содержание   ..  9  10  11  ..

РАССТРОЙСТВА ОТПРАВЛЕНИИ ПОЛОВОГО АППАРАТА

Физиология полового акта.

Половая деятельность есть последняя функция, нарушения которой относятся к триаде, известной под названием «расстройств тазовых орга­нов».

При изучении расстройств пузыря и прямой кишки вы видели, как много пробелов в наших знаниях относительно физиологии и патологии этих органов. О половой сферой дело обстоит еще печальнее. Эта область-всегда оставалась прикрытой от глаз наблюдателя покровом из ложного стыда, предрассудков, моральных требований и т. д., чем серьезно затруд­нялось ее изучение. Это относится к половой деятельности мужчин; что же касается женщины, то по понятным вам всем причинам изучение у нее этой области еще более затруднено.

Вот почему главная масса наших сведений по этому вопросу относится преимущественно к физиологии и патологии мужского полового аппарата.

Половой акт мужчины складывается из четырех основных элементов: 1) libido, 2) erectio, 3) ejaculatio, 4) orgasmus.

Рассмотрим по порядку эти элементы.

1. Libido. Под этим названием подразумевается то состояние, которое в общежитии называется «половым возбуждением» — своего рода голод,. толкающий человека на половое сближение.

Откуда берется этот половой голод?

Для того, чтобы, отвечая на этот вопрос, дать портрет настоящей живой жизни, а не мертвую лабораторную схему, нужно иметь в виду следующие обстоятельства. Основным источником половых желаний яв­ляются, несомненно, процессы в половых органах. Но одним этим фак­тором дело может ограничиваться только у животных, да и то, по-видимому, не у всех и не всегда. У человека же культура и общественность построили на этом фундаменте, скрытом в глубине его физической основы, большое и сложное здание, создали, так сказать, идеологическую надстройку над физиологическим основанием. Судьба таких надстроек во всех областях человеческой жизни одна и та же возникнув так или иначе, они становятся самостоятельным фактором, влияния которого далеко не всегда согласуются с его первичной основой.

Вот почему, говоря об источниках происхождения полового влечения, надо различать 1) элементарно-физиологические механизмы и 2) более сложные факторы типа психологического

Чисто физиологически libido возникает под влиянием переполнения семенных пузырьков продуктами половых желез. Наполнение и растяжение этих пузырьков создает особые периферические раздражения, которые о центростремительным путям доходят до мозговой коры, где воспринимаются в виде специфического ощущения полового голода. С опорожнением пузырь­ков вследствие полового акта этот источник раздражения сменяется чув­ством удовлетворения.

Такому толкованию, основанному на принципе так называемой нерв­ной корреляции, проведения всякого рода процессов по нервным путям, в последнее время противопоставляют другое. Оно основано на идее химиче­ской корреляции, переноса различных раздражении через кровь в виде раз­ных химических соединений. Половые продукты, накопившись в пузырь­ках, поступают из них в кровь, с кровью доносятся до мозговой коры и, раздражая известные участки ее, вызывают специфическое ощущение по­ловых желаний.

Спор о том, какое из этих воззрений более правильно, бесполезен, так как в основе его лежит далеко еще не закончившаяся борьба двух физиологических идей — идеи нервной корреляции и корреляции хими­ческой.

Очень может быть, что противоположность между этими двумя воззре­ниями не так велика, как это кажется, и что оба эти механизма существуют одновременно. Во всяком случае роль накопления половых продуктов как источника периферических раздражений, превращающихся в нашем сознании в половое возбуждение, вряд ли может быть оспариваема.

С другой стороны, результаты новейших работ Штейнаха (Steinach) дают как будто поддержку и идее химической корреляции. При опе­рации Штейнаха, как известно, перевязываются семявыводящие протоки. Поступление семени в пузырьки становится невозможным; оно если и может куда-нибудь поступить, то только в кровь. Между тем одним из результатов операции является повышение libidinis.

Многие другие раздражения половых органов также доходяг до со­знания в виде ощущений полового голода: такую роль могут играть всякие механические, термические и химические агенты, действующие на кожу и слизистую половых органов.

