содержание   ..  1  2  3  4  5  ..

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ.

ФИЗИОЛОГИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ.

Второй важнейшей функцией нервной системы, расстройства которой нам предстоит изучить, является чувствительность.

Головной мозг не только посылает на периферию импульсы, но и сам все время получает их с периферии: всякое соприкосновение — в широком смысле — человеческого организма со средой доводится до сведения централь­ной нервной системы и так или иначе ею перерабатывается.

Одни из этих впечатлений приобретают ж мозгу ту Неподдающуюся определению окраску, которая называется сознательностью: они сознаются человеком, ощущаются им в том или ином виде, другие лишены этого свой­ства, хотя также доходят до мозговой коры и оказывают свое влияние на общий ход жизненных процессов.

Отсюда деление разбираемых явлений на две основные группы: на чув­ствительность сознательную и чувствительность подсознательную.

Примером явлений первой группы может служить любое из тех бес­численных восприятии, которые имеют место у каждого человека всю его жизнь: ощущение прикосновения к любому предмету, ощущение боли, например, вследствие укола, температурные ощущения от окружающей среды, ощущения света, звука и т.. п.

Примером подсознательной чувствительности могут служить все те ощущения от нашего двигательного аппарата, о которых мы не подозреваем, пока мы здоровы, и которые сейчас же заявляют о своем существовании, когда их нормальная деятельность расстроится.

Например при заболеваниях мозжечка параличей может не быть, и все виды сознательной чувствительности могут остаться в порядке. Но спо­собность сохранять равновесие и правильно передвигаться может сильно расстроиться, и именно вследствие нарушения деятельности подсознательной чувствительности, благодаря которой в норме мы получаем ощущение положе­ния нашего тела в любой момент и сообразно с этими ощущениями действуем.

Оставим пока область подсознательной чувствительности и разберем подробно то, что касается чувствительности сознательной.

Все, что относится сюда, нужно разделить прежде всего на специаль­ную чувствительность, обслуживаемую высшими органами чувств (зрение, слух, вкус, обоняние), и общую.

Специальная чувствительность будет подробно рассмотрена мною, когда мне придется говорить о черепных нервах; сейчас же я приступлю к разбору чувствительности общей.

У человека почти все участки его тела, — и лежащие более поверхно­стно, и лежащие глубже, — могут воспринимать различные раздражения и с большей или меньшей степенью сознательности их оценивать. Чувствуют самые поверхностные слои нашего организма — кожа и слизистые оболочки, чувствуют и глубокие его участки — мышцы, сухожилия, связки, кости, суставы.

Отсюда первое подразделение общей чувствительности на поверхностную и глубокую. К первой относятся ощущения с кожи и слизистых оболочек, ко второй — ощущения от глубжележащих тканей и органов.

Эти два вида чувствительности требуют отдельного разбора.

Поверхностная чувствительность.

Все ощущения, которые доставляются к нашему сознанию от кожи и слизистых оболочек, можно разделить на три основных группы: 1) болевые ощущения, 2) термические и температурные, и 3) тактильные, т. е. ощущения прикосновения; сюда же относят и ощущение давления.

Соответственно этим категориям ощущений поверхностную чувстви­тельность разделяют на три подвида: 1) чувствительность болевую, 2) тер­мическую и 3) тактильную.

Болевая чувствительность. Чувство боли возникает у человека тогда, когда всякое раздражение переходит известную границу в смысле интенсивности. Можно, например, нанести на кожу или слизистую оболочку настолько легкий укол, что ощущение от него не получит той специфи­ческой окраски, которую мы называем болью; но стоит сделать это раздражение более сильным, и окраска эта не замедлит появиться: возникает боль.

Можно нанести термическое раздражение не особенно большой интен­сивности, например прикоснуться к коже умеренно-теплым предметом, и ощущение будет носить характер чисто термический; но стоит перейти известную границу, прикоснуться чем-нибудь очень горячим, — и к терми­ческому ощущению присоединяется, а иногда и совершенно его покрывает — ощущение болевое.

Даже наиболее невинные, если можно так выразиться, тактильные раз­дражения, перейдя известную границу, приобретают характер боли: прикос­новение чрезмерно сильное превращается уже в давление, а сильное давле­ние сопровождается ощущением боли.

Это обстоятельство подало повод к длинным спорам о том, является ли боль самостоятельным ощущением, для которого есть особые концевые при­боры и особые приводящие пути, или это только обратная сторона той меда ли, если можно так выразиться, которую составляют тактильные и терми­ческие ощущения. Одни из этих вопросов остаются и сейчас спорными, дру­гие уже можно считать вполне решенными.

Так, например, существование отдельных проводящих путей болевой чувствительности — по крайней мере в пределах центральной нервной си­стемы — нужно признать прочно установленным фактом.

Как решить вопрос, находился ли болевая чувствительность у данного больного в нормальном состоянии или же она патологически изменена?

Для этой цели мы наносим на исследуемый участок тела ряд легких уколов булавкой и спрашиваем больного, ощущает ли он эти уколы как прикосновение чего-то острого, связанного с легкой болью, или же они кажутся ему прикосновением тупого предмета, не вызы­вающего боли.

Смотря по состоянию болевой чувствительности, мы можем получить разные ответы. Субъект с нерасстроенной чувствительностью ответит, что он чувствует везде острое прикосновение и что это слегка болезненное ощуще­ние острого везде одинаково. При наличности расстройства болевого чувства мы можем получить другие ответы. Больной, например, может ответить, что в известном участке кожи он вовсе не ощущает боли от укола, и послед­ний кажется ему простым прикосновением; дело, стало быть, будет итти о полной утрате болевой чувствительности. Иногда он скажет, что боль он все-таки ощущает, но она слабее, чем от укола на соседнем участке: здесь, следовательно, болевая чувствительность будет только понижена, но не совсем утрачена.

Если вы вдумаетесь в эти ответы, то вы увидите в них две части, которые являются путями, соединяющими норму с патологией: 1) степень пониже­ния болевой чувствительности и 2) район ее расстройства.

К методике исследования относится первый вопрос, и поэтому мы рас­смотрим его сейчас же.

Дело, следовательно, идет о количественном измерении состояния боле­вой чувствительности аналогично тому, как мы измеряли силу мышц при изучении двигательной сферы.

И здесь, как в вопросе о движении, техника исследования шла двумя путями.

Во-первых, было создано довольно много приборов, называемых алгезиометрами.

Идея всех этих приборов приблизительно одинакова, и потому доста­точно описать один-два из них.

Так, например, в одном типе острая игла вывинчивается микрометриче­ским винтом из прибора наружу, наподобие того, как, например, в известных каждому карманных карандашах вывинчивается графит. Укол произво­дится с таким расчетом, чтобы погрузить в кожу всю выдвинутую часть иглы; количественная сторона вопроса определяется числом оборотов микро­метрического винта.

В других приборах игла все время остается выдвинутою из металличе­ского цилиндра, внутри которого находится тонкая спираль.

Вы наносите больному укол, игла сдавливает спираль, а последняя, как на пружинных безменах, отмечает особым указателем на шкале с делениями соответствующую цифру.

Есть приборы, наконец, где сила укола измеряется наиболее точно — весом различных грузов, давящих на иглу.

В результате исследования здорового человека всеми этими приборами мы получаем ряд цифровых данных, характеризующих нормальную болевую чувствительность. Она оказывается не совсем одинаковой на всем теле. Приведу несколько примеров.

У женщин болевая чувствительность несколько тоньше, чем у мужчин.

Тоньше она у культурных народов по сравнению с дикарями. На левой половине тела болевое чувство сильнее развито, чем на правой. Передняя поверхность туловища менее чувствительна к боли, чем задняя.

Ниже всего болевая чувствительность в области таза и на подошвах, а выше всего — на тыле пальцев и на лбу вблизи линии волос. Слизистые оболочки менее чувствительны, чем кожа. Состояние болевой чувствительности определяют в цифрах еще при помощи исследования электрическим током.

Всякий знает то болезненное ощущение в коже, например в пальцах, когда через них пройдет электрический ток. Эта боль возникает только при определенной силе тока; при слабых же токах боли в собственном смысле слова нет, а есть только своеобразное щекочущее ощущение. На этом осно­вано исследование фарадическим током.

К исследуемому месту приставляют, проще всего, два конца проводов от фарадической катушки и следят, при каком расстоянии первичной и вторичной катушек впервые возникает отчетливое болевое ощущение.

Цифры, указывающие эти расстояния, будут характеризовать состояние чувствительности на данном участке.

Можно пользоваться гальваническим током, причем цифры будет да­вать гальванометр, а также конденсаторными разрядами.

Эти методы ничего особенно нового не дают; ввиду кропотливости работы с ними их мало применяют в клинике.

Наиболее простым, практичным и большей частью вполне пригодным для клинических целей является исследование при помощи булавки, как это я описал вначале.

При небольшом навыке врач с помощью ответов больного и сравнения с другими участками тела легко решает вопрос о состоянии болевой чувствительности, нормальна ли она или расстроена, и если расстроена, то в каком районе.

Чтобы конечная цель нашего изучения — усвоение патологии чувствую­щей сферы — была достигнута возможно легче, мне остается еще коснуться, вопроса об анатомическом субстрате разбираемого явления, о путях прове­дения болевой чувствительности.

Позвольте освежить в вашей памяти соответствующие сведения из ми­кроскопической анатомии нервной системы.

Путь проведения болевых ощущений. чувствующие, центростремительные импульсы, подобно двигательным, пробегают по системе нейронов. разница между этими двумя видами нервных механизмов заключается: 1) в направлении импульса: чувствующий импульс идет с периферии к центру, а не наоборот, как это имеет место с двигательным импульсом, 2) число нейронов в чувствующих путях иное и 3) расположение этих нейронов также иное.

Ганглиозная клетка всякого периферического чувствующего нейрона лежит вне центральной нервной системы — она находится в так называемом спинальном ганглии (g. intervertebrale), лежащем в межпозвоночном отвер­стии (foramen intervertebrale).

Эта клетка дает от себя один отросток, который делится на 2 ветви (как принято говорить, делится Т-образно). Причем одна идет на периферию и оканчивается где-нибудь концевым прибором, а другая идет в составе так называемого заднего (или чувствующего) корешка и входит в вещество спинного мозга. Так построен и периферический нейрон пути болевой чув­ствительности. Клетка его лежит в межпозвоночном узле, дает отросток, делящийся Т-образно на две ветви, из которых одна идет к коже и слизи­стой, где оканчивается концевым прибором, а другая через задние корешки входит в спинной мозг и оканчивается концевыми разветвлениями возле клетки основания заднего рога.

Указанные концевые разветвления прикасаются к клетке второго чувствующего нейрона, лежащей, как я уже сказал, у основания заднего рога: так происходит контакт между периферическим чувствующим нейро­ном и первым центральным нейроном.

Каков ход этого первого центрального нейрона?

От его клетки отходит отросток, который через переднюю спайку пе­реходит на противоположную сторону в боковой столб п в составе пучка Говерса (точнее, в составе так называемого fasciculus spino-thalamicus) идет кверху через весь спинной мозг и через весь мозговой ствол до зритель­ного бугра, где и оканчивается в его вентральных ядрах.

Концевые разветвления этого первого центрального нейрона входят в контакт с клетками вентральных ядер, являющихся началом 3-го нейрона. Этот последний идет от. зрительного бугра через внутреннюю капсулу до мозговой коры; участками мозговой коры, соответствующими вентральным ядрам thalami, у человека являются: 1) operculum, 2) обе центральные извилины, 3) парацентральная извилина, 4) gyrus supramarginalis, 5) gyms angularis (рис 7).

Резюмировать наиболее важные пункты из всего сказанного можно так:

1. Путь проведения болевой чувствительности состоит из трех нейро­нов — одного периферического и двух центральных.

2. Это путь — перекрещен­ный, т. е. ощущения от правой половицы тела передаются в ле­вое полушарие, и наоборот.

3. Перекрест происходит в спинном мозгу, и совершает его второй нейрон, — т. е. fasciculus spino-thalamicus.

Термическая чувствитель­ность. Термическая чувствитель­ность заключается в способности воспринимать вообще температурные впечатления — тепло, холод — и оценивать их количе­ственно, т. е. отмечать разницу температур.

Исследование термической чувствительности в том объеме, который подсказывается наши­ми физиологическими сведения­ми в этой области, очень труд­но вследствие отсутствия проч­но установившейся и достаточно простой, практичной техники. Нужно было бы исследовать порознь чувство ход ода и тепла, выразить в числах состояния той и другой функции, учесть разницу нормальной восприимчивости на разных участках тела, предъ­явить громадные запросы к вниманию и интеллигентности исследуемого, которые редко можно встретить у больного человека, учесть даже такие фак­торы, как, например, степень охлаждения кожи, утомляемость больного и т. д.

Все эти требования выполняются только при лабораторных исследова­ниях теоретического характера, в клинике же приходится довольствоваться более грубыми приемами, хотя, впрочем, чаще всего достаточными для практических целей.

В СССР часто пользуются для этого особым прибором — так называе­мым термоэстезиометром Рота (рис. 8).

Рис. 7. Пути болевой и термической чувствительности.

Это два металлических полых цилиндра, снабженных термометрами и приспособлением для наполнения водой — горячей и холодной. Постепен­ным насасыванием воды разных температур добиваются того, чтобы один цилиндр прибора имел, например, температуру в 25°, а другой — в 27°. Затем поочередно прикасаются к исследуемому месту то одним, то другим цилиндром и спрашивают у больного, различает ли он разницу температур, и какое прикосновение «теплее» — первое или второе.

Для наших бытовых условий с преобладанием среди больных лиц, мало привыкших разбираться в тонких ощущениях, практика выработала раз­ницу температур в 2° как последний предел нормального состояния термической чувствительности.

Разница больше чем в 2° уже представляет явление патологическое.

