содержание   ..  20  21  22  23   ..

Часть III

ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ В РАЗЛИЧНЫХ ОБЛАСТЯХ МЕДИЦИНЫ

Глава 22

АНЕСТЕЗИЯ В ХИРУРГИИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Общие специфические изменения у больных, наиболее значимые с точки зрения проведения анестезии, следующие: острые или хронические нарушения дыхания вследствие рубцовых, воспалительных или травматических процессов в полости рта, глотки, гортани или трахеи, расстройства питания, многократ-ность оперативных вмешательств и анестезий, психоэмоциональные изменения вследствие уродующих лицо процессов.

К общим проблемам анестезии можно отнести значительную кровопоте-рю вследствие сильной васкуляризации головы и лица, возможность изменен-ной реакции на медикаменты при многократных анестезиях, особенности инту-бации трахеи и поддержания проходимости дыхательных путей, необходимость выполнять операции в области рефлексогенно-активных зон, эмоциональные факторы и особенности ощущений больного при операциях на лице, глазах, в области дыхательных путей, нежелательность инфильтрации тканей местным анестетиком при пластических операциях.

При многих операциях в рассматриваемых областях применяют местную и проводниковую анестезии [Муковозов И.Н., 1972; Егоров П.М., 1985]. В со-временной анестезиологии эти виды анестезии обычно сочетают с методами общего воздействия (седативными, нейролептическими, аналгезирующими пре-паратами, способами электроаналгезии, чрескожной электронейростимуляции). Масочная ингаляционная анестезия имеет ограниченное применение, так как она создает определенные неудобства для хирурга и трудности поддержания проходимости дыхательных путей. Те же недостатки имел распространенный в прошлом инсуффляционный наркоз, который, кроме того, сопровождается зна-чительным загрязнением атмосферы операционной ингаляционными анестети-ками. Эти методы в последние годы все больше уступают эндотрахеальной об-щей анестезии, несмотря на то что техника интубации трахеи может представ-лять большие сложности.

К особенностям техники анестезии относится необходимость применения особо надежных и удобных для хирурга соединительных элементов между ин-тубационной трубкой и адаптером дыхательной системы наркозного аппарата, тщательная фиксация интубационных трубок, важность использования армиро-ванных интубационных трубок и соединительных элементов, специальных ча-

сок для подачи газовой смеси через нос или обычных масок, но с возможностью присоединении адаптера в дистальной части.

При многих операциях и заболеваниях имеет преимущества интубация через нос. При вмешательстве в полости носа, ротоглотки для профилактики ас-пирации крови применяют не только раздувание манжеты интубационной труб-ки, но и дополнительно тампонаду глотки марлевым тампоном. Тампон предва-рительно смачивают (с последующим отжиманием) изотоническим раствором натрия хлорида или вазелиновым маслом. Конец тампона должен оставаться снаружи ротовой полости, иметь фиксационную нить или зажим (автору извес-тен случай тяжелой асфиксии вследствие закупорки дыхательных путей тампо-ном после экстубации).

При многих операциях затруднен контроль за состоянием больного по привычным для анестезиолога признакам (состояние зрачков, цвет губ и слизи-стых ротовой полости), поэтому особенно важное значение приобретает аппа-ратный мониторинг хотя бы с помощью электрокардиоскопа и оксиметра.

Применение управляемой гипотонии возможно, хотя метод несуществен-но уменьшает операционную кровопотерю. При микрохирургических вмеша-тельствах на внутреннем ухе и гортани некоторые хирурги находят управляе-мую гипотонию полезной.

Особенности анестезии при зобе, при операциях на трахее и бронхах, при стоматологических операциях и процедурах рассматриваются в соответствую-щих главах.

1. Анестезия в челюстно-лицевой хирургии

   
    

   Анестезия при операциях на лице, языке, небе, челюстях, при травматиче-ских повреждениях этих областей может представлять большие трудности для анестезиологов, не имеющих опыта в этой области.

   Широкое применение может иметь местная и проводниковая анестезия при условии хорошего владения этими методами анестезиологом или хирургом [Муковозов И.Н., 1972; Егоров П.М., 1985), особенно при операциях, не тре-бующих специальных мер защиты дыхательных путей. Местная инфильтраци-онная анестезия может быть использована при малотравматических операциях в области лица и шеи. Внутривенная или масочная ингаляционная анестезия при спонтанном дыхании применима при малотравматичных операциях, не связан-ных с высоким риском развития нарушений проходимости дыхательных путей и имеющих небольшую продолжительность. Однако расположение операционно-го поля вблизи дыхательных путей создает дополнительные трудности при под-держании их проходимости.

   Самые надежные условия сохранения проходимости дыхательных путей и предотвращения аспирации крови из операционной раны создаются при инту-бационной технике. В последнее десятилетие эндотрахеальная анестезия расце-

   
    

   нивается как метод выбора при челюстно-лицевых вмешательствах (в том числе в раннем детском возрасте) все большим числом хирургов и анестезиологов. Соответственно ограничивается применение инсуффляционной техники нарко-за, чистой внутривенной и масочной ингаляционной анестезии.

   В зависимости от характера заболевания и вида операции выбирают тех-нику интубации трахеи: типичную оротрахеальную, назотрахеальную (вслепую или при прямой ларингоскопии), оро-или назотрахеальную с помощью фибро-скопа, через имеющуюся или специально накладываемую трахеосгому. Следует установить также показания к виду обезболивания при выполнении интубации: при явно неизбежных технических трудностях предпочтение отдают технике интубации под местной анестезией, поскольку введение быстродействующих внутривенных анестетиков и миорелаксантов может оказаться опасным (см. ниже).

   Хотя показания к операции трахеостомии в современной анестезиологии и реаниматологии ограничены (как и в челюстно-лицевой хирургии), в опреде-ленных ситуациях она должна быть выполнена незамедлительно. Если анесте-зиолог не имеет опыта работы в челюстно-лицевой хирургии, то в особо труд-ных хсловиях интубация трахеи может оказаться фатальной для больного. По-пытка ее проведения может быть сделана только под местной анестезией (через нос, рот вслепую или по фиброскопу). В случае неудачи интубация трахеи должна оыть сделана через накладываемую под местной анестезией трахеосто-му. Мы считаем, что только анестезиолог, работающий в отделении челюстно-лицевой хирургии и обладающий большим практическим опытом, вправе ис-пользовать анестетики общего действия и миорелаксанты при выполнении ин-тубации трахеи в особо трудных условиях или при реальной угрозе нарушения дыхания. При оказании экстренной помощи (острые воспалительные заболева-ния, травмы челюстно-лицевой области) в хирургических отделениях общего профиля показания к трахеостомии следует расширить.

