содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  ..

ПРИНЦИПЫ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НОРМАТИВЫ ДЕТСКОГО ПИТАНИЯ (ПЕДИАТРИЯ) - ЧАСТЬ 2

Количественные и качественные особенности женского молока

В конце беременности и в первые 3 дня после родов выделяется молозиво – клейкая, густая жидкость желтого или серо-желтого цвета который обусловлен наличием красящего вещества жира. При нагревании молозиво легко створаживается. Плотность молозива 1050–1060. В молозиве больше белка, в 2-10 раз витамина А и каротина в 2-3 paза аскорбиновой кислоты, больше содержится витаминов B₁₂ и Е, в 1,5 раза больше солей, чем в зрелом молоке. Альбуминовая и глобулиновая фракции белков превалируют над казеином. Казеин в молозиве в первые 3 дня после родов не выявляется, а появляется лишь с 4-го дня лактации, и его количество постепенно увеличивается. До прикладывания ребенка к груди в молозиве содержание белка наивысшее а затем оно постепенно снижается. Особенно много в молозиве иммуноглобулина А. Содержание жира и молочного сахара, наоборот, в молозиве и молозивном молоке ниже, чем в зрелом молоке.

Под микроскопом видны так называемые молозивные тельца – круглой формы клетки, наполненные жировыми капельками. Это лейкоциты в стадии жирового перерождения. Кроме того, обнаруживаются и малоизмененные клетки, среди которых 90% – макрофагов и 10% – лимфоцитов. В-лимфоциты молозива способны синтезировать секреторный IgA. Макрофаги с фагоцитарной активностью в сочетании с высоким содержанием IgA формируют местный иммунитет кишечника и других слизистых оболочек, когда происходит интенсивное бактериальное заселение организма новорожденного ребенка. Многие белки молозива (альбумины, глобулины и др.) могут всасываться в кишечнике в неизмененном виде, так как они идентичны белкам сыворотки крови ребенка.

Молозиво является весьма важной промежуточной формой питания с одной стороны, между периодами гемотрофного и амниотрофного питания, с другой – началом энтерального (лактотрофного) питания ребенка. Новорожденные в первые дни жизни с молозивом получают много питательных высококалорийных и биологически ценных веществ (табл. 24.10).

Таблица 24.10. Состав молозива женского молока (на 100 мл) (по C.E. Casey и K.M. Hambidge, 1983)

Энергетическая ценность молозива в 1-й день жизни составляет 6276 кДж/л (1500 ккал/л), на 2-й – 4602 кДж/л (1100 ккал/л), на 3-й – 3347 кДж/л (800 ккал/л), на 4-й – 3138 кДж/л (750 ккал/л), на 5-й день – 2929 кДж/л (700 ккал/л).

Длившаяся миллионы лет эволюция привела и к особенностям естественного вскармливания, специфическим для каждого вида млекопитающих. Поэтому попытка вскармливания новорожденного молоком другого биологического вида по существу является экологической катастрофой. Грудное вскармливание – один из важнейших факторов адаптации новорожденных к новым условиям внеутробного существования.

Таблица 24.11. Небелковый азот зрелого женского молока

Как видно из табл. 24.11, в женском молоке содержится почти в 2 раза меньше белка, золы, но больше углеводов (лактозы), чем в молоке животных. Количество же жира не отличается от такового в коровьем молоке. Поэтому энергетическая ценность за счет белка в женском молоке покрывается приблизительно на 8%, в то время как в цельном коровьем молоке на 20%. Доля энергетической ценности углеводов составляет в женском молоке 45%, в коровьем – около 30%, жир покрывает в том и другом молоке около 50% его энергетической ценности. Женское молоко отличается низкой зольностью, что имеет важное значение для функционирования почек (в адаптированных молочных смесях зольность обычно понижают).

Соотношение суммы количества сывороточных лактоальбуминов и лактоглобулинов к казеиногену составляет 3:2. В коровьем молоке это соотношение 1:4, поэтому адаптированные смеси обогащаются сывороточными белками, представленными главным образом альбуминовыми фракциями. Это отражается на створаживании молока в желудке. Казеин дает крупные хлопья, а альбумины – мелкие, вследствие чего увеличивается поверхность, доступная для гидролиза ферментами, активность которых у детей первых месяцев жизни относительно низкая.

Кроме того, в женском молоке содержатся и протеолитические ферменты. Его буферность ниже, чем коровьего молока.

Благодаря биологической близости строения белков женского молока к белкам сыворотки крови ребенка, часть их (приблизительно 1/3) всасывается слизистой оболочкой желудка и переходит в кровь в малоизмененном виде.

На протяжении лактации изменяется содержание фракций белка. Секреторный иммуноглобулин А, содержащийся в женском молоке обладает высокой устойчивостью к низким величинам рН желудочного содержимого, действию протеолитических ферментов, и поэтому у детей, находящихся на грудном вскармливании, он обнаруживается в копрофильтратах. Если же ребенок получает донорское или подвергшееся нагреванию молоко, то иммуноглобулин А не обнаруживается.

Основным компонентом жира женского молока являются триглицериды, в которых стеариновая кислота присоединяется к глицеролу в наружном положении, а пальмитиновая – во внутреннем. Поскольку у детей первых месяцев жизни активность липазы поджелудочной железы низка, а концентрация конъюгированных желчных солей близка к критической нижней границе нормы, то гидролиз жира и особенно растворение насыщенных жирных кислот с длинной углеродной цепью (стеариновая, пальмитиновая) затруднено. В грудном молоке содержание пальмитиновой кислоты ниже, что способствует более легкому гидролизу и полной абсорбции (пиноцитоз) продуктов частичного гидролиза жира – 2-моноглицеридов. В триглицеридах коровьего молока большее число молекул, в которых пальмитиновая кислота связана с глицеролом во 2-й и 3-й позициях; при гидролизе липазой поджелудочной железы образуются свободные жирные кислоты, которые легко омыляются кальцием (содержание его особенно велико в коровьем молоке) и выводятся. Таким образом, пищевая ценность триглицеридов коровьего молока, выражаемая коэффициентом усвоения, ниже, чем женского. Коэффициент усвоения жира женского молока на первой неделе жизни составляет 90%, а коровьего - 60%,. В дальнейшем коэффициент усвоения жира молока повышается, причем сохраняются различия. Так, коэффициент усвоения жира женского молока достигает 95%, а коровьего – 80–85%.

Хотя количество жира в женском и коровьем молоке почти одинаково, по своему составу жир женского молока значительно отличается от жира коровьего молока. В составе жира женского молока преобладают ненасыщенные эссенциальные жирные кислоты, которые не синтезируются в организме человека, и особенно ребенка первого года жизни. Они составляют 11% всех жирных кислот. В коровьем молоке эссенциальные жирные кислоты содержатся в ничтожных количествах. Это объясняется тем, что при сычужном пищеварении, свойственном жвачным животным, происходит гидрогенизация полиненасыщенных жирных кислот, которые поступают с кормом. Высокое содержание ненасыщенных жирных кислот обеспечивает низкую точку плавления жира женского молока.