Относительно способности различать температурную разницу у здорового че­ловека можно сказать, что в самых общих чертах верхние отделы тела более чув­ствительны, а по направлению книзу эта способность понижается. Несколько от­ступает от этого правила область спины, где термическая чувствительность раз­вита слабее всего.

Методически исследуя указанным способом всю поверхность тела у боль­ного, можно установить, в каком районе термическая чувствительность расстроена и в какой мере (больной различает толь­ко 5°, 7°, 8° и т. д.).

Относительно проводящих путей термической чувствительности много говорить не придется: они построены совершенно так же, как пути болевой чувствительности, и идут в самом тесном соседстве с последними, хотя, по-видимому, до известной степени обособленно от них. На это указывают случаи изолированного поражения каждого из этих видов чувствительности порознь.

Можно также думать, что для восприятия тепла и холода имеются раз­личные проводящие системы, так как изредка каждый из этих видов ощуще­ний может расстраиваться отдельно.

Тактильная чувствительность. Этим именем обозначается способность ощущать легкие прикосновения, не окрашенные побочными впечатлениями — например одновременным термическим раздражением (прикосновение горячим или холодным).

Прикосновение более энергичное вызывает уже ощущение давления, и поэтому различают еще чувствительность к давлению. Теоретически разница между этими двумя видами ощущений только количественная, а не­качественная, однако же редкие случаи раздельного поражения одного из этих видов чувствительности дает основание для такого подразделения. Во всяком тактильном ощущении различают следующие моменты:

Рис. 8. Термоэстезиометр Рота.

 а) способность ощущать легкое прикоснове­ние вообще. Исследуется она таким образом: больного просят за­крыть глаза (все исследования чувствительности лучше производить с за­крытыми глазами во избежание отвлечения внимания) и каким-нибудь лег­ким предметом — клочком ваты, шерстинкой, мягкой кисточкой — слегка прикасаются к коже и спрашивают, ощущает ли исследуемый прикоснове­ние. за исключением немногих участков вся кожа ощущает самые ела тактильные раздражения. б) способность сравнивать тактильные ощущения и оценивать их количественно. прикасаются по возможности с одинаковой силой в разных местах и спрашивают больного, где он чувствует яснее и где более «тупо». Так можно выяснить район, где тактильная чувствительность находится в худшем состоянии.

Для более точного выяснения количественной стороны дела существуют различные приборы.Наиболее простыми да них является такциометр Мочутковского. Это четырехгранный каучуковый брусок, разделенный по середине своей длины бороздкой. Каждая из четырех сторон той и другой половины отмечена номерами — от 1 до 8. Поверхность №1 отполирована совершенно гладко, № 2 покрыта мелкими насечками и дает очень легкое ощущение шероховатости, на № 3 — насечки глубже и т. д. Прибор устроен так, что здоровый человек различает все 8 поверхностей. При понижении чувстви­тельности больной может различать шероховатость только, например, начиная с № 4 и т. п.

Количественная характеристика будет даваться тем номером, начиная с которого больной ощущает шероховатость.

Другой аппарат состоит из набора тончайших металлических волосков, которыми давят на кожу с такой силой, чтобы волосок образовал прогиб. Тот номер волоска, прогиб которого дает первое ощущение, характеризует в числах состояние чувствительности. Так как способность волоска дать первый прогиб зависит и от его длины, то в одной из вариаций прибора дело идет об одном волоске, который выдвигается на разную длину из футляра.

Разумеется, нумерация волосков не случайна — она определяется тем грузом, который при предварительном испытании волоска вызывает его сгибание.

Существуют и другие приборы для той же цели — цилиндры, обвитые проволокой разной толщины, отчего при проведении ими по коже возникает ощущение шероховатости (прибор Геринга), цилиндр с выпуклым основанием, на котором при помощи микрометрического винта выдвигаются возвышения, также дающие впечатление шероховатости (прибор Брауна).

Все эти приборы для текущей клинической работы не годятся вследствие кропотливости работы с ними; они имеют значение только в отдель­ных случаях, когда дело идет о научной разработке какого-нибудь вопроса.

В тактильные ощущения, кроме элементов количественных и качествен­ных, входят еще пространственные компоненты. Для изучения их состоя­ния необходимо исследовать: в) способность локализировать ощущения {«чувство места»). Для изучения этой стороны тактильной чувстви­тельности прикасаются слегка заостренной палочкой к исследуемому месту и просят больного показать — лучше всего другой такой же палочкой — место, до которого дотрагивались. Если здоровый человек показывает с от­крытыми глазами (способ Фолькмана), то в среднем он ошибается на 4 — 6 мм.

При расстройстве чувства места количественной его характеристикой будет служить расстояние между .местом действитель­ного прикосновения и тем, которое указал больной. г) способность воспринимать раз­дельно два соседних раздражения («чувство простран­ства»). для исследования этой стороны тактильной чувствительности пользуются так называемым эстезиометром Зивекинга. Это металли­ческая пластиночка с делениями, на конце которой укреплена слегка заостренная ножка. Другая такая же ножка передвигается по пла­стинке на муфте. Расстояние между ножками определяется по деле­ниям на металлической пластинке (рис. 9).

В основе применения эстезиометра лежит установленный Вебером (Weber) факт, что для того, чтобы два соседних раздражения не сливались в одно, а воспринимались отдельно, необходима наличность между ними известного расстояния. Если это расстояние меньше некоторой, свойствен­ной данному участку нормы, оба раздражения сливаются в одно; при пато­логических же условиях расстояние может очень значительно увеличиться.

При исследовании эстезиометром Зивекинга раздвигают его ножки на известное расстояние, прикасаются одновременно обоими остриями к коже и спрашивают больного, ощущает ли он два прикосновения или одно.

Изменяя установку ножек, выясняют то наименьшее расстояние между ними, при котором оба прикосновения ощущаются отдельно, и сравнивают его с нормальными цифрами. У нормального человека это расстояние коле­блется, в зависимости от места, между 1 мм и 70 мм (в круглых цифрах).

Рис. 9. Эстезиометр Зивекинга.

Установить закономерность в распределении этих цифр по поверхности тела трудно: места более тонкой восприимчивости пестро чередуются с местами, где эта сторона чувствительности развита сравнительно слабо.

Существует еще один вид чувствительности, мало изученный с физиоло­гической стороны, — это так называемая волосковая чувствительность. Проявляется она в своеобразном ощущении, возникающем при дотрагивании до волос кожи.

Я уже сказал, что тактильное ощущение, переходя известную границу в смысле интенсивности, превращается в ощущение давления. Своеобраз­ность этого ощущения, а также некоторые факты из патологии человека дают основание выделять его в особый подвид тактильной чувствительности, в чувство давления.

Для исследования его можно пользоваться особым набором плоских гирек разного веса, которые поочередно накладываются на одно и то же место. У больного спрашивают, какая гирька тяжелее, и выясняют наимень­шую различимую разницу. Затем вычисляют, какую часть большего веса составляет эта разница (или проще — сколько процентов).

У здорового человека, в зависимости от участка тела, эта разница колеблется от 1/40 до 1/10 (2,5–10%) и даже выше.

Более удобно и быстро производится это исследование с помощью барэстрзиометра Эйленбурга. Суть его та, что давящая поверхность сжимает спираль, а последняя особым указателем отмечает на шкале деления в весовых единицах.

Пути проведения тактильных ощущений. Вопрос о путях тактильной чувствительности, к сожалению, не так выяснен, как о путях болевой и термической чувствительности. не касаясь всех во­обще вариаций во взглядах анатомов на эту тему, я приведу только два воз­зрения, которые мне лично представляются наиболее вероятными.

1. периферический чувствительный нейрон построен так, как во всех чувствующих системах: клетка лежит в межпозвоночном ганглии, она дает отросток, ветвящийся на две части, одна из которых идет на периферию, другая через задний корешок в спинной мозг. Эта последняя ветвь подни­мается в заднем столбе спинного мозга на одноименной стороне и идет от одного из ядер задних столбов, где и оканчивается концевыми разветвления­ми возле клеток этого ядра.

Второй нейрон начинается в ядре задних столбов — сумма всех клеток этих вторых нейронов и составляет ядро, — переходит на противоположную сторону продолговатого мозга, образуя так называемый перекрест петли (верхний перекрест, задний перекрест) и в составе петли доходит до вен­тральных ядер зрительного бугра, около клеток которого и оканчивается концевыми разветвлениями. Третий нейрон начинается в вентральных ядрах зрительного бугра и через внутреннюю капсулу идет до коры мозга (рис. 10).

Весь путь, следовательно, состоит из трех нейронов, идет он на одноимен­ной стороне в пределах спинного мозга и в этих же пределах не прерывается.

2. Согласно другому воззрению дело обстоит несколько иначе. Перифе­рический нейрон, войдя в спин­ной мозг, оканчивается возле клеток заднего рога. Второй нейрон начинается именно этими клетками, отростки которых под­нимаются кверху в задних стол­бах до их ядер, где и оканчи­ваются. При этом часть нейронов идет в одноименном столбе, дру­гая часть в пределах же спинного мозга совершает перекрест, т. е. переходит на противоположную сторону.

В дальнейшем путь идет так же, как уже говорилось раньше от ядра задних столбов идет следующий нейрон (теперь он будет третий) до зрительного бугра, а от зрительного бугра до коры — четвертый.

Согласно этому воззрению,. следовательно, путь проведения тактильной чувствительности со­стоит из четырех нейронов (а не из трех), и кроме того он идет в пределах спинного мозга одновременно и перекрещенным и неперекрещенным ходом (а не на одной только одноименной стороне).

Рис. 10. Пути тактильной и глубокой чувствительности.

Глубокая чувствительность.

Под этим названием подразумевается способность глубоких тканей и органов (мышцы, фасции, сухожилия, связки, кости и т. д.) воспринимать те или другие раздражения и доводить соответствующий центростремитель­ный импульс до мозговой коры.

Из каких слагаемых состоит эта так называемая глубокая чувствитель­ность?

Прежде всего глубоким тканям (оговорюсь, что здесь я не имею в виду «внутренних органов» в тесном смысле этого слова) свойственна болевая чувствительность.

По-видимому, способность ощущать боль развита в разных анатомиче­ских образованиях в неодинаковой степени, но самый факт ее существова ния не подлежит сомнению: болит при соответствующем раздражении над­костница (периоститы), болят кости и суставы (ревматические боли), мышцы (миозиты) и т. д.

Существует ли термическая чувствительность в глубоких тканях?

Это второе слагаемое, по-видимому, также имеется: некоторые хирур­гические наблюдения (манипуляции над различными ранами без наркоза) дают основания думать, что и термические раздражения ощущаются как та­ковые далеко глубже кожи, хотя и не так отчетливо.

Тактильная чувствительность и чувство давления несомненно свой­ственны глубоким тканям: при тех же условиях больные часто заявляют, что они чувствуют, как их «трогают» в глубине разных ран, причем это «дотрагивание» может не сопровождаться болью.

По-видимому, на счет этого слагаемого надо относить большую часть того круга физиологических процессов, которые носят название «глубокой чувствительности».

В результате всех ощущений от соприкасающихся и трущихся сустав­ных поверхностей, ощущений от сокращения и расслабления различных мышечных групп, растяжения сухожилий, связок, фасций и т. п., ощущений от смещения и сдавления различных анатомических образований — возни­кает некоторая, средне-нормальаая, регулировка всех мышечных сокраще­ний — движений в широком смысле этого слова. — возникает так называе­мая «координация движений».

Точнее говоря, координируются здесь не только движения, но и так на­зываемый покой: наблюдение показывает, что даже такие акты, как покой­ное сидение или лежание, в сущности, являются результатом сокращения определенных мышечных групп. В патологических случаях расстраивается не только сидение, но даже лежание. Поэтому вместо «координации движений» лучше было бы говорить о координации динамики и статики нашего тела.

Итак конечная цель нашего исследования глубокой чувствительности — выяснить, в какой мере больной может координировать динамику и статику своего тела.

По техническим условиям главное внимание мы обращаем на конечности.

Для того чтобы составить полное представление о состоянии координи­рующего механизма, изучаются следующие функции порознь:

1. Чувство положения конечностей.

2. Чувство пассивных движений.

3. Чувство силы.

4. Мышечная чувствительность.

5. Вибрационное чувство.

6. Стереогностическое чувство.

Следует отметить, что до сих пор еще широко распространен термин «мышечное чувство», под которым подразумевается глубокая чувствитель­ность во всех ее проявлениях, поскольку они сознаются самим больным.

1. Чувство положения. Здоровый человек имеет отчетливое предста­вление о положении любой части своего тела в каждый данный моменг. Правда, это представление не находится постоянно в поле сознания как нечто такое, что непрерывно и ясно ощущается именно в виде представления о своей собственной позе, но произвольным усилием оно может в любое время быть, так сказать, поставлено в центре нашего сознания. Мы никогда не «думаем», как говорят в общежитии, где и в каком положении находятся наша рука, нога, каждый палец в отдельности и т. д., но стоит нас об этом спросить, мы «обратим на это внимание» и дадим правильный ответ, даже не глядя на свою конечность, даже закрывши глаза. Для функционирования того, что в общежитии называется «сознанием», именно характерно то, что не все идущие с периферии впечатления всегда находятся в его поле зрения. При таком условии «сознание» всегда было бы загружено массой ненужного в данный момент психо-физиологического материала, который, вероятно, затруднял бы нормальное течение сознательных процессов.

Итак, как правило, громадное большинство внешних впечатлений находится вне поля зрения сознания иди, как часто говорят, находится «под сознанием». От этого роль указанных впечатлений не утрачивается, они выполняют свою физиологическую работу и продолжают оказывать влияние на ход жизненных процессов в нашем организме. Им только не хватает той специфической окраски, которая дается ясным и отчетливым ощущением того, что это впечатление в данный момент есть, что оно по сит именно такой, а не иной характер. Но эту окраску они могут получить в каждый данный момент. Как микроскопист может поставить в поле зрения микроскопа лю­бую часть препарата и сделает видимым то, что до этого было невидимо, хотя и находилось тут же рядом, так и здоровый человек может своеобраз­ным усилием поставить в поле зрения своего сознания многие из тех ощуще­ний, которые объективно существуют все время, но субъективно но «со­знаются».

