ОБТУРАЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

 

Обтурационнная непроходимость тонкой кишки составляет 1,7% всех форм острой кишечной непроходи­мости и 6,7 % всех обтураций кишечника ] Аскер-ханов Р. П. и др., 1982]. Наиболее частыми причинами обтураций тонкой кишки являются опухоли, рубцовые и воспалительные сужения, инородные образования, глис­ты. Опухоли тонкой кишки составляют 1—4 % всех ново­образований желудочно-кишечного тракта, из них 43 % относятся к доброкачественным и 57 % — к злокачествен­ным [Клименков А. А. и др., 1981; Лагунчик Б. П. и др. 1981; Зайцев А. Т. и др., 1986; Schier J., 1972; Nordkild P et al., 1986].

Среди злокачественных опухолей наиболее часто встречаются рак, саркома, карциноид. Из доброкачествен­ных новообразований преобладают лейомиомы, изредка встречаются фибромы и липомы. С признаками кишечной непроходимости в стационар поступают от 50 до 75 % больных раком тонкой кишки [Мамаев Ю. П. и др., 1978; Комахадзе М. Э. и др., 1979; Levine M. et al., 1987]. Сар­кома реже вызывает обтурацию кишки, что объясняется поражением кишечных нервных узлов с развитием пара­лича мускулатуры кишки, а также внепросветным рос­том саркомы. Карциноиды послужили причиной кишеч­ной непроходимости у 7 из 18 больных [Дерижано-ва И. С. 1985].

Доброкачественные    опухоли    тонкой    кишки    редко приводят к обтураций просвета   [Клименков А. А. и др. 1981; Miles R. et al., 1979].

 

Непроходимость кишечника, возникающая при опухо­лях тонкой кишки, характеризуется медленным разви­тием. Кольцевидные формы рака быстрее приводят к обтураций, чем инфильтрирующие. Клиническая карти­на зависит также от локализации опухоли. По сборной статистике, 58,7 % опухолей тонкой кишки распола­гается в подвздошной кишке, 28 % — в тощей. Несомнен­но, что более высокая обтурация протекает тяжелее, хотя широкий диаметр тощей кишки и ее .жидкое содержимое способствуют медленному развитию клинической картины непроходимости.

У больных, поступающих с выраженной клиникой обтураций тонкой кишки, в анамнезе можно выявить наличие симптомов поражения кишечника. Эти симптомы беспокоят больного иногда в течение года и более и представляют комплекс, известный как «кишечный дискомфорт»: периодически возникающие боли в животе, скоропреходящее вздутие живота, кратковременная задержка стула и газов. Вначале эти признаки проходят самостоятельно или под влиянием симптоматического лечения, затем они учащаются, нарастают по интенсив­ности и, наконец, развивается непроходимость кишеч­ника. Ю. А. Ратнер (1962) обоснованно выделял в клини­ческой картине рака тонкой кишки три периода: длитель­ный период малых и неясных признаков, затем период относительной непроходимости и период тяжелых ослож­нений (острая непроходимость, перфорация).

Диагноз рака тонкой кишки установить трудно. В начале заболевания, когда нет еще признаков непрохо­димости, целенаправленного исследования тонкой кишки не проводят. И только во втором периоде заболевания, когда появляются признаки непроходимости, а патология толстой кишки как причина ее исключена, можно запо­дозрить поражение тонкой кишки. В этих случаях доста­точно эффективными -оказываются обзорная рентгеногра­фия брюшной полости и контрастное пероральное иссле­дование. В. И. Пашкевич и соавт. (1986) указывают на высокую диагностическую эффективность чреззондо-вой энтерографии.

Однако большинство больных с опухолями тонкой кишки поступают с признаками кишечной непроходи­мости.

Лечебная тактика у больных с обтурационной тонко­кишечной непроходимостью зависит от выраженности клинической картины. При слабых проявлениях обтура-

9*                                                                                                                    131

ции, удовлетворительном общем состоянии следует начи­нать с консервативных мероприятий: промывание желуд­ка, очистительные или сифонные клизмы, новокаиновые околопочечные блокады, спазмолитические средства, ин-фузионная терапия. Такое лечение может привести к временному улучшению состояния больного, ликвидации признаков непроходимости. Этот период следует исполь­зовать для уточнения диагноза, в частности исключить заболевания толстой кишки, и затем начать исследование тонкой кишки. При безуспешности консервативного ле­чения, а также при возобновлении признаков непроходи­мости больного следует оперировать.

Во время операции определить локализацию опухоли обычно не представляет труда. Она расположена на гра­нице расширенной и спавшейся части тонкой кишки и в этом месте ее можно прощупать. Важно в это время определить, относится ли опухоль к злокачественным или доброкачественным образованиям. Большие размеры, плотность, прорастание серозной оболочки, наличие уве­личенных плотных лимфатических узлов с большей веро­ятностью свидетельствует о злокачественном характере роста. В этих случаях необходимо производить радикаль­ную операцию в соответствии с онкологическими требо­ваниями. Если подтвержден доброкачественный характер опухоли, операцию можно ограничить удалением только новообразования. Следует чаще использовать срочное гистологическое исследование удаленной опухоли. Энте-ротомию надо делать в поперечном направлении, тотчас дистальнее прощупываемого образования, на здоровой стенке кишки. После удаления опухоли целесообразно опорожнить и отмыть изотоническим раствором хлорида натрия проксимальный отдел кишки.

Обтурационная непроходимость может быть вызвана Рубцовыми изменениями стенки тонкой кишки. По дан­ным С. М. Буачидзе (1973), из 1666 больных с острой кишечной непроходимостью у 110 (6,6 %) была неопухо­левая обтурация, в том числе у 14 вследствие рубцового сужения. Стеноз тонкой кишки может развиться после закрытой травмы брюшной полости. В этом случае суже­ние развивается постепенно, первые признаки обтурации появляются через 1,5—2 года после травмы. P. Unfried и соавт (1974) нашли в литературе 48 таких наблюдений и описали один свой случай. Характерно, что на операции обнаружен стеноз терминального отдела подвздошной кишки на протяжении 3 мм. Рубцовые стенозы могут

137.

развиваться на месте ущемления тонкой кишки, само­произвольно ликвидированного, при рубцевании острой язвы или ранее наложенного анастомоза [Meistier de Ph., 1977]. В этих случаях непроходимость развивается также постепенно. Тщательно собранный анамнез, характерное течение заболевания и плановое обследование обычно позволяют установить правильный диагноз еще до раз­вития непроходимости. При полной обтурации хирургиче­ское вмешательство выполняют по поводу непроходи­мости и только на операции устанавливают истинную причину заболевания.

Обтурационная непроходимость тонкой кишки может быть следствием терминального илеита (болезнь Крона). Это заболевание начинается с воспалительного процесса в подслизистой основе кишечной стенки и затем распро­страняется на все ее оболочки. Сужение просвета кишки обусловлено фиброзными изменениями в кишечной стенке, чаще наблюдается в подвздошной кишке. Протяженность поражения обычно не превышает 5 см [Пономарев А. А., 1982]. В редких случаях болезнь Крона локализуется в двенадцатиперстной кишке и здесь развивается рубцовый стеноз [Мороз Г. С., Гриценко И. М., 1987]. В. П. Бело-носов и соавт. (1971) на 289 операций по поводу кишеч­ной непроходимости в двух случаях обнаружили болезнь Крона.

Обтурация кишки при терминальном илеите развива­ется постепенно, соответственно этому нарастают симпто­мы кищечной непроходимости. Распознать до операции истинную причину непроходимости возможно только в тех случаях, если раньше было известно о наличии у больного болезни Крона. Некоторых больных с началь­ными признаками кишечной непроходимости берут на операцию с диагнозом острого аппендицита [Вав-рик Ж. М. и др., 1981]. В последнее время мы наблю­дали 2 больных с непроходимостью кишечника на почве болезни Крона. Приводим одно наблюдение.

Больной А., 64 лет, поступил в стационар 20.06.83 г. Болен с янва­ря этого года, когда после перенесенного гриппа появились боли в пупочной области живота, периодическое вздутие. Обследовался и лечился по месту жительства по поводу хронического спастического колита. Затем приехал в Москву и обследовался в онкологическом учреждении, где онкологических заболеваний не обнаружили. После проведения противовоспалительного лечения в нашей клинике состоя­ние больного несколько улучшилось, однако уже 6.07 вновь усилились боли в животе, а с 13.07 они стали носить схваткообразный характер, периодически наблюдалось вздутие живота, но газы отходили и был

133

скудный стул. 14.07 при обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявлена одна тонкокишечная арка с горизонтальным уровнем жид­кости. Через рот дали барий, который прошел в толстую кишку 15.07, но при тщательном анализе рентгенограмм удалось выявить участок стеноза на границе тощей и подвздошной кишки. К этому месту под­ходит и расширенная тощая кишка с жидким содержимым. Через суженный участок под давлением удается протолкнуть небольшие пор­ции содержимого тощей кишки. С подозрением на опухоль тонкой кишки 15.07 больной оперирован. В 70 см от слепой кишки обнаружен воспалительный рубцовый процесс на протяжении 10 см, суживающий просвет тонкой кишки на участке 5 см. В месте сужения плотная, ин- ^ч фильтрация кишечной стенки с фибринозным налетом. Произведена резекция 30 см кишки с анастомозом бок в бок. Выздоровление. В удаленном препарате, по заключению патоморфологов, все признаки болезни Крона.

