содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  27   ..

ПРИНЦИПЫ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НОРМАТИВЫ ДЕТСКОГО ПИТАНИЯ (ПЕДИАТРИЯ) - ЧАСТЬ 3

Питание детей старше года

Этот раздел диетологии изучается в курсах гигиены детей и подростков. Большой вклад в создание некоторой алгоритмизации, правил организации и планирования питания детей в организованных коллективах накоплен диетологами, гигиенистами и педиатрами Института Питания РАМН. Их методические разработки и в настоящее время составляют фундаментальную базу как организации, так и нормирования пищевого обеспечения при любых формах организованности детей и подростков.

Питание детей раннего возраста

Дети раннего возраста условно могут быть разделены на две возрастные группы: 1–1,5 года и 1,5–3 года. Питание детей этих групп различается:

1) по объему суточного рациона;

2) по величине разовых порций;

3) по кулинарной обработке пищи. Примерный набор продуктов приведен в табл. 24.23.

Таблица 24.23. Примерный набор продуктов на один день для детей от 1 года до 3 лет

Распорядок дня

7.30–8.00 – завтрак

8.00–8.30 – игры, сборы на прогулку

8.30–10.00 – прогулка

10.00–12.00 – сон

12.00–12.30 – обед

12.30–16.00 – вторая прогулка

16.00–16.15 – полдник

16.15–18.00 – сон

18.00–19.30 –третья прогулка или игры дома, купание

19.30–20.00 – ужин и до 7 ч утра – ночной сон

Развитие жевательного аппарата позволяет вводить более твердую пищу, требующую тщательного разжевывания. Малыш уже умеет жевать, но быстро устает от такого, пока непривычного дела. Все это дает возможность после первого года жизни ребенка разнообразить его пищу и приближать ее по составу и вкусу к пище взрослых. Переход к общей пище должен происходить постепенно.

Если до 1 года пища для ребенка готовилась в виде пюре, протертого через мелкое сито, то уже после года ее можно протирать через дуршлаг или размельчать вилкой, а мясо и рыбу уже вполне допустимо пропускать через мясорубку только один раз.

К 2 годам у ребенка имеется 20 молочных зубов. Он может хорошо жевать пищу, поэтому полужидкую пищу необходимо заменять более плотной. В питании детей старше года большая роль принадлежит молоку и молочным продуктам. Они составляют значительную часть рациона детей (600 мл/сут с учетом приготовления различных блюд). Свежий творог остается важным и нужным продуктом в питании ребенка. В набор для детей от 1,5 до 3 лет вошел новый для них продукт – сыр. Сыр богат жиром, солями кальция и фосфора. Детям лучше давать неострые сорта сыра. Новый продукт – сметана – в основном подается к супам. Творог, молоко и кисломолочные продукты должны ежедневно входить в меню детей до 1,5 лет. К двум годам такие продукты, как творог, сметана, сыр, в отличие от молока, которое должно ежедневно быть в рационе ребенка, могут употребляться через 1–2 дня, но в соответственно большем объеме. Так, например, ребенку к 3 годам можно приготовить творожную запеканку (сырники, ленивые вареники со сметаной). Для этих блюд требуется 100–120 г творога и 20–25 г сметаны. Следует помнить, что и потребности в нутриентах, и степень значимости обеспечения этих потребностей у детей 2–3-го года жизни мало отличаются от грудных детей.

В наборе продуктов постепенно увеличивается количество мяса и рыбы.

В питании детей 1–3 лет обычно используют говядину и телятину, допустимы нежирная свинина, молодая баранина, мясо кролика, курица. До 3 лет нельзя давать ребенку утку, гуся, до 2 лет – сосиски, колбасу, сардельки. Во всех этих продуктах содержится большое количество трудноусвояемых жиров. А вот субпродукты (печень, мозги, сердце, язык), содержащие ценные микроэлементы, такие, как железо, фосфор, медь, кальций, особенно полезны для растущего организма.

В продуктовый набор входит рыба. Белки, содержащиеся в рыбе, легче перевариваются и усваиваются в организме, чем белки мяса. Пригодны многие виды морских и речных рыб, исключением могут быть жирные и деликатесные сорта (треска, хек, карп, окунь). Для детей раннего возраста надо использовать рыбу, освобожденную от костей, – рыбное филе.