Такое явление свойственно любому виду чувствительности. Например, погрузившись в какую-нибудь работу, «зачитавшись», как говорится, — мы можем не замечать, что в это время по нашей руке ползет мурашка. Объ­ективно процесс кожного раздражения и соответствующего ему впечатления существовал все время, но протекал в стороне от поля сознания. Но это соотношение может измениться, мы можем отвлечься от чтения и сейчас же «почувствуем» специфическое щекотание: ощущение от раздражения вошло в поле сознания.

Таких примеров из повседневной жизни каждый может найти в неогра­ниченном количестве, и они будут относиться, как я уже сказал, к любому виду чувствительности.

Но к глубокой чувствительности все сказанное особенно применимо. Быть может, ни один вид ощущений не заходит так редко и мимолетно в поле сознания, как ощущения от глубоких тканей и органов нашего тела.

Относительно сердца очень часто принято говорить, что пока оно здо­рово, никто и не подозревает о его существовании. Ему надо заболеть, чтобы мы получили ряд ощущений от него и почувствовали всю важность его функции.

С еще большим, правом можно сказать то же самое относительно глубо­кой чувствительности, и, в частности, чувства положения.

При разборе вопроса о патологии этого чувства вы будете иметь возмож­ность убедиться в этом; сейчас же мы перейдем к технике исследования этой функции.

Конечности больного или ее отделу придают ту или иную позу, причем больной предварительно закрывает глаза, чтобы исключить участие органа зрения. Например ногу можно согнуть в бедре и колене и кроме того сильно отвести кнаружи. Надо добиться того, чтобы мышцы исследуемого были все время рассла­блены до максимума.

Придав конечности ту или иную позу, следует сделать небольшую паузу, для того чтобы у больного сгладился или ослабел след от впечатлений другого рода — от пассивных движений: эти впечатления относятся уже к чувству пассивных движений, о котором я буду говорить дальше.

Некоторые говорят, что ощущения от пассивных движений долго удер­живаются в памяти, что исключить их влияние поэтому невозможно и что рекомендуемая мною пауза бесполезна.

Мне кажется, что это верно только по отношению к здоровому чело­веку; но там мы всегда получим правильные ответы, чем бы ни обусловли­валась эта правильность.

При поражениях глубокой чувствительности человек становится, так сказать, гораздо забывчивее, и изолировать чувство положения там гораздо легче.

Затем, когда больной уже «успокоился» после всех этих приемов, его просят ответить, не открывая глаз, в каком положении находится его нога.

Ответ может быть дан больным по-разному.

Во-первых, больной может описать позу своей ноги словесно. Этот спо­соб пригоден только для больных, достаточно культурных, чтобы дать от­четливое и ясное описание.

Bo-вторых, больной может придать другой ноге ту позу, о которой его спрашивают. Этот способ пригоден там, где нет препятствий для точных движений другой конечности, — вроде, например, полного паралича или сильного расстройства глубокой чувствительности.

Лучший способ, годный для всех больных, состоит в следующем. При­давши ту или другую позу, я прошу больного подумать, в каком положении находится его нога, а затем открыть глаза и сказать, так ли он представлял себе позу своей ноги. Обыкновенно от здорового человека неизменно полу чается утвердительный ответ; субъект же с расстройством чувства положения говорит, что он представлял себе свою ногу иначе и объясняет, в чем была разница. Эта разница иногда касается только какой-нибудь частности — например казалось, что нога больше согнута в колене, чем на самом деле; иногда она бывает настолько значительна, что сходство между действитель­ной и кажущейся позами только приблизительное. И, наконец, иногда ответ получается такой, что больной вовсе не знает, где и, в каком положении находится его конечность.

Что касается количественной оценки разбираемой функции, то за отсут­ствием точных методов ее приходится делать только приблизительно. Можно принять, что здоровый человек ощущает любое положение своего тела, п потому для признания у данного больного нормы можно требовать, чтобы все его ответы были правильны. Неправильные ответы указывают уже на расстройство функций, степень которого можно определять как слабую, среднюю и сильную.

2. Чувство пассивных движений. Здоровый человек ощущает всякое движение своего тела, активное и пассивное. Причина, по которой мы выде­ляем последний тип движений в особую единицу для исследования, заклю­чается в том, что пассивное движение по сравнению с активным, так сказать, более элементарно: в нем отсутствуют ощущения от сокращения мышц, составляющие в свою очередь особую функцию — чувство силы.

По существу в нем участвуют те же элементы, что и в чувстве поло­жения, — ощущения от трущихся суставных поверхностей, от растяжения связочного аппарата, сухожилий и фасций, от смещения различных анато­мических образований, их взаимного сдавления и т. n. Разница только та, что в чувстве положения мы имеем дело, так сказать, со статикой, а в чув­стве пассивных движений — динамикой одного и того же круга явлений. Это похоже, как если бы мы изучали состояние часов — в одном случае остановившихся, а в другом случае — наг ходу.

Исследуется чувство пассивных движений таким образом.

Больного просят закрыть глаза и расслабить мышцы исследуемого отдела, а затем осторожно берут, например, какой-нибудь палец руки и совершают им не особенно быстро сгибание и разгибание. Вольной должен сказать, что вы делаете с его пальцем.

Поисследовавши таким образом все пальцы, проделывают то же самое с лучезапястным суставом, производя в нем всевозможные движения раз­ного объема и требуя каждый раз от больного описания движения. Дальше по порядку изучают движения в локте, в плече, движения нижних конечностей в разных суставах, п в конце концов на основании суммы всех этих опытов получают характерно гику состояния интересующей функции.

Для количественного определения чувства пассивных движений можно измерить с помощью особого прибора Гольдшейдера (Goldscheider) тот наи меньший угол смещения конечности или ее сегмента, который ясно ощущается больным.

Каков этот наименьший угол?

Он различен для разных суставов и колеблется от 0,3° до 1,8°.

Руки в общем несколько более чувствительны к мелким пассивным движениям, чем ноги.

Центральные отделы каждой конечности способны различать более мел­кие экскурсии, чем периферические.

Что касается инструментального измерения углов при исследовании чувства пассивных движений, то о нем можно сказать то же, что я говорил не раз по поводу количественного определения других функций: оно имеет значение только при работах лабораторного характера.

Если вы посмотрите на приборе для измерения углов, так называе­мом транспортире, что такое представляет собой величина в десятые доли градуса и даже около двух градусов, — вы поймете, насколько мал в сущ­ности тот угол, о котором идет речь. Поэтому для клиники остается в силе то положение, что здоровый человек ощущает самые незначительные пассив­ные перемещения своих конечностей — целиком или по частям — и что малейшее отступление от этого положения указывает уже на наличность расстройства разбираемой функций.

3. Чувство силы. Каждый из нас в той пли иной мере обладает способ­ностью сравнивать степень своих мышечных напряжений и определять, какое из них больше и какое меньше. Это особенно заметно при некоторых физических усилиях, например поднимании различных грузов: человек сравнивает величину этих усилий и на основании этого сравнения за­ключает, какой груз весит больше.

Остается не вполне выясненным, что собственно сравнивается при этом: величина ли иннервационных импульсов, т. е. процессы, происходящие в кортико-мускулярном пути, или степень мышечного сокращения, т. е. процессы, происходящие в самой мышце. Некоторые данные из патологии говорят, что последний фактор во всяком случае имеет место. Так, при осо­бой болезни, называемой сухоткой спинного мозга, чувство силы может быть сильно расстроено; между тем прочно установлено, что в этих случаях кортико-мускулярный путь, как правило, остается неповрежденным, и суб­стратом болезни является именно разрушение проводников глубокой чув­ствительности.

Итак чувствующие импульсы от мышц во всяком случае входят по крайней мере в качестве одного из слагаемых в состав того, что называется чувством силы. Само собой разумеется, что в другие элементы глубокой чувствительности — те же ощущения от костей, суставов, связок и пр. — также играют роль в процессах активных движений, и выключить их какими-либо приемами не представляется возможным.

Как исследовать чувство силы?

Для этого пригодны в конце концов все те динамометрические приемы, о которых я говорил при разборе двигательной сферы. Так, например, можно предложить больному через посредство тяги поднимать той или другой группой мышц грузы разной величины и определять, какой груз тяжелее. Существуют наборы шаров одинаковой величины, по разного веса; больной должен определять разницу тяжести. Для ног применяют чулки с особыми карманами, в которые вкладываются грузы разного веса.

Все приемы исследования применялись на здоровых людях, причем полученные цифры варьируют довольно сильно. Так, руками здоровые люди различают изменения веса на 2,5 — 10%, ногами на 10 — 20%.

Следовательно явно патологическими надо считать цифры, превы­шающие 20%.

4. Мышечная чувствительность. Под этим названием подразумевается ряд чувствующих явлений в мышцах, которые не укладываются в рамки трех разобранных категорий, мало изучены в отношении своей физиологии и па­тологии, но в то лее время представляют собою феномены несомненно чув­ствующего порядка и в качестве таковых должны найти себе какое-нибудь место в классификации.

Сюда относится способность мышц давать после усиленной работы чувство усталости, знакомое каждому из повседневного опыта.

Затем относят сюда же способность мышц ощущать давление (например от сжимания мышцы рукой исследующего), а также боль, если давление это становится очень сильно. Последнее, вероятно, относится уже к области болевой чувствительности глубоких тканей, о чем я говорил при начале раз­бора глубокой чувствительности.

Наконец, сюда же причисляют способность человека ощущать сокраще­ние своих мышц — способность, выступающую особенно резко в патологи­ческих случаях, как, например, болезненность в икроножной мышце при судорогах, неприятное ощущение подергивания в круговой мышце глаза при общих неврозах и т. п.

5. Вибрационное чувство. Если звучащий камертон поставить ножкой например, па тыл кисти, то у здорового человека при этом возникает своеоб­разное вибрирующее ощущение. Изучение вопроса о том, к каким собственна тканям относится это ощущение, показало, что вибрации камертона ощущают и кожа, и глубже лежащие мягкие ткани, и, наконец, кости. Только степень чувствительности, если можно так выразиться, всех этих тканей к данному раздражению очень различна. Вибрация камертона вызывает вибрацию тканей пропорционально их эластичности. Но эластичность костей больше, чем эластичность мягких тканей. Поэтому от звучания приставленного камертона больше всего будет вибрировать кость, а мягкие ткани меньше. Более сильные вибрации сильнее раздражают нервные окончания, чем более слабые. Поэтому ощущение от приставленного камертона хотя и отно­сится на счет всех вообще тканей, но главным образом на счет кости.

Отсюда вывод, хотя и не вполне точный теоретически, по при соответ­ствующих технических предосторожностях достаточно верный для клини­ческих целей: камертоном можно исследовать чувствительность костей.

Какова в таком случае должна быть техника исследования?

Камертон надо брать с малым числом колебаний — 64. 96, 128. Ножка его должна быть возможно меньше, чтобы вовлекать в колебания наимень­ший участок мягких тканей.

Эту ножку надо прижимать к исследуемому месту возможно сильнее,. чтобы максимум вибраций и, стало быть, ощущений вызвать именно в кости.

С этой же целью надо выбирать для исследования такие места, где кость ближе всего прилегает к коже, — например crista tibiae, тыл кисти и пальцев и т. п.

Приставив звучащий камертон, спрашивают больного, чувствует ли он дрожание, обращают внимание на то, сколько времени продолжается это-ощущение, сравнивают его интенсивность с симметричными участками на другой стороне тела. Всеми этими приемами в конце концов удается установить довольно удовлетворительно состояние чувствительности костей

6. Стереогностическое чувство. Под этим названием подразумевается способность определять форму предметов путем ощупывания при закрытых глазах.

Для исследования этой способности больному дают в руку небольшие предметы, назначение которых ему известно, — ключ, часы, спичечную ко­робку, карандаш и т. n. Вольной может ощупывать данный предмет, перево­рачивать его в руке, но должен держать все время глаза закрытыми.

Для исследования нижних конечностей употребляют простейшие гео­метрические фигуры — куб, шар, — которые подкладывают под ногу боль­ному, причем последний ощупывает их подошвой.

Этот вид чувствительности является, по-видимому, функцией довольно сложного состава, в которую помимо глубокой чувствительности вход и г еще и поверхностная. По крайней мере ряд исследователей по данному вопросу говорит, что расстройство сгереогностического чувства никогда не наблю­дается изолированно, а всегда сопровождается нарушением еще и тактильной чувствительности. Можно думать поэтому, что последняя является непре­менным участником в каждом акте узнавания формы предметов.

Проводящие пути глубокой чувствительности. Гово­ря о проводящих путях глубокой чувствительности в разных ее клинических проявлениях, надо предварительно условиться, о чем идет речь. После всего сказанного мною должно быть ясно, что болевые и термические компоне­нты чувствительности глубоких тканей должны быть отброшены: надо думать, что у них проводящие пути — общие с кожей и слизистыми оболочками.

Для остающихся элементов проводящие пути выяснены довольно хо­рошо. Они состоят из трех нейронов: одного периферического и двух цен­тральных.

Периферический нейрон по общему плану имеет свою клетку в меж­позвоночном узле. От нее отходит отросток, ветвящийся Т-образно. Одно ответвление идет па периферию, другое в составе заднего корешка входит б задние столбы спинного мозга, загибается кверху и идет до ядер задних столбов, около клеток которого и оканчивается разветвлениями. Клетки ядер задних столбов дают начало следующему нейрону — центральному. Отросток этих клеток переходит на противоположную сторону — образует перекрест (перекрест петли) и затем в составе петли доходит до вентральных ядер зрительного бугра, вокруг клеток которых и оканчивается концевыми разветвлениями.