В составе жира женского молока имеются жирные кислоты, в состав цепей которых входят от 34 до 22 углеродных атомов, многие из которых имеют двойные и тройные ненасыщенные связи. Это касается 3- и 6-омега, а также линолевой, α-линоленовой, докозогексаеновой и арахидоновой кислот; в женском молоке их значительно больше, чем в жире коровьего молока. Последние относятся к группе незаменимых кислот, поскольку в организме они не синтезируются. Содержание линолевой кислоты в женском молоке в 5 раз выше, чем в коровьем.

Полагают, что высокое содержание эссенциальных жирных кислот (табл. 24.12) имеет важное значение для развития мозга, сетчатой оболочки глаз, становления процессов электрогенеза в мышечной ткани сердца и в нервных клетках головного мозга.

Таблица 24.12. Содержание эссенциальных жирных кислот (%) в женском молоке и формулах

Источником образования молочного сахара (лактозы) в молочной железе преимущественно является глюкоза циркулирующей крови. Галактоза – составная часть лактозы, образуется в молочной железе.

Многие дериваты ненасыщенных жирных кислот выполняют роль гормонов. В женском молоке содержатся простагландины Е и F, а также их дериваты.

Большое значение имеет высокая концентрация в жире женского молока фосфатидов. В жире молозивного молока содержится 6,1% фосфатидов, в зрелом молоке – 1,7%, а в конце лактации – 0,8%; в жире коровьего молока фосфатиды содержатся в пределах 0,049–0,058%. Фосфатиды обусловливают замыкание привратника при переходе пищи в двенадцатиперстную кишку, что обеспечивает равномерную эвакуацию из желудка, более раннее и обильное поступление в кишечник желчи и более интенсивную резорбцию жира в верхних отделах тонкой кишки. Фосфатиды, среди которых основное место занимает лецитин, ограничивают отложение балластного жира и способствуют синтезу белка в организме.

Имеется также различие в расщеплении и всасывании жиров. Абсорбционный коэффициент жира женского молока даже у детей первых дней жизни составляет более 90%, в то время как этот коэффициент коровьего молока бывает менее 60%. Это объясняется двумя причинами. В женском молоке содержится фермент липаза, оптимум действия которой лежит при рН 7,0. Ее активность в течение почти всего периода лактации относительно мало изменяется, колеблясь от 3 до 3,5 ЕД/мл. Средняя активность липазы-трибутиразы в женском молоке выше, чем в коровьем, – в 20–25 раз, а по данным некоторых авторов – в 100 раз. Расщепление липазой жира молока обеспечивает активную кислотность в желудке, что способствует регуляции его эвакуаторной функции и более раннему выделению панкреатического сока. Следовательно, переваривание жира и его усвоение при естественном вскармливании происходят легче, напряженность пищеварения уменьшается.

Другой причиной лучшей усвояемости жира женского молока является стереохимическое расположение жирных кислот в триглицеридах. Липаза в присутствии желчных кислот проявляет большую активность при наружном положении стеариновой кислоты. Потребление жира при естественном вскармливании варьирует от 5,5 до 6,5 г/(кг∙сут), причем потребность в эссенциальных жирных кислотах должна обеспечивать 4–6% энергетической ценности питания.

Количество молочного сахара (лактозы) в женском молоке больше, чем в молоке животных. Имеются и качественные отличия, которые заключаются в различном изомерном строении молочного сахара. В женском молоке содержится β-лактоза, в коровьем – α-лактоза. β-Лактоза женского молока, в отличие от α-лактозы коровьего молока, медленнее усваивается в тонкой кишке и успевает дойти до толстой кишки, где стимулирует рост грамположительной бактериальной флоры. β-Лактоза стимулирует синтез витаминов группы В и влияет на состав липидов, уменьшая содержание нейтральных жиров и увеличивая содержание лецитина. Наряду с лактозой в женском молоке обнаруживаются в небольшом количестве сахароза, реже – мальтоза, а из моносахаридов – фруктоза (табл. 24.13). Последние определяются не во всех пробах молока. Увеличение содержания сахара в зрелом молоке по сравнению с молозивом в основном происходит за счет лактозы, в то время как содержание сахарозы, например, уменьшается. Большое значение имеет наличие в женском молоке олигоаминосахара, который стимулирует рост бифидобактерий, благодаря чему он получил название бифидус-фактора. Бифидогенность грудного молока в 40 раз выше, чем коровьего. Преимущественное содержание лактозы среди cахаров имеет важное биологическое значение, благодаря наличию в ней моносахарида – галактозы, которая предпочтительнее, чем глюкоза, используется в период новорожденности и непосредственно способствует синтезу галактозо-цереброзидов мозга.

Таблица 24.13. Углеводы женского молока, г/л (по G.V. Coppa и соавт., 1991)

Различия состава углеводов женского и коровьего молока возрастают в молочных смесях, для приготовления которых используется не только разведение коровьего молока, но и обогащение сахарозой, состоящей из двух моносахаридов – глюкозы и фруктозы. Поэтому при естественном вскармливании удельный вес галактозы уменьшается за счет увеличения содержания глюкозы и фруктозы. Это имеет биологическое значение, так как при метаболизме фруктозы образующийся триозофосфат может усиливать ацидоз за счет гиперлактацидемии. Это должно учитываться, особенно у новорожденных. В дальнейшем роль фруктозы более очевидна, так как она принимает участие в синтезе некоторых веществ (сфинголипиды, нуклеиновые кислоты, гликопротеины и др.) и очищении организма при помощи глюкуроно-конъюгации. Кроме того, уменьшение содержания лактозы оказывает определенное влияние на бактериальную флору кишечника, которая состоит преимущественно из грамотрицательных бактерий.

Благодаря низкой относительной молекулярной массе сахара обладают высокой осмотической активностью, особенно в просвете тонкой кишки, где происходит процесс всасывания. В женском молоке содержатся преимущественно дисахариды (лактоза), которые обладают в 2 раза большей энергетической ценностью, но такой же осмолярностью, как и моносахариды. Это обеспечивает осмотическое равновесие, которое в сочетании с электролитами определяет осмолярность содержимого кишечника около 300 мосм/л, что является оптимальным для усвоения пищевых веществ. Поэтому при приготовлении некоторых адаптированных смесей для устранения дисбаланса последние обогащаются лактозой.

Вследствие низкой активности амилазы новорожденные не усваивают крахмал; в 2 мес усвоение составляет около 22%, а к 6-му месяцу усвоение уже достигает 77–80%.

Повышение осмолярности молока также зависит от зольности. Женское молоко имеет низкую зольность (последняя зависит от скорости роста детенышей млекопитающих), причем имеются отличия в соотношении некоторых минеральных веществ. Так, соотношение кальция и фосфора в женском молоке 2–2,5:1, в то время как в коровьем молоке приблизительно 1:1. Это сказывается на их всасывании и усвоении. Коэффициент усвоения кальция женского молока (отношение усвоения кальция к количеству кальция в рационе) составляет 60%, а коровьего молока – всего 20%, что имеет существенное значение для минерализации костной ткани. На коэффициент усвоения кальция существенное влияние оказывает активность витамина D, а точнее – содержание его метаболитов, количество которых в женском молоке относительно невысокое. Депо кальция и фосфора в организме новорожденных практически отсутствует. Оптимальные показатели обмена наблюдаются в тех случаях, когда с женским молоком дети получают от 0,03 до 0,05 г кальция и фосфора на 1 кг массы тела, а магния – более 0,006 г/(кг∙сут). Женское молоко гораздо богаче коровьего железом, медью, цинком. Одновременно и степень биодоступности этих элементов из женского молока гораздо выше, чем из коровьего.