Непроходимость тонкой кишки может быть обусловле­на образованием интрамуральных гематом больших раз­меров, суживающих просвет кишки. Описывают две ос­новные причины внутристеночных гематом: травму орга­нов брюшной полости и антикоагулянтную терапию. С. Hughes и соавт. (1977) собрали в литературе 260 слу­чаев и описали 17 собственных наблюдений этого осложне­ния. Наиболее часто интрамуральные гематомы локализу­ются в двенадцатиперстной и в начальном отделе тощей кишки [Varney M. et al., 1983; Costecalde M. et al., 1984J. Непроходимость в этих случаях развивается достаточно быстро, сопровождается кровавой рвотой или стулом чер­ного цвета. Эффективным методом диагностики является рентгенологическое исследование с приемом бария через рот. При подозрении на гематому как причину кишечной непроходимости следует прежде всего отменить антикоа­гулянты и начать гемостатическую терапию. При нара­стании признаков обтурации, а также при быстром раз­витии этих симптомов после травмы брюшной полости показана срочная операция. Хирургическое вмешатель­ство может заключаться в эвакуации гематомы после энтеротомии или в резекции пораженного сегмента киш­ки. Летальность после этих операций высокая и состав­ляет соответственно 13 и 22 % [Hughes С. et al., 1977].

Кишечная непроходимость вследствие обтурации про­света кишки желчным камнем в последние годы стала встречаться чаще, что объясняется увеличением числа больных с желчнокаменной болезнью. Эта непроходи­мость составляет 6 % всех наблюдений механической кишечной непроходимости и встречается у 3,4 % больных с желчнокаменной болезнью [Топчиашвили 3. А. и др., 1984]. По данным этих авторов, в мировой литературе

134

есть сообщения о 3500 больных с обтурацией желчным камнем и в отечественных публикациях — о 139. Мы на­блюдали 6 больных с обтурацией тонкой кишки желчны­ми камнями.

Желчные камни могут попасть в кишечник двумя пу­тями: через образовавшееся соустье между желчным пузырем или общим желчным протоком и кишкой и через общий желчный проток. Первый путь встречается чаще [Боровков С. А., 1984; Kasahara V. et al., 1980]. По дан­ным D. Deitz и соавт. (1986), из 23 больных, опериро­ванных по поводу желчнокаменной непроходимости, толь­ко у одного камень проник в кишечник через общий желчный проток, в остальных случаях был пузырно-ки-шечный свищ. 3. А. Топчиашвили и И. Б. Капров (1984) наблюдали 128 больных со спонтанными внутренними желчными свищами, из них у 25 была клиника кишечной непроходимости. Через такие свищи могут проходить камни размером до 9 см [Kasahara V. et al., 1980]. Мне­ния о том, какие камни могут проходить через общий желчный проток, неоднозначны. Большинство хирургов допускает выход в двенадцатиперстную кишку конкре­ментов диаметром до 0,8 см, но С. А. Боровков (1984) удалил из кишки камень размером 3X3,5 см, который прошел через общий желчный проток и находился в киш­ке до удаления в течение 40 дней.

Проникший в кишечник камень может пройти до пря­мой кишки и выйти с калом, не причинив больному ника­ких неприятностей. Камень может длительное время на­ходиться в кишечнике, не проявляя себя или давая знать незначительными преходящими симптомами. Обтурация желчным камнем чаще всего образуется в подвздошной кишке, диаметр которой значительно меньше, чем других отделов тонкой кишки.

В типичных случаях продвигающийся по кишке ка­мень проявляется периодическими коликообразными бо­лями, вздутием живота, тошнотой. Причем локализация болей при каждом приступе изменяется в соответствии с продвижением камня. Между приступами могут оста­ваться ноющие локальные боли. Эти симптомы самосто­ятельно или под влиянием лечения проходят. Но один из таких приступов может с самого начала принять ха­рактер острой кишечной непроходимости со всеми ее при­знаками. Характерно, что начинается такой приступ с тошноты Или рвоты, а затем присоединяются боли. Для правильной диагностики желчнокаменной непроходи-

135

мости важное значение имеет анамнез. Это заболевание в большинстве случаев встречается у женщин, чаще в пожилом возрасте. Половина больных раньше страдали желчнокаменной болезнью [Raiford Т., 1962; Lausen M. et al., 1986]. Важное значение в диагностике обтурации желчным камнем имеет рентгенологическое исследование. При этом в брюшной полости можно определить конкре­мент, горизонтальные уровни жидкости в раздутых пет­лях тонкой кишки. Характерным является наличие газа-в печеночных протоках или уровня жидкости с газом в желчном пузыре. Этот симптом был обнаружен у 26 % больных [Lausen M. et al., 1986]. Контрастное исследо­вание с барием можно применять только в период ремис­сии, оно может выявить препятствие в тонкой кишке. По данным D. Deitz и соавт. (1986), рентгенологические признаки желчнокаменной непроходимости встречаются у ²/з больных. Сонография позволяет установить пра­вильный диагноз кишечной непроходимости в 68 % слу­чаев [Lansen M. et al., 1986].

Самостоятельное отхождение желчных камней наблю­дается редко [Климанский И. В. и др., 1975], хотя А. И. Корнеев (1961), ссылаясь на других авторов, писал, что самопроизвольное излечение при желчнокаменной не­проходимости наступает в 44—45 % случаев.

Лечение больных с обтурацией тонкой кишки желч­ным камнем должно быть хирургическим. Установить локализацию обтурации во время операции обычно не­трудно: камень закрывает чаще подвздошную кишку. Операция должна заключаться в энтеротомии, удалении камня и ушивании кишки. Разрез кишки надо делать над камнем или несколько дистальнее от него, на неиз­мененной стенке. В редких случаях, при выраженных изменениях в стенке кишки на уровне камня и сомнении в ее жизнеспособности, следует прибегать к резекции кишки. Большинство хирургов не рекомендуют одновре­менные вмешательства на желчном пузыре и в области желчно-кишечного свища.

Летальность после операций по поводу желчнокамен­ной непроходимости остается высокой. По сборным дан­ным Т. Raiford (1962), она составила 26,1 %, по дан­ным W. Unger (1987) —36%. И. В. Климанский и С. Г. Шаповальянц (1975) сообщают о 5 умерших из 8 оперированных. В последние годы послеоперационная летальность составляет 14—16% [Топчиашвили 3. А., Капров И. Б., 1984; Зубарев П. Н. и др., 1986; Lausen M.

136

et al., 1986]. Основной причиной летальных исходов слу­жит перитонит, который развивается вследствие запозда­лых оперативных вмешательств. Нам встретилось описа­ние одного случая повторной непроходимости кишечни­ка, вызванной желчными камнями, в связи с чем через 15 дней после первой операции больного пришлось опе­рировать второй раз. Оба раза удаляли желчные камни из тощей кишки [Чуенков В. Ф., Пичугин A.M., 1975]. Как редкие причины обтурации тонкой кишки описы­вают энтеролит [Singleton J., 1970] и почечный камень, попавший в кишечник через лоханочно-кишечный свищ [Kiger J. et а!.,Л962]. В обоих случаях пришлось делать резекцию тонкой кишки, а у второго больного на втором этапе еще и нефрэктомию. L. Wagenknecht (1975) пред­ставил 3 наблюдения непроходимости двенадцатиперст­ной кишки вследствие сдавления ее забрюшинным фиб­розом (болезнь Ормонда).

В последние годы часто стали появляться сообщения о развитии обтурационнои непроходимости тонкой кишки вследствие закупорки ее фитобезоаром или непереварен­ными пищевыми продуктами. Фитобезоары представляют собой плотную массу, состоящую из склеенных между собой растительных волокон, семян. Они образуются в желудке, так как для этого необходима кислая среда. Около 80 % безоаров содержат незрелую хурму [Киш-ковский А. Н., 1984], но они могут состоять и из апель­синов, винограда, персиков [Norberg P., 1962]. Из же­лудка эти образования переходят в тонкую кишку, где и вызывают непроходимость.

Несколько чаще наблюдается обтурация неперева­ренными пищевыми растительными продуктами. Этому способствуют плохое жевание, быстрое глотание, отсут­ствие всего или части желудка. Обтурацию могут вызы­вать апельсины, персики, виноград, грибы, отруби, яблоки [Norberg P., 1962]. О. Capatina (1971) описал 3 боль­ных, у которых этиологическими факторами послужили зерна кукурузы, куски картофеля, кожура и косточки винограда. У детей обтурация часто наступает после приема большого количества сухих фруктов. P. Norberg (1962) сообщил о 45 различных пищевых продуктах, которые вызвали кишечную непроходимость у 178 боль­ных. Все авторы отмечают, что мясо никогда не приводит к обтурации кишки.

Клиническая картина непроходимости в этих случаях развивается постепенно. Боли перемещаются по брюшной

137

полости, они становятся схваткообразными, нарастают вздутие живота и другие признаки непроходимости. Тщательно собранный анамнез может помочь установить правильный диагноз. Консервативное лечение редко оказывается эффективным. Только P. Norberg (1962) сообщил о 5 больных (из 30), выздоровевших без опера­ции. Этот же хирург во время хирургического вмеша­тельства у 14 больных перевел растительную «опухоль» из подвздошной кишки в слепую без вскрытия просвета кишки. Большинство авторов производят энтеротомию и удаление пищевых масс из кишки [Capatina О., 1971; Meissner К., 1971]. Мы наблюдали 5 больных с подобны­ми заболеваниями. У одного из них непроходимость раз­вилась в ближайшем послеоперационном периоде.

