содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  ..

Глава 8.

ЭНДОКРИННЫЕ НАРУШЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Уже в течение многих десятилетий известно, что поражения ЦНС часто сопровождаются изменением секреции гормонов. Тща­тельное обследование больных с нарушениями ЦНС способство­вало выявлению новых нейроэндокринных расстройств, выясне­нию патогенеза ранее необъяснимых заболеваний, а также характеристике эндокринологических проявлений неврологических и поведенческих нарушений и оценке влияния измененной гор­мональной секреции на функцию ЦНС. В первую очередь внима­ние было сосредоточено на гипоталамусе в силу его уникальной роли в нейроэндокринной регуляции (см. главу 6). Позднее было установлено, что нарушениями эндокринных функций сопровож­даются и поражения внегипоталамических областей мозга, а так­же заболевания ЦНС, не имеющие четкой локализации.

Клинические проявления эндокринных нарушений внегипоталамического центрально-нервного происхождения могут быть не­отличимы от проявлений гипоталамической патологии, так как они часто опосредуются гипоталамусом. Подобно этому дисфунк­ция гипоталамуса может имитировать первичную гипофизарную патологию, хотя нередко при этом существуют отличительные клинические или лабораторные признаки. Многие нарушения центрально-нервного происхождения, которые будут описаны в этой главе, обсуждаются также в связи с дифференциальной ди­агностикой заболевания передней и задней доли гипофиза (см. главы 7 и 9) и нарушений функции периферических эндокрин­ных желез.

ПАТОЛОГИЯ ГИПОТАЛАМУСА

С анатомической точки зрения, гипоталамус имеет сетчатую ор­ганизацию. Как и в других участках мозга, построенных анало­гичным образом, некоторые функции гипоталамуса можно лока­лизовать в строго определенных анатомических областях (напри­мер, синтез вазопрессина происходит лишь в крупноклеточных нейронах супраоптических и паравентрикулярных ядер), тогда как другие распределены на больших территориях (например, нейроны, чувствительные к изменениям температуры, а также принимающие участие в регуляции функций передней доли ги­пофиза, рассеяны по большой преоптической области переднего гипоталамуса). Кроме того, нейроны, расположенные в одной об­ласти, могут принимать участие во многих функциях гипотала­муса (нейроны вентромедиального ядра участвуют как в симпа­тической регуляции печеночной продукции глюкозы, так и в индукции секреции гормона роста). В связи с этим объем эндо­кринных или метаболических нарушений определяется не столько размерами, сколько локализацией повреждений в гипоталамусе.

Функции гипоталамуса можно грубо разделить на два вида участие в регуляции секреции гормонов передней и задней до­лей гипофиза и участие в регуляции внегипофизарных про­цессов. К последним относятся цикл сон — бодрствование, позна­вательная способность, эмоциональная сфера, автономная нерв­ная система и контроль за метаболизмом (пищевое и питьевое поведение и калорический гомеостаз). Недавно опубликованы по­дробные обзоры, посвященные внегипофизарным аспектам функ­ции гипоталамуса [1—3].

Медленно развивающиеся повреждения гипоталамуса обычно не вызывают клинических симптомов, пока не достигнут значи­тельных размеров (хотя из этого правила имеются исключения), тогда как быстро увеличивающиеся повреждения, даже еще до­статочно небольшие, в зависимости от своей локализации могут проявляться резко выраженной клинической картиной.

Острые повреждения гипоталамуса определяют в большинстве случаев нарушения сознания гипоталамического происхождения, длительную гипертермию, а также тяжелые нарушения функций сердечно-сосудистой, пищеварительной и дыхательной систем, ко­торые могут быть связаны с патологией гипоталамуса. Хрониче­ские же повреждения этого отдела мозга проявляются обычно изменением познавательной способности и сложных гомеостати­ческих функций, в том числе регуляции метаболизма. Нейроэн­докринный контроль также страдает в основном при хронических процессах в гипоталамусе, хотя это встречается и при острых его повреждениях (например, травма), разрушающих общий конеч­ный путь регуляции функций гипофиза (например, срединное возвышение или ножка гипофиза). Столь сложные функции гипо­таламуса требуют его интеграции с другими областями нервной системы и формируют эффекторные механизмы в системе нейро­эндокринной и автономной нервной регуляции организма. Хотя отдельные компоненты этой системы сохраняются даже при по­раженном гипоталамусе, но интегративные его функции в этих условиях оказываются невосполнимо утраченными. В результате при хронической патологии гипоталамуса обычно возникают на­рушения процессов регуляции, а не острые и тяжелые наруше­ния сознания, теплорегуляции или состояния автономной нервной системы.

Гипоталамические проекции нейронов у человека (за исклю­чением эфферентных симпатических путей) не имеют односто­ронней локализации, что характерно и для нейронов, принимаю­щих участие в сенсорной и моторной функции. В связи с этим одностороннее повреждение гипоталамуса редко вызывает значи­тельно выраженную или длительную симптоматику. Напротив, нарушение гипоталамической функции наиболее часто наблюда­ется при инфильтративных или воспалительных процессах, диф­фузно поражающих целые области, при срединных опухолях, растущих в обе стороны и преимущественно поражающих струк­туры, расположенные около III желудочка (паравентрикулярные области), или при заболеваниях, распространяющихся на средин­ное возвышение — область общего конечного эффекторного пути в гипофиз.

ЭТИОЛОГИЯ ГИПОТАЛАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

Органические повреждения гипоталамуса могут обусловливаться многими причинами, которые суммированы в табл. 8—1. В каж­дой возрастной группе заболевания, ведущие к дисфункции гипо­таламуса, расположены в порядке убывания частоты. При рожде­нии гипоталамическая регуляция внегипофизарных и (в меньшей степени) гипофизарных функций недостаточно развита, и поэтому определенные виды гипоталамической патологии у новорожденных могут и не иметь клинических проявлений. Помимо перечислен­ных специфических расстройств, у больных могут регистрировать­ся нарушения нейроэндокринной или нейрометаболической функ­ции гипоталамуса в отсутствие анатомических признаков его патологии. Многие из этих нарушений считают результатом из­менения нейрохимических процессов, хотя данных о том, что пер­вичные нарушения при этом локализуются именно в гипотала­мусе, как и о конкретном характере биохимического нарушения, в большинстве случаев все еще недостаточно.

Опухоли

Опухоли гипоталамуса, особенно развивающиеся из сохранив­шихся эмбриональных клеток или вследствие нарушения разви­тия, обычно располагаются в области III желудочка. Нарушения, обусловленные этими опухолями, зависят от их локализации. Опу­холи нижней части III желудочка или переднего медиобазального гипоталамуса сопровождаются нарушением секреции гипофизар­ных гормонов и нервной регуляции метаболизма, а также нару­шениями обоняния и/или зрения. Опухоли передней и верхней части III желудочка могут закрывать отверстие Монро, приводя к внутренней гидроцефалии, могут вызывать деменцию, нарушая целостность путей из дорсомедиального таламуса в лобную долю, а также обусловливать появление симптомов повышения внутри­черепного давления (отек соска зрительного нерва, головная

Таблица 8—1. Этиология патологических изменений в гипоталамусе

Новорожденные

Кровоизлияние в желудочек

Менингит (бактериальный)

Опухоли (глиома, гемангиома)

Травма

Гидроцефалия, гидроэнцефалия, ядерная желтуха

Возраст 1 мес — 2 года

Опухоли (глиома, особенно глиома зрительного нерва, гистиоцитоз X, гемангиомы)

Гидроцефалия, менингит

«Семейные» нарушения (синдромы Лоренса—Муна, Барде—Бидля, Прадера—Лабхарта—Вилли, и др.)

Возраст 2—10 лет

Опухоли (краниофарингиома, глиома, дисгерминома, гамартома, гистио­цитоз X, лейкоз, ганглионеврома, эпендимома, медуллобластома) Менингит (бактериальный, туберкулезный) Энцефалит (вирусный и демиелинизирующий, различные вирусные и экзантематозные демиелинизирующие энцефалитоподобные заболева­ния, диссеминированный энцефаломиелит) «Семейные» нарушения (несахарный диабет и др.). Повреждения вследствие терапевтического облучения носоглотки

Возраст 10—25 лет

Опухоли (краниофарингиома, опухоли гипофиза, глиома, гамартома, дисгерминома, гистиоцитоз X, лейкоз, дермоидные, липома, нейробла­стома) Травма

Субарахноидальное кровоизлияние, аневризма сосудов, порок артерио­венозной системы

Воспалительные заболевания (менингит, энцефалит, саркоидоз, тубер­кулез)

Связанные с дефектами по средней линии мозга (агенезия мозолистого тела)

Хроническая гидроцефалия или повышение внутричерепного давления Возраст 25—50 лет

Связанные с факторами питания (болезнь Вернике) Опухоли (глиома, лимфома, менингиома, краниофарингиома, опухоли гипофиза, ангиома, плазмоцитома, коллоидные кисты, эпендимома, сар­кома, гистиоцитоз X)

Воспалительные (саркоидоз, туберкулез, вирусный энцефалит) Субарахноидальное кровоизлияние, аневризма сосудов, порок артерио­венозной системы

Повреждения вследствие терапевтического облучения гипофиза Возраст старше 50 лет

Связанные с факторами питания (болезнь Вернике)

Опухоли (саркома, глиобластома, лимфома, менингиома, коллоидные кисты, эпендимома, опухоли гипофиза)

Сосудистые (инфаркт, субарахноидальное кровоизлияние, апоплексия гипофиза)

Инфекции (энцефалит, саркоидоз, менингит)

Источник: адаптировано из публикации Plum, Van Uitert [I].

 боль, тошнота и рвота). Опухоли эпиталамической или эпифизар­ной области III желудочка нарушают подвижность зрачковых и внеглазничных мышц, а также вызывают признаки повреждения ствола мозга, тогда как опухоли, располагающиеся более кзади, часто обусловливают гидроцефалию, параличи глазных нервов, а также признаки повреждения мозжечка и пирамидного тракта. Может наблюдаться и дисфункция половых желез, особенно при метастазах в дно III желудочка.

