содержание   ..  10  11  12  13  ..

ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ

Двенадцать пар черепных нервов несут известные уже вам функции:: двигательную, чувствующую, секреторную и рефлекторную. И если они разбираются отдельно, то это делается по двум причинам Во-первых у изучая черепные нервы, вы встретитесь с неизвестными еще вам функциями, — вроде деятельности органов чувств, зрачковой реакции и т. п., а, во-вто­рых, при исследовании нервнобольных черепные нервы выделяются в осо­бую группу по методологическим соображениям.

Разбор черепных нервов я буду делать в порядке их нумерации, при­нятой в описательной анатомии. Изучению каждой пары будут предпосланы краткие анатомические сведения о ее строении.

I ПАРА. ОБОНЯТЕЛЬНЫЙ НЕРВ (N. OLFACTOR1U8).

Анатомическое строение.

Обонятельный нерв лежит на нижней поверхности лобной доли. На переднем конце его имеется утолщение — обонятельная луковица (bulbus olfactorius).

От нижней поверхности обонятельной луковицы отходит около 20 то­неньких стволиков (fila olfactoria), которые проходят через отверстия laminae cribrosae ossis ethmoidalis в верхние отделы носовой полости и там оканчиваются в слизистой оболочке. По направлению кзади обонятельная луковица вытягивается в так называемый обонятельный канатик (tractus olfactorius).

Этот tractus olfactorius в самых задних своих отделах переходит в особое образование треугольной формы, лежащее впереди substantia perforata anterior и называемое tuber или trigonum olfactorium.

Возле trigonum olfactonum обонятельный канатик делится на 4 пор­ции, называемые корешками обонятельного нерва. Один корешок идет в направлении к gyrus hyppocampi, другой к gyrus corporis callosi, третий впадает в lamina perforata anterior, и четвертый, по-видимому, идет к лобной доле.

Таково макроскопическое описание первой пары.

Каково ее внутреннее строение?

Обонятельный путь состоит из неодинакового числа нейронов: в одних частях его имеется два нейрона, в других — три.

Первый, периферический нейрон построен по плану, общему для всех чувствующих систем, которые имеют ганглий, лежащий на периферии, и клетки этого ганглия дают один отросток к периферическому концевому прибору, другой — по направлению к центральной нервной системе.

Однако в обонятельном нерве этот архитектурный план выдержан не так отчетливо, как, например, в спинальных нервах. Ганглия как особого образования здесь нет: его клетки лежат в самой слизистой носа, рассеян­ные среди эпителиальных, «опорных» — пигментированных клеток. Эти ганглиозные клетки дают не один Т-образный отросток, как клетки меж­позвоночных ганглиев, а два, — они «двуполюсны», «биполярны».

Один отросток выходит на поверхность слизистой носа и здесь разветвляется на 6 — 8 «обонятельных волосков». Каждая такая группа воло­сков напоминает как бы кустик травы; корень этого кустика — ганглиоз­ная клетка — заложен, как в земле, в слизистой носа.

«Кустик» этот является одновременно и концевым прибором и дендритами ганглиозной клетки.

От другого полюса последней отходит осевоцилиндрический отросток, который идет в bulbus olfactorius и там оканчивается концевыми раз­ветвлениями. Сумма этих осевоцилиндрических отростков составляет то, что называегся fila olfactoria. Между прочим особенностью этих осевоцилиндрических отростков является то, что они безмякотны, как симпати­ческие нервы.

В bulbus olfactorius начинается второй нейрон обонятельного пути. Его клетки, называемые «митральными» (из за сходства с «митрой».), заложены в обонятельной луковице, чем и обусловливается наличность здесь вздутия, и имеют по 2 — 3 дендрита и одному осевоцилиндрическому отростку. Дендриты имеют на конце кисточку концевых разветвлений, входящих в контакт с такой же кисточкой периферического нейрона, о котором я только что сказал.

Осевоцилиндрический отросток второго нейрона уже обложен миэлином и идет вдоль tractus olfactorius по направлению к головному мозгу, где оканчивается в корковом центре обоняния — в gyrus hyppocampi одноименной стороны. Такое двухнейронное строение свойственно не всем проводникам обонятельных ощущений, а только части. Другая же часть состоит из трех нейронов. Происходит это так: только что описанный вто­рой нейрон не доходит до gyrus hyppocampi, а оканчивается концевыми разветвлениями в самом обонятельном канатике — в tractus olfactorius и в tuber olfactorium. Дело в том, что канатик состоит не из одних воло­кон, но внутри его лежит довольно много клеток. Возле этих клеток канатика. и клеток tuberis olfactorii и оканчивается часть волокон второго ней­рона, — как всегда, концевыми разветвлениями. А сами клетки дают не­мало уже третьему нейрону, идущему до кортикального центра (рис. 47).

Обращу ваше внимание на то, что перекреста, обычного во всех чув­ствительных системах, в обонятельном нерве, по-видимому, нет. Передача же ощущений на другое полушарие производится посредством иных меха­низмов.

Каковы эти механизмы?

Они — двух типов. Во-первых, это связи обонятельного коркового центра, одного полушария с другим. А во-вторых, это своеобразный ход некоторой части только что описанных третьих нейронов. Именно, третий нейрон идет не к мозговой коре, а переходит через пе­реднюю спайку (comissura anterior) на противополож­ную сторону, заворачивает назад в tractus olfactorius другой стороны и идет до bulbus olfactorius, где и оканчивается. Эти волокна, по-видимому, связывают обе обонятельные луковицы наподобие того, как связаны кортикальные обонятельные центры.

Кортикальный центр обо­няния — gyrus hyppocampi — связан с корой Аммонова рога, по-видимому также имеющей какое-то отношение к обонянию, и, как уже было сказано, с корковым цент­ром противоположного полу­шария.

Функция обонятельного нерва у некоторых животных чрезвычайно-велика: «чутьё», способность различать самые слабые запахи является у многих из них могучим орудием в борьбе за существование.

По-видимому значение обоняния немаловажно и в половой жизни жи­вотных.

По мере поднятия по лестнице живых существ уменьшается развитие обонятельного аппарата, и значение его в жизни человека невелико. Оно ограничивается выбором между здоровой и испорченной, плохо пахнущей пищей. В половой жизни, как я уже указывал, функция эта приняла более утонченные формы, но зато роль ее у здоровых людей сильно по­низилась.

Рис. 47. Строение n. olfactorii.

1 — путь нейронов к центру своей стороны, 2 — ней­роны, связывающие обе луковицы, 3 — путь нейронов к центру противоположной стороны.

И только отдельные субъекты, половые психопаты, со своим ата­визмом в этом отношении являются как бы живым памятником далекого прошлого этой функции.

Как исследовать эту функцию?

Для этой цели мы пользуемся набором пузырьков с разными паху­чими, но не едкими веществами. Выбирать надо более или менее общеизвест­ные запахи, вроде керосина, мятного масла, камфоры.

Каждое носовое отверстие исследуется порознь, для чего другое про­сят зажать пальцем.

Подносят к открытому носовому отверстию пузырек и спрашивают больного, узнает ли он этот запах.

В случае утвердительного ответа проделывают то же самое с другими запахами.

Если при исследовании обоняния с обеих сторон всегда получаются утвердительные ответы, то можно считать, что обонятельный нерв в порядке.

Техника количественной характеристики данной функции слабо раз­работана. Для этого пользуются довольно сложными и неточными прибо­рами, которые называются ольфактометрами.

Патология обоняния.

Обоняние, как и всякая другая чувствующая функция, может рас­сматриваться в трех направлениях.

Во-первых, оно может понижаться вплоть до полной утраты. Это — hyposmia или anosmia.

Во-вторых, оно может быть повышено. Это — hyperosmia.

В-третьих, оно может быть извращено. Это — parosmia.

Понижение обоняния может быть вызвано прежде всего заболева­ниями самой слизистой носа: общеизвестен факт аносмии при насморке. В том же смысле могут влиять и многие другие болезни носа. Вот почему» встретившись с аносмией, нужно, прежде чем относить ее на счет поражения обонятельного нерва, подвергнуть больного исследованию у специалиста по болезням носа.

Вероятно, насчет токсического поражения периферических обонятель­ных волосков надо отнести аносмии, которые наблюдаются под влиянием частого вдыхания веществ с резким запахом. Это наблюдается, например, у лиц, работающих на каучуковых фабриках, в атмосфере серных паров, у лиц, имеющих дело с эфиром, у ассенизаторов, торговцев винами, профес­сиональных дегустаторов духов и т. п.

Страдания собственно обонятельного нерва, дающие аносмию, наблю­даются не часто. Опухоли, сдавливающие обонятельный нерв, воспалитель­ные процессы на основании передней черепной ямки, водянка мозга — вот те процессы, при которых попадается этот симптом.

Повышение обоняния, hyperosmia, встречается еще реже и, по-видимому, почти исключительно при истерии. Относящаяся сюда несколько анекдотическая казуистика говорит о людях, которые по запаху издалека узнавали приближение известного лица, различали неощутимые для дру­гих запахи и т. n. Следует иметь в виду, что к таким рассказам, исходящим от истеричных, надо относиться с некоторой осторожностью.

Извращение обоняния, parosmia, наблюдается чаще всего у душевно­больных, которые нередко утверждают, например, что пища издает трупный запах, запах серы и т. п.

Близко к этому типу расстройств стоят обонятельные галлюцинации. когда больные везде слышат несуществующие в действительности запахи. Чаще всего это наблюдается также у душевнобольных, реже при органи­ческих процессах в центральной нервной системе, например при мозго­вых опухолях.

II ПАРА. ЗРИТЕЛЬНЫЙ НЕРВ (N. OPTICUS).

Анатомическое строение.

Зрительный нерв макроскопически отходит от задней поверхности глазного яблока и через foramen opticum проникает из глазниц в полость черепа.

Здесь он идет по направлению кзади и к средней линии, встречается со своей парой и образует так называемый перекрест зрительных нервов (chiasma nervorum opticorum).

После перекреста волокна второй пары опять расходятся в стороны, входят в щель между височной долей и ножкой мозга, огибают дуговым ходом последнюю и затем переходят одной частью в corpus geniculatum laterals, другой — в corpus geniculatum mediale.

Участок между foramen opticum и перекрестом называется nervus opticus, а остальная часть кзади от перекреста — tractus opticus.

Каково внутреннее строение зрительного нерва или, точнее, строение всего пути зрительных ощущений?

Весь этот путь от сетчатки до коры состоит из четырех нейронов. Но здесь вы встретитесь с той особенностью, что нейроны эти очень различны по своей длине: первые два нейрона так малы, что укладываются в толще сетчатки целиком, причем даже остается место для части третьего нейрона.

Первый нейрон. Итак первый, самый периферический нейрон предста­вляет собой то, что в гистологии сетчатки известно под названием «зрительных клеток». Это клетки с двумя отростками. Один из них выступает на свободной поверхности сетчатки, а другой идет вглубь ее<по направлению кзади и оканчивается или утолщением или обычным разветвлением в виде кустика.

Второй нейрон. Тот или другой тип окончания вступает в контакт со вторым нейроном. Клетки этого второго нейрона называется «биполярными», они также имеют два отростка — один центральный, а другой пери­ферический. Оба оканчиваются разветвлениями в виде довольно густых кустиков. Отросток, обращенный к периферии, входит в контакт с первым, уже описанным нейроном, а отросток центральный, обращенный кзади, входит в свою очередь в контакт со следующим, третьим нейроном.

Третий нейрон. Клетки третьего нейрона называются «ганглиозными», Они также имеют два отростка — периферический и центральный. Перифери­ческий отросток своим концевым разветвлением входит в контакт со вторым нейроном, а центральный выходит за пределы глазного яблока по напра­влению кзади. Сумма всех центральных отростков третьего нейрона, со­бранных в один пучок, составляет то, что называется «зрительным нервом» — nervus opticus.

Это, как вы знаете из описательной анатомии, довольно толстый пу­чок нервных волокон, обложенных миэлином. Число этих волокон по под­счетам разных авторов, колеблется от 1/2 до 1 миллиона.

Все они идут до перекреста приблизительно в том же расположении, с каким они вышли из глазного яблока. Некоторых перемен в топографии отдельных пучков я не буду описывать, чтобы не запутать вас деталями.

Самые главные перемены расположения имеют место в области перекре­ста. Суть дела в том, что перекрест, происходящий здесь, является непол­ным: переходят на противоположную сторону волокна от внутренней поло­вины сетчатки (около 2/3 всех волокон), волокна же от наружной половины сетчатки не переходят.

Если вы это усвоили, то вы поймете, что зрительный путь позади пере­креста, — tractus options, — содержит волокна от обеих сетчаток, а именно от внутренней половины противоположной сетчатки и от наружной поло­вины одноименной.

Так идет этот пучок известным уже вам ходом вокруг ножки мозга по направлению к трем образованиям: 1) corpus geniculatum laterale, 2)pulvinar thalami optici и 3) corpus quadrigeminum anterius.

Напомню лишний раз, что все эти волокна составляют третий нейрон зрительного пути. Он заканчивается в только что перечисленных трех обра­зованиях, причем каждое волокно рассыпается на концевые разветвления около клеток дальнейшего назначения.

Запомните кстати, что образования эти, т. е. corpus geniculatum laterale, pulvinar и corpus quadrigeminum anterius называются «подкорко­выми», «субкортикальными», или еще «первичными» зрительными цент­рами.

Итак третий нейрон оканчивается в первичных зрительных центрах.

Каков дальнейший путь зрительных ощущений, которые пробежали всю цепь из трех нейронов — от сетчатки до первичных зрительных центров?

Corpus geniculatum laterale дает начало следующему и последнему, четвертому нейрону; идущему до коры затылочной доли.

Относительно pulvinar thalami optici существует до сих пор нерешен­ный спор. Одни утверждают, что из клеток pulvinaris также отходит отро­сток до коры затылочной доли, — стало быть, такой же четвертый нейрон, как и от corpus geniculatum laterale.

Другие думают, что на третьем нейроне центростремительный путь к pulvinar оканчивается, и дальше дело идет уже о связи его с какими-то отво­дящими путями. А обе системы вместе образуют особого типа сложную рефлекторную дугу для массы всех тех движений, которые могут возникать в ответ на зрительные впе­чатления.

Относительно передне­го двухолмия — corpus quadrigeminum anterius — дело обстоит яснее. Боль­шинство исследователей думает, что третий ней­рон зрительного пути здесь заканчивается и вступает в связь с двигательными клетками глазодвигатель­ного нерва для образова­ния рефлекторной дуги особого рефлекса — зрач­кового, о котором вы вско­ре услышите.

Вернемся теперь к чет­вертому нейрону, который, несомненно, начинается в corpus geniculatum laterale, а, может быть, также и в

pulvinar. Вступивши одним своим отростком в контакт с третьим нейроном, он другой свой отросток посылает, как я уже говорил, к коре затылочной доли. Пучок всех этих нейронов, тянущийся в белом веществе мозгового полуша­рия, называется radiatio optica или «зрительный пучок Грациоле»(Gгаtiоlеt).

Этот четвертый нейрон оканчивается в так называемом корковом зри­тельном центре». Последний расположен па внутренней поверхности заты­лочной доли каждого полушария, по обоим берегам fissurae calcarinae. Он занимает, следовательно, тот отдел, который в анатомии называется cuneus и gyrus lingualis (рис. 48).

Чтобы покончить со строением зрительного пути, я должен затронуть одну важную подробность, которой до сих пор умышленно не касался, чтобы не запутывать изложения. Я имею в виду зрачковый путь зритель­ного нерва, являющийся проводником зрачкового рефлекса, о котором будет речь дальше. Его называют и зрачковым пучком, и пупиллярным, и макулярным, и макуло-пупиллярным.

Рис. 48. Строение зрительного нерва.

Начинается он от маленького центрального участка сетчатки — macula lutea — и идет до переднего двухолмия, где и оканчивается. Особенность этого пучка состоит в том, что он почти в точности повторяет строение зритель­ного нерва и канатнка. Именно, одни его волокна проходят через chiasma не перекрещиваясь, а дру­гие перекрещиваясь. Сле­довательно позади пере­креста в каждом зритель­ном канатике есть волок­на от обоих желтых пятен (рис. 49).

Если вы представите себе все эти анатомические соотношения вполне отчет­ливо, то у вас получится такое впечатление, как будто в систему зрительно­го пути помещена внутри ее точная копия, только уменьшенных размеров. Желтое пятно, приблизи­тельно центральный отдел сетчатки, является как бы самостоятельной сетчаткой. От нес идут волокна, одна часть которых перекрещи­вается, а другая нет. И все эти волокна заложены тонким пучком внутри зрительного нерва и канатика. Та часть зрительного канатика, о которой я говорил, что она оканчи­вается в переднем двухолмии, и составляет зрачковый пучок.

Функции зрительного нерва и методы их исследования.

В актах элементарного зрительного восприятия одновременно прояв­ляются следующие функции: 1) острота зрения, 2) цветоощущение, 3) поле зрения.

При изучении нервнобольного каждая из этих функций исследуется отдельно. а) Острота зрения. Остротой зрения (visus) называется способность человеческого глаза ясно различать наиболее мелкие предметы. Нормальная острота зрения такая, когда две светящиеся точки различаются порознь при угле зрения в одну минуту.

Рис. 49. Путь зрительного нерва.

На практике этот принцип осуществляется таким образом, что поль­зуются готовыми печатными таблицами с изображением букв или различ­ных знаков (для неграмотных). Буквы эти подобраны определенной вели­чины и расположены рядами. Возле каждого ряда стоит цифра, указываю­щая в метрах, на каком расстоянии каждый штрих буквы воспринимается под углом в одну минуту.

Больного помещают на 5 м от таблицы и просят читать ряд букв, на­чиная с самых крупных и доходя до самых мелких, какие только он может разобрать.

Результат исследования выражают дробью: числитель указывает рас­стояние, на котором производилось испытание, а знаменателем является цифра, стоящая возле самого мелкого ряда, который разбирает больной. Обозначается это так: V — 5/10, V — 5/20 и т. д.

