содержание   ..  1  2  3   ..

Курс нервных болезней (Захарченко М.А.) – 1930

Курс нервных болезней (Захарченко М.А.) – 1930

ВСТУПЛЕНИЕ.

Сегодня вы в первый раз приступаете к изучению новой специальности — невропатологии, учения о нервных болезнях. И первое, что вам надо уяснить себе, — это предмет нашей специальности, т. е. круг задач, которыми она ведает.

Для новичка самая постановка этих вопросов может показаться не­сколько неожиданной.

Однако в дальнейшей работе вы не раз услышите споры о том, отно­сится ли данное заболевание к «нервным» страданиям или нет, и нередко спорящие разделяются на два непримиримых лагеря.

Познакомившись ближе с историей нашей специальности, вы увидите, как в разные времена одно и то же страдание относилось то за счет пора­жения нервной системы, то за счет расстройства деятельности других ор­ганов, — как оно кочует, если можно так выразиться, по разным специаль­ностям.

Приведу в виде примера особое заболевание щитовидной железы, — Ба­зедову болезнь, — которое долго относилось к нервным страданиям и описы­валось в курсе невропатологии, а за последние годы обнаруживает тенден­цию перейти в область внутренней медицины.

Больше того, вы увидите, как некоторые страдания выделялись в ка­честве клинической единицы невропатологами и поэтому, так сказать, оседали среди нервных болезней и описывались в курсе невропатологии. Между тем с течением времени для многих невропатологов станови­лось ясным, что по своей патологической сущности эти страдания не имеют ничего общего с нервной системой, и их связь с невропато­логией является не больше, как своеобразным, но очень стойким ана­хронизмом.

Приблизительно такое положение занимает ряд страданий костной системы, относимых до сих пор к невропатологии: особая болезнь позво­ночника — так называемая «одеревенелость» его, ключично-черепной дизостоз, ряд аномалий в строении черепа и т. д.

Эти примеры показывают, что для правильного выяснения задач и границ нашей специальности лучше исходить из теоретических определе­ний болезни, чем из запросов и требований клиники, на которых всегда есть налет преходящей злободневности.

Болезнью в конечном счете мы называем всякое расстройство функций. Следовательно в тех случаях, где первично расстроены функции нервной системы, имеется «нервная» болезнь, объект невропатологии.

В чем состоят функции нервной системы?

Главнейшие из них сводятся к следующим:

I. Движение.

2. Чувствительность.

3. Рефлексы.

4. Секреторные, вазомоторные и трофические функции. В течение предстоящего учебного года мы рассмотрим по порядку рас­стройства каждой из этих функций, и сейчас начнем эту работу с разбора расстройств движения.

ДВИЖЕНИЕ

Чтобы патологические явления, которыми мы будем заниматься, стали для вас яснее, позвольте предварительно освежить в вашей памяти относя­щиеся сюда анатомические и физиологические данные.

ФИЗИОЛОГИЯ ПРОИЗВОЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ

Импульс всякого произвольного движения зарождается в коре двига­тельной зоны и по соответствующим проводящим путям доходит до мышцы, заставляя последнюю сокращаться.

Как устроен этот дуть произвольных движений, носящий название «корково-мышечного» или «кортико-мускулярного» пути?

Он состоит из двух ча­стей, двух половин, назы­ваемых центральным нейро­нном и нейроном перифериче­ским.

Вы помните из гистоло­гии, что «нейроном» назы­вается всякая нервная клетка со всеми ее отростками. Цен­тральный и периферический нейроны кортико-мускулярного пути — это две нервных клетки с очень длинными отростками; они соприкасаются одна с другой и в сумме образуют путь, по которому пробегает импульс произвольных движений.

Клетка центрального нейрона заложена в мозговой коре так называемой двигательной зоны. От нее отходит отросток громадной длины — до не­скольких десятков сантиметров. Он идет через все белое вещество мозго­вого полушария, проходит через то образование, которое известно в описа­тельной анатомии под названием внутренней капсулы, через ножки мозга, Варолиев мост и продолговатый мозг. В самых нижних отделах последнего, на границе со спинным мозгом, этот отросток переходит на противоположную сторону, — например отросток клетки, лежащей в левом полушарии, пе­реходит на правую сторону. Дальнейший путь он совершает уже в пределах тинного мозга, в его боковых столбах. Конечная судьба этого отростка такова: на каком-нибудь уровне спинного мозга он заворачивает в передние рога серого вещества, подходит к одной из лежащих там клеток и оплетает ее своими конечными разветвлениями — как бы охватывает ее, наподобие того, Как охватываем мы пальцами мяч, когда берем его в руки. Все это образование со всеми отме­ченными особенностями его хода составляет центральный нейрон кортико-мускулярного пути, первую его половину.