Наиболее частыми опухолями гипоталамуса являются кранио­фарингиомы (см. также главу 7), вслед за которыми идут астроцитомы и дисгерминомы. Б большинстве случаев описываемые опухоли гипоталамуса в силу своего возникновения в процессе развития встречаются у лиц в возрасте моложе 25 лет.

Эндокринные нарушения, связанные с гипоталамическими опухолями, обусловлены обычно деструкцией тех нервных элемен­тов, которые необходимы для нормального функционирования ги­пофиза и которые в этой главе будут рассмотрены ниже. Ново­образования в гипоталамусе приводят иногда к преждевременно­му половому развитию. Один из видов опухолей — гамартомы — заслуживает специального рассмотрения, поскольку их эффекты могут быть следствием не разрушения нервной ткани, а выработ­ки рилизинг-фактора, оказывающего стимулирующее действие. Гамартомы представляют собой избыточное скопление частично дезориентированных глиальных и ганглионарных клеток или уча­стки неизмененной нервной ткани неправильной локализации. Гамартомы, сопровождающиеся преждевременным половым раз­витием, состоят из инкапсулированных узелков, прикрепленных к заднему гипоталамусу между передней частью сосцевидного тела и задней областью серого бугра. При световой и электрон­ной микроскопии клетки опухоли напоминают нейроны гипота­ламуса и содержат связанные с мембраной гранулы, сходные по размеру и форме с теми, которые наблюдаются в гипоталамусе и срединном возвышении. Обычно они снабжаются кровью весь­ма постоянной ветви задней коммуникантной артерии. Сосуды в гамартоме имеют характерные фенестрации, которые наблюда­ются и в сосудах срединного возвышения. Эти фенестрации поз­воляют продуктам нейросекреции поступать прямо в кровоток» причем сосуды серого бугра обеспечивают, вероятно, возможность попадания таких продуктов в воротную систему гипофиза.

Механизм, с помощью которого эти опухоли вызывают преж­девременное половое созревание, все еще не известен. Предпола­гается, что некоторые нейроны в гамартоме могут стимулировать гипоталамус или что опухоль выступает в роли дополнительного гипоталамуса со своими специфическими связями со срединным возвышением. Обнаружение в спинномозговой жидкости трех больных рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (ЛР-РГ) [4] позволило предположить секрецию этого фактора соответствую­щими опухолями. Это предположение недавно было подтверждено с помощью иммунофлуоресцентного исследования с использова­нием специфических антител к ЛГ-РГ, при котором были обна­ружены большие количества этого пептида в самой гамартоме [5]. В другом исследовании из 121 произведенной подряд аутопсии в 21% случаев были найдены узелковые проекции серого бугра в задней латеральной части гипоталамуса [6]. Эти узелки отнесли к «гамартоидным» образованиям, а не к истинным гамартомам, поскольку они имели отчетливую связь с латеральным перфорантным сосудом серого бугра и представляли собой смещенную туберальную ткань без явного увеличения или дезориентации клеток. Таким образом, в отличие от истинных гамартом они яв­лялись интегральной частью гипоталамуса. У больных этой груп­пы отмечалась повышенная частота множественных эндокринных нарушений и опухолей, что ставит вопрос о возможной нейроэн­докринной функции гамартоидных узелков.

Диагностику опухолей гипоталамуса осуществляют с помощью обычных нейрорентгенологических и нейроофтальмологических исследований. Артериографию и пневмоэнцефалографию в неко­торых случаях можно заменить компьютерной томографией, но при планировании хирургического вмешательства могут потребо­ваться и эти исследования. Атипическое нарушение полей зрения (например, выпадение нижнего поля) при неизмененном на то­мограмме турецком седле у больных с гипопитуитаризмом, осо­бенно при несахарном диабете и нормальных реакциях на рилизинг-гормоны, указывает на первичное заболевание гипота­ламуса.

В настоящее время результаты лечения опухолей гипоталаму­са не слишком обнадеживающи. Местоположение опухоли обыч­но затрудняет ее удаление без повреждения интактной гипотала­мической ткани, необходимой для сохранения гомеостатических механизмов. Опухоли, возникающие вследствие нарушений разви­тия и особенно их кистозные разновидности, обычно растут край­не медленно и иногда могут спонтанно прекратить рост. Отсасы­вание из таких опухолей кистозной жидкости, которая обычно содержит жиры и холестерин, часто на длительный срок смягчает симптомы, обусловленные давлением на окружающие структуры. У некоторых больных с успехом применялось и опустошение кист в СМЖ. Эффективным способом лечения краниофарингиом явля­ется, по-видимому, лучевая терапия [7], особенно у взрослых, у ко­торых хирургическое лечение оказывается менее успешным [8], чем у детей [9]. Лечение других видов гипоталамических опухо­лей еще менее эффективно и практически никогда, даже при полном удалении опухоли, не удается достичь восстановления утраченных функций.

Воспалительные заболевания

Саркоидоз. Центральная нервная система относительно редко по­ражается саркоидозом. Она может вовлекаться в процесс на ранних или поздних стадиях заболевания, и ее поражения могут либо самопроизвольно ограничиваться, либо прогрессировать. Проявления гипоталамо-гипофизарной дисфункции колеблются от полиурии и полидипсии вследствие несахарного диабета и галак­тореи вследствие гиперпролактинемии до частичной или полной недостаточности передней доли гипофиза. Инфильтративные гра- нулематозные узелки локализуются в ножке гипофиза, гипоталамуса или самом гипофизе. Могут присутствовать и другие призна­ки поражения гипоталамуса, такие, как сонливость или гиперфагия. Описан случай пангипопитуитаризма, когда посмертное исследование обнаружило интактные переднюю и заднюю доли гипофиза, но обширные поражения гипоталамуса [10]. Диагности­ку облегчают системные проявления заболевания и изменения в СМЖ, в том числе повышение концентрации белка, плеоцитоз и часто снижение уровня глюкозы. Хотя у одного больного с сар­коидозом наблюдалось смягчение симптомов несахарного диабета под влиянием лечения стероидами [II], но в описанном случае оно не ликвидировало ни несахарный диабет, ни пангипопитуи­таризм. Однако в настоящее время лечение стероидами — един­ственный существующий метод.

Гистиоцитоз X. Это гранулематозное заболевание неизвестной этиологии. При вовлечении в процесс ЦНС в сером бугре и гипо­таламусе образуются гистиоцитарные гранулемы с эозинофильны­ми элементами, что может сопровождаться несахарным диабетом или пангипопитуитаризмом, подобно тому что описано при сар­коидозе [12]. Заболевание имеет несколько клинических разновид­ностей; болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена, наиболее распро­страненный тип, характеризующийся полиурией, экзофтальмом и костными дефектами черепа; болезнь Леттерера — Зиве — быст­рее прогрессирующая форма; эозинофильная гранулема, при ко­торой те же изменения обнаруживаются в одиночных костных очагах. Возможность гистиоцитоза Х следует учитывать у всех детей с картиной несахарного диабета. Хотя у 90% больных в конце концов появляются костные изменения (чаще всего в кос­тях черепа), но в течение длительного срока единственным про­явлением болезни может быть несахарный диабет. Последний встречается почти у 50% больных с болезнью Хенда—Шюлле­ра — Крисчена. Реже могут наблюдаться отставание в росте из-за дефицита СТГ, гипогонадизм и пангипопитуитаризм. Диагноз ус­танавливают с помощью биопсии кости или по наличию внутри­черепных повреждений. Болезнь, как правило, течет доброкачест­венно: общая смертность составляет около 15%. Локальные фор­мы заболевания лечатся обычно выскабливанием и облучением костных изменений, тогда как диссеминированные формы могут поддаваться лечению глюкокортикоидами в высоких дозах или химиотерапии с использованием алкилирующих агентов. До на­стоящего времени не сообщалось о нормализации эндокринных нарушений при таком лечении [13, 14].

Травма

Переломы основания черепа, сопровождающиеся разрывом ножки гипофиза, могут вызывать развитие несахарного диабета и пан­гипопитуитаризма. Недавно описано 7 больных, находящихся в коматозном состоянии, у которых был снижен в плазме уровень

ТТГ, Т4, ЛГ, ФСГ и тестостерона, причем у 6 из них были выяв­лены переломы костей черепа с субдуральными гематомами или без них. По выходе из состояния комы уровень тестостерона и Т4 в плазме нормализовался. На результаты, однако, могло по­влиять применение больших доз дексаметазона во время комы и отмена стероида при улучшении состояния, что в определенной степени оставляет открытым вопрос о причине эндокринных на­рушений [13].

Внутренняя гидроцефалия

Изменения эндокринных функций наблюдались и при внутренней гидроцефалии [15, 16], они варьировали от первичной аменореи, снижения тормозящего эффекта дексаметазона и отсутствия ре­акции на инсулиновую гипогликемию до пангипопитуитаризма. У некоторых больных уменьшение выраженности гидроцефалии сопровождалось нормализацией эндокринных нарушений.

Сосудистая патология

Сосудистые повреждения в гипоталамусе обусловлены обычно разрывом аневризм передней или задней коммуникантных арте­рий. Наблюдались как ишемические, так и геморрагические по­вреждения [17]. Отмечались также микрокровоизлияния в супра­оптические и паравентрикулярные ядра. Хотя отсутствуют пуб­ликации о результатах исследования секреции вазопрессина у таких больных, у больных с субарахноидальными кровоизлияния­ми наблюдали нарушение реакции на метопирон и исчезновение суточного ритма секреции кортизола [18].