Клетки вентральных ядер зрительного бугра дают начало следующему и последнему нейрону, который через внутреннюю капсулу идет уже до коры.

Как вы видите, этот путь в точности совпадает с одним из тех вариантов для проводников тактильной чувствительности, который уже был мною описан раньше.

ПАТОЛОГИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ.

Если где-нибудь в цепи нейронов, проводящих тот или другой вид чувствительности, произойдет перерыв, то разовьется картина, анало­гичная двигательному параличу: чувствующие раздражения не будут до­ходить с периферии до мозговой коры.

Этому явлению ввиду указанного сходства иногда дают название чувствующего паралича наряду с более обычным названием анестезии.

С другой стороны, те же чувствующие системы могут подвергаться процессам раздражения, отчего проведение чувствующих впечатлений мо­жет или усиливаться или изменяться качественно.

Ввиду этого, теоретически говоря, все расстройства чувствительности следовало бы разделить на два основных типа — на явления выпадения и на явления раздражения — аналогично тому, как мы это делали при изучении расстройств движения.

К сожалению, патология чувствительности изучена меньше движения, и провести последовательно и до конца такое деление в настоящее время невозможно.

Явления выпадения еще удается выделить сравнительно сносно, но с явлениями раздражения дело обстоит гораздо хуже. Мы, например, не знаем, на счет каких анатомических систем надо прежде всего относить те или иные расстройства чувствительности ирритативного характера. Если у больного имеются ощущения, как будто под кожей у него насыпан песок (довольно обычная в клинике жалоба), о раздражении каких проводников здесь будет итти речь — о проводниках тактильной чувствительности или какой-нибудь иной? Это в конце концов неизвестно.

Если имеется ощущение жжения в пальцах, значит ли это непременно, что раздражены проводники термической чувствительности, и в частности чувства тепла? Первая мысль, приходящая в голову, та, что это действи­тельно так и есть. И возможно, что это верно.

А с другой стороны, имеются кое-какие наблюдения, говорящие за то, что ощущение жгучего есть сложное ощущение, и состоит оно из смеси чувства тепла и чувства холода, так сказать, в известной пропорции. Если бы это было прочно установленным фактом, то тогда так просто смотреть на механизм разбираемого ложного ощущения было бы нельзя. Но все &то еще только начинают изучать, и вопрос о том, куда поместить этот симптом, остается открытым.

Даже такое бесспорное на первый взгляд явление, как боль, не всегда сводят на раздражение проводников болевой чувствительности. Приведу в виде примера особый симптом поражения зрительного бугра, так назы­ваемые центральные боли: человек в этом случае испытывает боли с особым жгучим характером в одной половине тела. Некоторые авторы по мно­гим соображениям считают эти боли симптомом выпадения известной части центростремительных импульсов; в результате этого нарушается равновесие в нагрузке сознания чувствующими впечатлениями, что субъек­тивно ощущается как боль известного типа.

Другой принцип классификации, использованный с большим успехом в учении о патологии движения, т.е. подразделение явлений в зависимости ют локализации процесса в центральном или периферическом нейроне, — здесь также неприменим. Учение о различии центральных и перифери­ческих расстройств чувствительности находится сейчас в зародыше, и для практических целей пользоваться им еще рано.

Поэтому вы не должны удивляться, что изучение патологии чувстви­тельности не даст вам той стройной и отчетливой системы, которую вы ви­дели при изучении двигательной сферы.

Патологию чувствительности для удобства изучения лучше всего разбить на две части и рассматривать поверхностную чувствительность отдельно от глубокой.

Патология поверхностной чувствительности.

В патологии поверхностной чувствительности принято различать:

1. Понижение и полную утрату чувствительности — гипествзию и анестезию (hypaesthesia, anaesthesia).

Эта группа расстройств вполне соответствует явлениям выпадения.

2. Повышение чувствительности — гиперестезию (hyperaesthesia) и боли. Эти расстройства соответствуют явлениям раздражения.

3. Дизестезии разного рода — качественные, а не количественные рас­стройства чувствительности.

1. Анестезия, гипестезия. Вы знаете, что каждому виду чувствитель­ности свойственны известные рамки, в границах которых дело идет о норме.

И только за пределами их начинается патология с различными количе­ственными и качественными оттенками.

Исследуя по порядку разные виды чувствительности, вы обычно начи­наете с чувства прикосновения. При этом в случае повреждения чувствую­щих систем вы наталкиваетесь на такое явление: больной.. хорошо ощу­щает всюду самые легкие прикосновения, а затем в известном районе вдруг начинает давать другие показания. Он говорит, например, что чувствует при­косновение, но слабее, «хуже», чем в других участках, или чувствует, «но как-то иначе».

Тогда вы заключаете, что дело идет о понижении тактильной чувстви­тельности, о тактильной гипестезии, или, короче, просто о гипестезии.

В другом районе окажется, что больной вовсе не ощущает прикосно­вения — не только легкого, но даже гораздо более грубого. Это будет уже тактильная анестезия, или просто анестезия.

Вы должны путем сравнения с участками здоровой чувствительности возможно точнее определить границы гипестезии и анестезии и обозначить их так, как терапевт зарисовывает границы сердца, селезенки и других внутренних органов. Таким путем вы выясните два основных элемента разбираемого симптома:

1) степень понижения тактильной чувствительности, и

2) участок, где это понижение имеет место, или, как принято гово­рить, распределение анестезии.

Покончив с тактильной чувствительностью, вы должны перейти к иссле­дованию чувства боли, и здесь вы также можете натолкнуться на сходное явление. Вольной, ощущающий самый тонкий укол в одних местах, вдруг заявит, что в других местах он уколы чувствует «тупее», или чувствует их как простое прикосновение («трогаете»), или даже вовсе ничего не чувствует. Дело будет итти, следовательно, о понижении болевой чувствительности — гипалгезии, или о полной ее утрате — аналгезии.

Установив кроме того границы расстройства болевой чувствитель­ности, вы таким образом и здесь выясните два основных элемента изучае­мого расстройства: 1) степень нарушения чувства боли, и 2) распределение аналгезии.

Последнее, что вы сделаете, это исследование термической чувстви­тельности. Вы помните, что здоровый человек различает разницу темпе­ратур в 2° и что патология начинается после этих 2°.

При повреждении соответствующих проводников вы увидите, что больной различает два последовательных термических впечатления только тогда, если разница температур будет равняться 4°, 5°, 6° и больше, — вплоть до того, что иногда он вовсе может оказаться неспособным отличать холодное от горячего.

И в этом случае опять-таки вы должны будете очертить район рас­стройств термической чувствительности, для того чтобы выяснить состояние двух основных элементов расстройства: 1) степень его и 2) распреде­ление.

Если разница температур, различаемая больным, не особенно велика, то говорят о понижении термической чувствительности — термогипестезии, если же она очень значительна или если больной вообще не отличает горя­чего от холодного, то говорят о потере термической чувствительности — термоанестезии.

Говоря вообще, при поражении у больного чувствующей сферы мы чаще всего наблюдаем понижение всех видов чувствительности — общую, тотальную (полную) анестезию или гипестезию. При этом можно заметить, что границы разных видов анестезии не вполне совпадают, из чего надо заключить, что в общем каждому виду чувствительности свойствен свой иннервационный район.

Тотальная анестезия, массовое поражение всех видов поверхностной чувствительности составляет, так сказать, один полюс соответствующих клинических расстройств.

На другом полюсе стоят такие случаи, когда пораженным оказывается только какой-нибудь один вид чувствительности, например только болевая чувствительность, только тактильная и т. д.

Такие изолированные поражения называются частичными или парциальными анестезиями.

В общем клиника дает случаи изолированного поражения каждого вида чувствительности, но частота таких парциальных анестезий очень незначительна и неодинакова для разных видов. Чаще приходится наблю­дать изолированное поражение болевой или термической чувствительности, но и такие случаи представляют редкость.

Посредине между этими полюсами лежат случаи поражения двух видов чувствительности в каких-либо сочетаниях. И здесь в качестве кли­нических редкостей возможны любые сочетания, но чаще всего наблюдается совместное поражение болевой и термической чувствительности при сохран­ности тактильной. Такая комбинация расстройств имеет большое диагно­стическое значение и наблюдается сравнительно часто; ввиду этого для нее существует особое название — такая анестезия называется диссоциированной.

2. Гиперестезия.

Это расстройство состоит в том, что больной ощущает раздражение гораздо сильнее, чем это имеет место у здорового.

Например если дело идет о тактильной гиперестезии, то на соответ­ствующем участке самое легкое прикосновение, обычно еле воспринимаемое, будет казаться очень сильным. Характерно при этом то, что оно кроме того окрашивается в некоторые побочные тона: к чисто тактильному ощущению примешивается, например, болевой элемент, больной чувствует прикоснове­ние ваткой и одновременно боль. Иногда же вместо боли присоединяется какое-то щекочущее ощущение.

Если дело будет итти о болевой гиперестезии, то больной будет ощущать еле заметный укол как порядочную болт. При сильных степенях этого расстройства больной вскрикивает от самых легких прикосновений острием булавки

Замечу кстати, что для повышения болевой чувствительности есть особое название — гипералгезия — термин, с которым вам часто при­дется встречаться.

Как обстоит дело с термической чувствительностью Возможна ли термическая гиперестезия? Этот вопрос мало выяснен. Факт тот, что не­редко больные реагируют на термическое раздражение необычным образом-от прикосновения «е особенно холодным предметом, например металличе­ским плессиметром, вздрагивают, ежатся, даже вскрикивают и во всяком случае заявляют, что предмет, которым прикоснулись, «страшно холодный», Подобное же явление можно наблюдать и от прикосновения горячим. Остается спорным, идет ли здесь дело действительно о повышении терми­ческой чувствительности в точном смысле этого слова, т. е. о способности различать минимальные разницы температур, недоступные здоровому восприятию, или же, как думают некоторые, здесь имеется просто окра­шивание термического впечатления болевым.

Во всяком случае в клинике часто говорят о термической гипере­стезии или просто о термогиперестезии. Само собой разумеется, что как бы ни истолковывать это расстройство, раз оно имеется, — необходимо оха­рактеризовать хотя бы приблизительно его степень и по возможности точно выяснить его распределение.

Механизм происхождения анестезий и гипестезий сравнительно прост и понятен, вследствие разрушения того или другого отдела чувствующих систем часть раздражении не будет доходить до сознания

Детали вопроса — парциальная или диссоциированная анестезия — объясняю гс я анатомическими взаимоотношениями.

Если процесс локализуется там, где проводники всех видов чувстви­тельности лежат в непосредственном соседстве, — больше всего шансов на развитие тотальной анестезии: так, например, бывает при поражении периферических нервов.

Если же процесс гнездится там, где проводники диференцированы, где пути разных видов чувствительности идут порознь, там возможно по­явление парциальной или диссоциированной анестезии. Так именно обстоит дело в спинном мозгу, где тактильная чувствительность проводится зад­ними столбами, а болевая и термическая — боковыми.

Один из нейронов пути болевой и термической чувствительности, как вы знаете, пересекает серое вещество, а в последнем может локали­зироваться процесс при особом страдании спинного мозга, так назы­ваемой сирингомиелии. Поэтому при названной болезни в известных стадиях ее мы наблюдаем нередко поражение болевой и термической чувствительности при сохранности тактильной — диссоциированную ане­стезию.

Гипестезия, неполная утрата чувствительности, объясняется тем, что разрушены не все проводники, а только часть их, и оставшиеся целыми частично доводят до сознания некоторое количество раздражении.

С точки зрения этих объяснений анестезия вполне укладывается в рамки явлений выпадения.

Не так ясно и отчетливо обстоит дело с гиперестезией.

Принято думать, что процессы, не дающие полного разрушения чув­ствующего нейрона, а только его раздражение, могут облегчать прове­дение центростремительных импульсов к мозговой коре. Поэтому обычное в количественном отношении раздражение не будет расходоваться на пути к сознанию, не будет, так сказать, утечки тока по дороге; до сознания дойдет большее количество затраченной на периферии энергии, что будет соответствовать более интенсивному его восприятию в центре.

Сказанным ограничивается все то, что мы можем предложить для объяснения разбираемого явления в виде общего положения.

Дальше начинаются пробелы. Неизвестно, например, каждый ли нейрон может давать явления раздражения или только некоторые. В клинике гиперестезии обычны при поражении периферических нервов; гораздо-реже наблюдаются они при спинальных процессах — за исключением случаев с поражением оболочек; еще реже — при вышележащих про­цессах. Значит ли это, что каждый вышележащий нейрон все меньше и меньше способен давать гиперестезию, или объяснения надо искать в чем-то другом?

Относительно спорных пунктов в вопросе о термической гиперестезии я уже бегло упоминал.

Эти и многие другие вопросы, ждущие еще своего разрешения, хотя и позволяют нам в конце концов считать гиперестезию наиболее чистым симптомом раздражения, но все-таки создают на ней налет некоторой спор­ности и неясности.

3. Боли.

Боль настолько известна каждому из повседневного опыта» что давать ее определение излишне; да его, и невозможно дать в настоящее время ввиду сложности и неразработанности вопроса.

Боль по преимуществу есть симптом субъективный; однако наряду с субъективной стороной дела имеются кое-какие и объективные элементы в этом явлении. Последние бывают двух типов: это или различные внешние моменты, так или иначе влияющие на боль или ее вызывающие, или же это какие-нибудь побочные симптомы, сопровождающиеся болью.

Сообразно с этим принято боли делить на: 1) произвольные боли и 2) боли, вызываемые каким-нибудь внешним воздействием.