   Назотрахеальная интубация показана при операциях в области губ, пред-верия полости рта, на подбородке, нижней челюсти, у больных с нарушением подвижности височно-челюстного сустава, сужением ротового отверстия руб-цами. Ее осуществляют вслепую, под контролем прямой ларингоскопии или с помощью фиброскопа в зависимости от того, что предпочтительнее. Осуществ-ляют местную анестезию или общую анестезию со спонтанным дыханием. При затрудненном подходе к дыхательным путям миорелаксанты вводят только по-сле выполнения интубации трахеи. Используют стерильные трубки с манжета-ми, фиксируя их к голове больного. Надежнее всего обеспечивают проходи-мость дыхательных путей армированные трубки, для введения которых приме-няют проводник или фиброскоп. Соединительный элемент между трубкой и наркозным аппаратом должен надежно фиксироваться и сохранять просвет (удобен гибкий армированный коннектор). Если отверстие рта позволяет, то це-лесообразно тампонировать глотку вокруг трубки (следует помнить о фиксации

   
    

   наружного конца тампона).

   Рассмотрим технические особенности анестезии при наиболее распро-страненных заболеваниях и операциях и в некоторых особо трудных ситуациях. Операции по поводу незаращения губы выполняют обычно в раннем дет-

   ском возрасте (до 1 года), при незаращении твердого неба — 5—6 лет. Помимо особенностей анестезии в этих возрастных группах (см. Гл. 31), учитывают ти-пичную для этих операций необходимость профилактики аспирации крови. Большинство анестезиологов и хирургов в настоящее время отдают предпочте-ние эндотрахеальной общей анестезии. Техника интубации трахеи обычно не имеет значительных особенностей. Анестезию проводят по общим принципам, рекомендуемым для детей. Операции могут быть также выполнены при наркозе, осуществленном инсуффляционным способом. Для этого после введения ребен-ка в наркоз масочным или внутривенным способом его vкладывают в положе-ние с запрокинутой головой (рис. 22.1) и вводят в рот операционный роторас-ширитель, снабженный каналом для инсуффляции (или вводят через нос кате-тер для инсуффляции). Наркоз поддерживают при большом потоке кислорода (более двух МОД) фторотаном, можно с добавлением закиси азота. Положение головы позволяет избежать аспирации крови, если систематически отсасывать ее из раны (иногда вводят в область глотки дополнительный катетер, подсоеди-ненный к отсосу). При инсуффляции неизбежно значительное загрязнение ане-стетиком атмосферы операционной. Способ можно видоизменить, проводя при инсуффляции кислорода внутривенную анестезию. При этом не следует исполь-зовать препараты, угнетающие дыхание.

   

   Рис. 22.1. Операция в положении с запрокинутой головой (схема).

   1 — стетоскоп, 2 — операционный роторасширитель, 3 — подача кислорода и ингаляционного анестетика.

   
    

   Сложные проблемы возникают при выполнении у детей операций по по-воду врожденной дисилазии мандибулярно-лицевой области, выражающейся в значительном смещении кзади нижней челюсти (ретрогнатия), опущении

   
    

   глотки (глоссоптоз), неправильном положении подъязычной кости, иногда — расщеплении небной кости. При таком заболевании, называемом также синдро-мом Робена, типично так называемое птичье лицо с резко запавшим подбород-ком (рис. 22.2) (взрослые мужчины нередко скрывают этот дефект бородой). При тяжелой форме нарушений уже в периоде новорожденности могут возни-кать острые нарушения дыхания (стридор, приступы удушья, аспирационные пневмонии), требующие операции по жизненным показаниям. Последняя за-ключается в выполнении мышечной пластики (транспозиция большой жева-тельной мышцы — для уменьшения ретрогнатии, подбородочно-подъязычной мышцы — для уменьшения глоссоптоза). Операцию завершают шинированием (фиксированием) с вытяжением нижней челюсти. Отек и нарушения дыхания могут осложнить послеоперационное течение.

   

   Рис. 22.2. Синдром Робена.

   
    

   Общеизвестна нежелательность наложения трахеостомы в детском воз-расте, что заставляет анестезиолога даже при сложной пластической операции в области ротоглотки стремиться провести анестезию с применением оро-или на-зотрахеальной интубации. Трудности выполнения интубации трахеи при син-дроме Робена общеизвестны. В связи с этим показано использование фиброоп-тических устройств. Наличие и угроза острых нарушений дыхания служат осно-ванием (при невозможности интубации) для выполнения трахеостомии.

   При несложных пластических операциях можно проводить масочную анестезию или инсуффляционный наркоз при спонтанном дыхании.

   Операции по поводу рубцовых образований в области гортано глотки, нижней челюсти, неподвижности височно-нижнечелюстного сустава, хирурги-ческая коррекция нарушений прикуса, прогнатии, резекция нижней челюсти обычно представляют трудности для анестезиолога и имеют особенности, свя-занные с техникой интубации трахеи. Обычно предпочитают назотрахеальную

   
    

   интубацию вслепую или под контролем ларингоскопии, фиброскоиа, под мест-ной анестезией или под общей анестезией при спонтанном дыхании. Лишь убе-дившись в возможности эффективной принудительной масочной вентиляции легких, допустимо ввести для удобства интубации миорелаксант. При прогна-тии требуется самый длинный клинок ларингоскопа.

   Резекция верхней или нижней челюсти, языка при злокачественных опу-холях относится к высокотравматичным, нередко длительным операциям, со-провождающихся значительной кровопотерей. Показана общая анестезия по эн-дотрахеальному методу, с применением миорелаксантов и ИВЛ. Если возмож-но, то выполняют назотрахеальную интубацию, а если она затруднена, то во-прос решают в пользу трахеостомии.

   Травматические повреждения челюстно-лицевой области могут значи-тельно затруднять выполнение анестезии. К сложностям интубационной техни-ки и анестезии присоединяется опасность аспирационного синдрома вследствие попадания крови и желудочного содержимого в дыхательные пути. Ввести же-лудочный зонд и опорожнить желудок удается не всегда. Повреждения челю-стей, глотки делают практически невозможной атравматичную интубацию даже с применением ларингоскопии. Попытки интубации вслепую недопустимы из-за опасности дополнительной травмы. При тяжелых травмах лица и челюстей следует интубировать трахею с применением фибробронхоскопа или наложить трахеостому и интубировать через нее (последнее предпочтительно в неспециа-лизированном хирургическом отделении). Если больного интубировали через нос, то трубку следует оставить в трахее на 1—3 сут после операции. В после-операционном периоде при челюстно-лицевых травмах вследствие отека могут усилиться нарушения дыхания, при которых не следует медлить с выполнением трахеостомии.

   Флегмоны дна полости рта и шеи в анестезиологическом аспекте пред-ставляют одну из наиболее сложных и специфичных анестезиологических про-блем. Риск анестезии и операции связан с развитием глубокого и распростра-ненного отека тканей дна рта, языка, глотки, гортани, вызывающего нарушения глотания, дыхания, невозможность открытия рта (воспалительная контрактура височно-нижнечелюстного сустава). Возникает типичная клиническая картина острых нарушений: стридорозное дыхание, цианоз, невозможность открыть рот, резкая болезненность при исследовании, возбуждение и сопротивление больно-го попыткам осмотра. При невыполнении операции возможно самопроизволь-ное вскрытие гнойного очага в полость рта или дыхательных путей. Операция обычно заключается во вскрытии флегмоны в подчелюстной области или дру-гих отделах. Часто больные настолько возбуждены и измучены, что выполнение любой процедуры без анестезии или под местной анестезией оказывается не-возможным. Риск общего обезболивания при этих патологических состояниях очень высок.

