содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  27   ..

Глава 26

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

Анестезия при нейрохирургических операциях — один из наиболее слож-ных разделов анестезиологии, что обусловлено главным образом следующим:

1. Поражение ЦНС нарушает естественные защитные механизмы и механизмы регуляции функций жизненно важных органов и систем. Еще до операции могут наблюдаться тяжелые поражения — аспирационный синдром у больных в коме, надпочечниковая недостаточность, дегидратация и отек легких — при пораже-нии гипоталамо-гипофизарной системы, эпистатус — при поражении соответ-ствующих отделов коры, подкорки и ствола мозга, неуправляемая гипотония — при спинальных поражениях.

2. Нередко наблюдается явная или скрытая полиорганная недостаточность, в том числе такие состояния, как нарушения гемостаза, иммунных механизмов, диспротеинемия.

3. Очень часто состояние больных ухудшается под влиянием ятрогенных фак-торов — дегидратационной терапии, проводимой для борьбы с отеком мозга, противосудорожной терапии, длительного дренирования ликворных путей и т. д.

   В еще большей степени все это усугубляется во время и после оператив-ных вмешательств, которые:

   1. осуществляются вблизи или непосредственно на высших центрах регу-ляции жизненно важных функций и психической деятельности;

   2. производятся в так называемых неудобных, создающих дополнитель-ные опасности позициях — сидя, на животе;

   3. сопряжены с опасностью большой кровопотери;

   4. требуют специфических мероприятий, обеспечивающих доступ к глу-бинным образованиям мозга (дегидратация, ИВЛ в режиме гипервентиляции, глубокая гипотония);

   5. опасны тем, что не всегда можно контролировать рефлексы, характери-зующие глубину анестезии, уровень сознания, мышечный тонус и т. д.

1. Общие вопросы анестезии при нейрохирургических вмешательствах

   
    

   Оптимально выбор и проведение анестезии у больных этой категории требуют учета как общих, так и специфических компонентов [Маневич А.3., 1973]. Для этого необходимо оценить влияние премедикации, вводной и основ-ной анестезии, специальных методов и приемов анестезии на следующие пока-затели, определяющие целостное функционирование мозга: функциональное состояние, метаболизм мозга, мозговое кровообращение, внутричерепные объ-

   
    

   ем и давление, гематоэнцефалический барьер.

   Подготовка к операции. Важнейшее значение имеют меры, направлен-ные на устранение декомпенсированных нарушений функций системы дыхания (аэрозольная терапия, бронхоскопия, интубация трахеи, трахеостомия и др.), гемодинамики (в первую очередь устранение гиповолемии), нарушений пита-ния, водно-электролитного обмена и функций эндокринной системы.

   С большой осторожностью при подготовке следует использовать осмоти-ческие диуретики, так как у ряда больных (с инсультом, гематомой, черепно-мозговой травмой) они могут увеличить внутричерепное кровотечение и усугу-бить повреждения мозга, обусловленные его сдавлением. При необходимости лучше применять салуретики — фуросемид, диакарб, триампур. Однако следует помнить, что использование любого салуретика может усугубить дефицит ОЦК.

   Даже в экстренных ситуациях следует попытаться выяснить, не получал ли больной (пострадавший) каких-либо препаратов, которые могли бы изменить течение общей анестезии. В первую очередь это относится к гормональным препаратам, салуретикам, психотропным и противосвертывающим средствам. Если для борьбы с отеком мозга были использованы глкжокортикоидные гор-моны, то на любом этапе анестезии может возникнуть сердечно-сосудистый коллапс. Такому больному лучше еще до начала анестезии ввести удвоенную дозу того препарата, который он обычно получает, и иметь наготове 4—8 мг дексазона (или эквивалентную дозу другого препарата) для внутривенного вве-дения.

   Если больной принимал фуросемид, то следует учитывать, что на его фо-не недеполяризующие релаксанты действуют более длительно, а гипотензивный эффект их более выражен.

   У больных эпилепсией, леченных дилантином (дифенин) или гексамиди-ном (противоэпилептические средства), из премедикации следует исключить барбитуровые производные, а для вводной анестезии использовать их в боль-шем разведении и в минимальных дозах, как и недеполяризующие релаксанты, в связи с развитием повышенной чувствительности к ним. У этих же больных не следует применять альтезин, кетамин и энфлуран, так как возможно развитие эпилептического статуса [Беляков В.А., 1983].

   Если больного лечили производными дофамина (леводопа) или его агони-стами (бромкриптин), то не следует применять фторотан (опасность гипотен-зии), кетамин (вероятность гипертензионного криза) и очень осторожно приме-нять деполяризующие релаксанты (опасность гиперкалиемии у больных с пар-кинсонизмом и другими подкорковыми синдромами).

   Премедикация. Больным с сохраненным сознанием, в том числе с забо-леваниями и травмой головного и спинного мозга, за 30—40 мин до операции вводят внутримышечно 20—40 мг промедола, антигистаминные препараты (10—25 мг супрастина, димедрола или дипразина). Целесообразно включать в премедикацию 0,5 мг фенозепама, а при двигательном возбуждении диазепам в

   
    

   дозе 0,2—0,3 мг/кг, который дает также выраженный противосудорожный эф-фект и снижает внутричерепное давление на 30—40% по сравнению с исход-ным [Столкарц И.3., 1983]. При общем тяжелом состоянии целесообразно огра-ничиться введением половины обычной дозы атропина, который уменьшает ве-роятность развития тяжелых нарушений ритма сердца.