Дальше уже начинается постепенное уклонение в сторону от основного первоисточника — половой сферы в тесном смысле этого слова. Сущест­вует ряд так называемых эрогенных зон, раздражение которых рождает libido. Сюда относится прежде всего кожа участков, ближайших к половым органам: бедер, седалищной области, живота. Затем грудные железы, кожа губ и некоторых участков лица.

Еще один шаг в сторону, и вы имеете уже дело с органами чувств как источниками полового возбуждения.

Здесь на одном из первых мест стрит обоняние. У животных роль его элементарно проста, как это знает всякий из наблюдений над домашними животными — кошками, собаками. В человеческой жизни такие упрощенные формы разбираемого явления можно наблюдать только у патологических субъектов, страдающих своеобразными уклонениями в сфере половой жизни. У нормальных же людей этот первобытный источник половых возбуждений принял под влиянием культуры более утонченные формы: отсюда роль духов в повседневной жизни — преимущественно в жизни женщин, — создавшая в свою очередь целую отрасль индустрии.

Слуховые впечатления известного типа также могут быть источником libidinis.

С этой точки зрения приходится ставить на одну доску, как это ни обидно для человеческого самолюбив, и бесконечный гам лягушек весною в каком-нибудь болоте, и соловьиные трели, и лирические романсы в испол­нении модного тенора.

Зрительные восприятия, дающие наибольшее количество эстетических впечатлений, являются вместе с тем и главным источником полового воз­буждения. древний афоризм — «красота рождает желание» — является одной из самых верных физиологических формул.

Последнюю ступень в этой лестнице составляют уже чисто внутренние психические процессы — эротические грезы, мечты, игра воображения, рисующая картины сексуального содержания; роль этих процессов как возбудителей полового желания настолько известна, что много распростра­няться о ней не приходится.

Остается, к сожалению, невыясненным, влияют ли все эти факторы не­посредственно на мозговую кору, через свои собственные пути, или они пред­варительно действуют на половые железы в смысле усиления их секреции, а затем уже от последних идут импульсы к головному мозгу. Аналогией для последней возможности мог бы служить знаменитый опыт академика

Павлова с «психическим желудочным соком» — выделение желудочного сока через фистулу у собак под влиянием вида или запаха мяса — или такие факты из человеческой физиологии, как усиленное выделение слюны разного состава при виде различных пищевых веществ.

С точки зрения такого понимания механизма libidinis очень трудно ответить на вопрос об его анатомических основах. Приводящую половину дуги этого своеобразного рефлекса, очевидно, может составлять почти лю­бая чувствующая система: проводники от кожи разных мест, от слизистых оболочек, от органов чувств, от внутренних половых органов.

До мозга доходит каждая из этих систем или непосредственно, по своим собственным проводящим путям, или предварительно должна дойти до по­ловых желез и оказать па них воздействие, а эти последние уже должны послать импульсы к мозговой коре..

Что касается отводящей половины дуги этого церебрального рефлекса, то она тесно связана со вторым моментом полового акта, эрекцией.

2. Erectio. Эрекпия состоит в том что пещеристые тела члена перепол­няются кровью, вследствие чего объем этого органа и его плотность настоль­ко увеличиваются, что становится возможным введение его во влагалище женщины. Это переполнение кровью обусловливается двумя моментами: 1) активной иннервацией сосудистой системы органа и 2) сокращением трех мышц: т. е. m. ischio-cavernosi, т. bulbo-cavernosi и т. transversi perinei profundi. Первый момент, как акт вазомоторный, осуществляется симпатической системой, второй, как связанный с работой поперечно-полосатых мышц, является актом произвольным, или, точнее, может быть таковым.

Механизм первого момента легко понятен дело идет о тех или иных импульсах к гладкой мускулатуре сосудистой системы члена, дающих активную гиперемию этого органа. Что касается второю момента, то его механизм надо представлять следующим образом.

M. ischio-cavernosus, прикрепленный одним концом к седалищному бугру, охватывает, как петлей, своим сухожилием корень члена и, сокращаясь, сдавливает его, чем затрудняет венозный отток.