Повреждения, вызванные облучением

Лучевая терапия по поводу внутричерепных новообразований (глиомы, эпендимомы, медуллобластомы и опухоли гипофиза), а также по поводу рака носоглотки и верхнечелюстных пазух мо­жет вызывать появление признаков и симптомов гипопитуитариз­ма. Интервал между облучением и развитием гормональной недо­статочности колеблется от 1 года до 10 лет и более. Наблюдалась задержка роста со снижением реакции СТГ, гипогонадотропным гипогонадизмом и гипотиреозом, причем сохранение у некоторых больных реакции гипофизарных гормонов на стимуляцию рили­зинг-факторами указывало на то, что местом повреждения являл­ся гипоталамус. Дети, по-видимому, более чувствительны к облу­чению, чем взрослые, и критической дозой у них считают при­мерно 40 Дж/кг [19]. Другие проявления радиационного некроза включают отек соска зрительного нерва, деменцию и локальные неврологические признаки. У некоторых больных наблюдали раз­витие сарком. До настоящего времени отсутствуют сообщения о том, что общепринятое профилактическое облучение области го- ловы (240 Дж/кг) у детей с нейролейкемией вызывает какие-либо изменения неврологических показателей, хотя длительные катамнестические наблюдения за нейроэндокринными функциями про­водились лишь в ограниченном числе случаев. Пока нет другого лечения гормональной недостаточности, кроме заместительной терапии.

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ГИПОФИЗА ВСЛЕДСТВИЕ ПАТОЛОГИИ ГИПОТАЛАМУСА

Дисфункция гипоталамуса может приводить как к количествен­ному, так и к качественному изменению секреции гормонов ги­пофиза. Ранее опубликованные сообщения об эндокринных нару­шениях, связанных с опухолями гипоталамуса [20], относились в

-основном к несахарному диабету и нарушениям функции поло­вых желез (обычно гипогонадизм при повреждении переднего гипоталамуса или преждевременное половое развитие при пора­жении заднего гипоталамуса или эпифиза). Во многих из этих случаев сохранность гистологии и функции гипофиза не проверя­лась. Снижение секреции гипофизарных гормонов, обусловленное нарушением гипофизотропных влияний, может имитировать ги­попитуитаризм, хотя его выраженность обычно меньше, чем при первичном поражении гипофиза. Однако у больного с бронхоген­ным раком легких, метастазирующим в прикорневые лимфоузлы и мозг, наблюдали пангипопитуитаризм [21]. При аутопсии был обнаружен неизмененный гипофиз, но в гипоталамусе присутст­вовало два небольших очажка геморрагического некроза диамет­ром 2—3 мм, расположенных по обе стороны III желудочка тот­час над срединным возвышением. Усиление секреции гипофизар­ных гормонов регистрируется главным образом в отношении СТГ, пролактина, кортикотропина (АКТГ) и вазопрессина, причем не всегда удается разграничить эти случаи от первичной патологии гипофиза. По мере выявления закономерностей гипоталамической регуляции функции передней доли гипофиза стало ясно, что эндокринные нарушения могут проявляться не только изменением исходного уровня гормонов, но и нарушением обратной связи, стрессорной секреции или циркадной периодичности (что клини­чески менее очевидно). Отсюда следует, что нарушение регуля­ции эндокринных функций со стороны ЦНС может протекать без явных признаков изменения деятельности эндокринной системы. Например, изменения циркадного ритма уровня кортизола в плазме часто наблюдают у больных с поражением гипоталамуса или лимбической системы (откуда через гипоталамус идут пути, регулирующие секрецию АКТГ), но реже встречаются при пора­жении других областей ЦНС [22]. У больных с опухолями гипо­таламуса часто изменяются реакции на метопирон [23, 24], что указывает на утрату гипоталамического механизма обратной свя­зи, хотя изменение этих реакций не коррелирует с изменениями циркадного ритма.

Далее рассматриваются клинические синдромы, связанные с гипоталамическими нарушениями секреции рилизинг- или инги­бирующих факторов. Следует подчеркнуть, однако, что во многих из примеров отсутствуют доказательства именно гипоталамиче­ской патологии.

Тиротропный гормон

Гипоталамический, или третичный, гипотиреоз представляет собой заболевание, характеризующееся гипотиреозом, низким содержанием ТТГ в плазме и усиленной или запаз­дывающей реакцией на тиротропин-рилизинг гормон (ТРГ). У большинства здоровых лиц пик уровня ТТГ после введения ТРГ регистрируется на 15—30-й минуте [25]. В одной из групп детей, которые, как считали, страдали третичным гипотиреозом, был обнаружен слегка повышенный по сравнению с исходным уровень ТТГ, но реакция на ТРГ оказалась сдвинутой во време­ни [26]. Гипоталамический гипотиреоз может проявляться как изолированное заболевание, но у детей он чаще сопровождается недостаточностью секреции гонадотропинов, СТГ и/или АКТГ. Частота гипоталамических расстройств как причина гипотиреоза неизвестна, но, вероятно, достаточно низка. У большинства боль­ных отсутствуют признаки нарушений других функций ЦНС.

Адренокортикотропный гормон

По недостаточно понятным причинам снижение секреции АКТГ вследствие патологических изменений в гипоталамусе или других отделах ЦНС встречается реже, чем снижение секреции других гормонов передней доли гипофиза. Это может быть проявлением изолированного нарушения или сочетаться с нарушением секре­ции других гормонов передней доли гипофиза (обычно у детей). В силу отсутствия возможности использования кортикотропин-рилизинг фактора нельзя с определенностью разграничить гипо­физарный и гипоталамический генез этого заболевания. Однако неизмененная реакция гипофизарных гормонов на ЛГ-РГ и ТРГ у детей с идиопатическим гипопитуитаризмом позволяет предпо­лагать гипоталамический генез недостаточности АКТГ.

У больных с различными внутричерепными заболеваниями часто нарушается суточный ритм секреции АКТГ на фоне со­хранения ее реакции на тормозящее воздействие; это отражает ранние стадии недостаточности нейроэндокринных регуляторных механизмов. Таким нарушениям не придают большого клиниче­ского значения, но нельзя исключить возможности их влияний на поведение.

Этиология болезни Кушинга все еще остается нерешенной проблемой. Можно предположить, что большинство нарушений, наблюдаемых у больных (утрата циркадной периодичности уров­ня кортикостероидов, отсутствие реакции их уровня в плазме на стресс, отсутствие снижения их уровня под влиянием дексамета­зона, нарушение реактивности СТГ и изменения на ЭЭГ во время сна), объясняется функциональными изменениями гипоталамиче­ских механизмов регуляции периодичности, чувствительности к стрессу и «порога» подавления секреции стероидов [27]. Встреча­ются отдельные описания случаев сочетания болезни Кушинга с внутричерепными заболеваниями [28], хотя в настоящее время нельзя исключить при этом эктопической продукции АКТГ. Опи­сан синдром периодической гиперсекреции АКТГ наряду с повы­шением его содержания в плазме и нечувствительностью к декса­метазону, при котором единственной положительной неврологи­ческой находкой было расширение желудочков мозга с атрофией коры [29]. Аналогичные изменения находили при аутопсии у умер­ших в результате классической болезни Кушинга [30]. В пользу центрально-нервного генеза этого заболевания можно трактовать и реакцию некоторых больных болезнью Кушинга на лечение ципрогептадином (который, как считают, действует через антисе­ротонинергический механизм) [31], поскольку предполагается, что это вещество влияет на серотонинергические рецепторы гипотала­муса, а не гипофиза. Вполне может быть, что существует не ме­нее двух форм болезни Кушинга, одна из которых развивается вследствие чрезмерной гипоталамической стимуляции, а вторая определяется первичной микроаденомой гипофиза (см. главу 7). Клинически разделить эти две возможные формы в настоящее время невозможно.

Лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны

Гипоталамический гипогонадизм определяют как нарушение функции гипофиза и половых желез вследствие недостаточности или нарушенной секреции ЛГ-РГ. Это состояние может встре­чаться при деструкции гипоталамуса или при отсутствии патоло­гических изменений. Его проявления варьируют в зависимости от того, возникают они до начала пубертатного периода или после него.

Препубертатный гипоталамический гипогонадизм обус­ловливает отсутствие нормального полового созревания, а у дево­чек — первичную аменорею. У некоторых детей развивается де­фицит и других гипофизарных гормонов опять-таки вследствие гипоталамической патологии. Ночные подъемы уровня ЛГ в плаз­ме, появляющиеся в норме в пубертатный период, отсутствуют; клинически это заболевание сходно с препубертатным первичным гипопитуитаризмом.

Характерным симптомом у некоторых мальчиков с препубер­татным гипогонадотропным гипогонадизмом является аносмия или гипосмия. Эти симптомы формируют синдром Каллманна или ольфакторно-генитальную дисплазию, которая может сопро­вождаться другими неврологическими нарушениями, такими, как цветовая слепота и глухота вследствие поражения слухового нер­ва. Обычно этот синдром имеет наследственную природу [32], хотя описаны и спорадические случаи заболевания. У некоторых больных встречается, кроме того, снижение чувствительности се­менников к ЛГ. В некоторых случаях [33] наблюдается гипопла­зия гипоталамуса, равно как и гипоплазия области передней ко­миссуры и обонятельных луковиц. Значение обонятельных стиму­лов в регуляции полового поведения низших млекопитающих обоего пола и цикличности секреции гонадотропинов у самок хо­рошо известно, причем имеются данные о роли обонятельных сти­мулов в регуляции секреции гонадотропинов и у приматов [34] и даже у человека [35].

У таких больных реакция гонадотропинов на однократную инъекцию ЛГ-РГ заметно нарушается или отсутствует, что ука­зывает на недостаточность предшествующей (эндогенной) стиму­ляции со стороны ЛГ-РГ. Если повторное введение ЛГ-РГ при­водит к «выбросу» гонадотропинов, то в конце концов наблюда­ется нормальная или даже чрезмерная реакция; таким способом можно отличить это состояние от первичного гипопитуитаризма. Лечение в настоящее время заключается в применении половых стероидов для обеспечения развития и сохранения вторичных половых признаков и введении гонадотропинов для обеспечения фертильности. Предварительные результаты применения аналогов ЛГ-РГ обещают, однако, возможность более физиологического подхода к лечению этого состояния в будущем.