Больной В., 65 лет 18.02.87 г. оперирован по поводу облитериру-ющего атеросклероза артерий нижних конечностей. Произведено аорто-бифеморальное аллопротезирование, левосторонняя симпатэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений, но 6.03 появи­лись небольшие боли внизу живота, которые вскоре прошли. Был стул. 8.03 повторились более интенсивные боли, что заставило 9.03 произ­вести рентгенологическое контрастное исследование. При этом обна­ружены вздутые петли тонкой кишки, горизонтальные уровни жид­кости, чаши Клойбера. Барий дошел только до подвздошной кишки. Живот к этому времени стал вздутым, плотным, появились шум пле­ска, положительный симптом Щеткина — Блюмберга. С диагнозом острой тонкокишечной непроходимости больной оперирован. В брюш­ной полости обнаружены раздутые петли тонкой кишки, серозный вы­пот. В средней части подвздошной кишки прощупывалось уплотнение, закрывающее просвет ее. Ниже этого образования кишка в спавшемся состоянии. Произведена энтеротомия, извлечено образование размером 4X3 см, состоящее. из остатков фруктов, растительной клетчатки. После опорожнения проксимального отдела кишки стенка ее ушита. Послеоперационное течение без осложнений. Уже после операции выяснено, что утром 6.03 больной съел несколько долек грейпфрута.

Обтурационная непроходимость тонкой кишки может быть вызвана аскаридами. В последние годы эта форма встречается редко. А. И. Горбашко и соавт. (1982) из 224 больных с острой кишечной непроходимостью только у 2 (0,9 %) обнаружили обтурацию паразитами. Не­сколько чаще это заболевание встречается у детей [Okumura M. et al., 1974]. Обтурация тонкой кишки аскаридами проявляется обычными симптомами кишеч­ной непроходимости, однако более характерным явля­ется ранняя рвота. Она может быть пищей, желчью и каловая. Установить правильный диагноз помогут данные о наличии паразитов в кишечнике, выход глистов со рвот­ными массами. Характерной для аскаридоза является рентгенологическая картина: на фоне бария видны ленто-

138

видные просветления, длиной 3—20 см, шириной 4—6 мм, обусловленные паразитами. Контуры просветлений чет­кие, концы заостренные [Кишковский, А. Н., 1984]. По данным M. Okcumuro и соавт. (1974), при рентгенологи­ческом исследовании правильный диагноз был установ­лен в 88 % случаев.

Если  выяснена  истинная  причина  обтурации тонкой кишки, то  надо  провести  консервативное лечение.  Оно оказалось эффективным у 56 % леченых детей  [Okumu-ro M. et al.,  1974]. При безуспешности консервативной терапии   или   при   острой   кишечной   непроходимости   с неустановленной причиной показано оперативное вмеша­тельство. Во время операции обнаружить клубок глистов, вызывающих обтурацию, обычно не представляет труда. Дальнейшая тактика  зависит  от состояния  кишки.  На месте расположения паразитов кишка может иметь не­обратимые   изменения   и   в  таких   случаях   необходимо делать резекцию ее в пределах здоровых участков. При жизнеспособной   кишке   самым   простым   и   безопасным методом является перемещение глистов из тонкой кишки в толстую [Никонов А. А., 1987]. Отсюда паразиты обыч­но отходят самостоятельно или с помощью клизм. В неко­торых случаях приходится делать энтеротомию и извле­кать  из  кишки   клубок  глистов.   Следует  помнить,  что глисты могут выходить через швы в свободную брюшную полость, поэтому необходимо герметичное, в 2—3 ряда, ушивание раны кишки. По данным M. Okumuro и соавт. (1974), послеоперационная летальность у детей высокая и достигает 24,5 %.

СПАЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Спаечная тонкокишечная непроходимость имеет слож­ный полиморфный характер. В большинстве случаев в ней сочетаются странгуляционный и обтурационный ком­поненты, поскольку в конгломератах встречается и обту-рация кишки за счет перегибов, «двустволок», сдавления просвета отдельными спаечными тяжами, и странгуляция за счет вовлечения в процесс брыжейки кишки и сдав­ления ее сосудов. Более того, в возникновении спаечной ОКН нередко решающую роль играет функциональный компонент, поскольку сам спаечный конгломерат кишеч­ных петель может существовать годами и лишь при функ­циональной перегрузке становится причиной развития ОКН.

139

Все сложности, связанные с распознаванием спаечной ОКН и выбором адекватной лечебной тактики, уже рас­смотрены. Здесь же хотелось бы подчеркнуть необходи­мость творческого подхода в выборе способа устранения морфологического субстрата спаечной тонкокишечной не­проходимости в ходе оперативного вмешательства.

Иногда для устранения непроходимости достаточно просто пересечения одного — двух спаечных тяжей, сдав­ливающих просвет кишки.

При значительном распространении в брюшной поло­сти спаечного процесса, когда трудно определить зону основного механического препятствия, рассечение спаек превращается в длительную сложную манипуляцию, в ходе которой нередко повреждается серозный покров отдельных кишечных петель. Все такие повреждения дол­жны быть замечены и ушиты в поперечном направлении. После освобождения из спаек тонкой кишки на всем ее протяжении в предвидении нового спаечного процесса целесообразно провести интубацию кишки одним из об­суждавшихся ранее способов с тщательным последова­тельным укладыванием кишечных петель на трубке как на каркасе. В итоге кишечные петли фиксируются вновь формирующимися спайками в функционально выгодном положении, препятствующем развитию ОКН.

Если же спаечный процесс имеет локальный характер и захватывает менее '/з общей длины тонкой кишки, то, учитывая опасность повреждения серозного покрова и возможность последующего формирования новых спаек, разъединение конгломерата далеко, не всегда рациональ­но. В этих случаях могут оказаться более целесообразны­ми резекция всего конгломерата или наложение обходного анастомоза. Различная хирургическая тактика при спаечной кишечной непроходимости представлена в следующих наблюдениях.

Больной Ш., 37 лет, поступил в клинику по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости через 36 ч от начала заболевания. В прошлом был трижды оперирован с аналогичным диагнозом. На брюшной стенке имелись деформирующие ее рубцы в среднем и боко­вых отделах.

Клинический диагноз не вызывал сомнений. Настойчивые попытки устранить непроходимость консервативными мероприятиями не привели к успеху и через 18 ч после поступления больной был оперирован.

В ходе операции установлено, что механическое препятствие пред­ставлено плотным спаечным конгломератом в зоне подвздошной киш­ки, включающим до 1 м кишечных петель. Общая длина тонкой кишки больного составляет не менее 3,5 м. Спаечный конгломерат прочно фиксирован к париетальной брюшине, из брюшной полости не выво-

140

дился. Приводящий отдел кишки значительно растянут содержимым, отводящий — в спавшемся состоянии. В других отделах брюшной по­лости спайки не выражены. Кишечная непроходимость устранена на­ложением обходного энтероэнтероанастомоза по типу бок в бок без разделения инфильтрата. Послеоперационное течение без осложнений. Выписан на 18-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Больной С., 53 лет, госпитализирован через 20 ч от начала заболе­вания по поводу рецидивной спаечной кишечной непроходимости. В анамнезе — аппендэктомия и две операции по поводу спаечной не­проходимости. Одна из них завершалась наложением тонкокишечного свища в левой подвздошной области. После проведения настойчивого консервативного лечения в течение 10 ч установлены показания к опе­рации.

На операции выявлен плотный спаечный конгломерат, включа­ющий около 70—80 см тонкой кишки, фиксированный к передней брюш­ной стенке в области выведения в прошлом свища. При попытке разъ­единения конгломерата в центре его опорожнился хронический абсцесс, содержавший около 2 мл густого гноя. Дальнейшее разделение конгло­мерата прекращено. Произведена резекция тонкой кишки вместе со спаечным конгломератом. Непрерывность кишечника восстановлена анастомозом конец в конец. Послеоперационное течение осложнилось нагноением рань). Выписан через 19 дней. Выздоровление.

Данными примерами далеко не исчерпывается все разнообразие патологических ситуаций, с которыми стал­кивается хирург, предпринимая повторную операцию при острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Эти операции всегда трудны, требуют от хирурга большого опыта, умения и вдумчивого отношения к каждой мани­пуляции.

ДИНАМИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Нарушение моторной функции сопутствует любой фор­ме острой непроходимости кишечника. При наличии механического субстрата динамический фактор включа­ется уже на раннем этапе развития процесса, проявля­ясь в гипермоторике приводящего отдела кишки, а за­тем, по мере развития микроциркуляторных нарушений в кишечной стенке и гипоксических ее изменений, вновь приобретает ведущее значение теперь уже в форме па­реза, переходящего в глубокий паралич кишечника.

Столь сложное взаимодействие механического и ди­намического компонентов в генезе острой непроходимости кишечника существенно затрудняет четкое выделение динамической ОКН как специальной формы.

