содержание   ..  20  21  22  23  24  25  ..

                                                            Часть IV.                

ПИТАНИЕ ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА

Глава 24.   

ПРИНЦИПЫ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НОРМАТИВЫ ДЕТСКОГО ПИТАНИЯ (ПЕДИАТРИЯ) - ЧАСТЬ 1

Нет сомнения в том, что питание как форма обеспечения строительным материалом и энергией всего процесса роста и развития ребенка имеет очень большое значение для детского здоровья и конечных итогов роста и развития. Вместе с тем, даже к настоящему времени нельзя говорить о том, что в питании ребенка, как и в питании взрослого человека, нам сегодня доступны все научные истины и практические решения. Приходится констатировать, что чрезвычайно консервативный геном человека, сохранившийся в наших клетках до настоящего времени, несет в себе и пищевые ориентации, и зависимости, обусловленные давним прошлым, включая и информацию о той среде обитания, для которой он был адаптирован к моменту возникновения человека или его ближайших предков. Возможно, что это были и ориентации на те продукты питания, которыми были богаты мировой океан и та суша, на которую выползали из океана наши прародители.

К счастью, для педиатров основной продукт питания грудного ребенка – молоко матери – менялось относительно мало и преимущественно в той части, в которой его состав определяется питанием кормящей женщины. Поэтому женское молоко остается незыблемым «золотым стандартом» детской диетологии. Что же касается питания человека в периоде после его отлучения от материнской груди, то нам приходится открывать много совершенно нового и неожиданного.

Под термином «питание физиологическое» понимают обеспечение с помощью пищевого рациона нормальной для данного возраста жизнедеятельности ребенка, его роста и развития. Принципиальным отличием физиологического питания детей от физиологического питания взрослых является прежде всего его направленность на обеспечение роста и развития. Диетология, или нутрициология, детства является прежде всего «диетологией (нутрициологией) развития». В понятие «физиологическое питание» включаются и некоторые более узкие или специальные понятия и свойственные им определения.

Одним из наиболее сложных и ключевых теоретических аспектов диетологии развития является изучение механизма возникновения стойких, часто пожизненных влияний особенностей питания. Естественно, что в большей степени последние свойственны питанию плода в течение беременности, тесно связанному с питанием самой беременной женщины. Очень убедительны такие влияния для питания детей раннего возраста, но они присутствуют и во все последующие периоды детства до полного завершения роста и развития организма.

В раннем детстве более остро, чем в последующие возрастные периоды, стоят вопросы диетологического обеспечения тонких дифференцировок нервной ткани и головного мозга, развития костной ткани, сосудов, скелетных мышц и миокарда, эндокринного аппарата репродукции. Субоптимальное обеспечение детей младшего и даже старшего школьного возраста железом, селеном, йодом, цинком, кальцием и т.д. может быть достаточным основанием для неоптимальности или более существенных нарушений в формировании интеллекта, опорно-двигательного аппарата или соединительной ткани в целом, репродуктивной сферы, снижения физической работоспособности и сроков предстоящей жизни в связи с заболеваниями уже во взрослом периоде.

Все вышесказанное в значительной степени отличается от диетологических представлений недавнего прошлого. Ранее существовавшие концепции детского питания были ориентированы в большей степени на анализ связей питания и здоровья в рамках ближайшего времени. Клиницисту, как и диетологу, проще ориентироваться в таких непосредственных феноменах, как голод или сытость, переносимость или непереносимость продуктов, наличие реакций на прием пищи, особенности весовой и ростовой динамики в периоде кормления данным рационом и т.д. С позиций диетологии развития это также важные характеристики, но наличие даже самых позитивных непосредственных оценок недостаточно, чтобы признать рацион адекватным для использования или оптимальным.

При обсуждении механизмов долгосрочного влияния питания на развитие необходимо учитывать роль следующих процессов.

1. Прямое влияние факторов среды, и прежде всего – нутриентов, на экспрессию генов и, в первую очередь, генов – регуляторов развития, и возникающих при этом коррекцию генетической программы и интенсификацию процессов роста и дифференцировки.

2. Нередко возникающие «адаптации» к нутриентной недостаточности путем подмены дефицитного нутриента на доступные и сходные по химическим свойствам или структуре химические (биологические) вещества или соединения. Итогом такой подмены является формирование тканевых или клеточных структур, в частности мембран и рецепторов с неоптимальными функциональными характеристиками. Примерами могут быть замена дефицитных длинноцепочечных полиненасыщенных омега-3- и 6-жирных кислот олеиновой кислотой, формирование глюкоцереброзидов мозга вместо галактоцереброзидов при отсутствии лактозы (галактозы) в питании, использования стронция, алюминия или других элементов в остеогенезе при отсутствии достаточного поступления кальция и т.д. Даже развитие свинцовой интоксикации в большей мере обусловлено недостатком железа в рационе и его псевдокомпенсацией – подменой на свинец.

3. Внесение элементов хаоса и гетерохронии в нутриентзависимые последовательности процессов роста и дифференцировок с итоговой рассогласованностью межструктурных и межсистемных связей и конечной неоптимальностью сформированных структур и цепей их интеграции.

4. Индукция под влиянием нутриентов метаболических и нейроэндокринных цепей регуляции развития, несоответствующих данному периоду онтогенеза, или «переключение» биологических часов развития. Примером может служить влияние раннего введения глюкозы в питание новорожденного с последующей активацией инсулиногенеза, снижением окисления и использования жирных кислот и другими метаболическими перестройками, характерными для более старших периодов детства – физиологические основы и предпосылки для формирования «синдрома X» или «синдрома канкрофилии» (по В.М. Дильману).