M. transversus perinei profundus весь пронизан венами, выходящими из пещеристых тел члена и вливающимися затем в vena pudenda communis и в plexus Santonin. Сокращаясь, мышца сдавливает эти вены, чем также способствует венозному застою.

M. bulbo-cavernosus сжимает bulbus urethrae и этим вызывает застой в corpus cavernosum urethrae.

Таким образом первая половина механизма создает активную гипе­ремию, а вторая — пассивную, венозный стаз.

Участие во второй половине этого механизма произвольных мышц, подчиненных воле, лежит в основе того факта, что эрекцию можно по произ­волу в известной степени продлить и усилить.

Каков анатомический субстрат эрекции?

Разберем сначала произвольную часть этого механизма.

М. ischio-cavernosus, m. transversus perinei profundus и m. bulbo-саvemosus получают иннервацию от n. pudendus communis через его веточки — nn. perineales; выходит этот нерв из 3-го крестцового сегмента и корешка (S3). Центральным приводом для него является, очевидно, пирамидный путь.

Кортико-мускулярный путь предполагает существование рефлектор­ной дуги. Отводящей половиной такой дуги для этих мышц, очевидно, дол­жен служить 3-й крестцовый двигательный корешок.

Чувствующая порция этого же корешка снабжает кожные покровы члена и поэтому может считаться приводящей ее половиной.

Проведение к мозгу чувствительных раздражении из области иннер­вации этого корешка, очевидно, совершается по обычным путям кожной чувствительности.

Но главная масса работы в акте эрекции падает все-таки на симпатиче­скую систему, иннервирующую кровеносный аппарат члена.

Предузловой двигательный нейрон ее известен: это n. erigens, выходя­щий в составе 1 — 3-го крестцовых корешков; на уровне соответствующих же сегментов заложены, вероятно, и его ядра.

Он оканчивается в крестцовых узлах симпатического нерва, — в каком именно, точно не известно, — и затем идет уже в виде заузловых волокон к сосудам члена.

Опыты на животных показывают, что, раздражая известные участки мозговой коры, можно получить эрекцию. Поэтому с большой дозой вероят­ности можно допустить у человека существование особого центра, который посылает вниз центральные нейроны к симпатической системе полового органа.

Такие же опыты с раздражением зрительного бугра дают основание предполагать, что этот первый центральный нейрон здесь оканчивается, и одновременно здесь же начинается второй нейрон.

Дальнейшие подробности относительно хода центральных путей эрекции не известны, если не считать не вполне ясных указаний на какой-то центр эрекции в продолговатом мозгу.

Относительно спинного мозга есть основания думать, что эти пути проходят в боковых столбах.

В общем, следовательно, дело идет о путях, уже известных вам по изу­чению пузыря, прямой кишки и по тому, что я говорил вам о строении симпа­тической системы.

Чувствующие симпатические проводы к рефлекторной дуге для эрекции по всей вероятности, также есть но точных сведений об их ходе и строении мы не имеем. В этом вопросе можно руководствоваться только темп общими сведениями, которые я сообщил вам, когда говорил о строении симпатической системы.

Рефлекторным механизмам принадлежит главная роль в акте эрекции, причем эти рефлексы надо представлять себе разыгрывающимися в дугах как симпатической, так и висцеральной систем. Раздражения кожи и слизистой члена, раздражения, исходящие от половых желез, даже от мо­чевого пузыря, способствуют возникновению эрекции типа рефлекторного. Импульсы же, идущие из коры по центральным проводам sympathici, дополняют работу рефлекторной дуги.

Эрекция является условием, необходимым для полового акта. Сам половой акт, состоящий во взаимном механическом раздражении половых органов у двух особей, завершается наконец эякуляцией, выведением про­дуктов половых желез.

3. Ejaculatio. Выделение половых продуктов совершается в два приема: во-первых, эти продукты поступают в мочевой канал, во-вторых, они извер­гаются из канала в половые пути женщины.