   Основная трудность и фактор риска общей анестезии заключается в том,

   
    

   что при сильном воспалительном отеке сложно поддерживать проходимость дыхательных путей. Анестезиолог должен учитывать, что отек внутренних об-разований может быть значительно сильнее, чем определяемый при осмотре по-лости ротоглотки и наружных поверхностей подчелюстной области, других час-тей шеи, лица. Относительно благополучные показатели дыхания и газообмена при сохраненном сознании и спонтанном дыхании могут катастрофически бы-стро ухудшиться при общей анестезии, расслабление мускулатуры и выключе-нии самостоятельного дыхании. Внезапно компенсированное нарушение прохо-димости дыхательных путей переходит в стадию критических расстройств ды-хания, в считанные секунды состояние больного резко ухудшается. В отсутст-вие дыхания оказывается несостоятельной принудительная вентиляция легких маской, попытки интубации трахеи не удаются из-за отека дна рта, языка, глот-ки и входа в гортань. Иногда невозможна даже прямая ларингоскопия. Критиче-ская асфиксия в подобных случаях требует немедленной трахеостомии, которая может быть затруднена опять же из-за наличия резкого распространенного оте-ка тканей.

   С учетом перечисленных опасностей в случае необходимости общей ане-стезии при флегмонах дна рта и шеи мы настойчиво рекомендуем следующий порядок действий. Анестезию должен проводить специалист возможно более высокой категории и квалификации. Желательно, чтобы он имел опыт работы в челюстно-лицевой хирургии. Напоминаем об этом, поскольку известны случаи, когда за проведение анестезии у таких больных брались анестезиологи, не под-готовленные к работе в челюстно-лицевой хирургии, иногда молодые специали-сты, даже не поставив в известность заведующего отделением или более опыт-ного анестезиолога. Возникшие осложнения очень быстро приводили к разви-тию критического состояния и смерти больного. Организация анестезии должна включать подготовку набора для трахеостомии, прокола трахеи и инжекции в нее кислорода; желательно иметь фибробронхоскоп и электрокардиоскоп. Ане-стезиолог и хирург должны обсудить план совместных действий, хирург, гото-вый начать операцию, должен присутствовать в операционной с момента начала анестезиологических мероприятий.

   Премедикация должна включать введение атропина в полной дозе (0,01— 0,015 мг/кг). Подчеркиваем неправильность расчета потребной дозы атропина в зависимости от частоты сердечных сокращений: больным с тахикардией оши-бочно вводят малые дозы атропина, которые оказывают вагомиметическое дей-ствие и усиливают опасность рефлекторных реакций. Необходимость введения в премедикацию атропина в полной дозе обусловливается повышением актив-ности рецепторов синокаротидных, ларингеальных и других рефлексогенных зон в результате воспаления, что может приводить к развитию опасных вагус-ных рефлекторных нарушений, гипотензии с брадикардией или даже вагусной остановки сердца. Рефлекторные нарушения усугубляются гипоксией, гиперка-техоламинемией вследствие болевого синдрома, возбуждения больного. Детям

   
    

   вместо атропина можно ввести метацин в возрастной дозе.

   До надежного обеспечения проходимости дыхательных путей и выполне-ния интубации трахеи недопустимо вводить больному быстро-и сильнодейст-вующие внутривенные анестетики (барбитураты, пропанидид), применять фто-ротан, а тем более хлороформ и хлорэтил. При оказании хирургической помощи больному в неспециализированном отделении мы считаем методом выбора, обеспечивающим наименьший риск анестезии, проведение на первом этапе ане-стезии интубации и трахеи под местной анестезией (при четких показаниях к выполнению операции под общей анестезией). Трубку вводят через нос, жела-тельно по фибробронхоскопу, после тщательной поверхностной анестезии но-совых ходов и ротоглотки путем опрыскивания и смазывания раствором мест-ного анестетика. Желательно также с помощью пульверизатора вводить этот раствор в гортань на уровне и ниже голосовых связок. Иногда под местной ане-стезией удается осуществить назотрахеальную интубацию вслепую или даже выполнить ларингоскопию В случае выполнения интубации трахеи в дальней-шем анестезия может быть проведена по обычным методикам, с применением различных препаратов для вводной анестезии, поддержания анестезии, а также миорелаксантов и др.

   В специализированных отделениях челюстно-лицевой хирургии и хирур-гической стоматологии имеется опыт применения описанных ниже методов анестезиологического обеспечения, обычно сочетающих общую, проводнико-вую и местную анестезию.

   В Московском челюстно-лицевом госпитале инвалидов Великой Отечест-венной войны в отделении анестезиологии (зав. В.В. Никитина) в случае отсут-ствия острых нарушений дыхания местную анестезию сочетают с поверхност-ной внутривенной анестезией кетамином (1 мг/кг), препаратами для нейролеп-таналгезии или атаралгезии в дозах, не угнетающих дыхания. В полости рта в течение всего периода операции должен находиться наконечник работающего отсоса (на случай попадания гноя в полость рта, скопления слюны).

   На кафедре анестезиологии и реаниматологии (зав.— проф. И.А. Шугай-лов) и кафедра госпитальной хирургической стоматологии (зав.— проф. В.Ф. Рудько) и отделением анестезиологии Стоматологического центра Московского медицинского стоматологического института иМ.Н.А. Семашко при вскрытии распространенных флегмон дна рта используют комбинированную проводнико-вую, местную и внутривенную анестезию (иногда в сочетании с ингаляцией смеси закиси азота и кислорода). После премедикации атропином, диазепамом и промедолом (или пентазоцином) в общепринятых дозах производят блокаду по Бурше жевательного нерва и большой жевательной мышцы для облегчения от-крывания рта. Иглу вкалывают в точке, расположенной на 2 см кпереди от ко-зелка уха под скуловой дугой. На глубину 2—2,5 см вводят 3—5 мл 2% раство-ра тримекаина или 2% раствора ксикаина (лидо-каина), при выведении иглы — дополнительно 1—2 мл. Через 5—10 мин обычно оказывается возможным от-

   
    

   крыть рот и выполнить внутриротовую блокаду нижнечелюстного нерва [Его-ров П.М., 1985]. Применяют также инфильтрационную анестезию места разреза в подчелюстной области. После наступления зффекта проводниковой анестезии вводят внутривенно кетамин в дозе 1,5—2 мг/кг и вскрывают флегмону В тече-ние всей процедуры можно проводить ингаляцию (или инсуффляцию) кислоро-да (40—60%) с закисью азота (50— 60%) через носовую маску или катетер.

   В клинике челюстно-лицевой хирургии Военно-медицинской ордена Ле-нина академии им С.М. Кирова также применяют в сочетании местную, про-водниковую и общую анестезию [Муковозов И Н., 1972].

