содержание   ..  1  2  3  4  5  6   ..

РЕФЛЕКСЫ

Мы рассмотрели с вами две основные функции нервной системы — чувствительность и движение, — взятые каждая в отдельности. В действи­тельности однако же они вряд ли протекают так независимо одна от другой. Между ними все время имеется связь и взаимодействие — по крайней мере в смысле влияния чувствующей сферы на двигательную. Пример атаксии, уже разобранный нами, является особенно поучительным в этом смысле: поражение чувствительности глубоко расстраивает двигательные акты и даже в конце концов делает их совершенно невозможными.

Существует ли обратная связь — влияние двигательной сферы на чув­ствующую, — сказать в настоящее время трудно, но теоретически такая возможность не исключена.

Координация движений не единственная область, где соприкасаются сфера движения и чувствительности.

Существует еще одно обширное поле, где эти две функции протекают совместно, — это область рефлекторных движений, или рефлексов.

Двигательным рефлексом мы называем более или менее элементарный двигательный акт, характеризующийся следующими чертами: 1) он непроизволен, т. е. не является результатом волевого импульса, и 2) он имеет своим источником какое-нибудь чувствующее раздражение на периферии.

Разница между рефлекторным и произвольным движением, следова­тельно, в конечном счете сводится к тому источнику, из которого рожда­ется импульс к движению. Произвольный двигательный акт возникает в мозговой коре и пробегает до мышцы по двум нейронам кортико-мускулярного пути; рефлекторный акт рождается где-нибудь на периферии в виде чувствующего раздражения.

Как это чувствующее раздражение превращается в двигательный акт и каким путем оно доходит до мышцы?.

Анатомической основой рефлекса является так называемая рефлек­торная дуга.

РЕФЛЕКТОРНАЯ ДУГА.

Она состоит из двух половин: 1) чувствующей, или приводящей и 2) дви­гательной, или отводящей.

Чувствующая половина рефлекторной дуги.

Она состоит из периферического чувствующего нейрона. Я напомню вам лишний раз его строение.

Клетка его заложена в межпозвоночном или спинальном ганглии, лежащем в межпозвоночном отверстии. От этой клетки отходит отросток, делящийся на две ветви. Одна ветвь идет на периферию в составе перифери­ческого нерва и оканчивается где-нибудь в коже, слизистой оболочке или в глубоких тканях концевым аппаратом. Другая в составе заднего корешка входит в спинной мозг.

В спинном мозгу чувствующие нейроны, как вы уже знаете, проде­лывают разные пути. Одни поворачивают кверху и идут, не прерываясь, до продолговатого мозга, другие оканчиваются в сером веществе возле клеток второго чувствующего нейрона. Но кроме этого каждый чувствую­щий нейрон отдает от себя в веществе спинного мозга ответвления, или коллатерали, в разные стороны. Между прочим некоторые коллатерали идут через серое вещество по направлению к двигательным клеткам переднего рога и возле них оканчиваются разветвлениями так же, как известный уже вам центральный двигательный нейрон. Это сходство контактов не случайно, так как чувствующая половина рефлекторной дуги, как вы сейчас увидите, играет роль, аналогичную пира­мидному пути.

Двигательная половина рефлекторной дуги.

Она состоит из периферического двигательного нейрона.

Вы помните его устройство: клетка его лежит в передних рогах серого вещества спинного мозга и посылает от себя отросток через перед­ний двигательный корешок, а потом через периферический нерв до мышцы. Обе половины рефлекторной дуги находятся между собой в контакте, о котором я только что сказал (рис. 24). Теперь представьте себе, что где-нибудь на периферии нанесено чув­ствующее раздражение, например перкуссионным молоточком вы ударите по сухожилию четырехглавой мышцы бедра — lig. patellae proprium. Это раздражение будет воспринято концевым аппаратом и по чувствую­щему волокну пронесется в спинной мозг. В спинном мозгу оно по основной ветви пробежит до коры головного мозга и там будет воспринято как обычное чувствующее впечатление. Но одним этим основным направлением ход чувствующего импульса не ограничится. Подобно тому как вода в реке не ограничивается течением по основному руслу, но заходит и во все боко­вые ответвления, если они имеются, — нервный ток кроме основной ветви пойдет и в коллатерали. А какая-нибудь из коллатералей донесет его до двигательной клетки переднего рога, с которой она входит в контакт. Здесь произойдет то же самое, что происходит при произвольном двигательном импульсе: в клетке периферического двигательного нейрона возникнет в свою очередь возбуждение, которое дойдет до мышцы и вызовет ее сокра­щение.

Рис. 24. Рефлекторная дуга.

В конечном счете периферическое чувствующее раздражение — удар молоточком по сухожилию — вызовет мышечное сокращение, вызовет известное движение. Получится то, что называется рефлексом, в данном случае сухожильным рефлексом.

Так построена рефлекторная дуга и так протекает всякий двигатель­ный рефлекс.

В эту картину нужно внести одно очень существенное дополнение.

Хотя рефлексы протекают без участия воли и рефлекторная деятель­ность на первый взгляд может показаться вполне независимой от головного мозга, как бы совершенно автономной, — фактически это не совсем так. Пирамидный путь. своими концевыми разветвлениями, как вы уже знаете, также охватывает клетку переднего рога, он как бы протягивается сверху к рефлекторной дуге и входит с нею в контакт. Внешне это похоже на то, как если бы какая-нибудь рука, свисающая сверху, крепко сжимала паль­цами каждую дугу, проходящую через спинной мозг на каком-нибудь поперечном его сечении.

Функция центрального нейрона по отношению к деятельности рефлек­торной дуги — по крайней мере для сухожильных рефлексов — тормо­зящаяся: пирамидный путь тормозит рефлексы. С этим исключительно важным положением вам придется иметь дело в клинике на каждом шагу.

Так как каждая мышца находится под воздействием каких-нибудь чувствующих приводов, т. е. входит в состав какой-нибудь рефлекторной дуги, то, теоретически говоря, с каждой мышцы можно вызвать двигатель­ный рефлекс. Кроме того помимо элементарных рефлексов, состоящих в сокращении одной только мышцы, возможны и действительно существуют более сложные рефлексы, состоящие в комбинированном сокращении целой труппы мышц.

В результате всего этого число теоретически возможных двигательных рефлексов должно быть очень значительно. Однако на практике оно гораздо меньше, — вероятно, оттого, что многие рефлексы тормозятся пира­мидным путём очень сильно — вплоть до уничтожения.

Клиника выработала свою классификацию рефлексов, разделивши их по месту приложения раздражителя. Отсюда возникли такие понятия, как рефлексы сухожильные, кост­ные, надкостничные или периостальные, фасциальные, кожные, со слизи­стых оболочек и т. д. Мы разберем наиболее важные в клинике рефлексы.

НОРМАЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ.

Сухожильные рефлексы

Важнейшим сухожильным рефлексом на нижних конечностях явля­ется коленный, или пателлярный. В этом рефлексе раздражение сухожилия четырехглавой мышцы бедра вызывает ее сокращение.

Способ его получения таков: больной садится и кладет ногу на ногу, а исследующий наносит молоточком удар по lig. patellae proprium. Вследствие рефлекторного сокращения четырехглавой мышцы бедра голень де­лает взмах кпереди (рис. 25).

Рис. 25. Метод вызывания коленного рефлекса.

Если больной не может сидеть, то исследующий приподнимает ногу в коленном суставе так, чтобы голень свешивалась свободно, и затем нано­сит удар по сухожилию.

Основное условие для получения рефлекса заключается в том, чтобы все мышцы ноги были совершенно расслаблены. Сравнительно часто это условие не выполняется: больной держит антагонисты напряженными, в результате чего рефлекс не вызывается. Тогда прибегают к различным искусственным приемам, чтобы устранить это нежелательное явление. Этих приемов довольно много; наиболее употребительны следующие: способ Иендрассика (Iendrassik). Больной кладет ногу на ногу и, согнувши пальцы обеих рук крючком, захватывает их друг за друга и сильно растягивает руки в стороны; исследующий же в это время вызы­вает рефлекс. способ Шенборна (Schonbom). Положение больного то же. Врач протягивает ему свою левую руку, заставляет ухватиться за пред­плечье и сжимать его обеими руками, а сам свободной правой рукой в это время вызывает рефлекс. способ Кренигa (Kronig). Больного во время исследования заставляют делать сильное вдыхание и смотреть в это время на потолок. способ Розенбаха (Rosenbach). Вольного во время исследо­вания заставляют громко читать или что-нибудь говорить.

Иногда в случае неудачи всех попыток вызвать рефлекс достаточно бывает заставить больного несколько минут походить по комнате, после чего рефлекс уже вызовется (способ Кронера).

Рефлекторная дуга коленного рефлекса проходит на уровне трех спинальных сегментов: 2-го, 3-го и 4-го поясничных (L₂ — L₄), причем главную роль играет 4-й поясничный.

Я попрошу вас твердо запомнить уровни каждого рефлекса, так как это играет очень большую роль в сегментной диагностике болезней спин­ного мозга.

Коленный рефлекс принадлежит к наиболее постоянным рефлексам. Отсутствие его, в особенности одностороннее, — как правило, указы­вает на органическое заболевание нервной системы. Только в виде очень редкого исключения можно наблюдать у совершенно здоровых людей та­кую арефлексию, причем остается сомнительным, не перенесли ли они в раннем возрасте какое-нибудь заболевание, связанное с повреждением рефлекторной дуги.

Для количественного измерения коленного рефлекса построен ряд гро­моздких и непрактичных приборов, которые записывают на вращающемся барабане в виде кривой взмахи голени или подъемы четырехглавой мышцы у наступающие вследствие сокращения ее. Каких-либо особенных результатов такое инструментальное исследование пока не дало.

Обыкновенно у всякого специалиста скоро вырабатывается свой соб­ственный глазомер, помогающий ему различать градации рефлексов. Для обозначения же этих градаций я советую пользоваться следующими обо­значениями.

Мы говорим — рефлекс вызывается, когда в смысле силы он ничего особенного не пред­ставляет; рефлекс живой, когда имеется умеренное его повышение; рефлекс повышен, когда налицо несомненно значительное повышение рефлекса.

Изменение рефлекса в противоположном смысле характеризуется так: рефлекс вялый, когда имеется незначительное понижение его; рефлекс понижен, когда ослабление его очень значительно; рефлекс отсутствует, когда никакими вспомогательными приемами его не удается вызвать.

Следующим по важности сухожильным рефлексом является ахиллов. В нем раздражение ахиллова сухожилия дает сокращение икроножной мышцы.

Вызывается он так. Вольной становится на колени на стул так, чтобы ступни свисали над краем стула, и по возможности расслабляет мышцы. Исследующий наносит молоточком удар по ахиллову сухожилию, в ре­зультате происходит подошвенное сгибание стопы (рис. 26).

В постели лучше всего исследовать ахиллов рефлекс при положении больного на животе. Врач приподнимает голень больного, держа за стопу, которую приводит в состояние легкого тыльного сгибания. Ахиллово сухо­жилие при этом несколько натягивается, и по нему наносят у дар молоточком.

Рис. 26. Метод вызывания ахиллова рефлекса.

При положении больного на спине исследование несколько менее удобно, так как удар молоточком приходится делать снизу вверх.

Торможение этого рефлекса выражено гораздо слабее, и потому, как правило, на практике не приходится применять никаких ухищрений для его вызывания.

Дуга ахиллова рефлекса проходит через первый и второй крест­цовые сегменты (S₁ — S₂), причем главная роль принадлежит первому крестцовому.

