содержание   ..  20  21  22   ..

Глава 21

ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

История общей анестезии — это не только ступени блистательных побед, но и череда горестных поражений. Еще не успели восторженно отпраздновать наступление эры безболезненной хирургии, как пришло печальное отрезвление. В 1848 г. (всего через 2 года, после того как впервые применен эфир, и через 1 год после первого наркоза хлороформом) в печати появилось первое сообщение о смерти, вызванной хлороформом: погибла 15-летняя девочка Ханна Гринер, которой под наркозом удаляли ноготь большого пальца ноги.

Такое начало главы, посвященной осложнениям общей анестезии, не должно обескураживать. Чтобы бороться с опасностями, их надо знать. Позиция умолчания не может принести успеха на пути к эффективному снижению числа осложнений и предупреждению летальных исходов, так или иначе связанных с анестезией. С сожалением приходится констатировать, что наша литература крайне бедна работами, в которых содержался бы объективный анализ ослож-нений, обусловленных анестезией. Более того, ни в одном из руководств не только не выделен раздел, посвященный летальности при общей анестезии, но и вообще не рассмотрен подробно этот вопрос. Лишь в незначительной степени нот пробел восполняет работа Б.С. Уварова и соавт. (1985), в которой обсужде-ны 134 случая смерти во время операции за 12 лет. Из них, по мнению авторов, только в 19 можно было считать, что летальный исход был обусловлен анесте-зией. За рамками статьи остались многие детали, которые не позволяют сделать какие-либо обобщения, поэтому приходится ссылаться главным образом на данные зарубежных авторов.

Единственная, достаточно объемная статистика летальности, связанной с анестезией, содержится в докладе В.И. Стручкова на V Пленуме правления Все-союзного научного общества хирургов (1954). В основу сообщения положен анализ 304 992 операций за 1951 г., из которых в 72,5% применяли местную анестезию, в 19,2% — эфирный наркоз, в 1,9% — спинальную анестезию, в 0,09% — эпидуральную и лишь в 0,04% — эндотрахеальный наркоз. Осложне-ния при эфирном наркозе были отмечены в 1,7% случаев, летальность составила 0,02% (в среднем 1:5000). Эндотрахеальный наркоз протекал с осложнениями в 2,5% случаев. Частота смертельных осложнений не указана.

Читателю, конечно, понятно насколько устарели эти данные, если учесть, что в те годы преобладающим методом была местная анестезия, эндотрахеаль-ный наркоз и мышечные релаксанты только недавно получили признание, от-сутствовали современная наркозная аппаратура, аппараты для ИВЛ, инструмен-ты.

В опубликованной в это же время и печально известной анестезиологиче-ской общественности работе Н. Beecher и D. Todd (1954) на основе анализа 599

548 анестезий указано, что частота летальных исходов, связанных с анестезией, составила примерно 1:1560. Согласно последним данным J. Cooper и соавт. (1984), в США ежегодно умирает приблизительно от 2000 до 10 000 больных по причинам, так или иначе связанным с анестезией, что значительно превышает число погибающих в авиакатастрофах (в среднем 125 в год) Это сравнение ин-тересно еще и в том отношении, что в США за год число больных, подвергаю-щихся анестезии (20 X 106), и количество авиапассажиров (20 X 107) достаточно

близки. Даже такой поверхностный анализ показывает, что летальность, связан-ную с анестезией, следует рассматривать как важную проблему здравоохране-ния.

Для обсуждения этого вопроса, которое необходимо, чтобы можно было принять соответствующие меры, нужны объективные сведения о каждом случае смерти или осложнений во время и в ближайшем посленаркозном и послеопе-рационном периодах. Анализ анестезиологической катастрофы должен быть предпринят немедленно, так как важные детали и обстоятельства легко и быст-ро забываются. Это непременное требование должно быть соблюдено, посколь-ку хорошо известны трудности ретроспективного анализа, усугубляемые психо-логическими и социальными факторами (естественное нежелание потери про-фессионального престижа, угроза возможных материальных, административных и даже уголовных санкций). Тем не менее наш долг требует профессиональной честности, цена которой — предупреждение осложнений и улучшение качества анестезиологической помощи больным.

