содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  ..

НЕВРАЛГИИ

Клиническая картина.

Известную степень близости к невритам представляют так называемые невралгии, причем близость эта касается главным образом клиники, а от­части, может быть, и патогенеза.

Наиболее общее определение невралгий таково: это явления раздраже­ния в периферическом чувствующем нейроне.

Вы знаете, что этот нейрон за пределами центральной нервной системы входит в состав образований двоякого рода: корешков и периферических нервов. Ирритативный процесс может локализоваться как в корешках, так и в нервах. Соответственно этому и невралгии могут быть — в смысле распределения — типа корешкового и типа нервного.

Я сказал, что при невралгиях дело идет о раздражении перифериче­ского чувствующего нейрона. Но, если вы помните, при изложении общей части я указывал вам, что и процессы в центральном чувствующем ней­роне могут давать явления раздражения — в частности, например, централь­ные боли. Будут ли такие явления относиться к невралгиям?

Большинство клиницистов условно решает этот вопрос в отрицатель­ном смысле и не называет их «невралгиями», а «невралгическими явле­ниями» или «невралгическими болями». Пользуясь этой терминологией, вы не должны забывать ее условности: иногда мы бываем не в состоянии решить определенно, где именно локализируется процесс. И, может быть, далеко не редко он в действительности поражает один из центральных ней­ронов, в то время как по клинической картине можно думать о процессе на периферии.

Возвратимся теперь к клинической стороне вопроса.

Явления раздражения при невралгиях состоят в гиперестезии, паре­стезиях и болях. Но в то время как первые два типа расстройств играют второстепенную) роль в картине болезни, последний, т. е. боль, занимает первое место. Поэтому в клиническом обиходе невралгия и боль являются синонимами.

Издавна считалось характерным для невралгий то, что боль возни­кает по типу приступов, а в промежутках между ними боль вовсе отсут­ствует или она очень незначительна. Это формулировалось так: для неврал­гий характерны боли интермидтирующие или ремидтирующие. Дальше считалось, что приступ типичной невралгии начинается чрезвычайно бы­стро, в немного минут, а иногда далее внезапно, и также быстро оканчивается.

Другими словами, в этом представлении подчеркивался резко ограни­ченный и строго припадочный характер боли.

С этой точки зрения, ирритативные процессы, при которых такой при­падочный характер боли не резко выражен, где боль приближается уже к типу постоянной, не хотели относить к невралгиям. Так обстоит дело, например, с «седалищной болью», ишиасом, который поэтому многими не счи­тался и не считается невралгией.

Однако же время показало, что в этой оценке резко очерченного при­падочного характера боли заключается большое преувеличение. Выясни­лось, что такой характер присущ далеко не всем чувствующим нервам: он, например, несомненно яснее всего выражен при невралгиях тройничного нерва, в других же нервах границы отдельных приступов уже более рас­плывчаты.

Выяснилось также, что у разных лиц, а иногда даже у одного и того же лица в различные периоды болезни, припадочный характер бывает выра­жен то очень отчетливо, то едва только намечен.

Сообразно с этим в настоящее время надо считать более приемлемым воззрение, которое в указанном характере боли видит не абсолютно обя­зательное условие для диагноза невралгии, а только приписывает послед­ней тенденцию к колебаниям в степени всех явлений.

В тех случаях, когда эти колебания очень резки, приступ боли дей­ствительно может или начаться внезапно или развиться до наибольшей степени в несколько минут. Затем боль держится разное время — от не­многих минут до многих часов — и проходит. Дальше следует промежуток свободный или почти свободный от боли — также различной продолжитель­ности, — потом новый приступ и т. д.

Длительность приступов и промежутков между приступами, интенсив­ность боли, быстрота ее нарастания и спадения, степень безболезненности свободного промежутка, — все это подвержено очень большим колебаниям. И эти колебания, как я уже сказал, наблюдаются не только у разных боль­ных с разными невралгиями, но даже у одного и того же больного.

Характер боли очень разнообразен, и здесь у пациентов оказывается всегда множество всяких определений и сравнений. Так же разнообразна и.локализация болевых ощущений в смысле глубины, — начиная от кожи и слизистых оболочек и кончая проекцией их куда-то очень глубоко — в мышцы и кости.

Кроме боли во время приступа наблюдаются иногда и другие явле­ния раздражения — чаще всего гиперестезия. Обычно в это время самое легкое прикосновение пли укол в области болящего места бывают невы­носимы для больных. То же иногда наблюдается и по отношению к терми­ческим раздражениям: больные не переносят, например, умывания холодной водой. Могут наблюдаться в это же время и различные парестезии, но обычно они отступают на второй план.

Зато в свободный промежуток они делаются заметными, и характер их бывает довольно разнообразным. В конечностях — это чаще всего чув­ство разбит ости и слабости, как после тяжелой работы. В коже — это чув­ство онемения, холода или, наоборот, жара, покалывание, чувство полза­ния мурашек и т. п.

При объективном исследовании в это время можно констатировать одно из двух противоположных явлений: или гиперестезию или, наобо­рот, гипестезию.