Количество витаминов в женском молоке зависит от сезона года и витаминной ценности пищи кормящей матери. В среднем в женском молоке содержится значительно больше жирорастворимых витаминов (А, D, Е), чем в коровьем. Однако в молозиве мало витамина К.

Для поддержания плюрикомпонентной обеспеченности питания самой кормящей женщины по всем микронутриентам, включая соли и витамины, высокоэффективно применение специальных нутрицевтиков – питательных смесей для беременных и кормящих типа «Энфамама», «Думил-Мама плюс», «Фемилак-1 и -2».

Очень большое значение придается витамину Е (α-токоферолу), обладающему стабилизирующим действием на клеточные мембраны в периоде резкого повышения оксигенации крови и тканей с началом легочного дыхания. Накопление витамина Е происходит у плода лишь в последние недели беременности. Поэтому с целью мембраностабилизирующего воздействия, особенно недоношенным детям, иногда приходится назначать и дополнительное введение витамина Е, так как нередко им применяется и особо интенсивная оксигенация через аппаратное дыхание со 100% кислородом.

В донорском молоке в процессе транспортировки, переработки, хранения и других причин происходит ряд изменений, снижающих его ценность. Тепловая обработка молока ведет к денатурации белков, снижению активности витаминов, ферментов, а его хранение повышает бактериальную загрязненность. В молоке, прошедшем тепловую обработку, нет сывороточных альбуминов, снижено содержание антител.

Таким образом, женское молоко в процессе эволюции приобрело ряд биологических свойств, которые способствуют нормальному развитию ребенка. Любые искусственные смеси, как бы близко они ни подходили по своему химическому составу к женскому молоку, не смогут полностью заменить молоко матери, особенно при вскармливании детей первых 2–3 мес жизни.

На состав молока большое влияние оказывают состояние здоровья, режим и питание матери. При ряде дополнительных условий – полное здоровье матери, ее полноценное питание во время беременности и кормления грудью, достаточный интервал после предыдущих родов – хорошо лактирующая женщина обеспечивает ребенку не просто адекватное, но и близкое к оптимальному питание.

Естественное вскармливание. Практика дебюта

В основе всех программ России по поддержке грудного вскармливания лежат аналогичные программы ВОЗ и ЮНИСЕФ, известные под названием «Baby friendly hospital». Важнейшим документом этих программ и международного движения за возрождение грудного вскармливания является основной документ – программа этого движения: «Десять принципов успешного грудного вскармливания». Они относятся к самому раннему периоду вскармливания, осуществляемому в родильном доме. Приводим их полностью.

Десять принципов поддержки грудного вскармливания в программе ВОЗ «Baby friendly hospital»

1.     Строго придерживаться установленных правил вскармливания и доводить эти правила до медицинского персонала и рожениц.

2.     Обучать медицинский персонал навыкам для осуществления правил грудного вскармливания.

3.     Информировать всех беременных о преимуществах и технике грудного вскармливания.

4.     Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов.

5.     Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранять лактацию, даже если они временно отделены от своих детей.

6.     Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.

7.     Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате.

8.     Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию.

9.     Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.).

10.  Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы.

Прикладывание к груди

Первое прикладывание новорожденного в родильном доме осуществляется одновременно с процедурой кожного контакта. Последняя может проводиться в два этапа. На первом этапе ребенок выкладывается голеньким на живот матери и накрывается стерильной простыней еще до окончания пульсации пуповины. После окончания пульсации и первичной обработки пуповины, а также обтирания он снова возвращается на живот матери, в его верхнюю часть. Для кожного контакта новорожденного лучше не обмывать водой, также целесообразно отложить обмывание до конца первого прикладывания и закапывания глазных капель. Грудь и живот матери могут быть протерты стерильными тампонами с изотоническим раствором NaCl. Ребенок, лежащий на животе, придерживается рукой матери и сверху прикрывается либо только стерильной простыней, либо простыней и одеялом вместе с матерью. Постепенно начинает выявляться поисковое поведение ребенка, оно выражается в сосательных движениях, поворотах головки и ползательных движениях конечностей. В течение от получаса до 1–2 ч большинство новорожденных способны самостоятельно найти и захватить ареолу материнской груди без ее помощи. Можно немного постимулировать поисковые движения губ и головки мягким поглаживанием кожи около рта.

Нормальный доношенный ребенок к моменту рождения имеет все для того, чтобы успешно сосать грудь. Подобно другим новорожденным млекопитающим, предоставленные сами себе человеческие младенцы будут действовать по врожденной программе поиска питания в первые часы после рождения, что может выразиться в карабканий по животу матери к ее груди, координировании деятельности ручек и рта в активном поиске соска с широко открытым ртом и, наконец, в цепком присасывании к груди и энергичном насыщении до наступления засыпания – все это в течение 120–150 мин после рождения, что обусловлено спецификой «режима» новорожденного в первые сутки жизни.

Режим ребенка первых суток жизни

В ранний послеродовой период состояние лактационных рефлексов влияет на изменение частоты сосания, его продолжительность и адекватность. Вот почему, чтобы удачно начать грудное вскармливание, детям надо дать грудь в течение первого часа после рождения, когда оба рефлекса ребенка (поисковый, сосательный) и чувствительность области соска-ареолы к тактильной стимуляции у матери – наивысшие. В идеале матери и дети должны быть оставлены в близком кожном контакте после неосложненных или малоосложненных родов. У новорожденного есть только два маршрута следования после родов – или это отделение реанимации, или (для подавляющего большинства) – на живот матери. Следуя опыту первого раннего контакта, матери будут кормить своих детей так часто и долго, как тем это нужно.

И при первом прикладывании и при последующих кормлениях решающее значение для эффективности кормления имеет позиция ребенка у груди и полнота захвата ареолы. Ребенок должен захватывать сосок и ареолу при энергичном «бодателъном» движении головкой, поднимающем грудь, и затем как бы накладывая ее при движении груди вниз, на широко раскрытый рот, с подкладываемым под грудь опущенным, но не высунутым языком. Если такой захват не удается ребенку самому, то следует ему помочь. Захват одного соска (без ареолы) и последующее его сосание неэффективны и сразу приводят к формированию трещин. Эффективность сосания определяется не через создание отрицательного давления, а через ритмичный массаж ареолы, осуществляемый движениями языка ребенка, т.е. реальным механическим «доением» железы. Если сосание при первом кожном контакте не состоялось, то держать ребенка на груди более 2 ч нецелесообразно, он теперь будет только спать. Также малоэффективно прикладывание к груди или создание кожного контакта через 2–3 ч после родов. Регулярное повторение кожного контакта в последующие дни жизни находит все более полную поддержку в неонатологии, в первую очередь, при выхаживании больных и маловесных детей. С этой целью метод модифицирован и известен как«способ кенгуру». Здесь, кроме функции взаимной связи, кожный контакт обеспечивает для ослабленного ребенка эффективное согревание от тела матери и существенную экономию энергозатрат, что резко увеличивает выживаемость маловесных детей или решает проблему пищевого обеспечения при ограниченном количестве материнского молока.

