содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  ..

1. Глава 28

   
    

   АНЕСТЕЗИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

    

   
    

   Своими успехами акушерство в значительной степени обязано появлению в штате родовспомогательных учреждений анестезиологов и круглосуточно функционирующей службы анестезиологии и реанимации. Внедрение совре-менных методов обезболивания и интенсивной терапии снизило риск родов и операции кесарева сечения у женщин с осложненной беременностью и тяжелы-ми сопутствующими заболеваниями при позднем токсикозе беременных, у по-жилых первородящих, у рожениц с пороками сердца, заболеваниями органов дыхания и другой патологией.

   Проведение анестезиологического пособия беременным и роженицам за-трудняют следующие обстоятельства [Bonica J., 1969]

   1. Экстренность большинства анестезиологических пособий и, следова-тельно, ограниченные возможности для подготовки больных к анестезии.

   2. Нарушения функции желудочно-кишечного тракта, замедленная эва-куация пищи из желудка.

   3. Измененная реактивность и повышенная чувствительность к применяе-мым фармакологическим средствам.

   4. Изменения функции жизненно важных органов, прежде всего сердца и легких (о значении этих изменений при анестезии сказано ниже).

   5. Наличие маточно-плацентарного кровообращения и проникновение практически всех применяемых веществ в организм плода.

   6. Воздействие используемых средств на родовую деятельность

   7. Применение (иногда длительное) до начала анестезиологического по-собия различных медикаментозных средств — диуретиков, гипотензивных, транквилизаторов, симпатолитиков, гормональных препаратов и др.

   8. Эмоциональное и физическое истощение при затяжных болезненных родах.

Могут быть проведены [Федермессер К.М., 1975]

1. обезболивание нормальных и осложненных родов, причем осложнения в родах обусловливаются как нарушениями самого родового акта (различные варианты дискоординации родовой деятельности), так и разнообразной экстра-генитальной патологией;

2. «лечебный акушерский наркоз»,

3. обезболивание при малых акушерских операциях,

4. обезболивание при плановых и экстренных операциях кесарева сече-ния,

   
    

5. анестезия, представляющая собой компонент интенсивной терапии та-ких заболеваний, как тяжелые формы позднею токсикоза беременных, бронхи-альная астма, декомпенсированные пороки сердца и др.

Проводя анестезиологическое пособие беременной или роженице, анесте-зиолог должен учитывать влияние применяемых средств не только на гомеостаз матери, но и на состояние маточно-плацентарного кровотока и, следовательно, плода [Shnider S, Levinson, 1981]

Следует подчеркнуть, что за исключением физиопсихопрофилактики, ау-то анлгезии смесью закиси азота с кислородом и с известными оговорками электроаналгезии (возможны ожоги), безопасных методов анестезии в акушер-стве нет. Более того, методики, указанные как безопасные, могут быть приме-нены юлько у практически здоровых женщин и эффективность их далеко не всегда достаточна.

Очевидно, что рациональный выбор и грамотное проведение анестезиоло-гического пособия подразумевают знание анестезиологом изменений в женском организме, обусловленных беременностью и родами.

Беременность представляет собой большую (а иногда и чрезмерную) на-грузку для организма женщины. За 10 лунных месяцев материнский организм, продолжая обеспечивать выполнение женщиной свойственных ей физиологиче-ских и социальных функций, должен построить из одной клетки новую полно-ценную особь, что требует повышенного расхода энергии, пластических ве-ществ, удаления продуктов обмена. Нет ни одного органа или системы в жен-ском организме, которые во время беременности не изменились бы под влияни-ем новых повышенных требований как в функциональном, так и морфологиче-ском отношении [Витт Е., 1930] При нормально протекающей беременности прибавка массы тела составляет около 10 кг, что обусловлено увеличением мат-ки и идержкой воды во внеклеточном секторе организма.

Изменения сердечно-сосудистой системы. К моменту родов ОЦК у здо-ровых беременных возрастает на 30—40%, объем циркулирующей плазмы — на 40—50%, объем циркулирующих эритроцитов — на 20—25% Неравномерность увеличения компонентов ОЦК выражается в снижении величины гематокрита и концентрации гемоглобина на 15—20% При этом масса гемоглобина в крови нофастает на 15—20%, а белка — на 10—15%.

Физиологическая целесообразность указанных изменений не исчерпыва-ется необходимостью обеспечить рост и жизнедеятельность плода Она проявля-ется и при кровотечении в родах, возможность которого анестезиолог должен учитывать, проводя любое анестезиологическое пособие При неосложненных родах кровопотеря составляет 100—250 мл (при эпизио-или перинеотомии она иногда возрастает в 1,5—2 раза), при неосложненном кесаревом сечении — 500-1000 мл.

Кровопотеря, остро возникшая на фоне анестезии, ведет к углублению по-следней. При длительной эпидуральной анестезии кровотечение быстро возни-

кает развитие расстройств гемодинамики, проявляющихся прежде всего режим падением артериального давления.

Увеличение ОЦК, смещение органов средостения из-за роста беременной матки сказываются на работе сердца, которая значительно возрастает, что про-является повышением числа сердечных сокращений на 10—20 в минуту и ми-нутного объема сердца в среднем на 40%.

Указанные механизмы компенсации существенно нарушаются при наибо-лее истом осложнении беременности и родов -позднем токсикозе, характери-зующемся развитием гиповолемии и гипопротеинемии на фоне генерализован-пого сосудистого спазма, артериальной гипертензии и расстройств микроцир-купяции. Выраженность описанных нарушении нарастает по мере усугубления тяжести токсикоза. Оказанное делает понятной повышенную чувствительность этих больных к кpoвопотере.

Значительные изменения гемодинамики, возникающие во время родов, обусловлены родовой болью и связанным с ней выбросом катехоламипов, а также собственно схватками. Каждая схватка сопровождается поступлением в кровяное русло около 500 мл крови, что заставляет сердце в короткие проме-жутки времени часто менять режим работы. Эту задачу скомпрометированный миокард больных с декомпенсированными пороками сердца не всегда может выполнить. При тяжелых стенозах митрального клапана отек легких зачастую возникает в момент первой схватки. Развитие декомпенсации сердечной дея-тельности возможно в родах и у исходно здоровых женщин на фоне гипоксии, обусловленной кровотечениями или тяжелыми формами позднего токсикоза бе-ременных.

По мере нарастания интенсивности схваток усиливается тахикардия, по-вышается системное артериальное и центральное венозное давление, увеличи-вается сердечный выброс. На высоте схватки систолическое артериальное дав-ление возрастает на 10—20 мм рт. ст., диастолическое также увеличивается, но в меньшей степени. Возрастает внутригрудное давление и давление в централь-ном канале спинного мозга. Особенно значительные изменения гемодинамики происходят во время потуг.

Несмотря на значительное увеличение ОЦК, у беременных и рожениц имеется тенденция к развитию артериальной гипотензии. Самой частой причи-ной снижения артериального давления в конце беременности и в родах является синдром нижней полой вены, который осложняет роды в 10—15% наблюдений и развивается при укладывании беременной или роженицы за спину, особенно на гладкой жесткой поверхности.

Помимо артериальной гипотензии, синдром нижней полой вены проявля-ется тахикардией, резкой бледностью, зевотой, общей слабостью и, наконец, по-терей сознания. Причины развития этого осложнения — сдавление нижней по-лой вены беременной маткой и снижение вследствие этого венозного возврата к сердцу. Большинство беременных, у которых возникает синдром нижней полой

вены, сами или при опросе указывают на ухудшение состояния при укладыва-нии на спину и невозможность длительно находиться в этом положении. Это обстоятельство анестезиолог обязан выяснить при первом же знакомстве с боль-ной. На фоне длительной эпидуральной анестезии частота возникновения и ост-рота проявлений синдрома нижней полой вены возрастают. Даже в тех случаях, когда этот синдром не вызывает развития катастрофических последствий для женщины, он очень опасен, так как всегда сопровождается нарушениями ма-точно-плацентарного кровообращения, ведущими к ухудшению состояния пло-да и кровоснабжения матки. Последнее обстоятельство может быть причиной нарушений родовой деятельности.

Лечение синдрома нижней полой вены состоит в немедленном укладыва-нии роженицы на левый бок. Иногда достаточно сместить матку на 15—20° влево с помощью мягких валиков, подкладываемых под левый бок, а иногда угол, на который смещают женщину, приходится делать значительно большим. В таких случаях хирургам приходится оперировать в очень неудобном положе-нии, но другого выхода нет. Больную можно уложить на спину только после из-влечения ребенка.

Изменения дыхания. По мере развития беременности растущая матка смещает диафрагму вверх, в связи с чем увеличиваются переднезадний и боко-вой диаметры грудной клетки, дыхание приобретает все более выраженный грудной характер.

Изменение соотношений вентиляционно-перфузионных показателей, на-бухание и гиперемия слизистых оболочек дыхательных путей ведут к измене-нию проходимости последних. Сказанное объясняет склонность беременных к развитию ателектазов при длительном пребывании в положении на спине и уве-личению альвеолярно-артериального градиента кислорода.

Минутный объем дыхания к концу беременности возрастает приблизи-тельно на 50% в основном за счет увеличения ДО. В результате увеличения аль-веолярной вентиляции к сроку родов PaСO2обычно снижается до 32 мм рт. ст , однако рН крови остается без изменений, поскольку концентрация бикарбоната уменьшается. Возникающая гипокапния способствует трансплацентарной диф-фузии СО2 из крови плода. В родах во время болезненных схваток минутный объем дыхания может возрастать более чем на 300%, что приводит к выражен-ной гипокапнии (Расо 20 мм рт. ст.) и алкалозу (рН>>7,55).