Первый момент выполняется сокращением гладкой мускулатуры, заложенной в стенках семявыводящих протоков, семенных пузырьков и в предстательной железе. Все это есть результат деятельности симпатиче­ской нервной системы — по преимуществу рефлекторной. Приводящей половиной рефлекторной дуги является: 1) всё то, что вызывает эрекцию вообще и 2) в частности раздражение кожи члена. Отводящей половиной являются симпатические волокна к гладким мышцам перечисленных выше органов, очень недостаточно изученные.

Второй момент выполняется ритмическими сокращениями mm bulbo-cavernosi.

Я назвал первый момент полового акта рефлекторным. Любопытно, что в нем можно иногда найти доказательство той мысли, которую я развил перед вами, когда излагал строение симпатической системы: что представ­ление о деятельности симпатической системы, как непроизвольной, неверно, что тренировка может сильно сгладить границу между соматической и вис­церальной системой.

Каждому врачу известны такие субъекты, которые научаются произвольным усилием отсрочить эйякуляцию и таким образом в колоссальной степени удлинить половой акт — до часу и даже до двух часов.

4. Orgasmus. Последнее, что различают в половом акте, это оргазм (orgasmus). Под этим названием подразумевается своеобразное ощущение, связанное, по-видимому, с выталкиванием семени из уретры посредством сокращения mm. bulbo-cavernosi

И в этой физиологической мелочи есть черты, любопытные в том отно­шении, что они также сглаживают разницу между особенностями висце­ральной и соматической системы. Выполняет этот рефлекс m. bulbo-cavernosus. Это мышца поперечно-полосатая п, стало быть, относится к сома­тической системе. Ее рефлекторное сокращение во время эякуляции и оргазма совершается ритмически — черта в высшей степени несвойствен­ная соматической системе и довольно обычная для висцеральной.

Чувствительный элемент в разбираемом явлении наряду с ощущениями чисто местного характера носит резко выраженный характер общего, разлитого ощущения, придающего окраску всему самочувствию. Эта особен­ность мало свойственна соматической чувствующей системе и, как я уже говорил, по-видимому, очень характерна для доходящих до сознания ощу­щений в сфере симпатической системы.

Я подробно остановился на разборе полового акта потому, что он представляет хороший материал для ознакомления с физиологией симпа­тической системы, с тем, что нам известно в ней и чего мы еще пока не знаем.

Половой акт у женщины изучен во всех отношениях меньше. Поэтому здесь придется говорить по преимуществу только в общих чертах.

Общий план его приблизительно такой же, как у мужчины, до отдель­ные элементы его отличаются довольно заметно.

Libido у женщин проделывает несколько иную кривую, чем у мужчин: оно медленнее нарастает и медленнее спадает.

Эрекция клитора хотя и происходит, но степень этого явления у жен­щин гораздо слабее.

Эякуляции соответствует, и то не вполне, усиленная работа желез. влагалища и выдавливание слизистого содержимого матки. Прибавляются» соответственно анатомическим особенностям, сокращения влагалища, матки и фаллопиевых труб.

Резкой особенностью является очень частое отсутствие эякуляции и_ оргазма. В то время как у мужчины, не имеющего органического поражения нервной системы, оно представляет казуистическую редкость, у женщин это чрезвычайно распространенное явление.

Патология полового акта

Если у человека произойдет поперечное повреждение спинного мозга выше спинальных половых центров — как висцеральных, так и соматиче­ских, — его половой аппарат не будет доводить до мозговой коры перифе­рических раздражении.

Исчезнет поэтому прежде всего libido: субъект потеряет возможность ощущать половой голод. С другой стороны, центробежные импульсы симпати­ческой системы к сосудам полового аппарата не будут доходить, т. е. воз­можность эрекции также исчезнет вполне или частично.

Вея половая жизнь останется в зависимости от одного рефлекторного механизма. Кое-что, от половой деятельности при этом условии останется, но она будет носить очень несовершенный и случайный характер.

Процессы на уровне рефлекторных дуг могут повредить последние — целиком или частично, — и соответственно этому, то один, то другой момент полового акта может расстроиться.

При различных комбинациях повреждения центральных приводов или рефлекторного механизма возникают довольно пестрые картины, суть ко­торых сводится к тому, что половой акт или станет совершенно невозмож­ным, или в чем-нибудь будет уклоняться от нормы.