Ахиллов рефлекс принадлежит также к числу наиболее постоянных. Вернее всего, что он подобно коленному есть у всякого здорового человека, и отсутствие его должно считаться явлением патологическим. По поводу наблюдающегося иногда отсутствия его у людей заведомо здоровых можно только повторить то, что я уже сказал относительно коленною рефлекса.

Количественная характеристика ахиллова рефлекса при помощи разных инструментов дает еще меньше, чем для коленного рефлекса, и потому оценку его лучше всего производить так, как я уже рекомендо­вал вам, когда говорил о пателлярном рефлексе.

На руках чаще всего приходится иметь дело с двумя сухожильными рефлексами — c m. biceps и с m. triceps.

Рефлекс двуглавой мышцы состоит в сокращении этой мышцы от удара по ее сухожилию.

Вызывается он так. врач берет больного за предплечье, сгибает его в локте под тупым углом и бьет молоточком по сухожилию двуглавой мышцы. В результате происходит одиночное сгибание в локте (рис 27).

Этот рефлекс отличается большим постоянством, но все же не таким, как коленный и ахиллов. По-видимому он может в известном проценте случаев отсутствовать или, что практически одно и то же, быть выраженным крайне слабо.

Рис. 27. Метод вызывания рефлекса с bicepsa.

Рис. 28. Метод вызывания рефлекса с tricepsа.

Рефлекторная дуга его проходит через пятый и шестой шейные сtгменты (c₅ — С₆).

Рефлекс трехглавой мышцы состоит в сокращении этой мышцы от удара по ее сухожилию.

Способ его вызывания таков врач кладет на свою левую руку верхнюю конечность больного, согнутую в локте под тупым углом, п ударяет моло­точком по сухожилию трехглавой мышцы в самом нижнем отделе плеча. В момент удара происходит одиночное разгибание в локте (рис. 28).

Относительно этого рефлекса, так же как и предыдущего, можно ска­зать, что он очень част, но по-видимому не абсолютно постоянен или может быть в известном проценте случаев выражен крайне слабо.

Рефлекторная дуга его проходит через шестой и седьмой шейные сегменты (С₆ — С₇).

На голове наиболее популярным сухожильным рефлексом является рефлекс с m. masseter.

Вызывается он так: больного просят слегка открыть рот, кладут ему на зубы нижней челюсти конец деревянного шпателя, а другой конец держат левой рукой. Затем по шпателю, как по мостику, ударяют молоточком. Происходит закрывание рта.

Можно тот же рефлекс вызвать ударом молоточка по подбородку или по месту прикрепления верхнего конца жевательной мышцы на скуловой кости.

Этот рефлекс, имеющий мало практического значения и мало изучен­ный, существует, по-видимому, у большинства здоровых людей.

Рефлекторная дуга его проходит через Варолиев мост, причем приво­дящая и отводящая ее половины заключаются в одном и том же нерве — тройничном.

Отдельного упоминания заслуживает один рефлекс на нижних конеч­ностях, наблюдаемый чаще в патологических случаях, чем у здоровых людей.

Его считают то костным рефлексом, то чисто мышечным («идиомускулярным»), то сухожильным. Называют его то рефлексом Менделя, то Мендель-Бехтеревским нормальным, то «рефлексом тыла стопы».

Вызывается он поколачивавшем по тылу стопы, в области кубовидной и третьей клиновидной костей, и заключается в более или менее ясном разгибании 2 — 4-го пальцев.

Вопрос в частоте этого рефлекса до сих пор остается Опорным; неви­димому, у здоровых людей он далеко не постоянен.

Приблизительно в таком же неопределенном положении находится другой рефлекс, описанный Оппепгеймом (Oppenheim): о его нормальном типе никто не говорит, а патологической его форме придают большое зна­чение. Состоит он в следующем. Рукояткой молоточка или пальцами руки проводят по внутренней поверхности гребня большой берцовой кости сверху вниз, производя при этом сильный нажим. У здорового человека при этом наступает подошвенное сгибание пальцев и иногда всей стопы.

Кожные рефлексы.

На первом плане в этой группе стоит подошвенный рефлекс.

Для вызывания его наносят на подошву больного какое-нибудь кож­ное раздражение — слетка колют булавкой, проводят по коже рукояткой молоточка, остриём булавки и т. п. (рис. 29).

При этом у громадного большинства здоровых людей происходит подошвенное сгибание пальцев.

У известного процента людей уже при раздражениях обычной силы,. а у многих — при слишком сильном раздражении рефлекс принимает несколько иную форму. Во-первых, кроме движения пальцев появляются движения всей ноги, которая как бы отдергивается от раздражающего предмета: сгибается бедро в тазу, голень в коленке, происходит тыльное сгибание стопы. Во-вторых, пальцы — все или часть их — вместо подош­венного сгибания производят тыльное.

В какой бы форме ни протекал подошвенный рефлекс, для здорового человека характерно, что все движения совершаются живо, быстро, энер­гично.

Частота этого рефлекса очень велика у здоровых: по-видимому, он бли­зок к постоянным. Мешают его проявлению только такие факторы, кар сильная омозолелость подошвы у лиц, ходящих в очень грубой обуви или босиком, а порою даже такие моменты, как застывшие и страшно грязные ноги. Иногда приходится видеть отсутствие подошвенного рефлекса у таких запущенных больных, как только их привезут из деревни. Когда же их при­ведут в приличный вид, вымоют, отогреют, — рефлекс оказывается налицо.

Рис. 29. Нормальный подошвенный рефлекс.

Рефлекторная дуга подошвенного рефлекса проходит на уровне пер­вого и второго крестцовых сегментов (S₁ — S₂).

Следующим важным рефлексом является брюшной. Он состоит в сокра­щении брюшных мышц при раздражении кожи живота.

Для исследования его поступают так: больной ложится на спину со слегка согнутыми ногами и расслабляет по возможности все мышцы. Ис­следующий проводит рукояткой молоточка по коже живота в продольном, или поперечном, или косом направлениях, в результате чего происходит сокращение брюшных мышц.

Так как район живота велик, то эту область разделяют на две части: одну выше пупка, другую — ниже, и говорят о «верхнебрюшном, или «супраумбилнкальном», рефлексе и о «нижнебрюшном», или «инфраумбиликальном».

Некоторые делят этот район не на две части, а на три, отчего границы между ними становятся уже совершенно условными.

Брюшной рефлекс принадлежит к числу очень частых рефлексов — он почти постоянен. Только очень дряблые, атрофированные стенки живота у много рожавших женщин и очень большие степени ожирения у лиц обоего пола являются тем условием, при котором этот рефлекс может пони­жаться вплоть до нуля.

Рефлекторная дуга его проходит на уровне 6 — 12-го грудных сегментов (D₆ — D₁₂), причем к супраумбиликальному приурочивают 6 — 9-й грудные сегменты, а к инфраумбиликальному — 10 — 12-й.

Дальше существует у мужчин еще один важный кожный рефлекс — рефлекс с m. cremaster. On состоит в поднятии кверху яичка вследствие раздражения кожи бедра.

Вызывают его так: больной лежит на спине, слегка раздвинув бедра и расслабив мышцы. Исследующий проводит рукояткой молоточка по внут­ренней поверхности бедра, в области аддукторов, в результате чего сокра­щается m. cremaster па стороне раздражения и подтягивает кверху яичко. Изредка сокращение m. cremasteris наступает одновременно с обеих сторон.

Рефлекс этот отличается большой утомляемостью и после нескольких проб обыкновенно исчезает на некоторое время.

Постоянство его очень велико: он отсутствует в 1 — 3% всех случаев, причем и здесь, по-видимому, играют роль местные уклонения от нормы, например variсосеlе.

Рефлекторная дуга этого рефлекса проходит на уровне 1 — 2-го пояс­ничных сегментов (L₁ — L₂ ).

В поисках за гомологом этого рефлекса у женщин одно время описы­вали сокращение самых нижних порций брюшных мышц .под влиянием раздражения кожи бедра в верхних его отделах. Однако проверка показала, что это неверно, так как такое же явление можно наблюдать и у муж­чин наряду с яичковым рефлексом.

Когда я начинал излагать учение о рефлексах, я прежде всего позна­комил вас со строением рефлекторной дуги, как того анатомического суб­страта, по которому протекает рефлекс. Вы видели, что за исключением одного черепного рефлекса, с которым вы успели познакомиться, — ре­флекса с m. masseter, — для всех остальных рефлекторная дуга проходит через спинной мозг. Отсюда, между прочим, возникло и название — «спинальные рефлексы».

Такое понимание внутреннего механизма рефлексов вполне приложимо и бесспорно по отношению к сухожильным рефлексам. По отношению же к кожным рефлексам с этой классической концепцией конкурирует другая, называющая кожные рефлексы «церебральными» и проводящая их рефлек­торную дугу через головной мозг.

Согласно этому пониманию рефлекторная дуга кожных рефлексов построена не так элементарно, как сухожильных. Она состоит не из двух только нейронов — одного чувствующего и одного двигательного. Приво­дящая ее половина состоит из всего чувствующего пути — от концевого аппарата в коже и до мозговой коры, т. е. ее составляет цепь из трех и даже, может быть, четырех чувствующих нейронов.

Отводящую половину сэставляет кортико-мускулярный путь, т. е. цепь из двух двигательных нейронов.

Смычка обеих половин рефлекторной дуги происходит в мозговой коре. Заканчивая изложение этого отдела, я для ясности приведу еще раз существующие взгляды на субстрат кожных рефлексов.

1. Можно представлять себе их рефлекторную дугу проходящей через спинной мозг по типу дуги сухожильных рефлексов.

2. Есть мнение, согласно которому дуга их проходит через кору голов­ного мозга, не замыкаясь в Пределах спинного.

3. Наконец, некоторые думают, что одни из кожных рефлексов являются спинальиыми, другие же церебральными.

Рефлексы со слизистых оболочек.

Здесь на первый план следует поставить глоточный рефлекс, так как ему по старой памяти приписывается большое значение при диагностике истерии.

Вызывается он таким образом: шпателем слегка дотрагиваются до задней стенки зева, в результате чего происходит сокращение всех мышц глотки и гортани с подниманием кверху мягкого неба. При более энергич­ном раздражении весь этот рефлекс сближается с началом рвотного движе­ния и в отдельных случаях .переходит прямо в рвотный акт.

В прежней литературе делались попытки расчленить этот рефлекс па ряд отдельных рефлексов — небный, глоточный, рвотный и т. д.; ни практического, ни теоретического значения все эти попытки не имеют.

Вопрос о постоянстве этого рефлекса неясен и до сих пор. Прежде его считали абсолютно постоянным, и отсутствию его приписывали серьезное диагностическое значение. Теперь диагностическая ценность этого рефлекса понизилась, и соответственно этому легче допускают его непостоянство. Невидимому влияние местных процессов особенно сильно сказывается на факте существования этого рефлекса; а так как в зеве патологические про­цессы особенно часты (катары, влияние курения и т. п.), то в результате решение поднятого вопроса очень трудно.

Рефлекторная дуга глоточного рефлекса проходит через продолговатый мозг, причем обе ее половины составляются волокнами 9 — 10-й пары череп­ных нервов.

Другой рефлекс, — или, если угодно, два рефлекса, — относится к глазному яблоку. Здесь говорят: 1) о роговичном, или корнеальном ре­флексе и 2) о конъюнктивальном.