В тех случаях, когда повторный кожный контакт не применяется, при последующих кормлениях, достижение большего участия ребенка в процессе кормления возможно только при свободном пеленании или использовании уже в первые дни нормальной детской одежды: ползунков и распашонок. Сразу после перевода из родильного зала матери и ребенку должно быть обеспечено совместное пребывание в палате, где кроватка ребенка ставится непосредственно около кровати матери. С этого часа начинается длительный процесс взаимного приспособления и взаимного обучения в становлении стереотипов вскармливания. Этот процесс может быть очень сложным и утомительным. Персонал родильного дома, а также родственники должны оказать максимальную поддержку матери как через адекватное обучение, так и через внушение уверенности в успешности вскармливания. Поза должна быть очень удобной для того, чтобы не создать напряжения ни в одной мышечной группе и не привести женщину к утомлению мышц. С этой целью могут быть использованы и любые простые приспособления: скамеечки под ноги, подушки и подлокотники. Второе, крайне важное, условие – при использовании любой позы и положения тела кормящая женщина должна хорошо видеть лицо ребенка, так же как и он должен иметь возможность использовать кормление для тщательного изучения лица матери, особенностей ее мимики и выражения глаз.

Очень ответственным моментом кормления является захват соска молочной железы ртом ребенка. Необходимо, чтобы этот захват был полным и глубоким настолько, чтобы сосок во рту ребенка находился почти на уровне мягкого неба, т.е. сосок вместе с частью железы, примыкающей к околососковому кружку, фактически заполнил собой всю полость рта ребенка. Для такого захвата необходимо очень широкое раскрытие рта, и если оно не получается сразу, то можно помочь ребенку, поглаживая пальцем или соском груди по щеке и нижней губе ребенка, что вызовет рефлекторное движение губ и раскрытие рта. Нередко первой реакцией ребенка на материнскую грудь будет ее лизание и только потом уже захват. Хороший захват обеспечивает ребенку достаточную легкость сосания, а также хорошую рефлекторную регуляцию дыхания, сопряженного с сосанием груди. Некоторые специалисты подчеркивают, что захват должен оцениваться не столько по глубине и не столько по активности сосательных движений, сколько по выраженности главной цели этого захвата – заглатывания молока. Поэтому и наблюдение за кормлением должно быть ориентировано на достижение акта глотания молока, о котором можно судить и по выраженности глотательных движений, и по звуку, сопровождающему глотание. При первых прикладываниях количество высосанного молока может быть очень небольшим, и поэтому наблюдать комплекс признаков глотания довольно трудно, но после 4–5-го дня появляется возможность наблюдения этих признаков. Для кормящей женщины глубокий хороший захват соска молочной железы ртом ребенка является главной гарантией сохранности кожи соска и прилегающей части молочной железы, т.е. ее защиты от возникновения болезненных трещин.

При совместном пребывании метод кожного контакта применяется регулярно, и постепенно он становится временем счастливого общения матери и ребенка, даже вне кормления. Во многих акушерских клиниках Скандинавии и Европы отцы также используют кожный контакт с новорожденным для раннего общения и формирования привязанности.

Прикладывание ребенка к груди должно осуществляться уже с первого дня, по любому знаку голода или дискомфорта со стороны ребенка. Знаками голода могут быть активные сосательные движения губ или вращательные движения головки с различными звуковыми знаками еще до крика. Частота прикладывании может составлять 12–20 и более в сутки. Крайне важно не снимать беспокойство ребенка, обусловленное голоданием, допаиваниями между кормлениями, особенно глюкозой или чаем с сахаром, тем более смесью для вскармливания. Специальные исследования с определением осмолярности мочи новорожденных, не получавших допаивание, показали, что грудное молоко, содержащее до 87–90% воды, при достаточном уровне лактации полностью обеспечивает потребность в жидкости, даже в условиях жаркого климата. По мере увеличения продукции молозива и молока, а также лучшего приспособления ребенка к кормлению частота прикладывании может уменьшаться у одних детей значительно, у других – менее. Ночные прикладывания особенно значимы в поддержании лактации. Длительность прикладывания сначала также не должна ограничиваться, и это справедливо даже тогда, когда ребенок практически ничего уже не высасывает, а просто дремлет у груди. Потребность в контакте и сосании может нередко носить самостоятельный характер, относительно независимый от пищевого поведения ребенка.

Для успешного становления грудного кормления факторы, снижающие продолжительность, эффективность и частоту сосания груди ребенком, должны устраняться любым способом. К этим факторам относятся ограничение времени кормления, кормление по расписанию, плохое расположение матери и ребенка при сосании, использование сосок, получение ребенком других жидкостей, например, воды, сахарных растворов, овощных или животно-молочных продуктов. Кормление заменителями не только снижает аппетит ребенка к материнскому молоку, но также увеличивает опасность инфекций и аллергии.

С начала лактации и в дальнейшем происходит изменение молока. Молозиво – это грудное молоко, которое появляется в течение нескольких первых дней после родов. Оно густое, желтоватого цвета. Зрелое молоко – это молоко, выработанное через несколько дней, его количество нарастает, груди наполняются, набухают и становятся тяжелыми. Этот момент называют «приходом молока». Раннее молоко – это молоко, вырабатываемое в начале кормления. Позднее молоко – это молоко, вырабатываемое в конце кормления. Позднее молоко по цвету более белое, чем раннее, потому что в нем больше жира. Этот жир является основным источником энергии при грудном вскамливании. Поэтому очень важно не прекращать кормление слишком рано. Раннее молоко имеет голубоватый оттенок по сравнению с поздним, оно вырабатывается в большом объеме и обеспечивает ребенка достаточным количеством питательных веществ. Употребляя много раннего молока, ребенок получает необходимое ему количество воды.

При совместном пребывании матери и ребенка мать очень быстро осваивает звуковую и двигательную сигнализацию ребенка о наступлении голода. В периоде взаимной адаптации и взаимного воспитания ребенок прикладывается к груди очень часто и может сосать подолгу. Перерыв между дневными кормлениями может не достигать и двух часов, а между ночными быть не более 3–4 ч. Это очень тяжкий материнский труд, но через него необходимо пройти во имя настоящего и будущего благополу­чия малыша. Следует помнить, что для обеспечения длительной устойчивой лактации ночные кормления имеют особо важное значение.

Число кормлений может широко варьировать в зависимости от состояния лактации в данный конкретный день, степени двигательной активности и энерготрат ребенка, его самочувствия и т.д. Постепенно оно стабилизируется в интервале от 10–15 в первые дни и недели до 5–6 в последующие периоды. Вместе с тем даже кажущаяся стабильность сложившегося режима не должна быть основанием для его жесткого соблюдения. Каждый день у ребенка могут быть причины для перехода на другую частоту кормления и другие часы.

Качественная коррекция вскармливания

Главным направлением поддержки и качественной коррекции вскармливания должны быть меры контроля за питанием кормящей женщины и динамикой ее массы тела. Желательно, чтобы темпы похудания кормящей женщины были бы гораздо медленнее, чем темпы прироста массы во II–III триместрах беременности. Быстрое похудание кормящей несет в себе риск преждевременного прекращения лактации, риск изменения качественного состава молока как в направлении его дефицитности, так и избыточного содержания тяжелых металлов, бифенилов и прочих токсикантов, концентрирующихся в депо жировой клетчатки кормящей женщины. Мониторинг массы тела кормящей, как и регулярный анализ ее рациона, – очень важные ключи к поддержанию грудного вскармливания.