Кроме того, нарушения моторной функции кишечни­ка, как известно, не возникают изолированно, а сочета­ются с секреторно-резорбтивными нарушениями, с изме­нением среды обитания кишечной микооАлооы. рас-

 

строиством пристеночных факторов секреторного иммуни­тета, нарушением эндокринной функции проксимальных отделов кишечника. Именно эти обстоятельства побудили Ю.М.Гальперина (1975) критически отнестись к выде­лению динамической кишечной непроходимости и предпо­честь понятие «функциональная непроходимость кишеч­ника». Однако понятие о динамической непроходимости кишечника, получившее отражение в абсолютном боль­шинстве клинических классификаций, является привыч­ным для хирургов. В связи с этим мы сочли возможным сохранить это обозначение при обсуждении материалов настоящего раздела.

 

Этиопатогенез

В   генезе   непроходимости   кишечника   спастический компонент играет относительно небольшую роль. Главное место принадлежит здесь прогрессирующему угнетению моторной функции вплоть до полного паралича кишеч­ника.   Паралич   захватывает,   как   правило,   все   отделы желудочно-кишечного тракта — желудок, тонкую и тол­стую  кишку — более  или  менее  равномерно,  хотя   при некоторых редких формах динамической непроходимости _s может   развивался   преимущественная   моторная   дис-j функция  различных отделов  пищеварительной системы. > По  мнению  Ю.М.Гальперина   (1975),  функциональная? (динамическая) непроходимость является следствием na-i реза, а в последующем — паралича кишечника.

Парез кишечника, нередко довольно стойкий, может! быть обусловлен  острыми  или  хроническими  заболева-', ниями органов брюшной полости, забрюшинного прост-; ранства,  травмой  и  гематомами  забрюшинных  отделов • клетчатки, брыжейки тонкой или ободочной кишки, забо- = леваниями и повреждениями центральных и перифериче- • ских нервных образований  [Петров В. И., 1964; Гальпе-; рин  Ю. М.,   1975].  Однако  причины  острой  непроходи­мости динамической природы всегда следует рассматри-; вать в комплексную. Ю. М. Гальперин (1975) выделяет три основных фазы процесса. Первая — начальный пусковой' момент, первое звено  в патогенезе,  проявляющееся уг­нетением   моторной   функции — парез   кишечника.   Если парез   достигает   критического   уровня,   сопровождается нарушениями эвакуации, скоплением газа и жидкости в просвете кишки — возникает кишечный стаз. Появление интоксикации,   метаболических   расстройств,   нарушений

 

дыхания, гемодинамики и неврологических расстройств свидетельствует о развитии острой кишечной непрохо­димости. К этому времени проявляются и начинают быстро прогрессировать острые нарушения всех функций тонкой кишки, т. е. развивается состояние, которое может быть обозначено как универсальная энтеральная недос­таточность, или энтераргия (по аналогии с нефраргией или гепатаргией, по Ю.М.Гальперину).

Эта стадия процесса в значительной мере объединяет все формы ОКН, поскольку и патогенез аутокаталитиче-ских расстройств, и клинические их проявления, и прог­ноз в случае задержки оперативного пособия в боль­шинстве случаев здесь весьма сходны. В связи с этим распознавание динамической ОКН необходимо на ранней стадии процесса, еще на уровне пареза и кишечного стаза. Только в этот период можно распознать природу нарушения моторной функции кишечника и путем целе­направленной терапии избавить больного от неизбежной в дальнейшем операции.

Мы наблюдали 25 больных с тяжелыми формами ди­намической ОКН, потребовавшими хирургического лече­ния. Во всех наблюдениях на операции подтверждена функциональная природа непроходимости. Большинство больных составили мужчины (19 больных), находившие­ся в зрелом возрасте, от 17 до 45 лет (14 больных), больных старше 60 лет было 4.

Причиной динамической ОКН у всех больных явился стойкий послеоперационный парез после различных опе­раций на органах брюшной полости (в том числе — у 18 больных — на тонкой и толстой кишке) по поводу заболевания неонкологической природы. Большинство операций по поводу динамической непроходимости (20 из 25) выполнены на 3—5-е сутки после первичного вмешательства.

Клиника и диагностика

Кардинальным признаком динамической ОКН являет­ся прогрессирующее вздутие живота. Действительно, у 21 из 25 наблюдавшихся нами больных этот симптом был отчетливо выражен. Однако у 4 больных вздутие живота носило преходящий характер, было выражено умеренно и не могло составить основу клинической диагностики. Полная задержка стула и газов была отмечена у 20 боль­ных, а у 5 задержка носила частичный характер. Посто­янную боль в животе разлитого характера, различную

 

по интенсивности отметили 23 больных, а у 2 боли носили схваткообразный характер и менялись по локализации. Рвота, разная по интенсивности, наблюдалась у 24 боль­ных.

Не приводили к однозначной трактовке диагноза и данные объективного обследования. Симптомы раздра­жения брюшины определялись неотчетливо и непостоян­но. Шумы кишечной перистальтики стойко отсутствова­ли у 15 больных, а у остальных периодически выслу­шивались, приобретая у 3 больных слабый металличе­ский оттенок. При пальцевом исследовании через прямую кишку у 6 отмечены пустая ампула и снижение тонуса сфинктера. У остальных 15 тонус сфинктера не был на­рушен, а в просвете прямой кишки определялись каловые массы.

Скудность и непостоянство местной симптоматики заставляют обращать особое внимание на признаки раз­вивающейся эндогенной интоксикации. В наших наблю­дениях у 21 больного частота сердечных сокращений превышала 100 при нормальной или субфебрильной температуре тела. Такая тахикардия является очень важ­ным диагностическим признаком, она проявляется рань­ше, чем другие признаки интоксикации: нарушение нерв­но-психического статуса, гипогидратация, метаболиче­ские расстройства. Как указывают Ю. М. Гальперин и К. С. Симонян (1975), увеличение тахикардии на 10 уда­ров за 1—2 ч нужно расценивать как грозный признак, являющийся основанием для постановки вопроса об опе­рации у больных с прогрессирующим парезом.

Развивающийся эндотоксикоз получает отражение и в лабораторных показателях. У 23 больных отмечен лейкоцитоз свыше 12- 10⁹/л, у 17 повысилось содержа­ние мочевины крови.

Особое место в распознавании динамической ОК.Н принадлежит рентгенологическому обследованию. Его начинают с обзорной рентгенографии живота, которая может оказаться информативной при правильной методи­ке и адекватной оценке [Петров В. И., 1964; Гальпе­рин Ю. М. и др., 1975; Береснева Э. А., 1977]. Рентгено­графию выполняют при двух положениях больного — вертикальном и горизонтальном. Если состояние больно­го не позволяет выполнить исследование стоя или сидя, то второй снимок делают в латеропозиции. Для динами­ческой непроходимости характерен пневматоз тонкой и толстой кишки с относительно равномерным распреде-

 

лением газа во всех отделах кишечника. Это обычно достаточно хорошо определяется на прямой рентгено­грамме органов брюшной полости, выполненной в гори­зонтальном положении. На этом же снимке оценивают рельеф слизистой оболочки тонкой кишки. Переход па­реза в кишечную непроходимость характеризуется по­явлением признаков отека стенки тонкой кишки. В отли­чие от механической ОК.Н явления отека также распро­страняются равномерно в петлях тонкой кишки, хотя в проксимальных ее отделах могут быть выражены несколько больше.

При осмотре рентгенограммы, выполненной в верти­кальном положении больного или в латеропозиции, обра­щают внимание на дополнительные признаки. Поскольку при динамической непроходимости газ в кишке значи­тельно превалирует над жидкостью, четко выраженные чаши Клойбера здесь обычно отсутствуют: концы кишеч­ных арок несколько закруглены (симптом Петрова) или нечетко выражены и расположены на одной высоте. В наших наблюдениях отсутствие уровней жидкости от­мечено у 3 из 25 больных, несмотря на тяжелую дина­мическую ОК.Н. Значительное скопление жидкости в же­лудке при динамической непроходимости проявляется наличием в его проекции широкого уровня. На рентгено­граммах, выполненных на правом.и левом боку, заметно перемещение жидкого содержимого и газа в соответствии с силой тяжести, тогда как наличие механического пре­пятствия делает локализацию кишечных арок более постоянной.

Выше, в главе 4, уже высказано подробно отношение к рентгеноконтрастному исследованию кишечника с бариевой взвесью в динамике для диагностики различных форм непроходимости. При дифференциальной диагнос­тике механической и динамической ОК.Н эта методика представляет ценную информацию, особенно если энтеро-графию выполняют после опорожнения проксимальных отделов зондом и контраст вводят за пилорический жом в двенадцатиперстную кишку. В этом случае при дина­мической природе ОК.Н обычно отмечается равномерная задержка продвижения контраста при отсутствии механи­ческого препятствия, а четко определяемый рельеф ки­шечных петель позволяет судить о выраженности рас­стройств внутристеночной микроциркуляции. Если барие­вую взвесь вводят не в двенадцатиперстную кишку, а в желудок, то срок исследования заметно возрастает. В на-

ших наблюдениях задержка продвижения контрастной
массы, вводимой в желудок, у И обследованных соста­
вила от 8 до 48 ч. В течение этого времени проводили
комплексное лечение динамической непроходимости и на
основании общеклинических и специальных методов фор- 1
мировалось решение об операции.                                          1

Таким образом, комплексное обследование больных, проводимое при постоянном динамическом наблюдении и консервативном лечении, позволяет распознать дина­мическую природу непроходимости и ее стадию. Решаю­щее значение для хирургической тактики имеют симпто­мы эндогенной интоксикации, появление и прогрессиро-вание которых побуждает к активным лечебным меро­приятиям.

