ГЛАВА 9.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ

Общие сведения

Раздел общей медицины, занимающийся изучением заболева­ний, механизм развития которых связан с нарушениями гене­тического аппарата, называется медицинской генетикой. Под­раздел медицинской генетики, занимающийся проблемами наследственных заболеваний кожи, — дерматогенетикой. В на­стоящее время установлено, что примерно 200 заболеваний кож­ных покровов имеют генетическую природу, это занимает деся­тую часть всех изученных на данный момент заболеваний кожи. Стоит отметить, что большинство из них являются большой ред­костью и лишь единичные заболевания более-менее распростра­нены среди родившихся детей. Характер патологии генов при за­болеваниях кожи наследственной природы может быть самым различным, этим обусловлен тот факт, что какой-либо четкой классификации в отношении данного класса заболеваний до на­стоящего времени не существует. Самым целесообразным и все­сторонним представляется деление всех этих патологий на две ос­новные большие группы: возникшие за счет мутаций в обычных клетках тела и за счет мутаций в половых клетках, к которым от­носят сперматозоиды и яйцеклетки. Большая часть наследствен­ных заболеваний кожи относится именно ко второй группе, ког­да в основном поражается либо только женская, либо только мужская хромосома при сохранности основного хромосомного набора. Это обусловливает, в свою очередь, характер передачи па­тологии по наследству, когда в основном заболевают лица только женского либо мужского пола. В ряде случаев вид самой мутации бывает чрезвычайно сложно установить. Это связано с тем, что на развитие заболевания подчас оказывают существенное влияние не только наследственный механизм, но и многочисленные фак­торы окружающей среды, которые в данном случае действуют

 

в сочетании. Кроме того, патологический ген может проявлять себя далеко не у всех пораженных особей. Иногда же для развития патологии необходимо сочетание в одной клетке нескольких по­раженных хромосом. В результате носитель патологического гена может быть совершенно здоровым человеком, если он живет в благоприятных условиях. Такое многообразие нарушений де­лает постановку диагноза и определение причины заболевания очень запутанными. Установление наиболее тонких причин гене­тических сбоев является задачей специализированных генетиче­ских центров, которых в нашей стране находятся всего лишь еди­ницы, но количество их постоянно растет в связи с актуальностью проблемы. Ниже будут рассмотрены наиболее часто встречаю­щиеся разновидности наследственных поражений кожи.

ИХТИОЗЫ И ИХТИОЗОПОДОБНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Причины и механизмы развития заболевания

Эта группа наследственных заболеваний объединена по од­ному основному признаку — происходит изменение поверх­ностного рогового слоя кожи, в результате чего она начинает напоминать рыбью чешую (отсюда и название от греческого ihtiosis — «рыба»). Эта группа включает в себя достаточно большое количество заболеваний, развитие которых связано с генетическими нарушениями различной природы. Чаще всего из них встречаются такие заболевания, как ихтиоз обыч­ный и ихтиоз, наследование которого связано с патологией Х-хромосомы (так называемый Х-сцепленный вид наследова­ния). Также довольно распространено заболевание, называе­мое ихтиозиформной эритродермией. По сути, не являясь их­тиозом в полном смысле этого слова, данная патология по многим своим признакам очень его напоминает.

Обычный ихтиоз

Является наиболее распространенной из всех форм описы­ваемого заболевания. Начало болезни приходится в основном на возраст от 1 до 2 лет, в ряде случаев немного раньше. Однако в научной литературе не известно ни одного случая патологии у ребенка до трехмесячного возраста. По-видимому, данное об-219

стоятельство связано с особенностями обменных процессов в коже новорожденных и детей раннего возраста. Наиболее вы­раженными проявления заболевания становятся примерно в возрасте 9—10 лет, когда начинается половое созревание и многие обменные процессы, в том числе и в коже, претерпе­вают значительную перестройку, в дальнейшем они сохраняют­ся на всю жизнь. Некоторое улучшение состояния больного мо­жет отмечаться лишь в летний сезон и в юношеском возрасте, когда заканчиваются процессы полового созревания организ­ма. Выраженность проявлений может быть самой разнообраз­ной — от крайне незначительной до чрезвычайно тяжелой. Са­мые распространенные по площади поражения на коже могут быть выявлены у детей в возрасте 4—5 лет. При этом в патоло­гический процесс обязательно вовлекается кожа лица, особен­но в области лба и щек. На этих участках появляются в большом количестве чешуйки очень мелких размеров, по внешнему виду напоминающие отруби. Поэтому данный вид шелушения среди врачей так и принято называть — отрубевидным. Для всех раз­новидностей ихтиоза общим является развитие повышенной сухости кожи, особенно на боковых поверхностях тела. При этом отсутствуют какие бы то ни было воспалительные яв­ления, никогда не появляются участки покраснения. Другими местами, где наиболее часто развивается шелушение, являются области кожи над разгибательными поверхностями суставов, особенно коленных и локтевых, лодыжек, в области нижней части спины. Первоначально располагаясь в области лица, в дальнейшем воспалительный процесс там совершенно прохо­дит. Интересно отметить, что, в отличие от воспалительных за­болеваний, при ихтиозе совершенно неповрежденной остается кожа в области крупных складок тела. В области половых орга­нов никаких изменений также не обнаруживается. Степень вы­раженности патологического процесса наиболее хорошо отра­жается в характере самих чешуек: в одних случаях они могут иметь очень мелкие размеры и практически белый цвет, а в дру­гих — быть очень большими, утолщенными и принимать окра­ску, близкую к черной. Также характер чешуек играет наиболее важное значение в классификации обычного ихтиоза, согласно которой выделяют несколько его форм. Основными являются следующие.

