Изменения основных антропометрических показателей длины и массы тела являются
основой для констатации широкого круга неблагоприятных воздействий как внешнего
плана – неадекватность питания и режима жизни – так и внутреннего характера, в
частности, самых разнообразных хронических заболеваний. При этом клиническая
картина хронических нарушений питания нередко развивается на фоне причинной
затяжной или хронической болезни. Некоторое своеобразие симптоматики может
определяться и ведущими пищевыми дефицитами. Так, принято выделять форму
хронического расстройства питания с преимущественно белковой недостаточностью.
Эта форма называется «квашиоркор». При ней ведущими признаками будут отеки и
гипопротеинемия, нередко в сочетании с дистрофическим дерматозом, а дефицит
мышечной массы может быть выражен более ярко, чем истончение подкожного жирового
слоя. Отеки в этих случаях как бы маскируют и дефицит массы тела. При «маразме»
имеется сочетание энергетической, белковой и микронутриентной недостаточности.
При этом истощение может быть крайне выраженным, ему сопутствуют брадикардия и
снижение температуры тела, но отеки и гипопротеинемия не характерны. В
значительной части случаев именно отклонения от нормального типа ростовых
прибавок и массы тела являются первыми признаками этих заболеваний, обязывающими
врача организовать всестороннее обследование ребенка.
Антропометрические критерии для распознавания задержек роста или прибавки массы
тела могут быть подразделены на статические (одномоментные) и динамические, полученные
на основании двух и более измерений в разные отрезки времени. Последние являются
гораздо более чувствительными. Поэтому в практике диспансерного наблюдения за
детьми раннего возраста антропометрические данные констатируются постоянно с
интервалами в 1 мес на первом году жизни и не менее, чем раз в квартал в
интервале от одного до 3 лет жизни. Изменения массы тела являются более
быстрореагирующими и более чувствительными к воздействию неблагоприятных
факторов, чем изменения роста. Поэтому в особо критические периоды жизни
новорожденного или грудного ребенка (болезнь, изменения питания) обязательными
являются ежедневные взвешивания. Быстрое падение массы тела, наблюдающееся в
грудном возрасте, чаще всего бывает связано с возникновением расстройств
пищеварения, сопровождающихся рвотой и жидким стулом, с недопаиванием ребенка, с
потерями воды через кожу и легкие при учащении дыхания и повышении температуры
тела. Быстрое, т.е. в течение одних-двух суток, падение массы тела на 10–15% от
исходного чаще всего свидетельствует об остром обезвоживании ребенка (острая
дегидратация) и представляет собой определенное показание к использованию
интенсивной терапии, в частности, регидратации, т.е. парентеральному введению
жидкости и солей.
Расстройства питания и заболевания, вызывающие расстройства развития у детей,
обычно приводят к более медленным изменениям массы их тела.
О вероятной задержке роста или прибавки массы тела можно говорить в том случае,
если обнаруживается недостаточная величина прироста или длины тела или его массы
за какой-то промежуток времени. Для сравнения при этом используют данные
стандартов. Промежуток времени для массы тела может быть у ребенка первых недель
жизни около 2 нед или одного месяца, для длины тела минимальный промежуток
времени на первом году жизни – 1 мес, от 1 до 3 лет – 2 мес, позднее – 3–6 мес.
Достоверной задержкой роста или прибавки массы следует считать отсутствие их
динамики за эти сроки или отставание скорости приростов до уровня 10-го центиля
и менее. Аналогичное суждение может быть высказано как ориентировочное или
вероятное в случае, если при очередном измерении характеристика величины длины
или массы тела переходит в нижележащий центильный интервал по таблицам
статического типа.
Раньше других изменяются скоростные характеристики прироста массы тела, затем
уже приросты окружности головы и длина тела (рост). Соответственно,
предпочтение, особенно для детей раннего возраста, следует отдавать динамике
весовых прибавок массы тела, потом уже приростам длины тела, а для детей раннего
возраста очень показательны и приросты окружности головы.
Это можно назвать первым этапом антропометрических оценок или оценкой динамики
приростов. Набор соответствующих оценочных таблиц приводится ниже (табл.