Профилактика и лечение

С учетом последовательного включения механизмов развития стойкого пареза кишечника и перехода его в острую динамическую непроходимость профилактические и лечебные мероприятия проводят по нескольким глав­ным направлениям.

Прежде   всего   необходимо   помнить,   что   наиболее распространенной     причиной     парезов     и     параличей кишечника является патологическая импульсация из ре­цепторов брюшины, органов брюшной полости и забрю-шинного  пространства.   Отсюда   столь  частое  развитие парезов  с  угрозой  перехода   в  динамическую  непрохо­димость, связанное с травмой органов брюшной полости и забрюшинного пространства  или операциями на них. Помимо индивидуальной предрасположенности к парезам кишечника, главное значение принадлежит степени трав-матизации и длительному сохранению источника патоло­гической импульсации. В связи с этим при выполнении оперативных   вмешательств   необходимо  тщательно   со­блюдать принципы щадящей техники, а наиболее трав­матичным этапам операции предпосылать инфильтрацию 0,25 %   раствором   новокаина   корня   брыжейки   тонкой кишки, а при необходимости — и других рефлексогенных зон. Соблюдение этих принципов является важной мерой профилактики послеоперационных парезов и параличей. Другой  причиной  парезов  может стать образование обширной   забрюшинной   гематомы,   особенно  если   она распространяется на корень брыжейки. Такая гематома может образоваться в результате травмы или грубо вы-

146

полненных хирургических манипуляций. Она является длительным источником патологической импульсации. В связи с этим, если скопление крови обнаружено во вре­мя оперативного вмешательства, необходимо рассечь брюшину и опорожнить гематому, а при относительно не­больших размерах ее — инфильтрировать окружающие ткани 0,25 % раствором новокаина с антибиотиками. Нагноение забрюшинной гематомы или развитие другого очага воспаления в забрюшинном пространстве (острый панкреатит, паранефрит, парааортальный лимфаденит и др.) также может привести к стойкому парезу с исхо­дом в динамическую непроходимость.

Таким образом, устранение обстоятельств, способству­ющих развитию пареза кишечника, составляет первую и чрезвычайно важную группу мероприятий по профи­лактике динамической непроходимости.

Ведущим начальным механизмом в развитии стойкого пареза является стимуляция тормозных нейрокринных влияний, обусловленная гипертонусом симпатической нервной системы. В связи с этим блокада очага патоло­гической импульсации на всех этапах рефлекторной дуги составляет вторую группу мероприятий, имеющих профи­лактическое и лечебное значение. Причем наиболее про­стые мероприятия из этой группы необходимо применять профилактически во всех случаях, когда угроза развития стойкого пареза очевидна — тяжелая травма живота и поясничной области, травматичное оперативное вмеша­тельство, острый панкреатит, почечная колика или дру­гие острые заболевания.

Реализацию этой группы лечебных мероприятий на­чинают с постоянного опорожнения желудка зондом. Заполненный желудок, перерастянутый содержимым, яв­ляется не только следствием пареза, но и важным источ­ником тормозной импульсации, поэтому введение зонда в желудок на весь период лечения развившегося пареза следует считать обязательным правилом. Кроме того, это мероприятие имеет еще и другой важный смысл: количе­ство и характер оттекающего содержимого позволяют су­дить о динамике процесса под влиянием проводимых ле­чебных мероприятий и позволяют своевременно принять решение о необходимости хирургического лечения дина­мической непроходимости.

Следующим по сложности мероприятием этой группы является использование блокады симпатической иннер­вации. Это достигается новокаиновой паранефральной

147

блокадой, техника которой представлена в трудах А. В. Вишневского и достаточно хорошо известна практи­ческим хирургам. Весьма эффективна менее сложная и безопасная сакроспйнальная блокада, осуществляемая введением 0,25% раствора новокаина в футляры длин­ных мышц спины на уровне IV—VIII грудных позвон.-ков (в зависимости от локализации источника патоло­гической тормозной импульсации) в количестве 70— 100 мл.

Для лечения стойких парезов кишечника и угрозе развития динамической непроходимости наиболее эффек­тивным мероприятием этой группы справедливо считают длительную перидуральную блокаду, техника которой хорошо известна анестезиологам и подробно представ­лена в многочисленных специальных руководствах.

Важным дополнительным мероприятием является бло­када симпатической иннервации на уровне синаптических связей, достигаемая введением антихолинергических пре­паратов. Наиболее распространенный из них — атропин, применяемый   подкожно   или   внутримышечно.   Обычно введение атропина комбинируют с прозерином или дру­гими    препаратами    из    группы    антихолинэстеразных. Эффективной является также блокада эфферентной ин-1 нервации на уровне симпатических узлов, что достига-1 ется рациональным использованием ганглиоблокирующиХ) препаратов.

Представляет интерес схема профилактики и лечения! динамической кишечной  непроходимости,  предложенная! А. И. Нечаем и М. С. Островской (1981). В операционной! еще до лапаротомии медленно внутривенно вводят 2,5 %| раствор бензогексония в дозе 0,2 мг на 1 кг массы тела! больного. Через 2 ч эту дозу вводят повторно внутри--, мышечно, а затем каждые 6 ч. Через 16—18 ч после опе-| рации  начинают  внутримышечное  введение  пирроксана! (или аминазина) в дозе 0,2 мг на 1 кг массы тела болы ного и 0,04 мг обзидана. Инъекцию в этой дозе повто^ ряют через 10—12 ч. Через 36—48 ч после операции на*! чинают   внутримышечное   введение   прозерина   в   дозе 0,02 мг на 1 кг массы больного. Весь комплекс продол-| жают вводить до восстановления перистальтики.

Авторы получили хорошие результаты как при  npo^j; филактике,  так  и  при  лечении  динамической  непрохо­димости.  Наш  небольшой опыт не подтверждает такой! высокой лечебной эффективности  метода  фармакологи^ ческой симпатической блокады, но мы считаем, что егс

надо иметь в арсенале способов лечения динамической непроходимости.

Следующее направление лечебного воздействия по борьбе с парезом и динамической непроходимостью скла­дывается из различных методов рефлекторной стимуля­ции кишечной моторики. Сюда относят различные спо­собы рефлексотерапии и прежде всего г— массаж брюш­ной стенки, эфирные, масляные или полуспиртовые ком­прессы, раздражение прямой кишки газоотводной труб­кой, лечебные клизмы с гипертоническим раствором хло­рида натрия.

Особое место в этом плане занимает электростиму­ляция кишечной перистальтики. Казалось бы, электриче­ское раздражение водителя ритма в двенадцатиперстной кишке должно содействовать поддержанию и стимуляции ММК даже при условии глубоких функциональных нару­шений в тонкой кишке. Однако имеющиеся по этому по­воду литературные данные [Гальперин Ю. М., 1975; Chistensen Л., 1985] пока не очень обнадеживают. Они свидетельствуют .об эффективности такой стимуляции лишь на ранних этапах развития процесса, до вовлечения в гипоксическую дегенерацию интрамурального нервного аппарата кишечной стенки, а на этой стадии достаточно эффективны и другие представленные выше методы лече­ния.

Непременными условиями эффективности всех обозна­ченных лечебных мероприятий являются, во-первых, ком­плексное использование их, поскольку они являются вза­имодополняющими и однонаправленными, и, во-вторых, нормализация нарушенного гомеостаза. С этой целью мероприятия, направленные на поддержание и стимуля­цию кишечной моторики, необходимо постоянно сочетать с интенсивной многокомпонентной инфузионной терапией, устраняющей гипогидратацию, водно-электролитные на­рушения, гипопротеинемию, нарушения кислотно-основ­ного и гормонального гомеостаза.

Решающим, ключевым моментом в динамике пареза кишечника и трансформации его в паралитическую не­проходимость остается циркуляторная гипоксия кишеч­ной стенки. В связи с этим естественно стремление рас­ширить сферу консервативного лечебного воздействия при динамической непроходимости путем использования антигипоксических препаратов (кислород, цитохром С).

Однако даже эффективная антигипоксичная терапия всего лишь расширяет возможности консервативной те-

 

рапии Динамической непроход           ^             несмотря на

ряет далеко не беспредельно-               _ляющих «существ-

значительный арсенал средст,    моторной  функции ки-
лять рефлекторную "имуляцн                 н         акупунктура

шечника     (электростимуляш^     _{симпатическое} воздеи-,
и др.), медикаментозно подавл        _{№ое                  ПИ1> прозе}-

ствие или усиливать парасим                        _транять влия-

рин, ганглиоблокирующие преп Р_ем   ^^^  _периду-
_ние  симпатической  системы     У           _{наблюда}ть удиви-

ральной блокады, иногда пр«^             _{ш   расс}троиств

?ельно   упорное   «^чен"^е ₀^_бных случаях нужно иметь
моторики кишечника. В полl              _{даже заведомо функ}.

в виду, что консервативное л              _{излишне} затягивать,

циональной непроходимости н                   _внутристеночнои

В среднем на 3-4-е сутки^     JJ       _{ым пет}лях тонкой

циркуляции в перерастяну^х^сдр       ^^ ^ _которы

кишки достигает 4>™^ие признаки ишемическои
могут появиться морфологоте ^ ^ ^ отсутствие
деструкции кишечной ^СТ^^К _{вативного} лечения послеопе^
эффекта от У^п°Р^НОГ^_маТического пареза кишечника в
рационного или ^пМТР^а^Л^Т_х^И_ОДИМОсть срочного оператив-
?ечение 2 сут Диктует необходи ^^ «^ „ _создания
ного пособия с целью интус^ ц _{пассивного дреН}и_Рования.
условий для продолжен^                        _{тие прихО}дится вы-

В более п°³Д^ние .^развивающегося разлитого перито-полнять уже «а^оне разв^^ _{существенное ВЛИ}яние

'    — из наблюдений.

