содержание   ..  20  21  22  23  24  25  ..

Глава 24

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ И СРЕДОСТЕНИИ

Нарушения функций организма при операциях на органах груди обуслов-лены многими факторами, среди которых ведущую роль играют специфические условия открытого пневмоторакса, не свойственные вмешательствам в других областях. Основными патофизиологическими изменениями при вскрытии груд-ной клетки являются нарушения газообмена и гемодинамики, возникающие вследствие коллапса легкого, парадоксального дыхания, флотации средостения, уменьшения венозного возврата крови, снижения сердечного выброса, патоло-гических рефлексов при раздражении обширных рефлексогенных зон и механи-ческой травме жизненно важных органов.

Повреждения дыхательной мускулатуры, нарушение ее иннервации, об-струкция дыхательных путей мокротой, слизью, кровью, ларингоспазм и брон-хоспазм усугубляют дыхательные расстройства.

Кровопотеря, травма, ортостатические реакции, связанные с положением больного на операционном столе, удаление части легочной ткани нарушают кровообращение в большом и малом круге. Необходимость восполнения объема циркулирующей крови на фоне редуцированного малого круга приводит к по-вышению легочного сосудистого сопротивления, легочной гипертензии, сниже-нию регионарного кровотока, уменьшению растяжимости легочной ткани и опасности развития синдрома шокового легкого.

При операциях на органах грудной полости принципиально важно приме-нение такого вида анестезии, который позволил бы предупредить патологиче-ские реакции, связанные с особенностями внутригрудных вмешательств, харак-тером основного и сопутствующих заболеваний. Этим требованиям отвечает комбинированная многокомпонентная анестезия, предусматривающая выклю-чение сознания, торможение двигательной активности, блокаду патологических рефлексов, применение ИВЛ, нормализацию кровообращения и основ ных об-менных процессов

1. Анестезия при операциях на легких

   
    

   Отмечаемое в последние годы расширение показаний к хирургическому лечению заболеваний легких у больных с высокой степенью операционного риска ставит перед анестезиологом ряд сложных задач. При нагноительных процессах легких, туберкулезе, онкологических заболеваниях еще до операции возникают нарушения газообмена, гемодинамики, функции печени, почек, об-мена веществ, обусловленные интоксикацией, выключением пораженной ле-гочной ткани из акта дыхания, вентиляционно перфузионными изменениями.

   
    

   Увеличение числа больных пожилого и старческого возраста требует тща-тельного предоперационного обследования и определения функциональной операбельности в связи не только с основным, но и сопутствующими заболева-ниями.

   Предоперационная подготовка. Подготовку больного к анестезии и опе-рации принято разделять на два этапа предварительную подготовку, осуществ-ляемую в течение определенного времени до операции, и подготовку, непосред-ственно предшествующую общей анестезии — премедикацию.

   Предварительная предоперационная подготовка является частью общей подготовки больного к операции. Длительность ее зависит от срочности хирур-гического вмешательства и состояния компенсаторно приспособительных реак-ций организма. Анестезиолог совместно с лечащим врачом оценивает информа-цию, получаемую с помощью специальных методов исследования, сопоставляет ее с характером и объемом предстоящей операции, определяет степень опера-ционного риска.

   Среди методов исследования в хирургии легких особое место занимают общее и раздельное определение легочных функций (показатели легочных объ-емов, вентиляционной, механической функций, диффузионной способности, вентиляционно-перфузионного соотношения, газового состава крови, КОС, на-сыщения крови кислородом и др.) У больных со значительным снижением об-щих функциональных резервов внешнего дыхания необходимо учитывать рас-пределение показателей между пораженным и интактным легким. Операцион-ный риск высок в тех случаях, когда при снижении общих функциональных ре-зервов предполагается вмешательство на легком, выполняющем значительную часть общей «работы» аппарата дыхания.

   При оценке изменений сердечно сосудистой системы наряду с физикаль-ными данными важную роль играют показатели центральной и периферической гемодинамики, определение состояния кровообращения в малом круге. При па-тологических процессах, особенно при хронических нагноительных заболева-ниях легких, происходит резкое сокращение объема сосудистого русла малого круга возрастает сопротивление легочных сосудов. К органическим изменениям сосудов присоединяется функциональный спазм в ответ на альвеолярную ги-поксию увеличивающий легочную гипертензию. Гипоксия и гиперкапния как результат альвеолярной гиповентиляции вызывают перераспределение кровото-ка в малом круге мобилизацию сосудистых шунтов сброс неоксигенированной крови в систему большого круга. При длительном процессе спастическая сосу-дистая реакция в ответ на гипоксемию переходит в патологическую в результа-те чего меняется нормальное соотношение объемов вентиляции и крово тока. С помощью относительно простого (неинвазивного) метода — реопульмоногра- фии — можно определить механизм компенсаторной перестройки сосудов ма- лого круга, выявить повышение сопротивления в системе легочной артерии.

   Предоперационная подготовка у больных с заболеваниями легких наряду

   
    

   с индивидуальными особенностями имеет ряд общих закономерностей. Она должна быть направлена на устранение обострения воспалительного процесса, перифокального воспаления, уменьшение гнойной интоксикации, улучшение функций дыхания, кровообращения, печени, почек, коррекцию нарушений об-мена (белкового, водно электролитного, витаминного), КОС, волемических сдвигов.

   У больных с избыточной бронхиальной секрецией, выделением большого количества мокроты бронхоспастическими реакциями большое значение имеет восстановление проходимости дыхательных путей с помощью постуральных дренажей, лечебной бронхоскопии, ингаляционной терапии «Осушение» тра-хео-бронхиального дерева играет важную роль в профилактике осложнений как во время операции (асфиксия, ателектаз), так и после нее (пневмония). Лечебная бронхоскопия наряду с санацией трахеобронхиального дерева создает условия для последующего введения антибиотиков, протеолитических ферментов, брон-холитических, антигистаминных препаратов в мелкие разветвления бронхов и легочную ткань (аэрозольный метод).

   Премедикация основывается на индивидуальном подборе медикаментоз-ных средств в зависимости от характера основного патологического процесса, сопутствующих заболеваний, вида анестезии. Она тесно связана с общей предо-перационной подготовкой и включает назначение препаратов для снижения вы-раженности эмоциональных и избыточных рефлекторных реакций, потенциро-вания действия общих анестетиков, уменьшения интенсивности секреции сли-зистых желез дыхательных путей. Включение в премедикацию транквилизи-рующих (диазепам, дроперидол), анальгетических (промедол, фентанил), ваго-литических (атропин, метацин), антигистаминных (димедрол, дипразин, супра-стин) средств в большинстве случаев создает оптимальный фон для проведения анестезии.