Патология этой функции несложна. Чаще всего приходится иметь дело с явлениями выпадения — понижением остроты зрения всех степеней вплоть до полной слепоты.

Запомните и соответствующие термины: понижение остроты зрения называется amblyopia, полная слепота — amaurosis.

Наблюдается это расстройство при всех процессах, так или иначе повреждающих любой участок зрительного пути. б) Цветоощущение. Нормальное состояние зрительного пути предпо­лагает способность различать как основные цвета со всеми их оттенками, так и различные сложные цвета.

Для исследования этой функции лучше всего пользоваться уже гото­выми специальными наборами; у нас лучшим и наиболее практичным из них является набор Рощевского. Он состоит из мелких шерстяных шари­ков — числом 135 — разных цветов.

Размер шариков рассчитан так, чтобы осмотр их больным производился на расстоянии около аршина (71 см) или немного меньше. Освещение должно быть дневное и достаточно яркое. Шарики высыпаются на особую подстилку серого цвета. Из основных шариков, отмеченных прикрепленной ниткой, врач выбирает первый основной шарик зеленого цвета и просит больного подбирать из кучи сходные по цвету шарики — светло и темнозеленые. У людей с нормальным цветоощущением этот опыт удается легко и без ошибки, и тогда можно перейти ко второй пробе с розовым цветом. Просят к розовому шарику подобрать сходные шарики. Такую же пробу проделы­вают с фиолетовым цветом. У людей со здоровым цветоощущением и эти опыты легко удаются.

ПАТОЛОГИЯ этой функции сводится к неспособности некоторых людей различать те или иные цвета. Такое расстройство называется асhrоmatopsia или цветной слепотой. Оно может быть приобретенным и врожденным; расстройство последнего типа носит еще одно старинное название — дальтонизм.

Оставляя в стороне объяснение, которое относится уже к курсу глаз­ных болезней, я укажу вам только практические формулы, в которые выли­вается определение цветной слепоты — ахроматопсии.

Если ваш больной при пробе с розовым цветом подберет к розовому шарику синие, голубые или фиолетовые, то он страдает слепотой на крас­ный цвет, — это так называемый красно-слепой.

Если же он подберет зеленые или серые оттенки, то он является слепым па зеленый цвет, зелено-слепым.

Приобретенная ахроматопсия наблюдается при воспалении зритель­ного нерва, — стало быть, не особенно редко при сифилисе нервной систе­мы, при атрофии зрительного нерва, у хронических алкоголиков.

Ближайший механизм этого расстройства так же неясен, как и самый механизм нормального цветоощущения.. в) Поле зрения. Если человек придаст своим глазам покойное средин­ное положение, т. е. будет смотреть прямо перед собой, то каждый его глаз будет охватывать только известную часть пространства. Подобно тому как нельзя видеть позади себя, так нельзя видеть предметы, отодвинутые дальше известной границы в сторону, кверху, книзу и т. д. Та часть про­странства, которую может видеть неподвижный глаз, составляет его поле зрения.

Нанесенное на схему поле зрения не представляет правильного крута: наружные его отделы еще несколько приближаются к очертанию круга, но в остальных направлениях — сверху, снизу и внутри — этот круг как бы сплющивается.

Размеры поля зрения для разных цветов различны: больше всего они для белого цвета, несколько меньше для синего, еще меньше для красного и всего меньше — для зеленого.

Точное обозначение этих предметов дается в градусах того угла, кото­рый образует известная граница со зрительною осью. Вот границы для глав­ных цветов.

Разумеется, все эти цифры являются только средними арифметиче­скими; отступления от них на несколько градусов в ту или иную сторону лежат в пределах нормы (рис. 50).

Исследование поля зрения производится посредством особого прибора, называемого периметром. Это — металлический полукруг, разделенный на градусы и укрепленный шарниром на особой рукоятке. Прибор этот устанавливают против одного глаза больного (другой закрывают) и просят больного смотреть прямо перед собой, для более стойкой фиксации глаза на соответствующей точке полукруга имеется маленькое зеркальце, в ко­тором больной должен все время видеть отражение своего глаза Затем уста­навливают полукруг в верткальной плоскости и показывают больному маленький кусочек бумажки на самом краю полукруга — на 90-м градусе.

Если больной не видит бумажки, ее приближают по дуге круга в на­правлении к зеркальцу Если больной на каком-нибудь градусе начинает видеть белую бумажку, — например на 85-м, — эту цифру записывают и проделывают такое же исследование нижней половины поля зрения, наружной и внутренней.

Совокупность всех записей сравнивают с нормаль­ными цифрами, и разница, если она получится, будет указывать уже на патологические изменения Поля зрения.

Такое исследование проделывается, кроме белого, и на другие цвета — синий, красный, зеленый.

ПАТОЛОГИИ ПОЛЯ ЗРЕНИЯ. Патологиче­ские изменения поля зрения бывают трех типов 1) центральные скотомы, 2) концентрическое сужение поля зрения, 3) гемианопсии.

Скотома. Скотомой называется появление среди поля зрения такого участка в форме островка, в котором зрение либо утрачено совершенно, либо более или менее понижено.

Скотомы различаются положительное и отрица­тельные. Положительная скотома воспринимается боль­ным как темное пятно в поле зрения.

Помимо чисто глазных страданий — вроде помут­нения преломляющих сред — положительная скотома может наблюдаться при поражениях сетчатки.

Отрицательная скотома не доходит до сознания в виде выпадения поля зрения, так же как не доходит «слепое пятно». Это выпадение, окружен­ное нормально воспринимающими частями сетчатки, заполняется в чело­веческом сознании посредством процесса так называемого «обобщения». Открывается оно поэтому только при периметрическом исследовании.

Отрицательные скотомы имеют ту особенность, что они могут отно­ситься иногда только к определенным цветам — так. называемые «цветные скотомы». Так, например, у алкоголиков нередко можно наблюдать, что ку­сочек зеленой бумажки где-нибудь посреди нормального поля зрения вос­принимается, но цвет его больным не различается.

Рис 50. Диаграм­ма различных ве­личин поля зре­ния на цвета.

Отрицательные скотомы указывают обыкновенно на процесс где-­нибудь по ходу зрительного пути.

Концентрическое сужение поля зрения. При этом типе расстройств дело идет о приблизительно равномерном уменьше­нии границ поля зрения со всех сторон — сверху, снизу, снаружи и изнутри. Степень этого сужения может быть очень различна, — начиная от уменьшения на несколько градусов и кончая такими степенями, когда функ­ционирует только небольшой участок сетчатки где-нибудь в средних от­делах.

Из функциональных страданий это расстройство наблюдается чаще всего при истерии и травматическом неврозе. Число органических заболеваний, дающих его, довольно велико: очень обычно концентрическое сужение поля зрения при спинной сухотке, при опухолях мозга, нейросифилисе и т. д.

Гемианопсии. Если у больного вследствие каких-нибудь при­чин выпадет половина поля зрения, то такое явление называется гемиано­псией. Приступая к изучению этого очень важного симптома, вы должны прежде всего усвоить относящуюся сюда терминологию.

Гемианопсия может наблюдаться на одном глазу — монокулярная гемианопсия, и на обоих — бинокулярная. Выпасть может правая половина зрения (hemianopsia dextra), левая (hemianopsia sinistra), верхняя (hemia­nopsia superior) и нижняя (hemianopsia inferior).

Может выпасть не половина поля зрения, а четверть, — это будет квадрантная гемианопсия; в случае выпадения еще меньшей части говорят о секторной гемианопсии.

В случае бинокулярной гемианопсии выпасть могут обе правые или обе левые половины поля зрения. Это называется одноименной гемиано­псией (hemianopsia homonyma).

Но может быть и иначе. Например на правом глазу может выпасть правая, т. е. наружная половина поля зрения, на левом — левая, т. е. тоже наружная. Это будет разноименная гемианопсия (hemianopsia heteronyma).

Так как для каждого глаза его наружная половина поля зрения бу­дет височной, то симптом этот называется еще височной гемианопсией (hemianopsia bitemporalis).

Может быть и так, что на правом глазу выпадет левая половина поля зрения, носовая, а на левом — правая, тоже носовая. Этот вид разноименной гемианопсии называется носовой (hemianopsia binasalis) (рис. 61).

Для того чтобы понять механизм происхождения всех этих гемиано­псий, вы должны вспомнить строение зрительного пути и с этими сведениями проанализировать, какие расстройства получились бы, если бы вы могли повреждать разные отделы этого пути.

Повреждение зрительного нерва. Представьте себе, что вы перерезали зрительный нерв в каком-нибудь месте, начиная от fora­men opticum и до перекреста.

В этом случае вы разрушите все волокна 3-го нейрона от обеих половин какой-нибудь одной сетчатки. Ни одна точка ее уже не будет в связи с моз­говой корой, ни одно раздражение ее не дойдет поэтому до сознания. Чело­век станет слеп на один глаз. у него разовьется полный односторонний амавроз. Поле зрения у него станет равным нулю, если мож­но так выразиться.

Так и бывает в действитель­ности, если какой-нибудь про­цесс — сифилитический очаг, опухоль в этом месте и т. n. — вызовет повреждение одного зрительного нерва.

Повреждение хиазмы. Пойдем дальше по ходу зрительного пути.

Первым пунктом, где приблизительно однородное распо­ложение волокон зрительного нерва претерпевает крупные из­менения, является хиазма. Какие изменения поля зрения возник­нут при повреждении пере­креста?

Представьте, что вы разре­зали перекрест в сагиттальном направлении по средней линии. При этом вы перережете перекрещенные пучки зрительного нерва, а неперекрещенные останутся целыми. Эти перекрещенные пучки, как вы помните, несут к коре впечатления от внутренних половин сетчаток. С разрушением их соответствующие зрительные впечатления не будут доходить до сознания, человек станет, если можно так выразиться, слепым на обе внутренние половины сетчатки. Но что видит человек внутрен­ними половинами сетчатки? Он видит наружные половины предметов.

Луч света, проходя через хрусталик, как двояковыпуклое стекло, дает обратное изображение, и дает изображение наружной половины пред­мета на внутренней половине сетчатки, и наоборот.

Когда внутренние половины сетчаток перестанут доводить до созна­ния свои впечатления, у человека, следовательно, перестанет восприниматься наружная половина предметов, у него разовьется битемпоральная гемианопсия (рис. 52).

Рис 51. Таблица гемианопсий:

1 — hemianopsia heteronyma — binasalis, 2 — hemianopsia heteгопуmа — bitemporalis, 3 — h mianipsia h monymi — sinistra, 4 — hemianopsia homonyma — dextra, 5 — hemianopsia superior, 6 — hemianopsia inferior, 7 — квадрантная гемианопсия

Так действительно может быть в патологии человека. В заднем углу перекреста, если вы помните, помещается придаток мозга. Если в этом придатке разовьет­ся, например, опухоль, она будет да­вить на перекрест вдоль, и в извест­ной стадии болезни как бы разрежет это образование по сагиттальной ли­нии. В результате этого у больного наряду со многими другими симпто­мами разовьется битемпоральная гемианопсия.

Представьте теперь другое по­вреждение перекреста. Представьте, что вы сделали неглубокий надрез в наружном углу его, — например в правом, и провели этот надрез во фронтальной плоскости справа налево.

При известной глубине надреза вы можете перерезать только неперекрещенный пучок от правого глаза. Неперекрещенный пучок правого зри­тельного нерва несет волокна от на­ружной половины правой сетчатки. С разрушением этих волокон человек станет слеп на наружную половину правой сетчатки, если можно так выразиться.

Вы уже знаете, что наружная половина правого глаза воспринимает левую половину предмета. Следова­тельно у такого человека правый глаз не будет видеть левой носовой по­ловины предметов, у него разовьется монокулярная левая гемианопсия.

Если бы вы проделали такой же опыт одновременно и с правой и с левой стороны, вы бы получили на обоих глазах то, что называется hemianopsia binasalis (рис. 53).

Такие явления иногда наблюдаются в клинике. В наружном .углу хиазмы лежит сонная артерия. Когда она подвергается атероматозному процессу, утолщается, образует аневризму, то прилегающий неперекре­щенный пучок зрительного нерва подвергается сдавлению, в результате чего на одном глазу получается гемианопсия с выпадением носовой части поля зрения.

Рис. 52. Схема, поясняющая происхож­дение hemianopsia bitemporalis:

1 — нормальная сэтчатка, 2 — поражевная сетчатка — выпали обе внутренние части, 3 — поле зрения — выпали обе наружные части.

В тех случаях, когда поражаются обе сонные артерии, возникает hemianopsia binasalis.

Повреждение tractus optici. Сделаем еще шаг по тече­нию зрительных впечатлений и мы очутимся в области tractus opticus.

Рис. 53. Схема, поясняющая происхо­ждение hemianopsia binasalis;

1 — нормальная сетчатка, 2 — пораженная сетчатка — выпали обе наружные части, 3 — поле зрения — выпали обе внутренние части.

Рис. 54. Схема, поясняющая происхо­ждение hemianopsia homonyma sinistra:

1 — нормальная сетчатка, 2 — пораженная сетчатка — ­выпали о&е правые половины, 3 — поле зрения — выпали обе левые половины.

Что получится, если мы перережем зрительный канатик — tractus opticus? Вы помните, что позади перекреста, в каждом зрительном канатике имеются волокна уже от двух сетчаток, а не от одной. Расстройства поля зрения поэтому получатся в обоих глазах. Каков будет их характер?

Чтобы ответить на этот вопрос, вы должны вспомнить, что, например, в правом зрительном канатике идут волокна от правой же, т. е. наружной, половины правого глаза, и от правой, т. е. внутренней, половины левого глаза. Обе правые половины сетчаток перестанут доводить до сознания те раздра­жения, которые падают на них. А на правые половины сетчаток, как вы уже знаете, падают раздражения от левой половины предметов. Последние по­этому сделаются невидимыми, и получится hemianopsia sinistra (рис. 54).

И в каком бы пункте вы ни повредили правый tractus opticus, вы всегда получите левую гемианопсию

Вы должны в схеме получить её и при разрушении первичных зритель­ных центров справа, и правого пучка Грациоле, и правого коркового центра. Формулировать эту закономерность можно так: повреждение любой точки зрительного пути кзади от перекреста дает гемианопсию на противопо­ложной стороне. Облегчить себе запоминание этой формулы вы можете так: вы должны вспомнить, что повреждение полушария головного мозга дает. гемианестезию на противоположной стороне тела. Приравняйте гемианопсию к гемианестезии, — что фактически не совсем верно, — и вы легко можете возобновить в памяти разбираемую закономерность в любой момент.

Как, однако, обстоит дело, если мы от схем перейдем к действительности? Осуществляются ли они в клинической практике?

В общем — да. К любому случаю нашей гипотетической перерезки зрительного пути можно подобрать из клинической казуистики такие слу­чаи, где все эти теоретические построения осуществляются на деле.

Только такой геометрически правильный тип гемианопсии, какого требует теория, не всегда будет выдержан; но основные его очертания, ко­нечно, сохранятся,

Повреждения зрительного канатика в качестве причины гемианопсии наблюдаются реже всего, но они возможны как результат различных про­цессов на основании черепа, — хотя бы того же вездесущего сифилиса.

Повреждения же зрительного пути в веществе мозга, т. е. процессы в первичных зрительных центрах, в белом веществе полушарий, по ходу пучка Грациоле и, наконец, в корковых центрах — довольно обычны. Это чаще всего очаги кровоизлияния, размягчения, опухоли, воспалитель­ные очаги и т п.

Чтобы покончить с изменениями поля зрения, мне остается упомянуть еще о механизме происхождения верхней и нижней гемианопсии (hemi­anopsia superior et inferior), а также квадрантной гемианопсии.

Можно принять как формулу, довольно близкую к действительности, что по всему ходу зрительного пути волокна в общем расположены так же,. как клетки в сетчатке. Это значит, что и в зрительном нерве, и в зрительном канатике, и в пучке Грациоле волокна от верхних отделов сетчатки лежат сверху, а от нижних отделов — снизу. Равным образом и в корковом цен­тре верхние его участки соответствуют верхней половине сетчатки, а ниж­ние его отделы — нижней половине.

Поэтому если, например, процесс, исходящий из основания черепа, бу­дет постепенно захватывать нижнюю поверхность обоих зрительных нер­вов, он сделает человека слепым на обе нижние половины сетчаток. Но нижние половины сетчаток по известному уже вам закону воспринимают впечатления от верхних половин предметов. Поэтому слепой на нижние половины сетчаток не будет видеть верхних половин предметов, у него будет hemianopsia superior.

Наоборот, процессы, повреждающие зрительные нервы сверху, выклю­чают из работы верхние половины сетчаток, чему будет соответствовать hemianopsia inferior.

Что получится, если процесс с теми же особенностями, т. е. исходящий снизу, будет локализироваться позади перекреста, в tractus opticus?

Вы знаете, что в tractus opticus, например, справа — идут волокна от пра­вых половин обеих сетчаток. Следовательно прежде всего можно сказать, что нечувствительными станут правые половины сетчаток.

Затем процесс, идущий снизу, разрушит волокна от нижних половин сетчаток. В конечном счете нечувствительными станут нижние отделы правых половин сетчаток. В переводе на язык проекции во внешнее про­странство это значит, что человек не будет видеть верхних отделов левой половины предметов, у него разовьется квадрантная гемианопсия — в ле­вых верхних квадрантах.

Противоположная картина получится, если процесс будет идти сверху и разрушит верхнюю часть правого зрительного канатика: получится геми­анопсия в левых нижних квадрантах.

Такое же рассуждение применимо и к пучку Грациоле, а также к кор­ковым центрам.

Коротко говоря, и в этом отношении весь участок от хиазмы до коры дает одни и те же картины со стороны поля зрения.

И эти теоретические построения оправдываются в клинической прак­тике.

На этом я покончу с расстройствами поля зрения и коснусь в несколь­ких словах еще одного метода исследования зрительного нерва, играющего большую роль в невропатологии. Я имею в виду осмотр глазного дна при помощи офтальмоскопа.