Чтобы покончить с расстройствами чувствительности, мне остается упомянуть еще о болевых точках, так называемых точках Валле (Valleix) и об иррадиации боли. При невралгиях можно наблюдать в большинстве случаев, что по тракту пораженного нерва есть точки, давление на которые вызывает более или менее живую боль. Такие места называются «боле­выми точками» пли «точками Валле». Они соответствуют тем пунктам, где нерв или проходит через костное отверстие, или прободает фасцию, или просто лежит близко к поверхности кости. Локализация и число этих точек далеко не постоянны и подвержены индивидуальным вариациям.

Иррадиацией называется такое явление, когда боль первоначально занимает область одного какого-нибудь нерва, но во время сильного при­ступа распространяется на соседние районы. Так, например, ирритативный процесс может гнездиться где-нибудь в пределах верхней ветви тройнич­ного нерва и давать боли в соответствующем районе — во лбу. Но в раз­гаре сильного приступа боль может появиться и в области средней ветви, и тогда, между прочим, заболят верхние зубы. Или, например, первоначально болит область всего тройничного нерва, а во время приступа боль рас­пространится и на затылок — захватит район затылочного нерва.

После чувствительности следующею областью, в которой наблюдается расстройство при невралгиях, является двигательная сфера.

Непрерывный поток болевых импульсов может доходить не только до мозговой коры, но и передаваться на известные группы клеток перифе­рического двигательного нейрона. Перегрузка такими импульсами может в конце концов вызвать двигательный разряд, т.е. дать то или иное мышеч­ное сокращение рефлекторного типа.

Чаше всего это наблюдается при невралгии тройничного нерва, когда на больной стороне возникают клонические и тонические судороги лицевых мышц.

Аналогичные явления изредка наблюдаются и при других невралгиях. Таким же механизмом объясняется и то повышение сухожильных реф­лексов, которое иногда имеет место в конечностях, пораженных невралгией.

Иногда ирритативный процесс захватывает и симпатические волокна, проходящие вместе с чувствующими, в больном нерве. Тогда можно видеть секреторные, вазомоторные и трофические .расстройства в соответствующих районах. Так, при невралгии тройничного нерва очень нередко наблюдается усиленное слезотечение на больной стороне, а также обильное выделение носовой слизи. При межреберных невралгиях иногда по тракту поражен­ного нерва высыпают герпетические пузырьки. Изредка наблюдается во время приступа потение больного места или его гиперемия.

После этого очерка симптоматологии невралгий вам будет нетрудно усвоить отдельные картины этого страдания. Из довольно большого числа относящихся сюда заболеваний я выберу только самые частые.

Невралгия тройничного нерва

Под этим названием подразумеваются явления раздражения со всеми отмеченными мною особенностями в области тройничного нерва — всего дли отдельных его ветвей.

Болезнь эта встречается во всех возрастах, по главным образом в про­межутке между 26 и 50 годами.

Раньше и позже этого периода частота данного страдания резко па­дает.

По-видимому оба пола заболевают приблизительно одинаково часто, по крайней мере разные статистические сводки дают противоречивые све­дения. У одних перевес па стороне мужчин, у других — на стороне женщин.

Приблизительно так же обстоит дело с вопросом о том, какая сторона чаще заболевает — правая или левая.

Наибольшее число случаев падает на поражение верхней ветви трой­ничного нерва. Дальше в порядке убывающей частоты следуют: нижняя ветвь, затем средняя и, наконец, все три вместе.

В начале приступа боль обыкновенно не занимает всей территории пораженной ветви, а только часть ее. Например если дело идет о невралгии верхней ветви, то заболевание начинается с боли в виске или в надбров­ной области. И только в дальнейшем боль распространяется на всю терри­торию 1-й ветви, т.е. па всю половину лба и на волосистую часть головы спереди, а также на глазное яблоко.

При невралгии средней ветви боль локализуется в коже скулы, щеки, крыла носа, в верхних зубах и в подлежащих глубоких тканях.

Поражение нижней ветви дает боль в узкой полосе кожи от темени до подбородка, в нижних зубах и половине языка.

Разумеется, раздражение общего ствола тройничного нерва даст боль во всех этих областях разом.

Очень обычна при невралгиях тройничного нерва иррадиация болей. В одних случаях она происходит в пределах разных ветвей V пары: при поражении верхней ветви боль может ощущаться на высоте приступа и в средней, и наоборот.

В других случаях иррадиация происходит в районы соседних нервов. Чаще всего таким несчастным соседом бывает затылочный не в: боль, на­чавшись в лице и во лбу, распространяется затем и на затылок.

Из болевых точек при невралгии тройничного нерва чаще всего наблю­даются следующие: 1) под incisura supraorbitalis, 2) под foramen icfraorbitale и 3) над foramen mentale.

Из явлений со стороны двигательной сферы наблюдаются иногда уже отмеченные мною судорожные подергивания лицевых мышц.

Но гораздо обычнее другой вид расстройств, внешне напоминающий парез лицевой мускулатуры. Так как движения усиливают боль, то па­циент старается довести их до минимума на пораженной стороне: он, на­сколько это возможно, старается выключить больную сторону лица из участия в еде, питье, даже в речи.