   Если имеются выраженные нарушения дыхания, нарастают одышка, циа-ноз, развиваются гемодинамические изменения, прогрессирует возбуждение или, наоборот, заторможенность, коматозное состояние, то по реанимационным показаниям накладывают трахеостому. В подобной критической ситуации врач, имеющий опыт фибробронхоскопии, может попытаться интубировать трахею под местной анестезией. В отсутствие опыта попытки интубации лишь ухуд-шают состояние больного и задерживают выполнение жизненно необходимой трахеостомии. Мало пользы может дать проведение инжекционной вентиляции легких в нормо-или высокочастотном режиме через введенный в трахею про-водник, катетер или чрескожный прокол иглой. При затрудненном выдохе ис-пользование такой методики вентиляции может осложниться чрезмерным по-вышением давления в легких и развитием пневмоторакса.

   Еще более усложняется анестезия, если у больного с острыми наруше-ниями дыхания имеется непереносимость местных анестетиков и, следователь-но, невозможно выполнить трахеостомию под местной анестезией. В таких си-туациях надо при тщательнейшем наблюдении за функцией дыхания медленно капельно ввести кетамин или применить ингаляционную общую анестезию эфиром а изотропной смесью (не глубже 1-го уровня III стадии) и выполнить трахеостомию.

   Следует подчеркнуть, что больному с тяжелыми нарушениями дыхания только после выполнения интубации трахеи или трахеостомии можно вводить быстро-и сильнодействующие анестетики и миорелаксанты.

   Дивертикул шейного отдела пищевода также может представлять труд-ности для анестезиолога и повышать риск анестезии. При больших размерах ди-вертикула в нем скапливается содержимое (пищевые массы, слюна), которое может служить источником аспирации. При сужениях пищевода шейный его отдел может быть расширен, стенки пищевода утолщены. Эти изменения могут служить причиной того, что с помощью приема Селлика невозможно надежно предупредить аспирацию: дивертикул или расширенный пищевод не может быть эффективно перекрыт надавливанием на хрящи гортани. Аспирационный синдром может протекать особенно тяжело из-за того, что содержимое диверти-кула или расширенного пищевода имеет особую консистенцию (иногда напо-минает густую сметану). При попадании в бронхи такие массы не удается отсо-

   
    

   сать или удалить через бронхоскоп. Лишь активное промывание (лаваж) брон-хов с использованием специального бронхоскопа может улучшить состояние органов дыхания и устранить тяжелые нарушения вентиляции.

   Учитывая перечисленные опасности и осложнения, рекомендуем сле-дующий порядок действий анестезиолога. До операции необходимо оценить расположение, величину и содержимое дивертикула (или расширенного пище-вода), анатомические особенности пищевода. Анестезиологу следует присутст-вовать при рентгенологическом исследовании и принять участие в эзофагоско-пии. Под контролем экрана следует оценить возможность и эффективность прижатия пищевода с помощью приема Селлика.

   Перед началом анестезии следует подготовить необходимый инструмен-тарий для лаважа бронхов и других мероприятий в случае развития аспираци-онного синдрома.

   Непосредственно перед анестезией и операцией надо постараться опо-рожнить дивертикул толстым желудочным зондом или с помощью эзофагоско-па. Если это не удается, а характер дивертикула и изменения пищевода не могут гарантировать надежную профилактику аспирационного синдрома приемом Селлика, то показана интубация трахеи под местной анестезией обычным спо-собом или с помощью фибробронхоскопа, как описано выше.

   При дивертикулах, расположенных ниже уровня гортани, в случае отсут-ствия анатомических изменений строения и расположения пищевода, когда можно рассчитывать, что приемом Селлика удастся предотвратить аспирацию, больного вводят в анестезию, обычным способом (премедикация, использова-ние быстродействующего анестетика и миорелаксанта при выполнении интуба-ции). После интубации трахеи выбирают метод и проводят анестезию по общим правилам.

   Пластические операции на лице. Следует выделить реконструктивные операции, выполняемые по медицинским показаниям, начиная с периода ново-рожденности, и косметические операции, выполняемые по эстетическим сооб-ражениям.

   Реконструктивные пластические операции у детей разных возрастных групп выполняют при врожденных или травматического происхождения де-формациях частей лица (носа, ушей и пр.). Особенности анестезии касаются пе-диатрических проблем (см. главу 31) и обычных, уже описанных технических приемов при операциях в челюстно-лицевой области (особенности интубации трахеи, устройство трубок, соединительных элементов и пр.).

   При операциях, выполняемых по косметическим соображениям, следует особенно тщательно выявлять факторы риска анестезии и хирургического вме- шательства. К операции могут быть допущены лишь лица с малыми степенями анестезиологического риска. Обязательны предварительное обследование боль- ного в анестезиологическом аспекте, подготовка и наблюдение в ближайшем послеоперационном периоде.

   
    

   С точки зрения техники выполнения операции, общая анестезия предпоч-тительна, поскольку при ней не нарушаются формы тканей лица, как при ин-фильтрационной анестезии. Тем не менее иногда хирурги выполняют пластиче-ские операции под местной анестезией больным с повышенным анестезиологи-ческим риском, которым, как считают анестезиологи, общая анестезия противо-показана.

   Результат пластической операции может зависеть от кровоточивости тка-ней и отсутствия нарушений свертывающей системы. Одни хирурги считают, что местная анестезия при добавлении адреналина к раствору местного анесте-тика создает наилучшие условия для оперирования. Другие предпочитают опе-рировать под общей анестезией. Существуют также сторонники применения при пластических операциях на лице управляемой гипотонии.

   При трансплантации кожи особенно важно избегать нарушений кровооб-ращения в трансплантате. В задачу анестезиолога входит предельно вниматель-ное отношение к состоянию гемодинамики при анестезии и отказ от средств, нарушающих кожно-мышечный кровоток.

   Пластические операции носа целесообразно выполнять под общей анесте-зией, поскольку при местной неизбежны неприятные ощущения, особенно если вмешательство затрагивает кости носа. Обязательная тампонада носа в конце операции может быть причиной нарушений дыхания после операции. Если опе-рацию выполняют под эндотрахеальной анестезией, то экстубацию трахеи сле-дует проводить только после восстановления сознания.

   Иссечение и перемещение кожи лица и шеи, нанесение химического или термического ожога на лицо и шею с целью уменьшения или устранения воз-растных изменений кожи являются болезненными и травматичными операция-ми (особенно ожогового типа), при которых целесообразна общая анестезия. Оптимальные условия для хирурга создает внутривенная анестезия без исполь-зования маски или интубационной трубки. Учитывая травматичность операции, не всегда удается при чисто внутривенной анестезии достичь необходимой глу-бины ее без нарушений дыхания. С анестезиологической точки зрения, легче обеспечить гарантированный газообмен и другие требования анестезии при комбинированной анестезии, проведенной эндотрахеальным методом с приме-нением миорелаксантов и ИВЛ. При всех вариантах анестезии наготове должны быть наркозный или дыхательный аппарат и набор для экстренной интубации трахеи.