Произвольные боли возникают без всякой видимой причины. Само собой разумеется, что отсутствие причины надо понимать очень условно: причина есть и для произвольных болей, как для всякого вообще явления, но она не поддается учету и во всяком случае не тождественна с обыч­ными в общежитии моментами, знакомыми по личному опыту всякому человеку.

Главный и пока единственный способ изучения произвольных болей — это расспрос пациента. Изложить технику расспроса исчерпывающим обра­зом очень трудно: она в значительной степени связана с искусством врача, с его уменьем выяснять субъективную симптоматологию, которая в невропатологии не менее важна, чем объективная. Но некоторые руководящие указания дать можно.

Так, прежде всего нужно выяснить точную локализацию боли.

Боль может иметь свое определенное, постоянное место, которое остается неизменным на все время болезни, например она может локализо­ваться по ходу седалищного нерва. Иногда это место может меняться в не­больших и притом постоянных пределах. Так„ при мигрени может болеть то правый висок, то левый, или то правая половина головы, то левая; и эти незначительные варианты могут сохраняться: в продолжение десятков лет. В других случаях количество болящих мест может быть поистине беско­нечно: таковы стреляющие боли при спинномозговой сухотке, которые могут в каждом новом приступе иметь новую локализацию, перебирая все участки тела.

Дальше необходимо выяснить характер боли. Это самая трудная часть задачи. Больной, как правило, описывает боль при помощи сравнений, которые, конечно, зависят от его манеры и уменья выражать свод мысли. Крестьянин на все вопросы монотонно повторяет одни и те же характе­ристики — «ломит», «вступает»; интеллигентная истеричка живописует при помощи бесконечного лексикона. Вот почему для невропатолога очень важно изучить манеру своих больных выражаться и со своей стороны пользоваться ею, понимать их с полуслова, — коротко говоря, научиться беседовать с невропатами, так сказать, на их родном языке.

Несмотря на кажущуюся шаткость этого метода, он все-таки часто дает кое-что, а иногда и очень много.

Боли иногда носят невыносимо острый характер с мгновенными усилениями — наподобие того, какое происходит при дотрагивании до ка­риозной полости зуба; таковы боли в лице при сильной невралгии трой­ничного нерва.

Они могут быть подолгу равномерно тупыми, все время, хотя и не особенно сильно, грызущими больного и не дающими ему, что называется, передышки; такими часто бывают боли при воспалении седалищного нерва — ишиасе.

Они могут в отдельных точечных участках пронизывать больного как иглою или обжигать его как упавшей на тело искрой; таковы зна­менитые «стреляющие» боли при сухотке спинного мозга.

Они могут носить жгучий характер, напоминая ощущение от при­косновения к сильно горячему предмету, напоминая ожог; таковы, например, боли при редком страдании — синдроме зрительного бугра.

Этот список можно было бы продолжить еще намного, описывая все более и более мелкие детали и оттенки. Вряд ли это имело бы особый смысл: при описании все это производит мало впечатления, кажется маловажным, неинтересным и плохо запоминается. Но у постели больного я вам советую не пропускать мимо ушей ни одной жалобы пациента, чутко прислуши­ваться к его, порою своеобразным, описаниям, стараться расшифровывать их и усилием воображения живо представлять себе его ощущения.

Это не лёгкая работа, но только так и можно научиться говорить с невропатом, — как я это называю, на его родном языке.

Следующее, что надо изучить, — это течение.

Воли могут появиться почти сразу и держаться затем приблизительно на одном уровне. Они могут развиваться постепенно и постепенно же нара­стать. Например при опухолях головного мозга боли в голове сначала могут появляться одиночными, непродолжительными и нечастыми при­ступами. С течением времени приступы эти делаются все чаще и продолжи­тельнее, а в конце концов сливаются в одну сплошную полосу головной боли, уже больше не покидающей больного.

Наряду с постоянной болью очень часто наблюдается боль в виде при­ступов самой различной продолжительности — от немногих минут до многих часов. И приступы эти иногда могут почти мгновенно возникать и также быстро прекращаться.

Изучение факторов, так или иначе влияющих на течение и возникно­вение боли, изучение, так сказать, вспомогательных причин ее — составляет переход от произвольных болей к следующему типу этого явления.

Для многих болей истинная их причина остается неизвестной, и они все равно по каким-то внутренним законам должны рано или поздно воз­никнуть. Но все-таки можно установить ряд факторов, которые то ускоряют наступление болевого приступа,. то усиливают его, то так пли иначе изме­няют его характер.

Так, совершенно избежать головной боли при мигренях нельзя — юна все равно придет в свое время; но пребывание в накуренной комнате, жара, переутомление, abusus in Baccho — могут вызвать внеочередной приступ головной боли — голова заболит не вовремя.

Стреляющие боли при сухотке спинного мозга зависят, вероятно, от каких-то проявлений жизнедеятельности бледной спирохеты, наподо­бие приступов лихорадки при малярии; однако мелкие простуды, охла­ждение в сыром помещении, выпивка и т. п. способствуют проявлению лишний раз «стрельбы у спинносухоточного.

Психические факторы могут сильнейшим образом влиять на боль то ухудшающим, то улучшающим образом. Те же мигрени из припадочной болезни часто превращаются почти в непрерывную мигрень у женщин, вечно расстроенных, озабоченных, имеющих какие-нибудь длительные тяжелые переживания; и, наоборот, боли смягчаются, если больная вследствие изменившихся условий, что называется, «отдохнет душой».

Дальше следуют боли, которые стереотипно возникают под влиянием каких-нибудь очевидных моментов пли даже тех или иных-, врачебных манипуляций.

Так, есть особая болезнь — эритромелалгия, — при которой боли в ногах возникают от двух факторов: согревания и свисания нижних конеч­ностей. Если больной лежит и ноги его не согреты, боли в них нет; но стоит ему свесить ноги с кровати, стать, начать ходить, — и у него возникают жгучие боли — главным образом в ступнях. Тот же результат получается от согревания ног, вследствие чего .эти люди иногда предпочитают ходить босиком по морозу, лишь бы не усиливать своих болей теплой обувью.

В известных стадиях другой болезни — воспаления седалищного нерва — боли в ноге, отсутствующие при покое, возникают всякий раз, когда больной долго походит и устанет, посидит на жестком, неудобном стуле или прозябнет.

В ряде случаев боли возникают тогда, когда их искусственно вызы­вают соответствующими манипуляциями. На первом месте можно поставить боль при надавливании. При воспалении отдельных нервов или при множе­ственном их поражение очень часто надавливание на нервные стволы и на мышцы сопровождается болью — явление, настолько постоянное, что оно сделалось даже одним из клинических симптомов этого страдания.

При воспалении седалищного нерва можно вызвать появление боли следующим приемом: больной лежит спокойно на спине с вытянутыми ногами, врач же берет больную ногу за голень возле щиколотки и подни­мает ее кверху, т. е. сгибает в тазу, не сгибая в колене. Вследствие натя­жения седалищного нерва при этом возникает боль по задней поверхности ноги; явление это ввиду его большого постоянства, получило название «сим­птома Лязега» (Lasegue).

При воспалении позвоночника — спондилите — боль в пораженном уча­стке возникает в том случае, если мы надавим больному на плечи или на темя головы. Механизм явления совершенно понятен: при этом происходит сжимание всех позвонков, в том числе и больных. Ввиду большого посто­янства этого симптома вызывание его сделалось одним из диагностических приемов при определении спондилита.

При невралгиях очень часто можно наблюдать болезненность при нада­вливании на некоторые точки; большей частью это те места, где веточки больного нерва прободают фасции или мышцы, перегибаются через края костных отверстий или лежат близко к кости. Например при невралгии тройничного нерва одной из таких точек является incisura supraorbitalis, через которую перегибается верхняя ветвь этого нерва; надавливание паль цем на эту точку обычно вызывает более или менее живую боль. Эти болез­ненные точки получили свое особое название — «точки Валлэ»; им принято присваивать значение одного из симптомов невралгии.

Боль иногда сопровождается различными побочными симптомами. Последние хотя и не вытекают непосредственно из самого факта боли и не являются ее непременным следствием, однако механизм их, вероятно, близко соприкасается с механизмом боли. Поэтому такие симптомы, где они есть, могут с известным правом приобретать характер объективных признаков боли, что иногда имеет немаловажное значение в судебно-медицинской практике.

Так, в сильно болящих местах иногда развиваются вазомоторные расстройства — покраснение, легкая отечность. Иногда приступ болей сопутствуется секреторными расстройствами: при невралгиях тройничного нерва, например, нередко бывает сильное слезотечение или усиленное выде­ление носовой слизи.

Рефлексы под влиянием длительных болей могут изменять свой ха­рактер: так, например продолжительные боли в ноге иногда дают заметное повышение сухожильных рефлексов в ней.

При сильных болях наблюдается еще одно явление, называемое иррадищией боли. Оно состоит в том, что боль, первоначально занимающая район какого-нибудь пораженного нерва, переходит в дальнейшем на соседние области, снабжаемые здоровым нервом. Например не особенно редко при невралгии тройничного нерва появляется боль и в области заты­лочного нерва. Механизм иррадиации, по-видимому, надо представлять себе в следующем виде: всякое болевое раздражение, идущее с периферии, передается па соответствующие центральные образования, чем и обусло­вливается правильная локализация боли. Но при большой интенсивности и продолжительности боли приходят в состояние возбуждения и соседние образования, чему способствует наличность анатомических связей. А цен­тральные чувствующие аппараты свое раздражение проецируют на пери­ферию, в соответствующий участок, который вследствие этого также войдет в категорию мест, ощущающих боль.

Боль, так же как и гиперестезия, является наиболее типичным симпто­мом раздражения. Взгляд на нее как па один из возможных признаков выпадения, о чем я уже бегло упоминал, больше оригинален, чем убеди­телен. Вероятно раздражение относится главным образом к проводящим путям болевой чувствительности. Спорным остается вопрос, может ли ирри­тация других путей, например путей термической или тактильной чувстви­тельности, давить боль.

4. Дизестезия.

Под этим названием подразумеваются качественные изменения чувствительности — потеря обычного в норме известного соответствия между объективным раздражением и его субъективной оценкой.

Так, например, иногда больному при ощупывании предметы кажутся больше, чем на самом деле, — так называемая macroaesthesia.

Иногда внешнее раздражение ощущается правильно, но не там, где оно нанесено на самом деле, а в симметричной противоположной стороне: например укол в правое бедро ощущается в левом. Это так называемая allocheiria.

Иногда одно прикосновение ощущается как несколько — polyaesthesia.

При поражении проводников термической чувствительности иногда наблюдается странное извращение чувства — холодное кажется горячим или наоборот. Иногда болевые впечатления подвергаются своеобразному расчленению: при уколе больной сначала чувствует простое прикосновение, а немного спустя — боль.

Сравнительно нередко при спинной сухотке наблюдается замедление проводимости болевого чувства: вы наносите довольно сильный укол, но больной совершенно не реагирует на него. И после того как вы, подумавши, приходите к заключению, что здесь имеется глубокая анестезия, и собирае­тесь путем новых уколов выяснить ее границы, больной неожиданно почув­ствовал боль.

Во всех этих дизестезиях дело идет о неправильной оценке внешнего раздражения.

Есть еще одно очень частое расстройство чувствительности, которое относят в группу дизестезий, хотя при нем внешнего раздражения — по крайней мере видимою — нет. Это так называемые парестезии. Они очень разнообразны, но суть их состоит в том, что больной испытывает какие-нибудь ненормальные ощущения в разных частях тела. Например он в коже где-нибудь испытывает такое ощущение, как будто там «ползают мурашки». Или в ногах такое ощущение, как будто они «отсижены». Или это чувство холода в конечностях, чувство тяжести, «онемение», покалы­вание, «как будто песок под кожей» и т. д.

Механизм дизестезий мало выяснен, и относить их без оговорки в группу явлений раздражения преждевременно. И кроме того часто бывает трудно даже приблизительно представить себе, на счет раздражения каких именно систем относить те или иные дизестезий.

Патология глубокой чувствительности.

В расстройствах глубокой чувствительности также надо различать явления выпадения и явления раздражения.

1. Явления выпадения. Я уже указывал при разборе физиологии глу­бокой чувствительности, что состояние се играет громадную роль в коорди­нации движений, правильном, гармоническом и целесообразном их соче­тании. Благодаря деятельности глубокой чувствительности отрывочные мышечные coкpaщeния складываются в стройные двигательные акты, и с прекращением этой деятельности пропадает эта стройность и правиль­ность движений. Вот почему понижение глубокой чувствительности влечет за собой расстройство координации движений, пли атаксию.

Говоря о физиологии глубокой чувствительности, я описывал методы исследования разных ее видов в нормальных пределах. Когда пределы эти перейдены, мы имеем дело с понижением или потерей глубокой чув­ствительности, т. е. с субстратом того, что суммарно называется атаксией.

Могут ли отдельные проявления глубокой чувствительности расстраи­ваться изолированно, наподобие парциальных расстройств кожной чув­ствительности? Может ли быть расстроено одно только чувство положения или одно только чувство силы при сохранности всех остальных дериватов глубокой чувствительности?

Ни положительного, ни отрицательного ответа на этот вопрос нельзя дать без больших оговорок.

Во-первых, глубокая чувствительность изучена менее, чем поверх­ностная, и большая часть положений относительно нее не может быть без­условно категорической.

Во-вторых, различные виды глубокой чувствительности не отграни­чены так резко один от другого, как разные виды кожной чувствительности. Они, так сказать, заходят своими краями друг за друга, как черепицы заходят одна за другую: элементы одного вида чувствительности входят составной частью в другой, и изолировать их вполне теперешней методикой совершенно невозможно.

Вот почему, не отрицая принципиально возможности таких парциаль­ных расстройств, мы должны все-таки сказать, что в клинике мы имеем дело, при нашей методике исследования, чаще всего с суммарными поражениями по крайней мере большей части всех видов глубокой чувствительности за вычетом, может быть, то одной, то другой разновидности.