Термин «сбалансированное питание» характеризует не только достаточность нутриентов, но и соблюдение некоторых взаимоотношений между многочисленными заменимыми и незаменимыми факторами питания. Таким образом, понятие сбалансированности и несбалансированности относится преимущественно к развернутым биохимическим характеристикам рационов питания.

Термин «адекватность питания» применительно к питанию физиологическому включает в себя не только представление о достаточности и сбалансированности рациона, но и соблюдение широкого круга дополнительных условий, нередко меняющихся для детей разных возрастных групп. Выбор продуктов, рецептура их кулинарной обработки, конечный объем или консистенция, вкусовые, осмотические или иммуноаллергологические характеристики могут соответствовать или не соответствовать возрастным или индивидуальным особенностям ребенка, представляя тем самым большую или меньшую степень неадекватности питания даже при его самой высокой полноценности по содержанию и сбалансированности нутриентов.

В рамках адекватного питания можно, но с большой условностью, рассматривать и проблемы естественного, смешанного и искусственного вскармливания детей первого года жизни. Строго адекватным для детей первого года жизни может считаться только естественное вскармливание. Это определяется чрезвычайно сложным интегральным эффектом пищевой и биологической регуляторной роли как самого грудного нативного молока матери, так и процесса кормления.

Учитывая весьма существенное влияние количественной характеристики, в частности калорийности рациона и содержания в нем белка, на темп роста ребенка, особенно в первые месяцы и годы жизни, в границах адекватного питания можно выделять его различные уровни. Максимальным питанием целесообразно назвать такое адекватное питание, при котором темп физического развития выше среднего (выше 75 центилей по стандартам скорости); средним – адекватное питание при среднем темпе роста (от 25 до 75 центилей); минимальным – при низкой скорости роста (от 3 до 25 центилей по приростам длины или массы тела).

Близко к приведенным понятиям можно поставить и такое, как «форсированное питание», занимающее среднее положение между физиологическим и лечебным. Форсированное питание является физиологическим по существу, так как рассчитано на обеспечение жизнедеятельности, роста и развития, однако применяется исключительно в восстановительном периоде после заболеваний, приведших к торможению или остановке роста и динамики массы тела. Для обеспечения «наверстывающего» роста и восстановительных процессов у таких детей применяется увеличение белковой и калорийной нагрузки при соблюдении сбалансированности рациона относительно этой уже возросшей нагрузки.

К разряду понятий, промежуточных в диапазоне между физиологическим и лечебным питанием, можно отнести и такое понятие, как «профилактическое» питание. Чаще всего этим термином обозначают адекватное питание, но и с особенностями, которые обеспечивают специфический эффект по компенсации выявленного у ребенка конституционального или наследственного предрасположения к определенной группе болезней или патологических состояний. В зарубежной литературе последних лет стал распространяться термин «функциональное» питание, используемый для длительно применяемых модификаций физиологического питания очень широкой профилактической направленности. Одним из разделов функционального питания является учение о биотиках и пребиотиках, в котором учение о питании включает в себя и аспект синергизма между организмом человека и сапрофитной бактериальной флорой.

Наконец, можно согласиться с правомочностью существования и такого понятия и термина, как «оптимальное» питание. Это пока сугубо теоретическое представление или абстракция, в которую применительно к педиатрической нутрициологии заложено достижение такого идеального уровня питания, при котором оно будет не просто адекватным или узкопрофилактическим, но и обеспечит максимально положительное влияние на весь последующий период жизни – станет фактором формирования длительного здоровья и активного долголетия. Достаточно четко обрисовано определение «оптимального грудного вскармливания» (ниже).

Лечебное питание в педиатрии, в отличие от лечебного питания взрослых, должно быть обязательно ориентировано на одновременное решение двух принципиальных задач – поддержание адекватного физиологического питания, достаточного для обеспечения нормального развития ребенка, и на собственно лечебную функцию, применительно к конкретным болезненным проявлениям и нарушениям обмена веществ. Таким образом, можно говорить о том, что лечебное питание в педиатрии представляет собой специальную адаптацию к болезни или к условиям, поставленным болезнью всех законов и принципов диетологии развития.

Там, где эти условия соблюдены, можно говорить об адекватном лечебном питании. При умеренном нарушении адекватности можно говорить о субадекватном лечебном питании. Наконец, в наиболее драматических ситуациях клиники лечебное питание на какой-то срок может принять безусловно неадекватный характер. В этих ситуациях имеется полная аналогия между применением неадекватного питания и использованием травмирующих, но способствующих спасению или продлению жизни высокотоксичных медикаментов, радиационных или хирургических методов лечения. По аналогии с этими методами нередко для питания больного ребенка используют и такую характеристику, как «агрессивное питание». Как правило, сюда включают и такие варианты подачи лечебного питания, как энтеральное зондовое или парентеральное питание. Некоторым логическим парадоксом является то обстоятельство, что наиболее серьезным основанием для применения агрессивного питания является не столько драматизм клинической ситуации и необходимость защиты жизни больного, сколько показания, ориентированные на сохранение адекватного его развития, т.е. показания физиологического плана.