24.31–24.40) Часть приведенных нормативных таблиц построены по собственным
данным, данным полученным В.Н. Самариной, Т.И. Ивановой, данным банка системы
АСПОН-Д. Все авторские таблицы зарубежных авторов прошли апробацию по выборочным
возрастно-половым группам детей и подтвердили свою адекватность для детей
северо-запада России и других регионов страны.
Таблица 24.31. Скорости прироста массы тела у
мальчиков (г/кг в сутки).
Возраст, мес
Центили
10
25
50
75
90
0–1
4,2
6,0
8,5
10,7
13,0
1–2
3,8
5,5
8,0
11,0
13,2
2–3
3,5
4,5
5,8
8,4
12,0
3–4
1,8
2,8
3,5
4,8
6,9
4–5
1,4
2,2
3,0
4,2
5,4
5–6
0,8
1,6
2,5
3,5
4,8
6–7
0,7
1,3
2,0
3,0
4,2
7–8
0,6
1,1
1,6
2,4
3,3
8–9
0,5
0,9
1,5
1,9
2,6
9–10
0,4
0,8
1,4
1,7
2,1
10–11
0,4
0,7
1,3
1,6
1,9
11–12
0,4
0,7
1,1
1,4
1,8
Таблица 24.32. Скорости прироста массы тела у
девочек (г/кг в сутки)
Возраст, мес
Центили
10
25
50
75
90
0–1
3,8
5,0
7,2
9,0
12,5
1–2
4,2
5,6
7,5
9,5
13,2
2–3
3,4
4,5
6,2
7,2
9,5
3–4
2,2
3,2
4,2
5,3
7,4
4–5
1,5
2,3
3,3
4,4
6,2
5–6
1,2
1,7
2,7
3,8
5,3
6–7
0,8
1,5
2,3
3,3
4,6
7–8
0,7
1,3
1,9
2,8
4,1
8–9
0,5
1,1
1,7
2,4
3,3
9–10
0,4
0,9
1,5
1,9
2,5
10–11
0,4
0,7
1,3
1,6
2,1
11–12
0,3
0,6
1,1
1,4
1,7
Таблица 24.33. Прирост массы тела у мальчиков
относительно исходной массы (г/кг в сутки)
Масса тела исходная, кг
Центили
10
25
50
75
90
2,0–2,5
5,5
7,9
10,2
13,0
16,5
2,5–3,0
5,0
7,0
9,0
11,4
14,7
3,0–3,5
4,5
6,0
8,0
10,2
13,2
3,5–4,0
4,0
5,2
7,1
9,1
11,6
4,0–4,5
3,5
4,4
6,2
8,0
10,2
4,5–5,0
3,0
3,8
5,3
6,9
8,9
5,0–5,5
2,5
3,2
4,7
5,8
7,5
5,5–6,0
2,1
2,7
3,9
5,0
6,3
6,0–6,5
1,7
2,4
3,3
4,2
5,3
6,5–7,0
1,4
2,2
2,8
3,7
4,6
7,0–7,5
1,1
1,7
2,4
3,1
3,9
7,5–8,0
0,9
1,4
2,0
2,6
3,3
8,0–8,5
0,7
1,2
1,6
2,2
2,8
8,5–9,0
0,5
1,0
1,4
1,9
2,5
9,0–9,5
0,4
0,8
1,2
1,7
2,3
9,5–10,0
0,3
0,6
1,0
1,5
2,0
10,0–11,0
0,2
0,4
0,8
1,3
1,8
11,0–12.0
0,2
0,4
0,7
1,1
1,5
Таблица 24.34. Прирост массы тела у девочек
относительно исходной массы (г/кг в сутки)
Масса тела исходная, кг
Центили
10
25
50
75
90
2,0–2,5
5,2
7,0
9,3
11,8
13,6
2,5–3,0
4,6
6,3
8,3
0,4
12,3
3,0–3,5
4,0
5,5
7,4
9,3
1,1
3,5–4,0
3,5
4,7
6,3
8,0
9,7
4,0–4,5
3,0
4,1
5,5
6,7
8,5
4,5–5,0
2,5
3,5 .