Исследуются они так: больного заставляют скосить глаза в сторону, отчего большой участок конъюнктивы на том глазу, который отойдет к средней линии, становится достаточным для прикосновения. К этому участку осторожно прикасаются маленькой полоской бумаги, вследствие чего на­ступает смыкание глазной щели. Это будет конъюнктивальный рефлекс.

Тот же результат получается при дотрагивании до роговицы, и это называется корнеальным, или роговичным рефлексом.

По-видимому оба эти рефлекса принадлежат к постоянным. Рефлекторная их дуга проходит через мозговой ствол. Приводящую ее половину составляют волокна тройничного нерва, а отводящую — ли­цевого.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ.

Все те рефлексы, которые мы разбирали до сих пор, представляют нормальное явление, так как они наблюдаются у здоровых людей. Но при патологических изменениях в нервной системе появляются при известных условиях особые рефлексы, не существующие в норме; они называются «патологическими».

Рис. 80. Патологический рефлекс Бабинского.

Условия, при которых возникают эти рефлексы, будут в свое время мною разобраны подробнее, сейчас же я только опишу их и способы их вызывания.

На первом месте следует поставить очень важный и частый рефлекс, называемый рефлексом Бабинского или просто Бабинским.

Он вызывается так же, как подошвенный, — легким раздражением кожи подошвы. Но получается не обычный рефлекс, а нечто другое. Именно, большой палец медленно поднимается кверху, делает тыльное сгибание. Что касается остальных пальцев, то участие их в рефлексе бывает различно.

В одних случаях они совершают движение в противоположную сто­рону — подошвенное сгибание, в других — так же, как и большой, тыльное сгибание, в третьих — остаются совершенно неподвижными (рис. 30).

Рефлекс Бабинского, если отвлечься от бесконечных споров о нем, в общем должен считаться очень частым признаком поражения пирамидного пути. У несомненно здоровых взрослых людей он никогда не встречается.

Но у детей первое время после рождения он составляет правило; к концу первого года жизни он еще наблюдается в значительном большинстве слу­чаев (70 — 80%), к концу вто­рого года — изредка (5%) и только в течение третьего года окончательно исчезает, сме­няясь нормальным подошвен­ным рефлексом.

Другой патологический ре­флекс называется рефлексом Оппенгейма. Это есть извра­щение нормального рефлекса того же автора, который я уже вам описывал.

Вы помните, что при про­ведении молоточком по внутренней поверхности голени у здо­рового человека пальцы, а ино­гда и стопа совершают подош­венное сгибание (рис. 31). В патологических случаях и имен­но при повреждениях пирамидного пути довольно часто все пальцы или один большой совершают тыль­ное сгибание (рис. 32).

Рис.31. Нормальный рефлекс Оппенгейма

Рис.32. Патологический рефлекс Оппенгейма.

Обыкновенно это движение имеют ввиду, когда говорят, о том, что «Оппенгейм налицо» «рефлекс Оппенгейма вызывает­ся», «Оппенгейм положительный» и т. п.

Так же обстоит дело еще с одним патологическим рефле­ксом, известным под названием рефлекса Мендель-Бехтерева. Здесь тоже идет дело об извра­щении нормального рефлекса, уже описанного мною: вместо тыльного сгибания пальцев при поколачивании тыла стопы получается подошвенное сгибание, Чтобы избежать той пута­ницы в терминологии, которая существует около этого рефлекса, вы должны знать, что когда говорят о «положительном Мендель-Бехтереве» или о том, что «Мендель-Бехтерев налицо», то имеют в виду именно эту извращенную форму нормального рефлекса.

Эта извращенная форма рефлекса наблюдается, хотя и далеко непо­стоянно, при повреждениях пирамидного пути.

Важное значение приобрел за последние годы рефлекс Россолимо или просто «Россолимо», получивший от самого автора название пальце­вого рефлекса.

Вызывается он таким образом, что исследующий указательным пальцем быстро и отрывисто дергает большой палец ноги пациента в дорзальном направлении так, как например дергают струну гитары во время игры. В результате такого раздражения происходит подошвенное сгибание 1) или всех пяти пальцев, 2) или сгибание 2 — 5 пальцев, или наконец, 3) сгибание одного большого паль­ца. Другой формой того же ре­флекса является отведение боль­шого пальца или всех пальцев.

Все эти разновидности одного рефлекса наблюдаются при пора­жении пирамидного пути.

Громадное диагностическое зна­чение имеют два патологических ре­флекса, называемые клонусами: клонус стопы и клонус коленной чашки.

Клонус стопы вызывается так у больного, лежащего на спине, исследующий берет левой рукой голень сейчас выше голеностопного сустава и приподнимает ее над постелью. Правой же рукой он захваты­вает стопу, дает ей резкий толчок в направлении дорзального сгибания и удерживает в этом положении. Тогда стопа начинает «дрожать» — совер­шать ритмические подошвенные сгибания. Эти ритмические сокращения икроножной мышцы продолжаются до тех пор, пока исследующий будет силой удерживать стопу в положении дорзальной флексии. Как только прекратить это растяжение икроножной мышцы, а особенно если сделать подошвенное сгибание стопы, клонус прекращается (рис. 33).

Елонус чашки вызывается так: больной лежит на спине с вытянутыми ногами и по возможности с расслабленной мускулатурой. Исследующий захватывает пальцами с боков коленную чашечку, резким и отрывистым движением толкает ее книзу — по направлению к стопе — и удерживает ее в этом смещенном положении.

Тогда чашка также начинает «дрожать» — совершать ритмические дви­жения вдоль своего ложа вследствие ритмических сокращений четырех­павой мышцы бедра.

Рис. 34. Метод вызывания клонуса чашки.

Как только вы прекратите насильственное растяжение этой мышцы и отпустите чашку, клонус ее сейчас же прекратится (рис. 34).

Клонусы стоп и чашек, если они выражены вполне ясно и несомненно, являются патологическими рефлексами, указывающими на поражение пирамидного пути, хотя и не абсолютно постоянными при этих условиях.

До сих пор еще время от времени поднимается спор, могут ли быть кло­ну сы без пирамидных изменений, — например при общих неврозах — истерии, неврастении. Решить этот вопрос в такой его постановке очень трудно, так как между несомненно органическим, долго продолжающимся клонусом и полным отсутствием его существует целый ряд переходных форм — переходных в количественном и качественном отношениях.

Уже на глаз можно видеть иногда эти не­сколько необычные толч­ки — не строго ритмич­ные, непродолжитель­ные, колеблющиеся в своей интенсивности. По­пытки изучения с за­писывающими. прибора­ми также в общем до­казывают возможность существования разных типов клонуса, откуда создалось понятие о «ложном» и «истинном» клонусе.

Мне такое разделение кажется ошибочным. Пример других патологи­ческих рефлексов показывает, что они могут иметь разные клинические формы, и никому не приходит в голову одни из них называть «истинными», а другие «ложными».

Кроме того возможно, что в самой постановке вопроса заключается ошибка — ошибка определенного противопоставления случаев органи­ческого поражения пирамид случаям общих неврозов.

Нельзя отрицать той возможности, что неврозы представляют собой сложную аутоинтоксикацию, которая может оказывать между прочим преходящее токсическое воздействие на пирамидный путь.

Если бы это оказалось со временем так, то вопрос о том, наблюдаются ли клонусы только при повреждении пирамидного пути или они могут иметь место и при неврозах, отпал бы сам собой.

ПАТОЛОГИЯ РЕФЛЕКСОВ.

Патологию рефлексов лучше всего разбирать на рефлексах сухожиль­ных, как наиболее полно изученных.

Вы знаете из всего предыдущего, что конечный момент всякого сухо­жильного рефлекса — то или другое мышечное сокращение — зависит от двух факторов: 1) от протекания возбуждения с известной силой по рефлекторной дуге и 2) от торможения этого процесса пирамидным путем, прикасающимся к рефлекторной дуге.

Эти два процесса до известной степени находятся между собою в анта­гонизме. рефлекторная дуга под влиянием непрерывно идущих чувствую­щих раздражении стремится дать максимум рефлекторной деятельности, пирамидный же путь стремится до максимума затормозить эту деятель­ность. То или иное состояние сухожильного рефлекса является результа­том соотношения сил этих двух механизмов в каждый данный момент. А это соотношение сил неустойчиво. Уже чисто теоретически вы можете предста­вить себе такое положение, когда возбуждение в рефлекторной дуге уси­лится, а в тормозящей пирамиде останется без перемены. Нетрудно сделать вывод, что сухожильные рефлексы при этом повысятся.

Тормоз может совсем уничтожиться, — например какой-нибудь про­цесс разрушит пирамиду. Рефлекторная дуга окажется вполне самостоя­тельной и даст максимальное повышение сухожильных рефлексов.

Можно представить себе, наоборот, усиление тормозящей работы пира­мидного пути и в результате этого — заторможение сухожильных рефлексов, их понижение.

Рассмотрим по порядку, насколько эти теоретические возможности осуществляются на практике, и начнем с рефлекторной дуги.

Приводящей ее половине, чувствующему периферическому нейрону, принадлежит инициатива в рефлекторном процессе. По ней пробегает воз­буждение, которое потом должно превратиться в двигательный импульс, и начинается оно на периферии, в сухожилии.

Вы уже знакомы с теми приемами анализа, при помощи которых раз­бираются последствия перерыва двигательного или чувствующего пути. Попробуйте применить эти приемы и здесь. Представьте, что в чувствующем пути где-нибудь между его концевым прибором и межпозвоночным ган­глием произошел перерыв. Это соответствует повреждению периферического нерва, так называемому невриту. В этом случае раздражение на периферии возникнет, но по рефлекторной дуге не пойдет из-за этого перерыва. Сухо­жильные рефлексы, будут отсутствовать. Действительно, при невритах, как вы узнаете из частной патологии нервной системы, сухожильные ре­флексы отсутствуют. Теперь вам будет понятна одна из причин этого отсутствия, а о другой вы скоро услышите.

Можно представить себе повреждение приводящей половины рефлек­торной дуги еще ближе к спинному мозгу — между ним и спинальным ган­глием. Этот участок есть задний корешок, и, стало быть, мы предполагаем разрушение заднего корешка. Нетрудно понять, что результат будет тот же, что и в предыдущем случае периферическое раздражение дойдет до места перерыва, по дальше пойти не сможет. Рефлекторный процесс не сможет осуществиться, и сухожильные рефлексы будут отсутствовать. Такой болезненный процесс, который локализуется в задних корешках, действительно существует: это так называемая сухотка спинного мозга (tabes dorsalis). Одним из важнейших симптомов этой болезни является отсутствие сухожильных рефлексов.

Дальше идет отводящая половина рефлекторной дуги — перифери­ческий двигательный нейрон. Последствия перерыва этого органа нервной системы вы уже один раз разбирали, когда речь шла о параличах. Но тогда ваша точка зрения была другая: тогда вы интересовались, как отразится такой перерыв на произвольном движении.

Вы помните, что при этом условии произвольное движение становится невозможным, так как путь к мышце прерван. Но этот же путь проводит наряду с импульсом произвольного движения также и импульс рефлектор­ного движения. Следовательно при перерыве периферического двигатель­ного нейрона сухожильные рефлексы отсутствуют.

Теперь, я думаю, вы яснее поймете, откуда берется тот закон, о кото­ром я в свое время вам говорил: при периферических параличах сухожиль­ные рефлексы отсутствуют.

Мне кажется, нет надобности особенно подробно разбирать в этом смысле разные участки периферического двигательного нейрона. Очевидно, что результат будет один и тот же, окажется ли разрушенной двигательная клетка или ее отросток.