Мясо или рыбу надо включать в меню ребенка ежедневно. Например, мясо можно давать 5–6 раз в неделю, рыбу – 1 раз или 2 раза в неделю. Набор продуктов обязательно должен содержать хлеб различных сортов. Если до 1,5 лет используют в основном манную, гречневую, овсяную, рисовую крупы, то после 2 лет надо дополнительно включать в рацион такие крупы, как пшено, ячневую, кукурузную, перловую. Можно вводить пастилу, мармелад, варенье, повидло, фруктовую карамель, мед. Потребность ребенка 1–3 лет в сахаре составляет 40–50 г. Фрукты и овощи служат источником почти всех витаминов, необходимых ребенку, железа, дефицит которого часто испытывают дети раннего возраста. Фрукты и овощи содержат растительный белок, органические кислоты, ферменты. Чтобы наиболее полно обеспечить ребенка всеми этими веществами, надо стараться, по возможности, давать овощи и фрукты сырыми – в виде салатов, соков.

При отсутствии свежих фруктов и овощей можно применять свежезамороженные, консервированные компоты, консервы для детского питания. Это овощные пюре, которые могут вырабатываться из одного вида овощей (зеленого горошка, моркови, тыквы, томатов) или с применением большого набора овощей – например, есть консервированные пюре, в состав которых входят морковь, картофель, зеленый горошек, цветная капуста, тыква, лук, свекла в разных сочетаниях.

Примерный объем блюд для детей раннего возраста приведен в табл. 24.24.

Таблица 24.24. Примерный объем блюд для детей от 1 года до 3 лет

Не следует подавать на стол все блюда. Каждое следующее блюдо ребенок должен получить не раньше, чем съест предыдущее. После двух лет ребенка надо привлекать к сервировке стола, уборке и мытью посуды. Режим питания ребенка обычно не совпадает с режимом взрослых, но один из приемов пищи можно организовать для всех, это бывает приятно детям.

Питание детей дошкольного возраста

Наиболее оптимальным соотношением Б:Ж:У в рационах детей дошкольного возраста является 1:1:4. Нарушения этого соотношения как в сторону уменьшения, так и увеличения одного из компонентов приводят к разбалансированности питания и вызывают различные нарушения в состоянии здоровья ребенка. При построении конкретного рациона необходимо обеспечивать и определенные соотношения пищевых веществ животного и растительного происхождения, что также является одним из требований концепции сбалансированного питания. Для детей дошкольного возраста животные белки должны составлять не менее 65% от общего количества белков в рационе, растительные жиры – примерно 15% от общего количества жира. Не менее важное значение имеет и качественный состав углеводов, которые делятся на легко усваивающиеся моно- и дисахариды и полисахариды. Последние, к которым относятся, в частности, пектиновые вещества и клетчатка, регулирующая деятельность кишечника, должны составлять до 3% от общего суточного количества углеводов.

Указанные выше требования могут быть обеспечены при достаточном включении в рацион таких необходимых продуктов, как молоко и молочные продукты, мясо, рыба, яйца. Свежие овощи, фрукты, соки ребенок должен получать ежедневно и в достаточном количестве.

Молоко для детей дошкольного возраста продолжает оставаться одним из основных и необходимых продуктов питания. Ребенок должен получать его не менее чем 500–600 мл/сут. Часть суточной нормы молока желательно давать в виде кисломолочных напитков (кефир, ряженка, простокваша, ацидофилин и др.), оказывающих благоприятное действие на процессы пищеварения. Белковая часть рациона обеспечивается в значительной степени за счет творога, мяса, рыбы, птицы (до 150 г/сут) и яиц (в среднем 0,5 шт. в сутки).

Жировая часть рациона обеспечивается за счет указанных выше продуктов, а также путем дополнительного включения жировых продуктов, используемых как в натуральном виде, так и для приготовления блюд. Для детей дошкольного возраста в качестве жировых продуктов рекомендуются сливочное и растительное масла, обладающие высокими биологическими свойствами. В суточном рационе дошкольника должно содержаться до 25 г сливочного и 9–10 г растительного масла.