4,6
5,7
7,2
5,0–5,5
2,0
2,8
3,9
5,0
6,3
5,5–6,0
1,7
2,5
3,3
4,3
5,5
6,0–6,5
1,3
2,2
3,0
3,7
4,7
6,5–7,0
1,1
1,7
2,6
3,1
3,8
7,0–7,5
0,8
1,3
2,0
2,6
3,3
7,5–8,0
0,7
1,1
1,7
2,4
3,2
8,0–8,5
0,6
1,0
1,5
2,2
3,1
8,5–9.0
0,5
0,8
1,2
1,8
2,6
9.0–9,5
0,4
0,7
1,0
1,5
2,2
9,5–10,0
0,3
0,5
0,9
1,3
1,9
10,0–11,0
0,2
0,4
0,7
1,1
1,7
11,0–12,0
0,2
0,3
0,6
0,9
1,5
Таблица 24.35. Прирост окружности головы в см у
здоровых мальчиков в течение месячных интервалов первого года жизни (по G S.,
Roche A.F., Moore W.H., 1988)
Интервал, мес
Центили
3
10
25
50
75
90
97
1–2
1,87
2,03
2,27
2,50
2,81
3,08
3,30
2–3
1,21
1,27
1,38
1,50
1,64
1,78
1,88
3–4
0,92
0,95
1,01
1,09
1.18
1,27
1,32
4–5
0,73
0,76
0,81
0,86
0,93
0,97
1,01
5–6
0,61
0,63
0,67
0,71
0,77
0,81
0,84
6–7
0,52
0,54
0,57
0,61
0,66
0,70
0,71
7–8
0,45
0,48
0,50
0,54
0,57
0,61
0,63
8–9
0,39
0,42
0,45
0,48
0,51
0,54
0,57
9–10
0,35
0,38
0,40
0,43
0,46
0,49
0,52
10–11
0,32
0,34
0,37
0,39
0,42
0,45
0,48
11–12
0,29
0,31
0,34
0,36
0,39
0,42
0,45
Таблица 24.36. Прирост окружности головы в см у
здоровых девочек (по Guo S., Roche A.F., Moore W.H., 1988)
Интервал, мес
Центили
3
10
25
50
75
90
97
1–2
1,66
1,85
2,14
2,34
2,59
2,81
3,09
2–3
1,12
1,20
1,30
1,42
1,55
1,66
1,77
3–4
0,86
0,90
0,96
1,04
1,11
1,20
1,24
4–5
0,70
0,73
0,77
0,83
0,89
0,93
0,96
5–6
0,59
0,61
0,64
0,69
0,74
0,78
0,80
6–7
0,51
0,53
0,56
0,59
0,64
0,67
0,69
7–8
0,44
0,47
0,49
0,52
0,56
0,60
0,62
8–9
0,39
0,41
0,44
0,47
0,50
0,54
0,56
9–10
0,35
0,37
0,40
0,43
0,46
0,49
0,51
10–11
0,32
0,34
0,36
0,39
0,42
0,46
0,48
11–12
0,29
0,31
0,33
0,36
0,39
0,42
0,44
Таблица 24.37. Распределения годичных приростов
длины тела (скоростей роста ) у мальчиков 2–15 лет (см в год) по Tanner and
Whitehouse, 1987)
Возраст, лет
Центили
3
10
25
50
75
90
97
1
9,4
13,5
17,0
2
5,8
6,9
7,8
9,0
10,0
11,0
12,0
3
5,3
6,1
6,9
7,8
8,7
9,5
10,3
4
4,8
5,5
6,3
7,0
7,8
8,5
9,1
5
4,6
5,2
5,8
6,5
7,2
7,8
8,5
6
4,3
4,8
5,5
6,1
6,7
7,3
7,8
7
4,2
4,7
5,2
5,8
6,4
6,9
7,5
8
4,1
4,5
5,0
5,6
6,1
6,6
7,0
9
4,0
4,4
4,8
5,4
5,8
6,4
6,8
10
3,8.