Постпубертатный гипоталамический гипогонадизм встречается преимущественно у женщин. Обычно он проявляется вторичной аменореей и иногда бесплодием, связанным с ановуляторностыо циклов. Широко используемый термин «функциональная», или «психогенная», аменорея означает, по-видимому, то же самое со­стояние. У больных может снизиться уровень эстрогенов; экскре­ция гонадотропинов с мочой остается в норме, судя по результа­там определения с помощью биологического метода; уровень ЛГ и ФСГ в сыворотке оказывается низким по отношению к снижен­ному уровню эстрадиола [36]. Пульсирующие колебания уровня ЛГ в сыворотке, характерные для здоровых женщин, у большин­ства больных отсутствуют. После однократной инъекции ЛГ-РГ наблюдается качественно не измененное, но количественно часто превышающее норму увеличение уровня ЛГ и ФСГ в сыворотке. Обычно сохраняется в норме реакция и на введение кломифена. Эти данные свидетельствуют о функциональных нарушениях ги­поталамических механизмов секреции рилизинг-фактора. Вторич­ная аменорея обычно исчезает самопроизвольно.

Сходные физиологические нарушения наблюдаются у женщин с гиперпролактинемией независимо от ее этиологии (т. е. после­родовая, идиопатическая, опухолевая, уремическая). Данные мно­гочисленных исследований, проведенных у женщин с нефизиоло­гической гиперпролактинемией, свидетельствуют о том, что реак­ции на кломифен сохраняются, но реакции на эстрадиол исчезают [37], что говорит в пользу избирательного влияния гиперпролактинемии на эффект эстрадиола по механизму поло­жительной обратной связи, замыкающийся в ЦНС. В постмено­паузе у женщин с гиперпролактинемией уровень ФСГ и ЛГ по­вышается, что служит дополнительным доказательством сохране­ния механизма отрицательной обратной связи. В настоящее время не ясно, являются ли нарушения в гипоталамусе специфическим следствием гиперпролактинемии или изменения секреции гонадо­тропинов и пролактина определяются нарушениями нейротранс­миттерных механизмов. У мужчин гиперпролактинемия сопро­вождается гипогонадизмом различной степени, причем наиболее частыми симптомами являются снижение либидо и потенции.

Аменорея часто сопровождает изменение массы тела (как рез­кое ее увеличение, так и снижение). Это состояние весьма рас­пространено у балерин и спортсменок и встречается почти в 100% случаев при нервной анорексии.

Гипогонадизм сочетается также с другими заболеваниями, для которых характерны признаки дисфункции ЦНС, причем харак­тер патологии ЦНС и причина гипогонадизма в этих случаях ос­таются неизвестными. К таким состояниям относятся синдромы Лоренса — Муна, Барде — Бидля и Прадера — Вилли, которые -имеют и другие сходные черты, подробнее они рассматриваются в этой главе далее.

Планируемое лечение зависит от характера первичного забо­левания и его обратимости, степени гипогонадизма и желания больных иметь детей. По возможности следует пытаться ликви­дировать основной патологический процесс. Радикальность и не­отложность терапевтических мероприятий должны определяться тяжестью симптоматики. У большинства женщин, не стремящих­ся к восстановлению менструальной функции и/или беременности, лечение не требуется. Другим женщинам может потребоваться проведение заместительной терапии в связи с симптомами гипо­эстрогенемии, главным образом нарушением половой жизни из-за снижения секреции влагалищных желез и либидо. У мужчин при снижении уровня эндогенного тестостерона показана заме­стительная терапия этим гормоном. Подробно лечение гипогона­дизма в настоящем разделе не обсуждается.

Синдром поликистозных яичников (Штейна — Левенталя) на­блюдали у лиц, перенесших в детстве повреждения ЦНС или «энцефалит» [38]. У больных с этим синдромом уровень ЛГ был постоянно высоким, хотя и ниже того, который регистрируется у здоровых женщин во время овуляторного пика в середине цикла. Эти данные напоминают ситуацию, наблюдаемую у андрогенизированных в неонатальном периоде крыс, у которых также разви­вается поликистоз яичников. Однако поликистозные яичники у крыс, будучи пересаженными здоровым самкам, приобретают нормальное строение, что указывает на обусловленность измене­ний яичников у неонатально андрогенизированных крыс внеяичниковыми механизмами. Это привело к предположению о функ­циональных нарушениях ЦНС у больных с синдромом Штейна —

Левенталя, хотя другие данные позволяют думать о надпочечни­ковом или яичниковом генезе синдрома. Последний отмечался также при галакторее или гиперпролактинемии [39], но отсутст­вуют данные, свидетельствующие о причинно-следственных отно­шениях между этими проявлениями.

Гормон роста

Дефицит гормона роста идиопатический (ДГРИ) может быть изолированным пли сочетаться с дефицитом других гормонов пе­редней доли гипофиза в виде как семейного, так и спорадиче­ского заболевания. ДГРИ является болезнью детского возраста, причем диагноз устанавливается уже в возрасте 2—3 лет. Дефи­цит СТГ может быть полным (исходный уровень на грани опре­делимости или неопределим) или частичным (сниженная реакция на провоцирующие стимулы). Пока не будет получен СТГ-рили-зинг фактор, отличить гипоталамический генез этого состояния от гипофизарного невозможно. Однако отсутствие нейрорентгено­логических изменений турецкого седла и часто наблюдаемая од­новременная недостаточность реакции ТТГ, ЛГ и ФСГ на ТРГ и ЛГ-РГ указывают на гипоталамический генез заболевания. В силу доброкачественного течения заболевания гистологические исследования гипофиза или гипоталамуса не проводились.

Предполагается, что это заболевание обусловливается не струк­турным дефектом гипоталамуса, а нарушением динамики нейро­трансмиттеров. Имеется одно сообщение о стимуляции секреции СТГ у детей с ДГРИ пропранололом (анаприлин) [40], свидетель­ствующее о повышении ингибиторного b-адренергического тонуса при этом заболевании. Однако эти данные не подтверждены дру­гими исследователями.

Дефицит гормона роста идиопатический лечат лишь в препу­бертатном периоде с помощью СТГ человека. Если ДГРИ сосу­ществует с гипотиреозом, их следует лечить одновременно. По­дробное описание клинической картины, диагностических приемов и терапевтических мероприятий в настоящем разделе не обсуж­даются.

Акромегалия. Гиперсекреция СТГ и акромегалия в редких случаях наблюдаются при опухолях вентромедиальной области гипоталамуса предположительно вследствие избыточной продук­ции СТГ-рилизинг фактора либо самой опухолью, либо здоровой тканью под действием опухоли. Эти данные наряду с данными о сохранении реакции СТГ на опосредуемые ЦНС стимулы (инсу­линовая гипогликемия, гипергликемия, аргинин [41]) у многих больных акромегалией, а также недавно полученные сообщения о присутствии СТГ-рилизинг активности во внегипофизарных опухолях, сопровождающихся развитием акромегалии [42, 43], подтверждают представление о том, что у некоторых больных причина образования СТГ-секретирующих опухолей гипофиза кроется в ЦНС, тогда как у других заболевание имеет первич­ное гипофизарное происхождение. Более подробный анализ это­го вопроса приведен в главе 7.

Пролактин

Идиопатическую гиперпролактинемию определяют как состояние, характеризующееся повышенным уровнем пролактина при отсут­ствии видимой патологии гипофиза или ЦНС и любых других явных причин повышения секреции этого гормона (см. табл. 7— 10). Уровень пролактина варьирует от чуть превышающего нор­му (15—20 нг/мл) до 100—200 нг/мл и выше. В настоящее время диагноз должен оставаться предположительным, поскольку нель­зя исключить невыявленной микроаденомы гипофиза. Пытаясь провести разграничение между здоровыми лицами, больными идиопатической гиперпролактинемией и больными с опухолями гипофиза, многие авторы изучали динамику секреции пролакти­на под влиянием некоторых нейрофармакологических средств (L-ДОФА в сочетании с карбидофа, номифензин, циметидин и метоклопрамид) (см. главу 7). Однако предположительный диаг­ноз идиопатической гиперпролактинемии требует с осторожно­стью интерпретировать результаты этих исследований, пока не будут получены данные достаточно длительного катамнестическо­го наблюдения. В настоящее время нельзя исключить возмож­ность того, что идиопатическая гиперпролактинемия представляет собой раннюю стадию формирования пролактинсекретирующей опухоли.

Исходя из данных наблюдений, согласно которым нейрофар­макологические средства, нарушающие дофаминергическую пере­дачу в нервной системе (особенно обладающие нейролептическими свойствами антагонисты дофаминовых рецепторов), повышают секрецию пролактина, причину заболевания усматривают в на­рушении динамики нейротрансмиттеров в ЦНС. Однако при хро­ническом введении нейролептиков уровень пролактина редко пре­вышает 100 нг/мл, причем эти средства действуют не только на ЦНС, но и на гипофиз.

Клинические проявления идиопатической гиперпролактинемии сходны с симптомами других форм гиперпролактинемии и вклю­чают галакторею и аменорею. Лечение зависит от субъективных ощущений и намерений каждой отдельной больной. Бромкриптин (обычно 2,5 мг дважды в день) снижает уровень пролактина, лик­видирует галакторею и восстанавливает менструальный цикл и фертильность [44]. Почти у 80% больных менструации восстанав­ливаются в течение 2 мес после начала лечения. Однако это ве­щество действует непродолжительно и гиперпролактинемия во­зобновляется уже через 48 ч после его отмены. Наиболее важным местом приложения действия бромкриптина является гипофиз, где он связывается дофаминовыми рецепторами. Бромкриптин может действовать также на тубероинфундибулярный тракт гипо­таламуса, который принимает участие в ингибиторной регуляции секреции пролактина. Пока не известно, нормализует ли длитель­ное лечение бромкриптином секреторную динамику пролактина.