Потребность детей в углеводах в основном следует удовлетворять за счет овощей и фруктов, а не хлеба, муки, круп, сахара и кондитерских изделий. В суточный рацион ребенка дошкольного возраста желательно включать до 500 г различных овощей (при этом доля картофеля – не более половины), 150–200 г свежих фруктов и столько же натуральных фруктовых или овощных соков. Хлеба ребенку-дошкольнику достаточно 150–170 г/сут, в том числе не менее 50–60 г ржаного. Общее количество круп, в число которых входят бобовые и макаронные изделия, для детей этого возраста не должно превышать 40–50 г/сут, количество сахара и кондитерских изделий (в пересчете на сахар) – до 50-60 г.

Строгое соблюдение режима является одним из основных требований рационального питания детей дошкольного возраста. При этом в организме ребенка формируются определенные биоритмы процессов пищеварения, вырабатывается так называемый рефлекс на время приема пищи, что выражается в возбуждении пищевого центра и включении всех органов желудочно-кишечного тракта в процесс пищеварения. При беспорядочном кормлении пищевой рефлекс угасает, аппетит снижается, выработка пищеварительных соков уменьшается, пища переваривается и усваивается очень плохо.

У детей в возрасте 3–7 лет желудок освобождается от пищи примерно через 3,5–4 ч, в некоторых случаях (при приеме пищи, богатой белком и жиром) – через 4,5 ч. В связи с этим для детей этой возрастной группы устанавливают режим питания с промежутками между отдельными приемами пищи в среднем в 4 ч. Обычно число приемов пищи для дошкольников рекомендуют 4 раза в сутки, в некоторых случаях (ослабленные, больные, в санаторных и оздоровительных учреждениях и др.) – 5 раз.

Наиболее физиологичным для детей дошкольного возраста считается такой режим питания, при котором завтрак начинается в 7 ч 30 мин – 8 ч, обед – в 11 ч 30 мин – 12 ч, полдник – в 16 ч – 16 ч 30 мин, ужин – в 19–20 ч. При 5-разовом кормлении ребенок может получить стакан кефира или фрукты непосредственно перед сном или рано утром. Важно, чтобы установленные часы кормлений были постоянными, что также способствует лучшему аппетиту. Отклонения от принятого режима не должны превышать 15–20 мин. Соблюдая установленный режим питания, очень важно не давать ребенку какую-либо пищу в промежутках между кормлениями, что приводит к нарушениям пищевого стереотипа. Это касается и так называемых «фруктовых завтраков», которые иногда практикуются как дома, так и в дошкольных учреждениях.

Гораздо целесообразнее все фрукты и соки давать ребенку в обычные часы приема пищи. Не рекомендуют также использовать в качестве питья сладкие соки, морсы, сладкий чай, а также молоко. При необходимости, особенно в жаркое время года, ребенку можно дать питье в виде кипяченой воды, несладкого чая, отвара овощей, настоя шиповника, нейтрального или слегка кислого сока. Совершенно недопустимо давать детям между кормлениями сладости, мучные и кондитерские изделия, мороженое. Все это приводит или к снижению аппетита, или, с другой стороны, к выработке привычки к перееданию с последующим развитием ожирения.

Под правильным режимом питания понимается также количественное и качественное распределение продуктов в течение суток. В отличие от детей раннего возраста, которым рекомендуется более равномерное деление суточного объема и калорийности пищи, у детей в возрасте от 3 до 7 лет это деление более неравномерно. При этом калорийность завтрака и ужина должна составлять по 25% суточной калорийности рациона, обед рекомендуется делать более насыщенным – 35–40%, а полдник – более легким – в 10–15% от общего количества калорий в сутки. Соответственно, рекомендуемому распределению калорийности питания определяются и примерные объемы пищи. Соблюдение рекомендуемого суточного разового объема пищи имеет большое значение для правильного питания детей. Суточный объем пищи для детей в возрасте от 3 до 7 лет колеблется в пределах 1800–2000 мл. Превышение этих объемов может привести к снижению аппетита, особенно при насильственном кормлении. Очень важно не допускать увеличения объема первых блюд у детей с пониженным аппетитом, даже если они охотно их едят. Однако, получив большую порцию супа, ребенок не всегда «справляется» со вторым, более полноценным блюдом, в котором содержится значительная часть суточного количества белковых продуктов и овощей. С другой стороны, детям со склонностью к избыточной массе тела, которые имеют хороший аппетит и не насыщаются обычным объемом порций, можно добавить некоторое количество супа, салата, овощного гарнира или третьего блюда.

В табл. 24.25 приведены физиологические возрастные объемы отдельных видов питания.