Пожалуй, скажу вам, что повреждение клетки — это есть так назы­ваемый полиомиэлит, а повреждение отростка — неврит; обе болезни про­текают с потерей сухожильных рефлексов.

Кстати о последней болезни — неврите. Я уже говорил вам, что од­ной из причин потери сухожильных рефлексов при ней является поврежде­ние чувствующей половины рефлекторной дуги. Теперь вы слышите, что тот же симптом приписывается двигательной половине. Действительно, неврит принадлежит к таким болезням, при которых повреждаются обе половины рефлекторной дуги и обе они участвуют в исчезании рефлексов.

Небольшая оговорка. До сих пор я все время говорил об исчезании рефлексов. Разумеется, здесь имелась в виду крайняя степень процесса, до которой дело не всегда доходит. Между нормальным рефлексом и полной утратой его существует ряд промежуточных степеней, и клиническая кар-. тина может остановиться на любой из них: рефлексы могут не совсем исчезнуть, но быть пониженными. Важно при этом только одно, а именно уклол в сторону понижения их.

До сих пор мы говорили о том, как влияет на характер сухожильных рефлексов разрушение разных отделов рефлекторной дуги. Речь, следова­тельно, шла о явлениях выпадения со стороны этого органа. Выяснилось, что этим явлениям выпадения соответствует исчезание сухожильных ре­флексов.

Могут ли быть в рефлекторной дуге процессы раздражения и если — да, то как они отражаются на сухожильных рефлексах?

Такие процессы несомненно существуют, хотя роль их гораздо более ограничена.

Например при той же сухотке спинного мозга задние корешки раз­рушаются не сразу, вследствие чего и явления выпадения наступают не сразу. В начале болезни патологический процесс раздражает задние ко­решки и облегчает прохождение рефлекторного процесса, и потому в пер­вых стадиях сухотки нередко можно наблюдать повышение сухожильных рефлексов. С течением времени раздражение сменится разрушением, и повышенные рефлексы исчезнут совсем.

При невритах иногда процесс в нервных стволах носит не столько деструктивный, сколько ирритативный характер, и оттого изредка при этом страдании можно наблюдать повышение сухожильных рефлексов вместо понижения или исчезания.

Боли — длительные, но не особенно тяжелые, не переходящие в смысле интенсивности известной границы — как бы проторяют рефлекторную дугу и облегчают прохождение рефлекторного возбуждения. Поэтому в участке тела, который долго и назойливо болит, можно видеть иногда повы­шение сухожильных рефлексов.

Мы рассмотрели, как отражаются на сухожильных рефлексах два основных типа процессов в рефлекторной дуге — явления выпадения и явления раздражения.

Но рефлекторная дуга — это только одна половина того механизма, в котором создается рефлекс. Кроме нее есть другая половина — пирамид­ный путь.

Как отражается на сухожильных рефлексах то или иное состояние этой другой половины?

Вы уже слышали несколько раз, что функция пирамидного пути по отношению к рефлекторным процессам тормозящая: пирамида все время тормозит работу рефлекторной дуги.

Это торможение может ослабевать и даже вовсе прекращаться, могут иметь место явления выпадения в пирамиде; оно может усилиться, дело может итти о явлениях раздражения.

В первом случае, теоретически, освобожденные от тормоза рефлексы должны проявиться с особенной силой, должны повыситься; во втором — они должны затормозиться вплоть до уничтожения.

Насколько оправдываются на практике эти теоретические сообра­жения?

И в клинике и в лаборатории этот вопрос бесконечное число раз под­вергался проверке.

Из клинических фактов особенно доказательны такие случаи, где вследствие какого-нибудь болезненного процесса — кровоизлияния или размягчения — в пределах одного полушария головного мозга разруша­ется одна пирамида.

Тогда, соответственно ходу пирамидного пути, на противоположной стороне: 1) сухожильные рефлексы оказываются резко повышенными, и 2) появляются известные уже вам патологические рефлексы.

Так как все заинтересованные в этом явлении анатомические системы построены симметрично, то такие случаи могут быть приравнены к экспе­рименту, в котором кроме того здоровая сторона играет роль контрольного опыта.

Вывод, который мы должны сделать из огромного числа таких случаев тот, что: 1) пирамидный путь действительно тормозит сухожильные рефле­ксы, 2) с разрушением его эти рефлексы, освободившись от тормоза, повышаются и 3) вследствие того же выпадения тормозящих влияний у человека каким-то невыясненным путем возникают новые рефлексы, но­сящие название «патологических».

Разрушение пирамид может быть и двусторонним — например при поперечном поражении спинного мозга вследствие его воспаления, миэлита. Тогда мы видим с обеих сторон тоже повышение сухожильных ре­флексов и появление патологических рефлексов.

Такие случаи также очень часты в нервной клинике, и они опять-таки подтверждают те выводы, которые я только что сделал перед вами.

Экспериментально пирамиды очень многими исследователями повре­ждались в самых различных местах, — начиная от коры и до нижних от­делов спинного мозга, — и в общем с одним и тем же конечным резуль­татом — повышением сухожильных рефлексов.

Таким образом и данные клиники и данные эксперимента представляют функциональную роль пирамид в одном и том же свете — как роль тормоза рефлекторной дуги. Равным образом оба эти метода изучения одинаково рисуют явления выпадения со стороны пирамидного пути — в виде повы­шения сухожильных и появления патологических рефлексов.

Сложнее обстоит дело с процессами раздражения в пирамидном пути. Клинически уже давно был известен тот факт, что иногда поперечные по­вреждения спинного мозга, несмотря на разрушение обеих пирамид, про­текают с понижением или отсутствием сухожильных рефлексов. Делались различные попытки объяснить этот факт, пользуясь клиническим методом. То обращалось внимание на то, насколько был полон перерыв спинного мозга, и выставлялось положение, что потеря сухожильных рефлексов на­блюдается только при полных перерывах проводимости в спинном мозгу; то пытались выяснить роль характера болезни и выставляли положение, что такая арефлексия наблюдается при компрессионных процессах в спин­ном мозгу.

Бастиан (Bastian) же сделал попытку связать разбираемое явление с локализацией процесса и выставил положение, получившее название «закона Бастиана», что потеря сухожильных рефлексов наблюдается при высоких поражениях спинного мозга — в верхнегрудном и шейном отделах.

Каждая из этих формул заключает в себе известную долю фактической правильности, но особенно повезло «закону Бастиана». Он вызвал громад­ное количество работ — клинических и экспериментальных. Распутать вопрос наблюдениями из патологии человека не удалось: клинические факты оказались слишком сложными для этого. Но экспериментальным путем после многих блужданий удалось найти руководящую нить для правильного объ­яснения. Она заключается в характере основного болезненного процесса.

Перерезка спинного мозга лягушки, сделанная острым ножом, давала в опытах Ланггендорфа (Laniyendorf) повышение сухожильных рефле­ксов, а перерезка, сделанная тупым ножом, — угасание их.

Результат этих опытов можно объяснить только одним способом: при перерезке тупым ножом производилось раздражение какой-то системы, которая тормозит сухожильные рефлексы. Вследствие раздражения система эта начинала усиленно функционировать и посылала вниз по спинному мозгу тормозящие импульсы такой мощности, что рефлексы совершенно угасали. Наоборот, быстрая перерезка острым инструментом только выключала эту систему, и тогда рефлексы повышались.

Вы уже знаете такую систему, выключение которой в клинике повы­шает сухожильные рефлексы, это пирамидный путь. Очевидно, в этих опы­тах дело шло о явлениях раздражения в пирамидном пути и как результате эюго — угасании сухожильных рефлексов.

Такие опыты повторялись и подтверждались и другими авторами, на­пример Герценом. Им же произведено другое видоизменение опыта. Он перерезал спинной мозг лягушки и убедился, что рефлексы повышались. Затем на разрез спинного мозга Клался кусочек поваренной соли. После этого рефлексы исчезали.

Эта разница в результатах выключения и раздражения каких-то проводящих путей особенно рельефно выступает на вид в чрезвычайно красивых опытах Лапинского. Этот автор делал у собаки высокую перерезку спин­ного мозга, в результате чего, вопреки закону Бастиана, наступало повышение сухожильных рефлексов.

Затем через несколько дней культя нижнего отрезка спинного мозга травматизировалась — сдавливалась корнцангом После этого сухожиль­ные рефлексы исчезали.

Еще немного спустя производился новый опыт: спинной мозг снова перерезался, но уже ниже травматизированной культи. После этого исчез­нувшие рефлексы опять появились.

После всего сказанного мною толкование этих опытов не может вы­звать сомнения. Осторожная перерезка спинного мозга только выключала пирамиды, отчего рефлексы повышались.

Сжимание культи раздражало пирамиду, заставляло ее усиленно функ­ционировать, усиленно тормозить рефлекторную дугу, отчего рефлексы исчезали.

Новая перерезка отделяла поврежденный участок мозга, служивший источником раздражения; раздражение пирамид отпадало, и в результате рефлексы опять появлялись.

С точки зрения этих опытов становится понятным и тот клинический факт, что компрессионные процессы в спинном мозгу, особенно богатые ирритативными моментами, по-видимому, чаще других дают утрату сухо­жильных рефлексов.

Не совсем ясно обстоит дело с вопросом о роли уровня повреждения, на которую обратил внимание Бастиан. Если принять то толкование, которое я только что перед вами излагал, то получится некоторое проти­воречие: непонятно, почему, раздражение высоких уровней пирамиды дает больше тормозящего эффекта, чем уровней нижележащих.

Для объяснения этого была предложена такого рода гипотеза, что каж­дый сегмент спинного мозга тормозит все нижележащие. Поэтому при более высоких процессах суммируется большее число тормозящих сегментов, отчего эффект торможения более значителен.

В этой гипотезе слабыми местами являются: 1) отсутствие анатомического обоснования и 2) соответственно этому невозможность построить модель разбираемого явления тогда как последнее легко сделать, оставаясь на точке зрения того толкования, которое я вам предложил.

Да и вообще вся эта попытка является бесполезным ухищрением так как самый факт влияния высоты спинального процесса на состояние су­хожильных рефлексов далеко не бесспорен.

То понимание взаимных отношений между пирамидой и рефлекторной дугой, которое я вам излагал, является наиболее общепринятым и распро­страненным взглядом. Вероятнее всего, она заключает в себе большую часть истины в разбираемом вопросе, что, впрочем, не исключает возможности внесения некоторых мелких поправок или, точнее, дополнений.

Такие дополнения и делались. Так, наряду с влиянием пирамид некоторые исследователи хотят приписать известную роль еще и экстра­пирамидным путям. Но что это за роль, — остается неясным и спорным.

Другие, признавая правильным все это построение, дополняют его таким образом, что допускают существование наряду с тормозящими импуль­сами, идущими сверху, еще наличность импульсов противоположного ха­рактера — возбуждающих рефлекторную дугу.

Анатомической подкладкой таких импульсов считают нисходящие мозжечковые пути и задний продольный пучок.

Входить в критику этих и некоторых других дополнений в элемен­тарном курсе нет возможности. Можно только сказать, что если эти факторы и имеют некоторое значение, то во всяком случае гораздо меньшее, чем те основные, о которых я говорил выше.

Вы видели, что физиология и патология сухожильных рефлексов срав­нительно легко укладывается в ряд схем, которые большей частью хорошо согласуются с данными клиники и эксперимента.