Рис. 1. Главные области двигательной зоны.

Где же его вторая поло­вина?

Об этой второй половине, о так называемом перифери­ческом, нейроне, мне только что пришлось вскользь упомя­нуть. Клетка его лежит в пе­редних рогах серого вещества. Это та самая клетка, которую оплетает своими конечными отростками центральный ней­рон. От этой клетки в свою очередь отходит очень длин­ный отросток, который поки­дает пределы спинного мозга, образуя на периферии то, что в описательной анатомии на­зывается передним или дви­гательным корешком. Дальше, за пределами переднего ко­решка, он идет уже под на­званием периферического нерва вплоть до соответствующей мышцы, в веществе которой и разветвляется.

Совокупность перечисленных образований — двигательная клетка пе­редних рогов и ее отросток, доходящий до мышцы, — составляет вторую половину кортико-мускулярного пути — его периферический нейрон.

Все это описание устройства кортико-мускулярного пути представляет собою примененный к целям клиники частный случай той анатомо-физиологической концепции, которая называется нейронной теорией.

Вся клиника нервных болезней, все диагностическое мышление невро­патолога основаны на этой нейронной теории и невозможны без нее.

Рис. 2. Двигательный путь.

Поэтому ясное, отчетливое и твердое усвоение ее составляет вашу первую задачу.

Чтобы облегчить ее, я повторю все сказанное мною, переиначивши его, так сказать, и пояснивши некоторыми сравнениями.

Что волевой импульс должен пробежать от мозговой коры до мышцы, чтобы заставить ее сократиться, это вряд ли надо особенно много пояснять: такое представление о механизме всякого произвольного движения слишком общеизвестно.

Вопрос только в том, как образно представить себе это прохождение волевого импульса.

Часто его сравнивают с прохождением электрического тока по телеграфной проволоке. Волевой импульс, согласно такому сравнению, — это телеграмма, посылаемая корой мышце и содержащая приказание сократиться. Если сравнение имеет в виду работу так называемого прямого про­вода, то в данном случае оно неприменимо: работа прямого провода начинается на станции отправления — в данном случае в коре — и кончается на станции получения — в данном случае .в мышце. Между этими двумя точками никаких перерывов тока нет. Между тем волевой импульс зарождается в клетке мозговой коры, пробегает по всему отростку этого центрального нейрона и оканчивается в тех его разветвлениях, которые опле­тают клетку периферического нейрона. Путем механизма, до сих пор нам неизвестного, в этой последней возникает свой собственный двигательный импульс, который по отростку добегает уже до мышцы и вызывает ее сокра­щение. Такой механизм, если уж сравнивать его с телеграммой, правильнее было бы представлять в виде телеграмм, посылаемых нами, простыми смерт­ными: она более или менее благополучно пройдет половину пути и где-ни­будь застрянет, а после известного перерыва будет снова послана с этого пункта и тогда уже дойдет по назначению.

Иногда прохождение волевого импульса сравнивают с поездкой по железной дороге.

Если вы правильно уловили смысл всего сказанного, вы согласитесь, что сравнение с беспересадочным движением было бы неуместно. Правиль­нее будет аналогия с таким путешествием, которое очень обычно на глухих железнодорожных линиях: обыватель проедет первую половину пути и должен вылезать из вагона со всем своим багажом — дальше поезд не идет. Насидевшись достаточно в буфете, он идет ко вновь по данному составу, садится опять в вагон и теперь уже едет до места назначения.

Волевой двигательный импульс следовательно совершает своп путь от коры до мышцы не непрерывно, а с одной пересадкой: он переса­живается в спинном мозгу с центрального нейрона на периферический.

До сих пор я все время для простоты и наглядности изложения говорил об одной клетке коры, посылающей свой отросток к одной спинальной клетке периферического нейрона. В действительности конечно таких центральных нейронов огромное количество, а периферических еще больше. Отростки и тех и других идут не отдельными экземплярами, а крупными пучками.