Таблица 24.25. Рекомендуемые объемы порций для детей дошкольного возраста, г (мл)

Правильный режим питания детей предусматривает также соответ­ствующее распределение продуктов в течение суток. Продукты, богатые животными белками и жирами, дольше задерживаются в желудке ребенка и требуют большего количества пищеварительных соков, поэтому их следует включать в рацион в первую половину дня, когда ребенок находится в более активном состоянии. Ночью же процессы пищеварения замедляются, в связи с этим на ужин рекомендуются легко усваивающиеся продукты. Таким образом, на завтрак и обед рекомендуются блюда, содержащие мясо, рыбу, яйца, а на ужин – молочно-растительная пища.

Составление суточного рациона ребенка лучше всего начинать с обеда, в состав которого обычно входит максимальное количество мяса или рыбы, а также значительная часть овощей и масла. Оставшиеся продукты, общее количество которых на текущие сутки определяется с ориентацией на вышеприведенные рекомендуемые количества, распределяют между завтраком, ужином и полдником.

На обед ребенку рекомендуется дать закуску, лучше в виде салата из сырых овощей, оказывающих сокогонное действие, не слишком объемное первое горячее блюдо (суп, бульон, борщ) и полноценное высококалорийное мясное или рыбное блюдо с гарниром, состоящим преимуще­ственно из овощей; на сладкое – лучше всего фруктовый сок, свежие фрукты, можно компот или кисель из свежих или сухих фруктов, а также консервированные плодоовощные пюре для детского питания.

На завтрак, как и на ужин, детям дошкольного возраста можно давать различные каши, обращая внимание на разнообразие применяемых круп и отдавая предпочтение гречневой и овсяной. Каши желательно готовить с овощами или фруктами (морковью, тыквой, яблоками, сухофруктами). Молочные каши следует чередовать с блюдами из различных овощей в виде овощных рагу, запеканок, котлет, винегретов, салатов. При этом если на завтрак дается каша, то на ужин обязательно должны быть овощи. Кроме каш и овощных блюд, на завтрак и ужин рекомендуют различные блюда из творога, особенно в сочетании с фруктами и овощами (морковь, яблоки, сухофрукты). На завтрак желательно давать блюда из мяса или рыбы (сосиски, сардельки, отварная или жареная рыба), а также блюда из яиц (омлет, яичница, отварное яйцо). В качестве питья – лучше всего горячее молоко или кофейный напиток на молоке, в редких случаях – чай с молоком. Хорошим дополнением к утреннему завтраку и ужину являются свежие фрукты и овощи (салаты). На ужин в качестве питья более рационально давать кефир или другой кисломолочный напиток. Его можно также дать через 1,5–2 ч после ужина, перед сном.

Полдник обычно состоит из какого-либо кисломолочного напитка (кефир, простокваша, биолакт и др.) и хлебобулочных или кондитерских изделий. Вместо кисломолочного продукта можно дать ребенку свежее молоко. По возможности в состав полдника следует включать свежие фрукты или ягоды, а при их отсутствии – консервированные плодоовощные пюре для детского питания.

При составлении детского рациона надо следить за достаточным разнообразием блюд, не допуская повторения одного и того же блюда не только в один, но и в ближайшие дни. Достаточное разнообразие детского питания является гарантией того, что он получит в достаточном количестве все необходимые пищевые вещества.

В табл. 24.26 приводится примерное 3-дневное меню для детей дошкольного возраста. В настоящее время большинство детей дошкольного возраста посещают детские дошкольные учреждения, где находятся большую часть дня, испытывая при этом специфическое влияние детского коллектива. От организации питания в дошкольных учреждениях во многом зависит состояние здоровья и развитие воспитывающихся в них детей.

Таблица 24.26. Примерное 3-дневное меню дошкольника

Питание школьников (6–17 лет)

Это один из наиболее сложных разделов детской диететики. Нормирование питания школьников теоретически сложно в силу того, что в этом возрасте складывается самая широкая вариабельность конституциональных свойств метаболизма, стереотипов двигательной активности и стереотипов пищевого поведения. К этому следует добавить трудности организации питания школьников в плане соблюдения какой-то преемственности между школьной и домашней частями дневного рациона а также и необходимость ориентации на собственные внутренние «установки» ребенка относительно питания.