Гораздо хуже обстоит дело с кожными рефлексами.

Пока вы имеете перед собой норму, вы не видите противоречия с идеей рефлекторной спинальной дуги. Повреждения последней дают понижение или угасание рефлексов в соответствующих районах, благодаря чему даже удается восстановить в спинном мозгу уровень, на котором проходят эти рефлекторные дуги. Мелкие возражения, которые здесь иногда делаются, легко опровергнуть. Так, например, очень часто ссылаются на спинную сухотку, при которой поражаются рефлекторные дуги, а кожные рефлексы сохраняются. Это возражение основано на недоразумении. Во-первых, утверждение, будто кожные рефлексы всегда сохраняются при tabes dorsalis, заведомо неверно: они могут сохраняться, но могут и угасать.

Во-вторых, для спинной сухотки характерно чрезвычайно медленное и постепенное поражение рефлекторных дуг, причем процессы раздраже­ния  — ирритация — и процессы выпадения — деструкция — настолько пе­стро переплетаются между собою, что схематизировать tabes как разрушение рефлекторных дуг невозможно.

В-третьих, повреждение задних корешков при спинной сухотке проис­ходит не на всех уровнях и не везде в одинаковой степени. Поэтому вполне возможно, что дуга того или другого кожного рефлекса долго будет нахо­диться в состоянии раздражения, а не разрушения. Естественно, что при этом условии соответствующий рефлекс не только не угаснет, но даже может оказаться повышенным

В конце концов факты из патологии рефлекторной дуги не противоре­чат представлению о кожных рефлексах как спинальных. И вы уже слыша­ли, что такой взгляд существует, что многие не делают разницы в смысле механизма происхождения между сухожильными и кожными рефлексами.

Иная картина получается, если вы захотите выяснить влияние пирамид­ного пути на дугу кожного рефлекса. Наученные опытом сухожильных рефлексов,вы будете ждать при раздражении пирамиды точно так же повышения кожных рефлексов, а при раздражении — .ее понижения. И здесь именно вы натолкаетесь на самое больное место вопроса. На практике вы, получите диаметрально противоположные результаты: при поражении пирамидного пути вы увидите в большинстве случаев исчезание кожных рефлексов.

И эта неожиданная закономерность особенно ясно выступит на случаях той же гемиплегии, на которой особенно удобно изучать патологию сухо­жильных рефлексов. На парализованной стороне вы увидите знакомое уже вам повышение сухожильных рефлексов и угасание кожных. А при спасти­ческой параплегии вследствие поражения спинного мозга вы увидите дву­стороннее угасание кожных рефлексов наряду с двусторонним же повышением сухожильных рефлексов.

Такая закономерность, оправдывающаяся на очень большом числе слу­чаев, дала основание высказать предположение, что между сухожильными и кожными рефлексами существует антагонизм вследствие каких-то неиз­вестных пока причин.

Этот факт является основным в патологии кожных рефлексов, и потому на нем стоит немного задержаться. Часто делаются попытки сузить пределы этого закона. Говорят, что не все, а только некоторые кожные рефлексы исчезают при повреждении пирамидного пути; называют даже определенно те рефлексы, к которым относится этот закон: это рефлекс с m. cremaster и брюшной рефлекс. Для других же рефлексов он будто бы неприменим; называют и эту другую группу рефлексов: заднепроходной (анальный), вульвовагинальный, ягодичный, лопаточный, подошвенный.

Если разобраться в этой последней группе рефлексов, то убедитель­ность приведенного возражения заметно уменьшится.

Неверно, что закон исчезания кожных рефлексов при разрушении пи­рамид неприменим к подошвенному рефлексу. Нормальный подошвенный рефлекс угасает, и это есть правило в той же мере, в какой является прави­лом возникновение патологических рефлексов при том же условии.

А если подошва и реагирует на кожное раздражение по способу Бабинского, то это уже есть новое явление.

Такие рефлексы, как анальный и вульвовагинальный, относятся к мы­шечным аппаратам циркулярного типа, где строго односторонние движения вряд ли существуют. В этих аппаратах даже при нормальных условиях от одностороннего раздражения получается полное, т. е. двустороннее, сокра­щение соответствующего мышечного прибора. Такой же результат двусто­роннего сокращения за счет более сохранившейся одной стороны мыслям и в патологических случаях, чем объяснялась бы сохранность этих рефлексов, например, при гемиплегии.

Рефлексы ягодичный и лопаточный даже в норме настолько непо­стоянны, что по их состоянию судить о таком сложном вопросе трудно.

Из этих соображений явствует, что для подразделения кожных рефлек­сов на две группы — таких, которые угасают при перерыве пирамид, и таких, которые сохраняются, — нет достаточных оснований.

Часто говорят, что кожные рефлексы не всегда угасают при поврежде­нии пирамид: они иногда могут сохраняться на стороне гемиплегии. Но и патологические рефлексы не всегда бывают при центральных параличах, и этим все-таки не опровергается связь их с повреждением пирамид. В общем поэтому нужно признать, что угасание кожных рефлексов при выпадении деятельности пирамидного пути можно считать правилом в такой же мере, как и все закономерности относительно сухожильных рефлексов при том же условии: это положение в смысле своей точности ничем не отличается от большинства эмпирических законов.

Если это так, то в каком же состоянии окажутся кожные рефлексы при диаметрально противоположном условии — при раздражении пирамидного пути?

Наблюдение над такими случаями гемиплегии, где в парализованной стороне наблюдались судорожные припадки (так называемая Джексоновская эпилепсия) и где, следовательно, были элементы раздражения в пира­мидном пути, показало, что кожные рефлексы, как правило, не угасают,

На основании всего этого нужно признать, что влияние пирамидного пути на дугу кожных рефлексов носит характер диаметрально противополож­ный по сравнению с сухожильными рефлексами: при разрушении пирамид кожные рефлексы угасают, при раздражении их — сохраняются.

Вероятно, вы на основании всего сказанного раньше ожидали, что я буду говорить о повышении кожных рефлексов.

Так иногда говорят, но в сущности это не совсем правильно. Кожные рефлексы в большинстве случаев представляют движения настолько малого объема и интенсивности, что отличить с достоверностью мелкие индивидуаль­ные колебания от патологического повышения довольно трудно, хотя, тео­ретически, оно должно наблюдаться, и его следовало бы уметь констати­ровать.

После всего сказанного естественно должен возникнуть вопрос: как согласовать между собой две системы сведений — о сухожильных и о кож­ных рефлексах?

Те и другие имеют приблизительно одинаково построенную рефлектор­ную дугу, проходящую через спинной мозг. Для тех и других функции этой дуги можно представлять себе одинаково: по крайней мере фактов, кото­рые с несомненностью говорили бы против этого, нет. Для тех и для других в рефлекторную дугу вклинивается сверху пирамидный путь. И на этом оканчивается сходство.

Дальше начинается мало понятная противоположность. Деятельность пирамидного пути, тормозящая сухожильные рефлексы, оказывается воз­буждающей рефлексы кожные. И наоборот, прекращение жизнедеятельности этого пути, повышавшее сухожильные рефлексы, оказывается угнетающим рефлексы кожные.

Для того, чтобы примирить в своем представлении все это, нужно, по-видимому, допустить, что число импульсов, идущих по пирамидному пути довольно велико: здесь есть и волевые импульсы, и импульсы, тормозящие дугу сухожильных рефлексов, и импульсы, возбуждающие дугу кожных рефлексов, и, может быть, еще какие-нибудь другие, неизвестные в настоя­щее время. Пирамида — это провод, по которому идет сразу много телеграмм на самых разнообразных языках и самого разнообразного содержания.

Несмотря на непривычность такого представления, каких-либо эле­ментов, абсолютно неприемлемых, в нем нет. Существование нисходящих импульсов, возбуждающих рефлекторную дугу, допускалось уже давно: это теория Ван-Геухтена (Van-Gehuchten), o которой я вскользь уже упо­минал. Только приурочивались эти импульсы не к пирамиде, а к нисходящим мозжечковым системам и к заднему продольному пучку. Но перенос этой функции на другую систему не является вопросом принципиальным.

Может возникнуть вопрос, по каким элементам пирамидного пути идут эти возбуждающие импульсы. Есть ли это отдельная часть его, несущая только эту функцию? Тогда пирамидный путь уже не будет одним проводом, по которому идут разные токи, — он будет пучком проводов, из которых каждый несет на себе только один ток, передает только одну телеграмму.

Известно, что существует несоответствие между числом волокон в пи­рамидном пути и числом клеток передних рогов, посылающих отросток в пе­редний корешок. Волокон в пирамидах одной стороны около 70 000, а воло­кон в передних корешках одной стороны свыше 200 000; другими словами, периферических двигательных нейронов в 3 раза больше, чем цент­ральных.

Так как, по всей вероятности, каждая клетка, посылающая отросток в передний корешок, находится в контакте с пирамидными волокнами, то понять это соотношение можно только при одном условии: одно волокно пирамидного пути должно войти в контакт с несколькими клетками пери­ферического нейрона; на один центральный нейрон должно приходиться несколько периферических.

Мышцы, дающие кожный рефлекс, суть в то же самое время и мышцы произвольные (мышцы живота, стопы, cremaster и т. д.). Если мы допустим, что для корковых импульсов, тормозящих или возбуждающих рефлекторную дугу, должны быть отдельные волокна, то отмеченное несоответствие должно еще больше увеличиться: волокон пирамидного пути, так сказать, не хватит для всего этого.

Ввиду этого более вероятным представляется одно из двух: 1) или каж­дое волокно центрального двигательного нейрона проводит целый ряд им­пульсов различного характера, или 2) по центральному нейрону все время непрерывно идет один ток, который разными рефлекторными дугами, в за­висимости от их физико-химических свойств, воспринимается по-разному — то как тормозящий, то как возбуждающий.

Какое из этих предположений ближе к истине, решить в настоящее время не представляется возможным.

О патологии рефлексов в области черепных нервов много говорить не придется. Состояние рефлекторной дуги сказывается на них вполне ясно, влияние же центрального нейрона гораздо менее отчетливо. Причина последнего обстоятельства, вероятно, заключается в особенностях снабже­ния черепных нервов центральными нейронами: невидимому, большая часть их имеет сильно развитую двустороннюю иннервацию.

Конъюнктивальный и корнеальный рефлексы, при общепатологической постановке вопроса, страдают от поражения приводящей или отводя­щей половины их дуги, т. е. или 7-й или 5-й пары черепных нервов.

На практике это чаще всего наблюдается при параличах лицевого нерва.

Клинически арефлексия роговицы и конъюнктивы считаются еще цен­ным ранним симптомом при опухолях в мозговой коробке.

Глоточный рефлекс угасает при поражениях 9 — 10-й пар черепных нервов. Это бывает при разных заболеваниях продолговатого мозга (размяг­чения, сирингобульбия и т. п.), а также при процессах на основании мозга (базилярный менингит и т. п.).

Считалось и считается до сих пор, что при истерии глоточный рефлекс часто исчезает.

Нижнечелюстный рефлекс (с m. masseter) имеет малое диагностическое значение.

Заканчивая изложение учения о рефлексах, я должен еще раз коснуться в нескольких словах патологических рефлексов.

Я уже говорил о том, что патологические рефлексы наблюдаются при повреждении пирамидного пути. Однако нельзя сказать, чтобы они возни­кали все разом при этом условии. Обыкновенно в клинике мы видим, что из всего репертуара патологических рефлексов налицо оказывается один-другой, иногда больше, изредка все.