   Из анестезиологических методик возможно применение классической нейролептаналгезии (желательно с миорелаксантами и ИВЛ), атаралгезии, ане-стезии на основе капельной инфузии кетамина с диазепамом, натрия оксибути-рата в сочетании с небольшой дозой барбитурата. Не противопоказана ингаля-ционная анестезия фторотаном в сочетании с закисью азота и кислородом.

   
    

2. Анестезия в оториноларингологии

   
    

   Помимо неоднократно упомянутых особенностей (в основном техниче-ских) анестезии при операциях в области лица и шеи, в оториноларингологиче-ской хирургии анестезиолог должен учитывать дополнительные аспекты. Они касаются высокой рефлексогенности зон операции, в частности в области носа, гортани, глотки и шеи, что повышает опасность рефлекторного нарушения дея-тельности сердца. Другой особенностью многих операций в этой области хи-рургии является практически неизбежная кровоточивость, зависящая от особо сильной васкуляризации рассматриваемой области.

   Очень сложно проводить анестезию при операциях на дыхательных путях и гортани.

   Стеноз в области гортани или начальной части трахеи приводит к ост-рым расстройствам дыхания, которые при этой патологии могут потребовать экстренного проведения оперативного вмешательства. Критические степени стенозирования дыхательных путей имеют типичную клиническую картину: стридорозное дыхание, участие вспомогательной мускулатуры, вынужденное сидячее положение больного, цианоз, нарушения сознания (возбуждение, затем апатия, прекоматозное состояние). Улучшить состояние больного с помощью интубации практически нереально, что делает жизненно необходимой операцию трахеостомии.

   Методом выбора является выполнение трахеостомии под местной анесте-зией. После введения через трахеостому интубационной или трахеостомической трубки при необходимости расширения объема операции проводят общую ане-стезию. К ее особенностям относится обязательное включение атропина в пре-медикацию (активные рефлексогенные зоны и опасность вагусных рефлектор-ных нарушений). В остальном анестезия осуществляется по общим правилам.

   В критической ситуации при возбуждении больного трахеостомия под местной анестезией представляет большие технические трудности, поэтому у хирургов возникает настойчивое желание к проведению общей анестезии. Если к тому же у больного повышена чувствительность к местным анестетикам, то общая анестезия становится неизбежной. Риск анестезии у таких больных пре-дельно высок, и она может быть выполнена только при абсолютных показаниях. Правила, порядок действий и особенности анестезии довольно сходны с таковыми при флегмонах дна полости рта и шеи. Обязательна премедикация атропином. Недопустимо вводить внутривенные препараты для индукции и миорелаксанты до надежного установления проходимости дыхательных путей. Возможно использование ингаляционной анестезии эфиром, фторотаном или их сочетанием, в комбинации с закисью азота и не менее, чем 50% кислорода в ды-хательной смеси. Анестезия должна быть не глубже чем на 1—2-м уровне III стадии. Сразу после того, как только удалось выключить сознание больного и снять двигательное возбуждение, следует максимально быстро выполнить тра-хеостомию и ввести интубационную трубку ниже места сужения. После инту-

   
    

   бации трахеи можно применять миорелаксанты и разнообразные способы об-щей анестезии.

   Под местной или ингаляционной анестезией можно попытаться улучшить проходимость дыхательных путей с помощью введения под контролем зрения фибробронхоскопа. Если сужение обусловлено сдавлением окружающими тка-нями или перемещаемыми рубцовыми образованиями, то иногда удается без на-силия пройти тубусом место сужения и даже ввести интубационную трубку достаточного диаметра. Такая техника поддержания проходимости дыхатель-ных путей создает оптимальные условия для дальнейшего проведения анестезии и операции.

   Иногда удается осуществить вспомогательную или управляемую венти-ляцию легких, подведя конец интубационной трубки к месту сужения. При этом приходится рукой удерживать трубку в нужном положении до выполнения тра-хеостомии.

   Анестезия при вскрытии заглоточного абсцесса может быть связана с вы-сокой степенью анестезиологического риска. Методика и техника анестезии сходны с таковыми при флегмоне дна полости рта и шеи.

   При тяжелом общем состоянии больного, отеке окружающих тканей, на-рушениях дыхания (одышка, стридор, цианоз) имеют место показания к трахео-стомии.

   Попытки интубации опасны даже с использованием фибробронхоскопа, тем более вслепую, так как могут привести к аспирации крови и гноя.

   Местную анестезию (обычно смазыванием и опрыскиванием) задней сгенки глотки можно сочетать с введением диазепама, препаратов дли нейро-лептаналгезии, атаралгезии в дозах, не нарушающих дыхание, или поверхност-ной ингаляционной анестезией.

   Опасны введение быстродействующих внутривенных анестетиков (барби-тураты, пропанидид и др.) и миорелаксантов, применение глубокой ингаляци-онной анестезии.

   В премедикацию следует включить атропин, при показаниях — диазепам Поскольку во время операции неизбежно излитие гноя в полость глотки, неко-торые хирурги оперируют больных в положении с «висящей головой». Можно применить инсуффляционную ингаляционную анестезию, недостатки которой уже указаны. Во время анестезии и операции в полости ротоглотки должен на-ходиться наконечник работающего отсоса.

   При эндоларингеальных операциях анестезиологическое обеспечение до-вольно сложно и требует специального технического оснащения. В связи с этим большой процент этих операций хирурги продолжают выполнять под местной анестезией, несмотря на то что процедура при этом оказывается весьма непри-ятной для больного.

   В отсутствие специального оснащения общую анестезию осуществляют при самостоятельном дыхании больного внутривенным или ингаляционным

   
    

   способом, в комбинации с поверхностной местной анестезией гортани или без нее. Из внутривенных препаратов предпочтение отдают кетамину, хотя можно проводить нейролептаналгезию и атаралгезию. В премедикацию обязательно включают атропин (операция в высокорефлексогенной зоне). Нежелательно ис-пользовать барбитураты, поскольку они могут угнетать дыхание, хотя одно-кратное применение их для вводной анестезии допустимо. По той же причине нежелателен пропанидид.

   После введения больного в анестезию препараты вводят капельно или фракционно, руководствуясь обычными критериями и тщательно наблюдая за показателями дыхания.

   При ингаляционной анестезии применяют фторотан в сочетании с заки-сью азота и кислородом. Вводная анестезия может быть проведена этими же или внутривенными анестетиками. После достижения 2—3-го уровня III стадии анестезии хирург вводит операционный ларингоскоп. В дальнейшем анестезию осуществляют по инсуффляционной методике по специальному каналу ларин-госкопа или катетеру, введенному в трахею. Следует применять мощные отса-сывающие устройства для уменьшения загрязнения воздуха операционной ане-стетиком.