Установки на обязательность какой бы то ни было «коррекции» естественного вскармливания, т.е. качественной неадекватности состава женского молока при оптимально протекавшей беременности и адекватном питании кормящей матери следует считать дискутабельными и относиться к ним с большой осторожностью. Наиболее закономерными дефицитными состояниями при естественном вскармливании является недостаточность витамина К в первые несколько дней жизни, витаминов D, а также железа в последующие недели и месяцы.

Дефицит витамина К в первые дни жизни возникает вследствие низкого содержания его в женском молоке или по причине малого потребления молока в этом периоде. Отсюда следует рекомендация на однократное парентеральное введение витамина К новорожденным детям, находящимся на естественном вскармливании.

Недостаточность витамина D вследствие его низкого содержания в женском молоке общепризнана. Сравнительно недавно открытый водорастворимый сульфат витамина D не принимается в расчет, так как не обладает биологической активностью. Дефицит витамина D в первые недели жизни поддерживается и отсутствием инсоляции. S. Fomon рекомендует назначение 200–400 ME витамина D в сутки на тот период, пока не обеспечена регулярная экспозиция к солнечным лучам.

В регионах с неоптимальной природной обеспеченностью по йоду может стоять вопрос об обязательности коррекции по йоду как матери, так и непосредственно ребенка. Наиболее эффективно при этом однократное внутримышечное введение йодированного масла, способного гарантировать обеспеченность йодом в течение многих последующих месяцев.

Дефицит железа. В течение первого года жизни ребенок должен усвоить до 200 мг железа. Из литра материнского молока он получает около 0,25 мг. Значит, из других пищевых источников должно быть введено примерно столько же. Депонированное во время беременности железо утилизируется к 4–5-му месяцу внеутробной жизни, а при неблагоприятно протекавшей беременности существенно раньше, и, начиная с этого срока, возникает необходимость в дотации железа. При успешном вскармливании грудью эта дотация может быть осуществлена лекарственными препаратами железа, при необходимости введения докормов – через смеси, обогащенные железом, а при готовности ребенка к введению прикорма – с обогащенными кашами или пюре.

Недостаточность фтора возникает даже в тех местностях, где осуществляется фторирование питьевой воды. Причиной этого является плохой переход фтора в компоненты секрета молочной железы. Поэтому педиатры многих стран мира рекомендуют использование микродоз фтора – 0,25 мг/сут в качестве коррекции естественного вскармливания, начиная с 6 мес и далее в течение месяцев и лет для детей, не получающих достаточного количества фтора из питьевой воды.

Поддержка грудного вскармливания

Поддержка и обеспечение эффективного грудного вскармливания должны начинаться задолго до родов, и весьма желательно, чтобы они начинались еще до зачатия ребенка на уровне его планирования. В этом периоде важно формирование установки матери и семьи в целом на важность грудного вскармливания будущего ребенка. В качестве меры обеспечения успеха прежде всего следует заботиться о питании самой женщины. Уже существует понятие «преконцепционная» профилактика и диетология. Необходимо, чтобы к моменту планируемой беременности состояние питания женщины было вполне удовлетворительным. Она должна иметь нормальные характеристики индекса Кетле по соотношениям массы тела и роста, не иметь качественных клинических признаков пищевых дефицитов, рацион ее питания должен быть тщательно отрегулирован. Питание беременной женщины должно быть образцом адекватности и мультисбалансированности (табл. 24.14). Только при этом условии плод и будущий новорожденный может иметь гарантии здоровья и достаточной пищевой обеспеченности за счет грудного молока матери после рождения.

Таблица 24.14. Рекомендуемые уровни потребления для женщин

Примечание. 1 – 15–50 лет; 2 – беременные; 3 – кормящие.

Наконец, не менее важно соблюдение нормальной пищевой обеспеченности и баланса питания уже и кормящей женщиной для поддержания полноценного состава грудного молока и длительной лактации. В современных условиях важным мероприятием диетологической поддержки женщины при подготовке к зачатию, во время беременности и кормления грудью является применение специальных молочных смесей – нутрицевтиков типа «Энфамама» (фирма «Мид-Джонсон»), «Думил Мама плюс» (фирма «Данон»), «Фемилак-1» и «Фемилак-2» (фирма «Нутритек-Нутриция»), а иногда и сапплементов с витаминами или солями и микроэлементами.

Вопрос о рационах питания беременных и кормящих женщин сейчас должен решаться уже не на научно-теоретическом уровне, а как вопрос организации и практики медицинского консультирования. Это колоссальный резерв не только для поддержания лактации, но и решения очень многих проблем детского здоровья, включая и смертность, и врожденные аномалии развития, и маловесность при рождении, и недонашивание.

Особенно остро стоят вопросы сбалансированного питания при консультировании беременных подростков или беременных, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Даже при идеальном рационе питания беременной женщины наличие у нее умеренной степени мальабсорбции жира приведет к недообеспечению плода, а позднее и к дефициту содержания в молоке матери эссенциальных полиненасыщенных жирных кислот. Это – неминуемая неоптимальность формирования и мозговых структур, и сетчатой оболочки глаза, и проводящих путей сердечной мышцы. Можно ли говорить об оптимальности грудного вскармливания у женщин, голодавших и до беременности, и на всем ее протяжении?

Представляется, что позиция многих специалистов ВОЗ, игнорирующих любые неблагоприятные ситуации в питании женщины, не всегда обоснована. Продукция женщиной «голодного» молока и его использование грудным ребенком, даже при сроке 6 мес, даже при отсутствии сосок в домашнем обиходе, не могут относиться к оптимальному грудному вскармливанию, и это следует внести в критерии и определения. Также очень плохо, что сложившиеся стереотипы врачебной деятельности вообще не включают в себя углубленного анализа ни состояния питания, ни пищевого рациона, хотя результативность такого анализа и мер коррекции были бы многократно выше, чем у многих дорогостоящих инструментальных или молекулярно-генетических скринингов.

Введение прикормов

Пересмотр некоторых положений по принятым схемам введения прикормов нельзя назвать исключительно принципиальным, однако и здесь позиции специалистов нередко очень неоднозначны. Прежде всего степень необходимости во вводимом прикорме находится в прямой зависимости от степени уверенности в качестве материнского молока и грудного вскармливания в целом. Оптимальное вскармливание при хорошем питании беременной и кормящей вполне может обеспечить хорошее развитие ребенка без прикормов до 1–1,5 лет. Соответственно такое пролонгирование исключительно грудное, но при этом оптимальное вскармливание может быть ассоциировано с наибольшими биологическими преимуществами для ребенка или будущего взрослого. При этом отсутствие уверенности в оптимальности вскармливания у подавляющего большинства кормящих женщин может быть основанием для рекомендаций и указаний на обязательность введения густого прикорма в интервале от 4 до 6 мес.

Рекомендации меняются сравнительно мало. Из новых и вполне обоснованных тенденций, вырисовывающихся в последние годы, следует прежде всего указать на следующие.

1. Тенденция к более поздним срокам введения прикормов.

2. Переход от формально-возрастного выбора сроков к формулировкам индивидуальных показаний и сроков.