Поисследовав все виды глубокой чувствительности порознь и убе­дившись, что они расстроены в той или иной степени, мы получаем как бы сырой материал для атаксии, отдельные слагаемые для этой суммы.

После этого надо изучить динамику больного в целом

Для этого надо исследовать различные целесообразные движения, требующие несколько более тонкой координации.

Так, например, заставляют больного вдевать нитку в иголку, застеги­вать и расстегивать пуговицы и крючки, подносить ко рту стакан с водой: при наличности атаксии в руках больные расплещут воду и даже разобьют стакан, не вденут нитку в иголку, не смогут застегнуть своего платья.

Исследуют также почерк больных, который расстраивается от атаксии в руках.

Дальше предлагают выполнить уже искусственно придуманные дви­жения. Больного заставляют дотронуться концом указательного пальца до брови, до верхнего века, до кончика носа. Проба эта производится при открытых и при закрытых глазах: закрывание глаз может усилить атаксию, так как при этом отпадает компенсаторное влияние зрения.

Заставляют также выполнить то, что в общежитии называется «гадать на пальцах»: свести с размаху указательные пальцы один к другому так, чтобы они дотронулись концами друг о друга.

Заставляют вытянуть вперед руки горизонтально и держать их то с раздвинутыми пальцами, то со сжатыми. При наличности атаксии все эти движения выполняются плохо: задание» никогда не удается, вместо носа больной попадет в щеку, вместо брови — в глаз, вытянутые вперед руки не держатся спокойно, а ходят ходуном.

Установив наличность атаксии в руках, переходят к исследованию ног.

Это производится двояким путем: в постели и па ходу.

Излюбленным приемом для исследования в постели является сле­дующий. Больного укладывают на спину с вытянутыми ногами и предла­гают ему поставить пятку одной ноги на колено другой. Это движение, легко выполняемое здоровым человеком, у атактика удается плохо: голень описывает в воздухе разные зигзаги, пятка попадает то выше колена, то ниже, то сбоку.

Когда наконец она установится правильно, больному предлагают новое задание: провести пяткой по гребню большеберцовой кости. У атак­тика нога непременно съедет в сторону.

Предлагают также носком вытянутой ноги описать в воздухе круг или квадрат, подержать ногу в воздухе неподвижно; при наличности атаксии вместо круга или квадрата получаются фантастические фигуры, а неподвиж­ной в воздухе нога не остается ни минуты — она все время качается в раз­ные стороны. Затем переходят к исследованию вне постели.

Смотрят, насколько правильно стоит больной — расставивши ноги, со сдвинутыми ногами, на одной ноге. Кстати сказать, все исследования ног производятся также с закрытыми и открытыми глазами. Может оказаться, что с открытыми глазами больной стоит недурно, а с закрытыми, — особен­но сдвинувши плотно ступни, — шатается и даже падает. Такому явлению присвоено отдельное название — симптом Ромберга (Romberg).

Предлагают больному делать быстрые повороты на ходу, причем в этом случае нередко появляется шатание, отсутствующее при других условиях.

Атаксия при ходьбе может быть выражена в самых различных степе­нях, — начиная от таких, которые едва заметны или выступают на первый план только при известных условиях, и кончая такими, которые делают ходьбу возможной только при посторонней помощи.

При легких степенях атаксии больной ходит довольно сносно; у него только нет уверенности в походке, и он чувствует себя лучше, если идет с пал­кой. Субъективно он испытывает нетвердость в ногах, делает всегда излиш­ние усилия для поддержания равновесия и потому быстро устает па ходу.

Можно заметить стремление у больных почаще смотреть себе под ноги — из желания корректировать зрением изъяны глубокой чувствительности; от этого больные во время ходьбы приобретают своеобразно понурый вид.

О наступлением темноты, когда выпадает коррекция при помощи зре­ния, атаксия сказывается гораздо сильнее: больные вечно спотыкаются, стараются брать попутчика под руку, усиленно опираются на палку и, несмотря на все эти ухищрения, часто падают.

При тяжелых степенях атаксии ходьба больного, даже пользующегося палкой, приобретает совершенно беспорядочный вид. Стопы порывисто поднимаются над землею и так же порывисто, со стуком, опускаются, при­чем часто на землю ставится не вся подошва, а сначала пятка; сгибание в ко­лене и тазу совершается в излишнем объеме; ноги разбрасываются в разные стороны; больной сильно нагибается кпереди, чтобы смотреть на свои ноги, — и при всех этих усилиях достаточно малейшей неожиданности, малейшего препятствия, чтобы он упал.

Когда же атаксия достигает предельных степеней, движения вообще становятся невозможными, отчего картина симулирует паралич: так бы­вает, например, в последних стадиях сухотки спинного мозга.

До сих пор речь шла о такой атаксии, которая зависит от выпадения сознательных компонентов глубокой чувствительности. Но кроме сознатель­ной глубокой чувствительности существует, как я уже говорил, чувствитель­ность подсознательная. Это есть сумма центростремительных импульсов, идущих к мозжечку, но не дающих в мозговой коре отчетливо сознаваемых впечатлений. От этого влияние указанного вида чувствительности на ста­тику нисколько не уменьшается, расстройства этой чувствительности также дают атаксию, но картина такой атакспи существенно иная:

1. При ней исследование всех видов сознательной глубокой чувствитель­ности не обнаруживает никаких расстройств: чувство положения, чувство пассивных движений, силы и т. д. оказываются в полном порядке. По ста­рой, сбивчивой терминологии ото обозначалось формулой, которую вы еще до сих пор можете встретить: атаксия без расстройства мышечного чувства.

2. Исследование больного в постели дает вполне хорошие результаты с простейшими изолированными движениями. Но когда больной пытается превратить эти элементарные движения в сложные акты ходьбы и стояния, у него обнаруживается атаксия.

Такое несоответствие между удовлетворительным выполнением элементарных движений и плохим выполнением движений сложных — является очень важным симптомом поражения подсознательной глубокой чувстви­тельности .

3. Закрывание глаз, усиливающее атаксию от поражения сознательной чувствительности, мало влияет на атаксию от поражения подсознательной чувствительности.

В чем же и как проявляется этот вид атаксии?

Он проявляется по преимуществу в актах стояния и ходьбы. При стоянии, если оно возможно, больной пошатывается то в одну, то в другую сторону, широко расставляет ноги, чтобы не упасть, часто стоит не вполне вертикально, а с наклоном в одну какую-нибудь сторону.

При больших степенях атаксии стояние невозможно даже с раз­ными приспособлениями — вроде посторонней помощи, костылей, палок и т. п.

При ходьбе, если она возможна, больной напоминает пьяного, он сде­лает шаг-два по прямой линии, затем вдруг сильно шатнется в сторону, опять выберется на первоначальную линию, потом шатнется в другую сторону и т д. Сходство это настолько велико, что иногда больные задерживаются в качестве пьяных, как это случилось, например, с одним из моих пациентов.

Французские авторы дали такой походке очень удачное название — «пьяная походка».

Только что описанная мною атаксия со всеми ее клиническими особен­ностями наблюдается преимущественно при поражениях мозжечковых систем и самого мозжечка — этого крупнейшего координирующего центра, откуда ее старое название — мозжечковая атаксия».

Сказанным исчерпывается самое главное, что касается явлений выпа­дения со стороны глубокой чувствительности, с подробностями вы познако­митесь в курсе частной невропатологии при прохождении соответствующих отделов.

2. Явления раздражения. Явления раздражения в сфере глубокой чувствительности наблюдаются редко и носят сравнительно элементарный характер.

Так, компрессионные процессы в области спинного мозга, раздражая проводники глубокой чувствительности, вызывают своеобразные иллюзии: больному кажется, что его конечности находятся в каком-то фантастическом положении, между тем как на самом деле они лежат вытянутыми в постели (pseudomelia paraesthetica).

Такого же рода явления мне пришлось наблюдать у одного спинносухоточного, у которого по поводу тяжелых желудочных кризов был пере­резан ряд задних корешков и развилась нижняя параплегия после операции ему казалось, что его парализованные ноги принимают самые разнообраз­ные позы, тогда как в действительности ничего подобного не было.

От тех же спинносухоточных, хотя на это никто не обращает внимание, можно услышать иногда рассказ о подобного рода иллюзиях.

Минувшая война дала громадное количество ампутаций, после которых в культе нерва развивается неврома.

Эта неврома наряду с иллюзорными болями иногда вызывает также и иллюзии глубокой чувствительности. Так, больному с ампутированным бедром кажется, будто его несуществующая нога согнута в колене настолько сильно, что пятка упирается в заднюю поверхность бедра, другому больному кажется, что его удаленная целиком рука упирается тылом ладони в подмышечную впадину, и т. п.

Очень возможно, что более внимательное изучение покажет такие же явления раздражения при поражении любого уровня соответствующих проводников; пока же наши сведения по этому вопросу ограничиваются тем немногим, что я сказал.

Распределение расстройств чувствительности.

Из патологии движения вы знаете, что после того, как будет установлен самый факт двигательного паралича, нужно выяснить его распределение, и: это является одним лишним шагом вперед на пути к диагнозу.

Так же обстоит дело и с патологией чувстви­тельности. Отсюда ближайшая задача — познако­миться с вопросом о распределении чувствующих расстройств.

Если вы помните, при изучении двигатель­ной сферы мы шли таким путем, что сначала схематически намечали самые общие очертания вопроса, а затем постепенно дополняли описание изложением деталей; лучше всего будет и здесь воспользоваться тем же приемом.

1. Анестезия.

 а) церебральный тип анестезии (hemianaesthesia). Итак, что даст в чувствующей сфере поражение какого-нибудь из полушарий головного мозга? Вы помните из ана­томического очерка, что в пределах мозгового по­лушария все чувствующие пути идут уже перекре­щенным ходом: в правом полушарии проходят про­водники от левой половины тела, и наоборот.

Следовательно при достаточно обширном очаге, например в правом полушарии, будут разрушены пути чувствующих впечатлений от всей левой половины тела; эти впечатления не будут доходить до сознания, разовьется анестезия всей левой поло­вины тела. Эти явления будут называться лево­сторонней гемианестезией (hemianaesthesia sinistra) (рис. 11).

Такое распределение анестезии в одной половине тела — правой или левой — составляет то, что называется церебральным типом анестезии; говорят еще в таких случаях о церебральном распределении расстройств чувствительности.

 б) Спинальный тип анестезии (paraanaesthesia). Если процесс разрушит поперечник спинного мозга, то среди многих других систем он разрушит также и пути, проводящие чувствующим впечатления от всех участков ниже места повреждения. Поэтому нижняя половина тела станет нечувствительной, в то время как в верхней чувствительность будет нормальной. Такая поперечная анестезия будет называться параанестезией (para anaesthesia) (рис. 12).

Рис. 11. Церебральный тип расстройства чув­ствительности.

Это поперечное распределение анестезии считается характерным для заболеваний спинного мозга; при наличности его говорят о спинальном рас­пределении чувствующих расстройств, говорят о спинальной анестезии.

 в) Корешковый тип анестезии. Чувствующие корешки подобно двигательным имеют своп особые районы иннервации, не вполне совпадающие на конечностях с районами перифе­рических нервов .Из анатомии вы знаете, что эти районы представляют более или менее узкие по­лосы, тянущиеся вдоль конечностей с некоторой тенденцией к спиральному огибанию их.

Если процесс будет локализироваться в ко­решках, то расстройство чувствительности — напри­мер анестезия — будет занимать район одной или нескольких таких полос, а на туловище это будут более или менее широкие пояса или полупояса (рис. 13 — 14)

Такое распределение анестезий называется корешковым; говорят также о корешковом типе анестезий или просто о корешковой анестезии. г) нервный тип анестезии. последний тип распределения анестезий, с которым вы встретитесь, это тип нервный.

Если периферический нерв, содержащий чув­ствующие волокна, будет поврежден каким-нибудь болезненным процессом, то впечатления с соответ­ствующего участка кожи не будут доходить до со­знания, этот участок станет анестетичным. Характерным в данном случае будет то, что область анестезии будет совпадать с районом распределения известного нерва (рис. 15, 16).

Такой тип распределения анестезии может быть назван нервным. После этого беглого ознакомления с основными типами распределения анестезий и вообще расстройств чувствительности нам предстоит опять вер­нуться к каждому из них, рассмотреть их подробнее и дополнить схемы конкретными клиническими подробностями.

2. Церебральные расстройства чувствительности. Начну с рас­стройств чувствительности церебрального происхождения.

Рис. 12. Спинальный тип расстройства чувствительности.

Я сказал, что для церебральных поражений характерна гемнанестезия — утрата чувствительности на всей правой или левой половине тела.

Рис. 13 Корешковое распределение чувствительности (спереди)

Рис 14 Корешковое распределение чувствительности (сзади).

Это есть схема, фактически же дело обстоит несколько иначе. Именно, анестезия бывает выражена главным образом на руке и ноге, на туловище же и лице либо очень незначительна, либо существует только в виде намека. Кроме того и на конечностях степень анестезии бывает неодинакова: силь­нее всего она выражена на периферии и ослабевает по направлению к центру.

Последняя закономерность вызвала много споров при попытке объясне­ния ее. Наиболее популярная гипотеза представляет дело в следующем виде.

1 — nn. supraclaviculares, 2 — n. cutan. brachii lateralis, 3 — n. cutan. antibrachii lateralis, 4 — п. medianus, 5 — n. ulnaris, 6 — п. cutan. antibrachii medialis, 7 — п. cutan. brachii medialis, 8 — nn. intercostales — rami cutanei laterales, 9 — nn. intercostales — rami cutanei anterlores, 10 — 11 n. iliohypogastricus, 12 — n. lumboinguinalls, 13 — n. iliolnguinalis, 14 — n. cutan. femoris lataralis, 15 — n. obturatorius, 16 — n.femoralls,17 — n. cutan. surae lateralis, 18 — n. saphenus, 19 — n. peroneus.