   Обычно на ночь назначают снотворные из группы барбитуратов и тран-квилизирующий препарат. В день операции, за 2 ч до ее начала, для снятия эмо-ционального напряжения также применяют транквилизатор (диазепам, хлозе-пид, триоксазин, мепротан). За 40—50 мин до анестезии внутримышечно или подкожно (в экстренных ситуациях внутривенно на операционном столе) вводят 10—20 мг промедола, 0,5—1 мг атропина, 5—10 мг диазепама или атропин в сочетании с препаратами для нейролептаналгезии (50—100 мкг фентанила, 2,5—5 мг дроперидола), при аллергических реакциях — антигистаминные сред-ства, гормональные препараты. Диазепам и дроперидол обладают свойством уменьшать сопротивление в сосудах малого круга кровообращения и поэтому могут быть рекомендованы больным с явлениями легочной гипертензии. Необ ходимо подчеркнуть, что при заболеваниях легких следует избегать выраженно-го нейровегетативного торможения, чтобы предупредить длительное угнетение кашлевого рефлекса, замедленное пробуждение и восстановление самостоя-тельного дыхания в конце операции.

   
    

   Вводная анестезия. Показания к применению препаратов для вводной анестезии при операциях на легких существенно не отличаются от общих поло-жений разработанных в анестезиологии. Препараты должны давать быстрый наркотический эффект не угнетая функции дыхания и кровообращения быть малотоксичными. Несмотря на большой арсенал фармакологических средств для введения в анестезию не существует препарата, отвечающего всем требова-ниям. Клиницисты применяют различные комбинации препаратов в зависимо-сти от индивидуальных особенностей больного, характера и объема операции, наркотического средства для поддержания анестезии, личного опыта.

   В последние годы синтезировано большое количество средств для введе-ния в анестезию, однако до сих пор при операциях на легких широко применя-ют производные барбитуровой кислоты (гексенал, тиопентал-натрий). Они обеспечивают быстрое и спокойное наступление наркотического сна (до III1-2 стадии), при медленном фракционном введении слабоконцентрированного 1— 2% раствора незначительно угнетают дыхание и кровообращение, оказывают антигипоксическое действие. Больным с сопутствующими заболеваниями сер-дечно-сосудистой системы (миокардиодистрофия, коронарокардиосклероз, на-рушения внутрисердечной проводимости и др.) барбитураты вводят только до момента потери сознания, после чего подключают основной общий анестетик. Это позволяет уменьшить их дозу до 250—300 мг. Уменьшения дозы барбиту-ратов можно достигнуть также включением в премедикацию препаратов с вы-раженным седативным эффектом.

   Для быстрого угнетения кашлевого рефлекса и бронхоспастических реак-ций внутривенное введение барбитуратов сочетают с ингаляцией фторотана, за-киси азота, метоксифлурана, а также с натрия оксибутиратом и препаратами для нейролептаналгезии. Из-за возможного усиления кардиодепрессивного эффекта показания к сочетанному применению барбитуратов и фторотана ограничены. При заболеваниях легких преимущества имеет гексенал, поскольку он не со-держит серы и обладает менее выраженной способностью вызывать спастиче-ские реакции. Некоторые авторы для стабилизации гемодинамики во время ин-дукции вводят кетамин в дозе 1—2 мг/кг в сочетании с диазепамом для преду-преждения резкой тахикардии, гипертонуса. Продолжительность действия разо-вой дозы кетамина составляет 10—15 мин. Его применяют чаще всего у боль-ных с заболеваниями легких, осложненных кровотечением.

   Интубация. Мышечный релаксант выбирают в зависимости от продол-жительности и травматичности операции, величины кровопотери, нарушений обмена электролитов, функционального состояния печени и почек. Преимуще-ство деполяризующих релаксантов, применяемых в легочной хирургии, состоит в том, что они позволяют управлять релаксацией. Однако они не оказывают противошокового действия, а волнообразная релаксация при фракционном вве-дении ухудшает технические условия для выполнения операции. Эти препараты используют при непродолжительных вмешательствах, не требующих стабиль-

   
    

   ной миорелаксации и противошокового эффекта. Наиболее часто интубацию проводят на фоне деполяризующих релаксантов, а во время операции применя-ют препараты антидеполяризующего действия.

   Интубация — важнейший и наиболее ответственный компонент общей анестезии при операциях на легких. При выборе способа интубации важно учи-тывать, чтобы он обеспечивал: 1) оптимальные условия для поддержания адек-ватного газообмена при различных операциях, в том числе и сопровождающих-ся нарушением герметичности дыхательных путей; 2) надежную защиту здоро-вых отделов легких от попадания в них патологического содержимого из пора-женных частей; 3) аспирацию содержимого бронхиального дерева одного лег-кого без прекращения вентиляции другого; 4) полное или частичное выключе-ние оперируемого легкого из вентиляции, быструю смену вида вентиляции (од-нолегочная, двулегочная); 5) оптимальные условия для технического выполне-ния операции (неподвижное, малоподвижное легкое); 6) безопасность и техни-ческую легкость выполнения.

   В зависимости от анатомо-топографических особенностей верхних дыха-тельных путей, резервных возможностей внешнего дыхания, характера основ-ного патологического процесса, наличия сопутствующих заболеваний, объема и вида операции применяют: 1) эндотрахеальную интубацию (иногда в сочетании с положением для постурального дренажа); 2) эндотрэхеальную интубацию в сочетании с тампонадой бронхов пораженных отделов легкого или блокадой их специальными блокаторами; 3) эндобронхиальную интубацию здорового легко-го; 4) раздельную интубацию главных бронхов обоих легких. При необходимо-сти постоянной аспирации содержимого трахеобронхиального дерева интуба-цию сочетают с введением «управляемого» катетера.

   Эндотрахеальная интубация широко применяется при внутригрудных операциях на сердце, органах средостения, пищеводе. Она позволяет поддержи-вать свободную проходимость дыхательных путей и создает условия для адек-ватной ИВЛ. В хирургии легких она имеет ряд значительных недостатков: не позволяет изолировать пораженное легкое от интактного, не создает условий для адекватной ИВЛ при нарушении герметичности дыхательных путей, а так-же для полного или частичного выключения пораженного легкого из вентиля-ции. Показания к ней ограничены: 1) малотравматичные операции, не сопрово-ждающиеся нарушением герметичности дыхательных путей и выделением большого количества мокроты (удаление поверхностно расположенных опухо-лей, кист легкого, краевая резекция); 2) анатомо-топографические изменения верхних дыхательных путей вследствие патологического процесса (сужение го-лосовой щели, искривление, смещение трахеи и т.д.), затрудняющие выполне-ние других видов интубации или блокады бронхов.