удалено более 2 л застойного кишечного содержимого. После опорож­нения цианоз кишечных петель уменьшился. Операция завершена осу­шением брюшной полости и ушиванием лапаротомной раны. Растянут сфинктер заднего прохода. Послеоперационное течение тяжелое. Про­ведением перидуральной блокады, применением парасимпатических средств (прозерин) и комплексной инфузионной терапии удалось до­биться положительной динамики заболевания. Кишечный свищ закрылт ся самостоятельно через месяц. Выписан 30.12.82. г. в удовлетво­рительном состоянии.

Выраженность пареза тонкой кишки и наличие в брюшной полости выпота свидетельствуют о недопусти­мости дальнейшей задержки решения вопроса о релапаро-томии. Такая задержка могла привести к необратимо тяжелым последствиям.

Тяжесть изменений, вызываемых динамической кишеч­ной непроходимостью, и опасность задержки оператив­ного пособия при этой форме подтверждены и нашими наблюдениями. В ходе операции у всех больных отмеча­лось выраженное переполнение кишечных петель не толь­ко газом, но и жидким содержимым. Брюшинный покров был тусклым, цианотичным, отмечались субсерозные кро­воизлияния, в брюшной полости содержался серозный реактивный выпот. У 2 больных старше 60 лет, опериро­ванных на 5-е сутки после первой операции, выраженные сегментарные изменения в среднем отделе тощей кишки (при сохраненной пульсации брыжеечных сосудов) заста­вили усомниться в ее жизнеспособности и осуществить резекцию на протяжении около 1 м с наложением ана­стомоза конец в конец. Гистологическое исследование препаратов выявило сегментарное геморрагическое ин­фильтрирование кишки вследствие очагового внутристе-ночного венозного тромбоза. Эти наблюдения свидетель­ствуют о возможности необратимых изменений в кишеч­ной стенке под влиянием циркуляторных расстройств, обусловленных длительным ее перерастяжением.

Из 25 оперированных в связи с паралитической не­проходимостью больных 9 умерли в раннем послеопера­ционном периоде. У 6 из них причиной смерти на 9-е сут­ки и позже явились гнойные осложнения: перитонит, внутрибрюшные абсцессы, тяжелое нагноение операцион­ной раны, сопровождавшееся эвентрацией. Остальные больные умерли в сроки от 3 до 5 сут после операции от сердечно-легочных осложнений.

Таким образом, задержка решения вопроса о хирурги­ческом пособии при безуспешности консервативной те­рапии в течение 2 сут и более даже в случае достоверно установленной динамической природы непроходимости

151

таит в себе большие опасности. Это особенно относится к больным пожилого и старческого возраста, у которых расстройства регионарной гемоциркуляции значительно быстрее и чаще сопровождаются необратимыми измене- :

ниями в тканях.

Главной целью оперативного пособия является деком­прессия паретически измененного кишечника. В большин­стве случаев уже само это мероприятие устраняет острую кишечную непроходимость. В ходе операции при интуба­ции кишечника удаляют до 2 л' и более застойного кишеч­ного содержимого, что приводит к комплексному лечеб­ному эффекту. Устраняют перерастяжение   (а значит — и циркуляторную гипоксию)  кишечной стенки. Это спо­собствует   восстановлению   функциональной   состоятель­ности  кишечника,  устранению  синдрома  универсальной энтёральной недостаточности. Следовательно, восстанав­ливаются секреторно-резорбтивная,  барьерная  функция кишечной стенки, улучшаются условия распространения стимулирующих импульсов по интрамуральному нервно­му  аппарату, что  создает условия  для  восстановления моторной функции. Кроме того, удаление застойного ки­шечного   содержимого   составляет    важный    компонент борьбы   с   эндотоксикозом   и   препятствует   тормозному этеротропному   влиянию   эндотоксинов   анаэробной   ки­шечной микрофлоры. По мере восстановления функцио­нального состояния кишечника, особенно его проксималь­ных отделов, постепенно нормализуется эндокринная функция высокодифференцированных   клеток   APUD-системы    и восстанавливаются   факторы   секреторного   иммунитета Это   способствует   нормализации   внутренней   кишечной экосистемы и снижает угрозу развития тяжелых гнойно-септических осложнений  в  послеоперационном  периоде. Интубацию  кишечника  с  целью его декомпрессии  в ходе операции и раннем послеоперационном периоде мож­но осуществлять разными способами. Выбор способа де­компрессии во многих случаях определяется опытом хи­рурга и приверженностью его к тому или иному методу, хотя   более   правомерен   дифференцированный   подход, определяемый   конкретными   особенностями   патологиче­ской ситуации.

Наличие кишечных свищей на брюшной стенке ослож­няет течение послеоперационного периода, затрудняет уход за больными, неблагоприятно сказывается на их психоэмоциональном состоянии, поэтому многие хирурги отдают предпочтение методике назогастроэнтеральной

152

интубации кишечника. Этот метод достаточно эффекти­вен, имеет целый ряд преимуществ, но требует большой четкости исполнения с соблюдением ряда принципиаль­ных деталей. Во-первых, важным и технически трудным элементом вмешательства оказывается проведение зонда через забрюшинный отдел двенадцатиперстной кишки. При выраженном переполнении петель тонкой кишки эта манипуляция, особенно при недостатке опыта, может сопровождаться значительной травматизацией. Дело облегчается использованием специальных зондов с проводниками (типа зонда Миллера — Эббота). Прод­вижение зонда следует постоянно сопровождать аспира­цией кишечного содержимого. Вводить зонд следует до уровня подвздошной кишки, расправляя на нем опорож­ненные кишечные петли. Проведению зонда в тощую кишку должна предшествовать инфильтрация брыжейки 0,25 % раствором новокаина.

Важным моментом является также создание условий для полноценного опорожнения желудка в послеопера­ционном периоде. Дело в том, что зонд, находящийся в паретически-измененных кишечных петлях, может слу­жить проводником для поступления в желудок кишечно­го содержимого, не успевающего в полной мере излиться через зонд наружу. Вследствие этого желудок перепол­няется, и наступает регургитация его содержимого в пищевод, поскольку функция кардинального жома блоки­рована проходящим зондом. Такая ситуация у тяжело­больных опасна развитием аспирации патологического содержимого желудочно-кишечного тракта в трахеоброн-хиальное дерево со всеми вытекающими последствиями. В связи с этим, если для гастроэнтеральной интубации не используется специальный зонд, имеющий отдельный просвет, открывающийся в желудке, то желудок необхо­димо дренировать отдельным дополнительным зондом, введением через параллельный носовой ход. Мы неодно­кратно убеждались в необходимости соблюдения этого правила при выраженной паралитической непроходимости и тяжелом общем состоянии больных.

Кроме того, длительное наличие зонда в носоглотке и пищеводе может быть связано с дополнительной функ­циональной нагрузкой на аппарат внешнего дыхания у больных пожилого возраста с хроническими сопутству­ющими заболеваниями органов дыхания, сопровождаю­щимися легочно-сердечной недостаточностью. В связи с этим у данной категории больных более предпочти-

153

тельна интубация кишечной трубки через свищи желуд­ка (по Дедереру), подвздошной кишки (по Житнюку) или при мобильной слепой кишке — использование цеко-энтеростомы.

Ведение больных после различных способов интуба­ции кишечника в послеоперационном периоде также не­сколько отличается. При антеградной интубации через проксимальные отделы пищеварительного тракта задача стоит лишь в контроле проходимости зонда (что дости­гается фракционным его промыванием) и учете объема и характера оттекающего содержимого. В случае благо­приятного течения послеоперационного периода количе­ство отделяемого уменьшается, начиная со 2—3-х суток, а на 4—5-е сутки зонд можно удалять, если после введе­ния в него 100—150 мл жидкости и получасового пере­жатия не наблюдается обратное ее поступление вслед за снятием зажима.

При   использовании   ретроградной   интубации   через дистальные отделы тонкой кишки в 1-е сутки после опе­рации кишку необходимо периодически промывать через систему Монро. Промывание осуществляют водопровод­ной  водой  или  коллоидным  раствором  энтеросорбента. В общей сложности в течение 1-х суток на промывание дренажей  системы затрачивают  не  менее 3—6 л  жид­кости.   Это   способствует   устранению   эндотоксикоза   и более полноценному опорожнению кишечной трубки че­рез дистальную  стому  в условиях сохраняющегося па­реза. Однако более длительное промывание тонкой киш­ки    водой    или    низкоконцентрированными    растворами небезопасно, поскольку может сказаться диализирующий эффект и усугубить имеющиеся расстройства гомеостаза. В связи с этим, начиная со 2-х суток, объем вводимой жидкости  необходимо  постепенно  уменьшать.  Весь  пе­риод работы дренажной системы сопровождается комп­лексной терапией, направленной на восстановление мо­торной   функции   кишечника.   Показанием   к   удалению энтеростомической    трубки,     введенной     ретроградным путем (энтеростомия по Житнюку или цекоэнтеростомия), служит   восстановление   перистальтики   или   промокание повязки  вокруг трубки  кишечным  отделяемым.  Обычно это происходит на 5—6-е сутки после операции.

