ГЛАВА 11.

ДЕРМАТИТЫ

Общие сведения

Под термином «дерматит» понимают воспалительный про­цесс в коже, который формируется в результате непосред­ственного действия извне раздражителей физического (тепло, свет, лучистая энергия) или химического (едкие вещества, кис­лоты, щелочи) происхождения.

К физическим раздражителям относятся следующие ос­новные факторы:

1)     механические, чаще всего простое давление или трение;

2)     температурные агенты. Здесь отдельно выделяется воздей­ствие высоких (ожоги) и низких (ознобление, отмороже­ние) температур;

3)     солнечная энергия, особенно ультрафиолетовые и инфра­красные излучения;

4)     электрический ток;

5)     ионизирующая радиация, к которой в основном относят

рентгеновское и радиоактивное излучения.

Группа химических раздражителей, в свою очередь, вклю­чает:

1)     кислоты;

2)     щелочи;

3)     соли некоторых разновидностей кислот;

4)     медицинские средства для дезинфекции в высоких кон­центрациях.

Весь список далеко не ограничивается данными вещества­ми, однако здесь представлено основное множество средств, с которыми приходится сталкиваться обычному человеку в повседневной жизни.

Кроме того, очень важной для понимания причин развития заболевания и его проявлений является другая классификация раздражителей, вызывающих развитие дерматита, согласно

264

которой их подразделяют на условные и безусловные соответ­ственно характеру их взаимодействия с организмом. Услов­ные раздражители принято также называть аллергенами. Отличие этих групп довольно простое. Безусловные раздра­жители, именуемые также облигатными, называют так пото­му, что у любого человека при любых условиях они способны вызвать развитие аллергических реакций в коже и дерматита. Сюда относят крепкие растворы щелочей и кислот, воду тем­пературой более 60 °С. Раздражители же из группы условных способны вызывать аллергические реакции и дерматит только у довольно ограниченной группы так называемых чувстви­тельных, или восприимчивых, людей. Довольно часто у таких больных имеются другие сопутствующие виды аллергии.

Дерматиты, появляющиеся в результате действия безуслов­ных раздражителей, называют простыми, иногда искусственны­ми, или артифициальными. Вызванное же условными раздра­жителями заболевание принято называть аллергическим, так как сами эти раздражители также называются аллергенами.

Существует также особая разновидность дерматитов, кото­рая не укладывается в вышеприведенную классификацию. Это так называемая группа токсикодермий. Отличительной особенностью этой разновидности является то, что дерматит развивается не после нанесения раздражителя на кожу, а по­сле его приема внутрь, через пищеварительный тракт либо в результате введения его в вену или мышцу (различные лекар­ственные вещества), при вдыхании паров (попадании раздра­жителя в кожу через кровь из дыхательных путей). При этом все раздражители являются условными, т. е. вызывают заболе­вание только у лиц, предрасположенных к ним.

И, наконец, существует еще одна большая классификация, в соответствии с которой дерматиты подразделяют на медика­ментозные и аллергические. Данная классификация включает в себя только некоторые разновидности дерматитов и исполь­зуется лишь в больницах. Медикаментозные дерматиты возни­кают в результате действия на кожные покровы больших кон­центраций лекарственных препаратов. Аллергические формы дерматитов развиваются чаще всего у медицинских работни­ков, имеющих непосредственный частый контакт с некоторы­ми медикаментами (антибиотиками, особенно стрептомици­ном; аминазином). Этот вид дерматита также называют иногда профессиональным медикаментозным. Очень частым явле-265

нием оказывается так называемый фиксированный вид меди­каментозного дерматита. При этом при приеме одного и того же лекарственного препарата, способного вызывать заболева­ние, высыпания на коже всегда возникают в одних и тех же ме­стах. Наиболее часто медикаментозная разновидность дерма­тита развивается в результате приема таких препаратов, как пенициллин (как, впрочем, и всех остальных антибиотиков из группы пенициллинов, которые являются наиболее аллерго-генными антибактериальными препаратами), стрептомицин, другие антибиотики.

Общие принципы терапии дерматитов

Несмотря на очень разное происхождение разных видов дерматитов, в основе всех них лежат одни и те же аллергиче­ские реакции, развивающиеся на разные раздражители. По­этому и основные направления в лечении дерматитов будут одними и теми же.

Препараты наружного применения — это такие лекарствен­ные средства, которые наносятся непосредственно на место по­ражения и подавляют местный воспалительный процесс. Эта группа препаратов имеет едва ли не самое большое значение в терапии дерматитов. Во всех случаях, когда заболевание про­текает в легкой форме, применяются только наружные препа­раты. Преимущество их в том, что они практически никогда не имеют побочных действий и противопоказаний, часто оказыва­ются более действенными, чем препараты других фармакологи­ческих групп.

Чаще всего при дерматитах в клинической практике при­меняются салициловые мази, которые оказывают не очень выраженный противовоспалительный эффект. При более тя­желых формах заболевания применяют препараты, содержа­щие более активные в этом отношении вещества, к каковым относятся деготь, нафталин, препараты коры надпочечников.

Ниже рассмотрены отдельные разновидности дерматитов.

ОЖОГИ

Ожог — это особая разновидность дерматита, которая раз­вивается в ответ воздействия на кожу высоких температур или

266

же агрессивных химических веществ (растворов кислот или щелочей). Особенно это заболевание распространено в дет­ском возрасте. Так, 20% больных в стационаре находятся именно по поводу ожогов. Наиболее часто в этом возрасте в качестве травмирующих агентов выступают различные горя­чие жидкости, например вода из чайника, суп, молоко и т. д. Несколько реже встречаются ожоги, вызванные действием не­посредственно открытого пламени. Химические ожоги встре­чаются преимущественно у лиц взрослого возраста.

Особенно преобладают среди всех пораженных с ожогами дети в возрасте до 3 лет. Они очень часто могут залезть в ка­кую-либо емкость с горячей водой либо опрокинуть ее на се­бя. Особенностью детской кожи является то, что она очень нежная и содержит большое количество жидкости, в результа­те чего даже действие жидкостей с относительно невысокой температурой может привести у них к развитию ожогов I и II степеней.

Следует отметить, что очень большая доля ожогов среди взрослого населения отмечается со стороны рабочих, контак­тирующих с повышенными температурами или некоторыми химическими веществами. В этих случаях по своей сути ожоги являются профессиональными болезнями.

Механизм развития. Механизм развития ожога кожи очень прост. По сути, он является воспалительной реакцией, разви­вающейся в ответ на действие повреждающего фактора вне­шней среды. В итоге тяжесть самого накожного процесса и тя­жесть состояния больного определяются не столько самой термической травмой, сколько выраженностью развившегося воспалительного процесса.

Признаки заболевания. При ожоге небольшой площади и глубины ребенок на него очень активно реагирует, эта реак­ция проявляется в виде плача и громкого крика. Напротив, при тяжелых повреждениях и само состояние ребенка являет­ся достаточно тяжелым. В таких случаях ребенок становится несколько вялым, заторможенным, слабо реагирует на окру­жающую обстановку и раздражители. В целом он остается очень спокойным. Кожа становится бледной. Значительных нарушений сознания практически никогда не встречается. При появлении посинения кожи, снижении артериального давления, учащении пульса можно говорить об очень тяжелой степени патологического процесса. Наличие данных призна-267

ков в сочетании с похолоданием рук и ног указывает на разви­тие ожогового шока, являющегося очень серьезным осложне­нием, способным привести к гибели больного. И, наконец, еще более тяжелым повреждение является в тех случаях, ког­да к вышеуказанным признакам присоединяются еще и тош­нота с рвотой.