4,3
4,7
5,2
5,6
6,1
6,6
11
3,6
4,2
4,5
5,0
5,5
5,9
6,3
12
3,5
4,0
4,4
4,9
5,5
6,0
6,4
13
4,6
5,1
6,0
6,6
7,4
8,0
8,5
14
7,2
8,0
8,6
9,5
10,3
11,0
11,7
15
4,0
4,2
5,1
6,0
6,7
7,2
7,8
16
1,0
1,5
2,0
2,7
3,4
3,8
4,4
17
–
–
0,5
1,0
1,3
1,6
1,9
Таблица 24.38. Распределения годичных приростов
длины тела (скоростей роста) у девочек 2–15 лет (см в год) (по Tanner and
Whitehouse, 1987)
Возраст, лет
Центили
3
10
25
50
75
90
97
1
11,0
15,0
18,7
2
6,1
7,2
8,1
9,2
10,3
11,3
12,3
3
5,4
6,1
7,0
7,9
8,8
9,6
11.4
4
4,8
5,5
6,3
7,0
7,8
8,6
9,2
5
4,6
5,1
5,8
6,5
7,2
7,8
8,5
6
4,3
4,8
5,5
6,1
6,7
7,3
7,8
7
4,1
4,7
5,2
5,8
6,4
6,8
7,4
8
4,0
4,5
5,0
5,6
6,1
6,6
7,0
9
4,0
4,5
4,9
5,5
6,0
6,4
6,9
10
3,9
4,4
4,9
5,5
6,0
6,6
7,0
11
4,5
5,3
5,8
6,4
7,2
7,8
8,5
12
6,2/
6,9
7,5
8,3
9,1
9,7
10,4
13
3,4
4,0
4,9
5,6
6,2
6,7
7,4
14
0,7
1,2
1,8
2,4
2,9
3,5
4,0
15
–
–
0,4
0,8
1,0
1,6
1,8
16
–
–
–
–
–
–
–
Таблица 24.39. Годичные прибавки массы тела (кг/год)
мальчиков (по J.M. Tanner and R.H. Whitehouse, 1984)
Возраст, лет
Центили
3
10
25
50
75
90
97
1
1,6
2,1
2,8
3,5
4,3
5,1
6,0
1,5
1,1
1,6
2,0
2,4
3,2
3,6
4,1
2
0,8
1,3
1,6
2,1
2,6
3,0
3,6
3
0,7
1,1
1,5
1,9
2,3
2,8
3,4
4
0,7
1,1
1,5
1,9
2,4
3,0
3,7
5
0,8
1,1
1,5
1,9
2,5
3,2
4,0
6
0,8
1,2
1,6
2,1
2,7
3,5
4,4
7
0,9
1,3
1,7
2,3
2,9
3,7
4,8
8
1,0
1,4
1,8
2,4
3,2
4,0
5,2
9
1,1
1,5
2,0
2,7
3,5
4,3
5,5
10
1,2
1,7
2,2
2,9
3,7
4,6
5,9
11
1,4
1,9
2,5
3,1
4,0
4,9
6,3
12
1,8
2,3
2,8
3,5
4,5
5,5
6,8
13
2,9
3,8
4,5
5,5
6,8
7,8
9,0
14
6,2
7,2
8,0
9,0
10,3
11,5
12,7
15
3,2
4,0
4,7
5,8
6,7
8,0
9,1
16
0,3
1,2
2,0
2,6
3,2
3,8
4,5
17
–
–
0,5
1,0
1,6
1,9
2,2
Таблица 24.40. Годичные прибавки массы тела (кг/год)
девочек (J.M. Tanner and R.H. Whitehouse, 1984)
Возраст, лет
Центили
3
10
25
50
75
90
97
1
1,5
2,1
2,7
3,4
4,5
5,7
6,8
1,5
1,2
1,6
1,9
2,5
3,3
4,0
4,4
2
1,0
1,4
1,7
2,1
2,7
3,1
3,6
3
1,0
1,3
1,7
2,0
2,5
2,9
3,6
4
1,0
1,3
1,7
2,0
2,6
3,1
3,8
5
1,0
1,3
1,7
2,1
2,7
3,3
4,1
6
1,0
1,3
1,8
2,2
2,9
3,6
4,5
7
1,0
1,3
1,8
2,4
3,1
3,9
4,9
8
1,0
1,3
2,0
2,6
3,4
4,2
5,3
9
1,2
1,6
2,2
2,8
3,7
4,7
5,7
10
1,6
2,1
2,6
3,2
4,1
4,9
6,2
11
2,4
2,8
3,4
4,1
5,0
6,0
7,2
12
4,3
5,2
6,4
7,5
8,4
9,3
10,0
12,5
5,6
6,3
7,3
8,3
9,4
9,9
10,6
13
4,0
5,0
6,1
7,2
8,0
9,0
9,7
14
0,7
1,6
2,7
3,6
4,5
5,2
6,0
15
–
–
0,7
1,5
2,6
3,4
4,1
16
–
–
–
0,7
1,5
2,5
3,0
Второй этап антропометрического исследования состояния питания, а при любом