Концентрация проблем

Все это, вместе взятое, приводит в настоящее время к тому, что именно в группе школьников распространенность болезней питания оказывается наибольшей. Это и гиповитаминозы, и недостаточность железа, недостаточность кальция, и общая недостаточность и избыточность питания, и сочетание избыточности питания с качественной (парциальной) недостаточностью.

Группу наиболее высокого риска по болезням питания составляют дети из малообеспеченных семей, дети с ограниченной и наиболее высокой двигательной активностью – спортсмены, учащиеся балетных школ и училищ. Ниже приводятся наиболее общие рекомендации по набору пищевых продуктов для детей школьного возраста в соответствии с рекомендуемыми нормами потребления для этих возрастных групп. В табл. 24.27 представлен набор продуктов, разработанный Институтом питания АМН РФ для детей, находящихся в школах-интернатах. Авторы разработки И.И. Кондратьева, Г.В. Каменева, О.В. Корнилова, Г.А. Бекетова, М.М. Айджанов, Г.Г. Жумабаева.

Таблица 24.27. Набор продуктов для детей 6–17 лет

Особую проблему организации питания школьников составляют школьные завтраки. Они должны быть достаточно калорийны и насыщены микронутриентами для обеспечения высокой степени умственной и физической работоспособности ребенка. Пример рекомендаций по построению школьных завтраков можно видеть из следующей работы английских педиатров.

Требования к школьным завтракам (Великобритания, Бирмингем)

Не менее 30% энергии от RDA (рекомендуемое дневное потребление).

Не менее 50% от RDA по витамину С.

Не менее 33% от RDA по железу.

Не менее 10 г клетчатки на 1000 ккал.

Не менее 38% энергии от жиров.

Не менее 12% энергии от сахара.

Школьные завтраки содержат:

Систематические большие физические нагрузки, возникающие у детей, занимающихся спортом, требуют не только углеводной, но и сбалансированной многокомпонентной компенсации. Степень такой компенсации также зависит от величины энерготрат и поэтому может быть ориентировочно соотнесена с видами спорта. Ниже приведены наборы продуктов, обеспечивающие повышенные энергетические потребности.

* – в граммах рыночного продукта

Профилактические аспекты детского питания

Существенную проблему современной диетологии составляют профилактические аспекты питания. Элементы профилактической направленности питания могут быть представлены обогащением воды, муки или поваренной соли такими нутриентами, как йод, фтор или селен в геохимических провинциях, обедненных этими веществами. Профилактические меры в регионах с наиболее «мягкой» питьевой водой требуют дополнения рациона солями магния и кальция. Мониторинг пищевого обеспечения железом, медью, фолиевой и аскорбиновой кислотой необходим для предупреждения анемизации. Широкое профилактическое значение подтверждено для совокупности антиоксидантов пищи, пищевых волокон, пробиотиков и пребиотиков. Однако, особенно важна в детские годы жизни профилактика хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы – гипертонической болезни и атеросклероза для детей из семей, где у родителей или других близких родственников наблюдались случаи сердечно-сосудистых катастроф (инсультов или инфарктов) в относительно молодом возрасте.

Включение в программы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний обязывает изменить отношение к жировому компоненту рациона. Примером могут быть рекомендации по такому ограничению Американской Академии Педиатрии.

Жиры в питании детей старше двух лет

Жировые калории до 3-х лет – 35%, после – 30%.

Отношение жирных кислот – полиненасыщенных : мононенасыщенным : насыщенным = 1 : 1 : 1.

Суммарное количество холестерина за сутки – до 200 мг.

Калорийность за счет белка – 12–15%.

Калорийность за счет углеводов – 55–58%.

При таком режиме жирового обеспечения необходим постоянный и тщательный мониторинг роста детей, так как для многих приведенная схема может создавать трудности энергетического обеспечения и риск недокармливания. Наряду с жировыми ограничениями таким детям необходимо увеличивать удельный вес полиненасыщенных жирных кислот группы омега-3, формировать обеспечение кальцием, магнием, фолиевой кислотой и пиридоксином.