Потребность в кислороде во время беременности увеличивается прибли-

зительно на 20%, что обусловлено усилением метаболизма у матери и затратами энергии на работу, связанную с дыханием В еще большей степени потребление кислорода повышается в родах. Уменьшение остаточного объема легких в соче-тании с возрастанием минутной вентиляции укорачивает время наступления анестезии при использовании ингаляционных анестетиков. Значительное сни-жение кислородного резерва у беременных и рожениц ведет к стремительному развитию гипоксии даже при относительно коротком периоде апноэ. Это следу-

ет учитывать при проведении интубации, которой должна предшествовать ин-галяция чистого кислорода.

У беременных всегда наблюдаются различной выраженности гиперемия и отек слизистых оболочек дыхательных путей, а также повышенное выделение мокроты. Указанные изменения обусловливают нарушения носового дыхания, проходимости верхних дыхательных путей, их легкую ранимость при интуба-ции трахеи и других манипуляциях, повышенную чувствительность к инфек-ции.

Изменения функции желудочно-кишечного тракта. К концу беремен-ности и, особенно, в родах происходит нарушение функции желудочно-кишечного тракта. Снижаются эвакуаторная функция желудка и активность кишечной перистальтики, в связи с чем время задержки пищи в желудке и тон-ком кишечнике составляет 8—12 ч и более. Возникновение рвоты и регургита-ции обусловливается у беременных повышением внутрибрюшного давления, смещением пищеводно-желудочного угла и снижением тонуса кардиального сфинктера. Сказанное объясняет высокую частоту возникновения синдрома Мендельсона у беременных и рожениц.

Изменения функции паренхиматозных органов. Деятельность парен-химатозных органов во время нормально протекающей беременности усилива-ется. В частности, стимулируются белковообразовательная и дезинтоксикаци-онная функции печени. Содержание билирубина плазмы и кровоток в печени практически не меняются. Хотя холинэстеразная активность плазмы несколько снижается, вводимый в обычных дозах дитилин метаболизируется с той же бы-стротой, что и у небеременных женщин.

В I и II триместрах нормально протекающей беременности повышаются кровоток в почках и скорость клубочковой фильтрации; к моменту родов зти показатели возвращаются к исходным значениям. Клиренс креатинина обычно несколько возрастает.

Нарушение функций паренхиматозных органов — одно из основных про-явлений позднего токсикоза беременных Эклампсия может провоцировать раз-витие острой печеночно-почечной недостаточности. У больных с исходными нарушениями функции печени и почек, а также при позднем токсикозе бере-менных замедляются разрушение и выведение лекарственных препаратов, что сказывается на клинике и продолжительности анестезии.

Влияние анестезии на состояние плода и новорожденного. При прове-дении анестезиологического пособия у беременных следует помнить о влиянии анестетиков и анестезии в целом на состояние внутриутробного плода Это влияние зависит от концентрации лекарственного вещества в крови матери и проницаемости плаценты Само понятие «плацентарный барьер» должно вос-приниматься анестезиологом как условное Проницаемость плаценты сравнима с проницаемостью гематоэнцефалическот барьера, поэтому все вещества, вводи-мые беременной с целью получения анестезии или анапсмин, в том или ином

количестве проникают в организм плода.

Скорость диффузии лекарственных веществ через плаценту определяется законом Фика, она тем выше, чем ниже их молекулярная масса, лучше раство-римость в жирах, ниже степень ионизации и связывание белками. Почти все ле-карственные средства, применяемые для анестезии, имеют молекулярную массу менее 500, слабо ионизируются, хорошо растворяются в жирах и плохо связы-ваются белками плазмы. Этим объясняется то, что они хорошо проникают через плаценту. Исключением являются мышечные релаксанты, поскольку они плохо растворяются в жирах и имеют высокую степень ионизации.

Хотя ферментативная активность печени плода ниже, чем у взрослого, метаболизация введенных препаратов, в том числе местных анестетиков, проис-ходит даже у недоношенного плода. На степень перехода лекарственных ве-ществ через плаценту, помимо перечисленных выше факторов, влияет состоя-ние гемодинамики матери и плода. В задачу анесгезиолога входит выбор таких доз и времени введения лекарственных средств, чтобы к моменту рождения ре-бенка их действие прекратилось или снизилось до безопасного уровня.

Пути проведения родовой боли и некоторые патофизиологические изменения в организме, ею обусловленные. С родовым актом связаны два ви-да боли — висцеральная и соматическая. Висцеральная боль вызывается сокра-щениями матки и расширением канала шейки матки, соматическая — повреж-дениями влагалища и давлением на кости таза [Cromford M.J., 1965]

В начале I периода родов причиной возникновения боли являются сокра-щения полого мускула матки и обусловленная этим периодическая его ишеми-зация, а также сопровождающее каждую схватку напряжение связок матки. По мере развития родов все большее значение приобретает растяжение нижнего маточного сегмента. В конце I и начале II периода родов основную роль начи-нает играть давление предлежащей части плода (головки) на мягкие ткани и ко-стное кольцо малого таза.

Периферическими нервными образованиями, проводящими болевую им-пульсацию в родах, являются главным образом нервные сплетения тела, широ-ких связок и шейки матки (особенно важная роль принадлежит парацервикаль-ному сплетению). Чувствительные волокна от тела и шейки матки в составе задних корешков входят в спинной мозг на уровне TXI-XII и LI, от влагалища, на-ружных половых органов и промежности через половой нерв – на уровне SII-IV. В спинном мозге передача нервных импульсов осуществляется по боко-

вым спиноталамическим трактам, в головном мозге — через ретикулярную формацию и ядра зрительных бугров в заднюю центральную извилину (рис 28.1).

Возникновение боли в родах прежде всего является следствием раскрытия канала шейки матки. В пользу сказанного свидетельствуют следующие данные.

1) растяжение полого мускула сопровождается возникновением висцеральной боли, 2) имеется четкая зависимость между степенью раскрытия канала шейки

матки и выраженностью боли, 3) имеется зависимость между возникновением болезненности и началом схватки (маточное сокращение на 15—20 с опережает возникновение боли, по мере развития родов и нарастания внутриматочного давления этот промежуток сокращается), 4) при проведении кесарева сечения под местной инфильграционнои анеснмиеи установлено, что манипуляции на неанестезированном теле матки практически безболезненны, в то время как рас-тяжение шейки мспки вызывало неприятные ощущения и болезненность, напо-минающие хapaктером и локализацией боль, связанную с родами, 5) боль, на-поминающая родовую, возникает у небеременных при инструментальном рас-ширении канала шейки матки.

Последствия родовой боли разнообразны. Под ее воздействием меняется функция сердечнососудистой системы, увеличивается сердечный выброс, на-растает артериальное, внутригрудное давление и ЦВД, возникает тахикардия. Возможны развитие нарушений сердечного ритма, уменьшение коронарного кровотока, изменение давления в полостях сердца, увеличение общего перифе-рического сопротивления. Изменяется функция дыхания, развивается тахипноэ, снижается ДО, в то же время резко возрастает минутный объем дыхания, что может привести к выраженной гипокапнии и нарушениям маточно-плацентарного кровообращения. Боли могут нарушать сократительную дея-тельность матки, функцию желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, вы-звать рефлекторный спазм поперечнополосатой мускулатуры, тошноту и рвоту.

Особенно опасны реакции на боль у больных с экстрагенитальной патоло- гией. Именно боль вызывает усиление позднего токсикоза в родах вплоть до развития эклампсии, а у больных с пороками сердца боль может провоцировать развитие острой сердечной недостаточности.

28.1. Обезболивание родов

Если обезболивание родов у здоровых женщин является актом высокой гуманности и мерой предупреждения осложнении, то при тяжелых сопутст-вующих заболеваниях именно анестезиологическое пособие в сочетании с ра-циональной акушерской ыктикои сохраняет жизнь и здоровье матери и плода Современные анестезиологические методы позволяют воздействовать на всех уровнях проведения родовой боли. С помощью вариантов местной и проводни-ковой анестезии, а также транскутанной нейростимуляции возможен перерыв афферентной импульсации по периферическим нервным образованиям. Аналь-гетики и нейролептики меняют восприятие боли, воздействуя на уровень рети-кулярной формации и ядер зрительных бугров. Обезболивающий эффект общих анестетиков обусловлен их воздействием на кору больших полушарий и разви-вающимся вследствие этого наркотическим состоянием. Пути проведения боле-вой импульсации в родах и уровни воздействия различных обезболивающих средств представлены на рис. 28.1.

Рис 28.1. Пути распространения родовой боли и вероятные уровни воздействия средств, применяемых при обезболивании родов (схема)

1 – задняя центральная извилина; 2 -чувствительная область коры; 3 -ядра зри-тельных бугров; 4 -peтикулярная формация; 5 –боковой спиноталамический путь; 6 – парацервикальный узел; 7-8 тазовые внутренностные (возбуждающие) нервы (7 -от тела матки; 8 -от шейки матки); 9 -половой нерв; I – анестетики; II – анальгетики; III – нейроплегики; IV -поясничная эпидуpaльная анестезиия; V -кауданьная анестезия; VI -пудендальная анестезия.