   К сожалению, оба этих простых способа анестезии не дают возможности использовать современные виды комбинированной анестезии с миорелаксанта-ми, ИВЛ, надежным контролем состояния газообмена. В последние годы разра-ботаны технические устройства, позволяющие длительное время проводить ИВЛ при открытых дыхательных путях. Вначале в анестезиологическую прак-тику была внедрена инжекционная вентиляция легких, а затем — высокочас-тотная инжекционная вентиляция. Эти способы вытесняют из открытой хирур-гии гортани ингаляционную инсуффляционную анестезию при спонтанном ды-хании и обеспечивают условия для применения безопасных для больного и пер-сонала видов общей комбинированной анестезии.

   Следует помнить, что инжекционная нормочастотная и высокочастотная вентиляция легких может быть применена только при хорошей проходимости дыхательных путей и в отсутствие препятствий выдыхаемым газам. В против-ном случае в кратчайшие сроки могут развиться острая эмфизема легких, пнев-моторакс, нарушения гемодинамики вследствие резкого повышении давления в дыхательных путях. Мы наблюдали подобные осложнения инжекционной ВЧ ИВЛ у больных с рубцовыми деформациями гортани после тяжелых травм или онкологических операций. Обычно такие больные поступают для пластической восстановительной операции на гортани с давно функционирующей трахеосто-мой. Проведение анестезии у них отличается от обычной только местом введе-ния интубационной трубки (через трахеостому).

   Если предварительно трахеостомия не была выполнена, то возникает ес-тественное желание избежать этой дополнительной операции. Однако переме-щение рубцовых тканей при инжекции газов непосредственно в трахею нередко

   
    

   способствует выпячиванию отдельных мембранозных участков, перекрываю-щих на выдохе дыхательные пути. У одного больного такой механизм привел к молниеносному развитию пневмоторакса, к счастью, легко устраненному и не имевшему клинических последствий.

   Длительные пластические восстановительные операции на гортаноглотке и голосовых связках нередко производят с помощью микрохирургической тех-ники. Они требуют анестезии, обеспечивающей не только безопасность больно-го, но и неподвижность операционного поля. Оптимальные условия создает об-щая анестезия с миорелаксантами и ИВЛ (часто желательна ВЧ ИВЛ). Эти тре-бования наилучшим образом выполняются при превентивном наложении тра-хеостомы.

   В тех случаях, когда трахеостомия нежелательна, некоторые специалисты пользуются обычным интубационным способом анестезии с назотрахеальной или оротрахеальной интубацией армированной трубкой малого размера. Для уменьшения вредного действия ИВЛ через заведомо слишком узкую трубку применяют режимы с отрицательным давлением на выдохе, обязательно кон-тролируя газовый состав крови. Подвижная небольшого диаметра армированная трубка позволяет хирургу свободно манипулировать даже в области голосовых связок. Применяя такой способ, необходимо иметь наготове набор для экстрен-ной трахеостомии в случае невозможности поддержать адекватный газообмен.

   В послеоперационном периоде при сложной реконструктивной операции на гортани нередки нарушения дыхания вследствие отека области дыхательных путей. В такой ситуации все дополнительные сложные манипуляции с целью проведения анестезии без трахеостомии оказываются бесполезными и прихо-дится выполнять эту операцию по жизненным показаниям, иногда при угро-жающем состоянии больного. Все это должно быть основанием детального ис-следования больного и обсуждения плана предстоящей операции и анестезии анестезиологом и хирургом, если они предпочитают делать сложную операцию на гортани без превентивной трахеостомии.

   Операция ларингэктомии по поводу злокачественных новообразований гортани отличается большой травматичностью и длительностью, особенно если возникает необходимость удаления клетчатки шеи с лимфатическими узлами. Методом выбора является общая анестезия с эндотрахеальной интубацией через трахеостому, миорелаксантами и ИВЛ с перемежающимся положительным дав-лением. Трахеостомию выполняют, как правило, под местной анестезией или при сочетании местной анестезии с применением седативных препаратов (дро-перидол или диазепам для достижения амнезии). Даже если интубация через рот технически осуществима, ее не рекомендуют делать из онкологических сообра-жений.

   К особым анестезиологическим проблемам следует отнести: 1) опасность воздушной эмболии при повреждении шейных вен, для уменьшения которой рекомендуют применять ИВЛ с перемежающимся положительным давлением;

   
    

   2) возможность опасных рефлекторных нарушений гемодинамики и ритма сердца в результате хирургических манипуляций в области блуждающего и воз-вратного нерва, синокаротидной зоны. Для их профилактики в премедикацию включают атропин в полной дозе, применяют нейролептические средства, избе-гают применения фторотана, поддерживают анестезию на достаточно иаубоком уровне. Эти проблемы легче разрешить при общей анестезии с миорелаксанта-ми и ИВЛ в сочетании с местной инфильтрационной анестезией областей, близ-ких к рефлексогенным зонам.

   Вопросы, касающиеся интубации, фиксации трубки, необходимости вве-дения желудочного зонда, переинтубации после удаления гортани, ведения по-слеоперационного периода, должны быть обсуждены с оперирующим хирургом. Следует предусмотреть экстренные меры на случай выскальзывания интубаци-онной трубки, аспирации крови в трахею, рефлекторных нарушений ритма сердца и, конечно, возмещения часто весьма значительной кровопотери.

   Операции на наружном ухе представляют наименьшие трудности для ане-стезиолога, поскольку не затрагивают дыхательные пути и опасные рефлексо-генные зоны. Операции парацентеза или иссечения патологических образований болезненны. Местная анестезия при них затруднена, продолжительность же их, как правило, невелика. Методом выбора можно считать внутривенную общую анестезию барбитуратами, пропанидидом или кетамином (в сочетании с диазе-памом). Возможна и масочная ингаляционная анестезия фторотаном со смесью закиси азота и кислорода. Анестезиолог должен быть готов к внутривенному повторному введению анестетика или каких-либо медикаментов, а также иметь интубационный набор и аппарат для ИВЛ.

   Пластические операции на ушной раковине обычно выполняются по косметическим показаниям в детском или юношеском возрасте. Как при всякой косметической операции, анестезиолог должен детально оценить состояние больного и убедиться, что анестезиологический риск невелик. Пластические операции на ухе довольно продолжительны, что является косвенным показани-ем к интубационной технике анестезии. Собственно анестезия может прово-диться с применением ингаляционных и внутривенных препаратов, при спон-танном дыхании или с миорелаксантами и ИВЛ. Особенности интубации харак-терны для всех операций на голове.

   Операции на среднем ухе выполняют, как правило, с использованием микрохирургической техники, которая требует от анестезиолога создания абсо-лютно неподвижного операционного поля. Спонтанные дыхательные движения передаются на операционное поле больше, чем дыхательные циклы при ИВЛ. В последние годы установлено, что при ВЧ ИВЛ можно создать абсолютно не-подвижное операционное поле, однако эта методика требует дальнейшего изу-чения. Другой проблемой операций на среднем ухе является необходимость поддержания «сухого», бескровного операционного поля, поскольку даже не-значительное кровотечение не только затрудняет выполнение операции, но и

   
    

   резко ухудшает ее результат. Повышение внутригрудного давления вследствие напряжения, кашля, «столкновения» ритмов дыхания при обычных режимах ИВЛ повышает угрозу кровоточивости. При спонтанном дыхании она меньше. Местное применение анестетиков с добавлением вазоконстрикторов позволяет уменьшить кровоточивость, поэтому широко применяется хирургами.