врачебном контакте с ребенком нередко и первый этап – статическое одномоментное
исследование. Первым шагом такого исследования является оценка подкожного
жирового слоя, окружности плеча, рельефности, тонуса и силы мышц. Эти оценки
могут производиться непосредственно физикально, ориентируясь на профессиональный
опыт врача и при формулировках заключений типа «норма», «снижение», «резкое
снижение». Возможна и более строгая система оценок и заключений, основанная на
стандартизованном с помощью калипера исследовании толщины складок кожи и
подкожножирового слоя, а также и оценка результатов по таблицам стандартов
толщины складок. Таблицы стандартов распределения толщины складок над т.triceps и
в области subscapularis приведены в главе 9, специально посвященной
состоянию жировой ткани у детей. Уменьшение толщины складки кожи ниже 25-го
центиля говорит о вероятном снижении питания, а ниже 10-го центиля – о
выраженной недостаточности жировой массы и питания,
Несколько особое положение в ряду антропометрических оценок занимает
исследование окружности средней части плеча в мм. Этим измерения технически
проще, так как для них можно использовать только сантиметровую ленту. Результаты
таких измерений с большой чувствительностью, т.е. на относительно ранних сроках,
улавливают снижение жирового отложения, но также четко могут реагировать и на
мышечную атрофию, приводящую к уменьшению окружности плеча. Таким образом,
уменьшение окружности плеча, бедра и голени являются весьма полезными для
скринирующей диагностики как нарушений питания, так и состояния собственно
мышечной системы. Ниже приводятся стандарты окружности плеча для мальчиков и
девочек. При уменьшении величины окружности более, чем на 20 % можно применить
сочетанную оценку кожной складки и окружности плеча.
Алгоритм расчета собственно мышечного участия в уменьшении окружности может быть
основан на простом рассчете:
а) первоначально по длине окружности плеча (L) в средней его трети
вычисляют радиус плеча (R) по формуле: R = L/(2π).
б) затем рассчитывают радиус мышц плеча (Rm): Rm=R–(Тскл./2), где Тскл. –
толщина кожной складки наружной поверхности плеча.
в) наконец, по радиусу мышц плеча определяют длину окружности мышц плеча (Lm):
Lm=2π Rm.
После необходимых преобразований алгоритм выглядит следующим образом: Lm =
L–(Тскл. π).
В табл. 24.41–24.43 приведены соответствующие нормативы.