Рис. 28.2. Применение методов обезболивания в зависимости от интенсивности боли и степени раскрытия шейки матки (схема)

При очевидном стремлении уменьшить количество применяемых в родах медикаментозных средств методы психологического воздействия («естествен-ные роды», «роды без принуждения», роды в воде, психофизиопрофилактика), а также белый шум, акупунктура, электроакупунктура, электроаналгезия имеют ограниченное применение даже у здоровых и легко внушаемых рожениц.

Интенсивность боли в родах находится в прямой связи со степенью рас-крытия шейки матки. На заимствованной у D. Moir (1985) схеме представлена зависимость времени применения методов обезболивания от интенсивности бо-ли и степени раскрытия шейки матки (рис. 282).

Ниже дана характеристика наиболее часто применяемых методов обезбо-ливания родов. Особое внимание обращено на показания и противопоказания к их использованию, сравнительную эффективность, опасности и осложнения им присущие.

Пудендальная анестезия. Ввиду того что данный вид анестезии не пре-рывает болевую импульсацию, связанную с сокращением полого мускула мат-ки, его целесообразно применять для обезболивания во II периоде родов при операции наложения акушерских щипцов у тех рожениц, у которых не требует-ся выключать сознание и потуги, а также при рассечении промежности и пла-стических операциях на ней.

Точка, в которую нужно ввести раствор местного анестетика для обеспе-чения блокады полового нерва, расположена на 0,5—1 см проксимальнее вер-хушки седалищной ости.

Существуют два метода проведения блокады — через промежность и че-рез боковые стенки влагалища.

Транспромежностная методика. После соответствующей обработки проводят анестезию кожи в точке, расположенной на границе внутренней и на-ружной трети воображаемой линии, проведенной между задним проходом и наиболее близко к нему расположенной точкой на внутренней поверхности се-далищного бугра. Через указанную точку иглу длиной 10 см подводят к внут-ренней поверхности седалищной ости, пальпируемой через влагалище. После идентификации правильности расположения конца иглы потягиванием за пор-шень шприца исключают попадание в сосуд и вводят 10 мл 0,5—1 % раствора новокаина. Затем все манипуляции повторяют с противоположной стороны.

Эффективность блока значительно повышается, если дополнительно осу-ществляют анестезию промежностной ветви заднего кожного нерва бедра вве-дением с каждой стороны подкожно по 5 мл раствора новокаина у наружной поверхности седалищного бугра. При эпизиотомии целесообразно провести также инфильтрацию тканей раствором новокаина вдоль линии будущего разре-за.

Трансвагинальная методика. Введенным во влагалище указательным пальцем пальпируют верхушку седалищной ости и крестцово-остистую связку. Иглу проводят через боковую стенку влагалища так, чтобы конец ее на глубине 1 см достиг точки, находящейся на 1 см кнутри от верхушки седалищной ости и на 1 см ниже нижнего края крестцово-остистой связки. После исключения слу-чайного попадания иглы в сосуд вводят по 10 мл раствора местного анестетика с обеих сторон. Целесообразно также проведение описанных выше дополни-тельных инъекций.

Заметными преимуществами ни один из описанных методов пудендаль-ной анестезии не обладает. Хороший обезболивающий эффект отмечается в 50— 60% наблюдений.

Возможные осложнения, общетоксические реакции при попадании мест-ного анестетика в сосуд или при его передозировке, гематомы, инфекция.

Парацервикальная анестезия — довольно эффективный метод обезбо-ливания I периода родов: частота хорошего обезболивания достигает 80—90%. Метод основан на блокаде парацервикального ганглия (сплетение Франкенхау-зена), что достигается введением раствора местного анестетика парацервикаль-но в основание широких связок матки.

Для проведения парацервикальной анестезии используют специальные иглы с ограничителями, так как иглу следует вводить на глубину всего 3 мм. Поскольку маточные артерии проходят в непосредственной близости от места пункции, необходимо убедиться в том, что попадания в сосуд не произошло. После того как потягиванием за поршень убеждаются в отсутствии крови в шприце, вводят по 5—10 мл 1% раствора новокаина с каждой стороны. Ввиду того что длительность анестезии колеблется в пределах 60—90 мин, может воз-никнуть необходимость в повторных инъекциях.

При всей простоте и высокой эффективности парацервикальная анестезия

после периода значительного ее распространения в настоящее время почти ос-тавлена. Это связано с тем, что при использовании этой методики более чем в 50% наблюдений у плода развивается выраженная брадикардия. Описаны также токсические реакции, возникновение гематом.

Длительная эпидуральная анестезия. К ее достоинствам относится вы-сокая эффективность (полноценного обезболивания достигают в 92—95% на-блюдений), отсутствие необходимости в дорогостоящем оборудовании, воз-можность сохранить сознание роженицы, наличие симпатической блокады с улучшением кровоснабжения матки и почек, отсутствие угнетающего воздейст-вия на родовую деятельность.

Эпидуральную анестезию применяют для обезболивания родов, как нор-мальных в отсутствие эффекта использованных ранее методов обезболивания, так и осложненных различной патологией — поздним токсикозом беременных, заболеваниями паренхиматозных органов, сердечно-сосудистой системы, лег-ких и пр. Она может явиться методом выбора обезболивания при ряде малых акушерских операций и кесаревом сечении. Трудно переоценить значение дли-тельной эпидуральной анестезии для послеоперационного обезболивания и в качестве компонента интенсивной терапии у больных с тяжелыми формами позднего токсикоза беременных [Lund P, 1966].

Помимо общеизвестных (инфекционное поражение кожи в месте пунк- ции, применение антикоагулянтов, кровотечения, неврологические заболева- ния), специфическим акушерским противопоказанием к применению эпиду- ральной анестезии в родах является наличие рубца на матке.

Проводить длительную эпидуральную анестезию в акушерской практике может только анестезиолог, в совершенстве овладевший этой методикой в опе-рационных хирургического или гинекологического отделений. Техника ее вы-полнения у беременных затруднена следующими обстоятельствами при выра-женных отеках и ожирении плохо контурируется позвоночник, увеличенная матка мешает больным принять необходимое положение с максимально выгну-той спиной, в силу размягчения связочного аппарата меняются ощущения, по-лучаемые анестезиологом при продвижении иглы. Повышенное давление в цен-тральном канале спинного мозга увеличивает риск случайной пункции твердой мозговой оболочки, а полнокровие венозных сплетений повышает риск их трав-матизации и, следовательно, возникновения гематом и токсических реакций из-за попадания местного анестетика в кровяное русло.

Анатомо-физиологической основой эпидуральной анестезии в родах явля-ется блокада проводников от нервных сплетений матки, пояснично-аортальною и тазового, идущих в составе афферентных путей и входящих в спинной мозг в составе задних корешков на уровне TXI, XII и LI, а также SII-IV.

Из двух доступов в эпидуральное пространство поясничного и каудаль-

ного — первый обладает несомненными преимуществами и поэтому применя-ется более широко.

При проведении эпидуральной анестезии должны неукоснительно соблю-даться требования асептики и антисептики. Врач обрабатывает руки, так же как перед полостной операцией, надевает стерильные перчатки.

Техническое оснащение:

1. пункционная игла с закругленным концом типа иглы Туоха с мандре-

   ном,

   
    

2. одноразовый катетер диаметром 0,9 мм и длиной 50 см,

3. шприц объемом 10 мл,

4. набор игл для проведения местной анестезии и введения в дистальный

   конец катетера,

5. столик со стерильным материалом (простыня с разрезом, салфетки, па-лочки).

Пункцию эпидурального пространства производят в положении женщины на боку на уровне TXII-LI или LI,III или LII,III промежутков. Место пункции анест-зируют 2,5% раствором тримекаина по методу «лимонной корочки» не столько для обезболивания (эта область малоболезненна), сколько для выяснения пере-носимости местного анестетика. При повышенной чувствительности к препара-ту в месте иньекции сразу же возникают выраженная гиперемия и отек, что должно служить сигналом к отказу от применения данною препарата.

Показателем попадания конца иглы в эпидуральное пространство являет-ся ощущение «провала» (при медленном и осторожном продвижении иглы оно бывает не всегда), а также исчезновение сопротивления при надавливании на поршень шприца. При обезболивании родов срез иглы разворачивают каудаль-но, через просвет иглы вводят катетер, проксимальныи конец которою продви-гают в эпидуральное пространство на 2—3 см. Место выхода катетера на коже герметизируют клеем БФ или клеолом и фиксируют полосками пластыря, иглу в дистальном конце катетера закрывают стерильным колпачком. Необходимо тщательно следить, чтобы область катетеризации не смачивалась околоплодны-ми водами, мочой и пр.

Дозу местного анестетика (2% раствор лидокаина или 2,5% раствор три-мекаина) подбирают для каждой роженицы индивидуально сначала вводят пробную дозу — 2 мл, затем основную, величина которой колеблется в преде-лах 6—10 мл в зависимости от массы тела. Интервалы между введениями в на-чале активной фазы родов 60—90 мин, в конце I периода родов— 30—40 мин. Поскольку эпидуральная анестезия снимает рефлексы с тазового дна, если нет необходимости в выключении потуг, введение анестетика в эпидуральное про-странство во II периоде родов прекращают. Начинают длительную эпидураль-ную анестезию, как правило, при установлении у роженицы регулярных схваток и открытии шейки матки на 3—4 см.