   Вводная анестезия. Следует полностью согласиться с J. Michenfelder и соавт. (1982) в том, что введение в анестезию больных с внутричерепной пато-логией должно быть максимально быстрым и гладким, без рвотных движений, двигательного возбуждения, перепадов артериального давления. Для этого чаще всего внутривенно вводят барбитураты, реже бензодиазепин (диазепам). Поми-мо гладкого введения в анестезию, тиопентал-натрий дает профилактический защитный эффект, особенно у больных с сосудистыми поражениями. Этого не отрицают даже противники лечебного барбитурового наркоза, например Г.Н. Миротворская и соавт (1983). На фоне вводной анестезии барбитуратами можно в дальнейшем проводить более глубокую и более продолжительную управляе-мую гипотонию [Грибова Э.А., 1971]. У больных с разрывами аневризм и у по-страдавших с тяжелой черепно-мозговой травмой дополнительные опасности вводной анестезии сопряжены с тем, что дальнейшее повышение внутричереп-ного давления (именно это является ключевым моментом подготовки» преме-дикации, вводной и основной анестезии!) возможно вследствие уже имеющихся нарушений дыхания (аспирация, патологические ритмы дыхания, нарушения газообмена). Введение зонда недопустимо. Необходимо использовать прием Селлика и не применять для индукции ингаляционные анестетики. При этом вводный период затягивается, нередко возникают возбуждение и повышение внутричерепного давления.

   Обычная методика вводной анестезии заключается во внутривенном вве-дении 1—2% раствора тиопентал-натрия или гексенала При гиповолемии у больных старших возрастных групп, у больных и пострадавших с нарушениями сознания, дыхания и кровообращения лучше использовать 1% раствор Это не-обходимо и при поражении спинного мозга на уровне TIV-VII. Все более широкое распространение получает вводная анестезия последовательным введением диа-зепама (20—40 мг), дроперидола (12,5—25мг) ифентанила (300—500 мгк) У особенно тяжело больных дозы уменьшают на 1/3 или используют для вводной анестезии натрия оксибутират в дозе 70—100 мг/кг.

   Очень заманчиво использовать для индукции кетамин (у больных с арте-риальной гипотензией, при трансназальных вмешательствах на гипофизе) [Ель-ников В.И., 1984]. Однако при малейшем подозрении на внутричерепную ги-пертензию необходимо отказаться от этого анестетика. Если гипертензию, вы-зываемую фторотаном и метоксифлураном, можно предупредить гипервентиля-цией, то при анестезии кетамином этого не происходит и угроза вклинения моз-га чрезвычайно велика. Нецелесообразно также использовать сильные наркоти-ческие анальгетики типа морфина из-за опасности резкого угнетения не только

   
    

   дыхательного, но и близлежащего сосудодвигательного центра.

   Интубация трахеи. Необходимо исключить все факторы, повышающие внутричерепное давление: гипоксию, гиперкапнию, кашель, мышечное напря-жение. При пороках развития (гипертелоризм, артроз верхнечелюстного сочле-нения) и переломе нижней челюсти у пострадавших с черепно-мозговой трав-мой целесообразно проводить интубацию через нос с помощью фиброво-локонной оптики [Александров В Н. и др., 1984] Если по невозможно, то лучше осуществить трахеостомию.

   Интубацию выполняют только в улучшенном положении Джексона, что не только обеспечивает быстроту, атравматичность, но и улучшает венозный отток из полости черепа. Тотальной миоплегии достигают введением деполяри-зующих миорелаксантов (1,5—2 мг/кг). Больным с параличами во избежание фибрилляций и гиперкалиемии предварительно вводят 3—5 мг тубарина или эквивалентные дозы других недеполяризующих миорелаксантов.

   Положение больного на операционном столе. Почти половина вмеша-тельств и исследований в нейрохирургии осуществляется в специальных пози-циях. Но даже положение на спине рекомендуется заменить умеренным поло-жением Фовлера, поднимая головной конец стола на 20—30° Это улучшает ве-нозный отток из полости черепа, облегчая важнейшую задачу — доступ к глу-бинным образованиям, и предупреждает внутричерепную гипертензию.

   При вмешательствах на задней черепной ямке (чаще у детей) и на спин-ном мозге используют положение на боку. У этих больных, как правило, име-ются явные или скрытые нарушения гемодинамики Общая анестезия усугубляет опасность коллапса при повороте со спины на бок. Прежде чем повернуть боль-ного, необходимо устранить гиповолемию, а в случае низкого сосудистого то-нуса применить допамин.

   Еще более опасно положение на животе, так как, помимо возможности развития гемодинамических нарушений, резко затрудняются внешнее дыхание н отток крови из полости черепа Чтобы уменьшить отрицательные последствия (акого положения, используют специальные приспособления, приподнимающие грудную клетку над операционным столом (упор на таз и плечевой пояс) Обяза-тельно проведение ИВЛ.