Галакторея может встречаться также в отсутствие менструальных нарушений и на фоне нормального уровня пролактина: в таких случаях ее относят на счет повышенной чувствительности :к эндогенному пролактину, возможно вследствие увеличения ко­личества или сродства пролактиновых рецепторов в молочных железах. Подавление секреции пролактина бромкриптином, как правило, устраняет галакторею и в этих случаях. Подобно этому, у некоторых женщин с нормопролактинемической аменореей ле­чение бромкриптином восстанавливает менструальный цикл; предполагается, что причиной этого состояния служит повыше­ние чувствительности ЦНС к действию пролактина на эффект эстрогенов по механизму обратной связи.

Вазопрессин (антидиуретический гормон)

Несахарный диабет подробно рассматривается в следующей главе. Этот раздел посвящен состояниям так называемой церебральной гипонатриемии и гипернатриемии, обусловленным либо органи­ческими повреждениями ЦНС, либо лекарственной терапией.

Гипонатриемия. Синдром неадекватной секреции антидиурети­ческого гормона (АДГ) встречается не только при эктопической продукции АДГ раковыми опухолями, но и при различных пато­логических состояниях, вовлекающих в процесс как ЦНС, так и периферическую нервную систему [45]. К ним относятся раковые метастазы в мозг, первичные опухоли головного мозга, переломы основания черепа, пароксизмальные церебральные дизритмии, инфаркт мозга, субарахноидальное кровоизлияние, менингит, эн­цефалит и острая интермиттирующая порфирия. Во всех описа­ниях случаев соблюдены критерии диагноза неадекватной секре­ции АДГ: гипонатриемия, потеря натрия через почки, сохранение в норме функции почек, гипофиза, щитовидной и надпочечных желез, неспособность экскретировать разведенную мочу после водной нагрузки, резистентность к корригирующему действию гипертонического солевого раствора и обратимость изменений под влиянием ограничения потребления жидкости. В некоторых слу­чаях низкий уровень натрия в сыворотке сопровождается мозго­выми симптомами и изменениями на ЭЭГ, которые исчезают после ликвидации гипонатриемии. У других больных клинические проявления в большинстве случаев можно объяснить основным органическим заболеванием.

Повышенная экскреция натрия является, по-видимому, след­ствием увеличения внеклеточного объема жидкости, обусловлен­ного неадекватной секрецией АДГ, что в свою очередь может по­давлять секрецию альдостерона. В плазме больных с этим син­дромом обнаружено повышенное содержание иммунореактивного

АДГ. По-видимому, у разных больных симптоматика определяет­ся разными механизмами (перенастройка осморецепторов, посто­янное «истечение» АДГ, периферическая резистентность, случай­ные «вспышки» секреции АДГ) [46]. Сользадерживающие гормоны могут нормализовать отрицательный баланс натрия, но не корри­гируют дилюционные нарушения, которые с большим успехом поддаются лечению ограничением потребления жидкости.

Некоторые гипогликемизирующие и противоопухолевые пре­параты вызывают гипонатриемию. К первым относятся хлорпропамид, толбутамид (бутамид) и реже бигуаниды. К противоопу­холевым средствам относятся винкристин и циклофосфамид (циклофосфан). Гипонатриемию могут вызывать также карбамазепин (тегретол), амитриптилин (элавил), тиоридазин (мелларил) и клофибрейт. Если гипогликемизирующие средства усиливают действие АДГ на почечные канальцы и, кроме того, вероятно, несколько стимулируют секрецию АДГ, то винкристин, как уста­новлено на крысах, обладает непосредственным нейротоксическим действием на нейрогипофиз, в результате чего усиливается выделение АДГ. Клофибрейт, по-видимому, также высвобождает эндогенный АДГ [47].

Гипернатриемия. Встречаются многочисленные сообщения о гипернатриемии у больных с внутричерепными повреждениями, особенно при тяжелых расстройствах сознания или коме. Гипер­натриемия является результатом введения концентрированных растворов или нарушения нормального потребления жидкости. Однако описаны и другие случаи, когда гипернатриемия и гипер­осмолярность встречались у больных, находящихся в полном соз­нании [48]. В таких случаях функция почек сохраняется, потреб­ление жидкости достаточно (1—2 л/сут или больше), полидипсия или жалобы на жажду отсутствуют, усиленное потребление жид­кости не полностью корригирует гиперосмолярность и гипернатриемию, реакция АДГ на осмотические стимулы нарушается и иногда развивается недостаточность передней доли гипофиза и ожирение. Сочетание всех этих признаков, по-видимому, объяс­няется нарушением гипоталамической регуляции жажды и сек­реции АДГ. Имеются некоторые указания на то, что секреция АДГ при этом расстройстве регулируется не осмоляльностью плазмы, а в основном изменениями эффективного объема цирку­лирующей крови. Следует отметить, что нервные центры, моду­лирующие потребление воды, а также продукцию и секрецию АДГ, располагаются в переднем гипоталамусе близко друг к дру­гу. В эксперименте разрушение вентромедиального гипоталамуса вызывает сходный синдром, включающий адипсию, дегидратацию, гипернатриемию и ожирение наряду с нестабильностью терморе­гуляции. Можно ожидать, что описанные нарушения у человека определяются повреждениями указанных областей. Этот синдром наблюдали при гистиоцитозе, краниофарингиомах, глиомах зри­тельного нерва, воспалительных процессах неясной этиологии, разрыве аневризм и герминомах эпифиза. Малая эффективность лечения гипернатриемии с помощью потребления больших коли­честв жидкости указывает на необходимость специфической тера­пии, направленной по возможности на основное заболевание.

ВНЕГИПОФИЗАРНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Патология гипоталамуса приводит к нарушению многих функ­ций организма, не опосредуемых гормонами гипофиза. К ним от­носятся острая и хроническая нервная регуляция метаболизма  терморегуляция, поведение, сон и большое число процессов, регу­лируемых автономной нервной системой, в том числе деятельность сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной, гемопоэтиче­ской и пищеварительной систем. В настоящем разделе рассмат­ривается в основном регуляция метаболизма и температуры; другие аспекты проблемы выходят за рамки задач раздела и ана­лизируются в других работах [1].

Острые нарушения нейрорегуляции обмена веществ

Гипоталамус представляет собой область интеграции компонен­тов автономной нервной системы, участвующих в регуляции угле­водного и липидного обмена. Соответствующие эффекты опосре­дуются прямыми нервными связями с островками поджелудоч­ной железы, печенью, жировой тканью и желудочно-кишечным трактом, а также секрецией катехоламинов, мозговым слоем над­почечников [3]. Острые изменения этой регуляторной системы чаще всего наблюдаются в состоянии стресса, приводящего к ак­тивации симпатической нервной системы. Так, в условиях гипо­термии, общей анестезии, травмы, сепсиса и ожогов у больных могут развиться гипергликемия, гиперглюкагонемия и/или измене­ние секреции инсулина [49—52]. В большинстве случаев эти нару­шения не создают значительных клинических проблем, и после ВЫАОДЭ организма из стресса метаболический гомеостаз восста­навливается. Однако у больных с тяжелыми ожогами или сепси­сом, когда стресс продолжается в течение длительного времени, постоянная и неподавляемая гиперглюкагонемия, обусловливаю­щая усиление глюконеогенеза, служит одним из этиологических факторов резкого повышения катаболизма, который может созда­вать угрозу для жизни [49, 53]. В таких условиях трудно добиться снижения повышенной симпатической активности, хотя это мо­жет быть наиболее важным для снижения катаболизма и повы­шения выживаемости больных.

«Стрессорный диабет», наблюдаемый при тех же клинических состояниях, может быть вызван различными факторами. В усло­виях повышенной секреции кортизола, глюкагона, катехоламинов и СТГ, приводящих к нарушению секреции и действия инсулина,, может впервые проявиться истинный сахарный диабет. Однако у многих лиц выраженная гипергликемия может быть достаточно далека от истинного сахарного диабета. Синдром, который удов- летворяет общепринятым критериям бескетозной гиперглике­мии, сопровождающейся комой или без нее, можно наблюдать при тяжелых повреждениях черепа, тромбозе мозговых сосудов, энцефалите и тепловом ударе; он является клиническим эквива­лентом феномена, вызываемого у животных стимуляцией вентро­медиального гипоталамуса. Тяжесть и длительность гипергликемии могут служить прогностическим признаком в отношении выжива­ния после повреждений головы [54]. Возможность ликвидации гипергликемии с помощью блокады периферических a-адренорецепторов, что показано на экспериментальной модели, остается недостаточно изученной, хотя имеются предварительные указа­ния на эффективность такого подхода [55].

Гипогликемия лишь в редких случаях может быть отнесена на счет поражения гипоталамуса [56]. Ее наблюдали при субдуральном кровоизлиянии, но локализация повреждения, опреде­ляющего нарушение регуляции уровня сахара в крови, остается неизвестной.

Хронические нарушения нейрорегуляции обмена веществ

Регуляция калорического гомеостаза, определяющего сохранение массы тела, является в основном функцией вентромедиального и вентролатерального гипоталамуса, хотя значительная роль при­надлежит и посылкам из внегипоталамических структур, в осо­бенности из лимбической системы и конечного мозга. Опыты со стимуляцией и повреждением отдельных участков гипоталамуса у животных позволили надежно установить локализацию центра насыщения в вентромедиальной области и пищевого центра в вентролатеральной области, хотя по вопросу о том, что играет основ­ную роль: тела специфических нейронов в ядре или аксоны, про­ходящие через эту область, — все еще имеются разногласия. Сигналы, активирующие формы поведения, характерные для чувства голода и насыщения, также неизвестны. Прежняя гипо­теза о роли глюкозы в опосредовании этих сигналов в настоящее время оставлена и, по современным представлениям, большее значение имеет сигнал, отражающий периферические запасы жира в организме, хотя точную природу его еще предстоит выяс­нить. Присутствие как инсулина, так и его рецепторов в ЦНС делает возможным участие этого гормона в опосредовании такой связи, но убедительные доказательства пока отсутствуют. Меха­низм развития ожирения сложен, и в нем принимают участие повышенное потребление пищи, сниженная физическая актив­ность и опосредуемые автономной нервной системой влияния на поджелудочную железу, печень, мозговой слой надпочечников и жировую ткань. Подробный анализ регуляции потребления пищи и роли гипоталамуса в регуляции обмена веществ приведен в од­ной из последующих глав, а также в недавно опубликованных обзорах [3, 57].