Наиболее частыми осложнениями являются пункция твердой мозговой оболочки и выраженная артериальная гипотензия. При случайном попадании местного анестетика в цереброспинальную жидкость после пункции твердой

мозговой оболочки возникает спинальный блок, который может сопровождать-ся нарушениями дыхания и резким падением артериального давления. В этом случае может понадобиться проведение интенсивной инфузионной терапии и ИВЛ. Как только пункция твердой мозговой оболочки распознана, иглу нужно извлечь. Если необходимо, то повторную попытку катетеризации эпидурально-го пространства осуществляют в другом межпозвоночном промежутке. Пункция твердой мозювои оболочки вследствие истечения цереброспинальной жидкости сопровождается головной болью, что требует соблюдения в течение нескольких суток постельного режима, проведения инфузионной терапии (1500—2000 мл в сутки) и обильного питья.

Гипотония при зпидуральнои анестезии является тяжелым осложнением, так как приводит к нарушению маточно-плацентарного кровообращения, что неблагоприятно отражается на состоянии плода и сократительной деятельности матки. Необходимо выяснить причину артериальной гипотензии. Если она воз-никла вследствие синдрома нижней полой вены, то терапию ограничивают ук-ладыванием роженицы на левый бок, если же вследствие длительной эпиду-ральной анестезии, то укладывание на бок дополняют введением вазопрессоров и инфузионной терапией.

Препаратом выбора является эфедрин, так как он оказывает а-и бета-адренергическос действие, повышая как артериальное давление, так и сердеч-ный выброс.

Ввиду возможности возникновения тяжелых осложнений эпидуральную анестезию можно применять лишь в родовспомогательных учреждениях, распо-латающих высококвалифицированными круглосуточно дежурящими анестезио-тогами.

Местная инфильтрационная анестезия. Возможности ее использования ограничены прежде всего тем, что в условиях повсеместного развития анесте-зиологическои службы все меньшее число акушеров и гинекологов владеют этой методикой. Однако даже при наличии специалиста местная анестезия мо-жет быть применена только при пластических операциях на промежности и при операции кесарева сечения у практически здоровых рожениц. В ситуациях, ко-гда операция должна быть начата немедленно, а анестезиолога нет, методом выбора становится местная инфильтрационная анестезия.

Ингаляционные методы обезболивания родов. С целью обезболивания родов в настоящее время наиболее широко используют закись азота, три-хлорэтилен и метоксифлуран в смеси с кислородом при помощи наркозных ап-паратов типа НАПП. Кроме того, трихлорэтилен и метоксифлуран могут быть применены в смеси с воздухом с помощью портативных аналгезиров.

Проведенная в родах сравнительная оценка выраженности обезболиваю-щего эффекта указанных препаратов, примененных в безопасных дозах (смесь закиси азота с кислородом в соотношении 1:1, 1:2, 0,5 об. % трихлорэтилена и 0,35 об. % метоксифлурана), показала, что полное обезболивание наступает

сравнительно редко. Удовлетворительный эффект получен в 70% наблюдений. Значительных преимуществ ни один из этих препаратов не имеет.

Созданные специально для обезболивания родов наркозные аппараты ти-па НАПП снабжены системой, обеспечивающей подачу каждой порции газовой смеси в ответ на активный вдох роженицы при условии герметичности системы аппарат—роженица. Дюзные дозиметры обеспечивают подачу газовой смеси с содержанием кислорода не менее 25%.

Наиболее распространенный вариант аутоаналгезии смесью закиси азота с кислородом состоит в том, что после подбора в течение нескольких схваток наиболее эффективной концентрации закиси азота роженица дышит данной га-зовой смесью только во время схватки, начиная ингаляцию при возникновении ощущений приближения схватки до появления выраженной болезненности.

Возможна и постоянная ингаляция. В этом случае также можно не опа-саться передозировки, поскольку при наступлении хирургической стадии ане-стезии роженица перестает прижимать маску к лицу, переходит на дыхание воз-духом и просыпается.

Ввиду отсутствия кумуляции закись азота может применяться на всем протяжении родов. До начала применения закиси азота, как и других анесте-тиков, роженице необходимо объяснить, как пользоваться аппаратом и какие ощущения возникают в процессе обезболивания.

Аппараты типа НАПП создают сопротивление дыханию не менее 1,3 кПа (10 мм рт. ст.), поэтому могут применяться только у здоровых рожениц. При за-болеваниях сердца, позднем токсикозе беременных и др. необходимо использо-вать универсальные наркозные аппараты, что подразумевает постоянное при-сутствие анестезиолога или анестезиста.

Анальгетический эффект закиси азота может быть значительно усилен применением промедола. У возбужденных и эмоционально лабильных рожениц до начала ингаляции закиси азота целесообразно применять диазепам или дро-перидол.

Трихлорэтилен дает более выраженный, чем закись азота, анальгетиче-ский эффект. Оптимальный вариант его применения для обезболивания родов

— периодическая ингаляция в концентрации не выше 1,5 об.%. Превышение данной концентрации, а также использование трихлорэтилена дольше 4 ч в силу его кумулятивного эффекта могут привести к ослаблению родовой деятельно-сти, возникновению тахипноэ и нарушений ритма сердца.

Фторотан является одним из наиболее мощных, управляемых и в то же время наиболее токсичных и опасных ингаляционных анестетиков. Кратковре-менное применение фторотана оправдано при необходимости быстро провести вводную анестезию на фоне выраженной артериальной гипертензии (преэклам-псия и эклампсия) или с целью остановить родовую деятельность у больных с дискоординированными схватками или при угрозе разрыва матки.

В высоких концентрациях (более 2 об %) фторотан оказывает выраженное

угнетающее воздействие на миокард и миометрий. Последнее свойство его мо-жет быть причиной слабости родовой деятельности и кровотечений в послеро-довом периоде. Применение фторотана в качестве единственною анестетика не оправдано. Он должен использоваться кратковременно в смеси с закисью азота и кислородом.

Обезболивание родов с помощью анальгетиков. В настоящее время для обезболивания родов широко применяют различные комбинации анальгетиков, седативных и спазмолитических средств, наиболее постоянным компонентом которых является промедол. В качестве анальгетического компонента приме-няют также омнопон, фентанил, пиритрамид или пентазоцин и др. Как седатив-ные средства используют димедрол, дроперидол, диазепам и пр., для достиже-ния спазмолитического эффекта — изоверин, но-шпу, галидор. В частности, широко применяют следующие прописи: 1) промедол (20—40 мг) + димедрол (20 мг) + но-шпа (40 мг); 2) промедол (20—40 мг)+диазепам (10 мг)+изоверин (50 мг). В указанных прописях промедол и пиритрамид могут быть заменены 10 мг морфина или 20 мг омнопона.

В приведенных дозах при подкожном или внутримышечном введении пе-речисленные анальгетики практически безопасны, однако считать, что они обеспечивают полноценную анестезию, не приходится: значительное уменьше-ние боли отмечает только 30—60% рожениц. Попытки добиться полноценного обезболивания с помощью значительного увеличения доз анальгетиков или уменьшения интервалов между их введениями чревато опасностью развития слабости родовой деятельности, особенно у ослабленных рожениц или на фоне исходной гиповолемии при позднем токсикозе беременных.

Обезболивание с помощью анальгетиков нужно начинать при появлении выраженной болезненности (обычно при открытии шейки матки на 3—4 см), а прекращать за 2—3 ч до предполагаемого момента родов. Последнее необходи-мо для предупреждения угнетения дыхательного центра новорожденного. Если при внутримышечном введении анальгетиков остановки дыхания практически не бывает, то при их внутривенном введении угроза развития апноэ вполне ре-альна.

Применение фентанила для обезболивания родов возможно, однако гово-рить о каких-либо преимуществах этого препарата не приходится, так как он, как и промедол, морфин и омнопон, проникает через плаценту, но действие его значительно короче, чем указанных препаратов.

Схематически последовательность применения различных средств при проведении обезболивания родов можно представить следующим образом:

1. В начале родов при малоболезненных схватках для снятия напряжения и страха показано применение транквилизаторов: триоксазина (0,6 г), хлозепида (10—15 мг) или диазепама (10 мг).

2. При развитии регулярной родовой деятельности и появлении выраженной бо-лезненности схваток показано сочетанное или самостоятельное применение ин-

   
    

   галяционных анестетиков или прописей, содержащих наркотические анальгети-ки. У легко внушаемых рожениц возможно применение акупунктуры, электро-акупунктуры или электроаналгезии.

3. При неэффективности указанных методов обезболивания родов или при на-личии экстрагенитальной патологии целесообразна длительная эпиду-ральная анестезия.

«Лечебный акушерский наркоз» — поверхностная общая анестезия продолжительностью 2—3 ч, применяемая для устранения утомления рожениц. Показаниями к ее назначению являются затяжные роды, дискоординация родо-вой деятельности и др. Методика заключается в следующем: после внутримы-шечной премедикации промедолом (10—20 мг), димедролом (10 мг) и атропи-ном (0,5-1 мг) внутривенно вводят натрия оксибутират (50—60 мг/кг) или диа-зепам (10 мг) и барбитураты (3—5 мг/кг). Для получения длительного эффекта введение барбитуратов приходится повторять На фоне эффективной эпидураль-ной анестезии достаточно внутривенно ввести 10—15 мг диазепама.