Крайне необходимо нелицеприятно (а может быть, выход, наоборот, в анонимном сборе материала) рассматривать все случаи осложнений или леталь-ные исходы, в которых заподозрена роль анестезиологического пособия Конеч-но, легче всего сослаться на «особую реакцию больного», какой-либо фармако-логический препарат или «роковую роль сопутствующих заболеваний», при-крывая этим истинную причину — неправильный выбор препарата, его дозы, плана или метода анестезиологического пособия, что в конечном итоге является следствием некомпетентности, невнимания, равнодушия. Подобное заключение отнюдь не означает, что невозможна «особая реакция больного» или не способ-ны сыграть действительно роковую роль сопутствующие заболевания. Бесспор-но, такой ход событий реален, но только в том случае, когда учтены все особен-ности и предприняты все возможные меры профилактики.

При рассмотрении многих осложнений анестезии становится совершенно очевидным, что подавляющее большинство из них не является чем-то внутрен-не присущим анестетикам, релаксантам, другим фармакологическим средствам или устройствам и аппаратам, используемым во время анестезии Фармакодина-мические свойства препаратов, конструктивные особенности аппаратов часто создают лишь предпосылки для осложнений, которые реализуются только при неумелом, неосторожном или неправильном применении. Именно это обстоя-тельство породило справедливую сентенцию «Нет плохих анестетиков, есть

плохие анестезиологи». То же обстоятельство легло в основу названия этой гла-вы, в которой мы уделим по меньшей мере равное внимание описанию как са-мих осложнений, так и ошибок или опасностей, создающих возможность воз-никновения этих осложнений.

Для удобства рассмотрения мы подразделяем наблюдающиеся ошибки и осложнения на три группы 1) допускаемые в период подготовки общей анесте-зии, 2) возможные во время ее ведения, 3) встречающиеся в ближайшем после-операционном периоде. Следует различать а) опасности, связанные с неисправ-ностью аппаратуры (табл 21 1), фармакодинамическими свойствами, присущи-ми применяемым в процессе анестезии препаратам (табл 21.2), особенностями состояния и сопутствующими заболеваниями больного (табл 21.3); б) ошибки, обусловленные малым опытом, недостаточными знаниями, невниманием ане-стезиолога к состоянию больного, аппаратуры, используемым препаратам и техническим приемам. Такое подразделение в известной степени важно для правильного проведения профилактических и корригирующих мероприятий. Вместе с тем оно имеет относительное значение, так как опасности, отнесенные к подгруппе «а», в большинстве случаев создают лишь условия для осложнения, которое становится реальным только при профессиональной не компетентности анестезиолога.

Таблица 21.1. Осложнения, связанные с неисправностью или некомпетент-ным использованием аппаратуры, затруднениями при выполнении специ-альных приемов.

Таблица 21.3. Осложнения в связи с проявлениями основного или сопутст-вующих заболеваний, особого состояния больного.

Продолжение табл 212

Осложнения в связи с проявлениями основного

Таблица 21.3.

или сопутствующих заболеваний, особого состояния больного

Подчеркнем что роль «человеческого фактора», по мнению большинства авторов, анализировавших осложнения анестезии весьма велика доля осложне-ний, обусловленных ошибками и недочетами ведения анестезии составляет 45— 85%.

Естественно, что ограниченный объем данной главы диктует и стиль из-ложения материала таблицы, в которых перечислены возможные осложнения, и краткие к ним комментарии. Такой план оправдан и тем, что рассмотрению не-цифических осложнений уделено внимание в других разделах руководства.

Начнем с определения: что следует понимать под осложнением анесте-зии? Современное анестезиологическое пособие представляет собой сложную процедуру, включающую использование многочисленных фармакологических средств, технических приемов, аппаратов и инструментов. Воздействие отдель-ных элементов анестезии на организм в значительной степени изменяет функ-цию органов и систем в соответствии с задачами анестезии. Например, мышеч-ные релаксанты полностью выключают самостоятельное дыхание больного, с помощью искусственной гипотонии можно практически сколько угодно сни-жать артериальное давление, а путем гипотермии — температуру тела и т.д. Все это возможно и целесообразно при условии, что возникающие сдвиги есть ре-зультат сознательных действий анестезиолога, управляющего соответствующи-ми функциями организма. При таком понимании сути дела можно признать наиболее удачным определение осложнений анестезии, предложенное А.3. Ма-невичем (1984): «Под осложнением следует понимать потерю управляемости анестезией, создающую непосредственную или потенциальную угрозу жизни больного». Это определение и положено в основу последующего анализа воз-можных осложнений общей анестезии.