Наиболее частым, по-видимому, является рефлекс Бакинского, дальше следуют клонусы, а затем в порядке убывающей частоты рефлексы Россолимо, Оппенгейма, Мендель-Бехтерева и других.

Срок появления этих рефлексов после повреждения пирамид, — на­пример после мозгового инсульта, — довольно разнообразен, но в общем, он колеблется в пределах немногих недель. Реже приходится видеть появле­ние сейчас же после начала заболевания.

Механизм происхождения этих рефлексов совершенно не выяснен: несмотря на большое количество работ, кроме нескольких туманных тео­рий мы ничего более определенного не имеем.

До сих пор не прекращаются бесконечные споры о том, может ли наблю­даться тот или иной патологический рефлекс при функциональных страда­ниях, — чаще всего речь идет об истерии.

Я уже высказался, что, по моему мнению, в самой такой постановке вопроса кроется ошибка. Если же однако иметь в виду только одни клини­ческие факты, то правильнее всего будет формулировать так: патологи­ческие рефлексы если и встречаются при общих неврозах, то в виде большой редкости. Кроме того в этих случаях можно только рекомендовать быть как можно осторожнее, чтобы не просмотреть органического заболевания, совпадающего с функциональным.

МЫШЕЧНЫЙ ТОНУС.

Чрезвычайно близко к рефлексам по своей природе стоит так назы­ваемый мышечный тонус, о котором я уже бегло упоминал, когда говорил о параличах. Отчасти повторяясь, я теперь изложу вам соответствующие сведения несколько подробнее.

Произвольные мышцы, — а в известной степени и гладкие, — никогда не бывают в состоянии полного и максимального расслабления, пока весь нервно-мышечный аппарат цел. Мышца всегда несколько сокращена, и это постоянное ее сокращение называется тонусом.

От чего зависит это постоянное сокращение мышцы или, как еще иначе формулируют этот вопрос, какова природа мышечного тонуса.

На протяжении всей истории вопроса мы имеем несколько попыток дать на него ответ. Одни говорили, что тонус — это основное свойство самой мышечной ткани, не зависящее от нервной системы. Другие считали тонус проявлением самостоятельной деятельности спинного мозга, — точнее, деятельности клеток периферического двигательного нейрона. Третьи сбли­жают тонус мышц с рефлексами и говорят о рефлекторной природе мышеч­ного тонуса.

Этот последний взгляд является господствующим в настоящее время, — по крайней мере среди невропатологов, — и потому я задержусь на нем не­сколько подробнее.

Центр тяжести вопроса, следовательно, заключается в том, как влияет состояние рефлекторной дуги на тонус мышц. Это изучалось и посредством эксперимента и посредством клинических наблюдений. Экспериментальная перерезка задних корешков всегда с неизменным постоянством давала один и тот же результат: понижение мышечного тонуса. Следовательно разру­шение приводящей половины рефлекторной дуги сказывалось на тонусе так же, как и на рефлексах: падал тонус, падали и рефлексы.

В клинике повреждение задних корешков приходится наблюдать, как вы уже слышали несколько раз, при спинной сухотке. И при этой болезни наблюдается резкое падение мышечного тонуса, а также сухожильных реф­лексов. Стало быть и здесь вы видите совершенно одинаковое влияние приводящей половины рефлекторной дуги на тонус и на рефлексы.

Теперь — о двигательной половине рефлекторной дуги. Перерезка пе­редних корешков, а также смешанных периферических нервов понижает тонус мышц. В клинике при заболевании, которое носит название полиомиэлита — острого или хронического — и при котором страдают клетки периферического двигательного нейрона, мы наблюдаем также понижение мышечного тонуса. Тот же результат получается и при заболеваниях пери­ферических нервов — невритах.

Следовательно повреждение отводящей части рефлекторной дуги влияет на мышечный тонус так же, как и на рефлексы, — понижает и тонус и рефлексы.

Это сходство заставляет заключить, что механизм тонуса в общих чер­тах тот же, что и рефлексов: с периферии по чувствующим путям все время идет ряд мелких раздражении, которые передаются на клетки передних рогов и вызывают в них ряд мелких двигательных импульсов.. А последние держат мышцы в состоянии непрерывного легкого сокращения.

Я думаю, что после всего сказанного вам станет понятнее один из тех законов, о которых вы слышали, когда изучали патологию движения: при периферических параличах тонус мышц понижен.

Для полноты аналогии следовало бы проверить состояние тонуса при ирритативных процессах в разных отделах рефлекторной дуги. Однако на практике такая задача является в настоящее время трудно выполнимой, и в этом отношении надо еще ждать дальнейших работ.

Сходство связи между состоянием рефлекторной дуги, с одной стороны и состоянием тонуса и сухожильных рефлексов, с другой, — подсказывает вопрос о влиянии пирамидного пути на мышечный тонус.

Клиника дает ежедневно ответ на него в виде случаев разрушения пи­рамид в разных отделах центральной нервной системы: как правило, при этом условии тонус мышц оказывается повышенным так же, как. и сухожиль­ные рефлексы.

Я думаю, теперь вам станет понятнее еще один из законов, касаю­щихся клиники параличей: при центральных параличах тонус бывает повышен.

Вопрос о состоянии мышечного тонуса при раздражении пирамид­ного пути мало выяснен ввиду сравнительной редкости подходящих клини­ческих случаев.

Резюмировать все сказанное мною можно так: мышечный тонус есть главным образом явление рефлекторное и в качестве такового зависят, с одной стороны, от состояния рефлекторной дуги, с другой — от состояния пирамидного пути. Деятельность рефлекторной дуги стремится повысить тонус, деятельность пирамидного пути тормозит его.

Подобно тому как в учении о сухожильных рефлексах существует стремление дополнить эту основную схему, и в учении о мышечном тонусе наряду с указанными основными факторами отмечались и некоторые по­бочные.

Так, например, в качестве одного из факторов, создающих мышечный тонус, указывалась эластичность, или упругость, самой мышцы как физи­ческого тела, — наподобие эластичности резинового жгута.

Кроме пирамид упоминают нисходящие мозжечковые пути, как возбуж­дающие мышечный тонус, задний продольный пучок, экстрапирамидные пути и т. п.

Против возможной роли этих факторов, как побочных, категорически возражать нельзя; трудно только согласиться с тенденцией придать им гла­венствующее положение. Так, например, иногда совершенно категорически высказывается мне­ние, что изменение тонуса зависит от повреждения различный систем в раз­ных случаях — то от разрушения пучка Монакова, то систем, идущих вниз из ядра Дейтерса; что разрушение пирамид не влияет на мышечный тону, и т. д.

Физиологическая роль нисходящих систем ядра Дейтерса настолько мало выяснена, что им приписываются с одинаковой убедительностью, — или, точнее, неубедительностью, — самые различные, порой диаметрально противоположные функции.

Ролью пучка Монакова последнее время особенно злоупотребляют. На основании самых затейливых экспериментов над животными ему приписывают большое число разнообразных функций. При этом упускается из виду, что клиника знает такие случаи, где пучок Монакова, как правило, поражается совершенно изолированно от пирамид, и наоборот.

К первой категории относятся случаи размягчения боковой части про­долговатого мозга вследствие закупорки art. cerelelli pоst. inf. Анатомиче­ски в этих случаях имеется разрушение пучка Монакова, а пирамиды, как правило, остаются целыми. В клинической же картине, хорошо изученной и резко очерченной, никаких изменений тонуса как постоянного симптома не наблюдается.

Ко второй категории относятся случаи размягчения средних отделов продолговатого мозга, ограниченных корешками подъязычного нерва. При этом разрушаются пирамиды, а пучок Монакова сохраняется, как лежащий далеко в стороне от очага. Клинически в этих случаях наблюда­ются спастические параличи.

Как выражаются в клинике изменения мышечного тонуса?

Они идут в двух противоположных направлениях — или в сторону по­нижения его или в сторону повышения.

При пониженном тонусе говорят о гипотонии или атонии, при повы­шенном — о гипертонии, о спастических явлениях.

О способах исследования тонуса я уже говорил при разборе параличей, "и сейчас напомню вам в двух словах сказанное тогда.

Существует два таких способа: 1) посредством производства пассивных движений и 2) посредством ощупывания.

Нормальному тонусу соответствует нормальный же объем пассивных движений и известное чувство сопротивления при этих движениях.

При гипотонии объем движений увеличивается. При спинной сухотке, где гипотония может быть выражена очень сильно, можно например боль­ному пригнуть ноги бедрами к животу, а голенями к грудной клетке, можно произвести ненормально обширное разгибание в локте, колене и т. д.

Мышцы при наличности гипотонии бывают на ощупь гораздо более дряблы, чем в норме, и пассивные движения выполняются с большей легкостью, без нормального противодействия.

При гипертонии часто бывает невозможно выполнить какое-нибудь движение даже в нормальном объеме: например ноги больного, вытянутые в постели, как палки, с трудом и далеко не полно удается согнуть в коленях. Объем движений здесь более или менее резко ограничен, а сопротивление увеличено иногда до громадных размеров. На ощупь мышцы представляются более плотными и упругими, чем в норме.

КОНТРАКТУРЫ.

Нам предстоит рассмотреть еще одну группу симптомов, в происхож­дении которых участвуют и двигательная и чувствующая сфера разом, — это контрактуры,

Контрактурой называется неправильная установка какой-нибудь части тела в зависимости от ненормальной работы окружающих мышц.

Контрактуры, зависящие от органических заболеваний нервной систе­мы, принято делить на пассивные, или паралитические, и активные, или спастические.

ПАССИВНЫЕ КОНТРАКТУРЫ.

Нормальное пассивное положение каждого участка тела — руки, ноги — зависит от соотношения тех сил, с которой каждая мышца тянет в свою сторону различные отделы конечности. А эта сила для каждой мышцы определяется состоянием ее тонуса.

Если тонус извест­ной мышечной группы ослабевает, здоровые мышцы возьмут верх и выведут конечность из ее нормальной уста­новки. Так бывает при пе­риферических парали­чах, которые, как вы уже знаете, сопровож­даются понижением то­нуса в парализованных мышцах. Так как каждый нерв или корешок снабжает всегда определенную группу мышц а каждая мышца имеет определенную функцию, — повреждение известного нерва создает всегда одни и те же типичные контрактуры. Внешний вид таких контрактур бывает настолько характерен, что они делаются уже симптомами и служат немаловажным подспорьем при постановке диагноза.

Рис. 35. Контрактура при поражении локтевого нерва (п. ulnans).

Опишу вам наиболее частые контрактуры.

При параличе локтевого нерва парализуются между прочим меж­костные мышцы. Функция их, как вы знаете, — сгибание основных фаланг и разгибание остальных. Эта функция утратится, и тонус межкостных мышц резко понизится.

Тогда антагонисты возьмут верх и перетянут каждую фалангу в про­тивоположном направлении. Основные фаланги придут в положение гиперэкстензии, а остальные — в положе­ние флексии. Если вы придадите своей руке соответствующую позу, вы увидите, что она будет напоми­нать птичью лапу. отсюда название для этой контрактуры — «птичья лапа» (рис. 35).

При параличе срединного нер­ва выпадает тоническая тяга сги­бателей пальцев, а также оппозиция большого пальца. В результате этого вся ладонь и пальцы приобре­тают своеобразно плоский вид, и образующаяся контрактура полу­чила по внешнему сходству назва­ние «обезьяньей лапы» (рис. 36).

Рис. 36. Комбинированный паралич сре­динного и локтевого нервов.