28.2. Анестезия при малых акушерских операциях и кесаревом сечении Обезболивание при операции наложения акушерских щипцов. Нало-

жение акушерских щипцов остается наиболее часто применяемой при родораз-

решении через естественные родовые пути акушерской операцией. Ее предпри-нимают для восполнения или замены потуг. Показания к этой операции могут быть как со стороны плода (внутриутробная гипоксия или асфиксия), так и со стороны матери (слабость родовой деятельности или тяжелая экстрагенитальная патология — декомпенсированные пороки сердца, тяжелые формы позднею токсикоза беременных, выраженная миопия и пр.).

В тех случаях, когда активное участие женщины в родах целесообразно (слабость родовой деятельности или внутриутробная гипоксия плода у сомати-чески здоровой роженицы), операция может быть проведена под эпидуральной или пудендальной анестезией или ингаляцией смеси закиси азота с кислородом. У рожениц, которым потуги противопоказаны, наложение акушерских щипцов должно быть выполнено под общей анестезией. Премедикация всегда включает атропин или метацин.

Больным с исходной артериальной гипертензией показано применение смеси закиси азота с кислородом (2:1 или 3:1) с добавлением фторотана в кон-центрации не более 1,5—2,5 об.%. К операции приступают по достижении 1-го уровня хирургической стадии анестезии. Ингаляцию фторотана прекращают при извлечении головки плода до теменных бугров.

Больным с артериальной гипотензией или нормальным артериальным давлением показана кетаминовая анестезия (1 мг/кг) в сочетании с диазепамом. В тех случаях, когда в родах была применена длительная эпидуральная анесте-

зия, на фоне последней для выключения сознания достаточно внутривенно вве-сти 10—20 мг диазепама.

Анестезия не должна оканчиваться сразу после извлечения ребенка, так как операция наложения акушерских щипцов всегда сопровождается контроль-ным ручным обследованием стенок полости матки (для исключения разрыва матки). После извлечения руки акушера из полости матки с целью профилакти-ки кровотечения внутривенно вводят утеротонические средства окситоцин (5 ЕД) или метилэргометрин (1 мл).

Обезболивание при операции классического акушерского поворота плода. Классический наружновнутренний поворот плода в настоящее время выполняют редко. Он применяется при поперечном или косом положении плода и включает его экстракцию. Условиями выполнения операции являются полное раскрытие маточного зева и подвижность плода в матке, что достигается релак-сацией миометрия и мышц передней брюшной стенки и тазового дна.

Поскольку мышечные релаксанты не действуют на гладкую мускулатуру, необходимая степень релаксации миометрия может быть обеспечена только с помощью мощных ингаляционных анестетиков.

Методом выбора при операции классического акушерского поворота яв-ляется общая анестезия фторотаном в сочетании с закисью азота и кислородом. Операцию начинают после достижения второго уровня хирургической стадии анестезии. Во избежание спазма шейки матки вокруг шеи плода в момент из-влечения головки подачу фторотана прекращают только после извлечения пло-да.

Обезболивание при ручных вхождениях в полость матки. Операцию ручного отделения и выделения последа производят при патологии отделения плаценты (полное или частичное плотное прикрепление плаценты), задержке в матке долей плаценты или ущемлении последа в шейке матки. Контрольное ручное обследование стенок полости матки показано после классического аку-шерского поворота, акушерских щипцов, плодоразрушающих операций.

При ущемлении последа в маточном зеве, наступающем из-за мощного сокращения нижнею сегмента матки обычно вследствие нерационального веде-ния III периода родов или несвоевременного введения утеротонических средств, показана кратковременная ингаляция паров фторотана (до 2,5 об %) в потоке смеси закиси азота с кислородом (2:1 или 3:1). Ингаляцию фторотана следует прекратить сразу после введения акушером руки в полость матки.

В остальных случаях выраженная релаксация матки не нужна (на фоне кровотечения она опасна), поэтому анестезия может быть осуществлена с по-мощью пропанидида или кетамина. Последний анестетик особенно показан больным с кровотечениями.

На фоне функционирующей длительной эпидуральной анестезии для вы-ключения сознания достаточно внутривенного введения 10—20 мг диазепама. Больным с кровотечениями эпидуральная анестезия противопоказана ввиду

стремительного возникновения неуправляемой артериальной гипотензии.

Обезболивание при плодоразрушающих операциях. Плодоразрушаю-щие операции технически трудно выполнимы, травматичны, морально тяжелы для женщины. Иногда вследствие остро возникающих осложнений требуется расширить объем вмешательства. Кроме того, эти операции обычно производят на фоне физического и эмоционального истощения женщины, длительно нахо-дившейся в родах. Все сказанное позволяет считать методом выбора при этих операциях общую анестезию.

В тех случаях, когда операция ограничивается перфорацией головки и эксцеребрацией с последующим подвешиванием груза, прибегают к использо-ванию барбитуратов или кетамина в сочетании с диазепамом после премедика-ции атропином и препаратами для нейтролептаналгезии.

Если вслед за перфорацией головки предполагают произвести краниокла-зию и одномоментное извлечение плода, то предпочтение должно быть отдано эндотрахеальной общей анестезии. После стандартной премедикации, индук-ции, осуществляемой с помощью барбитуратов, пропанидида или кетамина, и перевода больной на ИВЛ анестезию поддерживают смесью закиси азота и ки-слорода с добавлением при необходимости препаратов для нейролептаналгезии. Поскольку мощные анестетики (фторотан, эфир) нарушают сократительную деятельность матки и мотут способствовать возникновению кровотечения, их применения в этой ситуации следует избегать.

Обезболивание при эпизиотомии и перинеотомии, а также при вос-становлении целости влагалища и промежности. Перинеотомия и эпизиото-мия могут быть выполнены под местной инфильтрационной или пудендальной анестезией или под продолжающейся эпидуральной анестезией. В тех случаях, когда указанные операции должны быть выполнены экстренно, достаточно прибегнуть к ингаляции смеси закиси азота с кислородом.

Как правило, операции, связанные с восстановлением целости влагалища и промежности, могут быть выполнены под одним из вариантов местной ане-стезии. Только в осложненных ситуациях (массивные разрывы, в частности раз-рыв промежности III степени, у ослабленных больных, перенесших массивную кровопотерю или с тяжелой зкстрагенитальной патологией) показана эндотра-хеаль-ная общая анестезия.

Анестезия при кесаревом сечении. В последние годы отмечается тен-денция к расширению показании к кесареву сечению, причем все большее зна-чение приобретают показания со стороны плода.

Выбирая метод обезболивания при кесаревом сечении, исходят из показа-ний к операции (экстренности, состояния матери и плода, наличия сопутствую-щей экстрагенитальной или акушерской патологии, опытности анестезиолога и желания женщины [Абрамченко В.В., Ланцев Е.А., 1985]

Применяемые в настоящее время методы анестезии при кесаревом сече-нии далеки от идеальных, однако если анестезиолог опытный, то они относи-

тельно безопасны для матери и плода и создают хорошие условия для работы хирургов. В настоящее время наибольшее распространение имеют различные варианты эндотрахеальной общей анестезии и эпидуральная анестезия. В ис-ключительных случаях применяют местную инфильтрационную анестезию и внутривенную анестезию со спонтанной вентиляцией легких.

Эндотрахеальная общая анестезия показана больным, которым предстоит экстренная операция в связи с уже возникшими осложнениями (тяжелые формы позднего токсикоза беременных, угроза или совершившийся разрыв матки, кро-вотечения или заболевания, чреватые их угрозой, и т.п.) или тяжелой экстраге-нитальной патологией. Чем тяжелее состояние женщины, тем более показана ей эндотрахеальная общая анестезия. Под эндотрахеальной общей анестезией должны быть оперированы больные при наличии противопоказаний к эпиду-ральной анестезии, а также тогда, когда анестезиолог плохо владеет последней методикой.

Подготовка к общей анестезии сводится к применению по показаниям корригирующей терапии, назначению седативных или нейролептических пре-паратов. У больных с полным желудком проводится его опорожнение, если к этой процедуре нет противопоказаний (кровотечения, угроза разрыва матки, предлежание плаценты, тяжелые формы позднего токсикоза, тяжелая сердечно-сосудистая патология).

Таким образом, у наиболее тяжело больных и в наиболее экстренных си-туациях от промывания желудка следует отказаться.

Как и перед проведением любой анестезии в родах, за 30 мин до начала кесарева сечения больная должна получить антацид: 1/2 столовой ложки порош-ка, содержащего в равных количествах магния карбонат, магния окись и натрия гидрокарбонат, или 15 мл микстуры, содержащей по 0,5 г магния трисиликата, магния карбоната и натрия гидрокарбоната. В операционную больную достав-ляют в положении на боку. На операционном столе ей придают положение, при котором матка смещается влево не менее чем на 15°. При выраженном синдро-ме нижней полой вены наклон приходится увеличивать. Стандартная премеди-кация состоит во внутривенном введении дроперидола в дозе 0,07—0,1 мг/кг

или диазепама в дозе 0,15 мг/кг и атропина в дозе 0,5—1 мг. Поскольку нарко-тические анальгетики угнетающе действуют на дыхательный центр плода, пе-ред операцией кесарева сечения их не применяют. При необходимости в преме-дикацию включают сердечные гликозиды, кортикостероиды и пр.

При операции кесарева сечения вводная анестезия является основой для извлечения плода, в связи с чем выбор анестетика для индукции и проведения этого этапа анестезии очень ответственен. Анестезиолог должен, обеспечивая достаточную защиту матери и хорошие условия для работы хирургов, как мож-но меньше воздействовать на состояние плода.