«Достаточность», «недостаточность» или «избыточность» питания – термины клинические и относящиеся не к рациону питания, а к состоянию питания ребенка. Качественная недостаточность питания определяется через выявление клинических или лабораторных признаков (симптомов) недостаточности одного или нескольких витаминов, солей или микроэлементов. Количественную недостаточность или избыточность принято обычно относить к проявлениям нарушенного обеспечения белком или энергетическими нутриентами, к которым относятся жиры и углеводы. Основными проявлениями такой преимущественно количественной недостаточности являются отставание в росте, снижение массы тела, частичная или полная утрата подкожного жирового слоя, уменьшение мышечной массы в далеко зашедших случаях. Именно к доминированию признаков количественной недостаточности питания относится широко распространенный термин «белково-энергетическая недостаточность питания (БЭН)» или «белково-калорийная недостаточность (БКН)».

Общие принципы или законы физиологического питания детей

Принцип физиологической адекватности питания – максимальная степень соответствия пищевого продукта тем возможностям кусания, жевания, глотания, пищеварения, всасывания и метаболизации, которыми располагает ребенок данного возраста. При этом очень важно опираться на хорошо изученные естественные закономерности появления тех или иных возможностей ферментации, иммунологической переносимости или включения в пластические процессы. К понятию «адекватность» должны быть отнесены иммунологические, механические свойства продукта, его осмотические и вкусовые характеристики. В практике приходится сталкиваться и с «псевдоадекватностью», кажущейся хорошей переносимостью того или иного продукта питания.

Подчеркивать это приходится потому, что дети обладают большой адаптивной пластичностью и способны быстро и эффективно «приспособиться» переносить многообразие продуктов питания. Можно говорить и о том, что такая адаптивная пластичность используется в самой возрастной физиологии. Возникающие в средние сроки гестации глотательные движения плода с заглатыванием околоплодных вод являются новой ступенью адаптации желудочно-кишечного тракта со всеми ферментными системами пристеночного пищеварения к будущему энтеральному молочному питанию. Такую же очень плавную систему мер переадаптации используют семья и врач-педиатр, регулируя постепенное приучение ребенка к густой пище при введении прикормов. Но нередко приходится констатировать, что и относительно грубые диетологические «эксперименты» переносятся детьми без грубых клинических срывов. Имеются наблюдения вполне спокойной реакции детей нескольких дней или недель жизни на докармливание простыми молочными смесями, включая и цельное молоко или кефиры, или на раннее введение прикормов, основанных на глютенсодержащих злаках. Дети вынуждены подчиняться и доверять взрослым. Однако подобная адаптация всегда представляет собой «зигзаг» на пути нормального развития, или такие явления можно представить как частные проявления общего феномена «адаптирующего развития».

Преждевременное возникновение или усиление функции, обусловленное вынужденной адаптацией, с одной стороны, приводит к относительному отставанию в других направлениях роста и дифференцировки, создавая гетерохронии развития, а с другой – приводит к конечной неполноте формирования и той функции, которая была индуцирована преждевременно. Это один из общих законов природы развития. Искусственное вскармливание афизиологично для ребенка, оно неизбежно генерирует существенные биологические особенности и изменения спектра заболеваемости в последующей жизни старших детей, подростков и взрослых. К ним приходится относить и такие, как гиперлипидемии, гиперинсулинемии, тучность и ожирение, ранний атеросклероз, нарушения поведения и способности формировать отношения, сниженную способность к обучению.

В настоящее время не вызывает сомнений, что естественное вскармливание нельзя рассматривать как исключительно нутриентное и энергетическое обеспечение. Как эквивалент и продолжение пуповинной связи внутриутробного периода грудное молоко несет в себе самый широкий комплекс регулирующих и информационных носителей – гормонов, биологически активных веществ и стимуляторов дифференцировок отдельных систем и органов, факторы иммунологического регулирования и толерантности. Очень важной в естественном вскармливании является уникальная система психологического и социального импринтинга в процессе кормления грудью, а также специфический механизм сосательного усилия и напряжения. Вместе с тем, являясь только компонентом комплексного эффекта грудного вскармливания, сам по себе феномен питания через материнское молоко является «золотым стандартом» диететики. На «уроках» грудного вскармливания можно раскрывать многие базисные принципы диетологии развития.

Принцип достаточности энергетического обеспечения может показаться несколько искусственным, так как повторяет собой формулу основного предназначения питания для ребенка любого возраста.

Питание или его энергетические характеристики должны быть достаточны для покрытия всех энерготрат и обеспечения роста. В любой ситуации основная функция ребенка – наращивание массы тела, рост и дифференцировки, должны выполняться. Дети (как и беременные женщины) никогда не должны худеть или останавливаться в накоплении массы тела. Акцент на энергетическую обеспеченность питания ребенка необходим в связи с тем, что она требует особенного внимания или поддержки со стороны врача. В общей структуре энерготрат, куда входят основной обмен, специфически-динамическое действие пищи, затраты на физическую активность, стресс, потери, связанные с экскрецией, затраты на рост и развитие являются всегда последними по очередности. Более того, можно говорить и о том, что их покрытие осуществляется «по остаточному принципу» уже после компенсации всех других энергетических задолженностей. Чем более возрастают «другие» затраты, тем более высок риск недообеспечения роста и развития.

Легко себе представить, что в те периоды детства, когда энерготраты роста становятся относительно небольшими (5–8% от общего баланса энергии), даже не столь выраженное снижение аппетита или рост конкурирующих затрат энергии могут стать причиной отставания ребенка в росте и развитии.

Примеры можно найти в любой ситуации с увеличением физической активности, когда форсирование режима тренировок в спортивной секции сопровождается снижением скорости роста или даже его остановкой.