Степень тяжести поражения при ожоге может быть обусло­влена самыми разнообразными факторами. К основным из них относятся: обширность распространения на коже, глуби­на самого ожога и возраст пораженного. Дальнейший прогноз в отношении жизни и сроков выздоровления полностью опре­деляется глубиной и площадью ожога. Чем раньше ребенок получил повреждение и чем большую поверхность занимает патологический очаг, тем более тяжело протекает заболева­ние. Считается, что в течение первого дня заболевания даль­нейшее течение его в основном определяется площадью ожо­га, в то время как на более поздних стадиях начинает играть роль глубина поражения. Очень важным моментом является то, что в течении ожоговой болезни принято выделять 4 пе­риода, которые соответствуют тому или иному этапу развития патологического процесса в коже и в пораженном организме в целом:

I. Фаза ожогового шока. В детском возрасте она обычно продолжается около 4 ч. У взрослых она несколько более продолжительна — до 1—2 суток, а в некоторых случаях даже более. В свою очередь, в фазе ожогового шока можно выде­лить так называемый кратковременный и длительный перио­ды. В кратковременном периоде пострадавший находится в возбужденном состоянии, он мечется в постели, постоянно предъявляет жалобы на сильные болевые ощущения. При этом кровяное давление может быть несколько повышенным, пульс — учащенным. Напротив, во время длительного пе­риода в основном наблюдаются явления торможения в нер­вной системе. Больной вял, апатичен, ни на что не жалуется. Движения его бедны и медленны. При этом отмечаются по­стоянная жажда, тошнота и рвота. Температура тела падает. В основе развития ожогового шока лежит сильное возбужде­ние нервной системы в результате боли (кратковременный период) с последующим ее истощением и торможением. Причем подобное истощение может носить настолько глубо­кий характер, что в ряде случаев ведет к смерти больного.

268

Иногда это удается несколько притормозить с помощью эк­стренных медикаментозных мероприятий, однако в дальней­шем в течение нескольких дней сохраняется риск ухудшения состояния.

II.   Фаза острой токсемии. В этом периоде ведущее место
занимает отравление организма больного продуктами распада
собственных тканей непосредственно в месте ожога либо про­
изошедшего в результате пребывания больного в первой ста­
дии заболевания. Самая большая и значительная роль отво­
дится нарушениям поступления и превращения в организме
белковых веществ. В основном массивная потеря организмом
белка происходит при кровопотере и распаде собственных ве­
ществ организма. Другими факторами, определяющими тя­
жесть состояния больного, являются всасывание в организм
вредных веществ, выделяемых микроорганизмами, размно­
жающимися на обожженной поверхности кожи, нарушения
функций внутренних органов, в первую очередь печени и под­
желудочной железы, обезвоживание. Внешне со стороны
больного все вышеуказанное проявляется в виде бледности
кожи, повышения температуры тела, нарушений со стороны
работы сердца. В дальнейшем всегда выявляется анемия.

III.  Фаза септикопиемии. Признаки данного периода забо­
левания очень напоминают таковые при острой токсемии, по­
этому зачастую переход одной фазы в другую очень сложно за­
фиксировать. Развитие данной фазы обусловлено тем, что на
ожоговой поверхности кожи в больших количествах появляют­
ся болезнетворные микроорганизмы, которые вызывают гной­
ное воспаление, в результате чего ожог превращается в боль­
шой гнойник. При этом в кровоток могут попадать как сами
возбудители, так и выделяемые ими вредные продукты. Темпе­
ратура тела больного при этом повышается до очень значитель­
ных показателей, нарастают явления малокровия и белкового
дефицита в организме. На теле часто развиваются пролежни,
особенно при недобросовестном уходе за больным. Иногда
возбудители гнойного процесса распространяются с кровото­
ком по всему организму, в результате практически во всех вну­
тренних органах появляются гнойные очаги.

IV.          Фаза выздоровления. В этот период происходит посте­
пенная нормализация состояния больного. Кожные раны
полностью заживают. Иногда, при глубоком поражении кожи,
на месте ожога остается язва, которая в течение очень дли-
269

тельного времени не заживает. В этих случаях на коже больно­го остается грубый рубец, который может обезображивать внешний вид.

Для оценки непосредственно поражения кожи применяет­ся особая классификация ожогов в соответствии с глубиной поражения. Выделяют IV степени ожогов.

I  степень. На коже появляется пятно покраснения, имеет­
ся небольшой участок отека. При дотрагивании до места пора­
жения больной жалуется на болезненность.

II  степень. В толще коже на различной глубине появляют­
ся пузыри, наполненные прозрачной водянистой жидкостью.

При III степени ожога происходит омертвение поверхност­ного слоя кожи, однако ее ростковый слой сохраняется, по­этому процессы заживления происходят достаточно быстро, грубых рубцов не образуется. Отдельно выделяется IIIБ сте­пень ожога, при которой поражение распространяется на всю толщу кожи, в результате чего процессы ее регенерации зна­чительно затрудняются, так как погибает ростковый слой.

И, наконец, при IV степени ожога происходят гибель и обуг­ливание не только кожи, но и более глубоколежащих тканей (вплоть до костей и мышц).

В клинике также существует ряд методик и классифика­ций, позволяющих с достаточной точностью определять пло­щадь кожного поражения.

Лечение. Лечение ожоговой болезни должно быть ком­плексным и складываться из нескольких ключевых момен­тов. К основным из них относятся: борьба с шоком, лечение кожных поражений, профилактика и лечение инфекцион­ных осложнений.

1. Борьба с шоком производится в условиях палат интен­сивной терапии. Больному назначается ряд стандартных ме­роприятий, применяемых у всех шоковых больных. Назна­чаются постельный режим и полный покой, создается теплый микроклимат в палате. Очень важным моментом яв­ляется устранение боли, так как именно из-за нее происхо­дит истощение нервной системы. С этими целями применя­ют различные анальгетики, довольно часто приходится прибегать к использованию наркотических веществ. Очень хороший эффект во время шока получают, переливая боль­ному кровь или кровезаменители. Назначаются препараты, повышающие кровяное давление, способствующие более

270

полному насыщению тканей организма кислородом и пита­тельными веществами. Проводятся витаминотерапия, лече­ние препаратами, улучшающими обменные процессы в ор­ганизме. Все указанные мероприятия проводят только под контролем анализов крови и мочи. Назначаются также пре­параты, улучшающие функцию сердечной мышцы, гормо­нальные препараты.

2. Лечение непосредственно кожного очага поражения производится только после выведения больного из состояния шока. Проводится первоначальная хирургическая обработка ожога, при этом должны быть удалены все омертвевшие участ­ки кожи, вскрыты все пузыри. Все способы дальнейшего лече­ния ожогов можно разделить на три основные группы.

Лечение под повязкой. С этой целью применяются в ос­новном антисептические растворы, а также всевозможные препараты, способствующие более быстрому заживлению кожи.

Лечение открытым способом. Применяется несколько ре­же. Повязки на место ожога не накладываются. При этом имеется ряд достоинств: больной освобождается от ежеднев­ной мучительной процедуры перевязки, имеется возможность постоянного наблюдения за очагом поражения, намного ме­нее выражен гнилостный запах. Однако при этом заживление ожога идет медленно, на его поверхности образуется большое количество толстых корок.

Коагулирующие методы — особые своеобразные методи­ки, которые используются в основном в крупных клиниках.

Лечение инфекционных осложнений проводится парал­лельно с лечением очага поражения. При этом используются различные препараты антибиотиков и антисептиков местно в повязке, а также антибактериальные препараты системного действия в таблетированных и инъекционных формах.

Прогноз. Полностью определяется распространенностью и глубиной кожных поражений, возрастом больного.