   Тампонада и блокада бронхов применяются для защиты здоровых отделов легкого при операциях, сопровождающихся выделением большого количества мокроты («влажное легкое»), при наличии бронхиальных свищей, а также при

   
    

   операциях, выполняемых на высоте легочного кровотечения. Строгое соблюде-ние правил тампонады и блокады бронхов позволяет надежно защищать здоро-вые отделы легких от попадения в них патологического содержимого во время операции и создает условия для адекватной ИВЛ при меньшем сопротивлении в дыхательных путях по сравнению с другими способами интубации (в частности, применением двухпросветных трубок).

   Для выполнения тампонады или блокады бронхов необходимо иметь, кроме обычных принадлежностей для интубации, специальное оснащение: ды-хательный бронхоскоп, набор бронхоблокаторов, проводников, вакуум-аппарат с катетерами.

   Тампонаду бронхов осуществляют с помощью марлевых тампонов в виде узких полосок различной длины. Тампон вводят через бронхоскоп, используя металлический проводник, имеющий вид стержня или полой трубочки. П.А. Куприянов и соавт. (1948) сконструировали специальный бронхоскоп с боковой прорезью, облегчающей выполнение тампонады как главных, так и долевых бронхов.

   Для блокады бронхов предложены различные блокаторы, большинство из которых представляют собой модификацию блокатора Мэджилла (рис. 24.1). Он имеет вид длинной резиновой трубки с раздувной манжетой на дистальном конце. Им можно блокировать как главные, так и долевые бронхи. Более надеж-ны, так как прочнее фиксируются в бронхе, комбинированные бронхиальные блокаторы — соединение бронхоблокатора и эндотрахеальной трубки (брон-хоблокатор Штюрцбехера). Для блокады правого верхнедолевого бронха пред-ложена трубка Веллакота, для блокады левого бронха — бронхоблокатор Ма-кинтоша — Литердела.

   От ранее предложенных выгодно отличается двухпросветный обтуратор Сипченко. Благодаря металлической трубке, идущей внутри обтуратора, облег-чаются управление им и выполнение блокады. Через внутренний просвет обту-ратора можно постоянно отсасывать секрет бронхиального дерева, накапли-вающийся дистальнее манжеты.

   
    

   

   Рис. 24.1. Бронхоблокаторы

   а – бронхоблокатор Мэджилла, б – бронхоблокатор Томпсона; в – бронхоблока-тор Штюрцбехера; г – бронхоблокатор Макинтоша–Литердсла; д – двухпро-светный обтуратор Сипченко; е – трубка Bеллакота; ж – блокада бронха по Краффорду.

   
    

   

   Рис 24 1 Продолжение

   
    

   Осложнения и опасности. Одной из главных причин, ограничивающих применение тампонады и блокады бронхов, является опасность их смещения, так как надежных методов фиксации нет. При смещении блокатора не только не достигается основная цель — защита здоровых отделов легких от попадания в

   
    

   них патологического содержимого, но и значительно затруднено проведение ИВЛ. Смещение блокатора может произойти на различных этапах: в момент удаления проводника или бронхоскопа, при укладывании больного в операци-онное положение, при манипуляциях хирурга. Особенно неудобно для приме-нения тампонады и блокады бронхов положение больного на животе, при кото-ром имеют место некоторый лордоз позвоночника и удлинение трахеи, приво-дящие к смещению блокатора. Последнее чаще наблюдается при блокаде право-го главного бронха, что связано с особенностями его анатомического строения (небольшая длина). Выключение легкого или доли из вентиляции сопровожда-ется нарушением вентиляционно-перфузионного соотношения, развитием эф-фекта шунта, при котором происходит сброс неоксигенированной крови из сис-темы легочной артерии в большой круг кровообращения. При тампонаде и бло-каде бронхов трудно создать необходимую степень коллабирования легкого или доли (за исключением обтуратора Сипченко), а это в свою очередь затрудняет техническое выполнение отдельных этапов операции. Тампонада и блокада бронхов (особенно долевых) требует определенных технических навыков и не-редко бронхоскопического и рентгенологического контроля. Для профилактики осложнений необходимы постоянный контроль положения блокатора и тампо-на, тщательная аспирация содержимого трахеобронхиального дерева, особенно после подтягивания блокатора в трахею перед резекцией бронха, поскольку на-капливающийся между концом блокатора, манжетой и бронхиальной стенкой инфицированный материал может попасть в трахею, здоровые отделы легких или грудную полость (при открытии бронха).

   Эндобронхиальная интубация здорового легкого — менее сложный метод по сравнению с тампонадой и блокадой бронхов. Однако при этом вентиляция сопровождается ателектазом легкого на стороне операции и эффектом шунта, приводящим к гипоксемии. При интубации главных бронхов существует опас-ность перекрытия устья верхнедолевых бронхов (особенно справа). Однолегоч-ная интубация не создает условий для удаления секрета из пораженного легкого и периодической его вентиляции, поэтому в остающейся легочной ткани, в ча-стности при удалении одной доли, вследствие длительного ателектаза возника-ют глубокие патоморфологические изменения вплоть до спленизации, неблаго-приятно влияющие на течение послеоперационного периода. В культе главного бронха удаляемого легкого при однолегочной интубации скапливается содер-жимое (кровь, гной, мокрота), которое при экстубации может попасть в главный бронх здорового легкого и вызвать даже асфиксию. Во избежание этого ослож-нения иногда прибегают к открытой обработке культи бронха с предваритель-ным отсасыванием бронхиального содержимого. Повысить безопасность эндоб-ронхиальной интубации можно путем сочетанного применения ее и бронхооб-туратора Сипченко, вводимого в бронх пораженного легкого (так называемая двойная блокада). При этом создаются условия для эвакуации мокроты в тече-ние всей операции, периодического расправления легкого и инсуффляции ки-

   
    

   слорода через внутренний канал, предотвращения попадания мокроты в здоро-вое легкое при экстубации. Как вариант этой методики может быть использова-но введение «управляемого» катетера в бронхи оперируемого легкого.

   В связи с отмеченными недостатками однолегочная интубация в настоя-щее время применяется в ограниченном числе случаев: при пульмонэктомиях по поводу тотального поражения легкого с полным выключением его функции (обширные бронхоэктазы, абсцессы, гангрена, рак, туберкулез) и при операци-ях, сопровождающихся нарушением герметизма в дыхательных путях (бронхи-альные свищи, реконструктивные операции на трахее и бронхах).