Выбор анестетика для вводной анестезии определяется состоянием мате-ри, наличием или отсутствием экстрагенитальной патологии, показаниями к

операции, ее экстренностью, акушерской ситуацией. У здоровых рожениц воз-можно применение пропанидида в дозе 10—15 мг/кг. Пропанидид в указанной дозе в смеси с 10 мл 10% раствора кальция глюконата вводят внутривенно в те-чение 50—60 с. Здоровым беременным и роженицам и в еще большей степени больным, у которых операцию выполняют на фоне развившегося кровотечения (отслойка плаценты, разрыв матки, предлежание плаценты и пр.) или артери-альной гипотонии, показана диазепам-кетаминовая вводная анестезия: внутри-венно диазепам в дозе 0,15 мг/кг, затем кетамин в дозе 1-1,5 мг/кг.

Барбитураты (гексенал, тиопентал-натрий) могут быть применены у здо-ровых беременных и рожениц. Особенно они показаны больным с поздним ток-сикозом беременных. При применении барбитуратов в дозе до 5 мг/кг их де-прессивное влияние на плод снижается до минимума. Барбитурат в виде 1% раствора вводят фракционно по 50 мг в течение 15—20 с с 15-секундными инервалами до утраты контакта с больной. На фоне предварительного введения диазепама общая доза барбитуратов обычно не превышает 300 мг.

При необходимости остановить бурную родовую деятельность (угроза разрыва матки), предупредить припадок эклампсии или купировать выражен-ную артериальную гипертензию приходится прибегать к вводной анестезии фторотаном. Ингаляцию паров фторотана осуществляют в смеси с кислородом и закисью азота (1:1), постепенно увеличивая концентрацию фторотана обычно не более чем до 2,5 об.%. Ингаляцию фторотана прекращают сразу после утра-ты сознания больной.

Независимо от того, какой препарат был использован для индукции, доза деполяризующих релаксантов, применяемых перед интубацией трахеи, стан-дартна — 2 мг/кг.

Для предупреждения регургитации, опасность которой всегда существует у беременных, во время вводной анестезии и интубации трахеи головной конец операционного стола должен быть приподнят, а помощник должен тщательно выполнять прием Селлика.

Операцию начинают сразу после введения интубационной трубки. До из-влечения плода анестезию поддерживают ингаляцией смеси закиси азота с ки-слородом в соотношении 1:1 или 2:1. При необходимости повторно вводят ди-тилин по 40 мг, но не позже чем за 3—4 мин до извлечения плода. После извле-чения плода анестезию поддерживают смесью закиси азота с кислородом в со-отношении 2:1 или 3:1 в сочетании с препаратами для нейтролептаналгезии. Для уменьшения кровопотери вводят утеротонические средства. Поскольку ме-тилэргометрия повышает артериальное давление, применение его у больных с поздним токсикозом беременных и с гипертензией другой этиологии противо-показано. Этой группе больных показан окситоцин (5 ЕД внутривенно).

ИВЛ в процессе операции целесообразно проводить в режиме умеренной гипервентиляции.

У значительного числа больных во время операции кесарева сечения воз-

никает необходимость в переливании крови, показаниями к которому являются кровопотеря более 500 мл, исходная гиповолемия, тяжелые формы позднего токсикоза беременных, анемия беременных и пр. До начала операции должен быть обеспечен запас одногруппной, совпадающей по резус-принадлежности крови, а работа должна быть организована таким образом, чтобы известное за-прещение анестезиологу одновременно проводить анестезию и переливать кровь не препятствовало своевременному началу гемотрансфузии.

Длительная эпидуральная анестезия может быть применена у тех боль-ных, которым операция проводится в плановом порядке, а также в экстренных ситуациях, когда задержка операции на 20—30 мин принципиального значения не имеет. Особенно показана эпидуральная анестезия больным с легочной пато-логией (бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь и пр.) Эпидуральная анестезия противопоказана больным с кровотечениями или угрозой их разви-тия, а также при любых декомпенсированных состояниях, чем бы они ни были вызваны.

Премедикация включает подкожное введение 25—50 мг эфедрина и 0,5— 1 мг атропина, а также внутривенное введение 500—600 мл коллоидных или кристаллоидных растворов. Катетеризацию эпидурального пространства вы-полняют в положении больной на левом боку. Методика этой манипуляции описана выше.

После введения в эпидуральное пространство пробной дозы местного анестетика (2—3 мл 2% раствора лидокаина или 2,5% раствора тримекаина) в отсутствие реакции на нее фракционно по 2—4 мл с интервалами по 2—3 мин вводят первую дозу местного анестетика, объем которой рассчитывают эмпири-чески: количество миллилитров вводимого раствора равно 1/2 должной массы тела больной в килограммах. При таком методе введения интервал между нача-лом манипуляций анестезиолога и началом операции занимает около 40 мин. Поскольку длительность действия первой дозы анестетика колеблется в преде-лах 20—25 мин, начинать повторное введение (дробно по 3—4 мл с интервала-ми по 4—5 мин до достижения 1/2— 3/4 первой дозы) нужно уже через 15 мин после окончания введения первой дозы. Постоянное введение местного анесте-тика с помощью автоматического дозатора лекарственных веществ позволяет ограничить поддерживающую дозу 20—25 мл/ч.

Эффекта «отсутствия больной на операции» достигают внутривенным введением 10—20 мг диазепама. При недостаточном эффекте эпидуральной анестезии, несвоевременном введении повторной дозы местного анестетика це-лесообразно применять кетамин по 50—75 мг.

Лабильность артериального давления у беременных и выраженный сим-патолитический эффект эпидуральной анестезии подразумевают необходимость тщательного контроля (по возможности мониторного) за уровнем артериально-го давления. При введении первой дозы местного анестетика артериальное дав-ление следует измерять каждые 2 мин, по достижении анестезии — каждые 5

мин.

При возникновении артериальной гипотензии (снижение систолического

артериального давления более чем на 20% по сравнению с исходным) вводят по

10 мг эфедрина внутривенно. Объем инфузий при эпидуральной анестезии больший, чем при эндотрахеальной общей анестезии, и ориентировочно состав-ляет 0,3—0,4 мл/(кг мин).

Если описанные методы анестезии применяет опытный анестезиолог, то они оказывают минимальное воздействие на плод и состояние новорожденного. В большей степени, чем от анестезии, состояние новорожденного зависит от ис-ходного состояния плода, что связано с наличием или отсутствием заболеваний у матери, длительности интервалов начало операции — извлечение плода и раз-рез матки — извлечение плода, величина которых определяется техническими трудностями, возникающими по ходу операции, и квалификацией хирурга.

Предупреждение осложнений анестезии в акушерстве. Парадоксом со-временной анестезиологии является то, что чем более эффективные средства и методы находят свое место в клинической практике, тем большую потенциаль-ную опасность они представляют. Это одно из обстоятельств, которыми можно объяснить сообщения ряда зарубежных специалистов о том, что на фоне про-грессивного снижения материнской смертности в структуре ее причин все более заметное место занимают осложнения анестезии.

Соблюдение следующих правил позволяет свести число осложнений ане-стезии в акушерстве к минимуму:

1. Анестезиолог родильного дома должен иметь специальную подготовку.

2. В родах анестезию любого вида должен проводить анестезиолог.

3. При обязательно проводимом анестезиологом сборе анамнеза особое внимание должно быть обращено на выяснение времени последнего приема пищи, получение данных об использованных препаратах, имевших ранее место операциях, анестезиях, гемотрансфузиях и осложнениях при них. Обязательно нужно выяснить, может ли больная находиться в положении на спине.

4. Все свои действия анестезиологу необходимо координировать с веду-щим роды акушером, который в свою очередь должен постоянно информиро-вать анестезиолога о плане ведения родов, используемых средствах и четко формулировать конкретные задачи.

5. В родильном стационаре анестезиологическая служба должна быть ор-ганизована таким образом, чтобы анестезиологическое пособие любого вида могло быть начато с минимальными затратами времени на подготовку. Для это-го постоянно готовую к работе наркозную и дыхательную аппаратуру, отсосы и необходимый инструментарий и медикаменты следует иметь во всех подразде-лениях, в которых может возникнуть необходимость в экстренном начале ане-стезии (приемный покой, родовой блок, операционные, послеоперационные па-латы).

6. Практически в любом случае может возникнуть вопрос об экстренном

   
    

   начале анестезии, поэтому во время родов кормление следует полностью ис-ключить.

7. Перед проведением любой анестезии в родах, а роженицам повышенно-го риска каждые два часа следует давать антацид.

8. Для предупреждения рвоты и регургитации в периоде индукции и пере-вода больной на ИВЛ необходимы:

   1) ингаляции кислорода; 2) придание больной на операционном столе по-ложения с приподнятым головным концом; 3) осуществление приема Селлика с началом вводной анестезии.

9. Постоянное наблюдение, проводимое анестезиологом или в исключи-тельных случаях хорошо подготовленной сестрой-анестезистом, является обяза-тельным условием проведения анестезии в родах. Это правило должно неукос-нительно соблюдаться как при эндотрахеальной общей анестезии, так и при проведении лечебного акушерского наркоза с сохраненным спонтанным дыха-нием. Успешное введение больной в анестезию, каким бы препаратом оно ни осуществлялось, не гарантирует того, что осложнения не возникнут позже: уг-роза рвоты и нарушений дыхания существует постоянно до пробуждения боль-ной.