Осложнения, связанные с неисправностью или неверным использованием аппаратуры.

Как видно из табл. 21.1, они весьма разнообразны. Более того, по-

видимому, некоторые вообще не включены в таблицу, где перечислены лишь основные и чаще встречающиеся. Мы надеемся, что читатель внимательно оз-накомится с таблицей и, возможно, дополнит ее.

Остановимся на некоторых принципах, которые позволяют избежать не-приятностей. Начнем с общих правил, обязательных для всех отделений анесте-зиологии:

1. персонал (анестезиологи, анестезисты), работающий с аппаратурой (наркозной или дыхательной), должен быть специально обучен. Это касается не только тех лиц, которые овладевали навыками работы в то время, когда аппара-ты приобретались, но и всех вновь приступивших к работе специалистов;

2. в отделении должна быть принята стандартная процедура осмотра, оп-робования, калибровки и технического обслуживания аппаратов и инструмен-тов;

3. в операционной следует предусмотреть возможность замены аппарата как в случае внезапного выхода из строя работающего, так и при обнаружении неполадок или неисправности в процессе проверки.

Стандартную процедуру проверки наркозно-дыхательной аппаратуры следует проводить перед каждым применением, а не только в начале рабочего дня. В наиболее простом виде она включает ряд этапов. Необходимо:

1. осмотреть баллоны с газами (кислород, закись азота), проверить их наполне-ние, а также герметичность соединения аппарата с баллонами;

2. при централизованном газоснабжении проверить давление в системе, убе-диться в том, что резервные баллоны полны;

3. сначала убедиться, что ротаметры хорошо закрыты после предыдущего нар-коза, затем открыть каждый в отдельности и проверить подачу газа, функцию поплавков;

4. при осмотре испарителя проверить уровень анестетика, возможность полного его выключения, подачу анестетика при открытии испарителя. Если парообраз-ные анестетики не предполагается использовать, то испаритель следует опо-рожнить;

5. проверить экстренную подачу кислорода и промыть аппарат потоком кисло-рода;

6. при осмотре дыхательного контура проверить правильность его сборки, плотность соединений, функцию предохранительного (сбрасывающего) и нере-версивных клапанов, затем заполнить контур кислородом, перекрыть отверстие коннектора и нажатием на мешок проконтролировать отсутствие утечки;

7. убедиться в свежести поглотителя и плотности крепления содержащего его контейнера;

8. проверить работу аппарата ИВЛ, настройку регулирующих рукояток и тумб-леров, его герметичность и герметичность соединения с наркозным аппаратом;

9. если в аппарате предусмотрена подача сигнала тревоги (оповещение о пре-

   
    

   кращении подачи кислорода, чрезмерном падении или повышении давления в дыхательном контуре, недостаточной величине объема выдыхаемого газа, от-клонении от заданных параметров выдыхаемого углекислого газа и др.), про-контролировать действие этого приспособления;

10. после осмотра и контроля наркозного аппарата проверить работу ларинго-скопа, отсоса, наличие масок и эндотрахеальных трубок необходимого размера, целость их манжеток, наличие и функцию корнцанга, зажимов и т.д.

Говоря об общих правилах поведения анестезиолога, важно подчеркнуть еще одну опасность, хотя и не обязательно связанную только с неправильным использованием аппаратуры. Речь идет о смене анестезиологической бригады во время анестезии, особенно при длительных операциях или на стыке двух де-журств. Осложнения могут возникнуть из-за того, что приступающий к работе анестезиолог недостаточно осведомлен о предшествующем и настоящем со-стоянии больного, его реакциях на фармакологические средства в процессе ане-стезии, особенностях данного наркозного аппарата и др. К сожалению, даже са-мая полная информация, передаваемая одним анестезиологом другому, не мо-жет полностью охватить весь круг вопросов и надежно предупредить возмож-ность неприятностей. Нужно признать правилом доведение анестезии до конца той бригадой, которая ее начала. Смена бригад возможна лишь в исключитель-ных обстоятельствах.