   Для выполнения эндобронхиальной интубации необходимо иметь то же оснащение, что и для эндотрахеальной, а также набор специальных эндоброн-хиальных трубок (рис. 24.2). При интубации правого бронха наиболее широко применяется трубка Гордона—Грина (можно использовать и обычную интуба-ционную трубку небольшого диаметра со срезом справа во избежание перекры-тия верхнедолевого бронха). Для интубации левого бронха используется трубка Макинтоша—Литердела. В 1957 г. во ВНИИР была создана трубка для правого бронха, позволяющая осуществлять вентиляцию правого легкого при одновре-менном выключении левого.

   Осложнения и опасности. При однолегочной вентиляции наиболее час-то осложнения возникают в результате смещения и перегибов трубок. Известны случаи соскальзывания трубки в противоположный бронх, когда возникает не-обходимость переинтубирования. При слишком глубоком введении трубки в бронх может быть перекрыто устье верхнедолевого бронха. В связи с этим при однолегочной вентиляции особое внимание следует уделять установлению и фиксации трубки в правильном положении, чтобы предотвратить осложнения, связанные со смещением и перегибом ее. При развитии гипоксемии вследствие шунтирования крови необходимо увеличить объем минутной вентиляции, из-менить состав газонаркотической смеси (с повышенным содержанием кислоро-да), а иногда и перейти на двулегочную вентиляцию.

   Раздельная интубация главных бронхов. Этот метод интубации в по-следние годы получил наиболее широкое распространение в хирургии легких, так как по сравнению с другими методами имеет ряд преимуществ: 1) позволяет поддерживать адекватную вентиляцию при различных видах оперативных вме-шательств, в том числе и сопровождающихся нарушением герметичности в ды-хательных путях оперируемого легкого; 2) надежно изолирует пораженное лег-кое от здорового при патологических процессах, осложненных кровотечением, выделением большого количества гноя, мокроты; 3) обеспечивает условия для того, чтобы непрерывно осуществлять аспирацию трахео-бронхиального дерева одного легкого, не прекращая вентиляции другого; 4) позволяет полностью или частично выключать оперируемое легкое из вентиляции, проводить независи-мую вентиляцию каждого легкого, при необходимости быстро переходить от однолегочной вентиляции к двулегочной; 5) создает максимальные удобства

   
    

   для выполнения операции путем изменения степени коллабирования легкого; 6) более надежен для профилактики имплантационных метастазов во время опера-ций по поводу рака, а также переноса инфицированного материала в здоровое легкое.

   Для проведения общей анестезии с раздельной интубацией главных брон-хов необходим набор специальных двухпросветных трубок и соединительных элементов (коннекторы) к наркозному аппарату, позволяющих осуществлять раздельную вентиляцию легких одним наркозным аппаратом, аспирировать со-держимое из бронха одного легкого, не прекращая вентиляции другого, созда-вать «управляемый» коллапс легкого, т. е., не уменьшая общего минутного объ-ема вентиляции, снижать вентиляцию оперируемого легкого в большей или меньшей степени в зависимости от этапа операции.

   При раздельной интубации бронхов наибольшее распространение в клиниче-ской практике получили трубки Карленса, Гебауэра, Кубрякова. По индивиду-альным показаниям применяют также трубки Кипренского, ВНИИР, Брайса— Смита, Уайта (рис 243). Вопрос о показаниях к применению той или иной груб-ки предварительно решают на основании данных осмотра больного, томогра-фии, бронхоскопии, бронхографии и бронхоспирометрии, с учетом патологиче-ского процесса, объема и вида оперативного вмешательства. Успех раздельной интубации бронхов во многом определяется правильным выбором типа и раз-мера двухпросветной трубки и соблюдением техники интубации в зависимости от типа двухпросветной трубки. Трубка слишком большого размера затрудняет интубацию и делает ее травматичной. Трубку маленького размера трудно фик-сировать, и она может далеко проходить в бронх.

   
    

   

   Рис. 24.2. Эндобронхиальные трубки для однолегочного наркоза.

   а — трубка Гейля — Уотерса; б — трубка Ровенстайна; в — трубка Мэджилла; г — трубка Гордона — Грина; д — трубка Макинтоша — Литердела; е — труб-ка Бромптона.

   
    

   

   Рис. 24.3. Двухпросветные трубки (для раздельной интубации бронхов).

   а — трубка ВНИИР (типа трубки Гебауэра): б — трубка Карленса; в —трубка Кубрякова; г — трубка Брайса — Смита; д -трубка Уайта; е, ж, з — трубки Ки-пренского (е, ж универсальные, з для пра вого бронха).

   
    

   Осложнения и опасности. При раздельной интубации бронхов осложне-ния наиболее часто возникают в связи со смещением, перегибом, сдавлением, закупоркой трубки. Возможны также разрывы манжет, их «грыжевые» выпячи-вания, что нарушает разобщение и вентиляцию легких. При узкой трубке за-труднено поддержание адекватной ИВЛ, возникают гиперкапния и гипоксемия. Сопротивление каждого канала трубки может достигать 0,4—0,7 кПа (4—7 см вод. ст.), что должно быть учтено при выборе режима ИВЛ. К недостаткам ме-тода раздельной интубации относится возможность попадания инфицированно-го материала в здоровые отделы легкого, в частности при лобэктомии. Времен-ное коллабирование легкого и тщательная аспирация бронхиального содержи-мого могут защитить здоровые участки оперируемого легкого. При аспирации через двухпросветные трубки рекомендуется пользоваться гонкими полиэтиле-новыми катетерами, поскольку катетер большого диаметра может полностью обтурировать просвет трубки. Контроль за положением двухпросветных трубок осуществляют визуально (экскурсии грудной клетки), аускультативно (при по-переменном выключении легкого) или рентгенологически.

   Для проверки правильного положения трубки Карленса применяют кон-трольно-диагностические пробы [Вишневская М.А., 1965]:

   1. Проба с раздельным дыханием: после раздувания бронхиальной манжеты правый канал трубки перекрывают и вентилируют только левое легкое. При правильном положении трубки дыхание проводится лишь слева, а справа отсут-ствует. После раздувания трахеальной манжеты при закрытии левого канала дыхание проводится лишь справа.

      
       

   2. Проба с катетером: перед интубацией в оба канала трубки поочередно вводят полиэтиленовый катетер и делают на нем отметку, указывающую на достиже-ние катетером дистального отверстия трубки. При правильном положении трубки катетер легко продвигается в бронхи обоих легких. Если же он встречает препятствие, то по метке можно определить его уровень. Чаще всего препятст-вие возникает в области проксимальной кривизны вследствие перегиба или сжатия трубки.