Теория и практика офтальмоскопирования известны вам из курса глазных болезней. Известны вам также и все те картины, которые можно видеть на дне глаза. Поэтому мне остается только конспективно перечис­лить те из них, с которыми чаще всего приходится иметь дело невропатологу.

1. Первичная атрофия зрительного нерва. Она называется еще «серой», «бурой», «простой» и даже «табической».

Наблюдается она чаще всего при спинной сухотке и сравнительно недавно считалась патогномоничной для этого заболевания. В громадном большинстве случаев наличность ее действительно указывает на tabes dorsalis; no изредка такая же или очень сходная картина наблюдается при компрессионных процессах в полости черепа, при рассеянном склерозе, при диабете.

2. Вторичная атрофия наблюдается как исходное состояние застой­ного соска или неврита зрительного нерва.

3. Застойный сосок зрительного нерва. Это — классический симптом опухолей мозга, — по крайней мере в более поздних стадиях болезни. Может он наблюдаться и при других процессах в черепной коробке компрес­сионного характера — водянке мозга, его абсцессах, а также при сифилисе мозга. Реже он наблюдается при общих инфекциях и интоксикациях экзо-и эндогенного происхождения.

4. С застойным соском очень сходен по офтальмоскопичрской картине неврит зрительного нерва. Он наблюдается при энцефалитах разного проис­хождения, при воспалении мозговых оболочек, закупорке синусов, общих инфекциях и интоксикациях.

Чтобы покончить со зрительным нервом, мне остается сказать несколько слов о явлениях раздражения в этой области.

Есть рассказы некоторых авторов по гипнотизму, будто бы у известных лиц можно вызвать посредством гипноза громадное повышение остроты зрения. Если перед таким лицом сидит кто-нибудь и читает книгу, то лицо это разбирает отражение букв в глазах читающего, как в зеркале, и таким образом тоже читает ту же самую книгу. Насколько верны эти полуанек­дотические рассказы, я затрудняюсь решить. Есть отрывочные указания о наблюдающемся иногда у истеричных расширении поля зрения.

О явлениях раздражения в сфере цветоощущения достоверного ничего не известно.

При ирритативных процессах в разных отделах зрительного пути иногда наблюдаются ложные зрительные восприятия. В одних случаях они носят элементарный характер: это мелькание искр, огненные линии различной формы, какие-то неясные тени и очертания. В других случаях это бывают уже настоящие зрительные галлюцинации — лица, фигуры, раз­личные животные. Иногда при некоторых процессах в сетчатке, например кровоизлияниях, больной начинает видеть в галлюцинаторной форме картину своего глазного дна. Сосок зрительного нерва с расходящимися радиально сосудами кажется пауком, широко раскинувшим свои лапки. Или отдельный сосуд кажется больному в виде змеи, а пульсация его — в виде движений этой змеи.

III, IV И VI ПАРЫ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ.

Эти три пары черепных нервов характеризуются своей общей функ­цией: они выполняют все движения глазного яблока — они иннервируют, как еще принято говорить, наружные мышцы глаз. Одна из этих пар кроме того участвует в иннервации зрачка, т. е. снабжает еще и часть внутренних мышц глаза.

Ввиду общей функции, все эти нервы обыкновенно исследуются на боль­ном одновременно, а не порознь. Поэтому удобнее будет одновременно же рассмотреть их анатомию, физиологию и патологию.

Анатомическое строение.

III пара. Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius).

На основании мозга корешок его выходит с внутренней поверхности мозговой ножки, почти у самого варолиева моста, и направляется кпереди. Ближайшее образование, лежащее на его пути, будет пещеристая пазуха (sinus cavernosus). Подойдя к ней, нерв проникает в стенку этого синуса и в ее толще проходит вместе с IV и VI парами, а также с первой веткой трой­ничного нерва. На этом протяжении ему приходится прилегать к стенке сонной артерии, пронизы­вающей пещеристую пазу­ху. Дальше он проникает в глазницу через fissura orbitalis superior.

Область его иннервации составляют следующие мышцы: 1) m. levator palpebrae superioris, 2) m. rectus superior, 3) m. rectus inferior, 4) m. rectus internus, 5) m. obliquus inferior. Из внутренних мышц эта пара снабжает: 1)m. sphin­cter pupillae — мышцу, су­жающую зрачок, и 2) m. ciliaris — мышцу аккомо­дации.

Отмечу пока одно обстоятельство, значение которого вы поймете позже: одну из своих веточек в полости глазницы n. oculomotorius отдает к рес­ничному узлу — ganglion ciliare.

Микроскопическое строение глазодвигательного нерва таково (рис. 55):

Ядро его заложено на уровне переднего двухолмия. По обеим сторонам средней линии лежит по две части его,: одна называется боковым, или главным, ядром, другая — ядром Эдингер-Вестфаля.

Кроме того по средней линии лежит одно непарное ядро, общее для обеих сторон. Оно называется срединным ядром, или центральным ядром Перлиа.

Рис. 55. Срез через мозговые ножки и перднюю четверть:

S n. — substantia nigra, N. г. — nucleus ruber, L. m. — lemniscus medialis, Py — пирамиды, Tr. o. — tractus occipitotemporopontinus, III — n oculomotorius.

От клеток этих ядер отходят волокна, пересекающие всю мозговую ножку ее, в частности красное ядро (nucleus ruber). На внутренней поверх­ности мозговой ножки, как уже было сказано, все эти волокна одним-двумя корешками выходят к основанию черепа.

Нужно еще добавить, что часть волокон, выйдя из ядра, переходит через среднюю линию на другую сторону, т. е. корешки глазодвигательного нерва совершают частичный перекрест.

IV пара. Блоковый нерв (п. trochlearls).

Этот нерв выходит на основании мозга с наружной стороны мозговой ножки, в щели между нею и височной долей. Направляясь кпереди, он про­бодает край покрышки мозжечка (tentorium cerebelli), а дальше вместе с III парой — стенку пещерастой пазухи, и, вступивши в глазницу, сна­бжает m. obliquus superior. Микроскопическое строение нерва таково (рис. 56): Ядро его лежит на уровне заднего двухол­мия, стало быть непосред­ственно под ядром oculomotorii. Волокна, отходящие от клеток этого ядра, идут не в вентральном направ­лении, а в дорзальном. Огибая сильвиев водопро­вод, они проникают в передний мозговой парус, переходят на противопо­ложную сторону, образуя перекрест со своей парой, появляются на задней поверхности мозгового ствола; и, наконец, как уже было сказано, огибают снаружи мозговую ножку.

VI пара. Отводящий нерв (n. abducens).

Этот нерв выходит из щели между варолиевым мостом и продолгова­тым мозгом, направляется вперед, прободает стенку пещеристой Пазухи, в толще которой идет вместе с III и IV парами, проникает в глазницу через fissura orbitalis superior и снабжает m. rectus externus.

Микроскопическое его строение таково. Ядро его лежит в нижних отделах варолиева моста. От клеток этого ядра отходят в вентральном

Рис. 56. Пути глазодвигательных нервов. направлении корешки, которые составляют мозговой ствол в борозде между мостом и продолговатым мозгом (рис. 58).

Все эти описание имеет в виду строение перифериче­ского двигательного нейрона каждой пары. Само собой разумеется, что каждая из этих пар имеет свой цент­ральный нейрон, идущий от коры к ядру соответствующего нерва. Корковые центры ло­кализируются, по-видимому, в заднем отделе второй лоб­ной извилины. Волокна от этих центров проходят через внутреннюю капсулу, — ве­роятно, через ее колено, — идут в самых внутренних отделах мозговой ножки, со­вершают частичный пере­крест — один, может быть, yиже заднего двухолмия, а другой — несколько выше, и затем направляются к ядрам периферического нейрона своей и противоположной сторон.

Рис. 57. Срез через переднюю треть моста:

L. l. — Lemniscus lateralis, L.m. — leinmscus medialis, В c. s. — верхн. мозжечковые ножки, IV — n. trochlearis.

Рис. 58. Срез через каудальный конец моста:

Ру — пирамиды, О — олива, V — rad. descend, n. trigemini, R — subst. gelat. Rolandi, С. г. — corpus restiforme, VI — n. abducens, VIl — n. facialis, VIII — n. acusticus.

Чтобы покончить с анатомическими данными, нужно упомянуть еще о связях менаду отдельными ядрами глазных мышц.

Движения глазных яблок, как это вскоре будет подробнее разъяснено, возможны в норме по преимуществу как ассоциированные: оба глаза обычно поворачиваются разом вправо, влево, вверх, вниз и т. д. Для этого должны существовать системы, соединяющие соответствующие ядерные группы. Точной картины этих систем мы в настоящее время еще не знаем. Одной из наиболее часто упоминаемых является задний продольный пучок (fasciculus longitudinalis posterior).

Анатомические данные относительно зрачка я в целях раздельности изложения сообщу вам отдельно, сейчас же перейду к физиологии на­ружных мышц глаза. Укажу прежде всего функцию отдельных мышц:

М. levator palpebrae superioris — поднимает верхнее веко.

М. rectus externus — поворачивает глазное яблоко кнаружи.

М. rectus internus — поворачивает глазное яблоко кнутри.

М. rectus superior » » » кверху и кнутри.

М. rectus inferior » » » книзу и кнутри.

М. obliquus superior » » » книзу и кнаружи.

М. obliquus inferior » » » кверху и кнаружи.

Все эти данные хорошо иллюстрируются следующей схемой (рис. 59). Изолированная работа отдельных мышц выступает на вид главным об­разом, в патологических случаях, В норме же движения глаз возможны только как ассоциированные. Так мы не можем поднять кверху только один глаз — это движение выполняется непре­менно обоими глазами разом. То же нужно сказать и относитель­но движений книзу и в сторону. Относительно боковых дви­жений глаз нужно подчеркнуть следующее обстоятельство. На­пример, если мы отведем глаза вправо, то при этом действует справа m. rectus externus, а слева m. rectus internus. Такое постоянство совместного действия показывает, что центры этих мышц соединены какими-то анатомическими связями, вынуждающими их действовать содруже­ственно. На первый взгляд из этого следует, что m. rectus internus должен действовать только совместно с наружной прямой мышцей противополож­ной стороны. Однако это неверно Существует и другая ассоциативная связь для внутренней прямой мышцы: это связь с одноименной мышцей другого глаза. Есть особое движение глазных яблок — конвергенция, сближе-

Рис. 59. Схема функций глазных мышц. ние их, — которое доказывает, что для каждой внутренней прямой мышцы имеется кроме того такая же связь со своей парой.

Способность к некоторой, хотя и ограниченной, дивергенции, суще­ствующая у многих людей, показывает, что и наружные прямые мышцы связаны друг с другом. Таким образом между мышцами обоих глаз суще­ствует ряд ассоциативных связей, причем связаны и одноименные мышцы и разноименные. Некоторые мышцы, следовательно, участвуют в разных сочетаниях.

К сожалению анатомическая подкладка этих сочетанных движений остается мало выясненной: мы знаем больше физиологию вопроса, чем его анатомию.

Как я уже сказал, задача ассоциации этих движений приписывается заднему продольному пучку; возможно, что существуют и другие анатоми­ческие системы того же назначения.

Зрачковые реакции

До сих пор речь шла о произвольных движениях глазного аппарата. Но наряду с ними существуют еще движения зрачка, которые являются уже непроизвольными, они протекают, как принято говорить, по типу рефлекса. Ввиду большой важности этих зрачковых реакций для клиники, я считаю необходимым рассмотреть их физиологию и анатомический субстрат от­дельно.

Рефлекторные движения зрачка, т. е. сокращения радужки, возникают:

1) от действия света на глаз, 2) под влиянием аккомодации и 3) под влия­нием конвергенции глазных яблок.

Эти три вида рефлексов поэтому называются: 1) реакцией на свет,

2) реакцией на аккомодацию и 3) реакцией на конвергенцию.

Все эти три вида реакций состоят в сужении зрачка.

Световая реакция зрачка имеет ту особенность, что она возникает не­только на том глазу, который непосредственно освещается — прямая реак­ция, — но и на противоположном — содружественная реакция. ^\

Анатомическим субстратом световой реакции зрачка, как всякого вообще рефлекса, является особая рефлекторная дуга с приводящей и отводящей половинами. Только строение этой дуги по сравнению с дугами спинальных рефлексов отличается большей сложностью.

Приводящая половина образована волокнами зрительного нерва, точнее, — частью их, составляющей так называемый макуло-пупиллярный пучок, уже-известный вам из описания II пары.

Я говорил в свое время, что волокна макуло-пупиллярного пучка оканчиваются в переднем двухолмии. Теперь необходимо напомнить одну важную подробность относительно этого окончания: подойдя к переднему двухолмию, эти волокна оканчиваются концевыми разветвлениями не только на своей стороне, но и на противоположной. Они, стало быть, и здесь делают частичный перекрест. На этом оканчивается приводящая половина рефлекторной дуги, и дальше уже начинается отводящая ее часть.

Эта отводящая часть образована волокнами III дары. Клетки, дающие начало этим волокнам, составляют то, что называется ядром Эдингер-Вестфаля, а, может быть, и срединным ядром Перлиа. Отростки этих клеток идут среди волокон глазодвигательного нерва в глазницу, входят в особый симпатический узел — gan­glion ciliare — и оканчи­ваются возле его клеток. Последние дают начало следующему двигательному-нейрону, который в составе так называемых n. ciliares входит в m. sphincter pupillae и снабжает его свои­ми веточками (рис. 60).

Из этого описания вы видите, что двигательная половина дуги светового рефлекса состоит не из одного нейрона, а из двух.

Вы помните, что такой план строения свойствен симпатической системе и совершенно несвойствен со­матической нервной систе­ме, имеющей только один периферический.нейрон.

Вы должны поэтому ясно и отчетливо усвоить, что в ядре глазодвига­тельного нерва, среди кле­ток соматической приро­ды заложены и клетки природы симпатической, это именно ядро Эдингер-Вестфаля и Перлиа. Отростки клеток этих двух типов идут вместе, образуя то, что в макроско­пической анатомии известно под названием глазодвигательного нерва. Стало быть, так называемый n. oculomotorius есть анатомическое образование смешанной природы — наполовину симпатическое, наполовину соматическое. И это одинаково относится как к периферическому нерву, так и к его ядру. Как соединяются приводящая и отводящая половины дуги зрачкового рефлекса?

Рис. 60. Дуга зрачкового рефлекса.

Мелкий пунктир — приводящая половина дуги — макулопупил. пучок; крупный пунктир — отводящая половина ду­ги — путь к sphinct pup ; сплошная линия — путь к dilatator pupillae; 1С — 2C — 3С — три шейных симпатических узла.

Этот вопрос не вполне решен. Есть мнение, что концевые разветвле­ния макуло-пупиллярного пути непосредственно входят в контакт с симпа­тическими клетками ядра глазодвигательного нерва, так же, как, например, волокна задних корешков входят в контакт с периферическим двигатель­ным нейроном.

Другие же думают, что между двумя половинами этой рефлекторной дуги имеется один лишний вставочный нейрон, играющий роль связующего звена.

Механизм светового рефлекса нужно поэтому представлять себе так.

Световое раздражение, падающее на желтое пятно, пробегает по макуло-пупиллярному пучку и передается на симпатическую группу клеток, заложенную в ядре глазодвигательного нерва, на своей стороне и на про­тивоположной. Двигательный разряд этих клеток пробегает по двум периферическим нейронам симпатического нерва и вызывает сокращение m. sphincteris iridis па своей стороне (прямая реакция) и на противоположной (содружественная реакция).

Я назвал этот процесс механизмом «зрачкового рефлекса». Нужно сейчас же ввести больше ясности в эту терминологию. Та, что я вам описал, есть механизм сужения зрачка под влиянием света. Но зрачок кроме того расширяется в темноте, т. е. при отсутствии света.

Каков механизм этого последнего движения и каков его анатомический субстрат?

Мышца, расширяющая зрачок (m. dilatator pupillae), также иннервируется симпатической системой. Клетки, дающие начало соответствующему предузловому волокну, заложены в боковом роге на границе шейного и грудного отделов спинного мозга — это так называемый centrum ciliospinale. Отростки этих клеток выходят через восьмой шейный и первый грудной передние корешки, переходят через rami communicantes в погра­ничный ствол симпатического нерва и поднимаются в нем вверх до первого шейного узла.

В этом узле оканчивается предузловой нейрон, а из клеток его начинается заузловой нейрон. Последний затем через plexus caroticus входит в полость черепа вместе с сонной артерией, присоединяется к первой ветви тройничного нерва, вместе с ней идет к глазному яблоку и разветвляется в m. dilatator pupillae.

Эти два периферических нейрона составляют отводящую половину рефлекторной дуги.

Приводящая, к сожалению, точно неизвестна. Можно думать, что при­водящих систем несколько. Одна из них образуется проводниками болевой чувствительности — особенно с верхних концов тела.

Как представлять себе отношение между этими двумя механизмами — сужающими зрачок и расширяющими его?

Точного ответа на этот вопрос в настоящее время мы дать не можем; наиболее правдоподобным будет, по-видимому, такой.

М. dilatator pupillae, тонически более сильный, стремится все время держать зрачок расширенным.

М. sphincter pupillae, тонически более слабый, стремится замкнуть отверстие зрачка, но не может преодолеть действие мышцы, расширяющей зрачок. В результате этой борьбы зрачок имеет некоторую среднюю ширину. Но когда на сетчатку падает свет, то это раздражение дает рефлекторное сокращение сфинктера, настолько сильное, что последний уже может пре­одолеть тонус дилятатора. В результате зрачок сужается, происходит «реакция на свет». Но стоит световому раздражению исчезнуть, и тотчас вступает в свои права соотношение сил зрачковых мышц: m. dilatator, как более сильный, берет верх, зрачок расширяется.

Кроме реакции на свет существует еще реакция на аккомодацию — сужение зрачка при аккомодировании на близкое расстояние.

Хотя это движение зрачка и называют «реакцией», однако же рефлек­торная природа его сомнительна. Более вероятно, что здесь идет дело о содружественном движении сфинктера зрачка: по-видимому эта мышца связана ассоциативными связями и потому действует синергично с цилиар­ной мышцей, обусловливающей аккомодацию.

