не менее сложной является и другая задача инфузи­онной терапии — устранение тканевой гипогидрации. Эта задача не может быть выполнена в пределах предопе­рационной подготовки. Выполнение ее продолжается , в ходе анестезиологического обеспечения операции, в даль­нейшем — в послеоперационном периоде. При этом не­редко требуется весьма значительный объем (до 70— 100 мл и более на 1 кг массы тела больного) и достаточ­но сложный состав вводимых инфузионных сред. Однако чаще анестезиологу приходится использовать те среды, которые имеются в его распоряжении, комбинируя введе­ние растворов электролитов, глюкозы, полиглюкина и низкомолекулярных декстранов.

Нередко в ходе предоперационной подготовки воз­никает необходимость регулировать темп введения жид­кости, применять кардиотонические, антиаритмические средства или использовать гормональные препараты (преднизолон, гидрокортизон) для стабилизации гемо-62

динамики на уровне, допускающем возможность начала операции.

В связи с этим в ходе предоперационной подготовки наряду с определением ЦВД и почасового диуреза не­обходимо постоянно контролировать частоту сердечных сокращений, их ритмичность, уровень систолического и диастолического артериального давления, адекватность внешнего дыхания. Для комплексной оценки этих пока­зателей целесообразно использовать мониторное наблю­дение.

Декомпрессия верхних отделов пищеварительного тракта и рациональная инфузионная терапия являются теми средствами, которыми в ходе предоперационной подготовки осуществляется детоксикация организма больного. Естественно, что полноценное решение этой задачи может быть связано только с адекватным опера­тивным вмешательством и проведением специальных ме­роприятий по борьбе с эндотоксикозом в послеопера­ционном периоде.

Особое место среди мероприятий предоперационного периода занимает превентивная антибактериальная те­рапия. Смысл ее при ОКН определяется высоким риском гнойных послеоперационных осложнений. По данным многих авторов [Стручков В. И., 1973; Мазурин М. Ф. и др., 1981; Shatila W., 1975, и др.], частота инфекцион­ных послеоперационных осложнений при кишечной не­проходимости составляет от 11 до 42 %. Это связано с рядом обстоятельств, важнейшими среди которых яв­ляются дисбактериоз и перемещение в проксимальные от­делы кишечника несвойственной им микрофлоры, сниже­ние секреторного иммунитета и барьерной функции же­лудочно-кишечного тракта, а также общая иммунодеп-рессия. Вполне очевидно, что на таком фоне дополнитель­ная травма тканей и механическое разрушение биологи­ческих барьеров (брюшины, кишечной стенки), неизбеж­ные в ходе вмешательства, создают дополнительные предпосылки для развития инфекционного процесса. В связи с этим создание в тканях к моменту операции необходимой лечебной концентрации антибактериальных препаратов может оказаться полезным и решающим фактором в послеоперационном течении заболевания.

Вопрос этот специально изучали в клинике примени­тельно к двум антибиотикам: канамицину сульфату и це-фазолину [Рухлянда Н. В., 1983]. Выбор антибиотиков определялся широтой спектра их действия, высокой ак-

 

тивностью в отношении большинства возбудителей ин­фекционных осложнений при острых заболеваниях ор­ганов брюшной полости.

При экспериментальном и клиническом изучении фар-макокинетики этих препаратов при странгуляционной и обтурационной ОКН было установлено, что пик их кон­центрации в тканях органов брюшной полости и внутри-брюшинном экссудате наступал к концу 1-го часа после внутримышечного введения, а снижение эффективной концентрации наступало через 3—4 ч. Это и определило методику превентивной антибактериальной терапии у больных с ОКН. Использование этой методики, начиная с 1979 г., позволило снизить частоту тяжелых послеопе­рационных инфекционных осложнений при всех формах острой кишечной непроходимости с 19,3 до 13,2 %.

Следует подчеркнуть, что изложенную программу предоперационной подготовки можно расценивать лишь как ориентировочную. Конкретный объем и содержание лечебных мероприятий определяются индивидуально в зависимости от формы ОКН, тяжести процесса, возраста больных и наличия у них сопутствующих заболеваний. Однако при индивидуальных различиях в программе подготовки установочные ее требования необходимо со­блюдать, и общий срок предоперационного периода при установленном диагнозе и показаниях к операции не должен превышать 1,5—2 ч.

ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

Комплексное многокомпонентное анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства по поводу ос­трой кишечной непроходимости является непосредствен­ным продолжением лечебных мероприятий, начатых в подготовительном периоде, на фоне которых осуществля­ется собственно анестезия.

Г. А. Рябов и соавт. (1983) обращают особое внима­ние на начальный период анестезии. Вводный наркоз следует проводить по возможности быстро. Непосредст­венно перед введением анестетиков (например, барбиту­ратов) внутривенно вводят 5 мг тубокурарина-хлорида или другого недеполяризующего релаксанта для исключе­ния регургитации, связанной с фибрилляцией мышц и повышением внутрижелудочного давления, которые на­блюдаются в случае использования деполяризующих ре-

 

 

лаксантов. С этой же целью вспомогательную вентиля­цию на данном этапе проводят кислородом через маску наркозного аппарата лишь при явном угнетении внеш­него дыхания и чрезвычайно осторожно, а после введе­ния деполяризующих релаксантов непосредственно перед интубацией авторы рекомендуют выполнять прием Сел-лика [Sellick В., 1961]. С этой целью пищевод прижи­мают придавливанием гортани к позвоночнику. После интубации трахеи сразу же раздувают манжетку на трубке, затем в желудок вновь вводят зонд для опорож­нения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта.

Выбор основного ингаляционного анестетика опреде­ляется материальным обеспечением и опытом анестези­олога, однако у пожилых ослабленных больных с приз­наками сердечно-сосудистой или печеночной недостаточ­ности предпочтительнее использовать фторотан и избе­гать применения эфира.

Неингаляционные виды анестезии используют при ОКН крайне редко, поскольку оперативное пособие тре­бует широкого доступа, хорошего обзора, достаточной релаксации мышц брюшной стенки. Лишь в том случае, если у резко ослабленных больных операция носит за­ведомо паллиативный характер и не сопровождается обширной ревизией брюшной полости, могут быть ис­пользованы другие виды анестезии (местная, внутривен­ная) . В руках опытного анестезиолога при наличии высо­коквалифицированной хирургической бригады и при не­больших сроках заболевания эффективна перидуральная анестезия или комбинированные виды анестезиологи­ческого пособия. В нашей клинике за последние годы из 977 операций ингаляционный эндотрахеальный наркоз использован у 754 больных (77,2 %), местная анесте­зия—у 77 (7,9%), перидуральная — у 18 (1,8%), внутривенный наркоз — у 7 (0,7 %) и комбинированное обезболивание — у 121 больного (12,4%).

В ходе всей анестезии и при выводе из наркоза осу­ществляют контроль за основными параметрами жизне­обеспечения на основе клинических критериев или дан­ных мониторного наблюдения.

Наиболее грозным осложнением анестезии оправдан­но считают регургитацию в трахеобронхиальное дерево кислого желудочного содержимого. Чаще это случается при вводе в наркоз, но может произойти и на заверша­ющем этапе, после дезинтубации трахеи. При этом в слу-

чае, если содержимое желудка имеет рН ниже 2,5, воз­никает острый распространенный бронхоспазм (синдром Мендельсона).

Если, несмотря на проведение всех профилактических мероприятий, регургитация произошла, необходимо вы­полнить тщательную санацию трахеобронхиального дере­ва путем промывания его изотоническим раствором хло­рида натрия, 1—2 % раствором гидрокарбоната натрия. Дополнительно, внутривенно вводят эуфиллин (5—10 мл 2,4 % раствора), применяют глкжокортикоиды (до 300 мг гидрокортизона) и антигистаминные препараты (тавегил, супрастин) в стандартных дозах.