   3. Контроль проксимального конца трубки: оба проксимальных отверстия труб-ки должны быть параллельны резцам или слегка повернутыми влево. Ротация вправо свидетельствует о том, что бронхиальный конец трубки находится в правом бронхе. О положении трубки можно также судить по длине прокси-мальной части, выступающей над зубами: если расстояние от верхних резцов до кольцеобразного валика на трубке больше, чем один — два пальца в попереч-нике, то конец трубки не находится в главном бронхе.

   4. Аускультативные данные: а) правильное положение трубки — дыхание про-слушивается над обоими легкими. При перекрытии правого канала дыхание проводится только слева, а при перекрытии левого канала — только над правым легким; б) трубка находится глубоко в левом главном бронхе — справа и в верхних отделах левого легкого дыхание ослаблено. При перекрытии левого ка-нала дыхание справа ослаблено, а слева отсутствует; в) если бронхиальный ко-нец трубки находится в правом главном бронхе, в левом легком дыхание резко ослаблено. При перекрытии правого канала дыхание слева не проводится, а справа ослаблено в верхних отделах. При перекрытии левого канала дыхание справа не прослушивается, а слева — ослаблено; г) трубка расположена высоко в трахее, конец ее упирается в бифуркацию трахеи, шпора прижата к стенке трахеи — дыхание проводится с обеих сторон за счет левого канала. При пере-крытии левого канала дыхание отсутствует, так как отверстие правого канала прижато к стенке трахеи и бронхиальная манжета частично перекрывает устье правого главного бронха. Если же перекрыт правый канал, то дыхание справа ослаблено. Интубация двухпросветными трубками затруднена и может привес-ти к осложнениям при стенозе и деформациях, опухолях трахеи и главных бронхов, у детей, подростков, у женщин при маленьких размерах просвета ды-хательных путей.

   Поддержание общей анестезии. Выбор общего анестетика для поддер-жания анестезии при операциях на легких проводят с учетом следующих требо-ваний: препарат должен быть малотоксичным, легко управляемым, обеспечи-вать необходимую глубину анестезии при достаточном содержании кислорода в газонаркотической смеси, не оказывать отрицательного влияния на органы ды-хания, быть взрывобезопасным.

   Наиболее часто применяют закись азота в сочетании с препаратами для нейролептаналгезии или в смеси с фторотаном, метоксифлураном, энфлураном. Преимущества сочетания закиси азота с нейролептаналгезией состоят в: 1) вы-

   
    

   раженном анальгетическом эффекте, распространяющемся и на послеопераци-онный период; 2) уменьшении токсичности; 3) стабилизации гемодинамики; 4) улучшении перфузии периферических тканей и почечного кровотока; 5) сниже-нии легочной гипертензии за счет спазмолитического действия дроперидола на сосуды малого круга кровообращения.

   Для поддержания общей аналгезии соотношение закиси азота и кислорода должно составлять 1:1 или 3:2. Во время операции фракционно вводят дропери-дол по 1,25—2,5 мг в зависимости от показателей гемодинамики, а на его фоне

   — фентанил по 50 мкг под контролем показателей адекватности анестезии.

   Наряду с положительными препараты для нейролептаналгезии имеют ряд отрицательных свойств, что в практике легочной хирургии заставляет приме-нять их дифференцированно: возможность развития бронхоспазма вследствие ваготонического эффекта фентанила, особенно в момент манипуляций на корне легкого, угнетение дыхания после операции, появление умеренной гипотермии, сопровождающейся дрожью, реже — экстрапирамидных симптомов При введе-нии больших доз могут появиться признаки нарушения инотропной функции сердца [Tarchan S., Moffitt E., 1973], поэтому важно избегать передозировки препаратов, а введение фентанила рекомендуется прекращать после ушивания плевры.

   Некоторые авторы [Страшное В.И., 1986, и др.] предпочитают для под-держания общей анестезии при операциях на легких применять фторотан и фен-танил, а чаще эпидуральную анестезию, натрия оксибутират и в небольших до-зах препараты для нейролептаналгезии. Закись азота применяют в периоде до торакотомии и при ушивании грудной стенки. Авторы подчеркивают, что соот-ношение закиси азота с кислородом 1:1 обеспечивает слишком поверхностную анестезию при травматичных операциях, а соотношение 2:1 или 3:1 создает не-достаточную концентрацию кислорода в дыхательной смеси. Препараты для нейролептаналгезии недостаточно блокируют патологические реакции симпа-тико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной систем. Га-логенсодержащие анестетики, особенно современные (энфлуран), не раздража-ют слизистые оболочки дыхательных путей, стабилизируют гемодинамику, не требуют дополнительного введения анальгетиков, в послеоперационном перио-де сохраняют анальгетический эффект и не подавляют кашлевой рефлекс, в свя-зи с чем и получили применение в легочной хирургии. Вместе с тем важно учи-тывать кардиодепрессивное действие галогенсодержащих анестетиков, которое имеет функциональный характер, но может привести к нарушению сердечной деятельности, особенно в условиях кровопотери и гиповолемии. В последние годы теоретически обоснованы и практически разработаны внутривенные мето-дики общей анестезии с минимальным использованием или полным отказом от ингаляционных анестетиков. Имеются данные об успешном применении при операциях на легких и органах средостения атаралгезии, внутривенной анесте-зии на основе кетамина. Преимуществом внутривенных методик при операциях

   
    

   на легких является возможность использования дыхательных смесей с повы-шенным содержанием кислорода [Бунятян А.А. и др., 1982].

   При операциях на легких необходимо избегать глубокой общей анестезии (не более III2 стадии), что важно для раннего пробуждения больного и восста-новления кашлевого рефлекса.

   Принципы инфузионно-трансфузионной терапии. В последние годы при операциях на легких наметилась тенденция к ограничению показаний к пе-реливанию цельной донорской крови и более широкому применению ее компо-нентов, препаратов и кровезаменителей. При восполнении ОЦК важно учиты-вать тот факт, что легкие являются первым механическим и метаболическим фильтром на пути вводимой жидкости, в связи с чем необходим дифференциро-ванный подход к составлению программ инфузионно-трансфузионной терапии для предупреждения «трансфузионного повреждения» легочной ткани. Количе-ственный и качественный состав переливаемых сред целесообразно выбирать по патогенетическому принципу с учетом нарушений гомеостаза, функций раз-личных органов на фоне редуцированного малого круга кровообращения, гипо-волемии, анемии, изменений белкового, водно-электролитного обмена, КОС, центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции, реологиче-ских свойств крови, гемокоагуляции, состояния кровообращения в легких, вы-делительной функции почек.