Процессы в периферических нервах — не в корешках — вряд ли могут серьезно расстроить половую деятельность: периферическая нервная система здесь развита очень обильно, да и вряд ли вообще существуют забо­левания ее.

Односторонние процессы в головном мозгу или мозговом стволе не расстраивают половой деятельности, так как другая сторона, тесно свя­занная функционально, играет викарную роль. Вопрос о влиянии двусто­ронних повреждений, которые, теоретически, могут расстраивать половую деятельность, к сожалению, недостаточно изучен.

Каковы же, собственно, те клинические картины, в которых выра­жаются повреждения нервных аппаратов половой сферы?

Расстраиваться может каждый из перечисленных моментов полового-акта в отдельности, или несколько — в различных сочетаниях, или все разом.

Разберем эти моменты каждый отдельно.

1. Libido может расстраиваться в сторону понижения и в сторону по­вышения.

В первом случае имеется более или менее резкое ослабление полового голода. Субъект не испытывает половых желаний в зависимости от внутрен­них процессов в половых железах, а также от всех тех внешних раздражении, о которых я говорил. Он делается, так сказать, совершенно бесстрастным,

У женщин с понижением полового голода функционального происхож­дения иногда все возбуждающие моменты вызывают даже парадоксальную реакцию — чувство отвращения от многого из того, что обычно является возбудителем половых желаний.

Противоположное расстройство — повышение полового голода — наблю­дается как при органических процессах, так и при функциональных рас­стройствах.

Так в начальных стадиях спинной сухотки нередко имеет место раздра­жение задних корешков — в том числе и тех, которые относятся к половому аппарату. В этих случаях наблюдается резкое повышение полового голода. Мужчина, бывший до этого в половом отношении обычным человеком, начинает предаваться половым излишествам, заводит бесконечные романы, разводится и опять женится, причем интенсивность его половой жизни иногда повышается до громадных размеров. Когда стадия раздражения сменится стадией явлений выпадения, libido у него угасает, и он становится импотентом.

Женщины-табички в этой стадии начинают обнаруживать иногда такую половую ненасытность, что делаются тягостными в общежитии. Все их разговоры вертятся вокруг эротических тем, все поведение принимает резко вызывающий характер, сдержанные раньше, — они теперь заводят половые связи на каждом шагу. Проходит эта стадия, больная становится безразличной в половой жизни и с удивлением вспоминает этот непонятный период, в котором она «сама себя не узнает».

2. Эрекция также может расстраиваться в двух направлениях.

Она может утратиться совершенно или ослабеть до такой степени, что половой акт станет невозможным, — разовьется неспособность к половому акту — impotentia coёundi. При процессах, заключающих в себе иррита­тивные моменты, может наблюдаться противоположное явление — priapismus, — наличие эрекций, длящихся громадные сроки — иногда много недель без перерыва.

Это иногда бывает при компрессионных процессах в спинном мозгу вследствие заболевания позвоночника, ранений его, переломов и т. п, Иногда говорят, что такое своеобразное расстройство наблюдается преиму­щественно при высоких повреждениях спинного мозга. Судьба этого утверж­дения очень напоминает судьбу «закона Бастиана». Клиническая казуи­стика и особенно громадный опыт минувшей войны показал, что это явление можно видеть при любом уровне процесса. А если число случаев с высо­кими поражениями, может быть, и преобладает, то это может доказывать только, что верхние уровни спинного мозга чаще повреждаются. Опыт той же войны на громадных числах, вполне подходящих к понятию «больших чисел» в статистике, показал, что есть известные участки тела, которым свой­ственна особая «ранимость», которые повреждаются в общем чаще других. И патология мирного времени обращала внимание на особенную частоту заболевания определенных участков позвоночника, мест кровоизлияния в спинном мозгу и т. д.

Вероятно, в этом обстоятельстве надо искать объяснения большей ча­стоты приапизма у субъектов с высокой локализацией спинального процесса.

Что касается женщин, то вопрос о расстройствах эрекции клитора остается совершенно неизученным.