Из секреторных расстройств здесь наблюдаются слезотечение и усилен­ное выделение слизи из соответствующей половины носовой полости.

Течение невралгии V пары довольно разнообразно, представляя це­лый ряд вариаций от однократного непродолжительного приступа до мно­голетней мучительной болезни, доводящей иногда пациентов до само­убийства .

В качестве одной из особенностей этой невралгии нужно отметить очень обычную наклонность к рецидивам.

Вопросы относительно этиологии, патогенеза и лечения будут мною рассмотрены сразу для всех невралгий.

Невралгия затылочного нерва

За вычетом района тройничного нерва, вся остальная часть кожи головы, — стало быть, по преимуществу затылоч­ная область — снабжается ветвями шейных корешков. Ирритативные про­цессы могут локализоваться как в корешках, так ид отдельных нервах, складывающихся из этих корешков. В последнем случае боли локализу­ются чаще всего в районе большого затылочного нерва (n. occipitalis magnus), в первом же они захватывают всю затылочную область.

Процесс может быть как односторонним, так и двусторонним.

Особенности болей в общем приблизительно такие же, как при нев­ралгии тройничного нерва, только припадочный характер их выражен гораздо менее отчетливо — они приближаются скорее к типу постоянных болей с некоторыми ремиссиями.

Болевые точки могут наблюдаться в 3 местах: 1) посредине между processus mastoideus и верхними шейными позвонками — так называемая «затылочная точка», 2) у заднего края грудинно-ключично-сосковой мышцы в верхних его отделах — «шейная точка» и 3) под теменным бугром — «те­менная точка».

При затылочной невралгии очень обычна иррадиация боли в районе тройничного нерва, в лобную и височную области.

Из двигательных расстройств иногда наблюдается напряжение грудинно-ключично-сосковой или затылочных мышц. То обстоятельство, что движения головою могут усиливать боль, заставляет пациентов иногда придавать голове своеобразную фиксированную позу с наклонностью к запрокидыванию назад.

Течение и предсказание при затылочной невралгии в общем лучше, чем при невралгии тройничного нерва; случаи очень тяжелые и затяжные наблюдаются реже.

Межреберная невралгия

В этом случае дело идет об ирритативном процессе в районе одного или нескольких межреберных нервов или соот­ветствующих корешков.

Чаще всего боль начинается в грудном или спинном отделе того участка, который снабжается пораженным нервом, и только в дальнейшем образует более или менее правильный полупояс.

Характер боли носит тот обычный тип, который уже известен вам из общей симптоматологии невралгий.

Болевые точки, если они есть, локализуются в 3 местах: 1) у соответ­ствующего позвонка, 2) на подмышечной линии и 3) у грудины.

Из расстройств двигательной сферы можно отметить иногда защитный прием, практикуемый больными: они сгибают позвоночник в пораженную сторону и держат корпус в таком положении, избегая всякого лишнего движения, чтобы не усилить боли.

Иногда можно наблюдать особое трофическое расстройство — так называемый herpes zoster. Это ряд пузырьков, наполненных серозным вы­потом. Располагаются они обычно в виде округлых скоплений где-нибудь по тракту нерва, изредка же образуют полный полупояс.

Невралгия плечевого сплетения

Этот вид невралгии является одним из самых частых, и потому я опишу его вам несколько подробнее.

Это страдание наблюдается приблизительно одинаково часто у мужчин я женщин, но правая рука поражается заметно чаще левой.

Характер болей носит обычный тип, знакомый вам из общей симпто­матологии. Две особенности заслуживают отдельного упоминания.

Одна касается припадочного типа болей. Такой тип несомненно встре­чается и иногда он бывает выражен с той классической ясностью, какая чаще всего наблюдается при невралгиях тройничного нерва; это — чере­дование болевых приступов с периодами, совершенно свободными от боли. При этом болевые приступы бывают иногда чрезвычайно резко очерчены, т. е. очень быстро начинаются и так же почти внезапно оканчиваются.

Но наряду с этим и даже гораздо чаще наблюдаются случаи, когда боль носит постоянный характер и не оставляет больного ни днем ни ночью*

Кроме того наблюдаются случаи промежуточного типа, где элементы припадочного характера болей имеются, но они выражены нерезко: боли то колеблются в своей интенсивности, не давая вполне свободного проме­жутка, то, наряду с такими колебаниями, иногда исчезают на промежутки времени разной продолжительности.

Вторая особенность состоит в том, что в этих случаях чаще, чем при других невралгиям, наблюдаются одновременно с болями различные паре­стезии в больной руке.

Что касается локализации боли, то она бывает довольно разно­образна.

В основе страдания могут лежать ирритативные процессы как в ко­решках плечевого сплетения — четырех нижних шейных и первом грудном, так и в нервах, образующихся из этих корешков. Соответственно этому распределение болей носат или корешковый характер, что бывает чаще, — или нервный.

Начну с последних случаев.

Это боли в районе одного из чувствующих нервов руки (локтевого, срединного, подкрыльцового и т. д.). Случаи с таким чистым распределением наблюдаются очень редко, в большинстве же, как я сказал, налицо имеется корешковое распределение.