Принципы приближения к сбалансированному 
рациону питания для детей старше года

Обеспечение мультикомпонентной сбалансированности рациона после года не менее ответственно, чем в питании детей первого года жизни или питании беременных. При этом возникают специфические трудности, свойственные возрастающей самостоятельности поведения и принятия решений ребенком или подростком. Вместе с тем постепенно увеличиваются возможности расширения ассортимента продуктов животного и растительного происхождения, позволяющие создать некоторое приближение к мультисбалансированному рациону питания. В реальной жизни малореально частое использование сложных форм регистрации и компьютерного анализа рациона. Поэтому различные педиатрические школы разрабатывают простые правила группирования пищевых продуктов в связи с их ролью – носителей какой-то группы нутриентов. В качестве примера можно привести несколько вариантов такого группирования.

Institute of Home Economics U.S.D.A. and Children's Bureau of the United States Department of Health, Education and Welfare (Publication N 30).

Рекомендуемые наборы продуктов питания для детей 2–3-го года жизни на один день.

Принципы формирования универсального детского рациона («благоразумное» питание»)
(цит. по G.H. Lowrey, 1986)

В рамках такого подхода правомочно использование и наших рекомендаций. Согласно им, общая суточная калорийность «средненормального» рациона составляет 1000 + 100 n ккалорий, объемная масса продуктов суточного стола около 1200 + 100 n г или мл (не считая чая и напитков). Затем рацион делят на 2 группы продуктов – базисные и факультативные. Базисные составляют основу обеспечения развития факультативные дозируются как дотация применительно к выраженности энергетических затрат и в связи с состоянием питания ребенка. При исходно избыточной массе тела ребенка и его круглосуточном возлежании перед телевизором продукты второй группы могут не включаться в рацион вообще.

Питание детей старше 2 лет

А. Базисное питание

Белковые продукты, г                               100 + 15n

Сливочное масло, г                                   10 + 2n

Растительное масло, г                              5 + n

Жиры рыбные (по рыбе), г                       10 + 2n

Молоко, мл                                               500–600

Овощи, фрукты, соки (без картофеля), г  400 + 40n

Примечание: n – число лет жизни.

Б. Факультативное питание

Выпечка, макароны, картофель, сладости, разные овощи и фрукты, ориентируясь на индивидуальные энерготраты и темп весовых прибавок массы тела.

Обсуждая различные аспекты молочного питания детей старше года, нужно иметь в виду, что, как и на первом году жизни, в последующие возрастные периоды обеспеченность молоком и молочными продуктами является особенно критической в связи с очень высокой потребностью детей и подростков особенно в усвояемом кальции. Этот вопрос рассмотрен в главе, посвященной физиологии костной ткани. Однако представляется весьма целесообразным применять наряду с цельным молоком или частично вместо него выпускаемые промышленностью детского питания «заменители коровьего молока». Это может обеспечить и дополнительное поступление микронутриентов, и ограничение солей натрия. Ведущий британский диетолог Brian Wharton приводит сопоставление состава и даже стоимости разных видов молока. Особенно перспективна замена части цельного коровьего молока (1–2 стакана) на формулы нутрицевтиков – смесей детского питания типа Follow-up, Enfamil-Unior и др. (табл. 24.28).

Таблица 24.28. Разные формы молока в детском питании. Компоненты в 100 мл (В. Wharton, 1990)

Широкое распространение нарушений питания у детей России, причем преимущественно качественных нарушений с дефицитом солей, витаминов и микроэлементов делает чрезвычайно важными все подходы к улучшению сбалансированности рациона. Во всех случаях, где ассортимент и качество используемых продуктов питания не могут разрешить эту задачу, т.е. для очень большой части детей, необходимо применение искусственных продуктов типа уже названных молочных смесей нутрицевтиков или сапплементов с широким набором микронутриентов. Есть реальные возможности сочетания молочного питания с отдельно выпускаемыми сапплементами. Примером может быть рекомендованное Институтом Питания обогащение цельного молока отечественным витаминным комплексом «Золотой шар». Сапплементы могут быть таблетированными, представляться в форме растворов-шипучек и т.д. Врач-педиатр, решающий проблему выбора того или другого средства коррекции рациона, должен вести себя как дието-фармаколог, представляющий себе задачи и направления необходимой сапплементации, и количество сапплемента или нутрицевтика, необходимое для ребенка или группы детей. Следует опасаться многократного передозирования любого витамина, минерала или микроэлемента, не забывать о токсичности некоторых из них (витамины А и D, большие дозы железа, меди, марганца, йода и т.д.).