Нарушения дыхания. Материалы, представленные в табл. 21.2 и 21.3, позволяют сделать некоторые обобщения. Прежде всего привлекает внимание тот факт, что большинство осложнений касается деятельности жизненно важ-ных органов и систем. Среди них первое место занимают нарушения газообмена и кровообращения, поскольку они несут в себе непосредственную угрозу жизни больного. Более того, на фоне нарушений газообмена все отклонения от нормы приобретают чрезвычайно опасный характер: чувствительность к анестетикам и другим фармакологическим средствам, применяемым во время анестезии воз-растает, рефлекторные реакции усиливаются, приобретая патологический ха-рактер, компенсаторные возможности организма угнетаются. Не будет преуве-личением утверждение, что многие катастрофы можно было бы предупредить и предотвратить, не будь нарушений газообмена.

В процессе анестезии расстройства газообмена могут быть связаны с теми или иными трудностями и нарушениями техники анестезии, дефектами аппара-туры, неправильным ее использованием, основными или сопутствующими за-болеваниями, действием анестетиков, миорелаксантов, других фармакологиче-ских средств и т.д. Если учесть, что нарушения диффузии в легких во время анестезии чрезвычайно редки, то основным механизмом расстройств газообме-на следует считать сдвиги вентиляции и кровотока в легких. Иными словами, основу многих расстройств составляют сдвиги в вентиляционно-перфузионных отношениях. В одних случаях виной всему — ухудшение вентиляции (обструк-

ция дыхательных путей, угнетение дыхательного центра, нарушение нервно-мышечной проводимости, операционное положение и др.), в других расстрой-ства гемодинамики (например, снижение сердечного выброса), в третьих нару-шение равномерности вентиляционно-перфузионных отношений, обусловлен-ное патологическими изменениями легких. Увеличением подачи кислорода при иповентиляции (но не при апноэ) удается избежать гипоксии или хотя бы ее уменьшить (за исключением лучаев выраженных регионарных нарушений вен-тиляционно-перфузионных отношений). Однако в этих условиях, особенно при значительном уменьшении объема вентиляции, неизбежна гиперкапния со все-ми ее последствиями: дыхательным ацидозом, гиперкатехоламинемией, сначала гипертензией, затем гипотензией, нарушениями ритма сердца, углублением об-щей анестезии, замедлением восстановления сознания по ее окончании. Совер-шенно очевидно, что поддержание должного объема вентиляции, применение мер, направленных на коррекцию вентиляционно-перфузионных отношений, способствуют нормализации газообмена.

Нарушения дыхания возможны на всех этапах анестезии. Кратко остано-вимся на них. Во время введения в анестезию с помощью как внутривенных, так и ингаляционных анестетиков нарушения газообмена чаще всего обусловлены двумя группами факторов: 1) обструкцией дыхательных путей (западение язы-ка, нижней челюсти, наличие инородных тел — слизи, крови, зубов, ларингос-пазм и др.); 2) угнетением дыхания центрального или периферического проис-хождения, вызванным фармакологическими средствами. Соблюдение техниче-ских приемов вводной анестезии обычно позволяет избежать осложнений. Наи-более опасны осложнения, связанные с трудностями интубации трахеи. Выпол-няя непременное требование — проводя предварительную оксигенацию через маску, не всегда можно предупредить гипоксию, особенно при длительных и многократных попытках интубации. Опыт показывает, что если при 3—4 по-пытках интубация трахеи не удается, следует прибегнуть к фиброскопии или иному методу непрямой интубации (например, по зонду-направителю). Если и эта мера безуспешна или невозможна, разумнее отложить плановую операцию, а в экстренных случаях провести ее с помощью другого вида анестезии.

После интубации трахеи возможность обтурации дыхательных путей со-храняется. Наиболее частые ее причины — введение трубки в один из главных бронхов (чаще правый), перегиб трубки, перекрытие отверстия трубки грыже-вым выпячиванием манжетки. Прослушиваемые в последнем случае свистящие хрипы могут имитировать бронхоспазм, который бесследно исчезает после рас-пускания манжетки.

На начальном этапе анестезии истинный бронхоспазм развивается реже, чем принято считать. Наилучший способ его профилактики — соблюдение пра-вил вводной анестезии и надежное предупреждение гипоксии. Лечение брон-хоспазма включает продолжение ИВЛ, повторное введение антигистаминных препаратов, кортикостероидов, бронхолитиков, бета-адреномиметиков, нако-

нец, как крайнюю меру — массаж легкого.