Обычно ирритативный процесс поражает несколько корешков, и по­этому боль занимает или внутреннюю половину руки, соответственно району снабжения нижних частей плечевого сплетения, или наружную половину — соответственно верхним корешкам, или, наконец, всю конеч­ность, если поражены все корешки.

Довольно обычен и такой тип, когда боли имеют глубокую локализа­цию с границами настолько расплывчатыми, что сами больные затрудня­ются их наметить.

Сравнительно не редка иррадиация в лопаточную область, реже — в боко­вые части грудной клетки. Иногда наблюдаются боли, пронизывающие насквозь грудную клетку, наподобие того, как это бывает при язве желудка.

Болевых точек может быть довольно много. Наиболее частыми из них являются следующие: 1) в надключичной ямке, 2) подключичной, 3) в под­мышечной впадине, 4) в sulcus bicipitalis internus, 5) посредине плеча между двуглавой и трехглавой мышцами, 6) в локтевой складке и 7) между внутренним мыщелком плеча и локтевым отростком (olecranon).

Очень обычны жалобы больных на какое-то чувство слабости и нелов­кости в руке во время прекращения болей.

Расстройства в двигательной сфере наблюдаются редко и бывают слабо выражены — в виде, например, мимолетных фибриллярных подерги­ваний в мышцах. Изредка наблюдаются секреторные и вазомоторные расстройства в виде усиленной потливости, цианоза и т. п.

Несмотря на очень значительную интенсивность болей, при этой нев­ралгии предсказание чаще всего бывает хорошее, хотя болезнь может за­тянуться на много недель.

Ischias

Ischias, или воспаление седалищного нерва,.как его обычно называют и врачи и публика, является самой частой невралгией, и по­этому на ней я задержусь также несколько дольше.

Подобно невралгии плечевого сплетения ишиас .может зависеть от поражения корешков — начиная с пятого поясничного до третьего крест­цового включительно, — а также от поражения нервных стволов, сла­гающихся из этих корешков.

Напомню вам список этих нервных стволов.

Это, во-первых, im. cutanei clunium inferiores, снабжающие кожу ниж­него отдела ягодиц; во-вторых, n. cutaneus femoris poptlcus, снабжающий заднюю поверхность бедра, и, наконец, в-третьих, это седалищный нерв со своими ветвями, снабжающий всю стопу, а также голень — за исключе­нием ее внутреннего отдела.

Патологический процесс может раздражать как корешки, так и нерв­ные стволы — в последнем случае чаще всего седалищный нерв. Вследствие этого распределение болей в одних случаях носит характер корешковый, и вся картина условно называется корешковым ишиасом — ischias radicularis. В других же случаях распределение всех явлений совпадает с областью иннервации седалищного нерва — иногда с прибавкой n. cntanei femoris postici, и такая картина называется просто ischias.

Какой тип процесса наблюдается чаще, сказать в настоящее время трудно.

Еще сравнительно недавно господствовала тенденция относить к ишиасу только случаи с распределением строго в пределах одного седалищ­ного нерва. В дальнейшем постепенно стал завоевывать себе право на суще­ствование корешковый ишиас, по вначале он считался сравнительно ред­ким явлением. А с течением времени выяснилось, что случаи со строго нерв­ным распределением далеко не часты, и теперь я по крайней мере склонен думать, что в симптомокомплексе невралгии седалищного нерва кореш­ковый тип преобладает.

Порядок развития симптомов, их группировка, общая клиническая картина и ее течение могут варьировать в зависимости от многих усло­вий — от этиологии, локализации процесса, возраста больного и т. д.

Здесь я опишу вам в качестве образца наиболее законченный по своей картине симптомокомплекс так называемого ревматического, или простуд­ного, ишиаса.

Развитию болезни предшествуют те моменты, которые соответствуют понятию «простуды» — охлаждение, промокание, неопределенные легкие инфекции типа инфлуэнцы. В связи с ними появляется боль в пояснице, часто двусторонняя, но с преобладанием на одной стороне. Затем в ближайшие дни эта боль становится довольно строго односторонней и вместе с тем распространяется по всей задней поверхности ноги, захватывая также разные участки стопы.

Характер боли бывает довольно разнообразным, но интенсивность ее в большинстве случаев довольно значительная. Следует отметить, что припадочный тип болей с резко очерченными приступами бывает выражен слабее всего при ишиасе: нога обычно болит почти круглые сутки, только с некоторыми ремиссиями:

Усиливают боль ходьба, продолжительное стояние, сидение на жестком стуле, пребывание в холодном, сыром помещении. При объективном исследовании часто наблюдается небольшая гипере­стезия в районе отдельных ветвей седалищного нерва, т. е. на голени и стопе, иногда, креме того; по задней поверхности бедра и на ягодице. При корешковом ишиасе в таких расстройствах иногда можно подметить наклонность к спиральному охватыванию конечности полосками, т. е. кореш­ковое распределение.

Легкие гипестезии наблюдаются в тех случаях, когда анатомический процесс в смысле интенсивности переступил ту границу, за которой явле­ния раздражения сменяются явлениями выпадения.