Разрушение вентромедиального гипоталамуса обусловливает развитие синдрома ожирения, тогда как повреждение вентрола­терального гипоталамуса приводит к анорексии и исхуданию. По­следнее встречается реже, так как для этого требуется двусто­роннее повреждение, а возникающая одновременно утрата других важных гомеостатических механизмов обычно делает эту патоло­гию несовместимой с длительным выживанием.

Лишь у небольшого процента больных чрезмерное ожирение или истощение можно отнести на счет определенных анатомиче­ских дефектов гипоталамуса. Однако невозможность разграниче­ния клинических и биохимических проявлений ожирения или истощения у больных с патологией гипоталамуса и без нее под­тверждает гипотезу, согласно которой «функциональные» рас­стройства калорического баланса (т. е. «эссенциальное» ожирение и/или нервная анорексия) определяются какими-то пока не вы­ясненными нарушениями функции гипоталамуса.

Гипоталамическое ожирение. Разрушение вентромедиального гипоталамуса развивающейся опухолью, при травме, сосудистых кризах, псевдоопухолью головного мозга, при энцефалите или инфильтративных заболеваниях (лейкоз или гистиоцитоз X) со­провождается ожирением [58]. Гиперфагия и увеличение массы тела продолжаются до тех пор, пока не уменьшается время по­требления пищи. Хотя некоторые авторы обращают внимание на тенденцию к накоплению жира в центральных частях тела при гипоталамическом ожирении, то же самое можно наблюдать у лиц с выраженным ожирением при отсутствии определяемой па­тологии гипоталамуса. Предполагается, что при гипоталамиче­ском ожирении гиперинсулинемия более выражена, чем при других формах тучности [58], но число обследованных больных слишком мало, чтобы можно было сделать окончательный вывод. Между больными с гипоталамическим и «эссенциальным» ожире­нием не найдено различий в отношении потребления кислорода  соотношение жиров, белков и углеводов в организме или метабо­лизма жировой ткани. Увеличение массы жировой ткани при ги­поталамическом ожирении обусловлено в основном гипертрофией, а не гиперплазией адипоцитов. Обычно весьма выражена инсули­норезистентность, и у некоторых больных диагностирован диабет. Секреция СТГ всегда нарушается, как и при других формах ожирения. Изменения функции половых желез и полового пове­дения, колеблющиеся от бесплодия или снижения либидо до ис­тинного гипогонадизма, при тяжелом ожирении весьма распрост­ранены. У некоторых больных эти изменения, по-видимому, вторичны, так как исчезают после уменьшения массы тела, но у других они сохраняются и обусловлены, вероятно, одновремен­ным поражением участков гипоталамуса, контролирующих секре­цию ЛГ-РГ.

Некоторые хорошо известные синдромы, сопровождающиеся ожирением, подтверждают представление о первичном гипотала­мическом генезе его (табл. 8—2). Многие из них отличаются се-

Таблица 8—2. Синдромы, сопровождающиеся гипоталамическим ожирением

Источники: адаптировано из публикации McKusick [59], Edwards и соавт. [60]. Plum, Van Uitert [i]. мейным распространением, хотя способ наследования может варьировать. Они сопровождаются признаками и других гипота­ламических нарушений (гипогонадизм, нарушение толерантности к температурным воздействиям, утрата суточных ритмов), кроме того, наблюдаются и внегипоталамические нарушения (глухота, пигментная ретинопатия, задержка умственного развития). Специфические патологические механизмы ожирения при большин­стве из этих синдромов неизвестны. Однако генетическое измене­ние чувствительности хеморецепторных клеток в гипоталамусе могло бы приводить к изменению сигналов насыщения или голода и нарушениям функции автономной нервной системы обус­ловливающим повышение липогенеза.

Рис. 8—1. Мальчик в возрасте 3 лет с гиперфагическим ожирением вслед­ствие острой лимфоцитарной инфильтрации гипоталамуса. Введение в спинномозговой канал метотрексата вызвало ремиссию со снижением ап­петита и потерей почти всего избытка жировой ткани. В период последую­щего рецидива гиперфагия и ожирение возобновились.

Лечение гипоталамического ожирения в большинстве случаев оказывается безуспешным. У детей с нейролейкемией и гипотала­мическими инфильтратами (рис. 8—1) ремиссия основного заболевания под действием химиотерапевтических средств приводит к исчезновению гиперфагии и нормализации массы тела, что сви­детельствует об интактности наиболее важных в этом отношении гипоталамических структур. Однако после истинного разрушения отдельных зон гипоталамуса функциональные нарушения стано­вятся необратимыми. Терапевтические мероприятия при патоло­гическом ожирении, описанные в одной из последних глав, со­ставляют в настоящее время единственную альтернативу.

Диэнцефальный синдром у детей. Описано приблизительно 70 детей с синдромом истощения и гиперкинезии, у которых иногда отмечается большой размер кистей и стоп; синдром связан с инвазирующими опухолями (обычно глиомы), исходящими из перекрестка зрительных нервов или переднего гипоталамуса и остающимися к моменту появления симптомов в пределах перед­ней и туберальной области [61]. Многие дети оживлены и веселы, тогда как другие могут быть раздражительными, они сохраняют хороший аппетит и имеют нормальный рост. Лишь очень немно­гие больные подвергались достаточному эндокринно-метаболиче­скому обследованию, хотя у некоторых отмечалось отсутствие циркадных колебаний уровня кортизола в плазме, отсутствие ре­акции на метопирон и повышение уровня СТГ наряду с пара­доксальными реакциями его на гипер- и гипогликемию. Большин­ство детей умирают в течение первых 2 лет вследствие истощения и сопровождающих его осложнений.

У нескольких детей, переживших 2-летний возраст, болезнь часто претерпевает резкую трансформацию. Аппетит увеличива­ется, истощение исчезает и дети становятся крайне тучными [62]. На смену прежней эйфории и гиперактивности обычно приходит раздражительность и даже приступы ярости. Прогноз для жизни становится более благоприятным, но неизвестно, связано это с изменением метаболизма или с особенностями роста опухоли [63].

Неясно, почему разрушение незрелого гипоталамуса вызывает симптомы, отличающиеся от таковых у детей более старшего воз­раста и у взрослых. Однако имеются экспериментальные данные, указывающие на то, что функция вентромедиального ядра, кон­тролирующего потребление пищи, до прекращения грудного вскармливания не играет существенной роли. В связи с этим по­вреждение нефункционирующего вентромедиального гипоталамуса могло бы вызывать сравнительно скудную симптоматику, а пре­обладать должны были бы эффекты гипофункции вентролатерального отдела. По мере созревания отсутствие вентромедиаль­ного гипоталамуса должно было бы приобретать все большее кли­ническое значение и ведущим симптомом должно было бы становиться ожирение.

Нервная анорексия. Нервная анорексия известна уже более 300 лет как заболевание, проявляющееся преимущественно умень­шением массы тела, аменореей и поведенческими нарушениями, наблюдаемыми почти исключительно у молодых женщин. Его считают результатом психических, эндокринно-метаболических нарушений или сочетания того и другого [64]. В прошлом этот диагноз ставился очень широко многим женщинам с аменореей и исхуданием, что порождало значительные трудности в оценке истинных клинических особенностей заболевания и эффективно­сти его лечения. В настоящее время большинство врачей считают, что при постановке диагноза необходимо учитывать и отклонения в психике. Болезнь характеризуется рядом существенных особен­ностей.

1.    Заболевание начинается в возрасте моложе 25 лет, чаще всего в интервале между 14 и 19 годами. Оно может встречаться и у юношей, по это наблюдается крайне редко (менее чем в 5% случаев).

2.    Диагноз оправдан лишь при значительном уменьшении массы тела (не менее 25% от исходной).

3.    У больных искажается отношение к еде и возникает непра­вильное представление об идеальной массе тела, что заставляет их терпеть голод, не поддаваясь на увещевания и угрозы. Боль­ные отрицают факт заболевания и не осознают своих пищевых потребностей. Они как бы получают удовольствие от исхудания и отказываются принимать пищу. Они считают красивой край­нюю худобу и уделяют особое внимание хранению или обработке пищи. Истинная анорексия проявляется лишь в поздние стадии заболевания. Наиболее тяжелыми нарушениями пищевого пове­дения, наблюдающимися у 50% больных, являются булемия (из­быточное потребление пищи) и рвота. Для больных этой группы особенно характерны гипогликемия и аритмии.

4.    Практически у всех больных женщин наступает аменорея, и у 25% больных она предшествует значительному уменьшению массы тела.

5.    Для диагноза крайне важно исключить другие соматиче­ские и психические заболевания. К дополнительным признакам относятся брадикардия, гипотензия, гипотермия, запоры, наруше­ние терморегуляции, оволосение, гиперкаротинемия, обусловли­вающая желтизну ладонных поверхностей кисти, иногда нерезко выраженный несахарный диабет и в тяжелых случаях отек ниж­них частей тела.

Для определения характера эндокринных нарушений у боль­ных с нервной анорексией были проведены многочисленные ис­следования. Аменорея связана со снижением уровня эстрадиола, прогестерона, ЛГ и ФСГ, а у зрелых женщин утрачивается пуль­сирующий характер секреции ЛГ (рис. 8—2). Такая «регрессия» секреции ЛГ в направлении к наблюдаемой в раннем препубер­татном периоде весьма характерна для этого заболевания. Реак­цию гонадотропинов на ЛГ-РГ и даже овуляцию можно восста­новить путем ежедневных инфузий ЛГ-РГ, что указывает на снижение секреции эндогенного рилизинг-гормона.