Пучки периферических нейронов образуют так называемые передние, или двигательные, корешки спинного мозга, а дальше на периферии — дви­гательные нервы. Пучок, содержащий в себе все отростки центральных ней­ронов, называется в анатомии нервной системы пирамидным путем или просто пирамидой.

Запомните поэтому, что выражения «пирамида» и «центральный ней­рон» — синонимы и часто употребляются одно вместо другого.

Если вы теперь представите себе, что все центральные нейроны в пре­делах ножки мозга, Варолиева моста и продолговатого мозга идут в виде одного пучка — вроде пучка проволок, — то вам будет легко сделать одно небольшое, но существенное дополнение к сказанному мною раньше.

Я сказал вам, что центральный нейрон кортико-мускулярного пути на границе между продолговатым и спинным мозгом переходит па противопо­ложную сторону. Для части центральных нейронов это верно: они перехо­дят на противоположную сторону — нейроны из левого мозгового полу­шария переходят в правую половину спинного мозга, и наоборот. В ре­зультате такого взаимного обмена местами возникает так называемый пирамидный перекрест, которому подвергается большая часть волокон пи­рамидного пути.

В переводе на язык физиологии это обозначает, что каждое полушарие иннервирует главным образом противоположную сторону тела: левое полушарие — всю мускулатуру правой половины тела, и наоборот.

Но часть того пучка центральных нейронов, который называется пира­мидным путем, в этом перекрестке не участвует; она спускается на своей" стороне, т.е. идет, например, из левого мозгового полушария в левую же по­ловину спинного мозга и иннервирует мускулатуру левой половины тела. Эта часть пирамиды называется неперекрещенной, в противоположность той, о которой я говорил раньше и которая называется перекрещенной.

Вы должны таким образом ясно усвоить себе, что двигательная иннерва­ция каждой половины тела производится преимущественно противополож­ным .полушарием и только в очень незначительной степени одноименным.

Вы познакомились с физиологией произвольных движений и с их ана­томическим субстратом — двухнейронным кортико-мускулярным путем. Эти сведения являются первым необходимым условием для перехода к па­тологии.

Вы знаете, что патология представляет собою количественное или ка­чественное изменение нормальных физиологических процессов. Я оста­новлюсь пока на вопросе о количественной стороне дела.

Определить в клинике количественные изменения деятельности дви­гательной сферы — это значит измерить и взвесить ее мерою и весом. Но такое измерение патологических процессов предполагает уменье измерять те же процессы в норме.

Отсюда вытекает второе условие, необходимое для перехода к пато­логии, а именно — знакомство с методами исследования произвольных движений и с количественной оценкой последних.

Эта довольно трудная область потребует от вас немалой работы памяти и внимания.

Изучение наше коснется по преимуществу конечностей и туловища; движения в области черепных нервов составляют особую главу невропато­логии, с которой вы познакомитесь гораздо позже.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ.

Движения верхней конечности.

Движение руки изучаются по суставам; первым суставом, которым мы займемся, будет плечевой. В нем происходят следующие движения:

1. Поднимание руки до горизонтали. Это движение выполняет m. deltoideus, иннервируемый от n. axillaris. Исследуется это движение так: больной поднимает в стороны руки до горизонтали, а вы надавливаете на его плечи.

2. Поднимание выше горизонтали. Движение выполняет m.serratus an­tierius major; иннервация — n. thoracicus longus. Руки поднимаются возможно выше горизонтали, исследующий нажи­мает на них.

3. Прижимание руки к туловищу — m. pectoralis, иннервация — n. thoracicus anterior major. Исследуемый крепко прижимает опущенную вниз руку к туловищу, врач старается ее отвести от грудной клетки.

4. Закладывание руки за спину — m. latissimus dorsi, n. subscapularis inferior. Больной закладывает, руку за спину, врач старается ее оттянуть.

5. Вращение плеча кнаружи. Это движение выполняют три мышцы: 1) m. supraspinatus, 2) m. intraspinatus, 3) m. teres minor. Первые две снабжаются от п. suprascapularis, а третья — от n. axillaris. Больной сильно супинирует опущенную книзу руку, врач старается повернуть ее кнутри.

6. Вращение плеча кнутри выполняется двумя мышцами: 1) m. teres major (n. subscapularis medius) и 2) m. subscapularis (n. subscapalaris su­perior). Больной вращает опущенную руку кнутри, врач старается вывести, ее из этого положения.