Большую роль в клинике ишиаса играют болезненные точки, которых бывает иногда очень много. Перечислю более постоянные из них: 1) над spina ossis ilei posterior superior, 2) на середине crista ossis ilei,3) место вы­хода из foramen ischiadicum majus, 4) между большим вертелом бедра и седалищным бугром, 5) в подколенной впадине, 6) под головкой малобер­цовой кости, 7) над наружной лодыжкой.

Довольно часто можно наблюдать болезненность при надавливании на любую точку по тракту седалищного нерва.

Усиленное натягивание седалищного нерва также вызывает обостре­ние боли, на чем основана проба на так называемый симптом Лазега (Lasegae). В постели этот симптом вызывается так. Больной лежит на спине, а врач поднимает выпрямленную в колене ногу кверху, т. с. сгибает ее в тазу. При этом возникает усиление боли по ходу седалищного нерва. Если же поднимать ногу не выпрямленную, а согнутую в колене, то этого явления не наступит, так как не происходит растяжения седалищного нерва.

Тот же по существу симптом можно вызвать и при стоячем положе­нии больного. Для этого предлагают ему стоя по-военному «во фронт» и не сгибая колен, сильно наклониться кпереди: происходит натяжение седа­лищного нерва и соответственно этому обострение боли.

Кроме чувствующей сферы, довольно заметные расстройства наблю­даются и со стороны двигательной области. Здесь прежде всего надо отме­тить изменения в питании и тонусе мышц. Простое ощупывание ягодич­ной области, мышц задней поверхности бедра и икры почти всегда обнару­живает понижение тонуса: все эти мышцы дряблы наощупь и легко сме­щаются рукой врача в разные стороны. При покойном положении боль­ного обычно смещены и ягодичные складки — как вертикальные, так и горизонтальные.

При точном измерении, а иногда даже просто на глаз можно отме­тить небольшое исхудание больной ноги. Я уже говорил вам в общей части о механизме этих атрофий. Вероятно, дело идет здесь об атрофиях рефлекторного типа: поток сильных и длительных болевых раздражении передается с чувствующего периферического нейрона на клетки передних рогов и понижает их жизнедеятельность. В результате этого падает пита­ние соответствующих мышц, что сказывается их исхуданием.

Наряду с расстройствами питания мышц происходят некоторые изме­нения в статике и динамике больного.

У больного нередко появляется особая манера стоять: он стоит глав­ным образом на здоровой ноге, & больную держит слегка согнутой в бедре и колене, несколько повернутой кнаружи и немного отведенной в сторону. Вероятно, такая поза создает наиболее покойное положение для поражен­ного нерва или сплетения.

На ходу больной стремится сохранить общие очертания той же позы„ откуда возникает прихрамывание на больную ногу.

Очень заметные, хотя и не постоянные изменения наблюдаются в поло­жении позвоночника: в нем развивается сколиоз, из-за которого картина. болезни получила название ischias scoliotica.

Этот сколиоз обычно двойной: один изгиб позвоночника, основной», образуется в поясничном отделе, а другой, компенсаторный, — в верхне­грудном.

Для характеристики направления сколиоза принято: 1) иметь в виду поясничный изгиб и 2) считаться с выпуклостью покривленной части позво­ночника. Если, например, выпуклость обращена влево, то говорят о «лево­стороннем сколиозе», а если вправо — о «правостороннем». При ишиасе сколиоз может быть трех типов.

Самый частый — это так называемый «гомологичный сколиоз», на­пример левосторонний при левостороннем ишиасе. Практически это значит, что в таких случаях больной наклоняет все туловище на здоровую сторону, как бы передавая всю нагрузку своего корпуса на здоровую ногу.

Гораздо реже наблюдается противоположная поза — «гетерологичный.. сколиоз, когда туловище перегибается на больную сторону (рис. 88).

И, наконец, самый редкий тип — это «альтернирующий» сколиоз изменяющий свое направление в разное время.

Механизм всех этих деформаций, к сожалению, до сих пор остается не­выясненным.

Наконец, последнее, что следует отметить, это изменения со стороны: сухожильных рефлексов — коленного и ахиллова.

Коленный рефлекс сравнительно не редко бывает повышен, причем объяснять это повышение, теоретически, можно . двояким образом.

Во-первых, можно ставить его в связь с по­нижением тонуса в сгибателях колена, т. е. в мышцах задней поверхности бедра и в икре. Тоническое напряжение этих мышц стремится держать колено согнутым и таким образом противодействует однократному сокращению че­тырехглавой мышцы бедра, — сокращению, кото­рое и составляет так называемый коленный рефлекс.

Когда тонус сгибателей колена понижен, то, естественно, четырехглавая мышца не встречая сопротивления, дает более объемистый взмах голени, что и оценивается как «повышение» коленного рефлекса.

Другое, более распространенное объяснение сводит дело на перегрузку клеток передних рогов болевыми импульсами, приходящими с перифе­рии. Результатом такой перегрузки может быть повышение возбудимости этих клеток и усилен­ный двигательный разряд их, что и дает более живой коленный рефлекс.