1. Ксеродермия. Чешуйки очень мелкие, сероватого цвета, внешне напоминают отруби.

220

2.  Простой ихтиоз. Участки шелушения больших размеров. Сами чешуйки довольно крупные, по внешнему виду напоми­нают пластинки. Выражена сухость кожи в области патологи­ческих очагов.

3.  Блестящий, или перламутровый, ихтиоз. Назван по внеш­нему виду чешуек — при рассмотрении они кажутся блестящи­ми. Очаги поражения еще больше, чем в предыдущем случае.

4.  Змеевидный ихтиоз. Назван по характерному внешнему виду больного. Чешуйки при этом очень толстые, плотные, грубые и напоминают кожу змеи.

5.  Игольчатый ихтиоз. Наиболее тяжелая разновидность за­болевания. Чешуйки при этом имеют вид иголок и шипов, в результате чего кожа больного напоминает кожу дикобраза с иглами.

6.  Черный ихтиоз. При этом чешуйки имеют темную окра­ску. Наиболее часто данная разновидность наблюдается у по­жилых людей, кожа которых вообще склонна к образованию пигментных пятен.

Несмотря на такое многообразие и наличие существенных отличий, все вышеперечисленные состояния не являются са­мостоятельными заболеваниями. Все они — разновидности обычного ихтиоза, так как патологические изменения при этом всегда происходят в одном и том же гене. Наличие имен­но той или иной формы заболевания полностью определяется степенью проявляемости патологического гена, которая мо­жет зависеть как непосредственно от его структуры, так и от влияния внешних факторов окружающей среды.

Признаки заболевания. Уже при первом взгляде на такого больного сразу же бросаются в глаза характерные изменения его губ в области красной каймы. Тут выявляется сухость ко­жи и наличие большого количества различных чешуек, кото­рые очень заметны даже невооруженным взглядом. В то же время при обычных формах ихтиоза никогда не отмечаются изменения со стороны ногтей и волос, что больше характерно для грибковых инфекций. Больного при этом может ничего не беспокоить, он не предъявляет врачу никаких жалоб и общее состояние его остается довольно удовлетворительным. Наибо­лее выраженные изменения общего статуса могут выявляться только у детей младшего возраста, особенно если очаги пора­жения на их коже имеют значительные размеры. В результате сухости кожи и шелушения у них нарушается потоотделение

221

и выделение кожного сала. Волосы их истончаются, становят­ся сухими, редеют, а местами вообще выпадают. Ногти в раз­личной степени истончаются, приобретают тусклый оттенок. Зачастую дети, которые страдают ихтиозом, отличаются худо­сочным телосложением, отстают в росте, плохо прибавляют в весе. Иногда они даже могут значительно отставать в ум­ственном развитии. Сильно страдает у них иммунитет. В ре­зультате они становятся подвержены различным воспалитель­ным заболеваниям, в частности воспалению легких, гнойных воспалений кожи, среднего уха, псориаза, нейродермита, эк­земы, грибковых заболеваний кожи. Все эти патологические процессы еще более ухудшают состояние больного. Нередко наблюдаются нарушения со стороны обмена веществ, в част­ности, нарушения превращения в организме витаминов груп­пы А и Е. В крови повышается содержание холестерина, кото­рый откладывается на стенках сосудов, что в дальнейшем может способствовать развитию таких опасных заболеваний, как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца. Отмечаются расстройства со стороны функции щитовидной железы, что проявляется в снижении уровня ее гормонов в крови и развитии соответствующей симптоматики. Со сто­роны глаз отмечается нарушение видимости предметов в су­мерках — так называемая «куриная слепота». Как правило, ле­том наступает период некоторого улучшения состояния больного. Однако если ребенок недостаточное количество времени пребывает на солнце, плохо питается, то обострения могут возникать даже в летнее время года. При обыкновенном ихтиозе с одинаковой частотой поражаются как мальчики, так и девочки. Заболевание передается по наследственности по аутосомно-доминантному типу. Это значит, что если хотя бы один из родителей является носителем патологического гена, то, получив его, ребенок имеет практически стопроцентный шанс унаследовать и патологию. С половыми хромосомами заболевание никоим образом не связано.

Другой разновидностью обыкновенного ихтиоза является так называемый рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой ихтиоз. Проявления заболевания отличаются от проявлений предыдущей формы тем, что шелушение на коже выражено более сильно, оно захватывает практически все кожные по­кровы больного. Также бывает сухость кожи. Наиболее явные очаги поражения расположены, как правило, в подколенных,

222

локтевых ямках, в области лица, что не является характерным для доминантной формы ихтиоза, описанной выше. Данное обстоятельство в некоторых случаях помогает врачу в пра­вильной постановке диагноза. Наследование заболевания свя­зано с наследованием пола. Чаще всего больными являются мальчики, девочки же являются совершенно здоровыми носи­тельницами патологического гена, впоследствии передавая его сыновьям. Те, являясь больными, передают этот ген дочери, которая становится носительницей, и т. д. Девочка может забо­леть только в том случае, если она получит одновременно две хромосомы с пораженным геном (одна Х-хромосома от мате­ри, другая — от отца). В этом случае заболевание протекает очень тяжело и даже может вести к гибели ребенка. Все маль­чики, как известно, имеют только одну Х-хромосому, поэтому носителями быть не могут никогда. Довольно выражено при ихтиозе поражение кожи головы. Отмечается шелушение, вы­падение волос, местами отмечается даже облысение головы. Сами чешуйки при рецессивном ихтиозе крупные, толстые, имеют темную окраску. Как видно, данная форма заболевания имеет характерные особенности кожных проявлений, кото­рые позволяют в некоторых случаях отличать ее от доминант­ной формы заболевания. Кроме того, изменения наблюдают­ся и со стороны многих других органов и систем. Такие дети часто страдают умственной отсталостью, эпилепсией, помут­нением роговицы глаза, нарушениями развития скелета, дру­гих органов.