   Современная многокомпонентная анестезия, предусматривающая приме-нение различных фармакологических средств и ИВЛ, во многом изменила ха-рактер компенсаторных реакций организма в ответ на оперативное вмешатель-ство. При контроле эффективности инфузионно-трансфузионной терапии труд-ности возникают в связи с нестабильными условиями при операциях на легких, когда на протяжении небольшого отрезка времени меняются такие факторы, как податливость легких, их кровенаполнение, сосудистое сопротивление, внутри-легочное, внутригрудное давление, возникает опасность перегрузки малого кру-га кровообращения с развитием синдрома гипергидратации.

   В последние годы в практике легочной хирургии при устранении гипово-лемии, гипопротеинемии, электролитных сдвигов, нарушений микроциркуля-ции и реологических свойств крови получил распространение метод гемодилю-ции. С этой целью широко используются коллоидные, кристаллоидные раство-ры, препараты и компоненты крови.

   Для стабилизации центральной гемодинамики, улучшения микроцирку-ляции и реологических свойств крови во время операции и для предупреждения побочных влияний препаратов, используемых при общей анестезии, целесооб-разно еще до индукции применять умеренную гиперволемическую гемоди-люцию. Дозированное увеличение ОЦК и его резерва (экстрацеллюлярный объ-ем) с помощью препаратов гемодинамического действия и кристаллоидных рас-творов позволяет избежать гемодинамических нарушений, связанных с увели-чением объема сосудистого русла вследствие сосудорасширяющего действия

   
    

   транквилизаторов, общих анестетиков, мышечных релаксантов, ганглиоблока-торов, эпидуральной анестезии.

   При компенсации операционной кровопотери, не превышающей 15% ОЦК, можно ограничиться переливанием коллоидов и кристаллоидов в объеме не более 30% кровопотери. Если последняя превышает 15% ОЦК, то целесооб-разно перелить донорскую кровь в объеме 80% и плазмозаменители в объеме 60% от кровопотери. Положительный эффект дает введение быстрозаморожен-ных эритроцитов, в которых долго сохраняется 2,3-ДФГ, а также альбумина, на-тивной плазмы.

   В практике торакальной хирургии целесообразно применять умеренную гемодилюцию с сохранением гематокрита в пределах 32—35%, поскольку в ус-ловиях уменьшения дыхательной поверхности легких и редукции малого круга кровообращения снижение гематокрита ниже указанного уровня приводит к на-рушению кислородно-транспортной функции крови, особенно у больных с ог-раниченными компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы. Важно также учитывать факторы риска «трансфузионного повреждения» лег-ких: перераспределение большого количества крови (особенно при пульмон-эктомии) в систему здорового легкого, гипергидратацию по гипертоническому или изотоническому типу из-за избыточного переливания растворов, быстрого введения (более 80—100 капель в минуту) инфузионных сред.

   Ранний послеоперационный период. Ведущими патофизиологическими изменениями в первые дни послеоперационного периода являются нарушения функции дыхания и кровообращения, поэтому в комплексе профилактических и лечебных мер главную роль играет борьба с острой дыхательной недостаточно-стью и острой недостаточностью кровообращения. Внедрение в клиническую практику экспресс-методов диагностики способствует выявлению начальных изменений важнейших функций организма, своевременной и целенаправленной их коррекции.

   В зависимости от причины, механизма развития острой дыхательной не-достаточности различают: 1) нарушения вентиляции обструктивные (обтурация трахеобронхиального дерева слизью, мокротой, кровью, отек слизистых дыха-тельных путей и т.д.), рестриктивные (гемо-, пневмоторакс, деформация груд-ной клетки, высокое стояние диафрагмы и др.), нейрорегуляторные (болевые рефлексы, остаточная миорелаксация, угнетение дыхательного центра); 2) на-рушения диффузии (внутриальвеолярный, интерстициальный отек легкого); 3) изменения вентиляционно-перфузионного соотношения (нарушения равномер-ности вентиляции альвеол — пневмония, ателектазы, коллабирование, наруше-ния кровообращения в малом круге — гипертензия, замедление скорости крово-тока).

   При интенсивной терапии большое значение имеет выделение ведущего фактора в развитии дыхательной недостаточности, от чего зависит выбор ле-чебных мер: санационные бронхоскопии и катетеризация трахеобронхиального

   
    

   дерева с активным отсасыванием содержимого, промыванием и введением ле-карственных средств, ингаляции, использование бронхоспазмолити-ческих и отхаркивающих средств, оксигенотерапия и гелийоксигенотерапия, блокада бо-левых импульсов, применение режима ПДКВ при спонтанной вентиляции, фар-макологических средств, устраняющих легочную гипертензию, улучшающих микроциркуляцию и реологические свойства крови, кардиото-низирующих, ан-тигистаминных, мочегонных препаратов и др.

   При профилактике послеоперационных легочных осложнений с успехом проводят длительную эпидуральную анестезию. Благодаря блокаде патологиче-ских и болевых импульсов улучшается легочная вентиляция, быстрее восста-навливается кашлевой рефлекс, проходимость трахеобронхиального дерева и жизненная емкость легких, нормализуются вентиляционно-перфузионные соот-ношения [Филиппов С.В., 1971; Щелкунов В.С., 1976; Шанин Ю.Н. и др., 1978; Страшнов В.И., 1987, и др.].

   Главными причинами нарушения кровообращения в раннем послеопера-ционном периоде служат недостаточность венозного притока (гиповолемия, со-судистая недостаточность), сердечная и сердечно-легочная недостаточность.

   При профилактике и лечении гиповолемии основная задача заключается в увеличении ОЦК путем инфузионно-трансфузионной терапии с учетом преоб-ладания дефицита глобулярного или плазменного объемов, а также необходи-мость нормализации реологических свойств крови.

   При недостаточности венозного притока вследствие вазодилатации, когда возникает несоответствие между ОЦК и объемом сосудистого русла, показано применение сосудотонизирующих препаратов (после восполнения ОЦК). У больных с явлениями адренокортикальной недостаточности может быть эффек-тивным введение глюкокортикоидов. Применение катехоламинов (адреналин, норадреналин, изадрин, дофамин) допустимо с учетом характера их действия на адренореактивные структуры, в основном для положительного инотропного воздействия на миокард, если не удается улучшить насосную функцию сердца с помощью дигитализации, восполнения ОЦК, нормализации КОС и электролит-ных нарушений. Если после восстановления ОЦК и ЦВД артериальное давление остается низким, то положительный эффект может быть получен от введения норадреналина. При гипотензии, олигурии, высоких показателях ЦВД целесо-образно применять дофамин. Изадрин вводят в сочетании с норадреналином для уменьшения сосудосуживающего действия последнего и получения кардиости-мулирующего эффекта.