Что касается ахиллова рефлекса, то он иногда может быть более или менее заметно по­нижен. Вероятно это зависит от того, что анато­мический процесс в части нервных волокон пере­шагнул известную границу, и вместо явлений раздражения дал явления выпадения.

Последнее, о чем надо упомянуть, — это несколько непостоянных клинических мелочей, вроде расстройств секреторных и вазомоторных: усиленная потливость конечности, гиперемия ее и т. д.

Ревматический ишиас представляет собой, по всей вероятности, инфек­ционное страдание — результат повреждения каким-то возбудителем корешков пояснично-крестцового сплетения или самого седалищного» нерва.

Рис. 88. Ischias scoliotica. sinistra.

В среднем эта болезнь тянется довольно долго — несколько педель — и оканчивается, за редким исключением, полным выздоровлением. Нередко наблюдается наклонность к рецидивам, к повторному появлению при соот­ветствующих условиях.

Ревматическая этиология ишиаса не единственная. Когда я буду говорить о патогенезе невралгий, то я более подробно мотивирую то поло­жение, что все вообще невралгии представляют собой симптомокомплекс различной этиологии и не всегда одинакового патогенеза. Сейчас же, забе­гая вперед, я скажу, что и ишиас может зависеть» от различных причин, и анатомический процесс, как это уже неоднократно мною указывалось, может иметь различную локализацию. Такие варианты этиологии и места пора­жения создают вариации в клинической картине, включая сюда особенности развития, течения и прогноза. Приведу несколько примеров.

Ишиас могут вызывать расстройства обмена вроде диабета, подагры и так далее.

Диабет в большинстве случаев дает двусторонний ишиас очень большой интенсивности и в общем с тяжелой прогностикой.

Для подагрического ишиаса довольно характерно то обстоятельство, что он не дает полной картины, описанной мною, а только отдельные части ее, если можно так выразиться. Приступы болезни имеют наклонность много раз повторяться, причем продолжительность и интенсивность каждого из них колеблется очень значительно. Чрезвычайно сильные и, на первый взгляд, тяжелые приступы оканчиваются порой неожиданно быстро, а слу­чаи легкие в смысле интенсивности и абортивные в смысле клинической кар­тины нередко тянутся чрезвычайно долго.

Симптомокомплекс ишиаса на почве гинекологических страданий отли­чается нередко чрезвычайно затяжным течением, — настолько затяжным, что пациентки в течение ряда лет как бы свыкаются со своими болями, как фы примиряются с ними, и во всяком случае переносят их гораздо легче, чем большинство пациентов однократный приступ.

В клиническом отношении такие случаи по преимуществу характери­зуются корешковым распределением болезненных явлений.

На этом я покончу с клиникой невралгий и перейду к вопросам этиоло­гии и патогенеза этого страдания.

Этиология и патогенез невралгий

По общему смыслу всего того, что я вам сообщил до сих пор, вы, имели право заключить, что невралгии могут вызываться самыми разнородными процессами, и притом с довольно разнообразной локализацией. И это теоре­тическое заключение было бы вполне правильно: клинический опыт уже давно привел нас к нему. Поясню это несколькими примерами.

Опухоли в полости позвоночника могут сдавливать один или несколько чувствующих корешков и давать в районе их невралгические боли. И потому при этом страдании иногда наблюдается период корешковых невралгий задолго до того, как разовьется картина сдавления спинного мозга,

Кариес позвонков нередко дает невралгии того же механизма, т. е. вследствие сдавления корешков.

То же явление получается в результате ограниченного воспаления обо­лочек (местный менингит) или самых корешков (радикулит). Различные процессы, развивающиеся вблизи чувствующих нервов, могут вовлекать в страдание и эти последние, вызывая таким образом не­вралгии. Костная мозоль посл е перелома может дать приращение нерва; воспалительные процессы в тазовой полости могут вызвать расстройство кровообращения в тех или иных нервных стволах; рубцы в мягких тканях после нагноительных процессов вроде флегмон, карбункулов и т. ï. могут вовлечь в сращение какой-нибудь нерв и т. д. Главным, а иногда и един­ственным результатом всего этого могут быть невралгические боли.

Вы понимаете сами, что, характеризуя все такие случаи, вы на первый план поставите основное страдание, диагностируете опухоль, спондилит, менингит, костную мозоль, рубец и т. д., а невралгию будете считать просто одним из симптомов этого основного страдания.

Так действительно и поступают, и отсюда возникло представление о симптоматичеких невралгиях, как таких, когда процесс локализуется вне периферической нервной системы и вовлекает ее чисто случайно.

Этим симптоматическим невралгиям противостоят эссенциальные, когда у больного нельзя днагностировать никакого из перечисленных основных страданий. В таких случаях допускают, что основной про­цесс разыгрывается в самом нерве или корешке. Этот процесс не должен укладываться в какие-нибудь из известных уже нам рамок, вроде воспаления, так как тогда это был бы уже радикулит или неврит с болями, т. е. опять-таки с симптоматической невралгией. Поэтому па основании таких чисто теоретических соображений допускают, что при эссенциальных не­вралгиях дело идет о динамических изменениях в нервах — изменениях, которые нельзя в настоящее время открыть при помощи микроскопа.