Не менее опасное осложнение — рефлекторный ателектаз доли или даже целого легкого — также чаще всего возникает на фоне гипоксии. Заподозрить наличие его заставляют нарастающая гипоксия, ослабление дыхательных шумов над какой-либо областью легких. Диагноз подтверждается при рентгеновском исследовании. Лечение такое же, как при бронхоспазме, с обязательным вклю-чением в терапию ПДКВ. Если ателектаз связан с обтурацией бронха слизистой пробкой или инородным телом, то рекомендуется бронхоскопия.

При поддержании анестезии дыхательные осложнения наблюдаются ре-же. Их механизм фактически тот же, что и во время индукции. Заслуживает упоминания обструкции дыхательных путей как при масочном (хорошим мето-дом профилактики является применение воздуховода), так и при эндотрахеаль-ном (перегиб грубки, смещение ее в один из главных бронхов) методах анесте-зии. При спонтанном дыхании возможна гиповентиляция за счет депрессии ды-хательного центра. Неприемлемо применение так называемых малых доз мы-шечных релаксантов для расслабления «только» брюшных мышц с сохранением спонтанного дыхания, которое при этом нельзя считать адекватным Примене-ние при этом кислорода препятствует развитию гипоксемии, но гиперкапния неизбежна. Необходимо следовать непреложному правилу: применение миоре-лаксантов в любой дозе служит показанием к ИВЛ или вспомогательной венти-ляции.

В непосредственном посленаркозном периоде, помимо перечисленных осложнений, следует акцентировать внимание на адекватности дыхания больно-го. Как крайняя степень нарушения дыхания на этом этапе возможно продлен-ное апноэ, происхождение которого может быть связано со множеством факто-ров (гипервентиляция, депрессия дыхательного центра анестетиками или аналь-гетиками, остаточное действие мышечных релаксантов, нарушения элекролит-ного баланса, КОС и др.). Тактика анестезиолога проста и должна включать два основных элемента — продолжение ИВЛ и устранение основной причины про-дленного апноэ.

Нарушения кровообращения. Причин серьезных нарушений гемодина-мики во время анестезии множество. Среди них сопутствующие заболевания (сердечная или надпочечниковая недостаточность, гипертоническая болезнь, гиповолемия и др.; см. табл. 21.3), влияние предшествующей медикаментозной терапии (длительный прием антигипертензивных средств, кортикостероидов, бета-блокаторов и др.) и действие анестетиков, анальгетиков, миорелаксантов (см. ыбл. 21.2), побочное действие ИВЛ и т.д. Перечисленные факторы являют-ся единичными примерами и, конечно, далеко не исчерпывают возможные си-туации.

Несмотря на большое число причин, опасные, иногда катастрофические расстройства гемодинамики во время анестезии обязаны своим происхождени-ем только следующим основным механизмам: 1) малому сердечному выбросу (в

связи с гиповолемией, депрессией сократимости миокарда); 2) резким измене-нием тонуса сосудов; 3) нарушению возбудимости и проводимости миокарда. Основные клинические проявления выражаются в виде изменений артериально-го и венозного давления, частоты и ритма сердечных сокращений, окраски кож-ных покровов и других признаков расстройств микроциркуляции. Эти показате-ли функции сердечно-сосудистой системы давно признаны своеобразным кли-ническим «зеркалом» состояния больного.

Анализ сдвигов артериального давления и частоты пульса во время опе-рации позволяет ориентировочно судить о характере нежелательных патологи-ческих рефлексов. К их числу следует отнести выраженную гипердинамиче-скую реакцию, проявляющуюся в виде гипертензии той или иной степени, ино-гда в сочетании с тахикардией. Исключая дефекты и ошибки техники ведения анестезии, приводящие к нарушению газообмена (гипоксия, гиперкапния), и не-которые заболевания (например, феохромоцитома), основной причиной пшер-тензии во время анестезии следует считать недостаточное обезболивание. В ос-нове ее лежит усиление тонуса симпатико-адреналовой системы. Легкая степень такого возбуждения не вредна. Однако резкая гипертензия (превышение исход-ного артериального давления на 40—80 мм рт. ст.) представляется чрезмерной и требует вмешательства анестезиолога. В противном случае, если операция дли-тельна и больной ослаблен, может наступить фаза истощения падением артери-ального давления и признаками циркуляторной недостаточности. Простой и достаточно надежный путь устранения гипертензии такого рода — усиление аналгезии (углубление анестезии, введение анальгетиков) или прерывание реф-лекторной дуги с помощью ганглиоблокаторов.