Иллюстрацией этому является и вся клиническая картина детских болезней, где снижение роста и весовых прибавок можно наблюдать на фоне лихорадочных состояний и стресса, даже при сохранности аппетита и обычного для ребенка рациона питания. Любая, и в том числе самая объективно вынужденная, энергетическая недостаточность питания, создающая ограничения скорости роста, является существенной альтерацией развития и создает необратимые изменения в его качественных характеристиках. Педиатр должен представлять себе «системность» процессов роста. Вряд ли следует считать драматическим событием «недобор» 1–2 см роста в каком-то возрастном периоде. Но это ничтожное отставание в росте скелета может отражать гораздо более существенный «недобор» в массе головного мозга, лимфоидной и кроветворной ткани, паренхиматозных органов, органов репродуктивной сферы у подростков и т.д. С позиции «системности роста» любой риск снижения нормального темпа развития, а тем более его действительное снижение у ребенка являются чрезвычайными по значимости из патологических состояний и требуют немедленного вмешательства как в содержание пищевого рациона, так и в методы его «подачи» больному ребенку. Еще более значимы все эти отклонения в те периоды роста, когда напряженность, скорость и системность росто-дифференцировочных процессов максимальны, т.е. во внутриутробном периоде или уже постнатально применительно к детям, родившимся с малой массой тела.

Принцип «мультикомпонентной сбалансированности питания». Он является продолжением и подтверждением концепции сбалансированного питания, введенной в диетологию А.А. Покровским. Для создания всего разнообразия органических молекул или структур необходимо одномоментное использование широкого спектра исходных веществ. Упрощенное отношение к рациону питания с ограниченным контролем его пищевой ценности (по типу «калории и Б:Ж:У») означает наше упрощенно-небрежительное отношение к развитию детей. Не включая в контроль за рационом расчеты обеспеченности по йоду или железу, мы не считаем важным заботиться о развитии интеллекта и памяти, пренебрегая анализом обеспеченности цинком у мальчиков, обрекаем их на проблемы роста, полового созревания и фертильности, не подсчитывая кальцийный «паек», формируем юношеские остеохондропатии и остеохондрозы взрослого периода жизни.

В осуществлении принципа мультикомпонентности обеспечения есть много проблем, связанных с доказательностью эссенциальности того или иного нутриента для детей. Прежде всего это касается так называемых «условноэссенциальных» веществ пищи, круг которых для новорожденных или больных детей нередко существенно более широк, чем для взрослых. К ним могут быть отнесены такие нутриенты, как длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (арахидоновая, эйкозогексаеновая и докозогексаеновая), карнитин, холин, инозитол, цистеин, тирозин, аргинин, глицин, а также нуклеотиды. При этом условность эссенциальности определяется по отношению к состоянию полного здоровья детей. Однако при любой неблагоприятной ситуации в жизни ребенка, прежде всего при инфекциях, именно обеспеченность условноэссенциальными факторами питания может оказаться решающей для уменьшения тяжести или риска хронизации болезни. Адекватный подбор нутриентов мультикомпонентного обеспечения, как правило, осуществляется с учетом «золотого стандарта», т.е. женского молока.

Существенной проблемой является переход от перечня множества нормируемых нутриентов к конкретным рационам питания с учетом возможности дробного или периодического поступления нутриента с пищей, его краткосрочного или длительного депонирования, уровня, предшествовавшего отложению нутриента.

Именно уроки естественного вскармливания явились основой многочисленных разработок «рекомендуемых норм потребления», насчитывающих до 30–40 нормируемых нутриентов. Они же ложатся в основу разработок новых продуктов детского питания и соответствующих международных требований или «кодексов» по составу этих продуктов.

В настоящее время не представляется возможным проводить оценку пищевого рациона по всей гамме нутриентов вручную. Единственная возможность и перспектива – системы автоматизированного анализа на базе современных компьютеров.

Принцип «нутриентного предобеспечения». Любое событие в развитии, и прежде всего, клеточное деление, цитоплазматический рост, дифференцировка клеточных структур могут адекватно происходить только при наличии всех химических субстанций, как вовлекаемых в тканевые новостройки, так и участвующих в регуляции пластических процессов. Таким образом, обеспечение должно обязательно предшествовать и опережающе сопровождать все процессы роста и развития. Очевидно, что при пограничном или относительно недостаточном обеспечении нутриентами у детей всегда будет возникать противоречие между их направлением на пластические процессы и необходимым обеспечением активной жизнедеятельности или стресса. В физиологии роста существует система страхования подобных чрезвычайных ситуаций через задействование различных тканевых депо. В случаях отсутствия достаточного депо нутриента эта конкуренция чаще всего приводит к дефициту в обеспечении развития, к его альтерациям. Таким образом, задача предобеспечения подчеркивает значение процессов депонирования нутриентов, их жизненное значение для качества развития. Особенно ярко и убедительно принцип предобеспечения может быть иллюстрирован на примерах, относящихся к нутрициологии беременности. Ниже приведен результат эффективности сапплементации йодом путем его введения внутримышечно (в масляном либо в водном растворе) до зачатия или в первые недели после него (табл. 24.1).