Врожденная ихтиозиформная эритродермия Брока Названа по фамилии открывшего ее ученого. В клинике принято выделять две различных формы данного заболевания: так называемый «сухой тип», протекающий без развития пу­зырей на коже, и так называемый «экссудативный» тип с раз­витием таковых. Первый наследуется аутосомно-рецессивно, в результате чего имеются не только больные, но большое ко­личество носителей патологического гена, у которых отсут­ствуют проявления заболевания. Второй тип заболевания на­следуется аутосомно-доминантно, т. е. все люди, получившие патологический ген, болеют. Носителей при этом типе не су­ществует. Как видно, хотя оба заболевания и относятся к од­ной группе, но имеют различное генетическое происхожде­ние. В настоящее время произошло некоторое изменение терминологии, в результате чего первая форма заболевания

223

называется ламеллярным ихтиозом, а вторая — эпидермиче­ским ихтиозом. Применение таких названий было продикто­вано прогрессом медицины, в результате чего удалось более детально изучить патологические процессы в коже, возникаю­щие при заболевании.

При сухой или ламеллярной эритродермии кожа над об­ластью всех очагов принимает красный оттенок, она становит­ся сухой, при первом взгляде выглядит несколько натянутой, выявляется обильное шелушение. Наибольшей выраженности эти процессы достигают в подмышечных впадинах, локтевых, подколенных, паховых складках, на коже ладоней и стоп. Че­шуйки при этом имеют достаточно большие размеры, утолще­ны, многоугольной формы, имеют коричневатый оттенок. От­деление их от кожи, как правило, происходит не по одной, а целыми большими пластами. На ладонях и стопах шелуше­ние как таковое практически полностью отсутствует, зато в этих местах в основном преобладает значительное утолщение и огрубение кожи с усилением кожного рисунка — так назы­ваемый процесс лихенизации кожи. В больших складках кожи могут появляться выступающие над ее поверхностью образо­вания, которые по своему внешнему виду напоминают боро­давчатые разрастания. Данная форма заболевания у различных больных может протекать совершенно по-разному. В ряде слу­чаев участки покраснения и шелушения кожи могут быть стой­кими, выраженными, трудно поддаваться проводимому лече­нию и сохраняться в течение всей жизни больного. Зачастую покраснение кожи является самым первым признаком заболе­вания, в дальнейшем оно быстро и бесследно исчезает, однако после этого продолжается процесс утолщения и огрубения кожи, который становится очень выраженным. Также часты­ми местами локализации патологического процесса могут ста­новиться области губ, век, носа, ушей. Это неблагоприятно в косметологическом отношении, так как зачастую приводит к грубым деформациям. Например, довольно часто у таких больных развивается выворот века, значительное изменение формы носа, ушей. Это приводит, кроме того, к некоторому нарушению адаптации в обществе, особенно среди подро­стков.

Необычным проявлением заболевания, встречающимся лишь у небольшой части больных ихтиозиформной эритемой, является образование на некоторых участках кожи белых пя-224

тен, практически лишенных кожного пигмента меланина. Бы­вает изменена в значительной степени форма губ, особенно верхней, даже костей, в частности верхней и нижней челюсти, нёба, ушных раковин. Ногти больного утолщаются, значи­тельно деформируются. В некоторых случаях при осмотре больного у него под ногтями также заметны толстые чешуйки ороговевшей кожи. Все эти изменения очень неблагоприятно влияют на психоэмоциональное состояние больных, особенно детей, и способны в дальнейшем провоцировать нервные и психологические расстройства вплоть до неврозов. Многие авторитетные ученые высказывают мнение о том, что эритро-дермия с образованием пузырей развивается в результате на­личия патологического гена, который влияет не только на раз­витие кожи, но и многих других органов и систем. Не у всех, а лишь у половины людей—носителей этого гена впослед­ствии развивается заболевание, что связано по большей части с влиянием условий окружающей среды.

Таким образом, для того чтобы врачу-дерматологу можно было с уверенностью поставить больному диагноз ихтиоза, необходимо наличие у последнего хотя бы таких основных проявлений, как сухость кожи, образование на ней большого количества чешуек, нарушение отделения пота и кожного са­ла. Однако не во всех случаях наличие данных признаков дает возможность досконально разобраться в происхождении раз­вившейся у больного патологии.

В некоторых случаях возникает ряд сложностей, когда в процессе диагностики врачу приходится сомневаться между ихтиозом и ихтиозоподобной эритродермией. При последней имеется два отличия: во-первых, процесс часто локализуется в области крупных складок кожи на теле человека, чего прак­тически никогда не наблюдается при истинном ихтиозе; во-вторых, ихтиозоподобная эритродермия чаще всего начинает­ся еще у плода, находящегося в утробе матери, в то время как начало развития истинного ихтиоза приходится на возраст не ранее трех месяцев жизни. Пузыри на теле новорожденных могут также возникать при еще одном генетическом заболева­нии — эпидермолизе, о котором будет сказано более подроб­но ниже. Также с образованием пузырей на кожных покровах протекает еще одно тяжелое заболевание кожи новорожден­ных бактериальной природы — пузырчатка. По сути, оно яв­ляется гнойным воспалительным процессом, при этом ребе-225