При параличе перонеальной группы перетягивают своим тонусом икроножные мышцы, и создается контрактура, известная под названием «конской стопы» (pes equinus).

Помимо перевеса в тонусе на стороне здоровых мышц, контрактуры поддерживаются еще тем обстоятельством, что с течением времени в этих мышцах развивается ряд изменений: они вследствие сближения своих точек прикрепления подвергаются стойкому укорочению, ретракции.

АКТИВНЫЕ КОНТРАКТУРЫ.

При центральных параличах тонус повышается во всех мышцах, но вследствие причин, о которых я буду говорить дальше, одни мышцы с боль­шим постоянством перетягивают другие, в результате чего возникает ряд типичных контрактур. Такие контрактуры изучены главным образом на случаях церебральных гемиплегий и получили поэтому название «гемиплегических контрактур», хотя они могут быть и при спинальных про­цессах.

Об этих контрактурах я уже, в сущности, сказал самое главное, когда говорил о церебральном распределении паралича, и теперь мне остается только вкратце повторить сказанное.

В руке гемиплегика контрактуры имеют такой вид: 1) плечо отведено ют грудной клетки и повернуто кнутри; 2) предплечье согнуто в локте и пронировано, 3) кисть и пальцы согнуты.

В ноге контрактура имеет такой вид: 1) нога разогнута в тазобедреном и коленном суставах, 2) стопа согнута в голеностопном суставе и несколько подвернута кнутри.

Механизм происхождения гемиплегических контрактур есть один из тех вопросов, над которыми невропатологи работают уже много лет и до сих пор не могут добиться правильного решения.

Одна из наиболее распространенных теорий представляет дело в таком виде. С перерывом центральных приводов, мышцы оказываются в значи­тельной степени изолированными от волевых влияний и предоставлен­ными, так сказать, самим себе. Вследствие этого их взаимные отношения начинают регулироваться «правом сильного», и поза конечности определяется соотношением сил отдельных мышечных групп. Но различные мышечные группы имеют разную силу — как результат особенностей образа жизни данного вида. Так, например, человек отличается от других видов животных между прочим вертикальным положением своего тела. Для того чтобы оно осу­ществилось, необходима усиленная тяга: 1) разгибателей бедра — ягодич­ных мышц и 2) разгибателей колена.

Такое превосходство в силе указанных мышечных групп должно было подготовляться длительной филогенетической тренировкой, если можно так выразиться. И с того момента, когда наш четвероногий прародитель окончательно стал на задние лапы, преобладание в силе разгибательных групп конечности — «удлинителей ноги» — сделалось на много вре­мени — до какой нибудь новой перемены позы — фактором, определяющим как норму статики и динамики, так и их патологию. Как у здорового человека «удлинители ноги» произвольно работают больше других, так и у гемиплегика они тонически работают больше своих антагонистов, а в ре­зультате этого получается типичная гемиплегическая контрактура в ноге.

В руке играет роль другой фактор. Передние лапы громадного большин­ства четвероногих выполняют главным образом хватательные функции, в основе которых лежит работа сгибательных мышечных групп. Движения разгибательные, имеющие в своей биологической основе отталкивание как защитный акт, играют уже меньшую роль; а для человека созданные им культурные условия жизни еще больше ослабили нужду в повседневном применении защитных отталкивательных движений. Современная культура сама защищает человека, и под такой защитой ему остается только одно — производить как можно больше хватательных движений, развивать сгибательные группы мышц. Он это и делает, в результате чего эти группы оказываются на руке сильнее и в норме и в патологии. В последнем случае они создают типичную гемиплегическую контрактуру руки, где перетяги­вают «укоротители» конечности.

Эта теория, несмотря на все свои изъяны, наиболее удовлетворительно объясняет клинические факты; ряд других теорий содержит еще больше противоречий, и потому от разбора их я воздержусь.

Но прежде чем перейти к дальнейшему изложению, я хочу подчерк­нуть основную мысль только что приведенной мною концепции. Она полагает центр тяжести вопроса в соотношении сил мышц, и притом действующих без участия пирамидного пути, т. е. действующих по типу рефлекса. Если вы вспомните, что самый тонус мы рассматривали как явление по преимуществу рефлекторное, то вы согласитесь, что в гемиплегической контрактуре реф­лекторные моменты играют преобладающую роль.

С этой точки зрения приобретает особый интерес вопрос о том, не влияют ли каким-нибудь образом на гемиплегическую контрактуру чувствую­щие раздражения, сенсорные факторы, которым принадлежит основная роль во всех рефлекторных процессах.

Клиника уже давно ответила на этот вопрос утвердительно.

Тепло, т. е. термические впечатления известного вида, расслабляет контрактуры, а холод их усиливает. Пассивные движения, производимые медленно и осторожно, т.е. импульсы из области глубокой чувствительности, также расслабляют контрактуры. На этих фактах между прочим основано применение теплых ванн и пассивной гимнастики у гемиплегиков.

Делались опыты со впрыскиванием в полость позвоночника анестези­рующих веществ, которые, прерывая проводимость задних корешков, по­нижают деятельность рефлекторных дуг; в результате таких опытов кон­трактуры на некоторое время ослабевают.

Наконец, хирурги, основываясь на всех этих данных, производят пе­ререзку задних корешков для ноги и руки при спастических параличах. В результате этой так называемой операции Ферстера (Porster) контрактуры исчезают.

Такое вмешательство может быть приравнено к эксперименту, имею­щему целью проверку этой теории на человеке.

На основании всего сказанного следует заключить, что в происхожде­нии всех вообще контрактур механизмы типа рефлексов играют наиболее важную роль, являются если и не единственными, то самыми существен­ными. .

Кроме органических контрактур существуют еще функциональные, наблюдающиеся преимущественно при истерии. Клиника их очень разно­образна и не укладывается сейчас в какие-нибудь строго определенные рамки. С этими контрактурами вам легче будет ознакомиться в курсе клиники нервных болезней. Что касается их патогенеза, то он остается со­вершенно неизвестным до настоящего времени. Можно только сказать, что, по-видимому, психологические моменты играют очень важную роль как в возникновении самой контрактуры, так и в определении ее формы.

На очереди у нас стоит разбор так называемых тазовых расстройств. Он невозможен без предварительного знакомства с анатомией и физиоло­гией симпатической системы. Вот почему я должен сделать отступление и сообщить вам хотя бы только самые главные сведения в этой области.

ПЛАН СТРОЕНИЯ СИМПАТИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.

Приступая к изложению этого .отдела, я должен сделать две оговорки, Во-первых, вы уже познакомились в курсе гистологии со строением симпатической нервной системы, и, казалось бы, поднимая этот вопрос у можно рисковать впасть в повторение. На самом деле это не совсем так, При изучении невропатологии нас чаще всего интересуют не морфологи­ческие детали изучаемого органа, важные для гистологии, а главным обра­зом архитектурный план его строения, и об этом именно плане и будет по преимуществу речь.

Во-вторых, нужно помнить, что строение симпатической нервной си­стемы изучено очень мало, и точного плана ее мы в настоящее время еще не знаем. Поэтому в своем изложении мне придется разбить да группы все разнообразные мнения на этот счет, рассматривать не взгляды отдельных авторов, а типы воззрений, высказанных по этому поводу.

МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ.

По обеим сторонам позвоночника, на передней его поверхности, начиная от атланта и до первого копчикового позвонка, лежит ряд симпатических узлов, соединенных между собою — каждый вышележащий с каж­дым нижележащим — нервным стволиком.

Вся эта цепь связанных между собою узлов называется пограничным стволом симпатического нерва или просто симпатическим нервом. Каждый же узел в отдельности называется вертебральным ганглием.

В симпатическом нерве можно ясно видеть план сегментарного строе­ния, причем каждому сегменту спинного мозга должен соответствовать один симпатический узел; и оба эти образования должны быть в связи с соответствующим спинальным корешком.

В действительности этот план местами осуществляется вполне точно у местами же наблюдаются отступления от него.

Причина такого отступления — слияние нескольких вертебральных ганглиев в один. А что это именно так, видно из того, что к такому сливше­муся узлу идут соединительные веточки от нескольких сегментов.

Поэтому в симпатическом нерве, подобно тому как это делается в спинном мозгу, различают отделы — шейный, грудной, поясничный, крест­цовый и копчиковый.

Процесс слияния нескольких симпатических узлов в один имеет место главным образом в шейном отделе: здесь на 8 спинальных сегментов прихо­дится 3 симпатических узла.

Самый верхний соответствует четырем верхним шейным сегментам, из которых каждый посылает к нему свои соединительные веточки.

Средний узел соответствует пятому и шестому шейным сегментам и соединяется с каждым из них.

Нижний узел соответствует седьмому и восьмому шейным сегментам и соединяется с ними, а также иногда с первым грудным, вследствие того, что и первый грудной узел иногда участвует в слиянии.

Грудной отдел заключает 12 узлов или иногда 11 вследствие только что указанной причины.

В поясничном отделе имеется 4 — 5 узлов, в крестцовом также 4 — 5, в копчиковом — 1.

Вблизи того места, где передний и задний спинальные корешки сли­ваются в один ствол, от этого общего ствола к симпатическому узлу отхо­дит один соединительный стволик, называемый ramus commimicans albus. В шейном отделе г. communicans представляет одиночный стволик, в осталь­ных же отделах обыкновенно двойной и даже тройной.

В свою очередь от вертебрального узла отходит большое количество нервных безмякотных стволиков, которые идут на периферию — частью самостоятельно, частью в составе периферических спинальных нервов.

Эти стволики или прямо доходят до назначенного органа — железы, сосуда, органа с гладкой мускулатурой — или же предварительно входят в связь с другими образованиями симпатической системы — превертебральными ганглиями, как, например, ganglion semilunare и др.

От этих превертебральных ганглиев отходит обыкновенно целая сеть волоконец, образующих различные» сплетения — plexus solans, plexus hypogastricus и др.

Если симпатическое волокно не прямо направилось к своему органу,. а зашло в превертебральный ганглий или какое-нибудь сплетение, то тогда от этих образований отходят волоконца, которые доканчивают начатый путь.

Наконец, существует еще третья категория образований симпатиче­ской системы — терминальные ганглии. Это симпатические клетки, за­ложенные уже в самой толще конечных органов, — например в стенках кишечника.

Совокупность всех органов симпатической системы называется еще висцеральной системой, а в противоположность этому все органы цереброспинальной нервной системы называются соматической системой.

Таково чисто внешнее, макроскопическое описание симпатической системы.

Каково ее внутреннее строение?

ВНУТРЕННЕЕ СТРОЕНИЕ СИМПАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ.

В настоящее время невозможно дать точный и отчетливый ответ на по­ставленный вопрос. В этой области пробелы наших сведений еще настолько велики, что почти каждый исследователь дает свое собственное описание, и все эти описания приходится соединять в группы.

Я начну с того, что в соматической двигательной системе соответствует периферическому двигательному нейрону.

Такой отдел есть и в симпатической системе. Клетка такого нейрона находится в сером веществе спинного мозга, — по-видимому, в задненаружных отделах переднего рога.

Она имеет вид обычной двигательной клетки и дает отросток, выходя­щий в передних корешках среди соматических двигательных волокон, от­ростков периферического нейрона для скелетных мышц.

Подобно этим отросткам, волокна симпатического двигательного нейрона обложены миэлином. Где оканчивается этот нейрон?

Вы помните, что периферический нейрон соматической системы идет до самой поперечно-полосатой мышцы. Он представляет одно звено, и в этом его самая характерная анатомическая черта.