Таблица 24.1. Превентивное введение йода до зачатия или при беременности, и число детей с кретинизмом

Приведенные по йоду данные можно было бы дополнить и многочисленными другими примерами важности предобеспечения в диетологии развития. Этот принцип в определенной степени выпадает из стереотипов мышления и деятельности врачей, ориентированных на констатацию патологии и последующее принятие решений. Предобеспечение, как и вся профилактика через поддержание среды развития, должно выполняться перманентно применительно к каждому и больному, и здоровому ребенку или коллективу детей.

Принцип предобеспечения для детей грудного возраста необходимо интерпретировать еще и в плане системного понимания и абсолютной неразрывности проблем вскармливания ребенка, питания кормящей матери в периоде грудного вскармливания, питания беременной женщины, питания женщины (и мужчины в какой-то степени) в периоде подготовки к зачатию, питания женщин детородного возраста и девушек-подростков.

Нормирование потребления пищевых веществ и энергии для детей разных возрастов

Педиатрическая диетология, или диетология развития, в течение уже нескольких десятков лет использует в качестве надежного ориентира в обосновании уровней потребления и рекомендаций факты, относящиеся к химическому составу и использованию грудным ребенком нутриентов «золотого стандарта» пищевого обеспечения, каким является грудное материнское молоко.

Физиологические потребности в нутриентах рассчитывают, исходя из результатов анализа реальных величин потребления в представительных выборках детей разного возраста, а также на основе использования различных клинических, общепедиатрических и биохимических критериев степени обеспеченности при разных уровнях потребления. Во многих странах существуют государственные рекомендации по нормированию потребления. Термин «рекомендуемая норма потребления» содержит в себе и некоторую гарантирующую избыточность или «резерв надежности» рекомендации, ориентированный на гетерогенность популяции. Естественно, что рекомендуемые нормы изменяются по мере накопления объективных подтверждений их необходимости. Решающее значение при этом имеют клинические и эпидемиологические данные об особенностях развития и здоровья детей при том или ином уровне поступления нутриента. Ниже приведены примеры многокомпонентного нормирования питания в разных странах и на уровне ВОЗ. Естественно, что эти рекомендации нередко оказываются идентичными. Это определяется их опорой на достижения общемировой диетологической науки и практики (табл. 24.2–24.8).

Таблица 24.2(а) Нормы потребления пищевых веществ и энергия (утверждены Коллегией МЗ РФ 31.05.91 г.)

Таблица 24.2(б) Нормы потребления пищевых веществ и энергии

(утверждены Коллегией МЗ РФ 31.05.1991 г.)

Таблица 24.3. Рекомендуемые нормы потребления для детей раннего возраста (Великобритания. 1991)

Таблица 24.4(а) Рекомендуемые нормы потребления для детей и взрослых (Великобритания, 1991)

Примечание. Линолевая кислота – 1% от калорийности рациона, Альфа-линоленовая кислота – 0,2% от калорийности рациона. Биотин – в любом возрасте – от 10 до 200 мкг/сут.

Таблица 24.4(б) Рекомендуемые нормы потребления для детей и взрослых (Великобритания, 1991)

Таблица 24.5. Рекомендуемые нормы потребления пищевых веществ для детей до 7 лет (Австралия, 1991)

Таблица 24.6. Рекомендации потребления пищевых веществ для детей старше 7 лет

Таблица 24.7. Рекомендуемые уровни потребления (по данным ВОЗ)

Таблица 24.8. Рекомендуемые уровни потребления (по данным ВОЗ)

Особенности питания детей разных возрастных групп

Питание детей первого года жизни

Естественное вскармливание является единственной формой адекватного питания для ребенка сразу после рождения и в течение одного – полутора лет жизни. Это величайшее достижение эволюции млекопитающих и общей биологии человека. В естественном вскармливании заложены основы формирования специфических свойств «Homo sapiens» со свойственными только ему особенностями раннего развития, пролонгированного детства, спецификой организации тканевых структур и регуляций. Лишение ребенка материнского молока не может не сказаться на характеристиках и итогах его развития, неминуемо уменьшая в них долю «специфически-человеческого» компонента и увеличивая долю биологии развития тех видов, молоком которых он вскармливается.

Терминология

«Естественное», или «грудное», вскармливание – кормление ребенка посредством прикладывания к груди его биологической матери. Отдельно должны быть обозначены:

а) вскармливание кормилицией;

б) вскармливание сцеженным нативным материнским молоком из чашки, пипетки, зонда, бутылочки;

в) вскармливание обработанным термически материнским или донорским (банкированным) молоком.

«Исключительно грудное вскармливание» – грудь матери и возможные корректоры питания в форме порошковых лекарственных форм солей или витаминов, которые дают с ложечки в смеси со сцеженным материнским молоком.

«Преимущественно грудное вскармливание» – грудь матери и дополнительно к ней либо соки, либо продукты густого прикорма в количестве до 30 г (или миллилитров) в сутки с ложечки, либо нерегулярное использование молочных смесей (докорма) общим объемом до 100 мл/сут обязательно с ложечки или из чашки.

«Дополненное» или «частичное» грудное вскармливание» – грудь матери и регулярные докормы смесями (объем смеси более 100 мл/сут) или введение прикорма объемом более 30 г/сут.

Варианты дополненного или частичного грудного вскармливания:

а) смешанное вскармливание – при сохранении хотя бы одного грудного кормления в день (более 100–150 мл материнского молока в день) при остальных кормлениях смесями – заменителями грудного молока;

б) грудное вскармливание с прикормами. Критерии те же, но в рационе есть и прикормы;

в) по степени дополненности:

«Умеренно дополненное» (смесь или прикормы в суммарном объеме до 300 мл (г)/сут);

«Значимо дополненное» – до 600 мл (г);

«Максимально дополненное» – более 600 мл (г).