ЗАДАЧИ И СОДЕРЖАНИЕ ОПЕРАТИВНОГО ПОСОБИЯ

Хирургическое вмешательство по поводу острой ки­шечной непроходимости — одна из наиболее сложных операций в неотложной абдоминальной хирургии. Техни­ческие трудности еще более возрастают, если операцию выполняют повторно, после уже перенесенных больным ранее вмешательств (нередко многократных). Сложность вмешательства, боязнь нанести больному дополнитель­ный вред в ходе операции в условиях выраженного спа­ечного процесса и переполнения содержимым кишечных петель иногда связывают активность хирургов, побужда­ют их искусственно изыскивать основания для отказа от неотложного пособия, подмены его неоправданно дли­тельным, излишне настойчивым проведением консерва­тивных мероприятий. Именно поэтому средние сроки от поступления в стационар до начала операции у больных с ОКН, как правило, существенно превышают анало­гичные показатели при других неотложных хирурги­ческих заболеваниях живота. Так, по нашим данным, из 829 больных, поступивших в неотложном порядке и оперированных по поводу механической кишечной непро­ходимости неопухолевой природы, в первые 2—4 ч после поступления операция выполнена у 605 (73%), через 5—8 ч — у 57 (6,9 %), 9—12 ч — у 42 (5,1 %), 13-24 ч — у 77 (9,3 %), 25—48 ч — у 26 и свыше 48 ч — у 22 больных (2,7 %).

Необходимо подчеркнуть высокие требования к орга­низации неотложного хирургического пособия при ОКН. Операцию с самого начала необходимо выполнять бри­гадой из трех человек с непременным участием самого

 

квалифицированного из имеющихся в наличии хирургов. Нередкой и досадной ошибкой следует считать начало операции двумя хирургами из дежурной бригады, кото­рым старший, ответственный хирург поручает выполнить лапаротомию и ревизию, а сам подключается к опера­ции только в случае возникновения осложнений или вы­нужденного расширения объема вмешательства (напри­мер, для резекции кишки). Самыми важными, сложными и ответственными этапами операции являются вскрытие брюшной полости и ее ревизия. Уже на этих этапах не­редко возникает повреждение одного из полых органов, включенных в спаечный процесс, особенно при перепол­нении кишечных петель содержимым. Кроме того, сам морфологический субстрат непроходимости может ока­заться сложным для трактовки, что усугубляет травма-тичность ревизии, если ее проводят два малоопытных хи­рурга из недостаточного доступа при неполноценной мы­шечной релаксации.

Наиболее типичным доступом при лечении ОКН явля­ется средне-срединная лапаротомия. При необходимости разрез может быть расширен кверху или книзу. При на­личии на брюшной стенке рубцов после ранее перене­сенных операций вскрытие брюшной полости лучше осу­ществить выше или ниже края рубца, чтобы избежать повреждения припаявшейся к рубцу петли кишки. После вскрытия брюшины из брюшной полости удаляют пато­логическое содержимое (транссудат, экссудат, кишечное содержимое), если оно имеется. Затем осторожным по­этапным рассечением спаек освобождают края брюш­ной стенки на всем протяжении ее разреза, брюшную полость отграничивают стерильным бельем и начинают следующий этап операции — ревизию брюшной полости с целью установления природы непроходимости.

Общим принципом этого этапа являются его по­следовательность и щадящий характер. Ревизии кишеч­ных петель необходимо предпослать блокаду корня бры­жейки тонкой и поперечной ободочной кишки. Для опре­деления уровня непроходимости используют визуальную оценку поперечного размера различных сегментов кишеч­ника. Выше уровня препятствия кишечные петли всегда переполнены содержимым, а ниже препятствия находятся в спавшемся состоянии. Ориентировка по этому признаку может быть затруднена, если операцию выполняют в поздние сроки в условиях разлитого перитонита, когда присоединяется выраженный парез, а изменения пари-

 

етальной брюшины распространяются на все отделы ки­шечника.

Б наших наблюдениях механическое препятствие (неонкологической природы) располагалось на уровне тошей кишки у 130 больных (13,3 %), в зоне подвздош­ной кишки —у 742 (75,9%), в восходящей ободочной кишке — у 20 (2,0%), в поперечной ободочной — у 21 (2,1 %), в нисходящей ободочной кишке — у 2 (0,2 %) и в сигмовидной ободочной кишке — у 62 (6,3 %).

После установления причины и уровня непроходи­мости оперативное пособие сводится к решению ряда последовательных задач:

1)           устранению непроходимости кишечника;

2)           оценке  жизнеспособности   кишки  в  зоне   препят­
ствия;

3)           определению показаний к резекции кишки и дре­
нированию кишечной трубки;

4)     ликвидации   (по возможности)   основного заболе­
вания, вызвавшего ОКН, и устранению причин рецидива
непроходимости;

5)           санации и дренированию брюшной полости при на­
личии перитонита.

