содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10    ..

РАССТРОЙСТВА ОТПРАВЛЕНИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

Физиология прямой кишки

При разборе расстройств тазовых органов имеют в виду также нару­шения правильности в акте дефекации. Последние обычно принято отно­сить на счет прямой кишки, в результате чего весь анализ обычно сводится к этому отделу кишечника. Это не совсем правильно: дефекация зависит не от одной только работы прямой кишки; она связана с деятельностью и со­стоянием всего желудочно-кишечного тракта. Но в целях практических, — чтобы не расширять беспредельно границ клинической невропатологии, — приходится ограничиваться этой условной постановкой вопроса. В связи с ней мы должны прежде всего изучить физиологию прямой кишки.

Прямая кишка снабжена продольными и .кольцевыми гладкими мышеч­ными волокнами, которые своими сокращениями продвигают каловые массы книзу.

Выходное ее отверстие замыкается двумя сфинктерами — внутренним, состоящим только из гладких мышечных волокон, и наружным — из поперечно-полосатых.

В этом вы уже, вероятно, заметили аналогию с мочевым пузырем: про­дольные и кольцевые гладкие мышцы кишки играют роль детрузора, а в про­тивовес им есть два сфинктера. Дополнительным прибором являются для детрузора брюшной пресс, а для сфинктеров — m. levator ani, поперечно-полосатая мышца, которая стягивает заднепроходное отверстие, как шнурки кисет.

Физиология поперечно-полосатого сфинктера и m. levatoris sni, по­скольку он замыкает задний проход, понятна сама собою: это произвольные мышцы, они сокращаются от произвольного-волевого импульса, как всякая скелетная мышца, и своим сокращением обусловливают способность здо­рового человека удерживать до известных пределов испражнения и газы.

Параллельно с ними работает аппарат из области симпатической си­стемы — гладкий сфинктер.

В аппарате противоположного назначения — выведения испражне­ний — также имеется произвольная мышца — брюшной пресс. Механизм брюшного пресса вам уже известен из физиологии мочевого пузыря: со­кращаясь, он сжимает большую часть кишечника и выдавливает его содер­жимое. Самая же прямая кишка благодаря своему положению защищена от сдавливания просвета.

Наряду с этим механизмом опять работает другой — из области сим­патической системы, — гладкие мышцы прямой кишки.

Таким образом каждая из двух частей аппарата прямой кишки упра­вляется одновременно и симпатической и соматической нервной системами, работающими параллельно.

Как же происходит акт дефекации?

Лучше всего ответить на этот вопрос, проведя параллель с разобранным уже актом мочеиспускания.

Испражнение есть произвольный акт, и первый момент должен состоять в произвольном раскрытии заднепроходного отверстия. Но в прямой кишке нет мышцы, растягивающей сфинктер, как это имеет место в пузыре. Все, что может здесь сделать соматическая нервная система — это ослабить напряжение наружного сфинктера и m. levatoris ani.

Дальше уже начинается работа кишечника и брюшного пресса. И тот и другой выдавливают каловые массы книзу, последние нажимают на вы­ходное отверстие прямой кишки, закрытое теперь только гладким сфинкте­ром, и в конце концов преодолевают его сопротивление. В результате про­исходит выделение кишечного содержимого наружу.

Механизм работы брюшного пресса при этом вам понятен, как вся­кой поперечно-полосатой мышцы; что же касается работы гладких мышц, то вы должны вспомнить все то, что я вам говорил по поводу симпатической системы. Замечу только, что на акте дефекации лучше всего обнаруживается условность деления процессов в нервной системе на произвольные — соматической системы — и непроизвольные — висцеральной.

Как построен нервный прибор для акта дефекации?

Иннервация брюшного пресса вам уже известна: это 6 — 12-й грудные корешки.

M. levator ani иннервируется от четвертого крестцового корешка.

M. sphincter ani externus — от n. haemorrhoidalis inferior, ветви n. pudendi communis (из plexus pudendus). Спинальный центр этой мышцы заложен, по-видимому, на уровне пятого крестцового сегмента, а предыдущей — одним сегментом выше.