Другую большую группу нежелательных рефлексов, которые возможны во время анестезии, составляют депрессорные реакции, одним из проявлений которых служит гипотензия. В клинических условиях наблюдаются главным образом три состояния, обусловленные различными сочетаниями пониженного артериального давления с частотой сердечных сокращений: 1) гипотензия, со-провождающаяся тахикардией; 2) гипотензия, возникающая на фоне неизме-ненного пульса; 3) гипотензия, сочетающаяся с брадикардией. При оценке раз-вивающегося осложнения необходимо основываться не столько на абсолютных, сколько на относительных сдвигах показателей по сравнению с исходным уров-нем.

Возникновение гипотензии, сопровождающейся тахикардией, может быть обусловлено рядом факторов: негативным эффектом ИВЛ, гиповолемией, ис-тощением компенсаторных реакций, передозировкой анестетиков, анальгети-ков, кровотечением, депрессией сократимости миокарда, декомпенсацией сер-дечной деятельности на фоне предшествующих заболеваний сердца. Основным механизмом при этом является уменьшение сердечного выброса. Лечение должно быть направлено на его нормализацию, причем конкретные меры зави-сят от причины, вызвавшей осложнение (инфузионная терапия при уменьшении

ОЦК, назначение сердечных гликозидов, кортикоидов, как крайняя мера — применение бета-стимуляторов типа дофамина при угнетении сократимости миокарда и миокардиальной недостаточности).

Гипотензия, сочетающаяся с неизмененным пульсом, по сравнению с дру-гими формами этого осложнения, встречается относительно редко. Основным ее механизмом является снижение периферического сопротивления за счет уменьшения сосудистого тонуса, что в дальнейшем может привести к сниже-нию венозного возврата и сердечного выброса. Причиной гипотензии такого рода может быть слишком быстрая индукция. Нередко в ее основе лежат им-пульсы из рефлексогенных зон. В соответствии с патогенезом этого вида гипо-тензии лечение должно быть направлено на увеличение сосудистого тонуса с помощью вазопрессоров на фоне инфузионной терапии.

Третьей довольно частой формой осложнения является гипотензия, со-провождаемая брадикардией. Эта реакция связана с раздражением блуждающе-го нерва, что выражается в замедлении ритма сердца и ослаблении силы сер-дечных сокращений. Кроме того, раздражение блуждающего нерва рефлекторно через сосудодвигательный центр может вызвать вазодилатацию. Таким образом, в основе гипотензии, сочетающейся с брадикардией, может лежать уменьшение обеих величин, от которых зависит уровень артериального давления — сердеч-ного выброса и периферического сопротивления, или одной из них. Поскольку патогенез гипотензии этого типа связан с гиперактивностью блуждающего нер-ва, атропин в таких случаях даст выраженный эффект. Снижение артериального давления может быть связано и с падением сосудистого тонуса, поэтому следу-ет учесть, что положительное действие оказывают также вазопрессоры.

К числу более редких причин гипотензии с брадикардией следует отнести передозировку новокаина, анестетиков (фторотан), чрезмерную гипервентиля-цию, трансфузионную реакцию на несовместимую кровь. Во всех этих случаях, помимо устранения основного этиологического фактора, наиболее эффективно применение сосудотонизирующих средств.

Нечастой, но опасной причиной гипотензии с брадикардией могут быть интраоперационный инфаркт миокарда, полная поперечная блокада, слабость синусового узла. Помня об этом, в сомнительных случаях необходимо прибег-нуть к электрокардиографической диагностике.

Укажем еще одну причину брадикардии во время анестезии — побочное действие деполяризующих релаксантов. Она возникает чаще всего после второ-го, иногда третьего введения дитилина. Реже замедление пульса можно отме-тить уже после первой инъекции препарата. Степень замедления пульса различ-на, в некоторых случаях можно наблюдать кратковременную остановку сердца Механизм брадикардии этого рода неизвестен. Некоторые авторы связывают осложнение с выбросом К+ из клеток и нарастанием его уровня в крови. По на-шему мнению, более вероятен холинэргический механизм, обусловленный хи-мическим сходством ацетилхолина с дитилином, представляющим собой бис-

ацетилхолин. Во всяком случае атропин надежно прекращает брадикардию и предупреждает ее повторное возникновение.