Как относиться к такой классификации?

Здесь надо иметь в виду прежде всего один основной факт: по мере того, как растут и совершенствуются наши диагностические приемы, число эс­сенциальных невралгий все больше уменьшается, а число невралгий симпто­матических увеличивается. Невольно напрашивается мысль, что мы вынуждены находить эссенциальную невралгию там, где мы не можем устано­вить наличие симптоматической. С другой стороны, не особенно редко наблюдается, что случаи, распознанные клинически как эссенциальные, на аутопсии или операции оказываются симптоматическими.

Так, например, не раз бывало при невралгии тройничного нерва, по поводу которой удалялся гассеров узел: клинически имелась типичная невралгия без видимых признаков какого-нибудь основного страдания, а исследование гассерова узла открывало в нем грубо-анатомический процесс.

Много трудов было потрачено на то, чтобы провести границу между невралгиями и невритами и дать дифференциально-диагностические при­знаки для этого.

Однако чего-нибудь прочного достигнуть в этом отношении не удалось, и многие склоняются к мысли, что в основе некоторых невралгии лежат явления легкого неврита или, точнее, периневрита. Другими словами, и здесь дело идет о симптоматических невралгиях

На основании этого наиболее правильной представляется мне такая точка зрения, согласно которой во всех вообще невралгиях надо видеть спмптом какою-нибудь процесса или в самой нервной системе или по со­седству с ней. Эссенциальных невралгий в том смысла, как это было мною указано, не существует. А если мы не всегда можем определить то основное страдание, симптомом которого являются невралгические боли, то это за­висит только от несовершенства наших диагностических данных.

Если эту точку зрения вы попробуете проверить на фактах, то вы уви­дите, что она вполне приложила к тем случаям, где или клинически или ана­томически можно доказать симптоматический характер невралгии

Труднее обстоит дело с эссенциальными случаями Как понимать не­возможность определить клинически основное страдание, я только что сказал такая невозможность зависит от пробелов в наших знаниях А па осно­вании незнания чего-нибудь нельзя делать положительных заключений

Помочь решению вопроса могла бы патологическая анатомия но по отношению к невралгиям ее почти нет, или, точнее, она находится еще в за­чаточном состоянии. То, что мы знаем, например исследование вырезанных гассеровых узлов, дает или уже известные нам процессы — опухоли, кисты и т. ï. — или изменения, неясные по своей природе, но также несомненно органические. То же можно сказать относительно редких случаев, где был обследован больной нерв и были найдены изменения в смысле легкого не­врита или периневрита Случаи с отрицательными анатомическими данными не свободны от возражении абсолютно полного обследования нервов на всем их протяжении без перерыва и кроме того одновременного обследо­вания всей центральной нервной системы, до коры чувствующей зоны включительно, не существует

Следовательно и в анатомической стороне вопроса имеется ряд пробелов у на основании которых нельзя делать положительных выводов

В сущности, центр тяжести спора лежит в вопросе о тех измене­ниях, которые могут вызываться в чувствующих системах интоксикациями и инфекциями и которые дают только явления раздражения, а не полную анатомическую деструкцию с явлениями выпадения

Каковы эти изменения, мы не знаем Вероятно в конце концов их при­шлось бы отнести к типу невритических, если процесс локализуется в пределах периферической нервной системы. Такое предположение делалось неоднократно, и как возможность до сих пор не опровергнуто вполне убе­дительно.

Если все это так, то вопрос об этиологии невралгий надо считать решен­ным: она может быть только множественной.

Часть возможных причин я уже перечислил. Теперь я, несколько по­вторяясь, разобью наиболее частые причины на несколько групп.

Первую группу составляют случаи, где причиной является механическое сдавление нервов. Это опухоли — расположенные по соседству с первом или корешком, смещение позвонков вследствие их кариеса, ложные ребра, анев­ризмы, варикозные расширения вен. Сюда же можно отнести ущемление нерва рубцами, костной мозолью, беременной маткой, грыжами, сужением костных отверстий, через которые проходят нервы, п т. д.

Во вторую группу можно отнести случаи, где в основе раздражения нерва лежит расстройство кровообращения в нем. Это атероматоз сосудов, питающих нервы; быть может, кровоизлияния и размягчения с по­следующим образованием кист в таких органах, как гассеров узел; сдавле­ние сосудов в полости таза обширными рубцами после периметритов, пе­ритонитов и т. п.; может быть, отеки нервных стволов вследствие тех же ва­рикозных узлов, которые действуют не только путем механического сдав­ления.

Наконец, последнюю категорию составляют случаи, где дело идет об изменениях типа воспалительного под влиянием инфекций и интоксикаций. Это невралгии при диабете, подагре, сифилисе и почти при любой инфек­ционной болезни. Особенно дурной славой в этом отношении пользуется инфлуэнца, отдельные эпидемии которой иногда принимают довольно явственный нейротропный характер.

Лечение невралгий.