нок становится заразным, пузыри содержат внутри полость с гнойным содержимым. Кроме того, значительно повышает­ся температура тела, чего совершенно не наблюдается при за­болеваниях кожи наследственного происхождения. Однако с наибольшими трудностями врач-дерматолог, пожалуй, стал­кивается в тех случаях, когда от эритродермии нужно отличать особый тип дерматита новорожденных. Это заболевание на­чинается примерно в течение первой недели жизни ребенка. Патологический процесс изначально располагается вокруг пупка, где появляются пятна покраснения, образуются че­шуйки мелких размеров. В дальнейшем пораженная кожа начинает отслаиваться от подлежащих тканей и на ее месте об­разуются обширные по площади дефекты и язвы. При заболе­ваниях микробной природы, как уже отмечалось выше, всегда повышается температура тела ребенка, появляются общие признаки поражения организма токсическими продуктами обмена бактерий, иногда развивается обезвоживание организ­ма, что является крайне неблагоприятным фактором, утяже­ляющим состояние больного. Существенным отличием бакте­риального заболевания от наследственного является то, что при первом признаки мало выражены в начале и развиваются все более в процессе патологии. При болезнях же наследствен­ной природы все признаки сохраняются постоянно на одном уровне, противовоспалительная и антибактериальная терапия не дают практически никакого эффекта.

Еще одним заболеванием, протекающим с развитием на теле пузырей, является врожденный сифилис. Проявления за­болевания появляются при нем не ранее восьмой недели жиз­ни. В постановке правильного диагноза помогает выявление заболевания у матери ребенка. Характерными при сифилисе являются и кожные проявления: процесс в основном распола­гается вокруг рта, где образуются трещины, отходящие в раз­ные стороны в виде лучей, кожа становится отечной и уплот­ненной. На ладонях и подошвах она также утолщается и грубеет. Никогда при врожденном сифилисе не бывает по­краснения кожи и образования больших толстых чешуек.

Блестящую форму ихтиоза приходится отличать от волося­ного лишая. При последнем на коже появляется большое ко­личество очень мелких узелков. Кожа над узелками может быть совершенно неизменной либо приобретать красный цвет за счет воспалительного процесса. Эти элементы расположе-226

ны в основном на разгибательных поверхностях суставов. На вершинах выступающих узелков расположены очень плот­ные чешуйки, которые прикрывают собой вход в полость. При блестящей же разновидности ихтиоза чешуйки несколько более крупные, имеют более темную окраску, они больше во­звышаются над поверхностью здоровой кожи. Также чешуйки могут образовываться при так называемом спинулезном ли­шае, однако в этих случаях они имеют своеобразную форму в виде шипиков, которые покрывают корень волоса (процесс располагается всегда в областях роста волос). Сам волос при этом скручен и обломан.

Врожденный ихтиоз

Особая форма заболевания, выделяемая наряду с обычным ихтиозом и ихтиозиформной эритродермией. В основе пораже­ния лежат нарушения со стороны процессов нормального орого­вения кожи. Заболевание передается потомкам по аутосомно-ре-цессивному типу. Для того чтобы ребенок заболел, необходимо наличие носительства патологических генов у обоих родителей. Но даже при таких условиях заболевание появляется далеко не всегда, что связано со спецификой проявления гена. Заболева­ние может протекать в двух формах — тяжелой и легкой. Болезнь всегда начинается у детей, находящихся еще в утробе матери. К сожалению, поставить диагноз в этом периоде никогда не удается. Врач может сделать это только тогда, когда появляются характерные признаки.

Дети с тяжелыми формами патологии рождаются, как пра­вило, глубоко недоношенными, с дефицитом массы тела, дру­гими пороками развития внутренних органов. Поражается вся кожа ребенка, которая по своему внешнему виду напоминает панцирь, на котором имеется большое количество кровоточа­щих трещин. Лицо, рот, нос, уши, руки и ноги очень сильно деформируются. Так как слизистые оболочки являются непо­раженными и продолжают расти, то они буквально выворачи­ваются наружу из естественных отверстий. Исход такого со­стояния может быть различным. Очень часто патология просто несовместима с жизнью и ребенок погибает практиче­ски сразу же после рождения. В других случаях заболевание продолжает протекать и трансформируется в дальнейшем в другую форму ихтиоза, чаще всего в эритродермию. И, нако­нец, что случается крайне редко, с возрастом патология может совершенно и бесследно пройти. Разрастаясь, роговой слой

227

кожи забивает глаза, рот и нос ребенка, в результате чего нару­шается прием пищи и дыхание. Это еще более усугубляет тече­ние заболевания. Причиной смерти таких детей является в ос­новном нарушение дыхания через легкие и кожу, осложнения в виде тяжких пороков развития различных внутренних орга­нов (чаще всего — сердца и сосудов, легких, почек, что сопро­вождается недостаточностью функций данных органов). Очень опасно присоединение инфекционных осложнений, так как организм этих детей обладает пониженной устойчи­востью, быстро наступает срыв всех приспособительных и за­щитных реакций.