   Все опасности многократно возрастают при необходимости проведения вмешательств (операции на задней черепной ямке) и исследовании (пневмо-и вентрикулография) в положении сидя. Достоинства этой позиции бесспорны: облегчается доступ ко всем образованиям задней черепной ямки, операции с новятся менее травматичными, улучшается венозный отток, значительнс уменьшается кровопотеря. Однако резко усиливается опасность сердечно-сосу-дистого коллапса и воздушной эмболии. Чтобы предупредить эти осложнения, необходимо полностью устранить до анестезии и предупреждать в ход< опера-ции гиповолемию, регулировать ЦВД, используя «улучшенное» положений си-дя (рис. 26.1). При снижении ЦВД и артериального давления ножной конец сто-

   
    

   ла поднимают, а при повышении ЦВД опускают, снижая темп инфузии. Посто-янно выслушивают тоны сердца или проводят допплерографию [Michei; felder J. et al., 1972]. Разумеется, применяют и все другие меры профилактики: ИВЛ с постоянным перемежающимся положительным давлением, бинтование ног, за-мазывание воском ячей в костях черепа. При развившейся эмболии (коллапс, кошачье мурлыканье) отсасывают воздух из правого желудочка и используют вазопрессоры.

   

   Рис. 26.1. Положение больного сидя [Маневич А 3, Салалыкин В И., 1977].

   а (слева) —обычное положение со спущенными ногами (постуральные реакции резко выражены), б (справа) — улучшенное положение (опасность сердечно-сосудистого коллапса и воздушной эмболии минимальна)

   
    

   Поддержание анестезии. Общие анестетики, используемые в периоде поддержания, должны: 1) не повышать внутричерепное давление; 2) быстро элиминироваться из организма, чтобы не нарушать неврологическую симптома-

   
    

   тику; 5) быть минимально токсичными даже при очень длительном примене-нии; 4) не создавать опасность воспламенения и взрыва (постоянное использо-вание диатермокоагуляции!), 5) сочетаться с другими препаратами, используе-мыми и этом периоде,— миорелаксантами, ганглиоблокаторами, вазопрессора-ми и др. В большинстве случаев в качестве основного анестетика используют закись азота. В безопасных концентрациях (Fio2=0,25) она обеспечивает при нейрохирургических вмешательствах лишь выключение сознания и аналгезию, но не предупреждает избыточных нейроэндокринных реакций и двигательного возбуждения. При этом если FiN2О составляет 0,7 и более, то внутричерепное давление на этапах до вскрытия твердой мозговой оболочки повышается на 30—60%, что создает угрозу вклинения [Столкарц И.3., 1984]. В связи с этим закись йота применяют в более низких концентрациях (FiN2o=0,5—0,6), кото-рые не грожают нарастанием внутричерепной гипертензии, а адекватную ане-стезию обеспечивают добавлением ингаляционных или неингаляционных ане-стетиков, нейролептиков и центральных анальгетиков.

   В известной мере о методах анестезии, используемых в настоящее время в нейроанестезиологии, можно судить на основании данных, полученных нашим отрудником В.И. Салалыкиным (1985). Всего в Институте нейрохирургии (М.Н.Н. Бурденко АМН СССР в 1985 г. было проведено 3803 анестезии. Только 4 вмешательства, главным образом стереотаксические, осуществлены под мест-ным обезболиванием и 185 — под электроанестезией. Примерно равное число оперативных вмешательств выполнено под внутривенной анестезией (нейро-лептаналгезия, атаралгезия) — 923 (25%) и ингаляционной анестезией фторота-ном — 835 (22%). Однако если рассматривать соотношение различных методов не только при оперативных вмешательствах, но и при исследованиях, то станет ясно, что число неингаляционных анестезий почти в 2,5 раза превышает коли-чество ингаляционных (соответственно 2481 и 1005). Правда, при стереотакси-

   ческих вмешательствах эти соотношения изменяются: у 2/3 больных использует-ся ингаляционная анестезия.

   Из ингаляционных анестетиков, несмотря на общеизвестные недостатки, наиболее часто используют фторотан (1—1,5 об.%). Следует только учитывать, что артериальная гипотензия и снижение сердечного выброса при фторотановой анестезии сопровождаются увеличением кровенаполнения мозга, что служит основной причиной усиления внутричерепной гипертензии при использовании этого анестетика. Хотя поданным большинства авторов, повышение внутриче-репного давления можно предупредить гипервентиляцией, у больных с внутри-черепными объемными процессами, особенно локализованными супратентори-ально, лучше не применять данный анестетик до того момента, когда будет вскрыта твердая мозговая оболочка.

   К сожалению, негативное воздействие метоксифлурана заставляет огра-ничить его использование или вовсе отказаться от этого препарата. Однако в наблюдениях, проведенных в клинике, отмечена большая ценность его при

   
    

   вмешательствах на сосудах мозга (предупреждение вазоспазма) [Емельянов В.К., и др., 1976].

   Возможности использования эфира для моноанестезии и в качестве ин-гредиента комбинированной анестезии, по-видимому, исчерпаны. Обладая из-вестными достоинствами и недостатками, он, кроме того, повышает внутриче-репное давление, полностью нивелируя в концентрации 6—8 об. % благоприят-ный эффект снижения этого параметра, достигаемый при анестезии смесью за-киси азота и кислорода (1:1) с гипервентиляцией [Столкарц И.3., 1978]. Общая анестезия эфиром, как и азеотропной смесью фторотана и эфира, при нейрохи-рургических вмешательствах должна быть резервирована для особых обстоя-тельств (при проведении анестезиологического пособия в примитивных услови-ях).