10. Анестезиолог должен быть готов к немедленному проведению туалета верхних дыхательных путей и началу ИВЛ.

11. Роженицы после оперативного родоразрешения, а также родильницы с тяжелой экстрагенитальной патологией должны находиться в палатах интен-сивной терапии под наблюдением специально обученного персонала.

12. Анестезиолог не имеет права применять какие бы то ни было методы анестезии и манипуляции, связанные с их проведением, если он не овладел ими в совершенстве в хирургическом или гинекологическом отделении.

1. Анестезиологическое пособие при асфиксии новорожденных

   
    

   В родовспомогательных учреждениях, в которых отсутствует круглосу-точная служба педиатров-неонатологов, экстренную помощь новорожденным, родившимся в состоянии асфиксии, оказывают акушеры и анестезиолог.

   Под асфиксией новорожденных следует понимать состояния, характери-зующиеся нарушениями спонтанной вентиляции (вплоть до апноэ), что ведет к развитию кислородной недостаточности с последующим быстрым угнетением всех жизненно важных функций организма. Как указывают Г.Г. Жданов и соавт. (1978), Г.М. Савельева (1981), причиной асфиксии новорожденного может быть длительная гипоксия плода, обусловленная экстрагенитальными заболеваниями матери (болезни сердечно-сосудистой системы, легких, паренхиматозных орга-нов, сахарный диабет и пр.), а также поздний токсикоз беременных. Гипоксия плода может также развиться остро при патологических родах. В этом случае к нарушениям маточно-плацентарного кровообращения приводят преждевремен-

   
    

   ная отслойка плацешы, прижатие или обвитие пуповины, длительное стояние головки в одной плоскости малого таза, чрезмерно сильные или судорожные сокращения матки и пр.

   Невозможно полностью исключить влияние на плод вводимых матери анестезиологических препаратов. Так, при угрозе разрыва матки или для снятия бурной родовой деятельности приходится использовать такие мощные анесте-тики, как фторотан или эфир. Полное же снятие тонуса полого мускула матки наступает только при достижении второго уровня хирургической стадии общей анестезии. Трудности, возникающие у хирургов при вхождении в брюшную по-лость больных с выраженным спаечным процессом, вынуждают анестезиолога прибегать к повторным введениям миорелаксантов до извлечения плода. По-скольку возможна ошибка в оценке времени окончания родов, ребенок может родиться до окончания действия наркотического анальгетика, примененного с целью обезболивания родов.

   Относительно частыми причинами асфиксии новорожденных являются родовые травмы и нарушения проходимости дыхательных путей, обусловлен-ные аспирацией мекония, околоплодных вод, крови и пр.

   Чем бы ни была вызвана асфиксия новорожденного и какова бы ни была ее тяжесть, последовательность действия врача, проводящего интенсивную те-рапию, остается одной и той же.

   С момента рождения ребенка включают секундомер и начинают отсчет времени. У здорового ребенка, как правило, на первой же минуте внеутробной жизни возникают самостоятельное дыхание и громкий крик. К исходу первой минуты жизни нужно оценить состояние новорожденного. В настоящее время наибольшее распространение имеет предложенная в 1953 г. анестезиологом V. Apgar шкала оценки состояния новорожденного (табл. 28.1).

   
    

   Таблица 28,1. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар

   Измеряемый показа-тель	Оценка, баллы
   	0	1	2
   Частота сердцебие-ний	Отсутствует	Менее 100 в ми-нуту	Более 100 в мину-ту
   Дыхание	»	Поверхностное или затруднен-ное, слабый крик	Регулярное дыха-ние, громкий крик
   Мышечный тонус	»	Частичное сгиба-ние конечностей, пониженный то-нус	Активные движе-ния, тонус хоро-ший
   Рефлекторная возбу-	»	Слабое движение,	Резкое отдергива-

   
    

   димость (при раз-дражении подошвен-ной стороны стопы)		появление грима-сы на лице	ние конечности, громкий крик
   Цвет кожных покро-вов	Синюшный или бледный	Тело розового цвета, кисти и ступни синюшны	Розовый

   
    

   Сумма показателей оцениваемых пяти признаков может колебаться от 0 до 10. V. Apgar рассматривает состояние детей, получивших оценку 7—10 бал-лов, как удовлетворительное. Оценка 5—7 баллов характерна для легкой или умеренной асфиксии, 0—4 — для тяжелой. Используя ту же шкалу, Г. М. Са-вельева различает три степени асфиксии (легкую, средней тяжести и тяжелую).

   Для уменьшения потерь тепла ребенка принимают в теплые пеленки и помещают на пеленальный стол с подогревом.

   При асфиксии ведущей причиной всех развивающихся в организме ново-рожденного нарушений является кислородное голодание, поэтому основу реа-нимационных мероприятий составляют адекватная вентиляция и восстановле-ние самостоятельного дыхания.

   Ребенка помещают на спину с несколько запрокинутой головой и освобо-ждают верхние дыхательные пути. Отсасывание целесообразно производить под контролем прямой ларингоскопии с помощью очень тонких катетеров (диа-метр последних должен быть меньше диаметра трахеи), используя отрицатель-ное давление не выше 14,7-19,6 кПа (150—200 см вод. ст.).

   Отсутствие или неадекватность самостоятельного дыхания в течение ми-нуты является показанием к началу ИВЛ. Последнюю проводят аппаратами ти-па «Амбу», мешком наркозного аппарата или с помощью респираторов ДП-5,

   «Вита-1», «Лада» и т.п. Для расправления ателектазов легких целесообразно на-чинать вентиляцию с частотой 20—25 дыханий в минуту с давлением на вдохе 50—60 см вод. ст., проводя ее в течение первых 4—5 мин чистым кислородом, а затем смесью кислорода и воздуха в соотношении 1:1.

   Первоначально ИВЛ осуществляют с помощью маски, если самостоя-тельное дыхание не восстанавливается в течение 2—3 мин. После повторной очистки дыхательных путей прибегают к интубации трахеи. По мнению Н.Н. Расстригина (1978) и Г.М. Савельевой (1981), отсутствие самостоятельного ды-хания в какой бы то ни было форме в течение 10—15 мин является показанием к прекращению ИВЛ. Применение гелиокислородных смесей [Расстригин Н.Н. и др., 1972] значительно снижает частоту развития ателектазов легких.

   Отсутствие сердечной деятельности или резкая брадикардия (частота сер-дечных сокращений менее 70 в минуту) является показанием к проведению на-ружного массажа сердца. В отсутствие эффекта от массажа внутрисердечно вводят 1 мл смеси, содержащей 1 мл адреналина (1:1000) и 10 мл изотоническо-го раствора натрия хлорида.

   
    

   Тяжелая асфиксия новорожденных подразумевает необходимость прове-дения инфузионной терапии. После катетеризации вены пуповины Г. М. Са-вельева (1981) рекомендует применять реополиглюкин из расчета 15—20 мл/кг.

   Если есть возможность оперативно определить показатели КОС, то коли-чество вводимого натрия гидрокарбоната рассчитывают по формуле:

   
    

   Количество натрия гидрокарбоната (ммоль/л) = BE X 3/10 массы тела (кг)

   В отсутствие лабораторной диагностики можно руководствоваться схе-мой, предложенной В.А. Манукяном (табл. 28.2).

   
    

   Т а б л и ц а 28.2

   Использование 4% раствора натрия гидрокарбоната у новорожденных, ро-дившихся в асфиксии

   
    

   Масса тела новорожден ного, г	Количество раствора, мл
   	Легкая асфиксия	Тяжелая асфиксия
   До 3000	10	15
   3000— 4000	15	20
   Свыше 4000	20	25

   
    

   Значительно улучшило результаты лечения детей, родившихся в асфик-сии, применение краниоцереоральнои гипо-термии и гипербарической оксиге-нации [Hodgkinson R., 1980].

   
    

2. Анестезия в гинекологии

   
    

   Проводя анестезию при гинекологических операциях, следует учитывать особенности женского организма и те сложности, с которыми сталкивается хи-рург во время работы на органах нижнего этажа брюшной полости.

   Согласно данным Е.В. Меркуловой (1975) и Н.Н. Расстригина (1978), для больных с доброкачественными и злокачественными новообразованиями поло-вых органов характерно большое количество сопутствующих экстрагениталь-ных заболеваний ссрдечно-сосудисюй системы (гипертоническая болезнь, хро-ническая ИБС и пр.), легких и паренхиматозных органов. Часто, особенно в климактерическом периоде и менопаузе, состояние больных отягощено эндок-ринной патологией, обусловленной нарушениями функции яичников и прояв-ляющейся прежде всего ожирением и склонностью к сахарному диабету. Кроме того, больные этой группы отличаются выраженной психоэмоциональной неус-тойчивостью.

   Выполнение гинекологических операций затруднено технически слож-

   
    

   ным доступом к органам малого таза, наличием спаечного процесса, являюще-гося обычным следствием частых воспалительных заболеваний у женщин, не-обходимостью манипулировать в богато иннервированной и васкуляризованной зоне. Часто операции приходится выполнять на фоне резчайшей анемии (у больных с менометроррагиями, субмукозными миомами матки и пр.) или выра-женной интоксикации при перитоните или гнойных тубоовариальных образова-ниях.