Адаптация ребенка к регулярному поступлению больших доз некоторых витаминов (аскорбиновая кислота) может приводить к формированию зависимости и тяжелых гиповитаминозов при переходе на нормальное обеспечение этим витамином. Тем не менее, требование современной диетологии по мультикомпонентной сбалансированности должно выполняться. Это один из реальных путей к улучшению здоровья и качества развития детей, а значит и путей в более светлое будущее для них. Подтверждение этому пришло неожиданно в одном из последних отчетов Всемирного Банка (1998 г.). Финансисты, принимающие участие в инвестициях программ питания, пришли к выводу о том, что:

«Ни одна другая технология не дает таких возможностей улучшения здоровья людей за столь невысокую цену и за столь короткое время».

Недостаточность питания у детей

Питание – это не только физиология и биохимия, не только учение о метаболизме. Сюда входят и поведенческие реакции и механизмы, социально-экономические аспекты доступности продуктов питания, проблемы социальной защищенности и справедливости, организации экономической политики и производства продуктов питания на регионарном, государственном или международном уровнях. И здесь все далеко не так просто, как в физиологии и биохимии питания.

Мир продолжает оставаться неустроенным и недобрым по отношению к многим взрослым и детям. До 30% населения Земли просто голодают, в то время как около 10–15% страдают от избыточного потребления пищи.

Голод или сочетание голода с инфекцией являются главными причинами смертности детей на нашей планете. Теперь уже можно уверенно говорить и о том, что голод является главной причиной умственного и нравственного вырождения, формирования агрессивного поведения и нетерпимости. Складывается порочный круг поддержания нищеты и ненависти на нашей маленькой планете. В этой связи врач-педиатр, касающийся проблем детского питания, всегда вынужден занимать позицию не только специалиста-профессионала, но и гражданина, и политика, и просветителя.

Что же нужно считать и называть голодом?

Определение голода: «Недостаточность пищи вследствие вынужденного сокращения возможности или источников ее получения».

Для распознавания детского голода предпочтительны доклинические методы, способные диагностировать не глубокие дистрофические процессы с их весьма впечатляющей симптоматикой, а ситуацию, в которой возникает вероятность их появления. Вышеприведенное определение и нижеследующая анкета заимствованы из ряда социально-медицинских программ, проводимых в США в настоящее время.

Анкета CCHIP (1998) США для распознавания голодания или риска голодания детей в семье

В течение последних 12 месяцев...

1. Случалось ли, что в семье не хватало денег для покупки продуктов питания?

2. Бывало ли, что Вы и другие взрослые члены семьи ограничивали себя в еде, зная, что на покупку продуктов питания не хватает денег?

3. Бывало ли, что Ваши дети получали меньше пищи, чем, по Вашим представлениям, им нужно из-за недостатка денег на питание?

4. Говорили ли Вам дети когда-нибудь, что они хотят есть и что в доме мало еды?

5. Бывало ли, чтобы Ваши дети ложились спать голодными потому, что в семье не было денег на покупку питания?

6. Бывало ли, чтобы Вы уменьшали детям порции пищи или пропускали какие-то приемы пищи из-за отсутствия денег на продукты?

7.Бывало ли, чтобы Вы или другие взрослые члены Вашей семьи ограничивали свои порции пищи или пропускали время приемов пищи из-за отсутствия денег на продукты?

8. Не сложилась ли в семье практика использования очень ограниченного набора продуктов питания в связи с нехваткой денежных средств?

Оценка при 3 положительных ответах – риск голодания, при 5 – явное голодание ребенка или всех детей семьи.

Отправная точка или критерий для констатации риска голода или отсутствия пищевой безопасности в семье – «констатация факта или возможно заявление ребенка или взрослого члена семьи об отсутствии пищи в доме, невозможности утоления голода один или несколько раз в течение года в связи с нехваткой денег на покупку продуктов питания или невозможностью его получения по другим причинам».

В настоящее время намечается тенденция к более широкому пониманию голодания, включению в него и всех форм недостаточности питания парциального или качественного характера, по одному или нескольким пищевым компонентам (нутриентам). В такой интерпретации к голоданию должны быть отнесены и все случаи просто неоптимального питания. Тогда частота голодания возрастает многократно и для многих возрастных или социальных групп населения становится близкой к 100%.