   Сердечная недостаточность поправожелудочковому типу чаще развивает-ся у больных, страдающих хроническими нагноительными заболеваниями, у ко-торых еще до операции диагностировано легочное сердце. Лево-желудочковая недостаточность обычно наблюдается у больных пожилого возраста с сопутст-вующей гипертонической болезнью, ИБС. Проведение инфу-жонно-трансфузионной терапии у этого контингента больных значительно затруднено

   
    

   из-за опасности перегрузки сердца и срыва компенсаторных механизмов. Важ-нейший этап лечения острой сердечной недостаточности поддержание энерге-тических ресурсов и сократительной функции миокарда. Хорошее действие ока-зывают сердечные гликозиды в сочетании с панангином, калия хлоридом и ка-лийсберегающими мочегонными средствами. На функцию возбудимости и про-водимости миокарда у больных с тяжелой гнойной интоксикацией, хронической анемией положительно влияют анаболические стероидные препараты (ретабо-лил, неробол).

   В механизме сердечно-легочной недостаточности главную роль играет неспособность сердца обеспечить адекватный сердечный выброс при достаточ-ном венозном возврате крови. Она сопровождается нарушением процессов диффузии, гипоксемией, а затем и гиперкапнией. Утолщение альвеолярно-капиллярной мембраны, потеря эластичности бронхиол приводят к развитию экспираторного закрытия дыхательных путей, появлению зон гиповентиляции, шунтированию крови. В клинической картине сердечно-легочной недостаточ-ности наблюдаются признаки отека легких.

   При профилактике и лечении сердечно-легочной недостаточности глав-ную роль играют меры, направленные на улучшение сократительной способно-сти миокарда, уменьшение гипертензии малого круга кровообращения, борьбу с гипоксией, снижение гипергидратации, устранение метаболических нарушений. С этой целью применяют сердечные гликозиды, а при резком снижении артери-ального давления — изадрин, иногда в сочетании с дофамином. Названные пре-параты увеличивают сердечный выброс, восстанавливают диурез. Для умень-шения давления в малом круге вводят внутривенно капельно нитроглицерин. Одновременно осуществляют оксигенотерапию, гелий-оксигенотерапию, при-меняют средства для пеногашения. В отсутствие эффекта показан режим спон-танного дыхания с ПДКВ или ИВЛ. С целью уменьшения гипергидратации ис-пользуют средства, повышающие осмотическое и онкотическое давление (40% раствор глюкозы, альбумин, концентрированные растворы плазмы), диуретиче-ские препараты, для уменьшения проницаемости альвеолярно-капил-лярной мембраны показаны антигистаминные средства, глюкокортикоидные гормоны. Особое значение имеет применение седативных, аналгезирующих, адренолити-ческих, антигипоксических препаратов.

   
    

2. Анестезия при операциях на трахее и бронхах

   
    

   Премедикация, индукция и поддержание анестезии при операциях на тра-хее и бронхах принципиально не отличаются от таковых при операциях на лег-ких. Особые трудности возникают при выборе методов интубации и ИВЛ для поддержания адекватного газообмена при операциях, предусматривающих ре-зекцию главных бронхов и трахеи, сопровождающихся нарушением герметич-ности дыхательных путей (пластические операции). Для проведения ИВЛ при

   
    

   реконструктивных операциях на трахее и бронхах разработаны различные спо-собы интубации и вентиляции по типу шунт—дыхание с учетом характера па-тологического процесса, операционного доступа, особенностей методики опе-рации и состояния резервных возможностей функции дыхания. Нередко в про-цессе выполнения операции возникает необходимость в последовательной ре-интубации в зависимости от технических особенностей этапа вмешательства. Анестезиолог должен еще в предоперационном периоде обсудить с хирургом возможные ситуации, требующие совместных действий.

   При резекции левого главного бронха или трахеобронхиального угла пра-вый главный бронх интубируют трубкой Гордона—Грина или специальными трубками Кипренского (универсальная, однопросветная с правым срезом).

   При операциях на правом главном бронхе может быть использована трубка Карленса, а при резекции правого трахеобронхиального угла — трубка Макинтоша—Литердела, вводимая в левый главный бронх. Выполняя резекцию шейного отдела трахеи, интубацию осуществляют в два этапа: вначале трубку проводят через голосовую щель в подсвя-зочное пространство трахеи, а после трахеотомии в нижний отдел и через нее осуществляют ИВЛ.

   При резекции грудного отдела трахеи после интубации подсвязочного пространства (первый этап операции — торакотомия, выделение трахеи) произ-водят интубацию нижнего отдела трахеи через операционную рану после вскрытия ее просвета или пересечения (при трансстернальном доступе) Интуба-ционную трубку выбирают достаточной длины с таким расчетом, чтобы при не-обходимости ее можно было продвинуть ниже уровня резекции. При транс-плевральном доступе пользуются этим же способом или интубируют левый главный бронх через отверстие в правом бронхе, проводя вентиляцию левого легкого по способу шунт—дыхание (второй этап операции).

   При операциях на бифуркации трахеи рекомендуется интубировать один из пересеченных бронхов со стороны переднего средостения или правой плев-ральной полости [Петровский Б.В. и др., 1976]. Если резекцию бифуркации со-четают с пульмонэктомией, то применяют способ шунт—дыхание. При резек-ции бифуркации с последующим наложением бронхотрахеального анастомоза рекомендуют производить поочередно интубацию правого и левого главных бронхов [Бунятян А.А., 1973]. Для профилактики нарушений газообмена в связи с длительным выключением одного легкого прибегают к периодической венти-ляции его через вторую трубку, введенную в пересеченный бронх. В последнее время применяют также струйную ВЧ ИВЛ через тонкий катетер, введенный в бронх оперируемого или отключенного (после пересечения бронха) легкого.

   При операциях на легких, трахее, бронхах особое внимание следует уде-лять сохранению проходимости трахеобронхиального дерева (постоянная или периодическая аспирация содержимого через интубационную трубку, проверка герметичности швов), умеренному и постепенному повышению давления на вдохе до 2—3 кПа (20—30 мм вод. ст.), тщательному расправлению оставшихся

   
    

   отделов легочной ткани (целесообразно применять гелий-кислородные смеси), созданию отрицательного давления в плевральной полости перед зашиванием грудной стенки.

   
    

3. Анестезия при операциях на органах средостения

Предоперационная подготовка, премедикация, введение в анестезию и поддержание ее зависят от характера основного патологического процесса, его локализации, вида и объема предстоящего оперативного вмешательства.

При небольших кистах и опухолях средостения анестезия не имеет суще-ственных отличий от общепринятых в современной анестезиологии методик. При больших кистах и опухолях нарушается венозный отток из-за сдавления крупных сосудов в средостении, развиваются застойные явления в верхней час-ти туловища, расширяются венозные сосуды в области шеи. Часто отмечается смещение трахеи, что затрудняет интубацию и проведение ИВЛ Обычно при-меняют эндотрахеальные трубки (реже эндобронхиальные), так как в условиях смещения и сдавления трахеи они оказывают меньшее сопротивление в дыха-тельных путях и меньше затрудняют проведение ИВЛ.