В симпатической системе периферических нейронов два, и в этом ее глав­ное анатомическое отличие от соматической. Только что описанный первый нейрон идет от спинного мозга до вертебрального ганглия и возле его клетки оканчивается разветвлениями так, как, например, пирамидный путь оканчи­вается возле клеток периферического двигательного нейрона.

От вертебрального ганглия начинается второй периферический нейрон симпатической системы.

Эта клетка дает уже безмякотный отросток, который идет к гладкой мышпе, а также, как теперь выяснилось, и к поперечно-полосатой.

Первый периферический нейрон называется «преганглионарным» или «предузловым» второй — «постганглионарным» или «заузловым».

Иногда предузловое волокно оканчивается не в вертебральном ганглии, а в превертебральном: оно только проходит через вертебральный ганглий, не прерываясь в нем. Тогда заузловое волокно начинается от превертебрального ганглия, ближе в периферии. Наконец, иногда предузловое во­локно может проходить, не прерываясь, и через вертебральный и через превертебральный ганглий, и оканчивается только возле терминального ганглия, заложенного уже в толще самой стенки органа, например в стенке кишечника. Тогда заузловое волокно и начинается и оканчивается уже среди самих гладких мышечных волокон (рис. 37).

Такой взгляд на устройство периферического отдела симпатической системы является господствующим. Но, чтобы вы представили себе, как велико еще в этой области расхождение во мнениях последователей, я скажу вам, что некоторые не признают закона о двузвенном строении этого отдела и утверждают, что периферических нейронов может быть больше двух, например три и даже четыре.

Согласно их пониманию дело может обстоять так: от спинного мозга до вертебрального ганглия идет один нейрон, от вертебрального до превертебрального — другой, от превертебрального до терминального — третий, и, наконец, терминальная клетка с ее отростком составляет четвертый нейрон.

Как бы то ни было, в конце концов почти все согласны в том, что перифе­рический отдел состоит не из одного, а из нескольких нейронов — вернее всего из двух.

Рис. 37. Различные возможности перерыва периферического двигательного п. sympathici 1 — в вертебральном ганглии, 2 — в превертебральном ганглии, 3 — в терми­нальном ганглии.

Теперь возникает вопрос, как построена чувствующая половина сим­патической системы? Вместе с этим, как вы, вероятно, догадываетесь, под­нимается и другой вопрос: если есть чувствующий и двигательный отдел nervi sympathici, то существует ли симпатическая рефлекторная дуга, и если да, то как она построена?

В этих вопросах ещё больше неизвестного, чем в вопросе о двигательной сфере симпатической системы.

Начать с того, что некоторые совершенно отрицают существование чувствующих симпатических нервов. Симпатическая система, согласно этому взгляду, есть чисто двигательный аппарат, часть общего двигатель­ного аппарата цереброспинальной системы, но только назначенная для гладких, а, не для поперечно-полосатых мышц.

Сознательной чувствительности, передачи отчетливо сознаваемых ощу­щений поэтому в симпатической системе нет и быть не может. Если же что и может быть, так это рефлекторная деятельность. Соответствующую ре­флекторную дугу надо представлять себе так:

Приводящую ее половину составляет обычный чувствующий спинальный корешок.

В веществе спинного мозга его концевые разветвления входят в кон­такт с клетками предузловых симпатических нейронов.

Отводящую же половину составляет уже известный вам периферический двигательный отдел симпатической системы, состоящий из двух нейронов — предузлового или заузлового.

По этой дуге все время циркулируют рефлекторные токи: с периферий­но спинальным нервам идут в спинной мозг центростремительные импуль­сы, а из спинного мозга по симпатическим нервам выходят центробежные.

По другим авторам, чувствующие симпатические нервы есть. Они идут с периферии, входят в спинномозговые узлы и там оканчиваются развет­влениями возле клеток спинальных ганглиев. Они доводят центростремительные импульсы до спинномозгового узла и передают его на известную уже вам чувствующую клетку с Т-образным отростком. А последняя уже проводит этот импульс в спинной мозг по волокнам задних корешков и там: 1) передает его на двигательный предузловой симпатический нейрон и 2) доводит его по восходящим путям до головного мозга (рис. 38).

Рис. 38. Различные возможности строения чувствующего п. sympathici: 1 — проводники соматической чувствительности, 2 — симпатические волокна (а) + сомат. (Ь), 3 — симпатические волокна (с) + вставочный нейрон (d) + соматические волокна (е).

Согласно такой концепции рефлекторная симпатическая дуга проходит через спинной мозг. Отводящая половина ее вам уже известна, а приводя­щая будет состоять: 1) из симпатического чувствующего нейрона и 2) из спинального или соматического чувствующего нейрон. Кроме того участие этого последнего анатомического элемента делает возможным доведение ощущений из симпатической системы до мозговой коры.

Некоторые авторы на основании гистологических исследований усложняют эту концепцию таким образом, что доводят с периферии чувствующее симпатическое волокно не прямо и непосредственно до клетки межпозвоночного узла, а вставляют между этими двумя элементами еще одну промежуточную клетку, которая вся целиком лежит в межпозвоночном узле.

Дальше существует ряд вариантов этих основных концепций; разница между ними заключается главным образом в том уровне, на котором они проводят рефлекторную симпатическую дугу. А проводят ее на каждом уровне, где это только возможно: и через вертебральные симпатические ганглии (без захода в спинной мозг), и через превертебральные и даже че­рез терминальные (рис. 39).

Рис. 39. Различные возможности замыкания рефлекторных дуг: 1 — в спинном мозгу, 2 — в вертебральном ганглии, 3 — в превертебральном ганглии, 4 — в терминальном ганглии.

В каждом случае, рефлекторная дуга проходит, вне спинного мозга, через один из симпатических ганглиев, который в таких случае играет роль как бы отрезка спинного мозга, одного из его сегментов.

В таких концепциях предузловое симпатическое волокно, подходящее из спинного мозга к такому ганглию, внешне напоминает пирамидный путь, подходящий к спинальной рефлекторной дуге.

Это внешнее сходство строения иногда пытались дополнить сходством функциональным и приписывали предузловому волокну роль аппарата, тормозящего деятельность нижележащих отделов.

Что во всех этих построениях является фактом и что — ошибкой или даже фантазией отдельных исследователей, сказать в настоящее время очень трудно. Учение о строении и функциях симпатической системы является в значительной степени «музыкой будущего», в настоящем же нам приходится довольствоваться только обрывками сведений на этот счет.

Чтобы покончить с периферической симпатической системой, нужно еще только добавить, что симпатические нервы проходят па периферию не только в гладкие мышцы полостных органов, как сосуды, кишечник и т. п., но также и в железы — слюнные, кишечные, желудочные и т д. Механизм деятельности симпатического нерва в этих органах почти совершенно не изучен.

Теперь необходимо коснуться вопроса о центральных проводящих путях симпатической системы.

Вы видели, чго факт происхождения предузлового симпатического нейрона в сером веществе спинного мозга установлен вполне прочно. Пол­ное сходство в строении и расположении этого анатомического образования с периферическим нейроном кортико-мускулярного пути невольно под­сказывает мысль о существовании также и центрального двигательного нейрона симпатического нерва — гомолога пирамидного пути.

Большое количество экспериментальных работ не оставляет никакого сомнения в том, что раздражением коры можно вызвать движения в таких органах, где имеется только гладкая мускулатура, — в кишках, сосудах, матке и т д

Отдельные факты из физиологии и патологии человека также указы­вают на существование таких связей с мозговой корой. Таковы, например, случаи бурной перистальтики кишечника под влиянием испуга и вообще душевные волнений, случаи рвоты под влиянием чувства отвращения, покраснение лица от смущения пли радости, побледнение от испуга, нако­нец сокращения матки у роженицы под влиянием усилий — потуг и т п.

Следовательно от мозговой коры до клетки периферического нейрона симпатической системы идет какой-то путь, аналогичный пирамидному. Но, к сожалению, мы точно не знаем ни локализации этого пути, ни его строения, ни законов его физиологической и патологической деятельности Анализ механизма иннервации газовых органов приводит, как вы увидите, к предположению, что роль центрального привода от коры к спинальным центрам симпатической системы принадлежит, по-видимому, по крайней мере одной из экстрапирамидных систем

Это заключение очень хорошо объясняло бы все те особенности симпа­тической системы, которые то сближаю г ее с областью произвольно-созна­тельных актов, то ставят наравне со спинально-рефлекторной деятельно­стью Экстрапирамидные пути идут параллельно и в близком анатомическом соседстве с пирамидными В спинном мозгу также параллельно и в близком анатомическом соседстве лежат рефлекторные дуги соматической и симпа­тической систем Связь пирамидного пути с соматическим рефлекторным аппаратом подсказывает по аналогии и связь экстрапирамидных путей с симпатическими рефлекторными аппаратами

Чтобы покончить с разбором двигательного отдела симпатического нерва, мне остается сказать два слова об участии его в иннервации поперечно-полосатых мышц. Я уже затрагивал этот вопрос, когда излагал вам фи­зиологию и патологию движения. Но тогда нельзя было касаться некоторых деталей, так как вы еще не были знакомы с анатомией симпатической системы. Постараюсь сделать это теперь.

Итак периферический нейрон симпатического нерва — и именно заузловой — входит в вещество произвольных мышц и иннервирует их совершенно таким же образом, как соматический нерв.

Для того чтобы вполне уяснить себе смысл этого факта, надо сначала разобрать до конца его анатомическую сторону.

Вы знаете, что, согласно господствующему до последнего времени взгляду, соматическое двигательное волокно входит в контакт с каждым мышечным волокном и таким образом создает анатомические условия для иннервации.

Если это так, то что же остается делать симпатическому волокну? По-видимому го же самое тоже входить в контакт с каждым мышечным во­локном и тоже его иннервировать. Тогда выходит, что каждое мышечное волокно находится в анатомической связи с двумя иннервационными аппа­ратами, получает, по-видимому, двоякого рода импульсы.

Так именно и представляет положение дела одно из воззрений, создав­шихся за последние годы.

Но наряду с ним существует и другое.

Гистологам давно известно, что поперечно-полосатые мышцы бывают двух типов: так называемые красные и белые мышцы. Такое различие со­здается особенностями микроскопического строения: красные мышечные волокна богаче саркоплазмой, продольная исчерченность их выражена резче, в них больше жировых капелек, в них имеется пигмент, сообщаю­щий им эту окраску, под микроскопом они имеют своеобразно мутный вид.

У человека в скелетных мышцах оба вида волокон довольно пестро перемешаны, хотя в разных мышцах наблюдается преобладание то одного, то другого из них. Раньше этому обстоятельству не придавали особого зна­чения, так как его ни с чем нельзя было связать.

Когда же выяснилось, что симпатические волокна также иннервируют скелетные мышцы, возникла мысль поставить в связь эти две группы явле­ний. Поэтому некоторые исследователи теперь высказывают предположение, что один вид мышечных волокон снабжается симпатической системой, а другой — соматической.

Одновременной же иннервации каждого волокна из двух источников не существует.

Какое из этих двух воззрений ближе к истине, — сказать в настоящее время трудно. Точно так же невозможно даже приблизительно представить.

Отсюда возникли такие понятия, как рефлексы сухожильные, кост­ные, надкостничные или периостальные, фасциальные, кожные, со слизи­стых оболочек и т. д. Мы разберем наиболее важные в клинике рефлексы.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6   ..