Профилактика. Профилактические мероприятия в основ­ном направлены на устранение осложнений ожоговой болез­ни, таких как инфекционные осложнения и грубые рубцовые деформации кожи, которые могут затруднять движения в ко­нечностях. С целью предупреждения первых производят ан­тибактериальную терапию, вторых — во время заболевания конечности фиксируют в оптимальных физиологических по-271

ложениях, в ранние периоды начинают лечебную гимнасти­ку. Если рубцовые изменения все же развиваются, то необхо­димо оперативное вмешательство.

ОТМОРОЖЕНИЯ

Причины и механизм развития заболевания. Заболевание развивается при воздействии на кожу и организм в целом пониженной температуры, которое может быть различным по своей продолжительности. Как правило, это температура ниже 0 °С. Чем младше возраст больного, тем к более тяже­лым последствиям приводит переохлаждение. У детей млад­шего возраста поражение кожи может отмечаться даже при воздействии относительно высоких температур. Также сте­пень поражения определяется характером самого воздей­ствия, состоянием организма и защитных сил пораженного. Наиболее тяжелый процесс развивается при повышенной влажности воздуха и сильном ветре. Со стороны самого больного ведущую роль играют такие факторы, как возраст, плохое питание, нарушение кровотока в результате патоло­гии со стороны сердца или каких-либо сосудов. Также спо­собствует этому состояние длительного малокровия. В от­ношении отдельных частей тела играет роль ношение тесной одежды и обуви, так как в результате этого может иметь место нарушение нормального кровотока. Все выше­перечисленные факторы полностью определяют в дальней­шем степень отморожения, которая рассчитывается на ос­новании площади и глубины поражения. Кроме того, принципиально различными состояниями являются общее замерзание организма и местное отморожение его отдель­ных частей.

Общее замерзание организма встречается в основном у взрослых людей, в детском возрасте является достаточно большой редкостью. Больной при этом впадает в своеобразное дремотное состояние. Постепенно он погружается во все бо­лее глубокий сон. При отсутствии адекватной медицинской помощи кровоток в теле больного прекращается, отмечается малокровие головного мозга, постепенно развиваются пато-272

логические изменения во всех органах, которые несовмести­мы с жизнью. Больной погибает. Данное состояние не отно­сится к области изучения дерматологии.

Местное отморожение чаще всего происходит в открытых частях тела, к которым относят нос, щеки, уши, пальцы на ру­ках и ногах. Именно по отношению к местному отморожению принято выделять 4 степени.

При I степени отморожения происходят только небольшие нарушения со стороны кровотока в мелких капиллярах кожи. Никаких непоправимых изменений не происходит. Гибели кожи не наблюдается.

При II степени возникает гибель поверхностного слоя ко­жи, однако ее ростковый слой остается полностью сохран­ным, что определяет дальнейшую быструю регенерацию.

III степень отморожения. При этом происходит гибель всех слоев кожи, процессы заживления значительно затрудняются, на этом месте в дальнейшем остается грубый рубец. Может также погибать и подкожная жировая клетчатка, при этом за­болевание протекает в более тяжелой форме.

При IV степени отморожения могут погибать не только ко­жа, но и более глубоколежащие ткани (вплоть до костей).

Как видно, при местной форме отморожения основными среди признаков заболевания являются кожные поражения. Именно эту форму мы и рассмотрим ниже.

Признаки заболевания. В первую очередь при отмороже­ниях полностью или частично нарушается кровоток в пора­женной области. В результате этого нарушается чувствитель­ность кожи. Остальные признаки определяются полностью глубиной и распространенностью патологического процес­са, а также наличием осложнений, в основном в виде гной­ной инфекции. Основным отличием отморожений от ожо­гов является то, что при первых патологические изменения в коже наступают сразу же, критическими для больного яв­ляются в основном первые часы с момента получения пов­реждения, в то время как при вторых все изменения насту­пают постепенно, проявляясь в более поздних периодах. Поэтому степень поражения никогда нельзя определять сразу же. Этот вопрос становится полностью ясным только по прошествии некоторого времени. Например, пузыри, свидетельствующие о II степени, могут появляться только спустя 2—5 суток.

273

В детском возрасте выделяют особую разновидность холо-дового дерматита, который получил название «ознобления», или «ознобыша». Такого характера поражение развивается при единственном условии — длительном воздействии низкой температуры на кожу. При этом температура окружающего воздуха может быть выше 0 °С. Заболевание протекает дли­тельное время. Первые его признаки появляются осенью, с наступлением прохладной погоды. Затем они сохраняются в течение всей зимы и весны, а ближе к летнему сезону само­стоятельно проходят. Основным фактором, способствующим возникновению патологии, являются особенности организма и обмена веществ конкретного ребенка. Чаще всего это дети, страдающие анемией, ослабленные после перенесенных забо­леваний, в организме которых имеется недостаток витаминов.

В основном признаки ознобления возникают на тыльных поверхностях пальцев кистей и стоп. Часто поражаются также нос и уши. Во всех вышеуказанных областях появляется пятно покраснения, которое в ряде случаев может иметь синюшно-багровую окраску. В этих же местах возникают участки отека кожи. При ощупывании кожи в местах очагов поражения она кажется более плотной по сравнению со здоровой. При пере­ходе из холода в теплую комнату ребенок начинает жаловать­ся на ощущение зуда, чувство жжения или болезненность в области кожного поражения. Если кожа постоянно подвер­гается воздействию пониженных температур, то в дальнейшем на ней могут появляться расчесы и поверхностные дефекты. При этом очень легко в дальнейшем происходит присоедине­ние осложнений в виде гнойной инфекции. При этом доста­точно скоро развивается аллергизация организма на токсиче­ские вещества, выделяемые возбудителями, и продукты распада собственных тканей организма. Это приводит, в свою очередь, к развитию экземы. Особенная картина развивается у детей грудного возраста, у которых после длительного пре­бывания на холодном воздухе появляется ознобление в обла­сти щек, которое представляет собой небольшие участки отеч­ности и уплотнения кожи. Цвет кожных покровов при этом совершенно нормальный, однако в некоторых случаях может отмечаться небольшая синюшность.

Лечение. Основные принципы терапии отморожений бы­ли сформированы относительно недавно — в 1958 г. ученым А. З. Голомидовым. Им было доказано, что основные нару-274

шения в коже отмечаются не непосредственно в результате действия холода. Дело в том, что в процессе развития отмо­рожения проходит 4 этапа.

1. Спазм подкожных сосудов. В результате этого просвет их
резко уменьшается. Это является своеобразной приспособи­
тельной реакцией организма. Она приводит к уменьшению
кровотока в коже, уменьшается количество крови, которое
контактирует с холодной окружающей средой. Это значитель­
но замедляет общее переохлаждение организма. Данная за­
щитная реакция реализуется только на ранних стадиях и яв­
ляется очень непродолжительной.

2.   Расширение подкожных сосудов. Длительный сосу­дистый спазм приводит к нарушению обменных процессов в коже, ее кислородному голоданию. Это приводит к развитию другого рода приспособительной реакции, которая направле­на на восстановление кислородного обеспечения. Количество крови, богатой кислородом и питательными веществами, при­текающей к коже, значительно повышается.

3.   Образование тромбов в расширенных сосудах. В итоге значительного расширения подкожных сосудов кровоток в них резко замедляется. Это приводит к свертыванию крови внутри сосудов и образованию тромбов.

4.   Вторичный спазм сосудов. Является следствием повы­шенного тромбообразования. В итоге кожное кровообраще­ние еще более нарушается.

Эти стадии полностью соответствуют степеням отмороже­ний. Патологические процессы, происходящие в них, пол­ностью определяют характер проводимых лечебных меро­приятий. Основным фактором является недостаток кислорода в коже. Этим объясняется то, почему отмороженную поверх­ность ни в коем случае нельзя сразу же согревать. В этом слу­чае при повышении температуры повышаются обменные про­цессы в коже, в то время как поступление кислорода с кровотоком сюда значительно затруднено либо вообще от­сутствует. При дальнейшем согревании может произойти ги­бель все больших ее поверхностей.