Важным принципом устранения кишечной непроходи­мости следует считать выбор щадящего, но достаточно радикального способа, надежно устраняющего механи­ческое препятствие кишечному пассажу. Объем этого этапа вмешательства может быть различным — от об­ширной резекции кишки до наложения разгрузочного кишечного свища или обходного межкишечного соустья. Мы устранили непроходимость без резекции кишки у 648 больных (66,4 %), с резекцией тонкой кишки — у 303 (31 %), с резекцией толстой кишки — у 25 (2,6 %).

У 7 (2,0%) больных непроходимость была ликвиди­рована наложением обходного межкишечного соустья и у остальных — рассечением спаек или ущемляющего кольца.

После резекции тонкой кишки непрерывность желу­дочно-кишечного тракта у абсолютного большинства больных восстанавливали наложением анастомоза. Лишь у 7 больных (2,0 %) потребовалось выведение обоих кон­цов кишки на брюшную стенку в связи с наличием тяжелого разлитого перитонита. Резекция толстой кишки выполнена в объеме правосторонней гемиколэктомии, ре­зекции поперечной ободочной кишки или резекции сигмо­видной ободочной кишки. В последнем случае у 18

 

больных операция закончена выведением проксимальной колостомы с ушиванием дистального конца резецирован­ной кишки.

С целью продленной декомпрессии кишечника у 264 больных осуществлено его дренирование одним из спо­собов. У 42 больных резекция толстой кишки сопровож­далась наложением разгрузочной цекостомы.

Выполнение оперативного пособия у больных с ОКН в поздние сроки, в условиях развившегося перитонита имеет свои особенности. Они связаны прежде всего с необходимостью тщательной санации брюшной полости во время операции. Неполноценность этого этапа не мо­жет быть восполнена никакими'усилиями в послеопера­ционном периоде. Санация состоит в дополнительной ре­визии после устранения морфологического субстрата не­проходимости всех отделов брюшной полости и тщатель­ного их осушивания. Затем осуществляют многократное промывание брюшной полости теплыми растворами (изо­тонический раствор хлорида натрия, фурацилин). Про­мывание выполняют щадящим способом, без эвентрации кишечных петель. Подогретый до 37—40 °С раствор заливают в брюшную полость в таком количестве, чтобы петли кишок плавали в нем. После промывания раствор удаляют с помощью электроотсоса. Промывание произ­водят до «чистой воды», для чего требуется обычно 8— 12 л раствора. После окончания промывания в брюшную полость заливают 500 мл 0,25 % раствора новокаина с антибиотиками (2 г канамицина).

Наличие разлитого гнойного перитонита является до­полнительным основанием для дренирования тонкой киш­ки у больных с ОКН.

Операцию при разлитом перитоните завершают созда­нием условий для полноценной санации брюшной полости в послеоперационном периоде. С этой целью у больных молодого и среднего возраста можно наложить систему для проточного или фракционного орошения брюшной полости. В последнем случае через проколы в правом и левом подреберьях в поперечном направлении проводят дренажную трубку диаметром 3—4 мм с множественными перфорационными отверстиями на протяжении той ее части, которая находится в брюшной полости. Оба вы­веденных конца трубки служат для капельного или фрак­ционного введения растворов антибиотиков. Для актив­ной аспирации скопившейся жидкости в полость малого таза через разрез в подвздошной области вводят дре-

 

нажную двухпросветную трубку. Завершают операцию при разлитом перитоните послойным ушиванием раны брюшной стенки.

При выраженном интоксикационном синдроме в ка­честве дополнительного хирургического пособия может быть рекомендовано дренирование грудного протока для последующей лимфосорбции с целью детоксикации.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Ведение послеоперационного периода следует рас­сматривать как продолжение единой программы лечеб­ных мероприятий, начатых в ходе предоперационной под­готовки и самой операции. С некоторой условностью в комплексе лечебных мероприятий послеоперационного пе­риода можно выделить отдельные направления. При этом следует учитывать, что многие конкретные мероприятия выполняют задачи не одного, а нескольких патогенети­чески обоснованных лечебных направлений.