Рефлекторные дуги этих мышц проходят, следовательно, через S4 — S5: некоторые прибавляют сюда еще S3.

Относительно центральных приводов этих мышц можно почти целиком повторить все то, что было сказано по поводу мочевого пузыря: корковый центр лежит, в двигательной зоне, центральные нейроны, вероятно, в пира­мидных путях.

Что касается симпатической иннервации, то она представляется в следующем виде, Предузловой нейрон представляет уже известный вам n. erigens (1 — 3-й сакральные корешки), который оканчивается в ganglion mesentericum inferius. Из последнего начинаются заузловые волокна — вто­рой нейрон, — которые идут в составе n. hypogastricus и n. mesentericus inferior.

Таким образом аппараты пузыря и прямой кишки, тесно .связанные между собой функционально и анатомически, находятся в самом близком соседстве. Только спинальные центры прямой кишки, по-видимому, лежат немного ниже.

Относительно рефлекторного механизма и центральных приводов висце­ральной системы прямой кишки можно только повторить то, что говори­лось по поводу пузыря.

Соответствующие корковые центры лежат, вероятно, в двигательной зоне, по соседству с центрами пузыря. Нисходящие проводники, по-видимому, прерываются в зрительном бугре, откуда начинается второй их ней­рон. Дальнейшие подробности точно неизвестны.

Патология прямой кишки.

Так как проводящие пути для пузыря и прямой кишки идут в самом тесном соседстве, а физиологические механизмы их почти тождественны, то и патология их очень похожа. Исходным пунктом для ее изучения также должен служить спинной мозг: Если имеется поперечное повреждение этого органа выше спинальных центров, то все волевые импульсы от коры не будут доходить до прямой кишки, и все чувствующие впечатления от по­следней не будут доводиться до сознания. Больной не будет ощущать позыва на низ, не будет знать, полна ли у него кишка или нет, не будет ощущать прохождения кала.

Вместе с тем он не будет в состоянии по произволу опорожнить кишеч­ник и по произволу же удержать испражнения.

Он окажется во власти своих рефлекторных механизмов, которые бу­дут действовать настолько самостоятельно, насколько полно будет их отде­ление от головного мозга.

Какие клинические явления возникнут при этом?

Может возникнуть:

Недержание испражнений (incontinentia alvi). В этом случае больной при переполнении кишечника не может задерживать испражнения до под­ходящего момента, и они будут выделяться непроизвольно, так как власть над сфинктерами будет потеряна. Это явление может совершаться то перио­дически, то почти постоянно. В более легких случаях больной, почувство­вав позыв на низ, должен немедленно спешить в уборную, так как иначе вскоре он уже не сможет задержать испражнений, которые выделятся непроизвольно. Изредка недержание наблюдается только по ночам, во сне, иногда оно касается только газов, которые все время выделяются непроиз­вольно, в то время как твердые испражнения еще задерживаются.

Иногда больные сверх того совершенно не ощущают прохождения кала, не знают о том, что у них произошел акт непроизвольной дефекации.

Задержка испражнений (retentio alvi, obstlpatio). При этом наблю­дается противоположное явление — больной, несмотря на позывы, не­смотря на тягостное чувство переполнения кишечника, не может опорож­нять его в течение ряда дней, иногда по неделе и даже больше.

В более легких случаях дело идет о появлении умеренных запоров обычного типа, требующих частого применения слабительных, клизм и т. п.

По поводу механизма этих расстройств можно только повторить то, что было уже сказано по поводу пузырных расстройств. Он складывается из соотношения уцелевших сил между аппаратом, выводящим испражне­ния, и аппаратом, замыкающим кишку, из состояния рефлекторных дуг и, наконец, характера повреждения всех этих систем, т. е. наличности в них явлений выпадения или явлений раздражения.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10    ..