Рис. 15. Нервное распределение чувствительности (опереди).

1 — n. occipitalis major, 2 — п. occipitalis minor, 3 — nn. supraclaviculares, 4, 4 4 — nn. intercostales — rami postenores, 5 — n. axillaris, 6 — nn. intercostales — rami latera­les, 7 — n. cutan. bracnii medialis, 8 — n. cu­tan. brachii posterior, 9 — n. cutan. anti­brachii medialis, 10 — n. cutan. antibrachii dorsalis, 11 — n. cutan. antibrachii lateralis, 12 — n. ulnaris, 13 — n. radialis, 14 — nn. clunium medii, 14 — nn. clunium interiores, 15 — nn. clunium superiores, 16 — n. iliohypo­gastricus, 17 — n. obturatorius, 18 — n. cutan. femoris posterior, 19 — n. cutan. temoris lateralis, 20 — n. saphenus, 21 — n. cutan. surae medialis, 22 — n. cutan. surae latetalis, 23 — nn. plantares.

Рис. 16. Нервное распределение чувствительности (сзади).

Не все чувствующие волокна участвуют в перекресте, не все они переходят на противоположную сторону в спинном мозгу и в продолговатом, т. е. в перекресте петли: часть их идет на своей стороне. Вследствие этого чув­ствительность каждой половины тела представлена в двух полушариях — одноименном и противоположном. Но это относится не ко всем участкам одной половины тела. От периферических отделов конечностей волокна идут только в противоположное полушарие; вот почему эти отделы и бывают больше всего анестезированы — церебральный процесс разрушает единствен­ное русло для потока чувствующих импульсов от них.

Центральные отделы конечностей посылают свои волокна уже в оба полушария — одноименное и противоположное. Вот почему процесс в одном полушарии не может совершенно анестезировать эти участки конечностей: всегда останется резерв в виде другого полушария, которое частично будет воспринимать впечатления, что клинически выразится только понижением чувствительности на разбираемых участках.

Наконец туловище и лицо посылают свои волокна главным образом в одноименное полушарие; вот почему повреждение противоположного полушария мало отразится на их чувствительности — они будут снабжаться .одноименным полушарием,

Эта теория, если ее отчетлива формулировать, — чего, кстати сказать, почти никогда не делается, — сама выдает свои слабые места.

Во-первых, очень спорно ее анатомическое обоснование. Центр тяжести последнего лежит в допущении того, что часть проводников сознательной чувствительности: 1) не совершает перекреста в спинном мозгу и 2) в то же время не участвует в перекресте петли. По смыслу наших анатомических сведений систему, удовлетворяющую обоим этим требованиям, найти трудно.

Но можно даже оставить на время эту сторону дела: путем сопоставле­ния различных анатомических концепций можно было бы сконструировать такие проводящие пути, которые, если забыть об их гипотетичности, удовле­творяли бы этим обоим требованиям.

Но тогда, как правило, при болезнях одного мозгового полушария на­блюдались бы расстройства чувствительности на одноименной стороне, я именно на лице, туловище и центральных отделах конечностей; а этого не наблюдается.

Скорее можно было бы объяснить занимающее нас явление другим до­пущением. Известно, что до сих пор не прекращается спор о месте прохожде­ния чувствующих путей во внутренней капсуле. Все время борются две тенденции: одна представляет эти пути строго обособленными и стремится выяснить их локализацию, в другой замечается уклон в противоположную сторону — стремление разбросать волокна этого пути на возможно большем пространстве. По-видимому, истина лежит посредине: некоторая часть про­водников относительно сконцентрирована и более строго локализирована; другая же имеет более разлитой ход, рассыпана на сравнительно большом пространстве. Если допустить, что эти широко и диффузно разбросанные волокна проводят впечатления от центральных отделов конечностей, туло­вища и лица, то этим давалась бы возможность объяснить разбираемое кли­ническое явление.

Большинство очагов сравнительно легко разрушало бы более сконцентрированные пучки от периферических отделов конечностей; но нужны исключительно обширные очаги, чтобы уничтожить все рассыпанные на большой территории отдельные волоконца от центральных отделов конеч­ностей и туловища.

Ото похоже на то, как если бы нужно было одним снарядом уничтожить отряд. Такая задача сравнительно легко была бы выполнена, если бы весь отряд был сжат в одну густую толпу. Но если часть его будет разбросана по полю, то она легче ускользнет от действия снаряда, а та часть, которая будет сконцентрирована, погибнет.

Косвенным подтверждением этих соображений является тот факт, что при очагах, лежащих дальше книзу, — в зрительном бугре, где весь веер чувствующих проводников собран в одно место, — анестезии носят уже иной характер. Они доходят до средней линии тела и выражены гораздо равно­мернее.

Но какое 6ц объяснение ни предлагать, клиническая закономерность остается в полной силе: то распределение анестезии, которое я описал вам под названием церебральной гемианестезии, свойственно очагам в под­корковом веществе — главным образом во внутренней сумке.

Очаги, расположенные несколько ниже, т. е. в зрительном бугре, Дают уже, как я только что сказал, несколько иную картину анестезин.

Очаги, расположенные выше, — в самой коре, — могут поражать чувствующие центры и давать расстройства чувствительности в одной ноге, руке и т. д.

Ввиду того, что чувствующие центры: 1) не резко разграничены — они заходят один за другой как черепицы и 2) заходят в область соответствую­щих двигательных центров, — кортикальным расстройствам чувствительно­сти свойственны некоторые особенности.

Они, во-первых, совпадают в смысле локализации с параличом — в руке, например, имеются кортикальный паралич и анестезия, и во-вторых, степень их не особенно значительна.

Что касается характера церебральных расстройств чувствительности, то анестезии обычно носят смешанный характер. Частичные анестезтии на­блюдаются редко и относятся, по-видимому, главным образом к глубокой чувствительности.

При корковых анестезиях часто наблюдается расстройство стереогностического чувства.

Церебральные явления раздражения наблюдаются главным образом при очагах в зрительном бугре. В этих случаях болит вся сторона тела, противоположная очагу, или отдельные ее части; явление это называется гемиалгией (hemialgia).

Боль носит своеобразно жгучий характер, отличается необычной стойкостью, может продолжаться десятки лет, почти не уступает действию обычных протнвоневралгических средств.

При поражении других отделов большого мозга явления раздражения наблюдаются гораздо реже и носят случайный, эпизодический характер.

3. Стволовые расстройства чувствительности. Прежде чем перейти к спинальным расстройствам, необходимо сказать несколько слов о тех распределениях анестезии, ко­торые возникают при поражении нижней половины мозгового ствола — продолговатого мозга и дисталь­ных отделов Варолиева моста (рис. 17)..

Это так называемая перекрестная, или альтер­нирующая, гемианестезия (hemianaesthesia alternans) .

Распределение ее таково: анестезированными ока­зываются одна половина лица и противоположная половина тела — например левая половина лица и вся правая половина тела, начиная с шеи и вниз до всей ноги включительно. Часто эта анестезия бывает диссоциированной, т. е. дело идет о пораже­нии болевой и термической чувствительности при сохранности тактильной.

Механизм происхождения альтернирующей гемианестезии таков.

Через весь боковой отдел продолговатого мозга и нижней части Варолиева моста тянется нисходящий корешок тройничного нерва, заведующего чувстви­тельностью одной половины лица (рис. 18 — 19).

Если очаг будет расположен в этих отделах, он разрушит этот корешок, в результате чего получится анестезия лица на стороне очага. Но в тех же боковых отделах проходит tractus splno-thalamicus. Это — 2-й нейрон пути для болевой и термической чувствительности. Он, как вы знаете, уже совершил перекрест в спинном мозгу и, следовательно, на уровне мозго­вого ствола несет волокна от противоположной половины юла (за исключе­нием лица).

Ввиду близкого соседст.ва tr. spino-thalamicus может попасть в очаг вместе с нисходящим корешком тройничного нерва, и тогда к анестезии лица присоединится диссоциированная анестезия противоположной стороны тела.

4. Опинальные расстройства чувствительности. Об основном типе-распределения спинальных расстройств чувствительности уже говорилось: это параанестезия.

Рис. 17. Hemianaesthesia alternans.

Верхняя ее граница может стоять на разных уровнях в зависимости от высоты очага. Это обстоятельство играет важную роль в тех случаях, когда почему-нибудь нужно точно определить локализацию процесса, — поставить так называемый сегментный диагноз. Так бывает, например, при опухолях позвоночного канала, сдавливающих спинной мозг и вызывающих параплегию и параанестезию. Для того чтобы хирург мог удалить опухоль, ему необходимо указать, на высоте какого сегмента спинного мозга она рас­положена, т. е. нужен топический, или сегментный, диагноз. Для постановки последнего очень важно определение верхней границы параанестезии (рис. 20 — 21).

Рис. 18. Схема, объясняющая происхождение hemianaesthesia alternans (очаг в мосту). Клиника на стороне поражения — анестезия лица, на противоположной стороне — расстройство всех видов чувствительности.

Границы каждого сегмента вы найдете в любом учебнике анатомии нерв­ной системы, сейчас же я рекомендую запомнить несколько таких уровней, которые могут служить как бы опознавательными линиями.

Такой тип распределения анестезий наблюдается при поперечных по­ражениях спинного мозга, носящих сплошной характер. Но кроме таких трансверзалъных процессов клиника нервных болезней знает еще поражения серого вещества в отдельности — по крайней мере в известных стадиях бо­лезни. Это бывает или при особой болезпи, называемой сирингомиелией, или при кровоизлияниях в спинной мозг — гематомиелии, — реже при других процессах.

Рис. 19. Схема, объясняющая происхождение hemianaesthesia alternans (очаг в про­долговатом мозгу). Клиника: на стороне поражения — анестезия лица, на противо­положной стороне — диссоциированное расстройство чувствительности.

В этих случаях распределение анестезии носит двоякий характер:

1) корешковый и 2) метамерный.

О корешковом распределении уже говорилось вкратце и будет гово­риться подробнее, поэтому нужно сейчас остановиться на метамерных анестезиях. При этом типе распределения оказывается нечувствительным сег­мент конечности, например вся кисть с пальцами и нижняя половина пред­плечья. Верхняя граница анестезии резко очерчена линией, перпендикулярной к длинной оси конечности. По такой линии обыкновенно производят ампутацию конечности, откуда еще одно название — ампутационный тип анестезии. Такой тип анестезии также сравнивают с перчаткой — «ане­стезия в виде перчатки».

Рис. 20. Таблица распределения расстройств чувствительности при поражении различных спинномозговых сегментов.

Рис. 21. Таблица распределения расстройств чувствительности при поражении различных спинномозговых сегментов

На ноге это будет уже «анестезия в виде чулка», более или менее длинного.

Характер спинальных анестезий отличается большим разнообразием. Сплошные, трансверзальные процессы дают обыкновенно поражение всех видов чувствительности — поверхностной и глубокой.

Поражения серого вещества разрушают пути болевой и термической чувствительности, совершающие здесь свой перекрест, в результате чего возникают характерные диссоциированные анестезии. Это, как вам уже известно, выражается в поражении болевой и термической чувствительности при сохранении или очень слабом расстройстве тактильного чувства.

Особенно разнообразны бывают расстройства термической чувствитель­ности. Здесь можно наблюдать и увеличение до многих градусов того интер­вала температур, который впервые различается больным; здесь бывает и понижение способности ощущать оба вида термических впечатлений — тепло и холод: наблюдается расстройство восприятия только чего-нибудь одного — либо тепла, либо холода. Иногда встречается так называемое извращение термического чувства: теплое и холодное смешивается, оба раздражителя вызывают одно и то же ощущение — например и теплый и холодный цили­ндры дают ощущение только теплого или только холодного; тактильные раздражения вызывают термические ощущения.

Иногда сказывается роль суммирования ряда раздражении: терми­ческий раздражитель с большой поверхностью правильно оценивается, а с малой — не ощущается.

Явления раздражения при спинальных процессах очень обычны, но болышая их часть относится, по всей вероятности, на счет раздражения ко­решков изменениями в мозговых оболочках, без чего редко обходятся спинальные процессы. В чистых случаях без участия оболочек эти явления уже гораздо реже, но все-таки возможны. Это — боли разного рода, гипере­стезии, парестезии и те иллюзии со стороны глубокой чувствительности, о которых я уже говорил.

Симптомокомплекс Броун-Секара. чтобы покончить со спинным мозгом, я должен сказать несколько слов о той картине, кото­рая известна под названием паралича или симптомокомплекса Броун-Секара.

Дело идет о повреждении одной половины спинного мозга — правой или левой; для уяснения схематической картины лучше всего представлять себе это повреждение в виде перерезки ножом.

Если эту перерезку представить себе в таком отвлечённо-чистом виде, как, например, математики представляют себе плоскость, линию и т. д., то можно теоретически построить ту картину, которая разовьется в этом случае. На стороне перерезки получится: 1) паралич — ноги или ноги и руки, смотря по высоте перерезки, — в зависимости от разрушения пирамиды;

2) расстройство глубокой и тактильной чувствительности вследствие разрушения заднего столба. Разрушение мозжечковых систем покроется симптомами со стороны заднего столба.

На противоположной стороне получится болевая и термическая анесте­зия вследствие разрушения перекрещенного tr. spino-thalamicus (рис. 22).

Такая схематически чистая картина получается редко; чаще всего наблюдаются паралич на стороне очага я диссоциированная анестезия на противопо­ложной стороне.

Много нескончаемых спо­ров вызвала наблюдающаяся иногда тактильная гипестезия на противоположной стороне и гиперестезия на стороне пе­ререзки. Вероятно во всех этих уклонениях от теорети­ческого типа играет роль то, что процесс никогда не носит характера математиче­ски точной перерезки, что во­круг очага развивается зона реактивного отека, воспале­ния, мелких точечных крово­излияний и т. п., а при опу­холях и инфекционных гра­нулемах имеет место общее сдавление спинного .мозга, воспаление оболочек и т. д.