«Знаковое, или символическое, грудное вскармливание» – прикладывание к груди как форма психологической защиты и поддержки ребенка вне задач его пищевого обеспечения.

«Искусственное вскармливание» – питание из бутылочки смесями-заменителями женского молока, даже при наличии однократного прикладывания к груди или суммарного объема материнского молока до 50– 100 мл и независимо от наличия или отсутствия прикормов.

Лактация

Молочная железа особенно интенсивно развивается у девочек в пубертатный период, но наибольшего развития достигает только во время беременности и после родов (рис. 24.1). В развитии молочной железы можно выделить четыре фазы:

1) маммогенез (или фаза развития молочной железы);

2) лактогенез (или секреция молока);

3) галактопоэз (или накопление секретированного молока);

4) автоматизм секретирования молочной железы.

Маммогенез протекает в течение первых 2–3 мес беременности. Паренхима молочных желез вначале медленно, а затем все быстрее гипертрофируется. Эпителиальные клетки трансформируются в ацинусы, каналы млечного протока удлиняются и делятся по дихотомическому типу, образуя экскреторные каналы 2-го и 3-го порядка. Количество интерстициальной ткани уменьшается, в то время как сосудистый аппарат значительно увеличивается и находится в тесном контакте с ацинозной тканью.

Развитие молочной железы осуществляется под влиянием гормонов – эстрогенов и прогестерона. Эстрогены вызывают развитие молочных ходов, тогда как прогестерон обеспечивает увеличение и пролиферацию ацинусов. Гармоничное развитие молочной железы обеспечивается оптимальными соотношениями этих двух гормонов. На процесс маммогенеза также оказывают влияние гормоны гипофиза (пролактин, соматотропный, адренокортикотропный, тиреотропный гормоны), поджелудочной железы (инсулин) и плаценты(хориальный гонадотропин, хориальный соматомаммотропный гормон). В этот период молочная железа молоко не секретирует, так как высокое содержание в организме женщины эстрогенов и прогестерона ингибирует галактопоэз (рис. 24.2). Считают, что прогестерон ингибирует синтез лактозы, уменьшает чувствительность ацинусов к лактогенным гормонам, тормозя продукцию пролактина (табл. 24.9).

Таблица 24.9. Гормоны, рост молочной железы и лактация.

Лактогенез (голомерокриновая секреция клетками ацинуса) сопровождается разрушением эпителиальных клеток. При этом апикальная часть клетки отторгается и попадает в экскреторный канал. Хотя накопление секрета в эпителиальных клетках ацинусов начинается с 4-го месяца беременности, отторжение апикальной части клетки, т.е. поступление молока в молочные ходы, происходит после родов.

Регуляция лактогенеза сложна. Высвобождение плацентарного соматомаммотропного гормона при отторжении (изгнании) плаценты и снижение содержания эстрогенов и прогестерона устраняют ингибирование гипоталамуса и молочной железы (рис. 24.3). Резко возрастает активность пролактина, которая во время беременности увеличивается почти в 20 раз по сравнению со значениями, свойственными нормальному менструальному циклу. Высокая концентрация пролактина сохраняется и в первые дни после родов, а затем прогрессивно снижается. При прикладывании ребенка к груди синтез пролактина у матери рефлекторно повышается, а затем снижается.

Пролактин прямо воздействует на секреторные клетки ацинуса молочной железы, стимулируя синтез рибонуклеопротеинов и лактозы. Синтез пролактина регулируется по типу репрессии ингибитором – так называемым пролактинингибирующим фактором, который образуется в средней доле гипофиза. Наряду с пролактинингибирующими факторами в регуляции образования пролактина принимают участие прогестерон, эстрогены, соматотропный и адренокортикотропный гормоны гипофиза, рилизинг–фактор тиреотропного гормона и инсулин. На содержание пролактина оказывают влияние и некоторые лекарственные препараты фенотиазинового ряда, теофиллин, препараты спорыньи и др.

Галактопоэз обеспечивается, с одной стороны, секрецией молока эпителиальными клетками ацинуса, а с другой – актом сосания. Раздражение соска при сосании рефлекторно вызывает ингибирование гипоталамуса и тем самым усиливает образование пролактина. Одновременно в задней доле гипофиза образуется окситоцин, который, стимулируя сокращение миоэпителиальных клеток ацинусов и молочных ходов, способствует выделению молока. В регуляции галактопоэза принимают участие также соматотропный и тиреотропный гормоны передней доли гипофиза, которые способствуют образованию молока (лактогенез) и локальному действию пролактина. Таким же свойством обладает АКТГ, который опосредованно через надпочечник принимает участие в метаболизме составных частей молока. Наряду с эндокринными факторами большое значение в галактопоэзе придается психическим факторам (рис. 24.4).

Фаза автоматизма функционирования молочной железы наступает после родов. В этот период происходит значительная гормональная перестройка в организме матери. Вследствие этого гипоталамо-гипофизарная система принимает все меньше участия в регуляции образования и отделения молока. На первый план в регуляции лактации выступает рефлекторное влияние акта сосания (рис. 24.5). Опорожнение ацинусов является стимулирующим фактором секреции молока, которая продолжается без участия пролактина. Таким образом, молочная железа приобретает настоящий автоматизм функционирования, так как эффект ингибирования пролактина гонадотропными гормонами исчезает и возобновляется лишь после наступления у кормящей матери менструаций и установления овуляторных циклов. На автоматизм функции молочных желез большое влияние оказывают психика матери, стрессовые ситуации, социальные факторы и другие причины. Однако основным моментом, поддерживающим высокую секрецию молока, является устранение его застоя, при котором повышение давления уменьшает апокринную секрецию в ацинусах (выключение нейрогормонального рефлекса снижает продукцию пролактина). При правильно организованном кормлении ребенка лактация сохраняется длительное время и спонтанно уменьшается вследствие истощения эпителия ацинусов, что, как правило, наблюдается у кормящих матерей лишь к концу года лактации.