Разумеется, ведение послеоперационного периода у больных с паралитической кишечной непроходимостью сопровождается комплексом мероприятий, направленных на устранение эндотоксикоза, коррекцию гомеостаза и

154

нормализацию функции основных систем жизнеобеспече­ния. Объем и содержание этих мероприятий соответ­ствуют общим принципам лечения ОКН.

Сегментарная динамическая непроходимость

Как правило, при динамической непроходимости в па­тологический процесс вовлекается весь желудочно-ки­шечный тракт, что и определяет содержание лечебных мероприятий. Однако на практике нередко встречаются ситуации, связанные с регионарной, сегментарной, функ­циональной несостоятельностью кишечника. Чаще всего это бывает связано с врожденной или приобретенной недостаточностью интрамурального нервного аппарата кишечной стенки, обусловливающей постепенные дистро­фические изменения и мышечной оболочки. Так бывает, например, у больных с хроническим колитом, для кото­рых длительные запоры, сопровождающиеся метеоризмом всей ободочной, а иногда — и изолированно сигмовидной ободочной кишки, не являются редкостью. Обычно эти нарушения не приводят к динамической непроходимости. Последняя возникает лишь в редких случаях в связи с копростазом в увеличенной петле сигмовидной ободочной кишки и носит уже не динамический, а обтурационный характер.

Описаны также случаи функционального дуоденоста-за, способного обусловить хроническое нарушение дуо­денальной проходимости. В последние годы интерес к этому состоянию возрос в связи с неудовлетворенностью хирургов результатами оперативных вмешательств по по­воду так называемой артериомезентериальной непрохо­димости. Обобщение клинического опыта показало, что ни наложение разгрузочного соустья с забрюшинным отделом двенадцатиперстной кишки, ни реконструкция дуоденоеюнального угла не приводят к полноценному восстановлению пассажа содержимого [Faulk D. et al., 1978; Christensen. J. 1985]. Авторы усматривают при­чину такого положения в том, что задержка опорожнения двенадцатиперстной кишки связана не с механическим препятствием (сдавлением забрюшинного ее отдела сосу­дами корня брыжейки тонкой кишки), а с органической недостаточностью интрамурального нервного аппарата двенадцатиперстной кишки. Эта недостаточность прояв­ляется стойкой декомпенсацией моторной фукнции и

155

дальнейшим перерастяжением кишки по аналогии с дру­гими регионарными поражениями пищеварительного тракта (ахалазия пищевода, мегаколон).

Нам пришлось наблюдать больного, у которого хро­нической функциональный дуоденостаз периодически ос­ложнялся динамической дуоденальной непроходимостью. Приводим это наблюдение.

Больной Д., 48 лет, поступил в один из стационаров Ташкента 9.02.86 г. с жалобами на тошноту, рвоту, судороги в верхних и нижних конечностях, тяжесть в области сердца, общую слабость. Заболел остро 2 дня назад, когда внезапно без видимой на то причины появи­лась обильная рвота желудочным содержимым с примесью желчи. 08.02 появились судороги в верхних и нижних конечностях. Рвота воз­никала после приема небольшого количества жидкости. Вызванный врач назначил спазмолитические препараты, внутривенное капельное введение 5 % раствора глюкозы. Однако самочувствие не улучшалось, и больной был направлен в стационар.

Подобные приступы отмечал с 1979 г. Обычно обильной много­кратной рвоте предшествовало чувство тяжести и вздутие верхних отделов живота. Приступ продолжался в течение 4—5 дней. Больной не пил, не принимал пищу, у него отсутствовали стул и мочеиспускание. После стихания рвоты и ликвидации судорог восстанавливался аппетит и состояние нормализовалось. Заболевание повторялось циклично че­рез 6—8 мес. В детстве, до 16 лет отмечались сходные, но менее выра­женные приступы, которые затем прекратились и не возобновлялись до 1979 г. Неоднократно обследовался и лечился по поводу сосудистой дистонии, осложнявшейся кризами. Более четко диагноз не формули­ровал.

При осмотре состояние средней тяжести. Отмечена тахикардия до 110 в 1 мин. Изменений со стороны органов грудной клетки не вы­явлено. При обследовании живота определялось умеренное вздутие и болезненность в эпигастральной области и в правом подреберье. При контрастном рентгенологическом исследовании проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта после предварительного опорожнения же­лудка через зонд выявлена резко расширенная отечная на всем протя­жении до уровня дуоденоеюнального угла двенадцатиперстная кишка и отмечен заброс контрастной массы из двенадцатиперстной кишки в желудок. При изменении положения больного контрастная масса небольшими порциями перемещалась в тощую кишку. Через 12 ч зна­чительная часть контрастной массы оставалась в двенадцатиперстной

кишке.

Предположено наличие высокой артериомезентериальной непрохо­димости. После интенсивной предоперационной подготовки больной оперирован. На операции, выполненной через верхнесрединную лапаро-томию под эндотрахеальным наркозом, выявлена резка равномерно расширенная и увеличенная в размерах по длине двенадцатиперстная кишка без каких-либо признаков механического препятствия ее опо­рожнению. При дальнейшей ревизии установлена резко увеличенная в размерах сигмовидная ободочная кишка (мегаколон).

Выполнен задний позадиободочный гастроэнтроанастомоз с петлей тощей кишки, отключенной по Ру на протяжении 40 см, с вшиванием в нее дистального отдела двенадцатиперстной кишки, пересеченной у связки Трейтца, по типу конец в бок с целью внутреннего дренирования

156

ее. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пассаж по кишечнику восстановился, выписан через 3 нед после операции в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через год жалоб не предъявлял.

Представленное наблюдение свидетельствует о воз­можности использования хиругических методов для лече­ния больных с редкими формами сегментарной дисфунк­ции кишечника, осложнившимися острой динамической непроходимостью.

Заключая главу, хотелось бы еще раз подчеркнуть сложность диагностики динамической непроходимости кишечника, необходимость тщательного наблюдения за процессом в ходе проводимой консервативной терапии и своевременного принятия решения об оперативном лече­нии с целью декомпрессии и длительного пассивного дре­нирования паретически-измененного кишечника.

 

РАННЯЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Это одна из наиболее сложных форм ОКН как в пла­не диагностики, так и лечения. Распознать природу ран­него послеоперационного осложнения у больных, перенес­ших операцию на брюшной полости, всегда нелегко. В связи с этим релапаротомии выполняют поздно, на фоне развивающегося перитонита, что всегда оказывает неблагоприятное влияние на исход. Вместе с тем любая релапаротомия сама по себе связана со значительным риском последующей функциональной декомпенсации, а также — тяжелых гнойно-воспалительных осложнений.

Эти общие сложности еще более усугубляются при ранней послеоперационной непроходимости. Механиче­ская ее природа вначале скрывается неизбежным в той или иной мере послеоперационным парезом, острота ее сглажена даже в случае странгуляции кишечных петель, боль носит разлитой и умеренный характер.

При диагностике механической послеоперационной ОКН необходимо подчеркнуть важность «светлого про­межутка», который длится после операции 2—3 сут. При парезе и динамической ОКН этого «светлого промежут­ка» не бывает, поэтому если он есть, то механическую природу ОКН необходимо исключать особенно тщатель­но. Правда, в ряде случаев и при наличии механического субстрата, если он существовал до операции или был сформирован во время вмешательства, процесс развива-

157

ется постепенно, поскольку в нем ведущая роль принад­лежит усугубляющемуся динамическому фактору. Следо­вательно, отсутствие в клинике непроходимости «светло­го периода» непосредственно после вмешательства еще не исключает механическую природу послеоперационной

ОКН.

Главным при диагностике в сомнительной ситуации остается  тщательное  динамическое   наблюдение,   вклю­чающее контроль за общим состоянием, частотой сердеч­ных сокращений, количеством и характером отделяемого, поступающего из желудка по зонду, физикальные дан­ные, полученные при обследовании живота, а также — динамическую оценку рентгенологических  и лаборатор­ных   критериев.   При   этом   не   следует   преувеличивать опасность раннего приема бария через рот для последу­ющей серийной энтерографии. Стойкая задержка барие­вой взвеси в желудке не вносит ясности в диагноз, но если контраст останавливается на дительное время после выхода из желудка — механическая природа ОКН стано­вится очевидной. Этот прием особенно эффективен в ран­ние сроки после резекции желудка, когда требуется от­личить  дисфункцию  культи   (анастомозит)   от  высокой механической   тонкокишечной   ОКН,   обусловленной,   к примеру, плохой фиксацией петли кишки в «окне» бры­жейки ободочной кишки.

Особо важно подчеркнуть, что все диагностические мероприятия в ходе динамического интенсивного лечения, проводить на фоне постоянного интенсивного лечения, направленного на устранение динамического фактора ОКН и восстановление нарушенного гомеостаза. Исполь­зование изложенных принципов помогает рано распо­знать существо патологического процесса и своевременно избрать адекватную хирургическую тактику.