Помимо изменений частоты сердечных сокращений, большое значение могут иметь также нарушения ритма. Аритмии в виде одиночных экстрасистол во время анестезии сравнительно редко носят угрожающий характер и не нуж-даются в специальном лечении. Однако их учащение до 6—10 и более в минуту требует принятия терапевтических мер. В противном случае возможно даль-нейшее нарастание интенсивности аритмии вплоть до фибрилляции желудочков с неэффективным кровообращением. Чаще всего подобное осложнение развива-ется на фоне патологических изменений сердца (коронарная недостаточность, перенесенный инфаркт миокарда, выраженный кардиосклероз и т.д.) в сочета-нии с нарушениями газообмена, выраженными сдвигами КОС, водно-электролитного обмена и др. Именно поэтому не рекомендуется производить плановые операции ранее 6 мес после инфаркта миокарда. Нарушения ритма могут возникать также вследствие рефлекторных влияний из области операции, патологических реакций на применение анестетиков, анальгетиков, релаксан-тов. Лечение аритмий направлено прежде всего на устранение вызвавшей их причины или способствовавших этому факторов. Для устранения желудочковой зкстрасистолии применяют новокаинамид и лидокаин. При тахиаритмии ис-пользуют бета-блокаторы (анаприлин), помня, однако, о необходимой осторож-ности в связи с присущим этим препаратам отрицательным инотропным эффек-том.

Кратко рассмотрим нарушения гемодинамики на этапах анестезии. Из-вестно, что различного рода осложнения и катастрофы чаще всего возникают в переходные периоды (не только в анестезиологии, но и в других сферах челове-ческой деятельности и даже в природе), для которых характерна нестабиль-ность. Это справедливо и для анестезии, с осложнениями которой мы чаще сталкиваемся на этапах введения в анестезию и выхода из нее и значительно реже — при поддержании ее.

Наиболее опасна в данном отношении вводная анестезия, возможно, по-тому, что в этом периоде часты нарушения газообмена, на фоне которых, как уже было отмечено, патологические рефлексы возникают легко. Изменения ге-модинамики во время вводной анестезии (гипотензия, нарушения ритма, фиб-рилляция желудочков, остановка сердца) чаще всего наступает без каких-либо предвестников, что делает их особенно опасными. Как правило, их считают проявлениями гиперчувствительности к внутривенным анестетикам, миорелак-сантам. Очевидно, во многих случаях это действительно так. Но если не соблю-дать правила проведения вводной анестезии (отсутствие предварительной окси-генации, слишком быстрое введение препаратов, неверный выбор дозы), то ос-ложнение будет следствием скорее погрешностей методики, чем фармакологи-ческих свойств анестетиков. Помимо уже упомянутых правил вводной анесте-зии, можно рекомендовать в качестве вспомогательных мер контроль за артери-

альным давлением с частым его измерением и наблюдение за ЭКГ.

Нельзя не сказать также о неоправданно широком применении в послед-нее время комбинации множества препаратов, сочетание которых выбирают произвольно, без объективного анализа их фармакодинамических свойств. Нам приходилось наблюдать опасные, иногда катастрофические осложнения у боль-ных, получавших для вводной анестезии, а порой для ее поддержания одновре-менно смесь натрия оксибутирата, дроперидола, пропанидида, барбитуратов, фентанила. Неудивительно, что в этих случаях общая анестезия сопровождаюсь тяжелой депрессией функции сердечно-сосудистой системы. Подобная тактика абсолютно неприемлема и не имеет ничего общего с рационально построенной комбинированной вводной анестезией, цель которой дскчичь максимального эффект при минимуме побочных явлений.

Во время поддержания анестезии расстройства гемодинамики чаще всего связаны с гиповолемией, неадекватностью анестезии, вредным эффектом ИВЛ. Наконец, непосредственно после окончания анестезии их причиной могут быть нарушения газообмена, недостаточное восполнение дефицита ОЦК, неполно-ценная аналгезия. Устранение причины приводит к коррекции гемодинамиче-ских нарушений.

В табл. 21.1—21.3 читатель найдет и другие осложнения, причина, пато-генез и лечение которых не могут быть детально рассмотрены в данной главе. Это требует от него самостоятельной работы, успех которой безусловно найдет отражение в снижении частоты осложнений, обусловленных или связанных с анестезией.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Будрис А.В. Ятрогенные критические ситуации во время анестезии // Ошибки и опасности в анестезиологической практике: Пер. с англ. / Под ред. П. Лорана.— Киев, 1978.— С. 24—44.