Рис. 22. Броун-Секаровский паралич. Клиника: на стороне повреждения: 1) паралич, 2) рас­стройство глубокой и тактильной чувствитель­ности; на противоположной стороне — диссоциированное расстройство чувствительности.

5. Корешковые расстройства чувствительности. О типе распределения кореш­ковых расстройств чувстви­тельности я уже вкратце го­ворил. Нужно теперь добавить, что корешковая иннервация до сих пор еще не изучена вполне точно, и поэтому в целом ряде кожных территорий мы не знаем границ отдельных корешков.

Встречаясь в таких мостах с анестезией, нам приходится проделы­вать двоякий процесс: 1) исключать поражение периферического нерва — это бывает сравнительно нетрудно, так как карта распределения перифериче­ских нервов изучена хорошо, 2) устанавливать общий план корешковой иннер­вации: полосы вдоль конечности с наклонностью к спиральному обвиванию ее. Чаще всего приходится иметь дело с поражением нескольких соседних корешков: поражение одного корешка, как правило, не дает ясно выраженной анестетичной территории, так как выше и нижележащий корешки заходят своими иннервационными зонами, как черепицы, на средний корешок.

На туловище корешковые расстройства имеют вид поясов, если ко­решки поражены с двух сторон, и полупоясов, если поражение одно­стороннее.

Очень часто процесс, локализуясь в корешке, повреждает не все его волокна, а только часть их. В таких случаях очертания территории с рас­строенной чувствительностью имеют своеобразный вид: это или округлые участки — «бляшки» — анестезии, гиперестезии и т. п., — или неправильной формы вытянутые полоски, лежащие в пределах иннервационной зоны ка­кого-нибудь корешка, но не совпадающие с ней..

Такие очертания расстройств чувствительности являются, например, классическим симптомом сухотки, спинного мозга, особенно начальных ее стадий. Там есть даже излюбленные места, где периодически то появ­ляются, то исчезают эти бляшки гиперестезии или, наоборот, гипестезии: участки вокруг сосков, на животе — по обеим сторонам средней линии, на передней поверхности бедер, на лопатках, на ягодицах.

Что касается характера корешковых расстройств чувствительности, то при явлениях выпадения дело идет обыкновенно о понижении всех видов чувствительности, редко о глубоких анестезиях Парциальные анестезии вряд ли наблюдаются, кроме как в виде клинических редкостей.

Явления раздражения в виде болей, гиперестезии, а также парестезии разного рода представляют явление настолько частое, что вряд ли можно представить без них какой-нибудь корешковый процесс. На туловище очень обычно чувство стягивания как бы тугим поясом или сжимания обручем. При сухотке спинного мозга, являющейся по преимуществу страданием корешков, этот вид корешковых симптомов — чувство пояса» — принад­лежит к наиболее старинным симптомам.

Иногда раздражение спинальных корешков дает сильнейшие невралги­ческие боли — картину межреберной невралгии.

В конечностях это также сказывается, картиной невралгических болей (корешковый ишиас, невралгии плечевого сплетения) или парестезиями, или, что чаще всего бывает, тем и другим одновременно.

Чрезвычайно распространенные корешковые явления наблюдаются при острых инфекционных менингитах — воспалении мягкой мозговой оболочки, вызывающем раздражение всех спинальных корешков. При этом часто вся кожа бывает настолько гиперестезирована, что даже прикос­новение белья вызывает боли.

6. Нервные расстройства чувствительности. Я уже сказал о типе расстройств чувствительности в зависимости от поражения отдельных пери­ферических нервов: он характеризуется тем, что область этих расстройств и область распространения нерва совпадают. Прибавить можно только одно: в клинике граница анестезий обычно несколько меньше тех границ иннерва­ции, которые намечаются анатомами, — опять-таки вследствие наслоения соседнего иннервационного района.

Другим типом является тот, который наблюдается при множественном воспалении нервных стволов, при так называемом полиневрите.

При этом заболевании чувствительность бывает расстроена на руках в виде перчаток и на ногах в виде чулок. Верхняя граница анестезии может стоять на разной высоте: у запястья, на середине предплечья, у локтя — на руках; в нижней части голени, у колен, на бедре — на ногах. Степень анестезии постепенно убывает в направлении, с периферии к центру. Такой тип распределения анестезии называется периферическим.(рис. 23).

Обычно расстроенными оказываются все виды чувствительности, реже встречается уклон в сторону более избирательных расстройств. Между про­чим очень обычно поражение глубокой чувствительности.

Чрезвычайно часты явления раздражения — боли, гиперестезии и пр. Болезненным оказывается также давление на нервные стволы и на мышцы.

Заканчивая изложение учения о чувствительно­сти, я хотел бы коснуться одного интересного, хотя и мало разработанного пункта.

Вы знаете, что патология движения уже располагает методами для решения вопроса о том, идет ли дело в каком-нибудь данном случае о по­вреждении центрального нейрона или перифериче­ского. Мы можем по картине двигательного пара­лича решить, имеем ли перед собой паралич цен­тральный или периферический. Как обстоит дело с патологией чувствительности? Можно ли по харак­теру самой анестезии, — чувствующего паралича, — определить, зависит ли она от процесса в перифе­рическом нейроне или в одном из центральных?

На этот вопрос, к сожалению, приходится дать отрицательный ответ. В настоящее время эта интересная проблема еще не решена, но попытки найти ее решение делаются.

Об одной из таких интересных попыток я хочу рассказать вам. Дело идет о работах Геда (Haed) и его сотрудников. Чтобы ввести вас в курс этих работ, придется начать издалека.

Давно уже привлекало внимание невропатологов и вызывало нескон­чаемые споры одно любопытное явление. Если подвергался перерезке сме­шанный нерв и хирурги немедленно его сшивали, то этот вид помощи срав­нительно мало отражался на двигательной сфере.

Паралич медленно и постепенно проходил по мере регенерации перифе­рического нерва, которая, как известно, происходит очень медленно.

Совершенно иначе разыгрывается картина в чувствующей сфере.

Рис. 23. Расстройство чувствительности при полиневрите.

Во-первых, полная анестезия не занимает всей той области, какую иннервирует данный нерв, а несколько меньшую.

Во-вторых, после травмы наряду с участком полной анестезии полу­чается участок только понижения чувствительности, который уже действи­тельно доходит до границ иннервационного нейрона данного нервного ствола. Этот последний участок, лежащий между границей иннервационного района и границей полной анестезии, получил особое название промежуточ­ной или иитермедиарной зоны.

В-третьих, чувствительность, в противоположность движению, часто восстанавливается в такие короткие сроки, при которых очень трудно го­ворить о полной регенерации всего нерва.

Ходячее объяснение, которое предлагалось для этих случаев, было та­ково: наличность «промежуточной зоны» зависит от захождения в эту область волоконец от соседнего нерва, другими словами, дело идет все о том же наслоении иннервационных районов один на другой, как черепицы. Этот соседний нерв и сообщает «промежуточной зоне» некоторую степень чувствительности, хотя и неполной.

Быстрое восстановление чувствительности объяснялось способностью чувствующих волокон вполне регенерироваться скорее двигательных,

Гед сделал проверку всего, о чем я сказал, — проверку как самых фактов, так и их объяснения. Для этого он с большой тщательностью изучил ряд случаев повреждения периферических нервов, а затем пошел так далеко; что сделал у самого себя перерезку двух чувствующих нервов — п. antibrachii lateralis и ramus dorsalis n-vi radialls — и производил наблюдения на самом себе.

В результате всей этой работы им была произведена: 1) критика суще­ствовавших до него объяснений разбираемого факта, 2) критика самого фак­тического материала, и наконец 3) была предложена своя собственная си­стема по данному вопросу.

Против теории взаимного захождения двух соседних иннервацяонных зон одна за другую он привел очень остроумное возражение.

Если перерезан, например, локтевой нерв и в его области получилась «промежуточная зона» гипестезии, и если она зависит от захождения туда веточек соседнего срединного нерва, то такая же «промежуточная зона» гипестезии должна получиться и в области срединного нерва: в свою оче­редь ведь и локтевой нерв заходит в район срединного нерва.

Между тем наблюдение показало, что ничего подобного не происходит.

Проверка же фактической стороны вопроса показала, что в районе «про­межуточной зоны» имеется не простое понижение всех видов чувствительно­сти, как это следовало ожидать, а своеобразное расстройство чувствительно­сти, состоящее в том, что одни виды ощущений сохранены, а другие потеряны.

Исходным пунктом для рассуждении может служить состояние чув­ствительности в «промежуточной зоне».

Было принято говорить, что в этом участке имеется обычная гипестезия. Проверка показала, что это не так,. В этом участке больной: 1) воспри­нимает только более грубые тактильные раздражения; легких раздражении он не ощущает, и отсюда первый источник того, чтобы констатировать здесь «простую» гипестезию; 2) воспринимает только сильные уколы, а легких не ощущает; 3) различает только температуры выше 40° и ниже 22°; 4) плохо ло­кализует все виды раздражения; 5) болевые и термические, раздражения вы­зывают побочное щекочущее ощущение и сопровождаются своеобразной ирра­диацией, носят, как говорят,«парестетический» характер; 6) чувство давления не расстроено и соответствующие раздражения правильно локализуются; 7) боль от давления и чувство движений воспринимаются нормально.

Резюмировать все это можно следующим образом: при перерезке кож­ной ветви: 1) глубокая чувствительность не расстраивается; 2) из кожных ощущений одни воспринимаются нормально (температуры выше 40° и ниже 22°), другие также воспринимаются, но своеобразно.

В конце концов анатомический факт захождения веточек от соседнего здорового нерва в район перерезанного — сомнению не подлежит. Спор может итти только о том, какие ощущения проводят эти веточки.

До Геда говорилось, что они проводят все обычные ощущения обычным же образом. Перерезка нервов является как бы экспериментальной про­веркой этого положения: промежуточная зона предоставляется на волю этих заходящих со стороны веточек, и таким образом выясняются их функ­ции. На основании всего сказанного раньше Надо заключить, что эти заходящие веточки проводят не все виды ощущений, а только следующие: 1) сильные тактильные раздражения, 2) сильные болевые, 3) ощущения от крайних температур. Способность локализовать ощущения отсутствует у этих веточек. Болевые и термические раздражения они проводят не­отчетливо — окрашивают их в своеобразно парестетичный оттенок.

Если смотреть под таким углом зрения на все эти явления, то оконча­тельный вывод будет следующим: перерезка нерва, как эксперимент, изоли­рует функцию заходящих в «промежуточную зону» веточек. Изучение чув­ствительности в этой зоне показывает, что эта функция носит характер» описанный мною только что.

Следовательно известные нервные волоконца несут особую чувствую­щую функцию, и, следовательно, есть особый вид чувствительности, кото­рую Гед назвал «протопатической».

Итак в «промежуточную зону» заходят от соседнего нерва веточки не для всех видов чувствительности, а только для протопатической.

Очевидно, что в каждом нерве, в том числе и в перерезанном, есть волоконца для проведения протопатической чувствительности. По теории Геда такие волоконца действительно обладают способностью очень быстро регенерирова­ться. Поэтому в том участке, где после перерезки нерва наблюдалась сначала полная анестезия, очень скоро появляется протопатическая чувствительность.

Гед говорит, что если участок с восстановившейся протопатической чувствительностью исследовать бегло и не особенно тонко, то получится иллюзия нормальной или почти нормальной чувствительности. Отсюда создалась легенда о том, что все виды чувствительности чрезвычайно быстро восстанавливаются.

На самом же деле восстанавливается только протопатическая чувстви­тельность, а какой-то другой вид чувствительности еще долго и долго остается расстроенным.

Какой же это другой вид чувствительности?

Гед назвал его «эпикритической» чувствительностью.

Эпикритическая чувствительность несет следующие функции: 1) вос­принимает тонкие тактильные раздражения, 2) легкие болевые, 3) средние температуры — от 22° до 40° и 4) локализует ощущения. На первый взгляд может показаться, что этот вид чувствительности ничем по существу не отличается от протопатической, что он только более чуток, если можно так выразиться. На самом же деле это неверно. Стоит поисследовать восприя­тие крайних температур, и вы с удивлением убедитесь, что эта «чуткость» после 40° пропадет, так же как и ниже 22°. Еще более парадоксальной окажется невосприимчивость к сильным болевым раздражениям при спо­собности ощущать легкие уколы.

Такие редкие случаи, когда имеется изолированное поражение одной только эпикритической чувствительности, Гед наблюдал на одном больном и также на самом себе, и эти наблюдения ставят вне всякого сомнения факт существования названной функции.

Следовательно нормальная кожная чувствительность есть сумма одновременной работы протопатической и эпикритической чувствитель­ности. Взаимные отношения их таковы, что они частью дополняют друг друга, частью же эпикритическая чувствительность тормозит иррадиацию ощущений, свойственную протопатической чувствительности.

Само собой разумеется, что для глубокой чувствительности в перифе­рических нервах существуют особые волоконца.

В конечном счете Гед различает три вида чувствительности: 1) глубо­кую, 2) протопатическую и 3) эпикритическую.

Если расстройства чувствительности носят характера описанный только что, то по мнению Геда и его школы, это указывает на поражение перифе­рического чувствующего нейрона. Поражение центральных чувствующих нейронов таких расстройств не даст; там тип расстройств такой, как я описал раньше.

Насколько верна вся эта система Геда, сказать трудно: она требует широкой, массовой проверки, которой пока не было. Я остановился на ней так подробно только для того, чтобы показать вам, как много еще нерешен­ного в учении о чувствительности и какие интересные главы в этом отделе невропатологии еще предстоит написать будущим исследователям.

содержание   ..  1  2  3  4  5  ..