Наряду с ранней диагностикой не менее ответствен­ную   задачу   представляет   профилактика   механической послеоперационной ОКН. Обычно раннюю послеопераци­онную ОКН однозначно обозначают как «раннюю спаеч­ную послеоперационную непроходимость». В действитель­ности   дело   обстоит   несколько   сложнее.   Образование спаек   в   раннем   послеоперационном   периоде   действи­тельно часто служит морфологическим субстратом ОКН. Этот факт широко известен, неоднократно обсуждался в литературе,  ровно  как  и  методы  профилактики  такого раннего спаечного процесса: ранняя стимуляция кишеч­ной  моторики,  заполнение  брюшной   полости  перед  ее

158

зашиванием растворами полиглюкина, добавление в эти растворы гепарина или других препаратов. Но возможен и другой вариант, когда развитие ранней послеопераци­онной непроходимости связано с тем, что во время основ­ной операции в брюшной полости не устранены морфоло­гические изменения, способные в условиях нарушения моторной функции кишечника явиться основой формиро­вания механического препятствия. Эти изменения в брюшной полости могут предшествовать первичной опе­рации (например, наружные или внутренние грыжи, спа­ечные тяжи после перенесенных воспалительных заболе­ваний внутренних органов, последствия операций в отда­ленном анамнезе) или формируются в результате самого оперативного вмешательства. В последнем случае речь идет о неушитых «окнах» в брыжейке или образующихся вследствие подшивания к париетальной брюшине, а так­же выведения на брюшную стенку изолированных кишеч­ных петель с целью энтеро- или колостомии. В отдельных случаях основой морфологического субстрата послеопе­рационной ОКН могут служить трубчатые дренажи и тампоны, введенные в брюшную полость.

Как самостоятельную причину послеоперационной ОКН следует выделить воспалительные инфильтраты и межпетельные абсцессы, развившиеся в результате негер­метичности швов полых органов или вследствие инфици­рования брюшной полости в ходе операции.

Примером первого варианта, в котором основная роль принадлежит формированию ранних послеоперационных спаек, может служить следующее наблюдение.

Больной К.., 18 лет, поступил в клинику 9.07.82 г. по поводу остро­го аппендицита через 3 сут от начала заболевания и был оперирован в неотложном порядке. На операции выявлен перфоративный аппендицит с явлениями местного гнойного перитонита без четко выраженного ограничительного спаечного процесса. Произведены аппендэктомия, санация и дренирование правой подвздошной области. В послеопера­ционном периоде, начиная со 2-х суток, стало нарастать вздутие жи­вота, появились тошнота, рвота, общие признаки интоксикации. Учиты­вая характер основного заболевания, все эти явления вначале тракто­вались как следствие вялотекущего перитонита и пареза кишечника. Однако отсутствие эффекта от комплексной консервативной терапии и стойкая задержка продвижения бариевой взвеси по тонкой кишке в течение 2 сут определили показания к релапаротомии, которая была выполнена на 4-е сутки после первой операции.

В ходе релапаротомии установлен выраженный спаечный процесс в терминальном отделе подвздошной кишки. Вышележащие кишечные петли переполнены содержимым, в них имеются признаки нарушения внутристеночной гемоциркуляции: отечность, цианоз, субсерозные кро-

159

воизлияния. Спайки рассечены. Тонкая кишка дренирована ретроград­но на всем протяжении по Житнюку.

В послеоперационном периоде проводили комплексную стимуляцию кишечной моторики. Выписан на 26-й день после операции в удовлет­ворительном состоянии. Кишечный свищ закрылся самостоятельно через 1,5 мес.

Второй вариант развития ранней послеоперационной механической тонкокишечной непроходимости иллюстри­рует другое наблюдение.

Больной К., 47 лет, поступил в клинику с явлениями острого холе-цистопанкреатита, сопровождавшегося механической желтухой. В связи с отсутствием эффекта от проводимой  консервативной терапии через 2  сут  после  поступления был оперирован.  На  операции установлено обострение хронического псевдотуморозного панкреатита с преимуще­ственным   увеличением   головки    железы   и    вторичным   холестазом. Выполнено обкалывание железы 0,25 % раствором новокаина с контри-калом, дренирована сальниковая  сумка.  Наложен  холецистоеюноана-стомоз с брауновским соустьем. Тяжелое послеоперационное течение. Отмечались   вздутие  живота,   многократная   рвота,   которые   расцени­вали  как следствие  обострения  панкреатита.  В  связи  с  ухудшением состояния и появившимися признаками перитонита через 3 сут выпол­нена релапаратомия. Выявлен заворот петли подвздошной кишки во­круг брауновского соустья, которые располагалось впереди поперечной ободочной кишки и образовавшееся при этом «окно» не было устра­нено фиксацией брыжеек тощей и поперечной ободочной кишок. Завер­нувшаяся петля некротизирована на  расстоянии 20 см. Разлитой се-розно-фибринозный   перитонит.   Произведена   резекция   подвздошной кишки на протяжении 1 м с выведением проксимального и дистального концов на брюшную стенку. Умер через 8 ч после операции при явле­ниях эндотоксического шока. На вскрытии диагноз подтвержден.

Комментируя представленные примеры, хотелось бы обратить внимание на некоторые детали, соблюдение ко­торых в ходе основного оперативного вмешательства по­могает предотвратить развитие ранней послеоперацион­ной ОКН.

Основой профилактики послеоперационного спаечного процесса является бережное обращение с тканями, стремление избежать повреждений серозного покрова, а если таковое все-таки происходит — тщательная перито-низация десерозированных участков.

Необходимо также устранить все морфологические изменения в брюшной полости, способные составить осно­ву для развития ОКН в послеоперационном периоде: ликвидировать «окна» после анастомозирования кишеч­ных петель, разъединить существующие к моменту опе­рации «старые» сращения сальника или отдельных ки­шечных петель с париетальной брюшиной, ушить выпячи­вания и карманы брюшинного покрова. Все это можно осуществить только после тщательной ревизии всех от-

 

делов брюшной полости. Такая ревизия при отсутствии специальных к тому противопоказаний должна завер­шать любую операцию на брюшной полости. К проти­вопоказаниям можно отнести лишь местный гнойный перитонит в зоне первичного вмешательства, создающий угрозу диссеминации процесса в ходе обширной ревизии брюшной полости. Однако и в этом случае, если есть основания предполагать возможность непроходимости в раннем послеоперационном периоде, осторожная ревизия и разъединение сращений могут оказаться необходи­мыми.

Оперативное вмешательство по поводу ранней меха­нической послеоперационной ОКН должно выполняться опытным хирургом при хорошем многокомпонентном ане­стезиологическом обеспечении. Показания к дренирова­нию тонкой кишки на заключительном этапе вмешатель­ства при данной форме непроходимости расширяются, поскольку опасность тяжелого пареза кишечника после релапаротомии возрастает Возрастает также риск эвен-трации и тяжелых гнойных осложнений, это требует тщательного соблюдения всех мер профилактики, кото­рые описаны в общих разделах, посвященных лечению ОКН. В послеоперационном периоде проводят также интенсивную комплексную терапию, направленную на восстановление нарушенного гомеостаза, устранение об­щей функциональной декомпенсации, детоксикацию.

 

 

 

 

 

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

По нашим данным, из 978 больных с подтвержденным диагнозом тонкокишечная непроходимость выявлена у 872. Из них оперировано 856. У 303 больных во время операции возникла необходимость в резекции кишки. У 13 больных резекция носила обширный характер (50— 70 % общей длины тонкой кишки) и у 12 была субто­тальной (70—80 % общей длины тонкой кишки).

У 332 (40,1 %) из оперированных больных с тонко­кишечной непроходимостью развились послеоперацион­ные осложнения. Из этой группы в абсолютном боль­шинстве наблюдений (52,6 %) осложнения были пред­ставлены нагноением операционной раны. У 6,7 % боль­ных возникла несостоятельность швов межкишечного со­устья после резекции кишки в условиях развивающегося перитонита. В 10,7 % случаев отмечено прогрессирование

 

имевшегося перитонита без несостоятельности швов, а в
4,7 % — развитие   поздних   отграниченных    внутрибрю-
шинных   гнойников.   В   остальных   случаях   осложнения
были обусловлены сопутствующими заболеваниями сер­
дечно-сосудистой   системы    (16,2 %)    или   развитием   в
послеоперационном   периоде   пневмонии   у   ослабленных
больных. После операций по поводу острой тонкокишеч­
ной   непроходимости   умерло   123    (14,37 %)    больных.
У 56,2 % из них причиной смерти послужили   инфекцион­
ные осложнения в брюшной полости. У 33,7 % — острые
осложнения   со   стороны   сердечно-сосудистой   системы.
У 8,3 % — пневмония и у  1,8 % — прочие осложнения.
У 30,8 % больных этой группы летальный исход на­
ступил в первые 3 сут после операции, у 17,2 % — на 4—
10-е  сутки  и  в  остальных  случаях — в   более  поздний I
период.                                                                                      I

Хотелось бы подчеркнуть, что анализируемую группу составили лишь те больные, у которых диагноз острой тонкокишечной непроходимости с обязательным включе­нием  патогенетического компонента  нарушения  внутри-стеночной гемоциркуляции не вызывал сомнений. Исклю­чены из анализа больные с эпизодическим нарушением кишечной проходимости, протекавшим по типу кишечных колик и быстро устраненным применением простых лечеб­ных мероприятий. Таким образом, если ориентироваться на истинную, состоявшуюся острую тонкокишечную не-, проходимость,   то   она   остается   актуальной   проблемой неотложной  абдоминальной  хирургии,  решение  которой требует дальнейших интенсивных усилий исследователей и практических хирургов.