Наиболее целесообразным мероприятием при отмороже­нии в настоящее время представляется полная изоляция отмо­роженного участка от окружающей среды. С этими целями применяется наложение на очаги поражения теплоизолирую­щих повязок. Их можно изготовить при необходимости из лю-275

бого подручного материала. При такой тактике тепло к пора­женному участку поступает только из кровеносных сосудов по мере восстановления кровообращения. Регенеративные (вос­становительные) процессы распространяются от более глубо­ких тканей к более поверхностным.

Теплоизолирующие мероприятия в обязательном порядке должны сочетаться с медикаментозной терапией, основной на­правленностью которой является восстановление нормального кровотока. С этими целями применяются сосудорасширяющие медикаментозные препараты, препараты, повышающие про­дукцию тепловой энергии в организме. В вену больным вводят­ся различные растворы, которые предварительно подогревают­ся до нужной температуры. Критериями успешного лечения являются восстановление нарушенной кожной чувствительно­сти, исчезновение неприятных ощущений в виде жжения и жа­ра, которые особенно часто возникают в пальцах рук и ног. При нормализации этих признаков термоизолирующая повязка снимается, а на место поражения ежедневно накладывается мазь Вишневского.

Вышеописанная методика терапии отморожений, по дан­ным многих авторитетных исследователей, является наиболее эффективной и приводит к заживлению даже при достаточно большой глубине поражения.

Особое значение имеет терапия развившихся осложнений, которая в большой степени определяется степенью отморо­жения, качеством и объемом оказанной больному первой по­мощи. При отморожениях II степени возможно присоедине­ние инфекционных осложнений, при этом пузыри на коже содержат внутри себя не прозрачную жидкость, а гной. Нару­шается состояние больного: он предъявляет жалобы на об­щую слабость, утомляемость, повышение температуры тела, болезненные ощущения в области очагов. При появлении по­добной симптоматики необходимо произведение вскрытия всех пузырей. Кожа в этих местах постоянно должна обраба­тываться растворами антисептиков. В среднем повязки следу­ет заменять на новые в течение 5—10 дней. В более поздних периодах больным рекомендуют физиотерапевтические про­цедуры в виде облучения при помощи кварцевой лампы, УВЧ-терапии.

При более тяжелых степенях отморожений после вскрытия всех пузырей необходим тщательный осмотр всех пораженных

276

тканей. Все омертвевшие ткани обязательно иссекаются. Иногда отмороженную поверхность приходится вскрывать для того, чтобы осмотреть более глубоколежащие слои. Для ускорения отторжения омертвевших масс можно их не ис­секать, а сделать скальпелем на их поверхности большое коли­чество насечек. С этими же целями на имеющуюся рану ни­когда не накладывают повязки, обеспечивая полный доступ к ней кислорода. Очень широко используются физиотерапев­тические процедуры: облучение кварцевой лампой, УВЧ-те­рапия, использование ламп соллюкс, лечение электромагнит­ными волнами. После этого характер терапии точно такой же, как при обычных заживающих ранах.

Особое внимание следует уделять иссечению всех не­жизнеспособных тканей при IV степени обморожения, осо­бенно в детском возрасте. Непременно должен осуществ­ляться постоянный контроль за общим состоянием больного, он должен получать как можно более полноцен­ное питание, способствующее более быстрому течению процессов заживления и выздоровлению больного. Непре­менными мероприятиями являются нормализация общего состояния больного и борьба с инфекционными осложне­ниями. С этой целью используются внутривенные введения больших количеств жидкости, переливание крови, назначе­ние антибиотиков, витаминотерапия, назначение препара­тов гормонов коры надпочечников, применение различных физиотерапевтических мероприятий.

Несколько отличается терапия при озноблении. Самым первым мероприятием в данном случае является устранение контакта организма больного ребенка с холодным воздухом окружающей среды. Наиболее часто поражаемые участки кожи должны быть во время прогулок максимально защищены от воздействий холода, с целью чего применяют соответствующие теплые элементы одежды. Если отмечается в основном озно­бление пальцев рук и ног, то хороший эффект можно получить при применении теплых ванночек на ночь, после чего в кожу втираются различные косметические средства на основе жи­ров. Проводится физиотерапевтическое лечение, которое складывается из назначения ультрафиолетового облучения. В ходе лечения становятся менее выраженными ощущение зу­да, внешние проявления дерматита. Это значительно облегча­ет состояние ребенка.

277

Прогноз. Так же, как и при ожогах, определяется глубиной и распространенностью поражения на коже.

КОНТАКТНЫЙ ДЕРМАТИТ

Общие сведения

Контактный дерматит является острым заболеванием ко­жи воспалительного характера. Развивается в результате пря­мого воздействия на кожу больного различных факторов окружающей среды, к которым относятся: химические (креп­кие растворы кислот и щелочей), физические (повышенные и пониженные температуры окружающей среды, различные виды облучения, воздействия на кожу механического харак­тера, действие электрического тока и т. д.), биологические (различные инфекционные процессы).

Признаки заболевания

Согласно современной классификации принято выделять две основные разновидности контактных дерматитов: про­стые и аллергические. Рассмотрим каждый из этих типов в от­дельности более подробно.

Простые дерматиты

Развиваются в ответ воздействия на кожу вышеперечисленных вредных факторов. Характеризуется развитием очага воспаления, который появляется непосредственно в том месте, где подейство­вал тот или иной фактор. Причем границы воспалительной реак­ции на коже удивительно четко совпадают с границами этих воз­действий. Степень выраженности воспалительного процесса также находится в очень тесной связи с такими факторами, как интенсивность предшествовавшего раздражения, его продолжи­тельность. Определенная роль также принадлежит индивидуаль­ным свойствам кожи больного и его организма в целом. Все тече­ние рассматриваемого заболевания в целом можно условно разделить на 3 периода, которые следуют один за другим:

1)     эритематозная стадия, или стадия покраснения;

2)     везикуло-буллезная стадия, во время которой происходит образование на поверхности пораженной кожи маленьких пузырьков и пузырей больших размеров воспалительного характера;

278

3) некротическая стадия, во время которой патологические

изменения достигают такой степени выраженности, что

происходит гибель целых участков кожи.

Следует отметить, что вышеописанные ожоги и отморо­жения также относятся к разновидностям контактных дерма­титов. Другой характерной разновидностью простого дерма­тита является потертость, которая развивается чаще всего в результате ношения неудобной обуви малого размера. Ха­рактерным признаком простого дерматита является то, что в отличие от инфекционных поражений кожи ему никогда не предшествует скрытый период. Общее состояние организма также никогда не нарушается. В качестве исключения можно отметить только ожоги и отморожения большой площади и глубины.

Рассмотрим в отдельности некоторые разновидности про­стого дерматита.

Потертость. Как уже отмечалось выше, развивается при постоянном давлении на кожу бандажами, плохо пригнанной обувью, неудобной и слишком маленького размера. Повреж­дение кожи также может быть вызвано воздействием складок одежды, портянок. В результате развивается воспалительный процесс на ее поверхности. Со стороны организма больного могут иметься такие предрасполагающие факторы, как повы­шенная потливость кожи, плоскостопие.

После имевшего место поражения кожи вышеперечи­сленными механическими факторами на ней в самом начале появляются пятна покраснения (первая стадия простого дерматита), участки отечности. Если на этом этапе раздра­жение прекратить, то наступает самостоятельное выздоро­вление. Если же раздражение кожи продолжается, то на ней появляются и другие элементы: пузырьки, большие пузыри, поверхностные дефекты кожи и даже глубокие язвы. Очень распространенной и наиболее яркой разновидностью забо­левания является появление на ладонях непривычных к фи­зической работе людей мозолей, по сути представляющих собой пузыри, содержащие внутри прозрачную водянистую жидкость. Это так называемые водяные мозоли.