Другой разновидностью врожденного ихтиоза является легкая форма, или так называемая доброкачественная. Такие дети являются жизнеспособными и это объясняется двумя факторами. Во-первых, кожные изменения у этих больных выражены далеко не так сильно, как при тяжелой форме. Во-вторых, пороки развития внутренних органов, если они имеют­ся, являются настолько маловыраженными, что не представ­ляют для жизни никакой опасности. Но это отнюдь не означает то, что больному новорожденному совсем ничего не угрожает. На коже располагается множество участков покрас­нения, под которыми при прощупывании обнаруживается плотный отек. Особенно это заметно там, где на коже имеют­ся крупные складки (локти, колени, пах). Если уплотнения рогового слоя кожи расположены на лице и шее, то зачастую у больного имеется выворот век, что значительно обезображи­вает его лицо. Иногда поражается не вся кожа, а только неко­торые ее участки, которые являются очень небольшими по размерам. В этих случаях существует реальная надежда на пол­ное излечение больного. В других же случаях поражаются большие площади кожи и заболевание остается до конца жиз­ни человека.

Поставить диагноз, как правило, при ихтиозе новорожден­ного несложно. Это происходит уже в родильном доме. Важ­ными критериями диагностики являются поражение всей ко­жи и развитие заболевания сразу же после рождения ребенка. При тяжелых формах даже существует специальный жаргон­ный термин для обозначения таких новорожденных — так на­зываемый «плод арлекина». Следует помнить, что ихтиози-формная эритродермия также может быть врожденной, поэтому эти два заболевания нередко приходится отличать

228

друг от друга. При ихтиозе кожа более плотная, роговой слой развит сильнее, особенно в области ладоней и подошв. Имеют­ся значительные деформации лица, носа, рта, глаз, ушных ра­ковин, чего при эритродермии не наблюдается.

Волосяной лишай

Также является наследственным заболеванием кожи. В на­стоящее время данное заболевание относят к тем формам ихтио­за, которые проявляются незначительно, очень быстро наступа­ет полное выздоровление. Для такого типа течения заболевания используется особый термин — абортивное течение. Болезнь начинается в глубоком детстве, однако проявления практически отсутствуют. Выраженными они становятся только в период по­лового созревания. Лица мужского и женского пола страдают одинаково часто. Излюбленные места расположения кожных очагов — локти, спина, ягодицы, бедра. Здесь появляются очень маленьких размеров, в виде конусов, узелки с остренькими кон­чиками. Кожа в области узелков чаще всего без изменений, мо­жет отмечаться небольшое покраснение. На верхушках узелков расположены корочки, которые прикрывают входы в полости узелков. Никогда не располагаясь по одному, узелки всегда группируются между собой. После того, как эти образования ис­чезают, на коже на их местах остаются маленькие, очень нежные рубчики. Все волосы, потовые и сальные железы, которые рас­полагаются в этих местах, гибнут.

Лечение. К сожалению, как и при всех генетических забо­леваниях, при ихтиозе не существует таких методов лечения, которые бы позволили полностью излечить больного. В на­стоящее время в развитых странах ведутся активные разра­ботки по созданию генных препаратов, которые будут влиять на генетический аппарат пораженных клеток и способство­вать его восстановлению и исправлению. Возможно, в даль­нейшем использование этих препаратов позволит достаточно эффективно лечить патологию.

На данный же момент возможно лишь облегчить состоя­ние и улучшить качество жизни больных, применяя различ­ные кремы и мази.

Важным моментом является назначение антибиотиков при развитии инфекционных осложнений. В лечении больного обязательно должен участвовать врач-генетик.

Реабилитация больных с ихтиозом в основном складывает­ся из социальной и трудовой. Такие больные способны зани-229

маться далеко не всяким родом трудовой деятельности. С больными детьми обязательно должны работать психологи, важная роль отводится семье и коллективу, в которых нахо­дится больной.

Профилактика. К сожалению, предотвратить развитие забо­левания у человека невозможно. Но возможно предотвратить рождение больного ребенка с тяжелой формой патологии. С этой целью в нашей стране создано очень большое количество цен­тров, занимающихся генетической консультацией молодых се­мей. Особенно актуальны данные вопросы в отношении семей, где имелись больные со сходными наследственными заболева­ниями кожи. Основными вопросами, решаемыми при желании иметь ребенка, являются следующие.

1.  По какому заболеванию имеется риск у будущего ребенка?

2.  Каковы показатели этого риска?

3.  По какому механизму передается заболевание?

4.  Какова тяжесть патологии?

5.  Каковы шансы жизнеспособности будущего ребенка? В ряде случаев при отягощенной наследственности отца

и матери им крайне противопоказано заводить детей. Однако функция медицинского работника в данном случае состоит в том, чтобы разъяснить сложившуюся ситуацию обратившей­ся за консультацией паре. Окончательное решение прини­мается только будущими родителями, поэтому наибольшая ответственность лежит именно на их плечах.

ГРУППА ЗАБОЛЕВАНИЙ БУЛЛЕЗНОГО ЭПИДЕРМОЛИЗА

Общие сведения

Данная группа патологий, объединенная под общим назва­нием заболеваний буллезного эпидермолиза, включает нес­колько различных форм болезни. Однако некоторые ученые склонны считать их совершенно самостоятельными заболева­ниями.

В основе всей группы описываемых заболеваний лежит возникновение на коже и на слизистых оболочках очагов по­ражений в виде пузырей. При этом воспалительные измене-230

ния отсутствуют, так как, несмотря на такие проявления, эти болезни не являются инфекционными. Пузыри никогда не возникают сами по себе, чаще всего их появлению пред­шествует какое-либо раздражающее воздействие на кожу, обычно в виде трения или травмы. Невозможно точно сказать, насколько распространенной среди детей является данная па­тология, однако известно, что она встречается среди населе­ния всего земного шара.

Несмотря на большое количество различных форм патоло­гии, все их возможно вписать в довольно простую короткую классификацию:

1)     простой буллезный эпидермолиз;

2)     дистрофический эпидермолиз, включающий в себя два ос­новных подвида:

а)   гиперпластический;

б)   полидистрофический.