То же самое можно сказать и относительно реакции на конверген­цию: при этом движении имеет место ассоциативная связь не только между обоими m. recti interni, но и сфинктером зрачка.

Несмотря на такое понимание природы двух последних типов зрачко­вых движений, они все таки называются «реакциями». Ввиду большой распространенности этого термина я также буду пользоваться им в дальней­шем изложении, несмотря на его спорность.

Чтобы покончить с анатомо-физиологической стороной зрачковых движений, нужно сказать два слова об их центральных приводах.

Как вы уже знаете, все движения зрачка выполняются симпатической системой. С другой стороны, вы слышали при описании симпатической си­стемы, что в последней, по всей вероятности, есть центральные приводы от мозговой коры — гомологи пирамидного пути, — а также корковые центры.

О центральных приводах для зрачковых мышц мы знаем очень мало. Относительно же существования корковых центров имеется довольно много экспериментальных исследований.

По-видимому таких центров несколько — по крайней мере их нахо­дили и в лобных долях, и в теменных, и в затылочных. Отрывочные клини­ческие наблюдения как будто дают указание па существование у человека центра движений зрачка, по крайней мере в одной из лобных извилин — второй или третьей.

Методы исследования наружных мышц глаза.

Теперь, когда вы уже имеете необходимые анатомические и физиоло­гические сведения, можно познакомиться с методикой исследования III, IV и VI пар.

Сначала исследуются наружные мышцы глаза. Для этого просят боль­ного, держа голову неподвижно, посмотреть сначала вправо, потом влево. Этим выясняется дееспособность m. recti externi одной стороны и m. recti interni — другой. Затем больной должен посмотреть вверх, чем выяс­няется действие m. recti superioris и m. obliqui inferioris.

Опускание глаз книзу выясняет состояние m. recti inferioris и m. obliqui superioris.

Когда окончено исследование таких строго произвольных движений глаз у больного, нужно выяснить способность его следить глазами за дви­жением предметов. Для этого просят больного держать голову неподвижно, проводят перед ним пальцем вправо, влево, вверх и вниз и предлагают ему все время следить за пальцами.

Вам, может быть, покажется странным, для чего добиваться одной и той же цели — движения глазных яблок — двумя разными способами. Это оттого, что больной иногда не может самостоятельно двигать глазными яблоками, но может следить за движущимся предметом.

Этими несложными приемами вы выясняете состояние наружных мышц глаза. Дальше вам предстоит то же по отношению к мышцам внутрен­ним, т. е. зрачковым. Обычно это называют исследованием реакций зрачка. Вы помните, что таких зрачковых реакций считают три: на свет, на аккомо­дацию и на конвергенцию, причем в световой реакции различают два вида — реакцию прямую и содружественную.

Исследование производится так.

1. Прямая реакция на свет. Исследуемый закрывает рукой себе один глаз. Исследующий направляет пучок световых лучей от лампы, — если исследование производится в темной комнате, — с помощью линзы в открытый глаз. Зрачок при этом суживается. Когда же свет уда­ляется от глаза, зрачок расширяется.

Если исследование производится при дневном свете, то исследуемый глаз просто сначала прикрывают рукой, а потом удаляют ее, подставляя глаз под действие света. В момент удаления руки зрачок суживается

2. Содружественная реакция на свет. Для ее исследования у больного оставляются оба глаза открытыми и направляют пучок лучей в один глаз, например левый. Тогда сокращение зрачка насту­пает в обоих глазах, стало быть и в правом. Если исследование произво­дится при дневном свете, то один глаз попеременно то прикрывается рукой, то открывается. В момент прикрывания одного глаза в другом также наступает расширение зрачка, в момент же открывания — зрачок суживается.

3. Реакция на конвергенцию. Больному предлагают смотреть вдаль, в результате чего зрительные оси становятся параллель­ными. Затем приближают к кончику носа исследуемого палец и просят смот­реть на него, в результате чего происходит конвергенция глазных яблок. При этом зрачки суживаются.

4. Реакция на аккомодацию. Вольного просят сначала смотреть вдаль, а затем приближают к глазу палец и просят все время фи­ксировать его. По мере приближения пальца зрачок суживается.

Патология наружных мышц глаза.

Когда парализуется какая-нибудь из наружных мышц глаз, то раз­вивается особая клиническая картина со своими особыми симптомами. Хотя таких картин довольно много, однако все они имеют ряд общих при­знаков.

Признаки эти следующие: 1) выпадение соответствующего движения глаз, 2) страбизм, 3) вторичное отклонение здорового глаза, 4) диплопия, 5) расстройство восприятия пространственных отношений («ложная проек­ция»), 6) головокружение и 7) изменение положения головы.

Рассмотрим подробнее каждый из этих симптомов.

1.Вы падение того или иного движения глаз при параличе какой-нибудь мышцы является симптомом наиболее простым и понятным. Например наружная прямая мышца глаза — m. rectus externus, — как известно, поворачивает глаз кнаружи. Если она в зависимости от поражения отводящего нерва окажется парали­зованной, то больной не будет в состоянии исполнить ту пробу, о которой я говорил, т. е. повернуть глаза в сторону. Представьте, что дело идет о па­раличе правого отводящего нерва. Вашу просьбу повернуть глаза влево больной выполнит хорошо, так как соответствующий механизм весь в порядке. Но когда вы попросите повернуть глаза вправо, то левый глаз это движение выполнит, а правый не выполнит: в нем не будет действовать m rectus externus.

Аналогичные явления вы будете наблюдать при параличах любой мышцы меняться будет только направление, в котором не сможет перемес­титься больной глаз.

2. Косоглазие, страбизм (strabismus) — это в сущности известная уже вам пассивная контрактура — только не на конечности, а на глазу. Вы помните, что при параличе какой-нибудь мышцы ее антаго­нисты приводят конечность в особое вынужденное положение, называемое контрактурой.

Этот закон, общий для большинства произвольных мышц, оправды­вается и на глазных мышцах.

Если, например, будет наблюдаться паралич отводящего нерва, и стало быть, m. recti externi, то антагонист последней мышцы, m. rectus

interims, перетянет глазное яблоко кнутри и стойко фиксирует его в этом положении. Такое положение глаза и называется страбизмом.

Так как при этом глаз будет приближен к средней линии, то этот тип страбизма называется сходящимся (strabismus convergens).

Наоборот, если будет парализован m. rectus interims, его антагонист перетянет глаз кнаружи и фиксирует его в этом положении. Такой тип страбизма называется расходящимся (strabisnms divergens).

3. Вторичное отклонением здорового глаза ста­нет вам понятно, если вы вспомните, что движения глазных яблок ассоци­ированы и совершаются преимущественно в одном направлении. Если пра­вый глаз мы произвольно отклоняем вправо, то и левый глаз отклоняется в этом же направлении, т. е. вправо. Это значит, что какой силы импульс получает m. rectus extermis dexter, такой же получает и m. rectus interims sinister. И чем больше импульс для первой мышцы, тем больше он и для второй.

Теперь представьте, что вы имеете паралич правого отводящего нерва. Правый глаз под влиянием здорового антагониста отойдет кнутри, т. е. примет положение сходящегося страбизма.

Что касается здорового левого глаза, то он, на первый взгляд, не дол­жен был бы потерпеть никаких изменений в установке, так как в нем все здорово. Однако клиника покажет вам, что дело обстоит не так: при пара­личе правого отводящего нерва заведомо здоровый левый глаз отклонится кнутри почти так же, как и больной правый. Сходящийся страбизм полу­чится с обеих сторон, тогда как парализован один глаз.

Как объяснить это странное на первый взгляд явление? Когда с момента паралича правого отводящего нерва правый глаз отойдет квнутри, то больной все время будет усиленно иннервировать больную мышцу для того, чтобы поставить глаз в нормальное поло­жение.

Но, как я уже вам говорил, при таком условии усиленные импульсы будет получать п m. rectus internus sinister. А от этого левый глаз будет приведен к средней линии, т. е. также станет в положение сходящегося страбизма.

Так односторонний паралич отводящего нерва даст двусторонний страбизм.

Теперь представьте себе паралич m. recti interni dextri. Под дей­ствием антагониста правый глаз отойдет кнаружи, примет положение рас­ходящегося страбизма. Чтобы привести глаз в нормальное положение, боль­ной будет усиленно иннервировать парализованную мышцу. От этого такие же усиленные импульсы будут посылаться и в m. rectus externus sinister, так как обе эти мышцы действуют содружественно. Но при этом последнем условии левый глаз будет оттянут кнаружи, т. е. также станет в положение расходящегося страбизма.

Так паралич одного т. recti interni дает двусторонний расходящийся страбизм.

Нужно отчетливо усвоить, что, несмотря на кажущееся сходство явле­ний на обоих глазах, природа их глубоко различна: в одном глазу отклоне­ние — происхождения паралитического, в другом, — если можно так вы­разиться, спастического.

4. Диплопия, или двоение в глазах, — это такое состояние, когда больной, смотря на один предмет, видит его вдвойне. Чтобы понять его происхождение, вы должны вспомнить физиологию зрительных актов.

Когда мы смотрим на какой-нибудь предмет, то каждый глаз восприни­мает его в отдельности, но видим мы все-таки один предмет, а не, два. Где-то в коре происходит процесс слияния двух восприятии в одно. Мы не знаем механизма этого слияния, но мы знаем одно из условий, необходимых для этого: параллельность зрительных осей. Пока установка глазных яблок такова, что зрительные оси параллельны, мы видим двумя глазами один предмет; но как только эта параллельность исчезнет, исчезнет тотчас же и слияние, и человек начинает видеть каждым глазом отдельно, т.е. вдвойне. При параличах глазных мышц возникает, как вы уже знаете, страбизм, т. е. отклонение глаз от нормальной установки. При этом, естественно, нарушается параллельность глазных осей, т. е. дается основное условие для развития диплопии.

Нужно, впрочем, оговориться, что диплопия не всегда сопровождается страбизмом и выпадением движений глазного яблока, заметными при обычной пробе. Очень нередко глаза при исследовании выполняют все движения, и страбизма не видно, а больной все-таки жалуется на диплопию. Этот значит, что парез какой-то мышцы очень незначителен и его хватает только для небольшого нарушения параллельности зрительных осей. Для выяснения, в какой именно мышце имеется парез, пользуются особым методом исследо­вания при помощи цветных стекол. Этот метод, техника которого должна быть вам известна из курса глазных болезней, без особого труда решает во­прос, если дело идет о парезе какой-нибудь одной мышцы. При комбиниро­ванных параличах нескольких мышц задача становится уже трудной или даже вовсе неразрешимой.

5. Правильная оценка пространственных со­отношений зависит между прочим от состояния мышечного аппарата глаза. Как бы ни смотрели психологи на этот вопрос, для нас, врачей, не может подлежать сомнению, что в определении расстояния играет большую роль степень того усилия, которое совершают при этом глазные мышцы.

При параличе какой-нибудь мышцы больной делает необычно большие усилия, чтобы поставить глаз в нормальное положение. Этой чрезмерной иннервации соответствует неправильная оценка расстояния между предме­тами и их взаимного расположения — так называемая «ложная проекция». В результате этого больной, желая, например, взять со стола нож, вилку и т. п., постоянно «промахивается», протягивает руку не туда, куда нужно.

6. Двоение предметов и «ложная проекция» вызывают у больных голо­вокружение. Мы не знаем, как вытекают эти явления одно из другого, каков их внутренний механизм, но самый факт этой связи сомнению не под­лежит. Сами больные часто подмечают ее и борются с тягостным ощущением головокружения таким образом, что закрывают или завязывают платком больной глаз. От такого защитного приема получается монокулярное зрение, при котором уже не может быть ни диплопии, ни ложной проекции. И тогда головокружение прекращается.

7. Завязывание глаза — это сознательный защитный прием, которым больной спасается от-последствий паралича глазных мышц. Существуют и другие приемы, тоже, в сущности, защитной природы, по только не вполне сознательно придуманные. Это — различные своеобразные позы, которые принимает голова у такого рода больных.

Например при параличе правого отводящего нерва правый глаз не может повернуться кнаружи. Больному плохо видны предметы, расположен­ные вправо от него. Чтобы исправить этот изъян, он поворачивает вправо всю голову и как бы подставляет больной глаз под зрительные впечатления, идущие с правой стороны,

Этот защитный прием приобретает постоянный характер, в результате чего субъекта с параличом отводящего нерва можно узнать по манере дер­жать голову повернутой в сторону паралича.

При параличе m. recti interni dextri правый глаз не может двигаться влево, и больной поворачивает всю голову влево, чтобы подставить больной глаз под соответствующие впечатления. Отсюда манера держать голову повернутой в сторону, т. е. по существу то же, что и в предыдущем случае.

В силу этих же механизмов больные с параличом m. recti superioris несколько запрокидывают голову кзади, а при параличе m. recti inferioris опускают ее книзу.

Таковы общие симптомы паралича наружных мышц глаза. Зная их, а также анатомию и физиологию каждой мышцы в отдельности, можно теоре­тически сконструировать конкретную клиническую картину паралича ка­ждой мышцы в отдельности, и эти теоретические построения, говоря вообще, оправдываются на практике.

Из частностей заслуживают отдельного упоминания паралич m. levatoris palpebrae superioris — так называемый птоз (ptosis). Это — результат повреждения глазодвигательного нерва; птоз выражается в том, что у боль­ного верхнее веко остается опущенным, и он не может его поднять, не мо­жет открыть глаза.

Кроме параличей отдельных мышц существует еще один тип параличных явлений в этой области — так называемые ассоциированные параличи, или параличи взора. Они бывают горизонтальные и вертикальные.

При горизонтальном параличе взора установка глаз у больного такая, как если бы он смотрел прямо перед собой, и косоглазия нет. Но у него от­сутствуют движения в стороны: оба глаза не могут перейти через среднюю линию. Интересно, что конвергенция иногда может сохраниться.

Это расстройство наблюдается обычно при очагах в варолиевом мосту; по-видимому оно связано с повреждением заднего продольного пучка (fasciculus longitudinalis posterior).

При вертикальном параличе взора боковые движения глаз не расстроены, но отсутствуют движения кверху или книзу, или, наконец, и кверху и книзу.

Этот симптом наблюдается обычно при очагах в четверохолмии.

Еще один тип глазодвигательных расстройств, несколько напоминавший предыдущий, — это содружественное отклонение глаз. Оно наблюдается чаще всего первое время после мозгового инсульта. Как правило, оно со­четается с таковым же отклонением головы. Расстройство состоит в том, что голова больного повернута в сторону, например влево, и глаза также от­ведены влево. При просьбе повернуть глаза вправо больной выполняет это движение в небольшом объеме и на короткое время, после чего они опять приходят в прежнее положение.

Этот симптом наблюдается при очагах в разных отделах головного мозга. Скошены глаза бывают обыкновенно в сторону очага, реже в проти­воположную (старинные формулы: «больной смотрит на свой очаг»,. «больной отворачивается от своего очага»).

Наблюдается еще одно расстройство глазодвигательного аппарата, уже с характером гиперкинеза, — это нистагм.

Под этим названием подразумеваются ритмичные подергивания глаз­ных яблок, чаще всего возникающие при крайних отведениях глаз, реже — при покое.

Если нистагм возникает при боковых положениях глаз, то говорят о горизонтальном нистагме; если же при движении глаз кверху или книзу, — то это называют вертикальным нистагмом. Различают еще ротаторный ни­стагм — подергивания глаз вращательного характера.

Механизм нистагма, несмотря на частоту этого симптома, до сих пор остается невыясненным; по-видимому в разных случаях он разнороден.

На этом мы можем покончить с патологией наружных мышц глаза и перейти к мышцам внутренним, т. е. зрачковым.

Зрачок не подчинен человеческой воле, — его движения происходят по типу рефлекса. Поэтому патология зрачка есть патология тех его ре­флексов, о которых я вам уже говорил.

Патология зрачка.

Из трех основных типов зрачковой реакции каждая, говоря вообще, может расстраиваться в отдельности, при сохранности остальных. Однако-же частота таких изолированных расстройств очень различна.

Одной из самых частых является утрата прямой и содружественной реакции на свет при сохранности реакции на конвергенцию и аккомодацию. Это так называемый симптом Аргиль-Робертсона, или просто Аргиль-Робертсон (Argyll-Robertson).

Ввиду исключительной важности этого симптома я считаю нелишним несколько задержаться на нем, даже рискуя впасть в повторение.

Итак при этом расстройстве зрачки не реагируют на свет — ни прямо, ни содружественно. Но на конвергенцию, а также на аккомодацию их реак­ция сохранена. Обычно такое расстройство наблюдается на обоих глазах, но изредка встречаются случаи, где она бывает выражена только с одной стороны.

Механизм его до сих пор остается невыясненным. Из различных гипотез наиболее вероятной представляется та, которая локализует про­цесс в верхнем двухолмии и сводит его на разрыв связи между приводящей и отводящей половинами дуги светового рефлекса. Этот рефлекс может обусловливаться или гибелью гипотетического вставочного нейрона, поме­щающегося между окончаниями макуло-пупиллярного пучка и ядрами Эдингер-Вестфаля, или гибелью самих концевых разветвлений этого пучка.

Ценность симптома Аргиль-Робертсона зависит от того, что он наблю­дается почти исключительно при двух болезнях: 1) сухотке спинного мозга и 2) при прогрессивном параличе помешанных.

Так как две эти болезни состоят между собой в самом близком родстве, являются своего рода братом и сестрой, и кроме того могут наблюдаться одновременно у одного и того же субъекта, то существует даже мнение, что при прогрессивном параличе Аргиль-Робертсон наблюдается постольку, поскольку к последнему присоединяется сухотка спинного мозга.

Если бы это было так, то разбираемый симптом надо было бы считать свойственным только спинной сухотке, т. е. абсолютно патогномоничным. Это значит, что отметив этот один только симптом у больного, мы имели бы право поставить ему роковой диагноз спинной сухотки.