Опрелость. Это разновидность простого дерматита, кото­рая развивается у больных, у которых имеет место постоянное трение одного участка кожи об другой. Чаще всего это проис­ходит в тех местах, в которых имеются соприкасающиеся по-279

верхности: под молочными железами у женщин, в области па­ховых складок, сгибательных поверхностей суставов и др. Особенно часто страдают заболеванием лица женского пола с избыточной массой тела, а также дети грудного возраста при отсутствии должного ухода за их кожей. У подавляющего боль­шинства больных заболевание непременно сопровождается различными инфекционными осложнениями бактериальной или грибковой природы.

Самыми первыми признаками опрелости являются пятна покраснения на коже, которые имеют довольно четкие, но неправильные и неровные очертания. На этом фоне в даль­нейшем в местах очагов поражения появляются пузырьки небольших размеров и гнойнички. Их возникновение ука­зывает на то, что присоединились микробные возбудители. В ряде случаев опрелость может развиваться как результат заселения кожи больного грибками из рода дрожжей. Из других факторов, способствующих развитию у больного опрелости, можно отметить высокую температуру окружаю­щей среды, повышенную потливость кожи, недостаточно тщательный уход больного за кожными покровами, особен­но в местах складок, наличие себореи, особенно ее жирной формы, недостаточно хорошее осушение складок кожи по­сле принятия душа или ванной. При поступлении таких больных в клинику они чаще всего предъявляют врачу жало­бы на постоянные неприятные ощущения в виде зуда и жже­ния в местах кожных поражений.

Дерматит Лейнера. Развивается в основном у детей млад­шего, особенно грудного возраста. Является исходом неблаго­приятного течения опрелости, когда отсутствует должный уход за детской кожей. Обычно изначально процесс разви­вается в виде опрелости межъягодичной складки, однако впо­следствии он распространяется на довольно большие площа­ди. Кожа тут приобретает ярко-красную окраску. Затем на фоне таких пятен появляются и другие кожные элементы: че­шуйки серовато-белой или желтоватой окраски, жирных, об­условленных отслойкой верхних слоев кожи. В области воло­систой части головы при осмотре можно найти очень большое количество толстых корок, которые лежат пластами друг на друге. У некоторой группы больных болезнь Лейнера разви­вается на фоне инфекционных заболеваний, чаще всего в ви­де гнойных очагов, таких как воспаление легких, уха, понос

280

и др. В таких случаях преобладающими и наиболее важными будут признаки непосредственно инфекции, а сам дерматит отступает на второй план. Обычно прогноз при опрелостях до­статочно благоприятен. Это не относится к тяжелым случаям, когда на фоне сильного обезвоживания организма возможно развитие смерти больного.

Лечение простого дерматита в большинстве случаев за­ключается в том, что необходимо удалить раздражающие факторы из жизни больного. При соблюдении данного усло­вия заболевание может самостоятельно пройти, тогда каких-либо мероприятий медикаментозного характера в дальней­шем не требуется. В течение всей оставшейся жизни больной должен избегать контакта с аллергенами, вызвавшими бо­лезнь. Следует помнить о том, что со временем круг таких ал­лергенов для больного может расширяться. Поэтому при по­явлении каких-либо проявлений аллергии необходимо сразу же искать причину их и как можно скорее устранять. Ес­ли все-таки контакт неизбежен, то необходимо непосред­ственно перед ним принять противоаллергические препара­ты, которые в широком ассортименте представлены на современном рынке.

При попадании на кожу крепких растворов кислот или ще­лочей элементарной мерой помощи является немедленное их смывание при помощи обычной воды из-под крана.

Медикаментозная терапия дерматита в основном состоит из местных мероприятий, направленных на лечение кожного очага поражения. Если на коже больного имеются очень ярко выраженные пятна покраснения с участками отека, то назна­чаются примочки с лекарственными препаратами, которые выбирает лечащий врач. Широко применяются также мази, включающие в свой состав препараты гормонов коры надпо­чечников.

Во время везикуло-буллезной стадии заболевания все имеющиеся на теле больного пузыри необходимо вскрывать, однако покрышку их удалять не рекомендуется, она пропиты­вается растворами дезинфицирующих средств и укладывается на место. В настоящее время в подобных случаях все более широкое применение находят эпителизирующие мази.

При появлении участков омертвения кожи такой больной непременно должен быть госпитализирован в стационарные условия.

281

При потертости рекомендуется смазывать кожу в местах очагов поражения пастами, содержащими в своем составе цинк и его соединения. Пузыри можно не вскрывать, а прокалывать предварительно продезинфицированной иглой, необходимо только полностью удалять их содержимое.

При опрелостях также рекомендуются различные цинко­вые пасты. Кроме того, назначается общая терапия больного, которая предусматривает назначение витаминов, особенно группы В, внутривенных препаратов антител, способствую­щих повышению иммунных сил организма, при развитии осложнений показана антибактериальная терапия.

Профилактика простых дерматитов при потертости заклю­чается в лечении повышенной потливости ног. С этими целя­ми используются ванночки с настоем коры дуба, протирание кожи ног специальными растворами, применение присыпок, использование дезодорантов для ног. Очень большое значение в этом отношении имеют тщательный гигиенический уход за ногами, ношение обуви только соответствующего размера; для военных — правильное наматывание портянок. При по­явлении только начальных признаков потертости следует тут же начинать лечение. Это приводит к более быстрому выздо­ровлению.

Профилактические мероприятия в отношении опрелостей и болезни Лейнера в основном включают в свой состав гигие­нические мероприятия по уходу за кожей новорожденных и грудных детей. Необходимы их ежедневное купание, смазы­вание кожи 1—2 раза в день специальными косметическими средствами. Применяются также пересыпание кожи тальком, разобщение постоянно трущихся поверхностей при помощи кусочка марли. Все дети, перенесшие простую форму дерма­тита, в дальнейшем должны находиться в течение некоторого времени под постоянным наблюдением врача-дерматолога в поликлинике или диспансере по местожительству.

Аллергический дерматит

Общие сведения. Аллергический дерматит — это заболева­ние, которое развивается как ответная реакция организма больного на воздействие факультативного раздражителя (т. е. вещества, на которое у нормальных здоровых людей аллерги­ческих реакций не развивается) путем непосредственного контакта с кожей в течение даже достаточно короткого време­ни. В таких случаях принято говорить о том, что организм за-282

болевшего приобрел повышенную чувствительность, или сен­сибилизировался, по отношению к данному веществу, кото­рое с момента начала заболевания становится для конкретно­го больного аллергеном. Причем сенсибилизация является довольно специфической и развивается, как правило, в отно­шении только одного определенного вещества или группы сходных по химическому строению веществ.