   С 1962 г., когда появились сообщения Е. Pierce и соавт. о благоприятных эффектах (с позиций нейроанестезиологии) комбинированной анестезии, вклю-чающей применение тиопентал-натрия, интерес к этому методу то угасает, то повышается. Его безусловными достоинствами являются устранение внутриче-репной гипертензии, профилактика гипоксических поражений мозга и управ-ляемость анестезией. На фоне подачи закиси азота в потоке кислорода (2:1 — 1:1) 1 —1,5% раствор тиопентал-натрия вводят фракционно из расчета 2—3 мг/кг. Через 20—30 мин после этого и прекращения подачи закиси азота начи-нается стадия пробуждения (разумеется, если не повреждены срединные струк-туры мозга).

   Этот метод анестезии не показан (точнее, противопоказан) больным с уже нарушенной гемодинамикой (гиповолемия, синдром низкого сердечного выбро-са) и нарушениями белкового обмена, а таких больных в нейрохирургии очень много. Тиопентал-натрий приходится заменять диазепамом (0,2—0,3 мг/кг) или натрия оксибутиратом (50—70 мг/кг). Но при этом значительно ухудшается управляемость анестезией и в случае замедленного пробуждения трудно уста-новить его причину (действие препарата или повреждение срединных струк-тур).

   Широкое распространение получила нейролептаналгезия, правда, не в чистом виде, а как часть комбинированной анестезии (барбитураты + закись азота). При этом практически не наблюдается таких ее осложнений, как угнете-ние дыхания, повышение бронхиального сопротивления, экстрапирамидных расстройств. Одновременно сохраняются все достоинства метода: управляе-мость функциональным состоянием мозга, стабильность гемодинамики даже в положении сидя, отсутствие тошноты и рвоты в периоде пробуждения и, глав-ное, надежная защита от ноцицептивных стимулов и предупреждение избыточ-ных нейроэндокринных реакций.

   После индукции одновременно с ингаляцией закиси азота в потоке кисло-рода медленно вводят дроперидол (0,25 мг/кг). Через 5 мин, если нет нарушений гемодинамики, эту дозу повторяют. Затем вводят фентанил ('/so дозы дропери-

   
    

   дола). Поддержание анестезии осуществляют введением 100—200 мкг фентани-ла примерно каждые 30—40 мин в зависимости от адекватности анестезии (от-сутствие тахикардии, гипертензии, двигательной реакции). Дроперидол исполь-зуют в дозе, составляющей половину первоначальной через 1—2 ч.

   Мышечные релаксанты. Методика их применения несколько отличается от общепринятой в связи с тем, что патологический процесс в нервной системе, особенно, если он сочетается с гипервентиляцией, подавляет активность дыха-тельного центра и мышечный тонус. Зато миорелаксанты в обычных дозах мо-гут давать чрезмерный ганглиоблокирующий эффект, особенно при возвышен-ном положении больного, поэтому любые миорелаксанты используют в мень-ших дозах и с большими интервалами. Дитилин, исключая интубацию, вводят в дозе 40—60 мг 2—3 раза на протяжении 2 ч операции. Очень редко его прихо-дится вводить чаще. Недеполяризующие миорелаксанты, например тубо-курарин, пипекуроний, применяют в дозе, равной 2/3 обычной (20—30 мг тубо-курарина), а последующие дозы (через 1,5—2 ч анестезии) составляют не более половины первоначальной.

   У больных с поражением головною и спинного мозга лучше не осуществ-лять декураризацию, а продолжить ИВЛ до полною прекращения действия мио-релаксантов, поскольку оценка рекураризации часто затруднена из-за уже имевшихся или возникших после операции параличей.

   Специальные компоненты анестезии. В зависимости от локализации и характера патологического процесса в ЦНС ведущее значение приобретает ка-кой-либо из специфических компонентов: управление функциональной актив-ностью, внутричерепным давлением, мозговым кровотоком и т.д. Но все же центральное место в нейроанестезиологии принадлежит управлению внутриче-репными объемами и давлениями, т.е. фактически предупреждению внутриче-репной гипертензии. Еще раз подчеркнем, что наилучшие условия и, следова-тельно, наименьшая травматичность оперативных вмешательств достигается с помощью специфических компонентов, но только при идеальном соблюдении общих принципов анестезиологии, в первую очередь обеспечении проходимо-сти дыхательных путей, адекватного газообмена и стабильной гемодинамики.

   Обеспечение доступа (управление внутричерепными объемами и давле-ниями). Условно внутричерепное содержимое состоит из следующих объемов: самого мозга (клетки и межклеточная жидкость), крови (в артериях, капиллярах и венах) и цереброспинальной жидкости. Поражение нервной системы наруша-ет их нормальные соотношения (локальное или диффузное увеличение объема самого мозга при опухолях, травме, абсцессах, отеке и др., увеличение кровена-полнения, в частности при травме мозга у детей, увеличение объема цереброс-пинальной жидкости при нарушении ее циркуляции). Но даже если до операции нет таких патологических объемов, доступ к глубинным образованиям возмо-жен лишь при снижении суммарного объема внутричерепного содержимого с целью создания оперативного простора и уменьшения травматизации мозга.

   
    

   Для этого предложены различные методы, обычно временно уменьшающие один из указанных объемов. При уже имеющейся патологии целесообразно на-править усилия на нормализацию (уменьшение) патологически увеличенного объема, т.е. сочетать проведение анестезии с интенсивной терапией. В настоя-щее время используются следующие основные методы.