В действительности дело обстоит почти так: прогрессивный паралич, как все вообще душевные болезни, встречается гораздо реже, чем спинная сухотка, и большинство шансов поэтому всегда говорит за последнее стра­дание.

С первого же дня установления этого симптома начался и до сих пор еще не окончился спор о том, не наблюдается ли он и при других болезнях, не стоящих в связи с сифилисом. Были периоды в истории вопроса, когда господствовал взгляд на этот симптом как на патогномоничный для спин­ной сухотки и прогрессивного паралича, и были периоды, когда его допу­скали при других процессах в нервной системе, не зависящих от сифилиса.

Сейчас мы переживаем такую именно полосу, есть исследователи, которые утверждают, что Аргиль-Робертсон изредка наблюдается у алкоголиков, не имеющих сифилиса в прошлом и каких-либо признаков спин­ной сухотки в настоящем.

Я не очень верю в это. Других симптомов спинной сухотки может не быть, и притом очень долго. Казуистика знает примеры, когда какой-ни­будь признак этой болезни существовал изолированно в продолжение гро­мадного периода в 10 — 15 — 20 лет, а затем появлялись и остальные.

Диагностировать с абсолютной достоверностью перенесенный сифи­лис мы с нашими теперешними методами исследования не можем. Но тот, кто хорошо знает беспутный жизненный уклад алкоголиков, согласится, что противопоставлять сифилитика застарелому алкоголику вряд ли пра­вильно; в жизни между этими двумя явлениями чаще имеется совпадение, чем противоположность.

8 Итак окончательный вывод из всего сказанного будет гласить: налич­ность симптома Аргиль-Робертсона с громадной степенью вероятности го­ворит за tabes dorsalis или прогрессивный паралич. В ничтожном меньшин­стве случаев, может быть, дело идет о чем-нибудь, другом, — чаще всего о хроническом алкоголизме.

Так обстоит дело с изолированной утратой одной зрачковой реакции, — реакции на свет. Это расстройство, как я уже сказал, наблюдается довольно часто. Другие реакции зрачка — на конвергенцию и аккомодацию — также могут расстраиваться каждая в отдельности, но это бывает редко. Особенно это относится к изолированному поражению реакции па конвергенцию, которое представляет казуистическую редкость, к тому же ни для чего не характерную.

Несколько чаще встречается изолированное отсутствие реакции на аккомодацию, и бывает это при дифтерийном полиневрите.

Так же редки и различные сочетания этих расстройств попарно.

Но что очень обычно, так это утрата всех трех видов реакции зрачка, полная рефлекторная неподвижность его. С общепатологической точки зре­ния симптом этот указывает на поражение двигательных волокон sympathici к зрачку, идущих из ядра Эдингер-Вестфаля. Очаг, повреждающий эту систему, может, по-видимому, локализоваться в любой точке ее протя­жения. в ядре, в стволе oculomotorii, в ganglion ciliare, в цилиарных нер­вах. В этиологическом отношении дело идет по большей части о сифилисе и его поздних дериватах, изредка о других органических страданиях мозга — старческом слабоумии, опухолях и т. д.

До сих пор я говорил о движениях зрачка, о его динамике. Но при исследовании этого органа нужно обращать внимание и на его статику, т. е. на его форму, величину и т. д.

Зрачки могут быть ненормально расширены, например вследствие паралича сфинктера. Это называется mydriasis.

Они могут быть сужены, например вследствие паралича дилататора. Это называется myosis.

Они могут быть неравной величины на обоих глазах — anisocoria.

Может утратиться правильность их формы — они могут сделаться неправильно-овальными, с зазубренными краями и т. п.

Вследствие, по-видимому, судорог в сфинктере и дилататоре они могут попеременно делаться шире то на одном глазу, то на другом. Такое состояние называется «прыгающими зрачками» (hippus).

Чтобы покончить с глазными симптомами, я укажу еще несколько признаков, которые не связаны уже с деятельностью разобранных нервов.

1. Enophthalmus, западение глазного яблока. Это один из триады симп­томов, характерных для паралича симпатического нерва. Два других симптома — это: 1) сужение зрачка вследствие паралича дилататора его и 2) сужение глазной щели, или ptosis sympathica, вследствие паралича гладких мышц, участвующих в поднимании верхнего века.

2. Exophthalmus, пучеглазие. При этом глазные яблоки более или ме­нее сильно выдвигаются вперед из орбит, по-видимому вследствие раздра­жения симпатического нерва.

3. Симптом Мебиуса (Mobius) — недостаточность m. recti interni, вследствие чего глаза не могут долго удерживаться в положении конвергенции, и какой-нибудь из них скоро отходит кнаружи.

V ПАРА. ТРОЙНИЧНЫЙ НЕРВ, (N. TRIGEMINUS).

Анатомическое строение.

Это — смешанный нерв — двигательный и чувствующий. Вследствие наличия чувствующих волокон он имеет свой узел — ganglion Gasseri, — являющийся гомологом межпозвоночных узлов.

Макроскопическая картина этой пары следующая. Оба корешка вы­ходят из передне-боковой поверхности варолиева моста и направляются к гассерову узлу; чувствующий корешок входит в состав этого узла, а двигательный проходит в соседстве с ним. И тот и другой лежат в толще твердой мозговой оболочки.

От гассерова узла, лежащего на передней поверхности пирамиды ви­сочной кости, отходят уже три ветви тройничного нерва, известные вам из описательной анатомии.

Двигательная часть этого нерва снабжает следующие мышцы:

1) m. masseter, 2) m. temporalis, 3) m. pterygoideus interaus, 4) m. pterygoideus externus, 5), m. mylohyoideus, 6) переднее брюшко m. digastrici и 7) m. tensor tympani.

Функция этих мышц следующая: m. temporalis и m. masseter подни­мают нижнюю челюсть и прижимают ее к верхней, m. mylo-hyoideus и m. digastricus при фиксированной подъязычной кости опускают нижнюю челюсть, m. pterygoidei двигают челюсть в стороны.

Чувствующая порция тройничного нерва снабжает кожу лица, перед­нюю часть волосистых покровов головы, глазное яблоко, слизистые носа, рта и языка, зубы, надкостницу лицевого чере­па, твердую мозговую оболочку черепной ко­робки и кроме того дает вкусовые волокна к двум передним третям языка (рис. 61).

Микроскопическое строение тройничного нерва представляется в следующем виде.

Двигательные волокна происходят от кле­ток, заложенных в варолиевом мосту. Эти клет­ки составляют так называемое двигательное ядро тройничного нерва, или «жевательное ядро», — nucleus masticatorius. Оно лежит в задне-боковой части покрышки моста, над ядром лицевого нерва. Отростки его клеток выходят из варолиева моста в качестве двигательной порции V пары (рис. 62).

Кроме того есть еще небольшое количе­ство центробежных волокон в составе этой дви­гательной порции, клетки которых составляют колонку, тянущуюся через весь средний мозг и верхнюю половину моста. Отростки этих клеток составляют пучок, который под названием церебрального корешка тройничного нерва тя­нется сверху вниз рядом с упомянутой клеточной колонкой, а затем заги­бается кнаружи и выходит из моста в общей двигательной порции V пары.

Согласно господ­ствующим воззрениям nucleus masticatorius посылает волокна ко всем мышцам, уча­ствующим в движении нижней челюсти.

Что касается це­ребрального кореш­ка, то его функция остается спорной. Воз­можно, что здесь де­ло идет о симпати­ческих предузловых

Рис. 61. Чувствующая инервация лица (п. trigeminus).

Рис. 62. Срез через мост (средняя треть):

Lm — lemniscus medlalis, Ll — lemniscus lateralis, Sg — substantia gelatinosa, tr. sp. — tractus spinalis trigemini, V — n. trigeminus. нейронах, наподобие симпатических зрачковых клеток, заложенных в ядре глазодвигательного нерва.

Центральный нейрон V пары надо представлять себе так: корковый центр его помещается в нижних отделах двигательной зоны, в пределах пе­редней центральной извилины. От этого центра идут волокна через внутрен­нюю капсулу и ножки мозга. Вблизи двигательного ядра тройничного нерва они совершают перекрест в задних отделах raphe, впереди задних продольных пучков, и посылают волокна к ядру противоположной стороны. Есть основание думать, что перекрест этот неполный, т. е. каждое полуша­рие снабжает оба ядра — и противоположное и одно­именное. По крайней мере раздражение электриче­ским током одного центра дает двустороннее сокра­щение жевательных мышц.

Чувствующая полови­на V пары построена так (рис. 63):

Клетки ее заложены в гассеровом узле и дают отросток, делящийся Т-образно на 2 ветви: одна идет на периферию, а другая в составе чувствующей порции входит в варолиев мост.

В мосту волокна чув­ствующей порции делятся да короткую восходящую и очень длинную нисходя­щую ветви. Нисходящая ветвь в веществе моста загибается книзу и под названием «спинального корешка тройничного нерва» тянется через весь варолиев мост, продолговатый мозг и два верхние сегмента спинного мозга.

К спинальному корешку прилегает его substantia gelatinosa, назы­ваемая еще nucleus radicis spinalis n. trigemini. Это есть колонка кле­ток, дающих начало второму чувствующему нейрону.

Отношения между первым и вторым нейронами обычны: конечные разветвления спинального корешка тройничного нерва входят в контакт с клетками substantiae gelatinosae.

Что касается восходящих ветвей чувствующего корешка, то они заги­баются и оканчиваются своими концевыми разветвлениями около клеток так называемого чувствительного ядра тройничного нерва, лежащего снаружи от двигательного ядра.

Рис. 63. Строение n. trigemini в продольном сечении.

Второй чувствующий нейрон тройничного нерва начинается в substantia gelatinosa и в чувствительном ядре V пары, только что описанном мною,. а оканчивается в зрительном бугре. Ход его точно еще не установлен, но наиболее вероятно, что его надо представлять так.

Он идет, по-видимому, не одним пучком, а двумя. Оба, отходя от клеток substantiae gelatinosae и чувствительного ядра тройничного нерва, сейчас же переходят на противоположную сторону. На другой стороне один пучок идет вблизи ядра подъязычного нерва по обеим сторонам его корешка, а в мосту — впереди ядра лицевого нерва, также по обеим сторонам его корешка. Затем он постепенно отодвигается кнаружи от церебрального корешка тройничного нерва и так доходит до зрительного бугра. Другой после перекреста идет в петлевом слое также до зрительного бугра.

От зрительного бугра до мозговой коры идет третий нейрон. Кроме того чувствующий первый нейрон тройничного нерва отдает коллатерали к двигательному ядру для образования рефлекторной дуги.

Вопрос относительно физиологии V пары исчерпывается тем, что я сказал но поводу функций соответствующих мышц, а также данными о районе чувствующей иннервации.

Методика исследования этого нерва такова.

Для исследования двигательной порции заставляют больного несколько раз стиснуть и разжать зубы, причем в это время ощупывают m. masseteres и т. temporales. Небольшой навык дает возможность легко отли­чить здоровые мышцы по их консистенции и степени напряжения.

Затем просят больного скрывать и закрывать рот, причем следят за тем, происходит ли движение нижней челюсти по средней линии, не отклоняется ли она в сторону.

Состояние чувствующей порции определяется обычными методами исследования кожной чувствительности на лице и.волосистой части головы спереди. Исследуется также, насколько ото возможно, чувствительность слизистых оболочек полости рта.

Особняком стоит исследование вкуса па передних двух третях языка.

Для изучения его приготовляют растворы 4 основных вкусов — горького, сладкого, кислого и соленого.

Каждый раствор наносится пипеткой на поверхность языка, причем больной должен указать вкус-раствора.

Ото указание делается таким образом, что больному показывают кар­точку, на которой написаны слова: горький, сладкий, кислый, соленый, и он указывает пальцем соответствующее обозначение.

Если же больной неграмотен, то врач громко произносит эти слова, обозначающие вкус, а больной должен в свое время кивнуть головой.

Никоим образом нельзя заставлять больного отвечать словесно, так как капля раствора растечется по всему рту и исследование утратит ха­рактер чисто-местного.

Когда закончено изучение одного вкусового впечатления, больной тщательно прополаскивает рот, после чего производится исследование с другими растворами.

Патология тройничного нерва.

Явления выпадения со стороны двигательной порции сводятся к рас­стройству движений нижней челюсти и, в частности, к расстройству акта жевания. Например, при одностороннем параличе желание затрудняется или даже делается невозможным на больной стороне. Паралич m. masseteris и т. temporalis в частности узнается на ощупь: эти мышцы или вовсе не напрягаются или напрягаются слабее. Паралич крыловидных мышц обнаруживается, если больной несколько раз откроет и закроет рот: че­люсть при этом уклоняется в больную сторону — происходит так называе­мая девиация нижней челюсти.

Явления раздражения в этой области состоят главным образом в тризме (trismus), т. е. тонической судороге жевательных мышц.

У больного при этом зубы крепко стиснуты, и он не может их разжать. Такое явление наблюдается при столбняке, при менингитах и при некоторых других страданиях.

Со стороны чувствующей порции явления выпадения состоят в расстрой­ствах поверхностной чувствительности в районе иннервации V пары. Здесь могут наблюдаться все те же виды расстройства, о которых я говорил, когда излагал вам» патологию поверхностной чувствительности.

Отдельного упоминания заслуживают расстройства вкуса на двух перед­них третях языка. Понижение — hypogeusia — и полная утрата — ageusia — наблюдаются при многих деструктивных процессах, повреждающих чув­ствующую половину тройничного нерва в пределах периферических вет­вей или внутри мозгового ствола.

Реже наблюдаются явления раздражения со стороны вкуса: ложные вкусовые ощущения — parageusia — или повышение вкусовой раздражи­мости — hypergeusia.

Явления раздражения со стороны общей чувствительности сводятся к известной уже вам гиперестезии, парестезиям и болям. Боли, например, при neuralgia trigemini — иногда могут достигать .исключительно большой интенсивности, оставляя далеко позади себя боли в районе других нервов.

VII ПАРА. ЛИЦЕВОЙ НЕРВ (N. FACIALIS).

Приступая к изучению этого нерва, вы с первых же шагов натолкне­тесь на пробелы в анатомических сведениях: лицевой нерв, по-видимому;, состоит, так же как и тройничный, из двигательной и чувствующей порций. Кроме тройничного нерва здесь часто употребляют сравнение с парой спинальных корешков — двигательного и чувствующего, а соответствующий участок мозгового ствола сравнивают с сегментом спинного мозга.

Если эта аналогия верна, то можно сказать, что двигательная поло­вина этой пары изучена довольно хорошо, а чувствующая — очень недо­статочно.

Анатомическое строение.

Начну с макроскопического описания двигательной порции.

Лицевой нерв выходит на основании мозга из-за-заднего края варолиева моста и направляется во внутренний слуховой проход височной кости. В веществе последней он проделывает довольно сложный ход и вы­ходит наружу через foramen stylo-mastoideum.

По. выходе из этого отверстия он погружается в вещество околоуш­ной железы, пронизывает ее-и распадается на свои конечные ветви.

Этими ветвями снабжаются: 1) все мимические мышцы, т. е. все мышцы лица за исключением жевательных и m. levatoris palpebrae superioris;

2) мышцы ушной раковины и m. occipitalis;

3) platysma myoides, m. stylo-hyoideus, заднее брюшко двубрюшной мышцы;

4)    m. stapedius.

Микроскопическое строение.

Ядро двигательной порции расположено в самых нижних отделах варолиева моста, в его substantia reticularis. Задний отдел ядра содержит клетки для верхней ветви лицевого нерва, передний — для остальных ветвей. Отростки этих клеток соединяются в один корешок, который огибает ядро отводящего нерва и затем, пронизывая все вещество варолиева моста, выходит на основание мозга,

Корковый центр лицевого нерва находится в двигательной зоне — в нижних отделах передней центральной извилины Отсюда центральные нейроны идут через внутреннюю капсулу и мозговой ствол и на уровне ядра лицевого нерва отходят от пирамид к его клеткам. При этом каждая пирамида посылает свои волокна к обоим ядрам, т. е. и к одноименному и к противоположному.

Если двигательная порция лицевого нерва анатомически изучена довольно полно, то относительно чувствующей этого сказать нельзя. Про­белов в наших знаниях здесь больше, чем прочно установленных фактов, «и описание, которое я сейчас вам сделаю, является одним из многих, — хотя, может быть, и более популярным, чем другие.

Исходным пунктом для этой порции, как для всякой вообще чувствую­щей системы, является ганглиозный узел, заложенный на периферии, вне пределов центральной нервной системы. Это так называемый ganglion geniculi. Этот маленький узел заложен в фаллопиевом канале и как бы сидит на стволе лицевого нерва, как бы составляет его утолщение. Здесь, следовательно, двигательная и чувствующая порции VII пары сращены вместе. Но тут же недалеко происходит и разделение этих порции: от ствола ли­цевого нерва отделяется тоненькая веточка — это чувствующая порция, которая под названием n. intermedius Wrisbergi входит в варолиев мост между корешками VII и VIII пары.

По направлению же к периферии чувствующая порция идёт сращенной с лицевым нервом, и отделяется от него только недалеко от его выхода наружу из полости черепа.

После этого отхождения разбираемая чувствующая порция получает в описательной анатомии название chorda tympani.

Chorda tympani проникает через особый канал в барабанную полость, ложится на внутреннюю поверхность барабанной перепонки и выходит из этой полости через fissura Glaseri.

В промежутке между обеими крыловидными мышцами (mm. pterygoidei) этот нерв сливается с язычным нервом (n. lingualis), отходящим от третьей ветви тройничного нерва, и дальнейшим ходом его будет ход языч­ного нерва. Вы знаете, что конечным пунктом для этого последнего является слизистая языка и именно двух передних третей его.

Что касается микроскопического строения разбираемой анатомиче­ской системы — n. intermedii Wrisbergii, то, по-видимому, его надо пред­ставлять себе так.