Образование молока является активным секреторным процессом, что подтверждается различием химического состава крови и образующегося молока. Для поддержания активной секреции молочная железа нуждается в значительном количестве энергии, что обеспечивается обильным кровоснабжением.

Выделены 5 фаз образования молока.

В I фазе происходит поглощение эпителиальными клетками ацинусов предшественников молока из крови, лимфы и тканевой жидкости.

Во II фазе происходит внутриклеточный синтез сложных молекул.

В III фазе формируются гранулы или капли секрета.

В IV фазе происходит транспорт образующихся веществ в апикальную клетку.

В V фазе вывод секрета в просвет альвеол. Далее цикл повторяется снова. Экспериментально установлено, что каждая клетка молочной железы образует (отделяет) в 1 с 4х10 молекул лактозы, около 4,1х10 молекул жира. Чуть меньше образуется белка. Состав молока отличается от состава крови матери. Белки молока, кроме транссудации из сыворотки крови матери, образуются рибосомами клеток молочной железы из аминокислот благодаря транспортной РНК.

В молочной железе образуются лактоальбумины, α- и β-лактоглобулины, несколько позже после родов α- и β-казеин. Обращает на себя внимание, что в первые дни лактации выделяется секреторный IgA, концентрация которого в этот период в молозиве в 10–12 раз превышает его концентрацию в крови матери. Сывороточный альбумин молока поступает в преформированном виде из крови.

Молочная железа синтезирует жиры различного состава, в том числе эссенциальные 3- и 6-омега, а также жиры с короткой углеродной цепью (С 10–12), которые резорбируются из кишечника непосредственно в кровоток. Жирные кислоты с длинной углеродной цепью, как предполагают, образуются из предшественников нейтрального жира.

Пролактин является ключевым лактогенным гормоном, стимулирующим синтез молочных белков, синтез лактозы и других составных частей молока. Его высокая концентрация в крови матери в первые дни лактации снижает экскрецию почками солей и воды и, возможно, служит причиной послеродовой аменореи. Его уровень резко возрастает через 30–50 мин после сосания.

Окситоцин, вызывая сокращения миоэпителия, выводит образующийся в альвеолах секрет в выводные протоки через 30–50 с после раздражения соска. При этом стимулируется сокращение матки у родильницы, что содействует ее инволюции.

Рефлекс отдачи молока стимулируется физической близостью матери и новорожденного ребенка, комплексной тактильной, визуальной, слуховой и даже обонятельной стимуляцией. Выброс окситоцина и молокоотдача могут считаться интегральной мерой как зрелости материнского организма, его готовности к материнству, так и мерой уже формирующегося при кормлении материнства, мерой накопления материнской любви и её реализации в кормлении.

Биологические особенности женского молока

Уже давно известно, что дети, находящиеся на грудном вскармливании, в 3 раза реже болеют кишечными инфекциями, в 2,5 раза – инфекционными заболеваниями, в 1,5 раза – респираторными заболеваниями. Еще более значительны различия в уровне летальности по сравнению с детьми, находящимися на искусственном вскармливании. Оказалось, что даже при контакте с коревым больным дети на грудном вскармливании, как правило, не заболевают в первые 2 мес. жизни.

В дальнейшем показано, что в молозиве и женском молоке содержатся антитела к кишечным инфекциям (к О-антигену сальмонелл, эшерихий, шигелл, холере, ротавирусам, энтеровирусам, к токсину Cl. difficile и др.), респираторным инфекциям (грипп, реовирусная инфекция, гемофилюс инфлюэнца, хламидии, пневмококки и др.), к возбудителям вирусных заболеваний (вирус полиомиелита, цитомегаловирус, вирусы эпидемического паротита, герпеса, краснухи, Коксаки и ECHO и др.), к бактериальным инфекциям, вызываемым М-стафилококком, стрептококком, пневмококком, к столбнячному токсину и др.

В женском молоке, и особенно молозиве, содержатся иммуноглобулины всех классов (A, M, G, D), в то время как плацента жвачных животных для них непроницаема. В молозиве особенно значительно содержание IgA. На этот секреторный иммуноглобулин приходится почти 90% всех иммуноглобулинов молозива и молока. По мере лактации его содержание уменьшается, но поскольку ребенок начинает получать все больше молока, то его суточное поступление остается достаточно высоким (3–4 г). Этот секреторный иммуноглобулин выполняет роль первой защиты организма против инвазии, препятствуя проникновению патогенных факторов внутрь организма (подавляет адгезию бактерий, нейтрализует вирусы, препятствует аллергизации и др.). В молозиве же копытных животных содержится преимущественно IgG, а IgA и IgM – в незначительном количестве.

В молозиве родильниц содержание IgM в 1,2 раза меньше, чем в крови (всего 0,1–0,2 мг/мл). По мере лактации его количество падает, составляя 10% от его уровня в крови матери. Таким образом, в сутки ребенок получает около 100 мг IgM, что в 40–50 раз меньше, чем IgA.