3. Выделение подготовительного или обучающего «прикорма».

4. Тенденции замены традиционных прикормов домашнего приготовления на каши, овощи и мясные пюре фабричного производства, выпускаемые промышленностью детского питания. Преимущество последних – обогащение эссенциальными нутриентами, что существенно для достижения мультикомпонентной сбалансированности рациона.

5. Тенденция к замене цельного коровьего молока или кефира (3-й шаг) на новую группу молочных продуктов детского питания – смеси второго ряда, или «follow up». Эта тенденция также возникла из необходимости обеспечения мультикомпонентной сбалансированности суточного рациона при уменьшающемся количестве грудного молока в его составе. Второй причиной для ограничения коровьего молока является стремление уменьшить прямое иммунотоксическое действие казеина коровьего молока на кишечный эпителий.

Общей тенденцией становится несколько более позднее введение прикормов при грудном вскармливании. Это можно иллюстрировать и новой схемой введения прикормов (табл. 24.15), разработанной Институтом питания РАМН (1997).

Таблица 24.15. Примерная схема естественного вскармливания детей первого года жизни (Институт питания РАМН, 1997)

Вместе с тем нередко целесообразно использовать не простое хронологическое (по возрастной схеме) назначение прикормов, а вводить их индивидуально. В этом случае можно получить большие сроки сохранения лактации у матери и максимально продлить сроки исключительно грудного вскармливания. Такая индивидуальная отсрочка должна относиться прежде всего к энергетически значимому объему прикормов или немолочного питания. Наряду с этим все дети должны с возраста 4–6 мес получать очень небольшие количества (по 1– 2 чайные ложки в сутки) овощных или фруктовых пюре в качестве так называемого «педагогического», или «обучающего», прикорма. Обучающий прикорм несет собственные цели – он позволяет ребенку познакомиться с разными ощущениями вкуса и консистенции пищи, тренирует оральные механизмы обработки пищи и подготавливает ребенка к тому периоду, когда ему станет необходимо энергетическое дополнение. Введение обучающего прикорма не является отходом от исключительно грудного вскармливания. Индивидуализация срока для введения обучающего прикорма может опираться только на следующие признаки зрелости ребенка:

1) Угасание рефлекса «выталкивания» (языком) при хорошо скоординированном рефлексе проглатывания пищи.

2) Готовность ребенка к жевательным движениям при попадании в рот соски или других предметов.

В качестве «обучающего» прикорма можно использовать 5–20 г тертого яблока или фруктового пюре без сахара. С кончика длинной чайной ложки некоторое количество пюре или яблока вводится на среднюю часть языка ребенка. Желательно это делать после того, как он уже высосал немного молока из груди, еще сохранил чувство голода, но уже получил удовольствие от начала кормления. При хорошем глотании, хорошей переносимости и отсутствии аллергической реакции на прикорм его можно давать регулярно и перенести на начало кормления. При возникновении аллергической реакции следует на длительное время отказаться от этого продукта прикорма и при возможности отнести по времени введение прикорма в целом. Возраст, наиболее подходящий для обучающего, или тестирующего, прикорма, в большинстве стран Европы и США выбирается между 16-й и 24-й неделей жизни. Длительность применения этого прикорма около 2–3 нед. Однако обучающий прикорм может вводиться и на длительные сроки в том случае, если ребенок удовлетворен исключительно грудным молоком матери, отлично прибавляет в массе тела и развивается психомоторно.

Показанием к введению основного или энергетически значимого прикорма должно быть явное проявление неудовлетворенности ребенка получаемым объемом молока при таком состоянии его физиологической зрелости, когда эта неудовлетворенность уже может быть компенсирована именно густым прикормом. Неудовлетворенность малыша после грудного кормления мать легко узнает по беспокойству ребенка и учащению крика. Это приводит к большей частоте прикладывания, повторным ночным пробуждениям малыша с голодным криком, уменьшением числа мокрых пеленок и урежением стула. У некоторых детей могут формироваться объективные признаки недостаточности питания даже при отсутствии беспокойства и крика. Они становятся апатичными, снижают двигательную активность. Нередко уже в течение нескольких дней или 1–1,5 нед можно уловить и замедление темпа весовых прибавок массы тела с пересечением границ нижележащих центильных зон. Констатация этих признаков должна быть подтверждением необходимости введения докорма или прикорма.

Последний выбирается при наличии следующих условий:

–         возраст более 5–6 мес и более;

–         сложившаяся адаптация к продвижению и глотанию густой пищи при использовании обучающего прикорма;

–         состоявшееся или текущее прорезывание части зубов;

–         уверенное сидение и владение головкой для выражения эмоционального отношения к пище или выражения насыщения;

–         зрелость функций желудочно-кишечного тракта, достаточная для усвоения небольшого количества продукта густого прикорма без расстройства пищеварения и аллергической реакции на этот продукт.

Сначала вводится пробная доза прикорма (1–2 чайные ложки) и затем (при хорошей переносимости) быстрое наращивание до 100– 150 г пюре из фруктов или овощей или каши, приготовленных без соли и сахара и без добавления сливочного масла. При этом сначала вводят каши безглютеновые – на основе гречи или риса. Первые каши и овощные пюре домашнего приготовления должны быть относительно негустые на половинном молоке.

Можно выделить следующие этапы (шаги) расширения прикорма.

Шаг 1-й –- обучающий прикорм (фрукты или овощи).

Шаг 2-й – одно овощное пюре (картофель, морковь, капуста, шпинат) или фруктовое пюре (бананы, яблоки). Крайне желательно использовать продукты, специально выпускаемые промышленностью детского питания для прикормов.

Шаг 3-й – каши безглютеновые (рисовая, кукурузная, гречневая) желательно промышленного производства. Если каша домашняя, то сначала на половинном молоке и полугустая в течение 2 нед. Затем густая каша или пюре на цельном молоке еще на 2 нед. Через месяц в прикорме сочетаются одно пюре и одна каша.

Шаг 4-й – дополнение овощного пюре мясным фаршем, рыбой или мясом птицы. Желательно из мясных консервов для детского питания. Расширение круга овощей и фруктов (кроме цитрусовых). Срок адаптации к этому шагу – около 1–1,5 мес.

Шаг 5-й – каши на пшеничной муке (крупе).

Шаг 6-й – заменители коровьего молока для детского питания (смеси типа «follow up»), неадаптированные молочные продукты (молоко, кефир, йогурт, творог), цитрусовые и их соки, яичный желток вкрутую.

Шаг 7-й – начало «кусочкового» питания для дальнейшей стимуляции кусания и жевания: печенье, кусочки хлеба и булки, нарезанные фрукты, паровые котлеты, непюрированные овощи и т. д.

Преимущества продуктов прикорма промышленного производства основаны на более высокой степени гомогенности продуктов, относительной гарантии контроля на экологическую чистоту сырья и широком обогащении различными микронутриентами, что в большой степени снимает риск их недостаточности в периоде отлучения от груди или уменьшения объема формул искусственного вскармливания. Приводим примеры (табл. 24.16).

Таблица 24.16. Молочные каши «МИЛУПА»

Достаточно широкий ассортимент продуктов прикорма выпускается и отечественной пищевой промышленностью.