Чувствующие клетки одного нерва лежат в ganglion geniculi. Они дают отросток, делящийся на две ветви — одну, идущую на периферию, другую — к центру. Периферические ветви в сумме своей составляют chorda tympani, а центральные — то, что называется n. intermedius Wris­bergii. Этот нерв входит в мозговой ствол между VII и VIII парами череп­ных нервов и прилегая к преддверной ветви VIII пары, направляется к нисходящему корешку тройничного нерва. Вблизи последнего он заги­бается книзу и идет уже в составе fasciculus solitarius, о котором вы услы­шите подробнее, когда я буду говорить о IX и Х парах. Около клеток substantiae gelatinosae этого пучка и оканчивается первый нейрон разбирае­мого нерва.

Второй нейрон начинается этими клетками. Дальнейший ход его до­вольно гадательный. Принято думать, что он совпадает с центральными путями IX — Х пар. Если бы это было так, то тогда эти нейроны переходят на противоположную сторону и с медиальной петлей поднимаются кверху. Оканчиваются они в вентральных ядрах зрительною бугра; здесь же начинается третий нейрон, идущий уже до мозговой коры.

Корковый центр для этой системы локализуется, по-видимому, в ореrculum.

Какова функция этой порции? Точного ответа на этот вопрос мы, к сожалению, дать не можем. Очень распространено мнение, что это — нерв, проводящий вкусовые ощущения от двух передних третей языка. И есть факты, говорящие за то, что это действительно так. Одним из них является наличность расстройств вкуса, наблюдающаяся иногда при параличах лицевого нерва, если процесс локализуется в том участке, где n. facialis и n. intermedius Wrisbergii спаяны в один общий ствол.

С другой стороны, я уже говорил вам при описании V пары, что этот нерв также снабжает вкусовыми волокнами две передних трети языка. Одним из фактов, доказывающих это, являются расстройства вкуса, возникающие после удаления у человека гассерова узла по поводу невралгии тройнич­ного нерва. Такие случаи опубликовывались не раз. Но тут же надо доба­вить, что в других случаях после такой же операции никаких расстройств вкуса не наблюдалось.

Как согласовать все эти противоречивые факты?

Это можно сделать только при одном допущении, — что иннервация вкусовыми волокнами двух передних третей языка множественная: Такие волокна, по-видимому, посылает и n. trigeminus, и n. intermedius Wris­bergii. Оба эти нерва выполняют одну и ту же работу сообща. Когда по­вреждается какой-нибудь один из них, то возникающая убыль рабочей силы сказывается понижением вкуса.

Если допустить кроме того, что доля участия в работе того или другого нерва может быть индивидуально различна, то этим давался бы ключ к разгадке всех тех противоречий, которых так много в физиологии и пато­логии вкуса.

В составе лицевого нерва имеются и симпатические волокна секре­торной и вазомоторной функции.

Клетки предузлового нейрона этих волокон заложены в ядре лицевого нерва, а отростки их выходят пли с корешками VII пары или с корешками n. intermedii Wrisbergii — это не вполне выяснено. В дальнейшем они идут в составе chorda tympani до ganglion linguale и здесь оканчи­ваются.

От клеток этого ганглия начинается заузловой нейрон, который идет к подчелюстной и подъязычной железам, а также, вероятно, к сосудам.

Методика исследования VII пары несложна.

Больному предлагают: 1) поднять кверху брови, 2) нахмуриться, 3) закрыть глаза. Этими приемами исследуется так называемый верхний facialis.

Все остальные мышцы относятся к тому, что называется нижний facialis. Соответствующие движения будут таковы: 4) сморщить нос, 5) оскалить зубы, 6) надуть щеки, 7) подвигать ртом в обе стороны.

При этом смотрят, выполняются ли все этb движения вообще и сим­метричны ли они с обеих сторон.

Справляются у больного относительно состояния его слуха (m. stapedius). Исследуют вкус на переднем отделе языка.

Патология лицевого нерва.

Основная картина явлений выпадения со стороны этого нерва лучше всего изучается на случаях так называемого паралича лицевого нерва. Это такие случаи, когда общий ствол нерва повреждается воспалительным процессом.

Если осмотреть лицо такого больного в покое, то можно заметить, что оно утратило обычную симме­тричность здорового человека.

На больной стороне морщи­ны лба сглаживаются. Бровь стоит ниже, чем на здоро­вой стороне, а глазная щель шире.

Носогубная складка сглаже­на на больной стороне, и весь рот несколько перетянут в здо­ровую сторону.

При выполнении же тех движений, которые рекомендо­ваны мною для исследования, несимметричность выступает го­раздо резче.

Бровь не поднимается на больной стороне; а так как на здоровой стороне она утрирован­но поднята, то контраст по­лучается обыкновенно очень резкий.

Главный же симптом со сто­роны верхнего отдела лицевого нерва выявляется при попытке закрыть глаза. На здоровой стороне глаз закрывается, на больной же вследствие паралича m. orbicularis oculi этого закрывания не происходит: глаз остается открытым, глазная щель зияет.

Этот симптом называется lagophthalmus paralyticus.

При форсированных попытках закрыть глаз обнаруживается еще одно явление: глазное яблоко уходит кверху и кнаружи. Это называется сим­птомом Белля. Дело идет здесь о содружественном напряжении m. obliqui inferioris.

При исследовании нижнего отдела лицевого нерва главные расстрой­ства обнаруживаются со стороны мышц ротового отверстия.

Рис. 64. Периферический паралич левого лицевого нерва.

При оскаливании зубов рот сильно перетягивается в здоровую сторону; наружный угол его здесь принимает заостренную форму, а на больной — закругленную. Все ротовое отверстие приобретает ту форму, которую сравнивают с горизонтально лежащим восклицательным знаком (рис. 64).

При попытке надуть щеки или свистнуть воздух выходит из угла рта на больной стороне вследствие недостаточного замыкания его.

Со стороны слуха наблюдается иногда hyperacusis, т. е. повышение чувствительности к слуховым раздражениям — особенно к низ­ким тонам. Объясняется это таким образом: m. stapedius является антагонистом m. tensoris tympani; вследствие пара­лича m. stapedii берет верх m. tensor tympani и создает большее, чем в норме, напря­жение барабанной перепонки, чему соответствует более силь­ная реакция ее на звуковые волны.

Наконец последнее, что мо­жет наблюдаться при параличе лицевого нерва, — это расстройства вкуса, о которых я уже говорил.

Такова картина при повре­ждении периферического ствола VII пары.

Остается ли она в том же виде при повреждении централь­ного нейрона этого нерва, при так называемом центральном параличе лицевого нерва?

Нет, в этом случае картина получается несколько иная. Во-первых, вся степень паралича бывает несколько меньше, чем при повреждении ствола лицевого нерва. В этом сказывается двусторонняя центральная иннервация ядра VII пары.

Во-вторых, состояние верхнего отдела лицевого нерва бывает иное. Принято выражать это в старинной формуле, говорящей, что при централь­ных параличах верхний facialis бывает цел.

Это верно, хотя и не вполне. Действительно lagophthalmus paralyticus при этом не наблюдается: круговая мышца глаза не бывает парали­зована вполне (рис. 65).

Рис. 65. Центральный паралич правого лице­вого нерва.

Однако же внимательное исследование показывает, что и она несколько страдает. Так при очень сильном закрывании глаз, зажмуривании их, можно подметить, что это движение на больной стороне выполняется несколько слабее, чем на здоровой.

Особенно же рельефно это сказывается при попытке закрыть каждый глаз отдельно, наподобие того, как это делается во время стрельбы. Тогда здоровый глаз это движение выполняет, а больной — нет. Это так назы­ваемый симптом Ревильо.

С другой стороны, наморщивание лба и бровей хотя и совершается, но все-таки слабее, чем на здоровой стороне.

Таким образом верхний facialis также участвует в центральном па­раличе .

Тогда что же верного в той старой дифференциально-диагностической формуле, которую я только что привел?

Верно в ней то, что верхний отдел лицевого нерва поражается слабее нижнего.

Действительно, исследование нижнего facialis всеми теми приемами, которые я вам сообщил, показывают, что степень его часто бывает довольно значительна.

Из этого, по-видимому, нужно сделать тот вывод, что двусторонняя центральная иннервация ядра VII пары неодинакова для разных его частей: верхний отдел лицевого нерва богаче снабжен волокнами из одноименного полушария и потому меньше страдает от очага на противоположной стороне.

Ввиду .всего этого более правильная формула должна быть такой: при периферических параличах VII пары страдают сравнительно равно­мерно все ветви, при центральных же — верхний facialis поражается слабее нижнего.

Из явлений раздражения в области VII пары наблюдаются тонические и клонические судороги.

Среди тонических судорог на первом месте можно поставить так назы­ваемый блефароспазм — blepharospasmus, — судорогу круговой мышцы глаза. В результате ее глаз у таких больных бывает подолгу судорожно закрыт.

Клонические судороги чаще всего выражаются в виде подергиваний в лицевых мышцах, носящих характер гримас, — так называемого тика.

VIII ПАРА. СЛУХОВОЙ НЕРВ (N. ACUSTICV8).

Анатомическое строение.

Этот нерв выходит из corpus restiforme продолговатого мозга и вступает во внутренний слуховой проход вместе с VII парой. Затем он рассыпается на несколько ветвей, которые через костные отверстия проникают в лаби­ринт, где происходит разделение на две основных порции: улитковый нерв (n. cochlearis) и преддверный (n. vestibularis).

Микроскопическое строение.

Две указанные ветви резко отличаются между собой и анатомически, и функционально. Вот почему их приходится описывать порознь (рис. 66).

1. N. cochlearis. Это наружный корешок VIII пары с чисто слуховой функцией.

Как всякая чувствующая система, он начинается в периферическом ганглии. Это так называе­мый ganglion spirale, лежащий в улитке лабиринта.

Клетки этого узла би­полярны, т. е. имеют два отростка. Периферический отросток разветвляется в кортиевом органе, посреди его эпителиальных клеток, центральный же в виде на­ружного корешка слухово­го нерва — ramus cochle­aris — идет в продолгова­тый мозг.

В задне-наружных от­делах продолговатого моз­га расположено два ядра слухового нерва. Одно ле­жит под передним краем corporis restiformis и на­зывается «передним» или «вентральным» ядром слу­хового нерва; другое рас­положено на наружной поверхности corporis res­tiformis и называется tuberculum acusticum.

Около клеток этих ядер оканчивается своими разветвлениями первый периферический нейрон улиткового нерва.

Дальнейший ход слухового пути совершается по двум направлениям: Одно имеет своим исходным пунктом переднее ядро слухового нерва. Клетки этого ядра дают начало второму нейрону, отросток которого под названием corpus trapezoides идет поперек продолговатого мозга вентрально от нисходящего корешка тройничного нерва и верхней оливы. Одни из этих нейронов оканчиваются в верхней оливе своей стороны, дру­гие же переходят через среднюю линию и оканчиваются в верхней оливе

Рис. 66. Пути слухового нерва. противоположной стороны. От той и другой оливы начинается следующий нейрон — третий, который вблизи верхней оливы противоположной стороны входит в состав боковой петли, поднимается до нижнего четверохолмия и около клеток его оканчивается.

Эти клетки дают начало следующему, четвертому нейрону.

Волокна этого четвертого нейрона идут к corpus geniculatum mediale и там оканчиваются.

От клеток же corpons geniculati medialis идет последний, пятый ней­рон до коры височной доли. Некоторая часть четвертых нейронов идет прямо до коры, не прерываясь в corpus geniculatum mediale.

Из этого вы видите между прочим, что слуховой путь совершает пере­крест в продолговатом мозгу.

Однако этог перекрест неполный. Часть волокон третьего нейрона, начавшись в верхней оливе своей стороны, не переходит через среднюю линию, не участвует в перекресте, а на своей же стороне входит в боковую петлю и идет до заднего двухолмия.

Следовательно каждое ухо соединено с корковыми центрами обоих полушарий.

Сколько нейронов в этом пути?

Самый точный ответ будет гласить, что это не совсем известно. Можно только указать возможные максимум и минимум.

Их не может быть меньше трех. Первый, периферический, почти совер­шенно бесспорно оканчивается в переднем ядре.

Часть вторых, начинающихся в этом ядре, может идти, не делая тех перерывов в оливах, о которых я только что упоминал, в одноименной и противоположной петле до corpus quadrigeminum posterius.

От corpus quadrigemiuum posterius до коры идет путь или из одного нейрона или из двух. Если допустить, что только что указанный второй нейрон «примыкает к тем клеткам corporis quadrigemini post., которые по­сылают свой отросток прямо к мозговой коре, то этот нейрон будет третьим и последним. Стало быть наименьшее возможное число нейронов в этом пути будет три.

С другой стороны, тот подсчет, который я сделал немного раньше, дал цифру в пять нейронов.

Следовательно, по всей вероятности, число нейронов в слуховом пути для разных его порций неодинаково: оно колеблется от трех до пяти.

Таково первое из двух направлений, по которым идут слуховые ощу­щения.

Второй путь построен несколько иначе.

Его исходным пунктом является tuberculum acusticum, в котором также оканчивается первый нейрон.

От клеток его начинаются волокна второго нейрона, составляющие в сумме так называемые striae acusticae. Эти striae acusticae идут вдоль дна четвертого желудочка до средней линии, погружаются в raphe, тянутся вдоль него, затем переходят на другую сторону и позади верхней оливы поднимаются кверху в составе боковой петли до заднего четверохолмия. Там они оканчиваются, и там же начинается дальнейший, уже знакомый вам путь до коры из одного или двух нейронов.

Следовательно для этого пути возможное наименьшее число нейронов равно трем, наибольшее — четырем.

Корковый центр слуха локализируется в верхней височной извилине, заходя, может бьть, несколько в среднюю.

2. N. vestibularis. Это — внутренний корешок VIII пары, не имеющий никакого отношения к слуху. Его функция — помогать ориентировке в пространстве и поддерживать равновесие нашего тела.

Построенный также по типу чувствующих систем, корешок этот имеет-на периферии свой ганглиозный узел — ganglion Scarpae, заложенный в лабиринте.

^v Клетки этого узла биполярны, т.е. имеют два отростка. Периферический оканчивается в так называемых maculae acusticae utriculi et sacculi, а также в cristae ampullares полукружных каналов.

Центральные же отростки в сумме составляют внутренний корешок слухового нерва, n. vestibularis.

Волокна его входят в продолговатый мозг кнутри от corpus restiforme, направляется к наружному углу четвертого желудочка и невдалеке от него делятся на нисходящие и восходящие ветви. Нисходящие ветви обра­зуют пучок — radix n. acustici descendens, — тянущийся книзу через весь продолговатый мозг до ядер задних столбов.

Где оканчивается первый нейрон?

Главным месюм его окончания являются три ядра: 1) заднее ядра слухового нерва, 2) ядро Дейтерса и 3) ядро Бехтерева. Заднее ядро тя­нется под дном четвертого желудочка в виде трехгранной колонки, и в нем оканчиваются главным образом нисходящие ветви преддверного нерва — то, что называется radix n. acustici descendens.

Кнаружи от заднего ядра лежит ядро Дейтерса, около клеток кото­рого также оканчивается часть волокон первого нейрона.

Наконец третье ядро — ядро Бехтерева — лежит рядом с наружным углом четвертого желудочка. В нем оканчиваются преимущественно вос­ходящие ветви корешка преддверного нерва.

Кроме этих трех ядер часть волокон первого нейрона преддверного нер­ва идет прямо в мозжечок и оканчивается там в nucleus fastigii (pиc. 67).

Каковы дальнейшие звенья этого пути?

Это — нерешенный вопрос.

Есть мнение, что таких звеньев вообще не существует.

Приводящая часть этой системы оканчивается первым нейроном, и дальше начинается уже отводящая, а обе вместе составляют дугу для целого ряда рефлексов. До мозговой же коры импульсы, пробегающие по пред дверному нерву, не доходят, так как они по своей природе подсозна­тельны.

Другие думают, что такая связь с корой существует и что весь этот путь состоит из трех нейронов.

Согласно этому взгляду, из перечисленных трех ядер возникает вто­рой нейрон, который через formatio reticularis идет в зрительный бугор и там оканчивается. В зрительном же бугре начи­нается третий нейрон, ко­торый оканчивается в зад­них отделах теменной доли.

Я сказал, что суще­ствует мнение, согласно которому процессы в пред-дверном нерве совершаются по типу рефлексов. Приво­дящая половина этой реф­лекторной дуги, как я уже вам говорил, представлена первым нейроном преддверного нерва. Из чего состоит ее отводящая половина?

Она составлена глав­ным образом из централь­ных волокон, берущих начало от клеток ядра Дейтерса. Напомню вам соответствующие анатоми­ческие данные.

Во-первых, из клеток ядра Дейтерса берет начало так называемый пу­чок Левенталя.

Отростки этих клеток собираются в пучок, который спускается вниз через весь продолговатый мозг и затем идет в передних столбах спинного мозга.

Следовательно процессы в лабиринте посылают соответствующие импульсы по только что описанному первому нейрону, которые передаются на клетки ядра Дейтерса. А эти клетки посылают центробежные импульсы в спинной мозг.

Так объясняется влияние лабиринта между прочим на двигательные акты.

Рис. 67. Строение вестибулярного аппарата.

Другой центробежный путь, берущий начало в ядре Дейтерса, — это задний продольный пучок, fasciculus longitudinalis post. или, точнее, часть его, которая также идет в передних столбах спинного мозга.

Все, что было сказано относительно механизма деятельности пучка, Левенталя применимо и к заднему продольному пучку.

В-третьих, от клеток ядра Дейтерса идут отростки — также в со­ставе заднего продольного пучка — к ядрам наружных мышц глаза своей и противоположной стороны.

Как вы увидите из дальнейшего, импульсы, идущие по преддверному нерву, вызывают движения глаз, имеющие большое значение в диагно­стике нервных болезней.

Физиология и патология слухового нерва.

Так называемый слуховой нерв, как вы видите, состоит из двух частей, несущих совершенно различные функции. Поэтому физиологию и патоло­гию каждой части приходится рассматривать отдельно.

Методы исследования улиткового нерва.

Улитковый нерв несет слуховую функцию в тесном смысле этого слова: он доводит до сознания все звуковые раздражения.