   Постуральный «дренаж». При свободной проходимости ликворных путей в положении Фовлера, а тем более в положении сидя снижается объем цереб-роспинальной жидкости в полости черепа и облегчается доступ к глубинным образованиям. Однако уменьшение суммарного объема длится недолго, так как компенсаторно возрастает внутричерепной объем крови. Данный метод, яв-ляющийся базовым для других методов, чаще всего сочетают с гипервентиля-цией, применением салуретиков или искусственной гипотонией.

   Люмбальный и вентрикулярный дренаж. У больных с нормальным внут-ричерепным давлением с помощью спинномозговой пункции (реже катетера) выводят 10—15 мл цереброспинальной жидкости. Если отмечается внутриче-репная гипертензия, то метод допустимо использовать лишь после того, как все готово для рассечения твердой мозговой оболочки. Иначе при выведении даже небольшого количества цереброспинальной жидкости могут развиться вклине-ние и необратимое повреждение мозга.

   При вмешательствах на задней черепной ямке и при гидроцефалии осу-ществляют вентрикулопункцию и цереброспинальную жидкость выводят непо-средственно из желудочков. Важно учитывать, что избыточное выведение ее может способствовать коллабированию мозга, обрыву вен и субдуральной гема-томе.

   Салуретики. Наиболее часто внутривенно вводят фуросемид в дозе 20— 40 мг (1 2 мл 2% раствора). Через несколько минут начинается обильный шурез. Эффект препарата продолжается около 3 ч. Уменьшение объема ткани мозга, межклеточной и цереброспинальной жидкости достигается за счет общей 1егидратации (гиповолемия!) с одновременной потерей Na + , K+ и С1-. При этом снижаемся реакция сосудов на катехоламины, усиливается действие тубо-курарина и ганглиоблокирующих препаратов. Учитывая быстроту эффекта пре-

   парата, целесообразно использовать его для облегчения доступа не сразу, а лишь тогда, когда постуральный дренаж и гипервентиляция оказываются неэф-фективными. Следует учесть, что почти аналогичный, во всяком случае доста-точный, эффект, обеспечивает медленное внутривенное введение 4—10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Его не следует вводить больным с артериальной гипотони-ей и нарушениями ритма сердца по типу тахиаритмий.

   Осмодиуретики. Для обеспечения доступа и борьбы с остро развившимся во время нейрохирургического вмешательства отеком мозга используют осмо-тические диуретики — мочевину, маннитол, глицерин. Их главное достоинство

   — быстрое действие, поэтому в критических ситуациях они незаменимы. Для обеспечения же доступа они являются средствами резерва в тех случаях, когда

   
    

   другие методы неэффективны или противопоказаны.

   Мочевину применяют в дозе 1 г/кг в виде 30% раствора на 10% растворе глюкозы (раствор готовят ex tempore), предварительно подогревая его до 22— 25 °С Раствор вводят со скоростью 100—140 капель в минуту Уже через 15—30 мин наступает релаксация мозга.

   Аналогично (по дозам и темпу введения) применяют 20% раствор манни-тола и 20% раствор глицерина (специально для внутривенного введения!)

   Уменьшение объема мозга достигается за счет дегидратации преимущест-венно межклеточныхх пространств и уменьшения объема цереброспинальной жидкости на фоне общей дегидратации организма и гиповолемии, поэтому не-обходимо компенсировать водные и электролитные потери (при использовании мочевины из-за усиления кровоточивости нужно применять гемостатики), не опасаясь феномена «рикошета». Последний имеет большое значение при по-вторном длительном использовании осмодиуретиков, что не относится к рас-сматриваемой проблеме.

   Важное место в уменьшении внутричерепных объемов занимает ИВЛ в режиме гипервентиляции — при PaО2 около 4 кПа (30 мм рт ст ) При этом уменьшается кровенаполнение мозга за счет сужения сосудов Кровенаполнение снижает и управляемая гипотония, но объем сосудистого русла при этом увели-чивается (за исключением случаев применения натрия нитропруссида). Гипо-термия уменьшает объем ткани мозга, но, разумеется, применять ее лишь для обеспечения доступа нецелесообразно.

   Таким образом, в распоряжении анестезиолога имеется много методов управления внутричерепными объемами и давлениями Важны не сами методы, а соблюдение следующих принципов.

   1. необходимо учитывать двухфазный эффект любого метода, снижающе-го внутричерепное давление (после окончания действия препарата или метода давление может вновь повыситься и даже стать больше исходного);

   2. любой метод изменяет преимущественно один из объемов, вызывая противоположно направленный эффект других компонентов;

   3. желаемого уменьшения внутричерепного объема (давления) лучше дос-тичь сочетанием методов, а не интенсивным применением какого-либо одного метода;

   4. любой метод нарушает механизмы ауторегуляции, поэтому нужно по-стоянно контролировать внутричерепное давление на протяжении всего перио-да управления этим параметром,

   5. следует корригировать функции жизненно важных органов и систем, нарушенные методами, направленными на снижение внутричерепных объемов, в первую очередь водно-злектролитный обмен.

      Управляемая гипотония безусловно показана при вмешательствах по по-воду аневризм (особенно гигантских) сосудов головного мозга. Однако этот ме-тод часто используют и при удалении богато васкуляриюванных опухолей (ме-

      
       

      нингиомы, ангиоэндотелиомы).