Особое значение имеет восстановление внутренней сре­ды организма. Задача решается путем адекватной, раци­онально спрограммированной инфузионной терапии. Ги-погидратация тканей появляется уже на относительно ранних этапах возникновения непроходимости, а в запу­щенной стадии прогресса, по мере развития токсической и терминальной фазы разлитого перитонита гипогидра-тация захватывает клеточный сектор, причем потери внутриклеточной жидкости достигают 12—15% и более [Белый В. Я., 1985]. Вполне естественно, что, не устранив клеточную гипогидратацию, т. е. не восстановив основную среду, в которой происходят все вегетативные процессы, нельзя рассчитывать на коррекцию метаболических нару­шений. В связи с этим введение больших количеств низ­коконцентрированных (изотонических и гипотонических) полиионных растворов (до 100—150 мл на 1 кг массы тела) в значительной мере определяет содержание и объ­ем инфузионной терапии в 1-е сутки послеоперационного периода. Устранение клеточной гипогидратации необхо­димо постоянно сочетать с восполнением ОЦК, восста­новлением водно-электролитных, коллоидно-осмотических и кислотно-основных взаимоотношений. Это достига­ется рациональным использованием управляемой гемоди-люции с применением полиионных, коллоидных раст­воров, 5 % раствора глюкозы. Разумеется, при составле-

 

нии индивидуальной программы инфузионной терапии не­обходимо учитывать особенности больного — его возраст, наличие и характер сопутствующих заболеваний. В ус­ловиях хирургического стационара, оснащенного совре­менной экспресс-лабораторией, индивидуальную програм­му инфузионной терапии можно оперативно корригиро­вать в соответствии с изменениями основных показате­лей. Использование формул для расчета объема вводи­мой жидкости, темпа инфузии (количество капель в ми­нуту), состава электролитов [Дедерер Ю. М., 1971] по­зволяет получить лишь ориентировочные данные и не подменяет коррекцию инфузионной терапии с учетом ла­бораторной информации.

Необходимость устранения тканевой гипоксии в пос­леоперационном периоде появляется у больных с запу­щенными формами острой кишечной непроходимости. Большое значение в этом плане имеет нормализация функции внешнего дыхания, центральной и перифери­ческой гемодинамики. При необходимости используют продленную ИВЛ под строгим контролем КОС крови и гемодинамических параметров. Восполнение ОЦК, при­менение кардиотонических средств и улучшение реоло­гических свойств крови в ходе инфузионной терапии обеспечивают адекватное участие гемодинамического фактора в устранении тканевой гипоксии.

Устранению токсемии способствуют инфузионная те­рапия с применением растворов глюкозы, нативной плаз­мы, альбумина, а также сама по себе гемодилюция. Однако в последние годы все более широкое распростра­нение в лечении хирургических эндотоксических приобре­тают сорбционные методы детоксикации организма [Ло­пухин Ю. М. и др., 1977; Кочнев О. С., 1984; Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н., 1985, и др.]. К их числу от­носятся гемосорбция, лимфосорбция и энтеросорбция.

Острая кишечная непроходимость, особенно поздняя ее стадия, когда присоединяется разлитой перитонит — тяжелый процесс, сопровождающийся массивным катабо­лизмом. В связи с этим без восполнения пластических и энергетических ресурсов невозможно рассчитывать на положительную динамику заболевания. Особенности про­цесса исключают на раннем этапе послеоперационного периода активное включение энтерального питания. Сле­довательно, сразу же после неотложных мероприятий по коррекции внутренней среды организма необходимо осу­ществлять парентеральное питание. При этом калорий-

 

ность обеспечивают главным образом концентрирован­ными (20—30 %) растворами глюкозы с адекватным до­бавлением инсулина. При возможности до '/з энергети­ческих .потребностей восполняют введением 20 % жиро­вых эмульсий (интралипид, липофундин). Пластические потребности организма обеспечиваются введением бел­ковых гидролизатов и растворов аминокислот. В среднем больные должны получать не менее 2500—3000 ккал в сутки.