Таблица 24.41. Окружность плеча у мальчиков (мм)
(Guo S., Roche A.F., Moore W.H. J.of Pediatrics 1988, v.113, 3, 490–494)
Возраст, лет
Центили
5
10
25
50
75
90
95
1
142
146
150
159
170
176
183
2
141
145
153
162
170
178
185
3
150
153
160
167
175
184
190
4
149
154
162
171
180
186
192
5
153
160
167
175
185
195
204
6
155
159
167
179
88
209
228
7
162
167
177
187
201
223
230
8
162
170
177
190
202
220
245
9
175
178
197
200
217
249
257
10
181
184
196
210
231
262
274
11
186
190
202
223
244
261
280
12
193
200
214
232
254
282
303
13
194
211
228
247
263
286
301
14
220
226
237
253
283
303
322
15
222
229
244
264
284
311
320
16
244
248
262
278
303
324
343
17
246
253
267
285
308
336
347
Таблица 24.42.Окружность плеча (мм) у девочек (Guo
S., Roche A.F., Moore W.H. 1988)
Возраст, лет
Центили
5
10
25
50
75
90
95
1
138
142
148
156
164
172
177
2
142
145
152
160
167
176
184
3
143
150
158
167
175
183
189
4
149
154
160
169
177
184
191
5
153
157
165
175
185
203
211
6
156
162
170
176
187
204
211
7
164
167
174
183
199
216
231
8
168
172
183
195
214
247
261
9
178
182
194
211
224
251
260
10
174
182
193
210
228
251
265
11
185
194
208
224
248
276
303
12
194
203
216
237
256
282
294
13
202
211
223
243
271
301
338
14
214
223
237
252
272
304
322
15
208
221
239
254
279
300
322
16
218
224
241
258
283
318
334
17
220
227
241
264
295
324
350
Таблица 24.43. Мышечная окружность плеча при разных
степенях недостаточности питания детей до 5 лет (мм)
Возраст, в мес
Hopма
90%
80%
70%
60%
м
д
м
д
м
д
м
д
м
д
6
114
112
103
101
91
90
80
78
68
67
12
127
124
114
112
102
99
89
87
76
74
18
129
125
116
113
103
101
90
88
77
76
24
131
128
118
115
105
102
92
90
79
77
36
133
129
120
116
103
103
93
90
80
77
48
140
137
126
123
112
10
98
96
84
82
60
141
139
127
125
113
111
99
97
85
83
Примечание: м– мальчики, д – девочки.
Следующим этапом применения антропометрических исследований питания является уже
собственно оценка статических характеристик самых главных параметров физического
развития – длины и массы тела. Изменения массы тела у детей с большей
чувствительностью выявляются в сравнительно близкие сроки от начала пищевой
недостаточности уже при общепринятой ориентации на возраст, но еще более
убедительной относительно возможной недостаточности питания является оценка
массы тела на имеющуюся у ребенка длину тела (рост). Это можно сделать, опираясь
на средние арифметические роста по оценочным таблицам сигмального типа или
относительно медианы в стандартах центильного типа. При отсутствии специальных
таблиц стандартов массы по длине тела условно допустимо использовать таблицы
массы тела по возрасту по той строке возраста, которой соответствует показатель
роста ребенка в таблице рост – возраст.
В России недостаточность питания у детей первого года жизни принято называть
гипотрофией. В зависимости от степени дефицита массы тела говорят о
недостаточности питания I, II или III степени. Ориентирами являются степени
отличий показателей массы или длины тела в процентах от величины норматива, или
стандарта. В большинстве действующих международных классификаций было принято
использование степени отличия конкретного показатели массы или длины тела от
медианы (50-й центиль или средняя арифметическая) в процентах.
В очень большой группе детей с недостаточностью питания на первый план выходит
несоответствие ребенка именно возрастным нормативам длины тела (роста), тогда
как масса тела относительно роста представляется близкой к норме. Такое
состояние называется «гипостатурой» или «алиментарным нанизмом» для
детей первого года жизни и «алиментарным субнанизмом» для более старших
детей. Только отставание в росте (стантинг) можно констатировать по
уровню отстояния величины роста ребенка от медианы соответствующей
возрастно-половой группы. Современные классификации (Waterlow) обязывают
относить к задержке роста отставание от медианы всего на 5 %. При отсутствии
эндокринных и хронических соматических заболеваний дефицит роста легкой или
умеренной степени может быть свидетельством перенесенного недоедания, возможно,
и несколько, и много лет назад. Именно распространенность и стойкость
алиментарной гипостатуры лежит в основе существующего разнообразия по
характеристикам роста взрослого человека в большей части стран и регионов мира.
Гипостатуру и другие формы патологического низкого роста необходимо отличать от
формы низкорослости, имеющей конституциональную, обычно наследственную природу.
Этиологические и хронологические особенности развития и сама длительность
существующих расстройств питания предполагают большое разнообразие их проявлений
как по клинике, так и изменениям параметров физического развития детей. Наиболее
полно вся эта пестрота и гамма изменений представлена в отечественной
классификации хронических расстройств питания Г.И. Зайцевой и Л.А. Строгановой,
прошедшей длинный путь различных модификаций.
Современные распространенные в зарубежной педиатрии классификации не носят
клинической направленности, но представляют интерес в отношении принятых
критериальных границ оценки разных степеней хронических нарушений питания.