      Применяя управляемую гипотонию в неироанестсмиолог ии, необходимо решить две противоположные задачи обеспечить максимальное уменьшение кровокжа в аневризме или опухоли и предупредить ишемическое поражение мозга. Опасность последнего усугубляется отдавливанием мозга для обеспече-ния доступа к патологическим образованиям, что на фоне искусственной гипо-тонии ведет к запустеванию сосудов (ректракционная ишемия).

      Можно считать доказанным, что снижение систолического артериального ывления до 60 мм рт ст на 30—40 мин является безопасным [Маневич и др., 1974; Eckenhoff J. et al., 1963] Однако иногда необходимо более глубокое сни-жение аргериального давления. Предлагалось даже полностью прекращать кро-вообращение но под защитой гипотермии [Brown A et al., 1966]. В большинстве случаев при нейрохирургических вмешательствах достаточно указанных выше уровня и продолжительности гипотонии.

      Артериальное давление снижают с помощью ганглиоблокирующих пре-паратов — пентамина, арфонада и др Пентамин вводят внутривенно в дозе 10-15 мг, после чего оценивают эффект и углубляют гипотонию дополнительным введением 20—50 мг. Длительность действия одной дозы от 20 до 60 мин. Ар-фонад вводят в виде 0,1% раствора на 5% растворе глюкозы (1 мг/мл) со скоро-стью 60— 80 капель в минуту. Через 2—4 мин после введения 20—30 мг дости-гается необходимый уровень гипотонии. Для его поддержания продолжают вводить препарат со скоростью 40—60 кап/мин.

      С середины 70-х годов в нейроанестезиологии для проведения управляе-мой гипотонии все шире используют натрия нитропруссид. Исследованиями, проведенными отечественными и зарубежными авторами (в частности, в нашей клинике В.И. Салалыкиным и сотр ), показано, что являясь прямым вазодилата-тором, этот препарат надежно обеспечивает вазоплегию, причем действием его легко управлять. При этом мозговой кровоток или не изменяется или несколько увеличивается (рис 26.2). Единственная серьезная специфическая шасность — отравление цианидами. Однако это бывает только в том случае, если превыша-ют допустимую суммарную дозу. Нитропруссид вводят капельно в 0,01% рас-творе, и практически артериальное давление изменяется (снижается или повы-шается) тотчас после изменения скорости введения препарата.

      Ряд факторов усиливает действие веществ, используемых для управляе-мой гипотонии при нейрохирургических вмешательствах. Это возвышенное по-ложение, при котором доза уменьшается в 2 раза, а в положении сидя вообще нет необходимости в таких препаратах. Существенно уменьшают дозы на фоне анестезии фторотаном, неиролептаналгезии и при использовании тубокурарина. Для уменьшения отрицательного воздействия снижения артериального давления на мозг к управляемой гипотонии приступают непосредственно перед тем этапом операции, когда это необходимо. Только при вмешательствах по по-воду артериальных аневризм давление стремятся снижать с того момента, как

      
       

      начинают подход к аневризме, чтобы предупредить разрыв. Если необходимо длительное и глубокое снижение артериального давления, то дополнительно вводят тиопентал натрий по описанной методике.

      Управляемая гипотермия. В настоящее время этот метод используют в нейроанестезиологии очень редко. Однако следует согласиться с Vlichenielder и соавт. (1982) в том, что по мере усложнения вмешательств на глубинных струк-турах интерес к гипотермии может возродиться. Пракгически методика прове-дения гипотермии не отличается от ее методики в других областях анестезиоло-гии. Следует только учитывать, что температура мозга может быть выше цен-тральной температуры тела, поэтому целесообразно дополнительно охлаждать голову или магистральные сосуды шеи. В эксперименте разрабатываются мето-ды зксгракорпоральной гипотермическои перфузии головы для целей нейрохи-рургии (удаление гигантских аневризм и базальных опухолей. Однако эти мето-ды еще не могут быть рекомендованы для клинического применения.

      

      Рис. 26.2. Изменение мо и овен о кровотока при управляемой гипотонии на фо-не атаралгезии. Сканограмма.

      
       

      а -на фоне атаралгезии, б – на фоне управляемой гипотонии натрия нитропрус-сидом .

      
       

      Стабилизация гематоэнцефалического барьера. Этот компонент ане-стезии приобретает наибольшее значение в послеоперационном периоде. Одна-ко и во время вмешательства тяжелые его нарушения могут явиться одной из причин вспучивания мозга, нарушений микроциркуляции. Профилактические меры следует принимать уже в начале анестезии. Это в первую очередь введе-ние глюкокортикоидных гормонов, которые, помимо того, что дают общеизве-стные эффекты, непосредственно стабилизируют мембраны сосудов мозга и, по-видимому, эпендимы желудочков. Следует учесть, что само нейрохирурги-ческое вмешательство и ряд препаратов, в частности мочевина, могут не только усиливать проницаемость мембран, но и локально нарушать состояние сверты-вающе-противосвертывающей системы. Если уже возникли нарушения мозго-вого кровотока, то у больных с глиальными опухолями при длительных микро-хирургических вмешательствах целесообразно использовать такие препараты, как этамзилат, добезилат-кальций и ингибиторы протеолиза (гордокс, контри-кал). Эта проблема мало изучена, но ее значение будет возрастать по мере уве-личения радикальности вмешательств на глубинных структypax мозга.