Рассмотрим каждую разновидность заболевания в отдель­ности.

Простой буллезный эпидермолиз. Чаще всего заболевание развивается непосредственно с первых дней жизни ребенка. Однако в литературе описаны случаи появления симптомати­ки и в более позднем возрасте. На коже больного появляются пузыри с тонкими стенками. Размеры их различные — от го­рошины до грецкого ореха, несколько реже встречаются более крупные. Они заполнены водянистой жидкостью, при надав­ливании на них больной испытывает достаточно ощутимые болевые ощущения. Если пузырь вскрыть, то после излития из него жидкости боль стихает, довольно скоро наступает полное заживление. Вполне понятно, что в основном эти высыпания располагаются на коже в тех местах, которые постоянно под­вергаются механическим воздействиям — локти, колени, ло­дыжки, кисти, стопы, ягодицы. Очередное обострение пато­логического процесса всегда происходит в летнее время года, после того, как больной принимает теплую ванну. Самостоя­тельное улучшение состояния отмечается зимой и во время периода полового созревания. Чаще поражаются мальчики. В основном проявления заболевания имеются только на кож­ных покровах, однако у части больных процесс может распро­страняться также и на слизистые оболочки, половые органы. На слизистых в местах травмирования образуются такие же пузыри, как и на коже, но они являются очень напряженны-231

ми. После опорожнения пузыря образуется дефект слизистой оболочки, который быстро заживает. Рубцы не образуются никогда. Больной может лишь испытывать некоторое время чувство зуда и жжения в тех местах, где располагались пузыри. Ногти, зубы и волосы никогда не поражаются.

Летний буллезный эпидермолиз (синдром Вебера—Коккей-на) — особая разновидность эпидермолиза. Начало приходит­ся на период детства или юности. Пузыри на коже образуются после травмирования ее или длительного нахождения больно­го в условиях повышенной температуры. Провоцирующими факторами являются ходьба, теплая обувь, пребывание на ку­рортах в странах с жарким климатом. Очаги поражения пре­имущественно располагаются в области кистей и стоп. Очень часто у таких больных обнаруживается повышенная потли­вость ладоней и подошв.

Дистрофический буллезный эпидермолиз

Как уже указывалось выше, данная патология может про­текать в трех несколько отличных друг от друга формах — ги­перпластической, альбопапулоидной и полидиспластической.

Гиперпластическая форма возникает сразу после рождения ребенка, во время периода грудного вскармливания или же несколько позже, но непременно в детском возрасте.

Так же, как и при других разновидностях эпидермолиза, за­болевание проявляется в виде накожных пузырей, которые воз­никают после имевшей место травмы. Чаще всего они располо­жены в области разгибательных поверхностей суставов на руках и ногах, в области кистей, стоп, ягодиц. Часто отмечается утол­щение рогового слоя кожи на подошвах и кистях, а также утол­щение ногтей, повышение потливости. У пятой части всех больных имеет место поражение слизистых оболочек, половых органов, конъюнктив. При таком расположении пузыри доволь­но быстро вскрываются, на их месте образуются дефекты, кото­рые впоследствии плохо и долго заживают. Пузыри же на коже после вскрытия оставляют грубые рубцы, трудно поддающиеся хирургическому лечению. На слизистых же оболочках обра­зуются рубцы с атрофией тканей. Часто из-за этого происходит деформация языка, в результате чего сильно нарушается речь больного, затрудненным становится прием пищи. Гиперпласти­ческая разновидность заболевания часто сопровождается пора­жением зубов, избыточным оволосением, нарушениями формы и структуры ногтей. Часто у таких больных одновременно имеет-232

ся ихтиоз. Несмотря на это, заболевание в целом протекает до­статочно благоприятно, обострения могут возникать в летнее время года, особенно во время жары. Зимой к обострениям мо­гут приводить различные состояния, связанные с воздействием на организм повышенной температуры, например прием горя­чих ванн, ношение слишком теплой одежды и обуви.

Альбопапулоидная форма эпидермолиза. Заболевание насле­дуется по аутосомно-доминантному принципу. Все носители патологического гена являются больными. Первые признаки возникают сразу после рождения ребенка или в течение пер­вых двух месяцев жизни. Период наибольшего разгара симп­томатики имеет место до 2-летнего возраста.

Кожные элементы в виде пузырей расположены чаще всего в области рук и ног, но иногда могут появляться и на туловище. Чаще всего это пояснично-крестцовая область, ягодицы, об­ласти надплечий. После заживления на местах пузырей остаются грубые рубцы и полости внутри кожи. Слизистые оболочки по­ражаются в очень небольшой степени, в основном во рту. Пузы­ри здесь возникают далеко не во всех случаях заболевания. Вме­сто пузырей тут чаще образуются очень мелкие пузырьки или такие же мелкие полости, которые при осмотре очень легко заме­тить, так как они имеют значительно более бледную окраску по сравнению с соседними областями. На местах всех этих элемен­тов впоследствии остаются дефекты слизистой оболочки, кото­рые довольно быстро совершенно бесследно исчезают. Имеются почти всегда нарушения со стороны ногтей рук и ног, которые в ряде случаев могут вообще отсутствовать. Выявляется повы­шенная сухость кожи, посинение в области кончиков пальцев, носа, ушей. При этом больной не предъявляет врачу совершенно никаких жалоб, так как общее состояние его практически никоим образом не страдает. С наступлением периода полового созрева­ния пузыри у большей части больных самостоятельно исчезают, а на их местах остаются небольшие возвышения кожи бледного цвета. У некоторых детей выздоровление наблюдается еще рань­ше. В дальнейшем указанные образования начинают увеличи­ваться в размерах, приобретают цвет слоновой кости. Они слива­ются между собой, в результате чего образуются очень большие бляшки на коже больного. Контуры их остаются довольно четки­ми, поэтому при осмотре больного их довольно легко выявить.