При любой схеме введения прикормов расширение их ассортимента и количества происходит за счет «вытеснения» грудного молока. Поэтому период введения прикормов одновременно становится и началом периода отлучения от груди. Было бы очень полезно максимально продлить лактацию матери и прикладывание ребенка к груди. Есть доказательства положительного влияния на развитие детей даже однократного прикладывания к груди ребенка второго года жизни.

Общее суточное количество молока (грудное и смеси) ни в каком периоде первого года жизни не должно быть меньше 600–700 мл. Это количество желательно распределять равномерно в течение дня на то количество кормлений, которое складывается в индивидуальном режиме питания ребенка (от 3 до 5 к концу года).

К концу первого года жизни вместо смесей группы «follow up» для молочного компонента рациона целесообразно использовать заменители коровьего молока для детей 2-го и 3-го года жизни. Сейчас на российском рынке это продукт «Энфамил Юниор» фирмы «Мид-Джонсон», но могут быть и другие, близкие по назначению смеси.

 При хорошей переносимости блюд прикорма и аппетите ребенка объем одной порции кормления может к 3–4-му кварталу первого года жизни перейти за 200–240 г. В этих случаях число кормлений может быть уменьшено до 4 раз в день, не считая возможных ночных кормлений, а сразу после года можно попытаться перейти и на 3 основных и одно облегченное кормление (молочная формула, сок или фрукты в часы второго завтрака или полдника.)

По мере уменьшения числа прикладывании к груди снижается и количество продуцируемого молока у матери. Отлучение малыша от груди в любом возрасте должно происходить мягко и постепенно, ни в коем случае не сопровождаясь конфликтами между матерью и ребенком, исключительно в обстановке радостного сотрудничества по освоению новых продуктов и блюд питания. В случаях, когда обстоятельства вынуждают мать к более скорому завершению лактации, она может прибегнуть к нетугому бинтованию груди, прикладыванию кусочков льда в пузыре, некоторому снижению объема выпиваемой жидкости. Прием небольших доз эстрогенов может также способствовать быстрому прекращению лактации.

Весь период введения прикормов является критическим по отношению к воспитанию вкусовых ощущений и предпочтений, сознательного поведения «за столом», приучения к семейному общению в часы приема пищи, создания стереотипов пищевого поведения. Уменьшение доли молочных продуктов в питании – риск устойчивой потери аппетита с вытекающими отсюда последствиями для развития и здоровья. Адекватный выбор блюд и их порций, привлекательность вкуса и внешнего вида пищи, твердость требований в отношении «доедания» того, что положено в тарелку, уважительное отношение к эмоциональному состоянию и аппетиту ребенка, разумное сочетание требовательности с системой поощрений и похвал должны стать общими правилами для всех членов семьи и окружающих ребенка.

Смешанное и искусственное вскармливание

Все медицинские работники должны быть убеждены в безусловной неоптимальности, нефизиологичности искусственного вскармливания детей первого года жизни, в наличии риска тех или иных как ближайших, так и отдаленных негативных последствий отказа от естественного вскармливания. Согласно Декларации, принятой на совещании ВОЗ/ЮНИСЕФ в декабре 1979 г. (Хроника ВОЗ, 1980, №4): «Грудное вскармливание является естественным и идеальным способом питания грудного ребенка. Поэтому общество несет ответственность за поощрение грудного вскармливания и защиту кормящих матерей от любых воздействий, способных повредить грудному вскармливанию. Все женщины должны быть обеспечены информацией, касающейся подготовки к грудному вскармливанию, и способов, которыми можно поддерживать грудное вскармливание. Вся постнатальная помощь должна быть ориентирована на возможно более длительное поддержание естественного вскармливания». И далее... «Торговля заменителями грудного молока должна проводиться так, чтобы не способствовать отказу от грудного вскармливания. Средства системы здравоохранения никогда не должны использоваться для поощрения искусственного вскармливания. В силу этого рекламирование заменителей грудного молока по каналам службы здравоохранения не допустимо. Искусственное вскармливание не следует открыто демонстрировать в учреждениях здравоохранения».

Смешанное и искусственное вскармливание могут и должны претворяться в жизнь исключительно по жизненным показаниям, т.е. при убежденности медицинских работников, желательно их консилиума в неспособности матери к адекватной лактации и высоком риске хрони­ческого голодания ребенка.

Вместе с этим следует признать, что от 4 до 10% рожениц выявляют неспособность к адекватной лактации независимо от всего комплекса профилактических мероприятий. Поэтому проблема кормления грудных детей без участия матери всегда будет актуальной для педиатрии. Наиболее перспективным выходом из положения, несущим минимальный ущерб для ребенка, являются создание банков нативного женского молока, аналогично существующим банкам крови, и имитационные методы вскармливания (соска-накладка на грудь с нипелем – «молокопроводом»).

Также следует иметь в виду, что, несмотря на явную нефизиологичность искусственного вскармливания и какие-то даже значимые риски для качества жизни ребенка, современные «заменители» женского молока не могут считаться облигатно инвалидизирующими или опасными для жизни. Действительность, существующая в современном относительно цивилизованном мире (развитые страны Европы и США), создавалась в последние несколько десятилетий уже поколениями, выросшими почти исключительно или весьма преимущественно на искусственном вскармливании и на продуктах – заменителях женского молока, гораздо менее совершенных, чем современные. Развитие науки и техники, искусства и ремесла сохранились, люди продолжали совершать и подвиги, и злодеяния, быть счастливыми и несчастными нередко независимо от того, какое вскармливание они получили на первом году жизни. Поэтому было бы неправильным говорить о неминуемой и тотальной обреченности тех детей, матери которых не смогли их выкормить грудью.

История создания искусственных продуктов питания для детей грудного возраста богата драматическими событиями и поисками от попыток вскармливания разведенными водой куриными яйцами до вскармливания собачьим молоком и молоком других домашних животных. Еще сохранились в наших городах и «молочные кухни», где готовились смеси А, Б, В (или № 2, 3, 5) как простые разведения коровьего молока различными крупяными отварами с добавлением в это разведение 5% глюкозы. Разведения коровьего молока выполнили свою задачу – они обеспечили выживание многих миллионов детей, лишенных материнской груди в наиболее тяжелые военные и послевоенные годы. В 60–80-е годы отечественная промышленность детского питания смогла освоить выпуск следующего поколения формул искусственного вскармливания («Малыш», «Малютка», «Агу 1 и 2», «Молочко», «Бифиллин», «Кисломолочный» «Бебилак 1», «Бебилак 2» и т.д.).

В этих продуктах последовательно осуществляется приближение к лучшим образцам формул детского питания, выпускаемых в мире. Это иллюстрируется данными, приведенными в табл. 24.17, 24.18, 24.19, где представлены составы относительно ранних отечественных продуктов и сравнительные нутриентные композиции формул «Энфамил 1–2», «Мид-Джонсон»(США), «Нан 1–2» фирмы «Нестле» и «Бебилак 1–2», выпускаемых в России фирмой «Нутритек».