Маневич А.3. Осложнения анестезии // Анестезиология и реаниматология.— М., 1984.— С. 324— 335.

Мермер М.Д. Ятрогенные осложнения // Ошибки и опасности в анестезиологи-ческой практике: Пер. с англ.— Киев, 1978.— С. 44 54.

Светлов В.А. Осложнения общей анестезии // Справочник по анестезиологии и реаниматологии / Под реД.А.А. Бунятяна.—М., 1982. С. 181 — 194.

Уваров Б.С., Сидоренко В.И., Диже А.А. и др. О причинах смерти на операцион-ном столе // Анест. и реаниматол.— 1985.—№ 5.— С. 3—5.

Cooper J.В., Long С.D., Newbower R. S. et al. Critical incidents associated with in-traoperative exchanges of anesthesia personnel // Anesthesiology.— 1982.— Vol. 56, N 6.— P. 456—461.

Cooper J.B. Toward prevention of anesthetic mishaps//Intern. Anesth. Clin.— 1984.— Vol. 22, N 2.—P. 167—183.

Cooper J.В., Newbower R. S., Kitz R.J. An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection // An-esthesiology.— 1984.—Vol. 60, N 1.—P. 34—42.

Craig J., Wilson M.E. A survey of anaesthetic misadventures // Anasthesia, 1981.— Vol. 36, N 10.—P. 933—936.

Eltherington L.G. Complications of prior drug therapy//Complications in anesthesiol-ogy / Ed. F. K. Orkin, L. H. Cooperman.-Philadelphia, 1983.—P. 25—47.

Grogono A. W., Lee P. Danger lists for the anaesthetist. A revised version. // Anaes-thesia.— 1970.—Vol. 25, N 4.—P. 518—524.

Guerra F. Awareness under general anesthesia // Emotional and psychological re-sponses to anesthesia and surgery/Ed. F. Guerra, J. A. Aldrete.—New York, 1980.— P. 1—8.

Heath M.L. Accidents associated with equipment//Anaesthesia.— 1984. Vol. 39, N 1.— P. 57.

Hopkin D.A.B. Hazards and erros in anaesthesia.— Berlin: Springer Verl., 1980. Johnstone R. E. Equipment malfunction // Complications in anesthesiology / Ed. F. K. Orkin, L. H. Cooperman.—Philadelphia, 1983.—P. 639—645.

Johnstone R. E. Unusual jatrogenic problems // Complications in anesthesiology / Ed.

F. K. Orkin, L. H. Cooperman.—Philadelphia, 1983.—P. 689 -693. Keats A. S. Role of anesthesia in surgical mortality//Complications in anesthesiology / Ed. F. K. Orkin,

L. H. Cooperman. Philadelphia, 1983.—P. 3—13.

Lebowitz P. W., Savarese J. J. Complications involving neuromuscular pharmacology

// Intern. Anesth. Clin.— 1980.—Vol. 18, N 3.-P. 139—156.

Lennmarken C., Lofstrom J. B. Partial curarization in the postoperative period // Acta Anaesth. Scand.— 1984.— Vol. 28, N 3.— P. 260—262.

Muravchick S. Preoperative pharmacology and anesthetic risk // Intern. Anesth. Clin. 1980.— Vol. 18, N 3.—P. 11—24.

Neufeld G.R. Fires and explosions. Burns and electrocution // Complications in anes-thesiology / Ed. F. K. Orkin, J. H. Cooperman.-Philadelphia, 1983. -P. 671 688.

Otto C. W. Respiratory morbidity and mortality//Intern. Anesth. Clin. 1980. Vol. 18, N 3.— P. 85—106.

Spooner R.В., Kirby R.R. Equipment-related anesthetic incident // Intern. Anebth. Clin. 1984.—Vol. 22, N 2. 'P. 133 147.

Strandberg A., Tokics L., Brismar B. et al Atelectasis during anaesthesia and in the postoperative period//Acta Anaesth. Scand. 1986 Vol. 30, N 2 P. 154 158.

Symposium on the hazards of anaesthesia // Brit. J. Anaesth. 1978 Vol. 50, N 7. P. 639.

содержание   ..  20  21  22   ..