      Функциональная активность мозга. Практически все вещества, исполь-зуемые для премедикации и общей анестезии, обратимо угнетают функцио-нальную активность мозга. Тем самым предупреждаются избыточные реакции на патологическое воздействие. По мнению ряда авторов ленинградской школы нейроанестезиологов, необходимо усиливать этот компонент нейро-вегетативной блокадой срединных структур мозга. Большинство же отечествен-ных и зарубежных авторов считают достаточным нейровегетативную стабили-зацию, достигаемую обычными методами. Более того, сохранение в определен-ной степени этих реакций необходимо для того, чтобы после операции возникла нормальная метаболическая реакция — обязательное условие благоприятного течения послеоперационного периода [Данелия Т.3., 1986; Bennotti P. et al., 1979].

      По специальным показаниям, например с целью выявления эпилептоген-ного очага при хирургическом лечении эпилепсии, необходимо стимулировать функциональную активность мозга. Чаще всего для этого используют гипервен-тиляцию.

      По данным D. Flemming и соавт. (1980), оптимальные условия для выяв-ления эпилептического фокуса создает энфлуран.

      Оценка анестезии (мониторинг). В нейрохирургии мониторинг показа-телей гемодинамики и газообмена является обязательным при вмешательствах на головном и спинном мозге. Гипер-и гипотензия или нарушения сердечного ритма свидетельствуют не столько об осложнениях анестезии, сколько о реак-циях мозга на манипуляции в тех его зонах, которые непосредственно связаны с

      
       

      регулированием витальных функций.

      Особый интерес представляют методы, позволяющие оценивать функ-циональное состояние мозга, мозговой кровоток и метаболизм. Наиболее широ-ко применяют регистрацию спонтанной биоэлектрической активности мозга электроэнцефало-и элекгрокортикография). Хотя у многих больных ЭЭГ уже изменена, все же можно дифференцировать влияние патологического очага, анестезии, осложняющих факторов, ведущих к гипоксии мозга, и раздражения специфических структур. Большое значение этот метод имеет при эндартерэко-мии внутренней сонной артерии. Разумеется, для квалифицированной оценки необходима специальная подготовка.

      Вероятно, важную информацию можно получить методами регистрации вызванной биоэлектрической активности мозга — так называемые вызванные погенциалы, используемые в послеоперационном периоде [Greenberg R. et al., 1980].

      В последнее время показана ценность соматосенсорных вызванных поон-циалов (ССВП) для своевременного распознавания ишемической гипоксии моз-га, в частности при управляемой гипотонии (рис. 26.3).

      К сожалению, пока не существует методов интраоперационной оценки мозгового кровотока, кроме визуальною наблюдения за сосудами. Ряд авторов рекомендуюг регистрировать Р02 в луковице яремной вены, хотя достоверность этого показателя с точки зрения диагностики гипоксии оспаривается [Larson С., et al., 1967]

      

      Рис. 26.3. Динамическая регистрация ССВП, позволяющая своевременно распо-знать ишемию — гипоксию мозга (наблюдение Г.А. Щекутьева).

      10.15 — исходный ССВП амплитуда компонентов H21, П24, П30 в пределах нор-мальных значений (1 мкВ), 10.35—анестезия закисью азота (FiN2O)= 0,7), фента-

      
       

      нилом, дроперидолом, амплитуда всех компонентов, особенно П30, снижается, 12.00— начало клипирования аневризмы правой среднемозговой артерии, управляемая гипотония нагрия нитропруссидом амплитуды всех компонентов по сравнению с таковыми на предыдущем этапе существенно не изменилось,

      12.05 — дальнейшее снижение систолического артериального давления выра-женное снижение амплитуды всех компонентов, особенно П30, 12.15 прекраще-ние гипотонии начало восстановления амплитуды всех компонентов, 12.25 -полное восстановление амплитуды компонентов

      
       

2. Особенности анестезии при исследованиях и операциях

Рассмотрим лишь основные особенности анестезии при широком и разно-образном круге нейрохирургических вмешательств и исследований. Более под-робные сведения представлены в специальных руководствах [Маневич А.3., Са-лалыкин В.И., 1977; dottrel J., Turndorf H., 1980; Michenfelder J. et al., 1982, и др.].

Нейрорадиологические исследования. У большинства больных их про-водят под местным обезболиванием. У возбужденных больных используют ата-ралгезию, у детей — анестезию фторотаном (если нет супратенториального объемного процесса) или нейролептаналгезию. Наибольшую опасность пред-ставляет пневмоэнцефалография, так как при введении воздуха в полость чере-па резко повышается внутричерепное давление. Нельзя проводить это исследо-вание при использовании закиси азота, поскольку она увеличивает внутриче-репной объем газа и обусловливает дислокацию и вклинение. При ангиографии для предупреждения реакции на контрастное вещество вводят антигистаминные препараты а при спазме — вазодилататоры. Установлено, что наиболее быстро спазм ликвидируется путем внутриартериального введения натрия нитропрус-сида.

Операции по поводу опухолей мозга. Главная задача анестезии — пре-дупредить или устранить внутричерепную гипертензию, обеспечить доступ к глубинным патологическим образованиям и избежать избыточных нейрогормо-нальных реакций. Общие и специфические компоненты, описанные выше, в полной мере должны быть обеспечены при этих вмешательствах. Если опухоль обильно васкуляризована, то используют гипотонию. При вмешательствах по поводу опухолей гипофиза обязательно применяют глюкокортикостероиды, а при трансназосфеноидальном удалении — анестезию кетамином (это одно из немногих показаний к применению его в нейроанестезиологии). Данный метод используют также при стереотаксических вмешательствах в положении сидя.