   Чаще всего в гинекологической практике анестезию проводят при плано-вых типовых операциях по поводу доброкачественных опухолей матки (в объе-ме консервативной миомэктомии, надвлагалищной ампутации или экстирпации матки; последнюю операцию иногда выполняют через влагалищный доступ) и яичников (в объеме удаления придатков матки, резекции яичников и т.п.). Наи-более тяжелые, длительные и травматичные операции связаны с удалением гнойных тубоовариальных образований, а также с распространенным эндомет-риозом, при котором в процесс вовлекаются мочевой пузырь, кишечник и саль-ник. Не менее сложны зачастую операции, производимые по поводу урогени-тальных свищей.

   Экстренные операции обычно обусловлены кровотечениями (нарушенная внематочная беременность, метроррагия при субмукозном расположении мио-матозных узлов), перитонитом, перфорациями матки при искусственном преры-вании беременности.

   Особую группу составляют малые вмешательства: искусственное преры-вание беременности, диагностическое вхождение в полость матки, эндоскопи-ческие исследования.

   При выборе метода анестезии нужно исходить из характера оперативного вмешательства, состояния больной, квалификации анестезиолога. Сегодня, ко-гда даже высококвалифицированные гинекологи не владеют методом местной инфильтрационной анестезии, выбирать приходится между эндотрахеальной общей анестезией, длительной эпидуральной анестезией и различными вариан-тами внутривенной анестезии со спонтанной вентиляцией легких.

   Типовые операции, как правило, могут быть выполнены и под эндотрахе-альной общей анестезией, и под эпидуральной анестезией. Если возможно, то при выборе метода анестезии следует учитывать желание больной. Наличие ле-гочной патологии, заболеваний паренхиматозных органов делают методом вы-бора эпидуральную анестезию.

   Операции, проводимые в экстренном порядке на фоне кровотечений и по поводу перфорации матки, должны выполняться под эндотрахеальной общей анестезией. Методом выбора у больных с выраженной интоксикацией является комбинация длительной эпидуральной и эндотрахеальной анестезии.

   Малые оперативные вмешательства и болезненные диагностические про-цедуры можно выполнять под внутривенной или ингаляционной (смесь закиси азота с кислородом) анестезией.

   
    

   С целью премедикации при эндотрахеальной общей анестезии применяют седативные (диазепам в дозе 0,15 мг/кг) или нейролептические препараты в со-четании с наркотическими анальгетиками и атропином или метацином. Указан-ные средства можно вводить внутримышечно за 30 мин или внутривенно за 5— 10 мин до начала анестезии.

   Наиболее часто применяют следующие варианты премедикации: 1) про-медол (0,3—0,5 мг/кг) + димедрол (0,15 мг/кг) +атропин (0,5 -1 мг), 2) фентанил

   (1—2 мкг/кг)+дроперидол (0,07—0,15 мг/кг) + метацин (0,5-1 мг); 3) фентанил

   (1 —2 мкг/кг)+диазепам (0,15—0,3 мг/кг) + атропин (0,5 1 мг). При необходи-мости в премедикацию включают стероидные гормоны, сердечные гликозиды и др.

   Если у больных без выраженной экстрагенитальной патологии, находя-щихся в удовлетворительном состоянии, вид анестетика для вводной анестезии особого значения не имеет, то при отягощенном аллергологическом анамнезе следует отказаться от пропанидида, а при исходной анемии и гиповолемии предпочтение должно быть отдано кетамину. Поддержание анестезии целесооб-разно проводить ингаляцией смеси закиси азота и кислородом (3:1 или 2: 1) в сочетании с препаратами для нейролептаналгезии.

   При проведении эпидуральной анестезии, методика которой при гинеко-логических операциях практически совпадает с методикой длительной эпиду-ральной анестезии при кесаревом сечении, премедикация включает подкожное введение 0,5—1 мг атропина и 25—50 мг эфедрина.

   При экстренных операциях, проводимых по поводу нарушенной внема-точной беременности или перфорации матки с ранением крупных артериальных стволов, тяжесть состояния больных обусловливается массивным внутрибрюш-ным кровотечением. Чем быстрее будет остановлено кровотечение, тем больше шансов на выздоровление больной. В такой ситуации никаких противопоказа-ний к немедленному началу операции и, следовательно, к анестезии нет. Экс-тренная подготовка к анестезии, проводимая во время развертывания операци-онной, включает обеспечение надежно функционирующего доступа в два — три сосуда, инфузионную терапию, позволяющую поддерживать артериальное дав-ление на уровне выше критического, введение стероидных гормонов и пр. Пре-медикация включает антигистаминные препараты и атропин. Анестетиком вы-бора для вводной анестезии у этих больных является кетамин. При массивной кровопотере продленную ИВЛ в послеоперационном периоде следует прово-дить до стабилизации гемодинамики, коррекции гиповолемии, нарушений вод-но-электролитного баланса и гемостаза.

   У больных с гнойными тубоовариальными образованиями придатков мат-ки операционный риск максимален. Выраженные интоксикация и нарушения гомеостаза осложняют поддержание функций жизненно важных органов на безопасном уровне во время операции и в послеоперационном периоде.

   С помощью комбинированной анестезии (длительная эпидуральная ане-

   
    

   стезия в сочетании с эндотрахеальной общей анестезией) можно значительно уменьшить количество вводимых лекарственных веществ и депрессивное влия-ние собственно анестезии.

   Подготовка к операции состоит в применении антигистаминных препара-тов, сердечных гликозидов, инфузионной терапии с включением белковых кро-везаменителей и сред, оказывающих выраженное реологическое действие, кор-рекции водно-электролитных расстройств. Премедикацию осуществляют атро-пином и эфедрином, вводя их подкожно. Затем выполняют катетеризацию эпи-дурального пространства на уровне ТXII-LI или LI-II, после чего фракционно вво-дят первую дозу 2,5% раствора тримекаина или 2% раствора лидокаина в объе-ме 25 -30 мл. Для вводной анестезии применяют 1 % раствор барбитурата в дозе 150—250 мг или кетамин в дозе 1-1,5 мг/кг После перевода на ИВЛ анестезию поддерживают смесью закиси азота с кислородом (2:1 или 1:1). При адекватном эпидуральном блоке расход мышечных релаксантов значительно снижен (80— 120 мг дитилина на час операции). Использование эпидуральной анестезии под-разумевает увеличение объема инфузии во время операции. Для обеспечения адекватною обезболивания в послеоперационном периоде целесообразно вво-дить в эпидуральное пространство наркотические анальгетики — морфин (до 3 мг) или омнопон (до 8 мг).

   Методом выбора обезболивания при искусственном прерывании бере-менности и диагностических манипуляциях (лапароцентез с последующей ла-пароскопией, гистероскопии и т.п.) являются варианты внутривенной общей анестезии.

   В тех случаях, когда длительность манипуляци не должна превышать 5 мин, возможно применение пропанидида по следующей схеме. С целью преме-дикации внутривенно вводят диазепам (10 мг), атропин (0,5—1 мг), фентанил (1—2 мкг/кг) и дроперидол (0,07—0,15 мг/кг), а затем 10 мл 5% раствора про-панидида в смеси с 10 мл 10% раствора кальция глюконата. При более длитель-ных манипуляциях, а также у больных бронхиальной астмой, аллергическими проявлениями, исходной артериальной гипотензией после описанной выше премедикации применяют кетамин в дозе 1—1,5 мг/кг. У соматически здоровых беременных при производстве медицинского аборта парацервикальную анесте-зию можно сочетать с аутоаналгезией смесью закиси азота и кислорода с помо-щью наркозных аппаратов типа НАПП.

   Однако при любом методе анестезиолог должен быть готов к немедлен-ному началу ИВЛ и переходу на эндотрахеальную анестезию, так как всегда существует опасность осложнений и значительного расширения объема опера-тивного вмешательства.

   
    

   СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

   
    

   Абрамченко В.В., Ланцев Е.А. Кесарево сечение в перинатальной медицине.—

   
    

   Л.: Медицина, 1985.

   Кохновер С.Г. Седуксен-кетаминовый вводный наркоз при кесаревом сечении // Анест. и реаниматол.— 1985.— № 4.— С. 60—63.

   Кулаков В.И., Меркулов Е.В. Обезболивание родов и акушерских операций // Вопр. охр. мат. —1984.—№ 9.—С. 51—56.

   Маневич Л.Е. Длительная перидуральная анестезия в акушерстве и гинекологии

   // Анест. и реаниматол.— 1985.— № 3.— С. 8—10.

   Расстригин Н.Н. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии. -М.: Медицина, 1978.

   Расстригин Н.Н. Индукция и поддержание общей анестезии с помощью кета-мина у рожениц группы высокого риска // Анест. и реаниматол.— 1986.— № 6.— С. 7—10.

   Савельева Г.М. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных.—М.: Ме-дицина, 1981.

   Семенихин А.А., Швецов Н. С., Легецкая Л. М. Сравнительная характеристика длительной перидуральной блокады тримекаином и морфином для обезболива-ния родов // Акуш. и гин.—1987.— № 2.— С. 26-28.

   Слепых А.С. Абдоминальное родоразрешение.—Л.: Медицина, 1986

   Мойр Д. Д. Обезболивание родов.— М.: Медицина, 1985.

   Hodgkinson R. Maternal Mortality // Obstetric Analgesia and Anesthesia/Ed. G. F. Marx and G. M. Bassell.— New York, 1980.

   Shnider S. M., Levinson G. Obstetric Anesthesia // Anesthesia/Ed. D D. Alfery.— New York, 1981 -Vol. 2

содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  ..