Теперь мне нужно коснуться вопроса о терапии невралгий.

С точки зрения того понимания генеза невралгий, которые я вам только что развил, у всякого больного надо стремиться выяснить основное страда­ние, дающее невралгию, и все лечебные мероприятия направлять про­тив него.

Если дело идет об опухолях или рубцах, раздражающих нерв, необхо­димо удалить их хирургическим путем. Там, где это не всегда возможно, например, при обширных спайках и инфильтратах в тазовой полости, сле­дует испытать применение соответствующего консервативного лечения.

Кариес позвонков требует ортопедического лечения позвоночника (вытяжение, наложение корсета).

Сифилитические процессы в оболочках, раздражающие корешки, тре­буют обычного курса специфического лечения.

Не требует особого рассмотрения вопрос о мерах, какие надо принимать, если нерв раздражается грыжей, беременной маткой и т. д.

К сожалению, далеко не всегда мы можем выяснить основное страдание, а иногда, даже выяснивши, не имеем рациональных средств для борьбы с ним. В таких случаях приходится прибегать к симптоматической терапии. На одном из первых мест надо поставить воздействие на общее состояние больных Необходимо по возможности исправить все дефекты здоровья, которые можно отметить у больного. Субъекты с запорами должны наладить свой кишечник. Нелишне упомянуть здесь, что старинное лечение путем «отвлечения па кишечник», т. е. в сущности путем вызывания поноса, да­леко не так безрезультатно, как многие думают.

Анемичные больные должны заняться укреплением своего общего со­стояния посредством мышьяка, железа и т. n. Подагрикам и диабетикам с самого же начала надо назначить соответствующую диету.

Кариозные зубы, по-видимому, могут далеко не редко являться источни­ком инфицирования тройничного нерва, и потому лечение их должно быть в таких случаях начато немедленно.

Затем следуют физические методы лечения. Наиболее прочную репутацию имеет применение электричества.

Самый распространенный прием — это лечение гальваническим то­ком, причем анод ставится на болящее место, а катод на индифферентное. Очень важно, чтобы ток непременно усиливался в начале сеанса и постепенно ослаблялся в его конце. Длительность сеанса 5 — 10 минут, сила тока не­большая: 1 — 2 — 5 миллиампер. За последние годы наметилась тенденция другого свойства: применять, где это возможно, токи громадной силы 50 — 100 — 150 миллиампер — при соответствующем увеличении площади электродов, и длительность сеансов доводить до получаса и даже до часа. Другие виды электричества изредка применяются, но с непостоянным успехом.

Массаж — преимущественно на, конечностях — приносит довольно за­метную пользу, но с началом его применения нельзя спешить: в острой стадии болезни он вместо улучшения дает порой значительное ухудше­ние.

Роль водолечения несколько сомнительна, и на него особых надежд возлагать не следует.

Недурно действует иногда светолечение посредством вольтовой дуги; в частности синий цвет бывает полезен при болях не особенно значительной интенсивности.

Очень серьезным пособием является потогонное лечение, проводимое при помощи приемов аспирина, салицилового натра и т. д. с последующим введением большого количества горячего питья — настой липового цвета или малины с медом или красным вином, — после чего больной укутывается и сильно потеет.

Из лекарственных средств можно рекомендовать все antineuralgica — порознь или в разных сочетаниях: аспирин, фенацетин, пирамидон, анти­фебрин, салипирин и т. д.

В тех случаях, где консервативная терапия не дает результатов, при­ходится прибегать к хирургическому лечению.

Наиболее элементарным типом его является так называемая инъекцион­ная терапия. В ствол больного нерва впрыскиваются различные растворы — карболовой кислоты, осмия, спирта, разных анестезирующих веществ вроде кокаина, тропококаина, эйкаина, стоваина и т. д. Технические по­дробности я здесь опускаю, так как они излагаются в курсе хирургии. Довольно тяжелые случаи иногда уступают этой терапии.

Для седалищной невралгии за последние годы стали очень часто и с хорошим успехом применять эпидуральные инъекции физиологического раствора в количестве 40, 0 — 80, 0 за раз. Игла вводится в hiatus sacralis, и впрыснутая жидкость попадает на нижние отделы cauda equina. Число инъекций, в зависимости от тяжести: случая, колеблется от 1 до 3, с промежутками в 2 — 5 дней.

Очень тяжелые случаи иногда не уступают и этой терапии, и тогда приходится применять кровавое вмешательство. Оно бывает различно в зависимости от местных условий.

Иногда нерв просто перерезается, — так можно поступить с чисто чув­ствующим нервом, вроде ветвей тройничного нерва. Иногда травматизация нерва умышленно делается более грубо — выкручивание нерва, вырывание его, — так поступают иногда с межреберными нервами.

Для тройничного нерва в исключительно тяжелых случаях применяют удаление гассерова узла или перерезку чувствующего корешка.

Сумма всех перечисленных методов дает в значительном большинстве случаев или полное выздоровление или улучшение разных степеней. И только незначительное меньшинство не уступает никакому лечению и нахо­дит исход в разных наркотиках вроде морфия, а порою даже в самоубийстве.

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  ..