   Наш опыт анестезиологического обеспечения реконструктивных слухо-восстанавливающих операций в области среднего уха позволяет рекомендовать сочетанную методику следующего характера: использование в премедикации и в периоде анестезии препаратов для нейролептаналгезии в относительно не-больших дозах (нередко седативных), выполнение полноценной местной ане-стезии хирургом, осуществление умеренной управляемой гипотонии на основ-ном тапе операции, применение хирургом вазоконстрикторов местно при недос-таточной бескровности операционного поля.

   Операции на носу, в носовых ходах и околоносовых пазухах чаще осу-ществляются под местной анестезией, хотя сопровождайся неприятными ощу-щениями и болями, особенно если вмешательство включает удаление шпор, проколы и вскрытия костных образований. Многие операции кратковременны и могут быть выполнены под внутривенной анестезией. Помимо общих особен-ностей анестезии при операциях на голове, следует помнить, что в задачу ане-стезиолога входят тщательное отсасывание попавшего в ротоглотку содержимо-го и, если не удалось избежать аспирации крови в дыхательные пути, проведе-ние бронхоскопического туалета бронхиального дерева.

   Изредка встречаются больные, страдающие сильными и продолжитель-ными носовыми кровотечениями, не поддающимися обычным способам оста-новки с помощью тампонады. Если при этом возникает необходимость перевяз-ки сонной артерии (мы располагаем подобным опытом), то перед введением в анестезию следует опорожнить желудок, поскольку в нем может оказаться большое количество проглоченной крови и сгустков. Больного лучше интуби-ровать и провести комбинированную анестезию с миорелаксантами и ИВЛ, возместить при операции иногда весьма большую кровопотерю, ориентируясь на показатель гематокрита. Обычно операции на околоносовых пазухах могут быть выполнены при сочетании местной анестезии с нейролептаналгезией, ата-ралгезией при спонтанном дыхании. Особо сложные или длительные операции проводят под эндотрахеальной анестезией. К управляемой гипотонии имеются относительные показания.

   Удаление фибромы носоглотки, как правило, сопровождается значитель-ной кровопотерей. Операция нередко бывает длительной и очень травматичной. Абсолютно показаны эндотрахеальная техника, общая анестезия, готовность к быстрому возмещению большой кровопотери. Существенного влияния на вели-чину кровопотери управляемая гипотония не имеет.

   Вариант анестезии при тонзиллэктомии выбирают в зависимости от воз-раста и желаний больного, привычек хирурга. Тонзиллэктомия является наибо-

   
    

   лее часто выполняемой операцией в оториноларингологической хирургии, по-этому вызывает удивление несовершенство ее анестезиологического обеспече-ния. Местная анестезия, хотя и позволяет выполнить тонзиллэктомию, у боль-шинства больных оставляет весьма неприятные воспоминания. Даже сама ане-стезия сопровождается неприятными ощущениями Кроме того, многие больные испытывают боль во время операции.

   Общая анестезия при тонзиллэктомии довольно сложна, особенно если учесть близость операционного поля от дыхательных путей. Защита дыхатель-ных путей легче всего обеспечивается проведением интубации трахеи с соблю-дением обычных для операций в этой области технических особенностей. Осо-бенно важно выполнить интубацию трахеи, если операцию производят в сидя-чем или полусидячем положении больного, к чему привыкли большинство хи-рургов. В детской практике можно было бы обеспечить защиту дыхательных путей приданием больному положения «с висящей головой», проводя ингаля-ционную анестезию вначале маской, а затем инсуффляционным способом. Од-нако ЛОР-хирурги в отличие от детских и челюстно-лицевых хирургов часто не могут приспособиться к оперированию в таком положении головы больного и настаивают на придании больному сидячего или полусидячего положения. Од-нако при этом невозможно надежно защитить дыхательные пути без интубации, а хирурги нередко против интубации возражают.

   Зарубежные специалисты считают методом выбора при тонзиллэктомии эндотрахеальную общую анестезию. Используется как комбинированная внут-ривенная, так и ингаляционная анестезия, при спонтанном дыхании или с мио-релаксантами и ИВЛ. Эндотрахеальную анестезию применяют и у взрослых, и у детей. Популярная в прошлом инсуффляционная методика анестезии в положе-нии «с висящей головой» постепенно уступает эндотрахеальной даже в педиат-рической практике.

   Анестезия при аденотомии является проблемой почти исключиюлыю раннего детского возраста. Операция кратковременная и может быть выполнена под внутривенной или ингаляционной анестезией. Внутривенная анестезия мо-жет быть осуществлена кетамином, барбитуратами или пропанидидом. Ингаля-ционную анестезию обычно проводят фторотаном с закисью азога и кислоро-дом масочным способом. После наступления анестезии маску снимают и быст-ро выполняют операцию. В задачу анестезиолога входит наблюдение за чисто-той дыхательных путей. При малейшем подозрении на аспирацию крови следу-ет выполнить туалет бронхиального дерева. Каждый раз, проводя анестезию, анестезиолог должен иметь в рабочем состоянии аппарат для наркоза или ИВЛ, набор для интубации трахеи, отсасывающий аппарат.

   
    

3. Анестезия в офтальмологии

Специфическими проблемами анестезиологического обеспечения оф-

тальмологических операций являются: 1) обеспечение неподвижности глазного яблока; 2) поддержание постоянного внутриглазного давления; 3) профилактика усиленного слезотечения; 4) послеоперационная надежная седация, недопусти-мость напряжения (возбуждения, кашля, рвоты и пр.); 5) выполнение анестезии и операции в амбулаторных условиях и у больных крайних возрастных групп; 6) профилактика рефлекторных нарушений.

В офтальмологии широкое распространение имеет местная анестезия, ко-торая обычно сочетает поверхностную анестезию закапыванием в конъюнкти-вальный мешок местного анестетика в увеличенной концентрации (наиболее эффективен 10% раствор кокаина) с последующей инфильтрационной анестези-ей подкожных и субконъюнктивальных областей и при необходимости ретро-бульбарной проводниковой анестезией. Традиционно все эти процедуры вы-полняют хирурги. В задачу анестезиолога в таких условиях входят осуществле-ние седативной терапии до, во время и после операции, меры профилактики рефлекторных нарушений (применение атропина, нейролептиков), при необхо-димости — введение наркотических анальгетиков.

Местная анестезия применима у детей старшего возраста и у взрослых с нормальной психикой при малотравматичных операциях относительно неболь-шой длительности. Общая анестезия необходима при радикальных обширных онкологических операциях, особенно затрагивающих костные образования.