Операции на сосудах мозга. Необходимо обеспечить хороший доступ и сухое операционное поле. Используют комбинированную анестезию закисью азота с фторотаном или нейролептаналгезию в сочетании с управляемой гипо-тонией. При реконструктивных операциях на магистральных сосудах шеи или

экстра-и интракраниальных анастомозах не допускают снижения артериально-го давления, применяют реополиглюкин и другие антитромботические препара-ты. При эндоваскулярных вмешательствах выбор анестезии зависит от общего состояния больного и длительности операции.

Детям показана комбинированная эндотрахеальная анестезия с миорелак-сантами, взрослым — атаралгезия.

Стереотаксические вмешательства. Чаще всего применяют эндотрахе-альную анестезию и атаралгезию. Для выявления эпилептогенного фокуса про-водят гипервентиляцию.

Нейротравма. Анестезия является составной частью реанимационных мероприятий. Главное заключается в том, чтобы обеспечить свободную прохо-димость дыхательных путей и стабильную гемодинамику (важно не только пре-дупредить гипотонию, но и избежать артериальной гипертензии из-за пораже-ния гематоэнцефалического барьера). Для устранения внутричерепной гипер-тензии используют гипервентиляцию, фуросемид, глицерин, маннитол (осмо-диуретики строго под контролем осмолярности и регистрации внутричерепного давления!). Применяют глюкокортикоиды. При злокачественной внутричереп-ной гипертензии показана барбитуровая анестезия. У большинства больных применяют эндотрахеальную анестезию с использованием препаратов для ней-ролептаналгезии или закисью азота с дополнением небольших количеств фто-ротана.

Заболевания и травма спинного мозга. Основная опасность — спиналь-ный шок вследствие резкого нарушения влияний высших центров регуляции кровообращения на сосудистый тонус. Кроме того, всегда существуют опас-ность вторичного поражения спинного мозга во время таких манипуляций, как интубация трахеи, если переразгибают шею, и опасность остановки сердца из-за гиперкалиемии после введения деполяризующих релаксантов больным с пара-личами. При проведении анестезии у таких больных и пострадавших необходи-мо полностью устранить гиповолемию. Перед деполяризующими миорелаксан-тами обязательно вводят недеполяризующие в небольших дозах. Следует избе-гать интубации в классическом положении, а в трудных случаях интубировать с помощью фибробронхоскопа или осуществлять под местным обезболиванием превентивную трахеостомию.

Целесообразно использовать нейролептаналгезию, атаралгезию или ком-бинированную анестезию закисью азота с миорелаксантами и центральной аналгезией. При любой нестабильности гемодинамики следует измерять ЦВД, устранять гиповолемию или применять вазопрессоры в сочетании с глюкокор-тикостероидными гормональными препаратами. Для уменьшения зоны повреж-дения можно использован, локальную гипотермию спинного мозга, продол-жяющуюся в послеоперационном периоде.

Ежегодно в Институте нейрохирургии иМ.Н.Н. Бурденко АМН СССР осуществляется более 3500 анестезий. Огромный опыт свидетельствует о том,

что определяющее значение имеет не какой-либо анестетик или другой препа-рат, а углубленное изучение тех патофизиологических изменений, которые вы-зывают заболевание (травма) ЦНС, и оперативное вмешательство, осуществ-ляемое для его устранения: в первую очередь закономерности изменений внут-ричерепных объемных соотношений, мозгового кровотока и метаболизма, реак-ции мозга на повреждение.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Александров В.Н., Максимов Б.Н. Применение фиброволоконной оптики при интубации трахеи // Анест. и реаниматол.— 1984.—№ 2.-С. 54—57.

Беляков В.А. Особенности анестезии у больных с сопутствующими заболева-ниями нервно-психическими заболеваниями//Анестез. и реаниматол. –

1983.-№ 3.—С. 72—77.

Данелия Т.3., Маневич А.3., Островский В.Ю. Оценка общих метаболических потребностей у больных с тяжелыми поражениями головного мозга // Вопр. нейрохир— 1985 -№ 1 — С. 28-33.

Маневич А.3., Салалыкин В.И. Нейроанестезиология. -М.: Медицина, 1977.— 319 с.

Миротворская Г.Н., Кирсанова А.К. Влияние барбитуратов на устойчивость мозга к гипоксии // Анестез. и реаниматол.— 1983.— № 3.-С. 63—72.

Столкарц И.3. О влиянии дроиеридола и фентанила на внутричерепное давле-ние у нейрохирургических больных // Съезд анестезиологов-реаниматологов Белоруссии, 1-й: Тезисы докладов — Минск, 1981.—С. 179—180.

Cottrel J., Turndorf H. Anesthesia and neurosurgerg. -St. Louis, London: Mosby, 1980.— 420 p.

Flemming D., Fitzpatrick J., Farlcllo R. et al. Diagnostic activation of epileptogenic foci by enflurans // Anesthesiology.— 1980.— Vol. 52, N 5. -P. 432—432.

Michenfelder J., Grunert G., Rehder K. Anesthesia // Neurological surgery/Ed. J Youmans — Philadelphia, 1982.—Vol. 2. -P. 1101 — 1135.

содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  27   ..