Примеры приведены в табл. 24.44.
Классификации степеней белково-энергетической недостаточности
(% медианы) по WATERLOW J.C.
Только А – истощение (относительно острое и
недавнее)
Только В – отставание в росте (стантинг) как
проявление недостаточности питания в прошлом
А + В – хроническая текущая недостаточность
питания
А. По массе на длину тела
Процент от медианы стандарта
норма
90–110
БКН легкая
80-89
БКН умеренная
70–79
БКН тяжелая
69 и менее
В. По длине тела на возраст
норма
95-105
БКН легкая
90-94
БКН умеренная
85–89
БКН тяжелая
84 и менее
Таблица 24.44. Объединенная классификация
недостаточности питания (по Gomez F., Waterlow J.C., 1996)
Недостаточность питания
Исхудание.
Масса на возраст
Задержка роста.
Рост на возраст
Масса на длину тела
Нормальное
Более 90%
Более 95%
Более 90%
Легкая недостаточность питания
75-90%
90-95%
81-90%
Умеренная недостаточность питания
60-74%
85-89%
70-80%
Тяжелая недостаточность питания менее
Менее 60%
До 85%
Менее 70%
Для суждения о возникших уже нарушениях упитанности и роста ребенка
целесообразно использовать нормативные шкалы по длине и массе тела, в которых
прямо приводятся граничные критерии (процент от медианы). Такие шкалы можно
называть «критериальными». Набор таблиц с такими критериальными границами
приводится ниже (табл. 24.45–24.48) Основа приводимых таблиц – данные банка
АСПОН-Д.
В отличие от таблиц оценки физического развития, критериальные таблицы содержат
не центили распределения, а среднюю величину признака и границы параметра
(роста, массы, окружности), которые вошли в приведенные выше принятые критерии
или определения. Граница в 70% от медианы длины тела и 60% для массы тела
введены для суждения о крайне тяжелых нарушениях в рамках где-то сохраняющей
свое значение классификации Гомеса.
Нельзя не подчеркнуть того, что вышеприведенный формализованный
математико-статистический подход к оценкам состояния питания и степеней его
нарушения не является единственным. В частности, в принятой сегодня в России
Международной Классификации болезней и причин смерти (МКБ-10) приведена
классификация оценки нарушений питания по отклонениям от средних арифметических
показателей стандартов в величинах частного от деления разности на величину
среднего квадратического отклонения в системе стандарта. Это так называемый
метод «Z-SCORE». Предстоит внимательное изучение этого подхода специалистами и в
России, и в других странах. Представляется, что переход на этот метод является
только данью формальной математизации и вряд ли способен принести пользу
клинической практике и статистике здоровья детей.
Важнейшая информация о значимости, сроках дебюта и длительности недостаточности
питания может быть получена из соотношений массы и длины тела. Этот показатель и
критерий входят в разные классификации степеней или тяжести расстройств питания.
Вместе с тем убедительно показано, что использование распределений массы по
длине тела для детей среднего и старшего школьного возрастов не является
оправданным в силу того, что разнообразие биологического возраста и
конституциональных типов телосложения у детей старшего возраста чрезвычайно
велико и можно встретить совершенно здоровых детей, не страдающих дефицитами
питания при широкой гамме показателей массы тела на один и тот же показатель
роста. Таблицы стандартов с учетом типов телосложения и достигнутого уровня
зрелости пока не созданы. Предпринимавшиеся попытки упрощенного решения этой
проблемы через учет величины окружности груди [И.М. Воронцов, 1991] не
оправдались. Поэтому оценка массы тела по длине оказывается правомочной только
до показателей длины тела около 140 см. Соответствующие распределения приведены
в табл. 24.49–24.50.
Для детей с ростом выше 140–150 см нижеприведенные простые соотношения длины и
массы тела оказались малосостоятельными и поэтому они не могут быть
рекомендованы для практических целей.
Поэтому в мировой практике (Европа и США) для больших по росту детей и
подростков признано целесообразным проводить оценку массы на длину тела через
«Индекс Кетле» или «Индекс массы тела» Он рассчитан по формуле ранее уже
приведенной (глава 5).