Уровень СТГ остается в пределах нормы или иногда повышен, особенно при тяжелом нарушении питания, причем часто наблю­дается парадоксальное повышение его в ответ на введение глю­козы. У некоторых больных секреция СТГ стимулируется ТРГ. Уровень ТТГ также сохраняется в пределах нормы, хотя его ре­акция на ТРГ часто запаздывает. Содержание Т4 обычно не изме­няется, но концентрация Т3 нередко снижена, а реверсивного Тд — повышена. Уровень кортизола в плазме, как правило, повы­шен, а суточные колебания его у 50% больных отсутствуют. Ре­акция на инсулиновую гипогликемию, однако, сохраняется. Экс­креция 17-КС снижается, что отражает низкую секрецию дегидроэпиандростерона и сульфата дегидроэпиандростерона. На­рушения секреции пролактина не описаны.

У больных с нервной анорексией при резком охлаждении или перегревании не возникает дрожи или других реакций, направлен-

Рис. 8—2. Прекращение эпизодической секреции ЛГ при «нервной» ано­рексии. У больной при первом исследовании (а) в период, когда ее масса тела была на 26% меньше исходной (1), отсутствовали «вспыш­ки» секреции Л Г. После восстановления массы тела до уровня, всего на 8% меньше исходного (2), эпизодическая сек­реция ЛГ возобновилась. У 1/3 больных (б) отсут­ствие эпизодической сек­реции ЛГ и аменорея сохраняются, несмотря на то же (1) или даже большее (2) восстанов­ление массы тела (Frohman L. A., Casper L., неопубликованные на­блюдения). ных на сохранение исходной температуры тела. У 1/3 больных на­рушается способность концентрировать мочу при ограничении приема жидкости, что восстанавливается при введении АДГ и указывает тем самым на частичный несахарный диабет.

Нарушения секреции гонадотропинов, запаздывающая реакция ТТГ на ТРГ и изменения секреции СТГ и кортизола свидетель­ствуют о гипоталамическом дефекте. Нормализация секреции гормонов гипофиза после успешного лечения заболевания под­тверждает представление о том, что нарушения в области гипота­ламуса является вторичным по отношению к уменьшению массы тела. Однако сохранение аменореи у многих даже после полной нормализации массы тела и нарушения реакции Л Г плазмы на стимуляцию кломифеном указывают на роль еще какого-то фак­тора, помимо недостаточности питания [65].

Вопросы лечения нервной анорексии во многом выходят за рамки задач этой главы и недавно подробно рассматривались в другой работе [64]. Основной подход заключается в восстановле­нии адекватного питания наряду с соответствующими психотера­певтическими мероприятиями. Во многих случаях эффективной оказывалось соблюдение диеты (жидкая пища, в начале лечения содержащая 1200—1500 ккал в день с увеличением через неделю до 3000 ккал в день). Следует настаивать на приеме твердой пищи для обеспечения полноценности диеты. Пробовали применять многие психофармакологические средства (например, ципрогептадин, нейролептики, L-ДОФА, антидепрессанты), но ограничен­ная эффективность и значительные побочные эффекты, по-види­мому, не оправдывают их использования.

В настоящее время прогноз в отношении ликвидации кахексии и кратковременного увеличения массы тела более благоприятен, чем был в прошлом. Смертность от последствий голодания (обыч­но из-за снижения сопротивляемости к инфекции) составляет 5% или меньше [65]. У большинства больных удается восстановить массу тела не менее чем до 90% от исходной, однако примерно лишь у 40% больных масса тела сохраняется постоянной и нор­мализуются овуляторные циклы. Еще у 25% больных поддержа­ние массы тела сопряжено с меньшими трудностями, но у них очень часто сохраняется аменорея. В том же проценте случаев происходит рецидив исхудания, появляются симптомы тяжелой депрессии и сохраняется аменорея.

Нарушения терморегуляции

Терморегуляция представляет собой интегральную функцию ги­поталамуса, в осуществлении которой участвуют терморецепторы и рецепторы пирогенов преоптической области и переднего гипо­таламуса, посылки от рецепторов, расположенных в других отде­лах ЦНС и на периферии, а также нетемпературные факторы, в том числе уровень бодрствования, суточные ритмы и стадия менструального цикла. Окончательная установочная точка зави­сит не от локальной температуры в каком-либо определенном участке,, а от сочетания множественных влияний. Регулируемые гипоталамусом механизмы теплоотдачи и теплообразования за­ключаются в эмоциональном восприятии температурного диском­форта, определяющем поведенческие реакции, направленные на изменение условий окружающей среды, и физиологические реак­ции, в том числе автономные (сосудистый тонус, потоотделение, одышка), эндокринные (ТТГ) и активация симпатической нерв­ной системы. Физиологические реакции приводят к изменению скорости обменных процессов и утилизации запасенных энергети­ческих веществ, являющихся основным источником термогенеза при длительном воздействии холода. Серотонин стимулирует тер­морецепторы, норадреналин оказывает на них тормозное влияние, а холинергические механизмы, по-видимому, осуществляют связь между термочувствительными и термоэффекторными нейронами. Фармакология и физиология терморегуляции подробно рассмат­риваются в других работах [66, 67].

Повреждения гипоталамуса у человека могут вызывать гипо-или гипертермию за счет нарушения механизмов теплопродукции или теплоотдачи или изменения установочной точки [1]. Послед­нее приводит к изменению температуры тела независимо от тем- пературы окружающей среды, тогда как изменения теплопродук­ции или теплоотдачи требуют того, чтобы окружающая темпера­тура была ниже или выше температуры тела соответственно, Постоянная гипотермия редко, но все же может встречаться при повреждениях переднего гипоталамуса, являясь следствием либо хронического сдвига установочной точки, либо нарушения меха­низмов теплообразования. Наблюдалась также пароксизмальная гипотермия или приступы снижения температуры тела, причем у некоторых больных был диагностирован несахарный диабет. Часто у них обнаруживают агенезию мозолистого тела.

Постоянная гипертермия, обусловленная поражением нейронов, встречается только как самоограничивающийся процесс: обычно после краниотомии, травмы или кровоизлияния в передний гипо­таламус или III желудочек. У таких больных нарушения со сто­роны сердечно-сосудистой системы оказываются непропорцио­нально малыми. Гипоталамическая гипертермия продолжается не более 2 нед после острого воздействия. Пароксизмальная гипер­термия — редкое состояние, проявляющееся приступами потрясаю­щего озноба, лихорадки и иногда другими автономными измене­ниями. Этот диагноз можно ставить только при исключении других причин перемежающейся лихорадки. Анатомические дан­ные о локализации нарушения в таких случаях весьма ограни­чены, Наиболее частым нейрогенным нарушением терморегуляции у человека является относительная пойкилотермия (колебания тем­пературы тела в пределах более 2 °С, совпадающие с изменениями окружающей температуры). Пойкилотермия обусловливается ут­ратой функции конечных эффекторных путей в заднем гипотала­мусе и среднем мозге и определяет уровень температурного дис­комфорта, регуляцию поведения и деятельность автономных эффекторных механизмов. Больные с пойкилотермией не осознают нарушения температурного баланса и не обнаруживают признаков дискомфорта при температурных воздействиях. Поскольку окру­жающая температура обычно ниже температуры тела, у боль­шинства больных отмечается гипотермия. В основе этого рас­стройства должны лежать двусторонние нарушения. Умеренная функциональная пойкилотермия отмечается у новорожденных и в старческом возрасте, а также у больных с нервной анорексией.

ПОРАЖЕНИЕ ДРУГИХ ОБЛАСТЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ШИШКОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Патология шишковидной железы, вызывающая эндокринные на­рушения, включает гипоплазию или аплазию — редкое состояние, часто сопровождающееся преждевременным половым созреванием, а также опухоли эпифиза. Опухоли эпифиза, составляющие ме­нее 1 % от всех внутричерепных новообразований, делятся на три типа: пинеаломы—паренхиматозные опухоли, составляющие 20% от новообразований эпифиза, глиальные опухоли, составляющие 25%, и герминомы, на долю которых приходятся все остальные случаи. Герминомы называют также эктопическими пине­аломами (если они располагаются вне эпифиза) или терато­мами [68]. Они образуются из зародышевых половых клеток, ко­торые в норме мигрируют из желточного мешка в половой гребе­шок, но могут иметь и необычную локализацию, в том числе в средостении и по средней линии паравентрикулярных областей гипоталамуса. Эти новообразования обнаруживают гистологиче­ское и функциональное сходство с опухолями из половых клеток яичников или семенников. Опухоли этого типа инфильтрируют III желудочек и дно гипоталамуса и сопровождаются характер­ной триадой признаков: атрофией зрительного нерва, несахарным диабетом и гипогонадизмом. Рост опухоли может приводить так­же к сдавлению водопровода мозга, вызывая внутреннюю гидро­цефалию с характерными для нее головными болями, рвотой, отеком соска зрительного нерва и нарушением сознания. Могут наблюдаться также синдром Парино (сочетанный паралич взора вверх) вследствие давления на верхние бугорки и нарушение по­ходки вследствие давления на мозжечок или ствол мозга. К менее частым проявлениям относятся нарушения терморегуляции, гиперфагия или анорексия, обусловленные нарушением функцио­нальной целостности гипоталамуса. В редких случаях опухоли распространяются на турецкое седло, имитируя первичное ново­образование гипофиза. Некоторые тератомы могут трансформиро­ваться в краниофарингиомы и секретировать в СМЖ хориониче­ский гонадотропин.