В этой функции можно различать следующие элементы: 1) остроту слуха, 2) объем его, 3) костную проводимость зву.ка.

Острота слуха исследуется таким образом: больной зажи­мает одно ухо и поворачивается к врачу другим. Врач произносит различ­ные слова и заставляет больного их повторять. Произносятся эти слова или самым тихим шепотом, или шёпотом средней силы, или обычным раз­говорным тоном.

Расстояние, на котором нормальный слух различает слова, — неодина­ково для разной силы звука. Самый тихий шёпот слышен на расстоянии 5 — 7 м для так называемых низких звуков, т. е. слов, куда входят гласные о или у, и согласные б,в,г,д,м,н,р,х. На русском языке можно реко­мендовать такие слова, как ворон, ум, двор, пора, море и т. п.

Для слов с так называемыми высокими звуками, т. е. содержащими гласные а, е, и, а также согласные к, п, с, т, ц, ш, это расстояние дохо­дит до 15 — 20 м. Здесь можно рекомендовать такие слова, как час, чесать, щека, семь, пять, четыре и т. п.

Так исследуется каждое ухо отдельно.

Объем слуха. Нормальное ухо различает как самый низкий тон такой, которому соответствует 16 колебаний в секунду. Верхнюю границу различных тонов составляют приблизительно около 30 000 колебаний в секунду.

Для точного исследования объема и слуха пользуются набором камер­тонов, расположенных в порядке хроматической гаммы. Каждое ухо иссле­дуется отдельно, для чего подносятся к уху звучащие камертоны разной высоты. При этом путем расспроса выясняют, слышит ли пациент звучание камертона, насколько сильным кажется ему этот звук, сколько времени — в секундах — он слышит .камертон.

Костная проводимость. Если здоровому человеку поста­вить на темя ножку звучащего камертона, то он слышит соответствующий тон. Каким путем доходит до коры этот звук?

Таких путей два: 1) чисто костная проводимость и 2) кранио-тимпанальная проводимость.

При чисто костной проводимости имеет место следующий процесс. Колебания камертона, поставленного на темя, вызывают вибрацию всех костей черепа, — в частности костной стенки лабиринта. Вместе с костным лабиринтом начинают вибрировать и заложенные в нем мягкие части слу­хового аппарата, в том числе и кортиев орган. А этот последний тип раз­дражении и воспринимается в сознании как звук.

При кранио-тимпанальной проводимости вибрации костей черепа вы­зывают вибрацию барабанной полости или, точнее, слуховых косточек. Дальше процесс, возбуждения идет уже тем путем, как при простой воздуш­ной проводимости, т. е. по направлению к улитке и кортиеву органу.

В каком отношении находятся между собою звуки, идущие одновре­менно по этим двум путям? Суммируются ли они в один более сильный звук, т. е. происходит ли здесь нечто вроде взаимного сотрудничества, или, на­оборот, здесь имеет место как бы антагонизм, своего рода взаимная по­меха?

По-видимому вопрос решается в последнем смысле. Происходит, го­воря языком физики, интерференция этих двух процессов, происходит, сли можно так выразиться, не сложение-их, а вычитание.

Когда двое борются между собою, выигрывает третий. Вот почему звук проводится через воздух лучше, чем при приставлении камертона к костям черепа.

Этот принцип осуществляется на практике в следующих методах иссле­дования.

1. Опыт Вебера или просто «Вебер». Приставляют камертон низкого звучания где-нибудь на средней линии черепа, — например на темени или на затылке. Здоровый человек слышит в это время звук, и притом одина­ково с обеих сторон.

В этом сказывается явление так называемой костной проводимости, которая, как я вам разъяснил, складывается из двух процессов — прове­дения костного в тесном смысле этого слова и кранио-тимпанального.

Так как у здорового человека обе стороны находятся в одинаковых условиях, то звук слышится одинаково с обеих сторон.

2. Опыт Ринне, или просто Ринне. Приставляют звучащий камертон к сосцевидному отростку и ждут, пока костная проводимость пре­кратится, т. е. исследуемый перестанет слышать звук. Затем камертон бы­стро подносят к уху. При этом оказывается, что здоровый человек еще слы­шит через воздух то, что через кость он уже перестал слышать.

В этом сказывается преимущество проведения через воздух по сравне­нию с проведением через кость, где идет борьба двух процессов, хотя они и стремятся к одной и той же цели.

Такой исход опыта называется «положительным Ринне». Обозначается это так: Rinne +.

Повторю еще раз, что у здорового человека Ринне всегда положи­телен.

Патология улиткового нерва.

Любая из тех трех функций, которыми выражается деятельность этого нерва, может расстраиваться.

Острота слуха может расстраиваться в сторону понижения и в сторону повышения.

Понижение слуха (hypacusis) бывает разных степеней, начиная от небольшого ослабления и достигая иногда очень значительных размеров. Пределом является полная глухота (surditas).

Количественная опенка понижения слуха дается указанием того рас­стояния, на котором больной слышит шёпот или даже — при больших степенях расстройства — разговорную речь.

Понижение слуха может зависеть не только от повреждения улиткового неива. но и от заболевания самого звуковоспринимающего аппарата, — например среднего уха. Вот почему, встретившись с глухотой, вы должны прежде всего произвести местное обследование при помощи специалиста. Наличность видимых изменений уже не даст вам права отнести без ого­ворки наблюдаемый симптом на счет процесса в нервной системе. Вспомога­тельным средством при этой дифференциальной диагностике могут служить опыты Вебера и Ринне.

Вы помните, что камертон, поставленный на средней линпи черепа (опыт Вебера), слышен одинаково с обеих сторон.

Представьте теперь, что перед вами больной с каким-нибудь местным процессом в среднем ухе, например с разрушением барабанной перепонки или повреждением слуховых косточек.

Такой процесс сделает невозможной кранио-тимпанальную прово­димость. При пробе на опыт Вебера одно из двух слагаемых выпадет. Так как эти два слагаемых в конечном счете не столько помогали, сколько ме­шали друг другу, то работа оставшегося другого слагаемого — чисто кост­ной проводимости — будет облегчена. Та сторона, на которой повреждено среднее ухо, будет теперь лучше слышать камертон при пробе Вебера.

Получится на первый взгляд парадокс: больной оглох на правое ухо, а при пробе Вебера камертон лучше слышен с правой стороны.

Такое явление называется латерализацией Вебера — .в данном слу­чае вправо.

Практическая формула, вытекающая отсюда, такова: если Вебер латерализуется в сторону глухоты, то это говорит за поражение среднего уха, а не слухового нерва.

Иная картина получится, если глухота будет зависеть от поражения нерва. В конечном счете и воздушная и костная проводимость передаются к мозговой коре через нерв. При разрушении этого единственного пути сообщения никакие раздражения уже не будут доходить до мозговой коры: человек станет глухим и через воздух и через кость, если можно так вы­разиться.

Вот почему Вебер в этом случае будет слышен только на здоровой сто­роне. Отсюда формула: при глухоте нервного происхождения Вебер латврализуется в здоровую сторону.

Представьте себе, что у того же больного с поражением среднего уха вы проделаете опыт Ринне, который у здорового человека всегда положи­телен.

Вследствие выпадения кранис-тимпанальной проводимости улучшатся условия для проводимости чисто костной, и последняя будет преобладать над воздушной, т. е. Ринне станет отрицательным.

Отсюда формула: если глухота зависит от процесса в ухе, а, не в нерве, то на больной стороне Ринне будет отрицательным.

При поражении же нерва остаются обычные соотношения, так как конечным путем, на который переходят звуковые раздражения и воздушной и костной проводимости, является нерв.

Отсюда формула: при глухоте нервного происхождения Ринне на боль­ной стороне положителен.

Изменения объема слуха также наблюдаются при пора­жении улиткового нерва. Большей частью дело идет о выпадении или осла­блении восприятия верхних тонов. Наоборот, чисто ушным процессам, вроде воспаления среднего уха, свойственно выпадение или ослабление другого конца тоншкалы — низких тонов.

Самое главное, кто касается изменений костной проводимости, уже было мною сказало.

Явления раздражения со стороны улиткового нерва довольно обычны. Чаще всего дело идет об особом субъективном ощущении — шуме в ушах. Шумы эти настолько разнообразны, что перечислить все виды их нет воз­можности. Реже всего при этом слышатся музыкальные тоны или вполне оформленные слуховые галлюцинации элементарного типа: кто-то будто бы называет больного по имени, кто-то выкрикивает одно какое-нибудь слово и т. п.

Этот симптом может возникать, по-видимому, при поражении любого-участка периферического нейрона. Довольно обычны слуховые галлюци­нации в начале эпилептического припадка — так называемая слуховая аура. Если относить ее на раздражение коры, то можно думать, что процес­сы в центральном нейроне также способны давать явления раздражения со стороны слуха. Могут ли они зависеть от поражения остальных нейро­нов, — неизвестно.

Само собой разумеется, что все эти явления могут также зависеть и от процессов в самом ушном аппарате, и, встретившись с ними, нельзя без. дифференциального диагноза относить их на счет поражения нервных путей.

Повышение слуха — hyperacusis — также может наблюдаться при раздражении слухового пути.

В виде примера можно привести болезненную чувствительность к слу­ховым раздражениям при острых воспалениях мозговых оболочек — менин­гитах разного рода.

Не особенно редко приходится слышать от истеричных, что у них в периоды ухудшения общего состояния появляется обострение слуха.

Вопрос о настоящих слуховых галлюцинациях, очень обычных у ду­шевнобольных, относится уже к области психиатрии.

На этом я покончу с патологией улиткового нерва, отсылая интере­сующихся болыпими подробностями к курсу ушных болезней.

Теперь нам предстоит заняться преддверным нервом.

Методы исследования преддверного нерва.

В свое время я говорил вам, что статика нашего тела регулируется глубокой чувствительностью. Это верно, но не вполне, и сейчас нужно внести соответствующую поправку.

Кроме аппарата глубокой, чувствительности, для выполнения той,, же функции существует еще один механизм громадной мощности — это лаби­ринт и его нервный привод, т. е. n. vestitmlaris.

Подробные анатомические и физиологические сведения касательно лабиринта относятся к курсу ушных болезней, и потому я их не буду здесь излагать. Я укажу только несколько важнейших методов исследования, которые должны быть известны при разборе нервных больных.

Это прежде всего те же самые приемы, которыми пользуются при сум­марных пробах на атаксию.

Напомню их вам лишний раз.

Исследуя больного на наличие симптома Ромберга, просят стоять. закрывши глаза и плотно сдвинувши ноги и смотрят, не наблюдается ли пошатывания.

Испытывают способность больного стоять на одной ноге и на носкахСмотрят, правильно ли ходит больной, не шатается ли он, не укло­няется ли на ходу от прямой линии, держится ли его туловище верти­кально.

Ходьбу больного испытывают и в направлении кзади, т. е. просят его пятиться назад, а также передвигаться вбок — вправо или влево.

Дальше уже начинается изучение специально вестибулярных, или у как чаще говорят, лабиринтных симптомов

Его начинают с выяснения субъективной симптоматологии.

Расспрашивают, нет ли у больного рвоты и головокружения В случае наличности последнего выясняют подробно его характер: наблюдается ли чувство вращения предметов и в какую сторону; есть ли чувство вращения своего собственного тела; ощущения, будто больной проваливается куда-то или, наоборот, поднимается кверху; не кажется ли, будто предметы стоят косо.

Затем выясняют, нет ли у больного нистагма.

Дальше следуют пробы с вращением больного в кресле и так называемая калоризация лабиринта.

Проба с вращением в кресле производится так: больного сажают в специальное кресло с подножкой и подпорками для рук. Голова исследуе­мого должна быть слегка свешена на грудь, глаза закрыты.

Вращают в кресле с таким расчетом, чтобы получить 10 оборотов в течение 20 секунд. Очень важно после последнего оборота сразу остано­вить кресло.

Затем, когда больной откроет глаза, то при нормальном состоянии преддверного нерва у него наблюдается нистагм в сторону, противополож­ную вращению, т. е. при вращении вправо — нистагм влево, и наоборот. Продолжительность этого так называемого «последовательного» нистагма в среднем бывает около 40 секунд.

Кроме нистагма при нормальном состоянии преддверного нерва воз­никают во время этой пробы еще ощущение вращения окружающих пред­метов и ощущение вращения собственного тела.

Предметы медленно идут кругом больного в направлении, противопо­ложном вращению кресла. Иногда такого правильного кругового движения не бывает, а предметы, как маятник, передвигаются то в одну сторону, то в другую.

Чувство вращения своего тела испытывается больным только тогда, если он во все время опыта находится в абсолютном покое, без малейшего мышечного напряжения и с закрытыми глазами. Это кажущееся вращение тела также происходит в направлении, противоположном вращению кресла. Отчетливость такого ощущения у здоровых индивидуально различна, — начиная от вполне ясного, сильно выраженного, и кончая таким, к которому должен прислушиваться даже привыкший к самонаблюдению человек. Иногда оно и вовсе отсутствует у заведомо здоровых.

Калоризация лабиринтов, т.е. термическое раздражение преддверного нерва, производится так:

С помощью особого ирригатора вливают в ухо исследуемого попере­менно горячую и холодную воду.

В качестве холодной берут воду температуры около 20°. Секунд через 20 после начала впрыскивания появляется нистагм в сторону, проти­воположную охлаждаемому уху: стало быть при промывании правого уха нистагм будет влево, и наоборот.

В качестве горячей берут воду 45 — 50°, причем нистагм получается в сторону промываемого уха.

Запомните также, что нистагм, получающийся в обоих этих случаях, называется «калорическим».

Патология преддверного нерва.

Если имеется повреждение преддверного нерва, что практически чаще всего совпадает с заболеванием лабиринта, то результаты всех проб, только что указанных мною, будут иные, чем у здоровых.

Так при параличе преддверного нерва больные нередко отклоняются на ходу от прямой линии в больную сторону.

При том же условии появляется симптом Ромберга — больной при стоянии с закрытыми глазами пошатывается и обнаруживает наклонность падать в больную сторону.

Если парез преддверного нерва очень слаб, то эти пробы не выдают расстройства функции. Приходится предлагать больному более трудные задачи.

Например предлагают стать в положение канатоходца: одна стопа должна быть впереди другой, и обе должны стоять на одной сагиттальной линии. Или заставляют делать прыжки на одной ноге и притом кзади.

При этой пробе наклонность падать в больную сторону выступает ясно даже при легких степенях процесса.

При изучении субъективной симптоматологии вы услышите от боль­ного рассказ о приступах рвоты или только тошноты, а также жалобы на головокружение. Последнее обыкновенно связано с чувством вращения предметов в больную сторону.

Очень часто, если не всегда, можно отметить наличность нистагма, особенно в остром периоде.

Проба с вращением дает при разрушении преддверного нерва укороче­ние того времени, в течение которого длится последовательный нистагм.

Барани, например, категорически утверждает, что если нистагм в больную сторону длится больше 25 секунд, то паралич преддверного нерва можно считать совершенно исключенным.

Он же утверждает, что при вращении в сторону паралича нистагм в здо­ровую сторону длится вдвое дольше, чем при обратной постановке опыта.

При двустороннем параличе преддверного нерва последовательный нистагм отсутствует.

При калорической пробе, в случае паралича преддверного нерва, нис­тагм от промывания больной стороны или совершенно отсутствует, или бы­вает заметно меньше выражен, чем от промывания стороны здоровой.

IX ПАРА. ЯЗЫКОГЛОТОЧНЫЙ НЕРВ (N. GLOSSOPHARYNGEUS).

Анатомическое строение.

Это — смешанный нерв: двигательный и чувствующий. Корешки его числом 5 — 6 выходят из продолговатого мозга сзади VIII пары, соеди­няются в один общий ствол, который выходит из полости черепа через fora­men jugulare. По выходе из этого отверстия он образует один или два узла — ganglion petrosum и ganglion jugulare supeiius.

Конечный путь двига­тельной порции этого нер­ва, m. stylopharyngeus, единственная мышца, ко­торую он снабжает.

Что касается чувствую­щей порции, то она иннер­вирует вкусовыми волокнами заднюю треть языка, а также заведует общей чувствительностью зева, надгортанника, глотки, .евстахиевой трубы и ба­рабанной полости.

Двигательным ядром языкоглоточного нерва яв­ляется так называемый nucleus ambiguus. Это колонка клеток, лежащая в substantia reticularis продолговатого мозга и занимающая большую часть его протяжения.

От верхней части этой колонки и отходят двигательные волокна IX пары по направлению кзади, доходят до дна 4-го желудочка, заворачи­вают кнаружи, а потом в вентральном направлении и, пересекая весь поперечник продолговатого мозга, выходят на основании мозга вместе с чувствующими волокнами (рис. 66).

Что касается чувствующей порции этой пары, то она построена по пла­ну, уже хорошо вам знакомому.

Исходным ее пунктом являются те два ганглиозных узла, о которых я вам говорил. Клетки этих узлов дают отростки, делящиеся на две ветви. Перифе-

Рис. 68. Срез через продолговатый мозг (нижняя часть fossae rhomboideae):

Cr — corpus restiforme, В — ядра бурдаховского пучка, g — ядра Годлевского пучка, R — substant gelat Rolandi, Py — пирамиды, X — п. vagus, XII — п. hypoglossus. рическая идет к слизистым оболочкам языка и рта, а центральная входит в продолговатый мозг и там делится на восходящую и нисходящую ветви.

Нисходящие ветви загибаются книзу и тянутся в виде особого пучка fasciculus solitarius — до самых нижних отделов продолговатого мозга. Этот пучок обложен скоплением клеток, образующих в сумме так назы­ваемый «nucleus terminalis одиночного пучка», или substantia gelatinosa vagi et glossopharyngei.

Около этих клеток оканчивается 1-й нейрон IX пары, а от них начи­нается 2-й нейрон.

Восходящие ветви оканчиваются своими разветвлениями возле клеток другого ядра — дорзального, заложенного под дном 4-го желудочка. От клеток этого ядра также начинается 2-й нейрон. Эти вторые нейроны, на­чинающиеся от обоих ядер, переходят на противоположную сторону, под­нимаются кверху, присоединяются постепенно к медиальной петле и оканчиваются в вентральных ядрах зрительных бугров.