Таблица 24.17. Основные нутриенты детских молочных смесей отечественной разработки (ч.1) (состав на 100 мл разведения)

Таблица 24.18. Основные нутриенты детских молочных смесей отечественной разработки (ч.2) (состав на 100 мл разведения)

В настоящее время в достаточно развитых странах смешанное и искусственное вскармливание осуществляются исключительно на основе использования современных адаптированных продуктов – сухих или жидких молочных смесей промышленного производства. Выпускается широкий ассортимент смесей или формул детского питания как для совершенно здоровых детей, так и для детей с особенностями (наличие колик, ограниченная толерантность лактозы, склонность к срыгиваниям, к аллергическим реакциям и т.д.). Различают смеси, ориентированные для детей первого или второго полугодия жизни, а также формулы для питания детей маловесных при рождении. Нутриентный состав смесей (формул) регламентируется принятыми международными или государственными стандартами. К международным относятся Codex Alimentarius и DHSS, к государственным для России – СанПиН. Ниже приводятся регламентации, содержащиеся в этом документе (табл. 24.19).

Таблица 24.19. САНПИН 2.3.2. 560-96 Требования к составу продуктов детского питания

Смеси современных технологий могут быть основаны на переработке коровьего молока. При этом используют преимущественно сывороточные белки с отношением их к казеину около 60 : 40. В последние годы альтернативу составляют смеси на основе растительных белков, прежде всего соевых.

Жиры существенно дополняются растительными носителями эссенциальных полиненасыщенных жирных кислот или их метаболических предшественников (линолевая для омега-6 и альфа–линоленовая для омега-3 жирных кислот). Углеводы представлены лактозой и нередко дополняются либо полимерами глюкозы, либо кукурузной патокой. Главным достоинством искусственных формул является широкий круг эссенциальных микронутриентов – витаминов, солей и микроэлементов.

Состав современных формул детского питания обогащается и условно эссенциальными нутриентами, к которым относятся аминокислоты (таурин, холин, аргинин), нуклеотиды, инозитол, карнитин.

Новые возможности увеличения физиологической ценности искусственных продуктов для вскармливания детей возникают при обогащении их пробиотиками и (или) пребиотиками.

Пробиотики. Пищевые добавки, содержащие живые бактериальные культуры. Их вводят с целью модификации собственной микрофлоры желудочно-кишечного тракта ребенка для ее нормализации или положительного влияния на здоровье.

Культуры вводят чаще через ферментированные молочные продукты. Используют главным образом определенные штаммы молочнокислых бактерий и бифидум-флоры. Особенно часто применяются:

Lactobacillus reuterii,

Lactobacillus rhamnosis GG,

Lactobacillus acidophilus,

Lactobacillus casei,

Lactobacillus bifidus LA 7.

Пребиотики. Неперевариваемые или неметаболизируемые организмом ребенка компоненты пищевых продуктов, способствующие поддержанию наиболее благоприятной для здоровья бактериальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта. Чаще всего – это пищевые волокна, олиго- и полисахариды, иммуноглобулины.

Синбиотики. Добавки, включающие в себя сочетание про- и пребиотиков. Наличие про- и пребиотиков придает продуктам питания возможности большей биологической усвояемости нутриентов, но главным образом увеличивает степень устойчивости желудочно-кишечного тракта по отношению к патогенной флоре. Про- и пребиотики не могут подменить собой основные эссенциальные нутриенты. Достоинства промышленных формул прежде всего определяются их мультикомпонентной сбалансированностью по нутриентам и уже после этого наличием или отсутствием пробиотиков.

В табл. 24.20 приводятся характеристики нутриентного состава формул: «Энфамил» (для первого и второго полугодий жизни), выпускаемой фирмой «Мид-Джонсон» (США), «Лактофидус» фирмы «Данон», а также выпускаемых в России формул «Бебилак-1» и «Бебилак-2».

Таблица 24.20. Сравнение нутриентного состава «Энфамил» и «Бебилак» (на 100 мл стандартного разведения)

В последние годы расширяется ассортимент немолочных продуктов искусственного вскармливания детей первого года жизни. Ведущее положение среди них находят продукты на основе сои. Они начинали свою историю как специализированные продукты для детей с непереносимостью молочного белка и лактозы, но сейчас занимают место физиологических продуктов питания (табл. 24.21).

Таблица 24.21. Химический состав продуктов питания на основе сои (на 100 мл стандартного разведения)

Пищевая ценность соевых смесей для детского питания ничем не уступает смесям на основе коровьего молока, но позволяет решить вопросы питания многим детям с атопической наследственностью и риском формирования аллергических заболеваний. Промышленность выпускает и другие молочные формулы для «здоровых, но чуть-чуть особенных» детей. Это и гипоаллергенные смеси, смеси для детей, склонных к срыгиванию, для детей, склонных к неустойчивому стулу или кишечным коликам, смеси, используемые при риске возникновения анемии.

Желательно использование одновременно только одной смеси при смешанном вскармливании и не более двух смесей при искусственном. Подкисленные смеси могут сочетаться с пресными или сладкими, составляя 1/3 – 1/2 суточного объема питания.

При необходимости относительно раннего перехода на смешанное вскармливание – т.е. ранее 3–5 мес жизни – целесообразно увеличить число прикладывании к груди для стимуляции лактации и после прикладывания осуществлять в течение нескольких дней неполный докорм смесью, а затем уже возвращаться к исходному числу кормлений с полным докормом. При устойчивом, но ограниченном объеме лактации (250–400 мл) – при смешанном вскармливании, можно чередовать прикладывание к груди с кормлениями смесью.

Для смешанного, а особенно искусственного, вскармливания целесообразна двухступенчатая система ориентировочного расчета питания. Первая ступень – определение объема питания на основе объемного метода, вторая ступень – выбор продуктов (смесей), обеспечивающих необходимое количество ингредиентов в данном объеме.

Расчетные подходы являются ориентиром для начального назначения питания. В дальнейшем оно должно корригироваться в связи с ходом кривой массы тела и индивидуальной реакцией ребенка на предложенный рацион питания.

Относительно режима кормления и объема на одно кормление существует некоторое несовпадение отечественного и американо-европейского подходов. Отечественные педиатры предпочитают несколько большую частоту кормления при ограничении суточного объема питания, не превышающего 1 л в течение всего первого года жизни. Возможно, что оба подхода одинаково правомочны (табл. 24.22).

Таблица 24.22. Искусственное вскармливание детей первого года жизни

Примечание: А–американская и европейская школы; Б–отечественная школа.

После 3 мес жизни дети на искусственном вскармливании могут получать не только сладкие, но и кислые смеси. При этом желательно, чтобы на последние приходилось не более 1/3 общего объема формул питания и для приготовления кислых смесей использовались исходно сбалансированные продукты промышленного производства.

При коррекции смешанного и искусственного вскармливания следует учитывать практически исчерпывающее потребности ребенка в обогащении солями и витаминами промышленных продуктов питания. Могут сохраняться показания к коррекции по фтору, а при смесях, бедных железом, – по железу. Повышенная осмолярность смесей может явиться основой для появления повышенной потребности в жидкости. Желательно компенсировать ее неподслащенной водой после кормления или в промежутке между кормлениями.

Введение прикормов при искусственном вскармливании необходимо прежде всего для стимуляции навыков жевания и глотания густой пищи, позднее (после 8–9 мес) прикормы будут дополнять молочное питание по белкам, углеводам и энергии. Вытеснение богатых микронутриентами молочных формул густым прикормом (овощные пюре и каши) домашнего приготовления может ухудшить степень сбалансированности рациона. Это требует расчета обеспеченности.

содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  ..