Начиная с первого сообщения о преждевременном половом созревании у мальчика с опухолью эпифиза [69], связь этих явле­ний вызывает значительный интерес, но при объективном взгля­де можно заключить, что лишь небольшой процент таких опухо­лей вызывает преждевременное половое созревание [70, 71]. Как правило, оно наблюдается только при опухолях, которые распро­страняются далеко за пределы области эпифиза, и причиной эндо­кринных нарушений, по всей вероятности, является деструкция других областей мозга, которые в препубертатном периоде ока­зывают тоническое тормозное действие на секрецию ЛГ-РГ и гонадотропинов. Непаренхиматозные опухоли эпифиза чаще со­провождаются преждевременным половым созреванием, чем па­ренхиматозные [72], и на этом основании считают, что деструк­ция эпифиза опухолью приводит к прекращению секреции како­го-то продукта (вероятно, мелатонина, аргининвазотоцина или какого-то другого фактора), который в норме тормозит начало по­лового созревания. Имеются также указания на эндокринную функцию, по крайней мере некоторых опухолей эпифиза, и про­дукция ими антигонадотропного фактора могла бы явиться од­ним из объяснений часто наблюдаемой задержки полового созре­вания. Предварительные данные, однако, не содержат указаний на повышение уровня мелатонина в крови у больных с пинеало­мами. Хотя для решения этого вопроса необходимы дальнейшие исследования, вполне можно допустить существование множест­венных механизмов нарушения половой функции у больных с опухолями эпифиза.

К моменту появления клинической симптоматики и установле­ния диагноза большинство опухолей эпифиза оказывается уже иноперабельными. Для уточнения характера поражения ткани может потребоваться краниотомия, если опухоль принадлежит к типу гермином, с успехом применяется лучевая терапия.

ПСЕВДООПУХОЛЬ МОЗГА

Этот синдром, известный также под названием доброкачест­венной внутричерепной гипертензии, характеризу­ется головной болью, отеком соска зрительного нерва и повыше­нием внутричерепного давления в отсутствие очаговых поврежде­ний ЦНС или обструктивной гидроцефалии. В большинстве слу­чаев болезнь развивается идиопатически, причем в 90% случаев — у тучных женщин [74]. Начало заболевания обычно острое, и у 35% больных появляется головная боль или нарушения зрения  такие, как внезапная потеря или затуманивание зрения или дип­лопия. Могут отмечаться также сонливость и гиперфагия. Спон­танное излечение встречается в 25% случаев. В остальных слу­чаях заболевание излечивается либо лишь после повторных спин­номозговых пункций, либо после применения их в сочетании с кортикостероидной терапией.

У небольшого процента больных наблюдали связь этого за­болевания с обструкцией венозных синусов, интоксикацией вита­мином А, железодефицитной анемией, отменой стероидной тера­пии, аддисоновой болезнью, беременностью или приемом контра­цептивов. В некоторых случаях, особенно при длительном суще­ствовании симптомов, отмечалось увеличение турецкого седла с признаками «пустого» седла. Результаты эндокринологических исследований, включающих определение исходного уровня про­лактина, СТГ, ЛГ и ФСГ, а также реакции кортизола и СТГ на инсулиновую гипогликемию, циркадных колебаний, концентра­ции кортикостероидов и реакции кортизола на метопирон, оказа­лись в пределах нормы, хотя в одном из исследований было отмечено изменение реакции на метопирон, нормализовавшейся во время ремиссии [75].

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ГИГАНТИЗМ

Это заболевание детского возраста характеризуется ускорением роста (хотя конечный рост обычно не превышает нормальных границ), увеличением костного возраста, отсутствием изменений турецкого седла и непрогрессирующей умственной отсталостью [76]. При пневмоэнцефалографии обнаруживают расширение же­лудочков без признаков очаговых поражений ЦНС. Результаты определения исходной функции желез внутренней секреции оста­ются в пределах нормы; не наблюдается повышения уровня СТГ в плазме, хотя исследования его секреции на протяжении суток не проводились. Описаны также варианты этого состояния, свя­занные с липодистрофией, пигментацией, гипертрихозом, гепато­спленомегалией, повышением экскреции 17-КС и 17-кетогенных стероидов, нарушением толерантности к глюкозе, гиперлипидемией и в одном случае с повышением инсулиноподобной активности плазмы [77]. Церебральный гигантизм в этих случаях отличается, вероятно, и от гигантизма, наблюдаемого при нейрофиброматозе (с вовлечением в процесс гипоталамуса) [78], при котором опи­сана парадоксальная гиперсекреция СТГ [79, 80].

ХОРЕЯ ГЕНТИНГТОНА

В гипоталамусе больных хореей Гентингтона наблюдают патоло­гические изменения [81, 82]. Некоторые авторы причиной заболе­вания считают нарушение метаболизма дофаминергических ве­ществ [83], другие же не подтверждают этой точки зрения [84]. Проведен ряд исследований исходного и стимулируемого уровней СТГ и пролактина. Было выявлено повышение исходной концен­трации пролактина и снижение его реакции на бромкриптин, L-ДОФА/карбидофа и хлорпромазин (аминазин) [85, 86], хотя в одной из работ сообщалось о снижении исходного уровня пролак­тина [87]. Концентрация СТГ в плазме была в пределах нормы или повышалась [88, 89], тогда как реакция на бромкриптин [86] и L-ДОФА [90] усиливалась. Реакция СТГ на инсулиновую гипо­гликемию появляется раньше, чем у здоровых лиц [89], и не подавляется приемом глюкозы внутрь [88, 91]. Поскольку у здо­ровых лиц, дофаминергическая стимуляция повышает секрецию СТГ и тормозит секрецию пролактина, эти данные можно интер­претировать как указание либо на повышение, либо на снижение дофаминергических влияний при хорее Гентингтона. Однако, как и при других патологических процессах, измененным может ока­заться состояние самих рецепторов (например, у больных акро­мегалией после введения L-ДОФА наблюдается снижение уров­ня СТГ); поэтому обоснованная интерпретация этих данных с нейроэндокринологической точки зрения невозможна.

ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Легко убедиться, что поведенческие нарушения сопровождают практически все эндокринные заболевания. В этом разделе рас­сматриваются эндокринные корреляты психических болезней. В последнее время значительное внимание уделяется нарушению метаболизма нейротрансмиттеров при различных психических за- болеваниях. Известно, что нейротрансмиттеры принимают уча­стие в регуляции высвобождения гипофизотропных рилизинг-фак­торов, действуя тем самым прямо или опосредованно на секре­цию гормонов гипофиза. Взаимосвязи между постулируемыми нарушениями в метаболизме нейротрансмиттеров, психическими заболеваниями и эндокринными нарушениями до сих пор не ясны. Являются ли два последних феномена независимыми переменны­ми, реагирующими на изменение концентрации нейротрансмит­теров, или само изменение поведения вызывает эндокринные на­рушения? Многие широко применяемые в психиатрии лекарст­венные средства обладают эндокринными эффектами, например, вызывают галакторею, изменяют метаболизм кортикостероидов за счет индукции определенных ферментов или модулируют функ­цию половых и щитовидной желез. Давно известно, что морфин , влияет на эндокринную систему; недавно обнаруженные эндоген­ные опиаты точно так же действуют на секрецию гормонов гипо­физа. Описана стимуляция секреции вазопрессина, СТГ и про­лактина под их влиянием.

Наиболее подробно изученными из психических состояний являются депрессия и маниакально-депрессивный психоз. Резуль­таты многих наблюдений отчасти зависят от изучаемого вида де­прессии. По-видимому, нет разногласий в том, что при депрессии сохраняется циркадный ритм секреции кортикостероидов. Однако при этом у больных секретируется больше кортизола, на протя­жении суток возникает больше эпизодов его секреции и эти эпи­зоды занимают большее время, чем в норме. При выздоровлении уровень и эпизодическая секреция гормона нормализуются [92]. У больных, находящихся в состоянии депрессии, увеличивается как скорость продукции кортизола, так и скорость его метаболи­ческого клиренса. У них отмечается большая, чем в норме, рези­стентность к тормозному влиянию дексаметазона [93], также нор­мализующаяся после успешного лечения. Реакция кортикостерои­дов на инсулиновую гипогликемию обычно не меняется, хотя в некоторых случаях отмечается ослабление ее.

Очевидно, что депрессия сопровождается многими эндокрин­ными нарушениями, характерными для болезни Кушинга. Пред­полагается, что депрессивное состояние является состоянием «стресса», что и приводит к выраженной активации системы ЦНС—гипофиз—надпочечники. Поскольку психические откло­нения могут наблюдаться и при болезни Кушинга, иногда возни­кают затруднения в дифференциальной диагностике. Однако у больных с депрессией отсутствуют внешние признаки гиперкор­тицизма (например, ожирение, полнокровие лица или стрии) и, как уже отмечалось, неизмененная циркадная периодичность из­менений концентрации кортикостероидов, равно как и неизменен­ная реакция кортикостероидов на инсулиновую гипогликемию, должна исключать ошибки дифференциальной диагностики.

При обследовании больных с маниакально-депрессивными цик­лами обнаруживают снижение секреции надпочечниковых сте­роидов в периоды маниакальности и повышение ее в периоды де­прессии [94]. В маниакальной стадии циркадная периодичность изменения уровня кортикостероидов в плазме не отличается от нормы. Однако эти данные получены при редком отборе проб крови, учитывая резкие нарушения сна в маниакальной стадии, можно ожидать, что при соблюдении необходимых условий ис­следования будут обнаружены изменения циркадного ритма.

ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ДЕПРИВАЦИЯ

Синдром эмоциональной депривации с отставанием в росте (пси­хосоциальная карликовость) характеризуется низкорослостью, неизмененными размерами турецкого седла и клиническими при­знаками, свойственными гипопитуитаризму (особенно снижение уровня СТГ как в исходном состоянии, так и в ответ на инсули­новую гипогликемию, а также снижение исходной экскреции кортикостероидов и их реакции на метапирон [95]). В анамнезе у детей с этим расстройством отмечаются очень неблагоприятные условия жизни. При удалении ребенка из неблагоприятной обста­новки симптоматика быстро исчезает с одновременной нормали­зацией секреции СТГ. Предполагают, что одним из причинных факторов при данном синдроме является чрезмерное усиление b-адренергических тормозных эффектов. В литературе есть сооб­щение о нормализации секреции СТГ с помощью острого введе­ния пропранолола (анаприлин) [40].

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  ..