Ниже будут приведены табл. 24.51–24.52 с нормативными данными по индексу Кетле.
Они разработаны на основании банка данных системы АСПОН-Д, включающего более 100
тыс детей. Вместе с тем в главе, посвященной жировой ткани, приводятся и
нормативные данные по индексу Кетле, полученные в итоге большого
общенационального исследования здоровья детей в США. Из сопоставления
американских и отечественных показателей питания детей видно некоторое отличие.
Возможно, что оно обусловлено снижением пищевой обеспеченности наших детей в
последние годы. Возможна и другая трактовка – более высокая распространенность
избыточного питания у детей США. Поэтому для целей практической диагностики
недостаточности питания (или его избыточности) можно опираться на отечественные
нормативы ИМТ, но параллельная оценка по американскому стандарту также может
представлять интерес.
Таблица 24. 51. Индекс Кегле у мальчиков 4–15 лет
(базы данных АСПОН-Д 1998 г.)
Возраст
3
10
25
50
75
90
97
4,5 года
13,2
13,7
14,8
15,7
16,4
17,7
18,3
5 лет
13,1
13,9
14,6
15,6
16,5
17,5
18,8
5,5 лет
12,8
13,9
14,6
15,5
16,5
17,4
19,0
6 лет
13,0
13,9
14,6
15,4
16,4
17,4
19,0
6,5 лет
13,1
13,9
14,6
15,5
16,5
17,5
19,2
Улет
13,1
13,9
14,7
15,6
16,7
17,8
19,7
8 лет
13,4
14,1
14,9
15,9
16,9
18,1
19,8
9 лет
13,4
14,2
15,0
16,0
17,2
18,7
21,8
10 лет
13,5
14,3
15,2
16,2
17,6
19,3
22,1
11 лет
13,9
14,6
15,4
16,4
17,8
19,7
22,5
12 лет
14,2
15,0
15,9
17,1
18,6
21,1
24,8
13 лет
14,5
15,4
16,4
17,7
19,3
21,2
23,9
14 лет
14,9
16,0
17,0
18,3
19,9
22,1
25,0
15 лет
15,4
16,2
17,4
18,7
20,3
22,3
26,0
Таблица 24.52. Индекс Кетле у девочек 4–15 лет
(АСПОН-Д 1998 г)
Возраст
3
10
25
50
75
90
97
4,5 г
13,1
14,0
14,8
15,4
16,3
17,1
18,4
5 лет
12,6
13,5
14,3
15,4
16,2
17,3
18,9
5,5 лет
12,8
13,5
14,4
15,4
16,3
17,4
18,7
6 лет
12,8
13,5
14,3
15,2
16,3
17,6
19,5
6,5 лет
12,6
13,5
14,3
15,2
16,3
17,6
19.5
7 лет
12,7
13,5
14,3
15,3
16,5
17,7
19,3
8 лет
12,9
13,6
14,4
15,4
16,6
8,3
20,3
9 лет
12,8
13,7
14,5 1
5,5
16,9
18,9
21,2
10 лет
13,0
13,9
14,7
15,8
17,3
19,2
21,8
11 лет
13,5
14,2
15,1
16,3
17,8
20,2
23,2
12 лет
13,7
14,5
15,6
17,1
18,8
21,6
24,9
13 лет
14,0
15,1
16,5
18,1
19,9
21,6
24,5
14 лет
14,9
16,0
17,2
18,8
20,6
22,9
26,2
15 лет
15,4
16,5
17,8
19,5
21,4
23,6
26,1
Клинические оценки недостаточности питания могут быть основаны на
анализе антропометрических данных – прежде всего скоростных характеристик роста,
затем уже величин достигнутого роста или массы тела. Подробно об этом говорилось
в главе по исследованию физического развития детей.
Полисимптомные или синдромные сочетания признаков различных органных поражений
могут свидетельствовать о наличии парциальных пищевых дефицитен. Протокол
осмотра больного, ориентированный на выявление таких парциальных дефицитов
питания, приведен ниже.
При разборе болезней питания в основном курсе педиатрии специальное внимание
уделяется клиническому распознаванию белково-энергетической недостаточности
питания и преимущественно белковой, а также различным синдромам витаминной или
минеральной недостаточности.