Причины и механизм развития заболевания. Аллергический дерматит по своей сути является аллергической реакцией ор­ганизма замедленного действия, т. е. сама аллергия форми­руется в течение достаточно большого промежутка времени, при очень длительном контакте организма с раздражителем. В аллергических реакциях в этих случаях в основном участ­вуют не антитела, а специфические иммунные клетки, в ос­новном лимфоциты. Поэтому при исследовании под мик­роскопом материала, полученного из патологического очага, всегда выявляется очень характерный признак: большие ско­пления иммунных клеток, покинувших кровяное русло и пе­реместившихся в патологический очаг. Аллергенами для ор­ганизма заболевшего чаще всего становятся различные химические соединения. В основном это разные виды сти­ральных порошков, инсектициды, хром, никель и их сое­динения. Очень много аллергенов среди лекарственных препаратов и косметики: синтомициновая эмульсия, мази с антибактериальными препаратами, различные краски для окрашивания волос и др. Сам по себе аллерген очень часто не может вызвать аллергическую реакцию, так как имеет очень малые размеры, вследствие чего не распознается иммунны­ми клетками организма. Однако, попадая в кровоток, он вступает в связь с белками крови, которые достаточно кру­пные. В итоге получившиеся соединения начинают играть роль аллергенов. Особое значение в формировании контакт­ной аллергии, т. е. аллергии в результате непосредственного соприкосновения раздражителя с кожей, придается в по­следнее время клеткам-фагоцитам, которые находятся непо­средственно в слоях кожи. Эти клетки обладают способно­стью поглощать и переваривать аллергены и находящиеся в коже иммунные комплексы (аллерген, химически связан­ный с иммунным белком). Уже спустя всего лишь несколько часов после нанесения соответствующего аллергена на кожу чувствительного к нему человека количество их способно

283

возрастать на несколько порядков. При этом все аллергены оказываются адсорбированными на поверхности фагоцитов и связанными с ними. Кроме того, фагоциты способны не только переваривать аллергены, но и способствовать их кон­такту со специфическими иммунными клетками, в результа­те чего в организме больного происходит развернутый им­мунный ответ. При повторных попаданиях аллергенов в организм к месту их внедрения устремляется огромное ко­личество уже имеющихся, «знакомых» с ними иммунных клеток и антител. Аллергическая реакция при этом происхо­дит намного более бурно, чем в первый раз. В свою очередь, выделяемые этими клетками вещества способствуют еще большему проникновению фагоцитов и лимфоцитов в очаг воспаления. Данные вещества также отвечают за общие за­щитные реакции и со стороны кожи: развитие отека, расши­рение сосудов и покраснение, усиление зуда и др.

Признаки заболевания. Во многом клинические проявле­ния заболевания напоминают таковые во время острой ста­дии экземы (см. соответствующий раздел). В самом начале на коже появляются достаточно крупных размеров пятна по­краснения, на фоне которых в дальнейшем начинают форми­роваться мельчайшие пузырьки. Они множественные, после того как лопаются и опорожняются, оставляют на своем месте постоянно мокнущие поверхностные дефекты кожи. Могут также в большом количестве образовываться мелкие чешуйки и корочки. Основной очаг поражения всегда распо­лагается именно в том месте, где произошло воздействие на кожу аллергена. Однако любая аллергическая реакция, не ис­ключая и аллергический дерматит, является заболеванием не отдельного органа или области тела, но всего организма в це­лом, поэтому вторичные очаги поражения могут появляться абсолютно на любом участке тела. В основном они предста­вляют собой небольшие узелки, участки отека, пузырьки, пятна покраснения. Эти очаги могут быть расположены на коже очень далеко от места непосредственного действия ал­лергена. К примеру, при заболевании, развивающемся как аллергическая реакция в ответ на применение туши для рес­ниц, пятна покраснения могут иметь настолько крупные раз­меры, что захватывают кожу в области лица, шеи, плеч, а иногда и намного ниже. В подавляющем большинстве слу­чаев все высыпания на коже сопровождаются жалобами боль-284

ного на постоянный интенсивный зуд, который нарушает повседневную жизнь, ночной сон, причиняя иногда больно­му очень сильные мучения.

Диагноз. Диагноз заболевания в большинстве случаев до­статочно несложно поставить, анализируя данные, получен­ные во время расспроса больного и при тщательном осмотре его кожи. Проявления аллергической реакции во всех случаях достаточно характерны и специфичны именно для аллергиче­ской разновидности дерматита. В настоящее время для окон­чательного подтверждения диагноза очень широкое примене­ние получили различные кожные аллергические пробы. Эти методики исследования позволяют не только уточнить постав­ленный диагноз, но и выявить конкретные аллергены, в ответ на действие которых развилось само заболевание. Суть их со­стоит в том, что при помощи шприцов в кожу больного вво­дятся растворы различных наиболее часто встречаемых аллер­генов. Для контроля также вводится и обычная стерильная вода. Через некоторое время в местах введения веществ, на ко­торые имеется аллергия, появляется пятно покраснения с участком отека кожи. В месте введения воды никаких пато­логических проявлений не должно быть. Такие исследования являются обязательными для обследования больных, занятых на производстве, так как они позволяют выявлять производ­ственные аллергены, дать такому больному рекомендации от­носительно дальнейшей работы. Единственным условием яв­ляется то, что данные пробы должны проводиться только после того, как будут ликвидированы все кожные проявления заболевания.

В некоторых ситуациях аллергическую разновидность дерматита приходится различать с начальными стадиями экземы и с токсикодермией (см. ниже). При экземе аллер-гизация организма происходит ко многим видам раздражи­телей, в то время как при аллергическом дерматите — толь­ко к какому-либо одному определенному. Также при экземе все накожные проявлении развиваются в течение очень длительного времени, при дерматите же — за счита-ные секунды со времени воздействия аллергена. Иногда приходится отличать заболевание от токсикодермии, при последней раздражители наносятся не непосредственно на кожу, а попадают в организм с пищей или другими путями внутрь.

285

РОЗАЦЕАПОДОБНЫЙ ДЕРМАТИТ ЛИЦА

Другие названия патологии, которые можно встретить в ли­тературе, — периоральный дерматит, или болезнь стюардесс. Только в последние годы стали наблюдаться особые случаи дерматита, которыми страдают преимущественно лица жен­ского пола.

Причина развития заболевания. Первоначально болезнь была известнее среди врачей именно как дерматит стюар­десс. У этой группы женского населения патология разви­валась из-за того, что они были склонны к употреблению косметики в больших количествах и достаточно часто. Практически никогда рассматриваемое заболевание не раз­вивается как аллергическая реакция в ответ на применение лекарственных препаратов. Чаще всего такие больные име­ют повышенную чувствительность к цитрусовым, к различ­ным зубным пастам, стиральному порошку, мылу, к сред­ствам косметики.

Признаки заболевания. Очаги поражения при данной разно­видности дерматита располагаются только в определенных местах: вокруг рта, в носогубной складке, в области подбород­ка, щек, на переносице, на лбу, в более редких случаях может поражаться кожа нижнего века. Признаки патологических очагов при этом достаточно характерны: с одной стороны, они напоминают дерматит, с другой же — заболевание розацеа. На коже лица они всегда расположены симметрично с правой и левой стороны. Чаще всего это средних размеров узелки, вы­ступающие над уровнем кожи и имеющие форму полушара. В центре такого элемента расположен небольшой гнойничок. Иногда очаги располагаются на участке покраснения кожи, их всегда несколько, они склонны к группированию, но почти никогда не сливаются между собой. Во время заживления на коже над узелками можно выявить шелушение. Больной при этом не испытывает никаких субъективных ощущений, жало­бы у врача чаще всего отсутствуют. Все признаки заболевания развиваются достаточно быстро, при выздоровлении очень часто бывают повторные случаи.

Лечение. Розацеаподобный дерматит очень легко поддается терапевтическим мероприятиям, это легкое заболевание, при котором прогноз во всех случаях благоприятный. Для полного

286

излечения достаточно исключения контакта с вызвавшими за­болевание веществами, применение мазей с препаратами гор­монов коры надпочечников в область поражения.

СИНДРОМ ЛАЙЕЛЛА

Общие сведения. Другие названия патологии — острый эпи-дермальный некролиз или токсический эпидермальный не-кролиз. Это тяжелое заболевание, которое имеет токсико-ал-лергическое происхождение, т. е. патологические изменения в организме больного обусловлены не только непосредственно аллергической реакцией, но и поражением организма токсиче­скими веществами, образующимися в ходе аллергического вос­паления. Характеризуется оно отслойкой поверхностного слоя кожи от нижележащих, в дальнейшем происходит его омерт­вление.