Полидиспластический буллезный эпидермолиз является более редкой разновидностью заболевания, чем вышеперечислен-233

ные. Это одна из наиболее тяжело протекающих форм патоло­гии. Начало ее развития приходится непосредственно на мо­мент рождения ребенка.

В отличие от других форм эпидермолиза, пузыри при данной разновидности могут развиваться на коже не только в результате действия травмирующих факторов, но и сами по себе. Они напол­нены кровянистой жидкостью, некоторые могут содержать жид­кость прозрачного цвета. Пузыри располагаются не только в из­любленных для эпидермолиза местах (локти, колени, стопы, кисти), но и по всему телу больного. Почти всегда поражение за­хватывает также слизистые оболочки рта и пищевода, глотки. Именно здесь появляются очаги, которые возникают после пер­вого прикладывания ребенка к груди матери. На слизистых обо­лочках появляются пузыри с характерным внешним видом, после вскрытия которых остаются очень грубые рубцы. Чаще всего они располагаются на языке, а оттуда переходят на щеки, что резко ограничивает открывание рта ребенком, нарушает процессы корм­ления. Зачастую в местах локализации рубцов на слизистых обо­лочках появляются очаги ороговения, которые в норме никогда не образуются. Иногда могут возникать многочисленные и мел­кие узелки. Если развиваются все вышеуказанные элементы, то на их месте в дальнейшем образуются все новые пузыри, содержа­щие кровь и покрытые своеобразными пленками. Затем на этих местах остается налет, образующийся из остатков пузырей и этих пленок. После снятия налета шпателем обнаруживается болез­ненный кровоточащий дефект кожи, иногда даже в виде язвы. В свою очередь, возникающие на их местах рубцы еще больше способствуют нарушению подвижности языка ребенка. Форми­руется явление, называемое в медицинской практике порочным кругом. На слизистой оболочке щек возникают участки, имею­щие значительно более бледный цвет по сравнению с окружаю­щими. Патологический процесс практически всегда захватывает гортань, глотку и пищевод. В результате голос больного ребенка становится тихим, хриплым, осипшим. Очень большие дефекты в виде эрозий образуются на стенках пищевода и иногда даже же­лудка, в результате чего питание ребенка становится резко затруд­ненным, развивается истощение, доходящее порой до крайней степени выраженности. Возможно появление сквозных отвер­стий в стенках указанных органов, на фоне которых формируют­ся грозные для жизни осложнения. Встречаются поражения забо­леванием прямой кишки и ануса, в итоге отхождение стула может

234

стать совершенно невозможным. Если же поражаются слизи­стые оболочки половых органов и мочевыделительной систе­мы, то это в дальнейшем ведет к нарушению нормального от­тока мочи, осложнениям со стороны вышеуказанных систем. При поражениях пальцев сильно страдают ногти, иногда они полностью исчезают либо деформируются. Встречаются также сращения пальцев на руках и ногах, которые не являются по­роками развития, а формируются в результате непосредствен­но заболевания, во время жизни ребенка. Руки в локтевых су­ставах и ноги в коленных могут плотно фиксироваться в сгибательном положении, движения в них значительно затрудняются или полностью утрачиваются. Все вышеперечи­сленные нарушения встречаются наиболее часто и у большин­ства больных детей. Однако круг расстройств описываемой разновидности эпидермолиза может быть намного шире. Часто встречаются самые различные виды поражения волос, ногтей, зубов, скелета, суставов. Как правило, такие дети имеют низ­кий рост и массу тела, у них отмечаются значительные нару­шения со стороны иммунных сил организма. Всегда указанная патология приводит к развитию инвалидности. Не исключены и случаи смертельных исходов. Часто развивается малокро­вие, в результате потери большого количества крови из дефек­тов, возникающих вследствие вскрытия пузырей на слизистых оболочках. Если не уделять достаточного внимания уходу за кожей и слизистыми ребенка, то на местах рубцов возникают опухолевые процессы, в ряде случаев даже различные формы рака.

Однако не всегда заболевание протекает настолько тяжело. Встречается также его местная форма, когда поражения на слизистых ограничиваются лишь одним или несколькими не­большими участками. Течение патологии в этих случаях нам­ного более благоприятное. При этом на коже пузыри в основ­ном возникают в области кистей, стоп, локтей и коленных суставов. Грубых больших рубцов не бывает никогда. Наблю­дается незначительная атрофия кожи, образование в ней не­большого количества кистозных полостей. Слизистые оболоч­ки страдают еще меньше. Небольшие изменения выявляются со стороны ногтей.

Лечение. Так как эпидермолизы относят к обменным на­следственным заболеваниям, то возможности по их лечению несколько шире. Известно, что в основе этой группы патоло-235

гий лежит нарушение в обмене особого белка, регулирующего чувствительность различных тканей, в том числе и кожи, к дей­ствию температур. При этом имеет место нарушение обменных процессов во всех клетках. Поэтому наиболее действенным ме­тодом медикаментозной терапии является назначение больно­му анаболических стероидов. Применяются витамины, в част­ности Е, гормоны коры надпочечников с целью повышения общей устойчивости организма к действию различных небла­гоприятных факторов. Назначаются аминокислоты, биологи­чески активные вещества, другие препараты, стимулирующие обменные процессы.