Впрочем часть нейронов идет на своей стороне, а не на проти­воположной, и таким образом перекрест этого нерва оказывается частичным.

От зрительного бугра до коры идет 3-й нейрон.

Корковым центром этой пары, поскольку дело идет о вкусе, является, вероятно, operculum. О центре для общей чувствительности точных све­дений нет.

Также очень трудно высказаться о корковом двигательном центре для одной единственной маленькой мышцы, снабжаемой от этой пары, — m. stylopharyngeus.

Методика исследования.

Методика исследования этой пары несложна. Она сводится к исследова­нию вкуса на задней трети языка уже известными вам приемами, а также общей чувствительности во рту, насколько это возможно.

Вопрос об исследовании двигательной порции вообще отпадает ввиду ничтожной функциональной роли шилоглоточной мышцы.

Патология

Патология этого нерва также несложна. Дело идет о расстройствах вкуса на задней трети языка и общей чувствительности — во рту на указан­ных мною участках.

Чаще всего эти расстройства наблюдаются при процессах в мозговом стволе или на основании мозга.

Х ПАРА. БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ (N. VAGUS).

Анатомическое строение.

Это — нерв смешанный двигательный и чувствующий.

Довольно большое число корешков его — 10 и больше — выходят из .corpus restiforme, направляются вперед, сливаются в один ствол, который оставляет полость черепа через foramen jugulare. На этом стволе лежат два ганглиозных узла: ganglion jngulare vagi и ganglion nodosum.

Дальше начинается деление его на большое количество конечных вет­вей. Вы знаете из анатомии, как громадна область его иннервации. Однако для нас, невропатологов, имеют практическое значение только немногие из этих ветвей; все, что касается внутренних органов, обыкновенно принято относить к области висцеральной патологии.

Поэтому я укажу только те районы двигательной и чувствующей иннервации, которые имеют значение в нервной клинике:

При такой оговорке можно сказать, что блуждающий нерв снабжает двигательными ветвями: пищевод, голосовые связки и мягкое небо. Чувстви­тельные волокна снабжают заднюю поверхность надгортанника, голосовые связки, трахею и пищевод.

Микроскопическое строение.

Двигательная порция блуждающего нерва имеет два ядра, лежащих в продолговатом мозгу.

Одно из них вам уже известно из описания IX пары — это nucleus ambiguus. Еще раз повторяю, что оно представляет колонку клеток, тяну­щихся вдоль большей части длинника продолговатого мозга, среди его substantia reticularis. Верхний отрезок этой колонки дает начало, как вы уже знаете, двигательным волокнам IX пары, а весь остальной отдел — волокнам блуждающего нерва.

Эти волокна проделывают тот же ход, что и волокна языкоглоточного нерва: они идут сначала кзади, затем заворачивают кнаружи, потом кпереди и, пересекая весь поперечник продолговатого мозга, выходят наружу.

Другое ядро вам также знакомо — это дорзальное ядро, заложенное под дном 4-го желудочка и известное вам до сих пор в качестве одного из чувствующих ядер IX пары (рис. 69).

Теперь вам нужно несколько расширить и изменить свои представления об этом ядре.

Будучи в анатомическом отношении одним образованием, оно в физио­логическом смысле состоит из двух совершенно разнородных частей. Часть его клеток действительно является чувствующими п дает на­чало 2-му нейрону языкоглоточного нерва, а также, как вы сейчас узнаете, и блуждающего нерва. Другая же часть состоит из двигательных клеток, дающих начало некоторому количеству двигательных волокон блуждающего нерва. Эти волокна также идут через весь поперечник продолговатого мозга, присоединяются к тем, которые начинаются в nucleus ambiguus, и в виде одного общего пучка выходят кнаружи.

Какие мышцы иннервирует nucleus ambiguus, и какие — заднее ядро блуждающего нерва?

Это так называемый «вопрос о ядерных локализациях блуждающего нерва». Он, к сожалению, не разрешен вполне в настоящее время.

Одно из самых со­блазнительных по своей стройности воззрений, но далеко еще пе установлен­ное вполне прочно, гово­рит, что nucleus ambiguus дает начало нейронам со­матической, а дорзальное ядро — нейронам симпа­тической природы.

Дело в том, что блуждающий нерв несомненно содержит громадное коли­чество симпатических во­локон для внутренних ор­ганов, желез, сердечно-со­судистой системы и т. п. Где-то в ядре его должны лежать клетки, дающие начало предузловому нейрону; вполне возможно, что заднее ядро и предста­вляет скопление именно таких клеток.

Центральный нейрон двигательного отдела блуждающего нерва мало изучен. Корковые центры глотания и фонации, судя по некоторым патоло­гическим наблюдениям, лежат в нижних отделах передней центральной из­вилины, несколько заходя, может быть, в прилегающие части лобных из­вилин. Можно поэтому думать, что именно здесь лежит корковый центр Х пары. Вероятно, волокна из этого центра идут через внутреннюю кап­сулу и мозговой ствол и иннервируют обе стороны.

Чувствующая порция этого нерва построена по плану, уже вам хорошо знакомому.

Клетки ее заложены в двух узлах — ganglion jugulare vagi и ganglion nodosum. Отростки этих клеток делятся на две ветви: одна идет на периферию, другая входит в продолговатый мозг.

Рис. 69. Строение n. glossopharyngei et vagi в про­дольном сечении.

В продолговатом мозгу центральный отросток делится на восходящую и нисходящую ветви. Пучок нисходящих ветвей составляет уже известный вам fasciculus solitarius. Последнее образование, как вы видите, является довольно сложным по своему составу; из известных вам систем в него входят и волокна языкоглоточного нерва, и волокна блуждающего нерва, и n. intermedii Wrisbergii.

От клеток substantiae gelatinosae этого пучка отходит 2-й нейрон, кото­рый,,как и в IX паре, переходит на другую сторону и в медиальной петле идет до зрительного бугра. От зрительного бугра до коры идет последний, 3-й нейрон. Перекрест этих волокон также является частичным.

Другая часть первого нейрона блуждающего нерва, — может быть, вос­ходящие ветви, — оканчивается в заднем ядре Х пары. Клетки этого ядра дают также начало 2-му нейрону, идущему до зрительного бугра.

Громадный интерес представляет строение симпатической половины блуждающего нерва, но, к сожалению, вопрос этот мало разработан. Здесь имеется только груда сырого фактического материала, который далеко еще не приведен в систему и потому труден для изложения в элементарном курсе.

Методы исследования.

Изучение двигательной порции vagi, согласно со сделанной мною ого­воркой, сводится в нервной клинике к исследованию: 1) мягкого неба, 2) го­лосовых связок и 3) пищевода.

Для исследования мягкого неба просят больного открыть рот и смотрят, симметрично ли стоит у него небо, не отклоняется ли uvula в сторону.

Просят больного произнести звук «а», причем небо приподнимается кверху. Движение это в норме всегда есть, и совершается оно симметрично. Наблюдают, не приобрел ли голос больного носовой, гнусавый оттенок. Спрашивают, не попадает ли при еде пища в нос.

Голосовые связки исследуются ларингоскопом. Техника такого иссле­дования и соответствующие картины изучаются в курсе болезней горла, и потому я не буду па этом останавливаться.

Состояние пищевода выясняется путем расспроса больного. Спраши­вают, может ли он глотать твердую и жидкую пищу, как всякий здоровый человек, не застревает ли она у него в пищеводе, или, как говорят больные, «в горле», не поперхивается ли он при еде.

Объективное исследование пищевода при помощи эзофагоскопа возмож­но, но ввиду громоздкости и трудности этого приема применяется только в исключительных случаях.

Патология.

Явления выпадения со стороны двигательной порции сводятся к пара­личу мягкого неба, пищевода и голосовых связок.

При параличе мягкого неба последнее при осмотре оказывается свисаю­щим, стоящим ниже, чем в норме. Если паралич блуждающего нерва одно­сторонний, то такое свисание наблюдается только на больной стороне. От этого uvula стоит косо, она отклонена в здоровую сторону.

При фонации, т. е. когда больной произносит, например, звук «а», здоровое небо поднимается кверху. При параличе обоих блуждающих нер­вов оно остается совершенно неподвижным, при одностороннем параличе — оно не поднимается только па одной стороне. А так как на здоровой стороне такое поднимание происходит, то при этом возникает еще большая несим­метричность в положении мягкого неба, и uvula еще больше отклоняется в здоровую сторону.

Мягкое нёбо принимает участие в акте глотания, и при параличе его этот акт претерпевает некоторые расстройства. Именно, пища — особенно жидкая — при этом попадает в нос через носоглотку.

Фонация, в которой мягкое небо также принимает участие, расстраивает­ся при его параличе: голос больного приобретает носовой, гнусавый оттенок.

Утрачивается рефлекторное поднимание мягкого неба под влиянием таких раздражении, как, например, прикосновение шпателем.

Паралич пищевода дает все градации в расстройстве глотания, начиная от легкой неловкости при еде и кончая абсолютной невозможностью про­глотить твердую или жидкую пищу.

Эта так называемая дисфагия является одним из самых опасных сим­птомов: плохое проглатывание дает попадание пищевых частил в бронхи и как результат глотательную пневмонию. Для предупреждения этого при­ходится кормить и поить больного через зонд, что создает немалые затруд­нения в технике ухода.

Здоровый человек проглатывает все время большое количество слюны, которая у него выделяется непрерывно круглые сутки. Когда развивается паралич пищевода, это рефлекторное проглатывание расстраивается, и слюна у больного вытекает изо рта: получается так называемая саливация.

Если больной может частично глотать и поэтому преодолевает салива­цию, капельки слюны постоянно попадают на голосовые связки и вызывают кашлевые движения. Поэтому таких больных можно, между прочим, узнать по постоянному покашливанию.

Параличи голосовых связок распознаются при помощи ларингоскопирования.

В функциональном отношении они дают расстройства фонации. Голос становится хриплым, более или менее беззвучным, а при тяжелых степе­нях расстройства — еле слышным, шипящим. Меняется высота голоса — больной говорит или высоким фальцетом или низким басом.

Большую опасность для жизни представляют некоторые типы двусто­ронних параличей голосовых связок: больным угрожает смерть от асфиксии, если не будет сделана вовремя трахеотомия.

Из явлений раздражения со стороны блуждающего нерва иногда наблю­даются судорожные спазмы пищевода, мешающие глотанию. Это так называемый эзофагизм — расстройство, встречающееся преимущественно при общих неврозах.

Изредка встречаются тикозные подергивания голосовых связок. Клини­чески это выражается тем, что больной непроизвольно издает отрывочные, нечленораздельные звуки, носящие характер восклицаний.

Более серьезное значение имеют судороги голосовой щели, которые наблюдаются преимущественно у детей, страдающих особым болезненным состоянием — спазмофилией, и угрожают асфиксией. Уже чисто казуисти­ческую редкость представляют судороги мягкого неба, к тому еще иногда носящие ритмический характер («нистагм мягкого неба»).

Чувствующие явления выпадения сводятся к анестезии голосовых свя­зок, трахеи и пищевода. Чаще всего они сочетаются с явлениями двигатель­ного выпадения и усиливают их.

Изучение чувствующих явлений раздражения со стороны блуждаю­щего нерва находится еще в зародыше: здесь имеется только небольшой сырой фактический материал, спорный в смысле своего толкования.

XI ПАРА. ДОБАВОЧНЫЙ НЕРВ (N. ACCESSORIUS).

Анатомическое строение. Этот чисто двигательный нерв, как вы знаете из описательной анатомии, имеет несколько своеобразный вид.

Он выходит из боковой поверхности спинного мозга на уровне 5 первых шейных сегментов несколькими корешками. Последние затем сливаются в один ствол, который поднимается кверху вдоль спинного мозга; входит в полость черепа через затылочное отверстие, срастается с блуждающим нервом и вместе с ним оставляет полость черепа через foramen jugulare,

Снабжает он грудино-ключично-сосковую и трапециевидную мышцы.

Микроскопическое строение. Ядро добавочного нерва представляет столбик клеток, лежащий в передних рогах серого вещества спинного мозга на протяжении первых пяти сегментов. Отростки клеток идут не через пе­редние корешки, а пересекают боковой столб и выходят немного впереди заднего рога (рис. 70),

Корковый центр добавочного нерва, по-видимому, лежит в заднем отделе 2-й лобной извилины и, может быть, в, прилегающей части передней цент­ральной извилины. Отростки клеток этого центра, вероятно, идут общим ходом с пирамидными волокнами для спинальных нервов.

Физиология и методы исследования. Грудино-ключично-сосковая мышца при одностороннем сокращении наклоняет голову к одноимен­ному надплечью, поворачивает лицо в противоположную сторону и не­сколько приподнимает его кверху.

Двустороннее сокращение этой мышцы наклоняет голову кпереди.

Для исследования ее просят больного повернуть лицо в сторону и не­сколько кверху, подкладывают пальцы своей руки под подбородок и просят больного с силой нажимать на руку. По степени усилия, затрачиваемого рукой исследующего на противодействие больному, судят о силе этой мышцы.

Кроме того осматривают ее и ощупывают для того, чтобы выяснить, не развилась ли в ней атрофия.

М. cucullaris разными своими пучками производит различное действие на лопатку. Для исследования добавочного нерва, снабжающего верхние отделы мышцы, достаточно испытать функцию верхней порции: она поднимает надплечья кверху, выполняет то движение, которое мы делаем, когда пожимаем плечами.

Для того, чтобы выяс­нить состояние этой мыш­цы, больного просят под­нять кверху надплечья и фиксировать их в этом по­ложении. Затем врач на­жимает сверху на них, ста­раясь оттеснить их книзу. По степени сопротивления больного судят о состоя­нии этих мышц.

Также осматривают их и ощупывают, для того, чтобы исключить или установить наличность атрофии.

Патология добавочного нерва. При периферических параличах XI пары можно прежде всего отметить атрофию грудино-ключично-сосковой мышцы. Тот выпуклый тяж на шее, который образуется этой мышцей, уплощается и даже может смениться западением.

Поворачивание головы в сторону несколько ослабляется. И кроме того здоровая мышца, по общему правилу, берет перевес и сообщает голове вы­нужденную позу — поворот в больную сторону.

Паралич трапециевидной мышцы выражается обычно небольшим ослаблением поднятия надплечий и атрофией верхней порции этой мышцы.

Из явлений раздражения чаще всего наблюдаются тикозные подер­гивания в области этих мышц.

Одновременные сокращения обеих грудинно-ключично-сосковых мышц дает кивательную судорогу, односторонние судороги дают повороты головы вбок.

Рис. 70. Строение n. accessorii.

Судороги трапециевидной мышцы дают движение, напоминающее пожимание плечами — одним или обоими.

XII ПАРА. ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ НЕРВ (N. HYPOGLOSSUS).

Анатомическое строение. Это — чисто двигательный нерв. Выходит он несколькими корешками из передне-боковой поверхности продол­говатого мозга, покидает полость черепа через foramen condyloideum anterius затылочной кости и разветвляется в мышцах языка.

Микроскопическое строение его чрезвычайно просто. Ядро его лежит вблизи средней линии под дном 4-го желудочка и дает начало корешкам, которые пересекают поперечник продолговатого мозга и выходят между пи­рамидой его и оливой.

Корковый центр подъязычного нерва находится в нижних отделах дви­гательной зоны и, может быть, в operculum.

Центральные нейроны идут отсюда обычным путем через внутреннюю капсулу и мозговой ствол, в пределах продолговатого мозга совершают частичный перекрест и отходят от пирамид к ядрам своей и противополож­ной сторон.

Функция нерва состоит исключительно в заведывании движениями языка. Иногда ему приписывают иннервацию некоторых мышц подъязыч­ной кости. Это неверно: дело идет о волокнах первых трех шейных кореш­ков, которые присоединяются к подъязычному нерву на его пути.

Исследование XII пары несложно — оно сводится к осмотру языка и его движений. Предлагают больному высунуть язык, подвигать им в разные стороны, говорить вслух, чтобы выяснилось состояние его речи.

Патология. При одностороннем параличе подъязычного нерва осмотр обнаруживает прежде всего атрофию одной половины — hemiatrophia linguae. Атрофированная половина языка представляется истонченной, сморщенной, покрытой складками.

Во рту язык лежит или прямо, или слегка отклоняется в здоровую сторону.

При высовывании же изо рта он искривляется в больную сторону (рис. 71, 71а).

Из других движений языка обыкновенно бывает затруднено движение в больную сторону.

Речь расстраивается только в первое время, пока больной не успел приспособиться, и несколько напоминает «заплетание языка» у подвыпив­шего субъекта.

При двустороннем параличе XII пары атрофия бывает также двусто­ронняя, а движения расстраиваются очень существенно. Объем их делается ничтожным и речь трудно понимаемой. Расстраивается при этом и глотание.

При центральных параличах картина в общем получается та же самая, за исключением атрофии.

В качестве явлений раздражения изредка встречаются подергивания, непроизвольные движения языка — вроде высовывания его, облизывания губ и т. п.; это бывает, например, при детской хорее.

Рис. 71. Действие выбрасывающих мышц языка у здорового человека — язык располагается по средней линии.

Рис 71а. Действие выбрасывающих мышц языка при поражении левого n. hypoglossi — язык отклонен в больную сто­рону.

Заканчивая описание черепных нервов, я прошу вас запомнить кстати один термин, с которым вам часто придется встречаться: «бульбарные расстройства».

Под этим названием подразумевается сочетание параличей IX, Х и XII пар черепных нервов с соответствующими клиническими явлениями. Некоторые включают в это понятие еще паралич VII пары.

Эти явления возникают при локализации процесса в продолговатом мозгу, — стало быть, при поражении периферического нейрона этих пар.

Такая же в общем картина — за исключением атрофий — может воз­никнуть и при очагах в обоих полушариях головного мозга, когда будут раз­рушены центральные нейроны к перечисленным парам черепных нервов.

Эти параличи называются «псевдобульбарными».

содержание   ..  10  11  12  13  ..