Причины и механизм развития заболевания. Основная и са­мая важная роль в развитии патологии принадлежит различ­ным лекарственным препаратам. На первом месте по частоте вызываемых аллергических реакций стоят сульфаниламидные антибактериальные средства. Затем по убыванию следуют: пе-нициллины, тетрациклины, эритромицины, противосудорож-ные препараты, противовоспалительные, обезболивающие, противотуберкулезные средства. В настоящее же время за­фиксированы и описаны случаи развития тяжелой реакции на применение таких «безобидных» препаратов, как витами­ны и биологически активные добавки, средства для рентге-ноконтрастирования, противостолбнячная сыворотка и др. Признаки заболевания развиваются достаточно быстро — как правило, от приема провоцирующего препарата до ра­звития характерного поражения проходит от нескольких ча­сов до 1 недели. В некоторых случаях заболевание может раз­виваться в несколько более поздние сроки. Очень важная роль в развитии синдрома Лайелла принадлежит индивиду­альным свойствам организма, его повышенной аллергиче­ской чувствительности. Это является генетически предопре­деленным признаком. В организме таких субъектов имеют место нарушения процесса обезвреживания вредных продук-287

тов обмена веществ, в результате чего лекарство, попавшее в организм, присоединяет к себе белок, входящий в состав поверхностного слоя кожи. На данное новое получившееся вещество и развивается в итоге иммунный ответ. Кожа боль­ного как бы становится одним большим аллергеном. Реакции в организме, происходящие при этом, в некоторой степени можно приравнять к реакциям, развивающимся в результате иммунного ответа на внедренный в организм чужеродный трансплантат. Таким «трансплантатом» в данном случае явля­ется собственная кожа. У всех больных эпидермальным не-кролизом имеются указания на те или иные аллергические реакции, развивавшиеся ранее после приема различных ле­карственных препаратов.

В основе всех изменений в организме больного лежит им­мунологическая реакция, известная под названием феномена Шварцмана—Санарелли. При этом происходят нарушение превращения в организме белковых веществ, нарушение регу­ляции их распада, которая начинает осуществляться очень быстро и бесконтрольно. В итоге в жидкостях, содержащихся в организме, начинается накопление продуктов данного рас­пада, оказывающих токсическое воздействие на органы и систе­мы. В то же время функции органов, ответственных за обезвре­живание токсинов и их выведение из организма, в очень значительной степени нарушаются, в организме происходят очень сильные сдвиги в балансе воды, солей и минеральных веществ. В итоге всех указанных патологических процессов состояние больного постоянно ухудшается и часто заканчи­вается гибелью. Поэтому все такие больные нуждаются в не­медленном проведении экстренной интенсивной терапии в соответствующих медицинских учреждениях. В среднем, по данным разных авторов, погибает около 1/4—3/4 всех боль­ных с синдромом Лайелла.

Признаки заболевания. Заболевание чаще всего поражает детей и молодых людей. Все признаки развиваются в течение очень короткого промежутка времени. Уже спустя 1—3 дня от начала заболевания состояние больного становится крайне тяжелым, в эти сроки может наступить даже гибель. Внезап­но, без видимой на то причины, температура тела повышает­ся до 39—40 °С, иногда выше. Развивающиеся затем высыпа­ния покрывают кожу туловища, рук и ног. Они очень обильные, множественные и представляют собой пятна по-288

краснения с участками отека небольших размеров. Постепен­но они увеличиваются, как бы растекаясь по коже, сливаются между собой. В итоге на теле образуются крупные очаги пора­жения. Спустя примерно 2 суток на пораженной коже в обла­сти очагов начинают появляться пузыри, имеющие различ­ные размеры. Величина их в ряде случаев может достигать ладони больного. Кожа, покрывающая их, дряблая, истонче­на, очень легко рвется при механической травме. Спустя до­вольно короткое время вся кожа больного принимает такой вид, как будто она была ошпарена кипятком. Такая же карти­на характерна для ожога II степени. Вся кожа принимает красный цвет, при дотрагивании до нее определяется резкая болезненность. Во время прикосновения ее очень легко сдви­нуть, она сморщивается, т. е. выявляется так называемый симптом «смоченного белья». На пальцах ступней и кистей поверхностный слой кожи очень легко отслаивается и отпада­ет, полностью сохраняя их форму. В некоторых случаях воз­можно появление большого количества очень мелких кро­воизлияний на коже всего тела.

Несколько отличается от вышеописанной картина, кото­рая развивается на слизистых оболочках ротовой полости. Здесь в большом количестве возникают поверхностные дефек­ты, которые болезненны при дотрагивании, очень легко крово­точат при травмировании. На губах появляются точно такие же образования, покрываясь в дальнейшем грубыми толстыми корками, что значительно затрудняет прием пищи больным. Патологический процесс при синдроме Лайелла затрагивает не только ротовую полость, но и слизистые оболочки других областей: могут поражаться глотка, гортань, трахея, бронхи, пищевод, желудок, кишечник, мочевой пузырь и мочеиспу­скательный канал. Очень часто также патологические очаги появляются на конъюнктивах и в области наружных половых органов, что проявляется в виде воспалительных процессов в данных областях.

При рассматривании под микроскопом материала, полу­ченного от больного, оказывается, что весь поверхностный слой его кожи подвергается гибели, а непосредственно в нем и глубже имеется большое количество крупных пузырей. При исследовании их содержимого оказывается, что оно абсо­лютно стерильно, т. е. совершенно не содержит патологиче­ских микроорганизмов. Более глубокие слои кожи отечные,

289

в них расположено большое количество мигрировавших сюда из кровотока иммунных клеток. Самые большие их скопления находятся вокруг кожных сосудов. Стенка последних также сильно набухает.

Общее самочувствие больного в процессе заболевания ухудшается очень быстро, буквально на глазах. В конце кон­цов, оно становится крайне тяжелым. До очень больших пока­зателей повышается температура тела, появляются сильные головные боли, нарушается ориентация в пространстве и вре­мени. Больной становится сонливым, появляются признаки обезвоживания организма: постоянная мучительная жажда, уменьшение количества слюны и пота, сгущение крови, кото­рое ведет к нарушению нормального кровотока в органах и тканях, работы сердца и почек. Токсическое поражение ор­ганизма больного также проявляется в виде выпадения волос и ногтей. В ряде случаев у больного отмечается одновремен­ное очень сильное поражение таких жизненно важных орга­нов, как печень, легкие, почки.

Тяжесть состояния больного с синдромом Лайелла объяс­няется такими факторами, как обезвоживание организма, на­рушение равновесия воды, солей и минеральных веществ, токсическое поражение продуктами распада тканей собствен­ных органов, нарушение превращения в организме белков, неконтролируемые процессы их распада. В органах и тканях организма накапливается большое количество белков мелких размеров, образующихся в процессе распада более крупных белковых веществ. Количество лейкоцитов в крови нарастает в очень значительной степени, что говорит о сильно выражен­ных воспалительных процессах.

Очень информативными в отношении постановки диагноза, контроля состояния больного и качества проводимой терапии являются различные лабораторные исследования. При их про­ведении можно выявить повышение в крови количества лейко­цитов, появление их незрелых молодых форм, повышение ско­рости оседания эритроцитов, являющееся также признаком воспалительного процесса, повышение свертываемости крови, снижение в ней содержания белка и питательных веществ, но в то же время повышение белковых антител, повышение коли­чества билирубина (нарушение функции печени), мочевины (нарушение функции почек), азота, повышение активности не­которых ферментов в крови.