Также с целью общеукрепляющего эффекта можно приме­нять лекарственные вещества, содержащие кальций, железо, цинк, серу, алоэ, взвесь человеческой плаценты. Применяют­ся иммуноглобулины, представляющие собой набор необхо­димых для организма ребенка антител. При дисбактериозе назначают про- и эубиотики. Особенно важным препаратом является аскорбиновая кислота.

На коже необходимо своевременно вскрывать появившие­ся пузыри, на эти места применяются в дальнейшем дезинфи­цирующие растворы и мази, способствующие ускорению про­цессов заживления. Нужен тщательный правильный уход за кожей больного, нельзя допускать ее травмирования и дей­ствия на нее больших температур. При присоединении ин­фекционных осложнений назначаются антибиотики.

Меры профилактики и реабилитации такие же, как и у больных с другими наследственным заболеваниями кожи.

Прогноз. Различный, в зависимости от степени тяжести за­болевания. При местных формах благоприятный во всех отно­шениях. При тяжелом течении возможны смертельные исхо­ды. Абсолютное большинство таких детей в последующем остаются инвалидами на всю жизнь.

НЕЙРОФИБРОМАТОЗ (БОЛЕЗНЬ РЕКЛИНГХАУЗЕНА)

Причины и механизм развития заболевания. Это заболевание принято относить к особой группе патологий — факоматозов.

236

Они представляют собой нарушения обмена в организме в це­лом, связанные с повреждением гена, кодирующего синтез то­го или иного важного фермента. В результате поражаются очень многие органы и системы, в основном наблюдаются по­роки развития глаз, кожи, нервной системы, целого ряда вну­тренних органов. Итак, мы определились, что нейрофиброма-тоз — это факоматоз с преимущественным поражением кожных покровов.

Изучение данной патологии является большой проблемой. В частности, она не может быть отнесена к тому или иному разделу медицины, так как, по сути, понемногу относится к каждому из них. Поражение многих органов сильно услож­няет лечение. Кроме того, заболевание в конечном итоге мо­жет приводить к развитию различных опухолей кожи, причем механизм этого явления также почти совершенно не изучен, а значит, не разработаны и соответствующие методы профи­лактики.

Признаки заболевания. Патология проявляется в виде раз­растания во всех органах и тканях доброкачественных опухо­лей, которые состоят в основном из соединительной ткани и пигментных клеток (на коже). Вокруг нервных стволов об­разуются опухоли, произрастающие из их оболочек — неври-номы или неврофибромы. На коже появляются в основном пигментные пятна и образования, характерные для пораже­ния печени (жировые бляшки, расширенные в виде кист со­суды). Это обусловлено поражением печеночной ткани опу­холевыми клетками. На сетчатке глаз также появляются образования в виде пигментных пятен, в результате чего сильно страдает зрение больного. Такое явление носит назва­ние факоматоза сетчатки. На слизистой же оболочке рта, на­против, образуются в основном опухоли, состоящие из сое­динительной ткани, которые имеют вид небольших упругих плотноватых узелков. Они могут иметь и большие размеры, всегда обращает на себя внимание их ровная и гладкая по­верхность. В большинстве случаев они возвышаются над уровнем слизистой оболочки, иногда могут располагаться и в глубине тканей, что затрудняет их обнаружение. Большое разнообразие отмечается со стороны изменений скелета ту­ловища, рук и ног. Кости могут быть развиты слабо либо, на­против, быть значительно утолщенными, придавая конечно­сти уродливую форму, нарушая нормальную жизнь больного.

237

Наиболее постоянным и стойким изменением является зна­чительное искривление позвоночного столба, которое сильно нарушает функции спинного мозга. Со стороны нервной си­стемы у таких детей, как правило, выявляют ту или иную сте­пень снижения интеллектуального развития, часто они впа­дают в состояние тяжелой депрессии, вывести из которой больного подчас бывает непросто. Патологический ген насле­дуется по аутосомно-доминантному признаку, поэтому все дети, получившие его, обязательно заболевают. Носительства быть не может. С наибольшей частотой патология поражает лиц мужского пола, однако никакой связи между наследова­нием нейрофиброматоза и половой принадлежности не уста­новлено. Женщины страдают примерно в два раза реже.

Лечение. Так же, как и при ихтиозе, радикальных методов те­рапии не существует. Применяются препараты, способствую­щие некоторой нормализации нарушенных обменных процес­сов. Метод и курс лечения подбирается для каждого больного сугубо индивидуально с участием врача-генетика, невролога, офтальмолога, ортопеда, онколога и др. Единственным мето­дом лечения косметических дефектов, обусловленных опухоле­выми процессами, — хирургическая операция. Поэтому к лече­нию таких больных привлекается также и врач—детский хирург.

Из медикаментозных препаратов рекомендуются новые их поколения, действие которых направлено на улучшение обме­на веществ в соединительной ткани, нервной системе, внут­ренних органах.

Прогноз. Прогноз для жизни благоприятный. В отношении трудоспособности — благоприятный, если нет патологии ко­стной системы и незначительно выражена умственная отста­лость.

Профилактика. Такая же, как и при ихтиозе.

Реабилитация. Реабилитационные мероприятия при ней-рофиброматозе строятся в соответствии с тяжестью течения заболевания, наличием поражений костного аппарата (огра­ничение физических нагрузок, занятия с ортопедом, лечебная физическая культура) и нервной системы (обучение в спе­циальных школах, занятия с психологом, неврологом). Так как заболевание пожизненное, то такие больные должны всю свою жизнь постоянно наблюдаться у соответствующих спе­циалистов.