Более взвешенное использование термина «голодание» предполагает его применение главным образом для белково-калорийной недостаточности, приводящей к нарушению темпа роста и развития или создающей предпосылки для таких нарушений. Все остальные формы неоптимального пищевого обеспечения следует относить к «парциальной пищевой недостаточности» или «несбалансрованному питанию».

Все формы как белково-калорийного, так и парциального качественного голодания получают широкое распространение в мире не только потому, что люди бедствуют и живут в нищете, но и по самым разнообразным другим причинам. Одной из этих причин являются такие побочные феномены цивилизации, как сокращение разнообразия (ассортимента) культивируемых овощей и злаков, ягод и фруктов, увеличение числа технологических приемов обработки сельскохозяйственных продуктов и продуктов животноводства с обеднением их естественными микронутриентами. Нередко причиной неоптимальности питания являются культурные или семейные традиции, религиозные законы, собственные взгляды и убеждения как матери, так и самого ребенка.

Настоящие «эпидемии» общего и парциального голодания провоцируют иногда средства массовой информации, создавая «моду» на определенные эталоны телосложения. Самый страшный пример – массовые длительные анорексии с неминуемым нарушением роста костей таза и органов репродуктивной сферы у девочек старших возрастных групп и подростков. Эта «эпидемия» анорексии стала реакцией на такие «эталоны», как кукла «Барби», победительницы различных конкурсов красоты, фотомодели и манекенщицы.

Наконец, доминирующей причиной пищевых дисбалансов и связанных с ними потерь здоровья является просто незнание или непонимание простых законов питания, низкий уровень медицинского образования и культуры в массовых слоях населения.

Нередко и весьма значимые нарушения питания у детей могут быть индуцированы просто своеобразным отношением к питанию или пищевым поведением детей. Это прежде всего нарушения аппетита частота которых у детей 2–5-летнего возраста доходит до 35–40%. На втором месте стоят избирательные пищевые негативизмы с категорическим отказом от отдельных продуктов, например мяса или молока, рыбы или растительного масла, или просто густой пищи и т.д. Особые пристрастия к сладкому или соленому, к жирной пище всегда кроме того вреда, который исходит от избыточно вводимого продукта, сопровождаются и негативными последствиями сопутствующей недостаточности каких-то компонентов питания из относительно малоиспользуемых продуктов. Формирование адекватного пищевого поведения ребенка является не менее важной задачей профилактической педиатрии, чем организация его питания.

После 1 года ребенок может получать 600 мл «снятого» (до 1,9% жира) молока + растительное масло и(или) маргарин до достижения калорийности в 30–35% суточного рациона.

Можно говорить о нескольких уровнях распознавания недостаточности питания или нескольких различных подходах к ее диагностике Естественно, что для целей профилактической педиатрии подходят прежде всего ранние или предупредительные оценки. Это уже не диагностика состояния питания, а диагностика адекватности используемого рациона питания. Существуют методики регистрации блюд или продуктов приготовленных для детского стола, степени их реального использования в течение кормления, учета продуктов, входящих в меню на данное блюдо и таблицы химического состава каждого из пищевых продуктов. На основании всего этого и с помощью автоматизированных компьютерных систем происходит обработка соответствия использованных и требуемых количеств различных нутриентов ребенком, беременной или кормящей женщиной. За норму потребления принимают норму, индивидуализированную относительно состояния питания или какого-то особенного уровня энерготрат (например, дети-спортсмены). В Санкт-Петербурге для этого используются программы АСПОН-П. Примеры заключений по таким анализам (данные получены М.И. Батыревым) приведены ниже для нескольких детей, чьи родители обратились за консультацией.

Компьютерный анализ предполагает подбор необходимых коррекции по выравниванию пищевого рациона. Это осуществляется при участии родителей, которые могут указать на доступность или недо­ступность для семьи некоторых пищевых источников нутриентов а также на круг вкусовых предпочтений ребенка.

Для системы здравоохранения и муниципалитетов имеют значение скринирующие групповые оценки питания детей разных возрастных групп. Примеры таких оценок, полученных в разработках к. м. н. М.И. Батырева в Санкт-Петербурге, приводятся в табл. 24.30.

Таблица 24.29. Анализ обеспеченности основными нутриентами консультированных пациентов (% от РНП – рекомендуемых норм потребления)

Таблица 24.30. Процент детей разных возрастных групп с потреблением нутриентов ниже 2/3 суточной возрастно-половой нормы

содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  27   ..