Дальше следует локтевой сустав. Движения, которые вы должны исследовать, следующие:

7. Сгибание в локте. Выполняется двумя мышцами: 1) m. biceps brachii и 2) m. brachialis internus. Обе иннервируются от n. musculo-cutaneus. Больной с силой сгибает руку в локте («показывает силу»), врач тянет за предпечье, стараясь разогнуть.

8. Разгибание в локте — m. triceps, иннервация от n. radialis. Больной вытягивает вперед руки и не дает врачу согнуть их в локте.

9. Пронация предплечья. Выполняется двумя мышцами: 1) m. pronator teres и 2) m. pronator quadratus. Обе иннервируются от n. medianus. Больной пронирует предплечье (сильно ротирует его квнутри ) и крепко держит его в этом положении. Врач сжимает предплечье выше. кисти и ста­рается повернуть его кнаружи.

10. Супинация предплечья., Выполняет это движение m. supinator brevis (n. radialis) и отчасти m. supinator longus (тот же нерв). Больной с силой вращает предплечье кнаружи, врач старается повер­нуть его квнутри.

Д в и ж е н и я к и с т и и п а л ь ц е в.

11. Сгибание кисти выполняется тремя мышцами: 1) m. flexor carpi ulnaris (n. ulnaris), 2) m. flexor carpi radialis (n. medianns) и 3) m. palmaris longus (n. medianus). Больной сгибает кисть, врач старается ее разогнуть.

12. Разгибание кисти. Выполняется двумя мышцами: 1) m. extensor carpi ulnaris и 2) m. extensor carpi radialis (обе от n. radialis). Больной разгибает кисть (сильно поднимает ее кверху), врач, нажимая па нее, старается согнуть.

13. Сгибание основных фаланг пальцев с одновременным разгибанием остальных. Это важное движение выполняют mm. interossei (от n. ulnaris). Больной придает пальцам положение как при письме (сгибает основ­ные и разгибает остальные фаланги), врач берет за концы пальцев и ста­рается оттянуть их кверху.

14. Сгибание остальных фаланг. Это движение выполняют два сгиба­теля пальцев — глубокий и поверхностный (m. flexor digitorum profundus n sublimis). N. medianus снабжает все головки этих мышц, за исключе­нием 1 — 2 головок глубокого сгибателя (мизинца и безыменного пальцев), которые снабжаются от n. ulnaris. Больной сгибает последние фаланги пальцев, врач старается их ра­зогнуть.

15. Разгибание пальцев. Выполняют это движение все разгибатели пальцев (n. radialis). Больной держит пальцы крепко выпрямленными, врач старается их согнуть.

Движения нижней конечности.

Перейдем теперь к исследованию движений ног. Первым суставом, с которым нам приходится иметь дело, является тазобедреный. Из движе­ний здесь возможны.

16. Сгибание бедра. Выполняет это движение m. ileopsoas, иннервируемый от n. cruralis. При исследовании больной, лежа на спине, поднимает всю ногу кверху,. а врач, надавливая на бедро спереди, старается придавить его к постели.

17. Разгибание бедра. Выполняет движение m. glutaeus maximus, иннервируемый от n. glutaeus inferior. Больной лежит на спине, вытянувши ноги и стараясь покрепче прижать их к постели. Врач берет ногу выше голено­стопного сустава и старается оттянуть ее кверху.

18.. Приведение бедра. Выполняют это движение четыре мышцы: 1) m. adductor magnus, 2) m. adductor longus и 3) m. adductor brevis — все от n. obturatorius, 4) m. pectineus от n. cruralis. Больной лежит на спине и плотно сжимает вытянутые ноги. Врач ста­рается раздвинуть их в стороны.

19. Отведение бедра. Выполняют это движение две мышцы — m. glu­taeus medius и minimus, обе иннервируются от n. glutaeus superior. Больной лежит на спине, раздвинувши ноги и удерживая их в этом положении; врач, взявшись за обе голени, старается их сблизить до сопри­косновения.

20. Вращение бедра кнаружи. Выполняет это небольшое движение .большое количество мышц: 1) m. ileopsoas, 2) m.sartorius, 3) m. pecti­neus — все от n. cruralis, 4) m. obturator internus, 6) m..quadratus femoris, 6) mm. gemelli — все от n. ischiadicus, 7) m. glutaeus magnus — от n. glu­taeus inferior, 8) m. obturator externus от n. obturatorius, 9) m. pyriformis от n. sacralis II (или III). Больной, лежа на постели с выпрямленными ногами, ротирует их кнаружи и удерживает в этом положении. Врач пытается повернуть бедро кнутри.