Местная анестезия в сочетании с седативными, нейролептическими пре-паратами и центральными анальгетиками позволяет выполнить большинство офтальмологических операций у взрослых больных, которые переносят местные анестетики. Тем не менее многие больные настаивают на выполнении операции под общей анестезией, что вполне понятно, если учесть эмоциональный фактор при оперировании глаза. Дети раннего возраста могут быть оперированы под общей анестезией. Общая анестезия необходима у детей и при некоторых диаг-ностических исследованиях, исследовании глазного дна, скиаскопии, измерении внутриглазного давления. Наиболее частой операцией у детей, требующей об-щей анестезии, является коррекция косоглазия.

Общая анестезия у детей при коррекции косоглазия и диагностических исследованиях осуществляется, как правило, с помощью одной из двух мето-дик: ингаляционной масочной анестезии фторотаном с закисью азота и кисло-родом или внутривенной анестезии кетамином с диазепамом. Применение дру-гих средств для общей анестезии в принципе возможно, но не имеет преиму-ществ перед этими двумя методами. Технической особенностью масочной ме-тодики является использование лицевой маски, имеющей входное от перечне в нижнем конце, что позволяет присоединить шланги аппарат более удобно для хирурга. Во время диагностических исследовании анестезиолог должен учиты-вать влияние средств, введенных для расширения зрачка местно. Чаще всего используют атропин или скополамин, которые могут проявлять общее действие. В послеоперационном периоде назначают седативные препараты для

профилактики возбуждения, ведут наблюдение до полного пробуждения ребен-ка. Операции по поводу катаракты, глаукомы, некоторых форм отслойки сет-чатки при определенных показаниях (нарушения психики, непереносимость ме-стных анестетиков, настойчивое желание больного) выполняют под общей ане-стезией. При этих, а также всех других операциях, требующих вскрытия глазно-го яблока, анестезия должна проводиться с учетом профилактики повышения внутриглазного давления.

Уровень внутриглазного давления зависит от артериального и венозного давления, тонуса окружающей глаз мускулатуры, игры ресничной мышцы (ве-гетативная иннервация). Повышение артериального давления и центрального венозного, напряжение больного при кашле, возбуждении, рвотных движениях, повышение внутригрудного давления при столкновении режимов дыхания при ИВЛ с самостоятельными вдохами способствуют возрастанию внутриглазного давления. Имеют место также медикаментозные влияния: холинергические (ва-гомиметические) препараты (пилокарпин), осмотические диуретики (маннитол и др.) снижают внутриглазное давление. Холинолитические препараты (ваголи-тические), в том числе атропин, скопояамин, адреномиметические (симпатоми-метические), например катехоламины, некоторые анестетики (кетамин, пропа-нидид, эфир), деполяризующий миорелаксант дитилин могут способствовать повышению внутриглазного жидкостного сектора и выделению воды во внутри-глазное пространство, иногда претерпевающее неожиданные и труднообъясни-мые изменения.

Клиническая практика и специальные исследования показывают, что при внутривенном введении 0,5—0,7 мг атропина в премедикации глазное давление существенно не изменяется. В связи с этим премедикацию атропином можно применять при внутриглазных вмешательствах и у больных, страдающих глау-комой. Необходимо избегать введения атропина в конъюктивальный мешок. Больным глаукомой при всех видах вмешательств, в том числе не офтальмоло-гических, рекомендуется перед внутривенным введением атропина в премеди-кации закапывать пилокарпин в конъюнктивальный мешок.

При общей анестезии во время внутриглазных операций анестезиолог должен избегать напряжений больного, возбуждения, кашля и других факторов, повышающих внутригрудное, артериальное и внутриглазное давление. Некото-рые специалисты по этим соображениям считают нежелательным применение интубации трахеи. Особых противопоказаний к интубационной анестезии при внутриглазных операциях нет, если анестезиолог учитывает особенности ее применения.

Оптимальное состояние внутриглазного давления достигается при нейро-лептаналгезии. Введение в анестезию должно быть плавным и достаточно бы-стрым, что легко осуществить барбитуратами. В премедикацию следует вклю-чить препараты для нейролептаналгезии, антигистаминные средства и атропин (0,01 мг/кг). Перед интубацией трахеи гортаноглотку, голосовые связки и на-

чальную часть трахеи желательно оросить из пульверизатора раствором местно-го анестетика. Для облегчения интубации допустимо однократное введение ди-тилина. После вводной анестезии и интубации трахеи анестезию поддерживают препаратами для нейролептаналгезии, используют недеполяридующие миоре-лаксанты (тубокурарин, пипекуроний и др.), не допуская восстановления само-стоятельного дыхания. Преимущество имеет капельное (инфузионное) введение всех компонентов анестезии. Экстубацию трахеи производят до восстановления защитных рефлексов дыхательных путей В послеоперационном периоде назна-чают седативные препараты, используют пролонгированное пробуждение боль-ного.

Если, несмотря на все предосторожности, во время внутриглазного этапа операции возникает пролабирование внутренних сред глаза, следует прервать операцию, прикрыв отверстие в глазном яблоке, устранить причины повышения внутриглазного давления, ввести осмотические диуретики, углубить анестезию.

Специфичным для офтальмологических операций осложнением, которое может возникать как при местной, так и при общей анестезии, является окуло-кардиальный рефлекс. Тяжелые и даже фатальные последствия рефлекторных нарушений встречаются чаще при общей анестезии. Конкретные причины воз-никновения рефлекторных расстройств разнообразны: давление на глазное яб-локо, натяжение глазных мышц, возникновение ретробульбарных гематом, ост-рые изменения кровообращения глаза. Рефлекс имеет вагусные эфферентные влияния, однако могут возникать симпатические адренергические проявления.

К клиническим рефлекторным нарушениям могут относиться брадикар-дия, тахикардия и другие нарушения сердечного ритма: желудочковые и узло-вые экстрасистолы, узловой ритм, суправентрикулярные экстрасистолы, атрио-вентрикулярная диссоциация, синусовая брадикардия и даже асистолия. Эти на-рушения ритма более вероятны у больных с сопутствующими поражениями миокарда и нарушениями ритма сердца, а также при предшествующем лечении сердечными гликозидами.

Надежной профилактики рефлекторных нарушений, по-видимому, не су-ществует. Рекомендуют применять атропин, проводить ретробульбарную ане-стезию, при показаниях — лечение соответствующих нарушений ритма бета-адреноблокаторами, при необходимости — углубление анестезии. Естественно, что при возникновении аритмий операция должна быть приостановлена.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Вопросы офтальмологической анестезиологии / Под ред С.Н. Федорова — М. Медицина, 1987

Егоров П.М. Местное обезболивание в стоматологии М Медицина, 1985 Конобевцев О.Ф. Особенности анестезии у больных воспалительными заболева-ниями челюстно-лицевой области // Воспалительные заболевания челюстно ли-

цевой области и шеи — М , 1985 – С 98—126

Муковозов И.Н. Особенности анестезиологического и реанимационного обеспе-чения операций на лице и в ротовой полости // Клиническая оперативная челю-стно лицевая хирургия — М —Л , 1974 — С 17-45

содержание   ..  20  21  22  23   ..