290

При заболевании сильно нарушается функция почек, что можно выявить при исследовании анализа мочи. В моче по­вышается количество белка и выявляются примеси крови, го­ворящие о повышении проницаемости почечного фильтра.

Если больной вовремя не получает должной медицинской помощи, то его состояние продолжает ухудшаться, заболева­ние развивается дальше, признаки его все более нарастают. При этом возможно развитие ряда тяжелых осложнений, та­ких как отек легких, гибель ткани почек, воспаление почеч­ных лоханок, воспаление легких, присоединение инфекцион­ных осложнений. Последнее наиболее неблагоприятно, так как иммунные силы организма больного очень сильно ослаб­лены, в итоге патологические микроорганизмы способны проникать в кровоток, размножаться там, распространяясь во все органы и системы. При такой картине гибель больного очень вероятна. Бактерии в крови в большом количестве вы­деляют токсические продукты своего обмена веществ, что мо­жет приводить к развитию шокового состояния. Наиболее критическим периодом, во время которого развиваются вы­шеописанные осложнения, является 2—3-я неделя от момента развития заболевания. В этот период больной нуждается в особо внимательном наблюдении и интенсивных терапевти­ческих мероприятиях. В настоящее время, когда методики ле­чения синдрома Лайелла наиболее совершенны, проводятся с применением самых современных лекарственных средств, смертность таких больных остается довольно высокой и состав­ляет примерно 1/3 часть всех заболевших. Вероятность гибели очень сильно возрастает тогда, когда диагноз заболевания был поставлен слишком поздно, при проведении неграмотного ле­чения, при гибели больше половины от всего кожного покро­ва больного.

В постановке диагноза эпидермального некролиза основ­ная роль принадлежит расспросу, осмотру больного, оценке данных лабораторных исследований.

Очень часто перед врачом-дерматологом стоит вопрос о том, какое лекарственное вещество привело к развитию за­болевания. При оказании помощи приходится использовать те или иные медикаментозные препараты, однако, применяя препарат, вызвавший у данного больного аллергию, можно привести к значительному ухудшению его состояния. С диаг­ностической целью у данных больных применяется постанов-291

ка иммунологических тестов. При этом в присутствии прово­цирующего лекарственного вещества начинается интенсивное размножение иммунных клеток крови.

Иногда синдром Лайелла приходится отличать от таких схожих заболеваний, как буллезная разновидность много-морфной экссудативной эритемы, пузырчатка и др.

Лечение. Во-первых, при появлении первых признаков рас­сматриваемой патологии необходимы прекращение введения больному аллергогенного лекарственного препарата и его не­медленная доставка в стационар, желательно сразу в отделение интенсивной терапии. Здесь в дальнейшем производится актив­ная борьба с поражением организма токсическими продуктами распада тканей и белковых веществ, нарушением свертываемо­сти крови, производится поддержка баланса воды, солей и дру­гих минеральных веществ, белкового баланса, а также нормаль­ного функционального состояния жизненно важных органов. Опишем ниже некоторые методики интенсивной терапии, ко­торые применяются в следующих случаях и используют различ­ные способы очистки крови от токсических веществ.

1.  Экстракорпоральная гемосорбция. Является одним из са­мых эффективных средств, применяемых с целью терапии син­дрома Лайелла. Эта методика является ранней и должна по воз­можности проводиться уже в первые 2 суток от начала заболевания, так как именно в эти сроки является наиболее действенной. Если лечение начато вовремя, то уже после 2— 3 указанных процедур происходит практически полное выздо­ровление больного. После 3—5 дней от начала болезни состоя­ние больного становится намного более тяжелым, успевают нарасти признаки токсического поражения организма. В этих случаях уже необходимо проведение 5—6 сеансов процедуры, между которыми следует делать небольшие перерывы.

2.  Плазмаферез. Данная процедура действует на организм больного сразу в двух направлениях. Во-первых, она способ­ствует выведению из организма токсических продуктов, кои­ми являются собственные и бактериальные токсины, аллерге­ны, циркулирующие в крови иммунные комплексы, активные иммунные клетки. Во-вторых, во время процедуры произво­дится нормализация нарушенной иммунной защиты организ­ма. В ранние сроки процедура также проводится 2—3 раза, при этом используются и другие медикаментозные методики лече­ния. После этого состояние больного нормализуется.

292

3.  Терапия, направленная на нормализацию и поддержа­ние баланса воды, солей и белковых веществ. Данное направ­ление лечения таких больных является очень важным, так как указанные патологические сдвиги во многом определяют тя­жесть состояния больного и дальнейший прогноз. В организм постоянно должна вводиться жидкость, как правило, в объе­мах 2 л в сутки. С этой целью применяются различные спе­циальные растворы для внутривенных вливаний. Данное ме­роприятие является довольно простым, однако оно способно значительно улучшить прогноз в отношении выздоровления и дальнейшей жизни пациента. Следует только помнить о том, что при введении в организм больших количеств жидкости всегда необходимо следить за регулярностью и объемами мо­чеиспускания.

4.  Борьба с распадом кожи и собственных тканей организ­ма. С этими целями вводятся лекарственные препараты, со­держащие вещества, подавляющие работу ферментов, ответ­ственных за разрушение тканей.

5.  Препараты гормонов коры надпочечников. Применение их является обязательным у больных с синдромом Лайелла. Эти вещества обладают наиболее сильным противоаллергиче­ским и противовоспалительным действием. На время острого периода заболевания назначаются наиболее высокие дозы этих препаратов, которые затем постепенно снижаются. В первые дни должны применяться только инъекционные формы гормо­нов. В дальнейшем, после стабилизации состояния, они назна­чаются в таблетках.

6.  Препараты, поддерживающие функции печени и почек.

7.  Антибиотики. Назначаются с профилактическими целя­ми и при присоединении инфекционных осложнений. Сле­дует очень строго избегать назначения препаратов, если в про­шлом у больного на них имелись аллергические реакции.

8.  Минеральные вещества. Назначение их вполне обосно­ванно и напрямую вытекает из механизма развития самого заболевания. Назначаются в основном препараты кальция, калия, магния. Одновременно назначаются мочегонные пре­параты.

9.  Вещества, снижающие свертываемость крови.

10.        Гипербарическая оксигенация. Современная методика
заключается в том, что больной помещается в специальный
аппарат, в котором имеется кислород под повышенным давле-
293

нием. Применение данной методики у больных с синдромом Лайелла очень хорошо себя зарекомендовало.

Все больные нуждаются в постоянном наблюдении за ра­ботой жизненно важных органов, особенно сердечно-сосу­дистой системы. Это производится в отделении интенсивной терапии при помощи специального оборудования.

Главная роль принадлежит уходу за такими больными. В палате, где они находятся, обязательно должно быть тепло, она должна быть непременно оборудована бактерицидными ультрафиолетовыми лампами. Желательно поместить тут так­же специальный согревающий каркас, который применяется у больных с ожогами. Больному постоянно подаются обиль­ное питье, жидкая пища. Повязки и белье больного должны быть абсолютно стерильными.

Непосредственно на области поражения на коже приме­няются различные аэрозоли с гормонами коры надпочечников, препаратами, способствующими заживлению ран, антибакте­риальными препаратами. Для слизистой оболочки полости рта назначаются полоскания отварами трав, к которым относят ро­машку, шалфей и др. Для ускорения процессов заживления производится смазывание дефектов яичным желтком.

Профилактика. При различных заболеваниях лекарствен­ные препараты должны назначаться больному по строгим по­казаниям и только врачом-специалистом. Ни в коем случае не стоит одновременно проводить терапию какого-либо заболе­вания более чем 5—7 различными препаратами. Всегда при назначении лекарств следует учитывать имевшиеся ранее слу­чаи аллергии на лекарственные средства. Недопустимым яв­ляется самолечение, особенно лиц, страдающих аллергией.