3. Эякуляция иногда может отсутствовать совершенно или надолго задерживаться, по гораздо чаще наблюдается противоположное явление — ejaculatio praecox. При этом извержение семени наступает в первые же мо­менты полового акта, а иногда даже до начала — ante portas.

Расстройство последнего типа, делая невозможным завершение поло­вого акта у противоположной стороны, создает так называемую относительную импотенцию.

У женщин процесс, соответствующий эякуляции, чаще всего оттягивавается надолго — иногда настолько, что половое удовлетворение становится невозможным; реже наблюдается такое повышение возбудимости, что процесс эякуляции с большой быстротой и много раз происходит во время одного полового акта.

4. Оргазм может совершенно отсутствовать у обоих полов; очень часто это наблюдается у женщин, гораздо реже у мужчин.

ОБЩИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Расстройства тазовых органов, говоря вообще, могут наблюдаться при поражении разных отделов нервной системы. Но подавляющее большинство их приходится на заболевания спинного мозга. При спинальных процессах эти расстройства составляют почти правило, при поражении других органов нервной системы — казуистическую редкость.

Этим обстоятельством обусловливается их диагностическое значение; они, как правило, являются симптомом поражения спинного мозга, указы­вают на заболевание именно этого органа.

Что касается их роли в жизни больного, то она исключительно ве­лика. Расстройства прямой кишки, пока они выражаются запорами, просто тягостны для больных. Когда же дело идет о недержании, человек, по попятным причинам, становится существом антисоциальным. Он уже не может работать в обычных условиях, не может бывать в обществе, не рискуя оказаться всем в тягость, он почти непереносим в семье. Даже в примитив­ных условиях жизни русских больниц такие больные тягостны для соседей по койке, и в нервных отделениях для них приходится выделять особые палаты.

Пузырные расстройства в форме задержания мочи принадлежат к наиболее серьезным в смысле угрозы общему здоровью и даже жизни боль­ного. Застой мочи в пузыре с последующим брожением создает цистит. Последний, раз начавшись, помимо своих собственных, очень тягостных симптомов, с течением времени сможет дать восходящий пиелит и дальше — нефрит. А нефрит в большинстве случаев уже предопределяет судьбу боль­ного, замыкает его жизненный круг.

Недержание мочи, связанное с известной степенью зияния пузыря, влечет за собой в конце концов проникание инфекций, опять-таки тот же цистит и опять те же дальнейшие последствия.

Кроме того в этом типе расстройств, помимо физических страданий и опасностей, заключаются еще элементы моральных мучений, сходных с теми, какие наблюдаются при параличе прямой кишки. Больной также в большей или меньшей степени становится существом антисоциальным: на работе он зависит от близости или отдаленности уборной, в обществе — ют каждого лишнего стакана чая, от знакомства с расположением хозяйской квартиры, от исправности своего мочеприёмника» Мужчину до известной степени выручают хоть мочеприёмники хорошей конструкции, женщины же лишены даже и этого утешения, так как соответствующие приборы для них мало удобны.

Половые расстройства не имеют особого влияния на физическое состоя­ние больного, но зато моральное их значение чрезвычайно велико. Самый частый их вид — impotentia coeundi — закрывает доступ больному в ту область жизни, с которой человеческая психология связала представление о самом ценном и важном в индивидуальном существовании, — о том, что принято называть «личной жизнью».

С появлением этого расстройства у больного обычно начинается распад его семейной жизни со всеми вытекающими последствиями, начинается свое­образная перемена в отношении к нему со стороны общества, быстро узна­ющего об этом щекотливом симптоме.

Все это обычно настолько тяжело переносится больным, что иногда дело доходит до попыток на самоубийство.

Женщины из всех видов половых расстройств больше всего тяготятся повышением полового голода, другие же виды обычно переносятся ими го­раздо легче.

Из всего сказанного вы. видите, что расстройство тазовых органов со­ставляет группу чрезвычайно тяжелых симптомов — тяжелых и субъек­тивно, и по объективным последствиям для общего состояния и жизни больных.

содержание   ..  9  10  11  ..