Представляется перспективным изучение возмож­ностей раннего энтерального питания с помощью эле­ментных диет и ферментных препаратов даже после опе­раций, выполненных в условиях перитонита, однако этот вопрос находится в стадии изучения. Кроме того, необ­ходим постоянный тщательный контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы, функцией внешнего дыха­ния, состоянием печени, выделительной системы, восста­новлением функциональной активности кишечника. В этом плане при необходимости проводят медикаментозную сти­муляцию диуреза на фоне адекватного восполнения О1ДК, применяют кардиотропные препараты, производят санацию трахеобронхиального дерева, оксигенотерапию . и т. д;

Восстановление двигательной активности кишечника у больных, оперированных по поводу (ЗКН, является предметом особой заботы в послеоперационном периоде. Задача эта решается комплексно, начиная с декомпрес­сии кишечника в ходе операции и в первые дни после нее, а затем — путем устранения симпатического гиперто­нуса длительной перидуральной блокадой (тримека-ином), а также использованием симпатолитических или парасимпатомиметических препаратов (питуитрин, прозе-рин) в сочетании с внутривенным введением 10 % гипер­тонического раствора хлорида натрия, лечебными микро­клизмами, использованием методов рефлексотерапии (ком­прессы, электростимуляция, магнитофоры и др.). Вместе с тем восстановление функциональной активности кишеч­ника представляет собой конкретную задачу, которая по-разному решается у больных с различными формами

окн.

Антибактериальная терапия при лечении ОКН должна носить превентивный и комплексный характер. Эти требо­вания начинают реализоваться путем парентерального введения антибиотиков широкого спектра перед опера­цией и в ходе вмешательства. В послеоперационном пе-

 

риоде антибиотики вводят, как правило, двумя путями: парентерально и местно, внутрибрюшинно. Последнее особенно необходимо, если операцию выполняют в усло­виях разлитого перитонита. В этом случае антибиотики добавляют в диализирующий раствор при проточном, но главное — при фракционном орошении брюшной по­лости. Обычно в 1—2-е сутки послеоперационного пери­ода с целью орошения через перфорированную трубку диаметром 3—4 мм вводят капельно до 1,5 л изотони­ческого раствора хлорида натрия с добавлением 1,5—2 г канамицина. В дальнейшем, в течение 2—3 дней произ­водят фракционное введение через трубку до 50—100 мл 0,25 % раствора новокаина с 1—2 г канамицина или цепорина 2—3 раза в сутки.

Методика внутрибрюшинного применения антибио­тиков в ходе проточного или фракционного орошения, ког­да через брюшную полость пропускают значительно боль­шие объемы (до 4—8 л и более) растворов, несколько отличается в рекомендациях отдельных авторов [Деря­бин И. И., Лизанец М. К., 1973; Кочнев О. С., 1984], но общая суточная доза препаратов, как правило, сохраня­ется и соответствует среднетерапевтической или субмак­симальной (в зависимости от применяемого антибио­тика).

Внутрибрюшинное введение антибиотиков необходимо сочетать с парентеральным (внутривенным или внутри­мышечным) их применением. При подборе комбинации антибиотиков руководствуются их совместимостью и ре­зультатами определения чувствительности микрофлоры. В случае неблагоприятного, затяжного послеопераци­онного течения обычно происходит смена доминирующей микрофлоры, в ходе которой ведущее положение занима­ют неклостридиальные анаэробы. В связи с этим в ком­плексной терапии следует предусмотреть использование лекарственных средств, обладающих специальной высо­кой активностью в отношении этих видов микроорганиз­мов. Такими средствами могут быть антибиотики (клин-домицин, левомицетина сукцинат) или препараты метра-нидозолового ряда (флагил, трихопол).

В последние годы получило распространение примене­ние антибиотиков путем внутриаортального их введения (Радзивил Г. Г. и др., 1983; Петров В. П. и др., 1983; Лыткин М. И., Попов Ю. А., 1984; Попов Ю. А., 1986, и др.]. При этом рационально сочетать антибактериаль­ную терапию с использованием вазоактивных и улучша-

73

ющих реологию крови препаратов (трентал, компламин, реополиглюкин).

К мероприятиям, подавляющим инфекционное начало, относится также воздействие на иммунный статус. При тяжелом течении послеоперационного периода особое значение имеет пассивная специфическая и неспецифи­ческая иммунотерапия: введение антистафилококковой гипериммунной плазмы [Каншин Н. Н. и др., 1981], лей-коцитной и тромбоцитной массы, свежецитратной или свежегепаринизированной крови, гамма-глобулина.

Все указанные направления лечебного воздействия характеризуют лишь общую схему, которая подлежит индивидуальной коррекции и уточнению при лечении каждого больного.