При выборе компонентов анестезии и фармакологических средств для нормализации кровообращения важно учитывать неблагоприятные реакции сердечно-сосудистой системы, связанные с раздражением обширных рефлексо-генных зон, механической травмой сердца и легких при хирургических манипу-ляциях, изменением внутригрудного давления.

Анестезия при операциях на пищеводе, выполняемых наиболее часто по поводу рубцовых сужений и злокачественных опухолей, отличается тем, что проводится у истощенных больных с резко выраженными нарушениями водно-электролитного, белкового обмена, КОС на фоне анемии и интоксикации. Большинство онкологических больных в возрасте старше 60 лет страдают со-путствующими заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной систем, рас-стройствами функций печени и почек. В связи с этим первостепенное значение имеет тщательная предоперационная подготовка, направленная на коррекцию нарушений гомеостаза.

Ведущее место в комплексе средств, применяемых в предоперационном периоде, занимает парентеральное питание, правильное применение которого способствует уменьшению катаболизма и созданию анаболической направлен-ности метаболических процессов. Основными компонентами парентерального питания являются источники азота и энергии, средства для нормализации вод-но-электролитного баланса, КОС, витамины, анаболические гормональные пре-параты. В устранении гиповолемии и анемии важную роль играет переливание крови и ее компонентов, альбумина, протеина, растворов декстратов и др.

Выбор премедикации и средств для общей анестезии требует особого внимания, поскольку в условиях гиповолемии и нарушенного гомеостаза увели-

чивается токсичность фармакологических препаратов и удлиняется действие мышечных релаксантов из-за быстрого нарастания их концентрации в крови и замедленного метаболизма. Диспротеинемия, снижение уровня альбуминов способствуют увеличению свободной фракции общих анестетиков и усилению их угнетающего действия на миокард, поэтому дозы, общепринятые для преме-дикации, введения в анестезию и ее поддержания должны быть снижены.

Интубация у больных с заболеваниями пищевода — один из ответствен-ных этапов анестезии, поскольку выше места сужения его или в дивертикулах накапливаются пищевые массы, которые в случае рвоты или регургитации мо-гут попасть в дыхательные пути и вызвать асфиксию. Для предупреждения это-го осложнения перед операцией эвакуируют содержимое из пищевода путем промываний и аспирации с помощью зонда; интубацию чаще проводят в сидя-чем или фовлеровском положении. Во время интубации могут возникнуть труд-ности у больных после химических ожогов пищевода (рубцовые изменения в глотке, гортани).

Некоторые авторы [Бунятян А.А., 1973] рекомендуют прокалывать тра-хею иглой Дюфо, через ее просвет вводить тонкий полиэтиленовый катетер по направлению ко рту, а по нему — эндотрахеальную трубку в трахею. Интубация может быть выполнена под контролем зрения с помощью бронхофиброскопа. Последний предварительно вводят в просвет интубационной трубки.

Если не удается осуществить интубацию, то прибегают к трахеостомии. Обычно используют однопросветную эндотрахеальную трубку. Однако при внутриплевральной пластике пищевода возможно развитие двустороннего пневмоторакса, поэтому с целью поддержания адекватного газообмена и созда-ния оптимальных условий для выполнения операции (наложение анастомоза в плевральной полости) производят раздельную интубацию бронхов, чаще всего трубкой Карленса. Учитывая травматичность и длительность хирургического вмешательства, для профилактики осложнений следует поддерживать необхо-димую глубину общей анестезии (III1 — III2), оптимальную оксигенацию и своевременно восполнять кровопотерю. Широко применяют закись азота и ней-ролептаналгезию, фторотан, метоксифлуран. Эффективно сочетание общей ане-стезии с эпидуральной, благоприятно влияющее и на течение послеоперацион-ного периода.

Общие принципы ведения больного после операций на пищеводе состоят в обеспечении полноценного парентерального питания, профилактике острой дыхательной недостаточности, нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы, коррекции гиповолемии и нарушений гомеостаза, адекват-ном обезболивании, предупреждении тромбоэмболических осложнений и несо-стоятельности пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомозов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Выжигина М.А., Гиммельфарб Г.Н. Современные аспекты анестезии в хирургии легких.—Ташкент: Медицина, 1988.

Долина О.А. Анестезия и реанимация в хирургии легких.—М.: Медицина, 1975. Руководство по анестезиологии / Под ред. Т.М. Дарбиняна.—М.: Медицина, 1973. Справочник по анестезиологии и реаниматологии / Под реД.А.А. Бунятя-на. М : Медицина, 1982.

Стручков В.И., Недвецкая Л. М., Долина О.А., Бирюков Ю. В. Хронические на-гноительные заболевания легких, осложненные кровотечением.— М. – Меди-цина. – 1985.

Уэст Дж. Физиология дыхания. Основы: Пер. с англ.— М.: Мир, 1988.

Euler С. On the central pattern generator for the basic breathing rhythmicity // J. appl. Physiol.—1983.— Vol. 55.—P. 1647—1659.

Harrington J. E. An unusual cause of endotracheal tube obstruction // Anesthesiologv

— 1984. — Vol. 61. P. 116.

Henrik W. Intrapulmonary shunting during one-lung ventilation and surgical manipu-lation // Anesthesiology.— 1981.— Vol. 55, № 3.— P. A377.

Hilley M. D., Henderson R. В., Essecke A. N. Puzzlement extubation of the trachea // Anesthesiology.— 1983.—Vol. 59.—P. 149.

Keane W. M., Denneny J. C., Rowe L. D. et al. Complications of intubation // Am. Otol.— 1983.— Vol. 91.— P. 584.

Mehta S. Endotracheal cuff messurc // Brit. Med. J. — 1984.—Vol. 288.^ P. 1763. Said S. J. Metabolic functions of the pulmonary circulation // Circulat. Res. 1982.— Vol. 50, № 3.—P. 325.

Smith R. Ventilation at high respiratory frequencies//Anesthesia.—1982.—Vol. 37.— P. 1011.

Steven A. Pulmonary pressure and flow during atelectasis // J. Anesthesiology.— 1982.—Vol. 57, № 3. P. A504.

Triner G.A. Simple manocuvrr to verity proper position of an endotracheal tubes // Anesthesiology.—1982.—Vol. 57. -P. 548.

West G. В., Lahiri S. High altitude and man. — New York: American. Physiological Society, 1984.

содержание   ..  20  21  22  23  24  25  ..