21. Вращение бедра кнутри. Это слабое движение малого размаха выполняется следующими мышцами: 1) m. glutaeus medius, 2) m. glutaeus minimus, 3) m. tensor fasciae latae — все три от n. glutaeus superior, 4) m. gracilis от n. obturatorius. Больной, лежа в постели с вытянутыми ногами, ротирует их кнутри, Врач старается повернуть кнаружи.

Следующим суставом, движения которого надо исследовать, является коленный. Здесь изучают:

22. Сгибание колена. Оно выполняется следующими мышцами: 1) m. biceps femoris, .2) m. semitendinosus, 3) m. semimembranosus — все три от n. ischiadicus, 4) m. gastrocnemius, 5) m. soleus — обе от n. ti bialis. В меньшей степени то же движение производит и m. sartorius от n. cruralis. Больной, лежа в постели, сгибает ногу в тазу и колене. Врач, оттяги­вая нижнюю часть голени, старается произвести разгибание в колене.

23. Разгибание колена. Выполняет движение m. extensor cruris qua­driceps — от n. cruralis. Больной поднимает в постели выпрямленную ногу, врач старается со­гнуть ее в колене.

24. Вращение голени кнаружи выполняет m. sartorius — от n. cru­ralis. Больной в постели ротирует голень кнаружи, врач старается повер­нуть ее кнутри.

25. Вращение голени квнутри выполняет m. gracilis — of n. obturatorius. Больной в постели поворачивает голень квнутри, врач старается при­дать ей противоположное положение.

Нужно, заметить, что ротация бедра и голени кнаружи и внутрь пред­ставляет движения малого объема и силы. Знакомство с механизмом их выполнения необходимо главным образом для понимания генеза так на­зываемых контрактур, о которых будет говориться позже.

Голеностопный сустав. Здесь мы встречаемся со следую­щими движениями:

26. Подошвенное сгибание стопы выполняется следующими мышцами: 1) m. gastrocnemius, 2).in. soleus, 3) m. plantaris, 4) m. popliteus — все от n. tibialis. Больной нажимает подошвой на ладонь врача, как на стремя. Врач старается оттянуть стопу кверху.

27. Тыльное сгибание стопы выполняется одновременным сокращением следующих мышц: 1) m. tibialis anticus, 2) m. extensor digitorum communis longus, 3) m. extensor hallucis — все от n. peroneus. Больной с силой поднимает стопу кверху, Врач, нажимая на ее тыл, старается оттянуть книзу.

Кроме того в стопе существуют еще два движения — поднимание ее внутренного края, так называемая супинация, и противоположное движе­ние, т.е. поднимание наружного края, пронация. Об этих движениях можно сказать то же, что о ротации бедра и голени: знание их механизма необхо­димо главным образом для понимания соответствующих контрактур.

28. Супинация стопы (поднимание ее внутреннего края) совершается следующими мышцами: 1) m. tibialis anticus, 2) m. extensor hallucis — оба от peroneus, и 3) m. tibialis posticus от n. tibialis.

29. Пронация стопы (поднимание её наружного края) выполняется следующими мышцами: 1) m. peroneus longus, 2) m. peroneus brevis и 3) m. extensor digitornm communis longus — все три от n. peroneus.

Если надо исследовать силу этих движений, то больного, по общему правилу, заставляют выполнять те движения, которые хотят исследо­вать, например пронацию стопы, и пытаются вывести конечность из этого положения в противоположное.

Движения пальцев — сгибание и разгибание — выполня­ются следующими мышцами:

30. Сгибание пальцев: 1) m. flexor digitorum communis longus, 2) m. flexor digitorum communis brevis, 3) m. flexor hallucis longus — все от n. tibialis.

31. Разгибание пальцев: 1) m. extensor digitorum communis lon­gus, 2) m. extensor digitorum communis. brevis и 3) m. extensor hallucis — все от n. peroneus. Исследуются эти мышцы по общему правилу: больной выполняет то движение, которое хотят исследовать, врач выводит конечность из этого положения.

содержание   ..  1  2  3   ..