Содержание IgG в женском молоке в 25 раз меньше, чем в крови (3–4% по сравнению с кровью). В молоко он попадает путем транссудации. Субкласс же IgG₄, вероятно, синтезируется молочной железой. При его дефиците легко развивается риносинцитиальная инфекция.

В молозиве обнаружен и IgD (1–50 мкг/мл). Его роль изучена недостаточно. При высоком содержании в крови матери IgE он может поступать к ребенку с молоком. У 80–100% обследованных женщин также обнаружены антитела к антигенам коровьего молока, яиц, сои и др.

В первые 4 нед лактации в женском молоке присутствует лактоферрин (50–100 мг/мл), который, с одной стороны, активирует фагоцитоз, а с другой – связывает содержащееся в кишечнике ионизированное железо и тем самым блокирует новообразование бактериальной флоры. Этот гликопротеид, благодаря наличию ингибиторов трипсина, практически не разрушается в желудочно-кишечном тракте ребенка. Его содержание составляет 15–20% от общего белка молока. Хотя в зрелом молоке содержание лактоферрина уменьшается, но поскольку ребенок получает все большее количество молока, его содержание приближается к 1г в день. В коровьем же молоке содержание лактоферрина в 10–15 раз меньше.

В молозиве содержатся компоненты комплемента С3 (в организм поступает около 30 мг) и С4 (около 10 мг/день). В женском молоке содержание лизоцима (муромидазы) в 100–300 раз выше, чем в коровьем. Его действие заключается в повреждении оболочки грамположительных и некоторых грамотрицательных бактерий. Лизоцим также стимулирует образование амилазы слюны и способствует повышению кислотности в желудке и активности пепсина, поэтому в некоторые молочные смеси добавляется лизоцим.

В женском молоке содержится бифидус-фактор, активность которого в 100 раз выше, чем в коровьем. Этот азотсодержащий углевод способствует образованию бифидус-флоры и благодаря разложению сахаров в толстой кишке способствует образованию молочной и уксусной кислот. Поэтому стул ребенка, находящегося на грудном вскармливании, имеет кислую реакцию, что препятствует росту стафилококка, шигелл, сальмонелл и эшерихий. При естественном вскармливании соотношение в кишечнике лактобактерий и других микроорганизмов 1000:1, а при искусственном вскармливании – 10:1.

Хотя в женском молоке интерферон не обнаружен, но лимфоциты и моноциты, содержащиеся в молоке, могут его продуцировать.

Наряду со специфическими и неспецифическими факторами защиты, определяющими гуморальное звено иммунитета, в женском молоке обнаруживается значительное количество различных клеток (лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги и нейтрофилы), причем 70–80% этих клеток жизнеспособны. Если содержание клеток в женском молоке 0,5–1 млн в 1 мл молока, то макрофаги составляют 50–80%, лимфоци­ты – 10–15% от общего цитоза. Особенно много макрофагов в начале лактации, затем их число в зрелом молоке снижается. Оказалось, что макрофаги сохраняют свою активность в желудке и кишечнике ребенка. Макрофаги молока способны синтезировать интерферон, лактоферрин, лизоцим, компоненты комплемента С3, С4 и стимулируют рост эпителия кишечника. Эти свойства макрофагов имеют особое значение при заселении кишечника бактериальной флорой. Они сохраняют свое значение как защитный фактор и при кишечных инфекциях, а также при возникновении некротического энтероколита у недоношенных детей.

Содержание лимфоцитов в женском молоке не превышает 0,2х10⁵ клеток в 1 мл. Среди лимфоцитов около 70% составляют В-лимфоциты, способные синтезировать IgA, около 20% – Т-лимфоциты и около 10% Т-нулевые. Т-лимфоциты представлены хелперами, супрессорами, клетками памяти. Они продуцируют лимфокины, которые могут переходить в кровь ребенка.

Содержание нейтрофилов в молозиве – 5х10 в 1 мл, а в зрелом молоке их число несколько снижается (5х10⁴). Они синтезируют пероксидазу, обладают способностью к фагоцитозу (завершенный фагоцитоз вначале высокий, затем снижается).

Итак, молозиво и зрелое женское молоко обладают защитными свойствами, чем, надо полагать, и объясняется более редкая заболеваемость детей, находящихся на грудном вскармливании. При нагревании молока активность этих факторов снижается вплоть до полного исчезновения (например, в донорском молоке).

Аллергия к женскому молоку своего ребенка не известна. Старые наблюдения, описанные в литературе, утверждают, что даже внутривенное введение женского молока не вызывало анафилактического шока. В то же время аллергия к молочным смесям у детей первого года жизни остается высокой (около 10%). Так, при грудном вскармливании уровень заболеваемости экземой в 5 раз, а к 1 году – в 3,5 раза ниже. Это касается детей, матери которых находятся на гипоаллергенной диете. Аллергизация возрастает при избыточном потреблении матерью различных пищевых продуктов (яиц, творога и др.).

Женское молоко, в отличие от коровьего, содержит многие гормоны гипофиза (СТГ, ТТГ, гонадотропин), щитовидной железы (Т3 и Т4) и др. Их концентрация особенно велика в молозиве, а по мере лактации их содержание уменьшается. Поэтому клинические проявления врожденного гипотиреоза у детей, находящихся на естественном вскармливании, появляются позднее, чем у детей на искусственном.

Вышеперечисленные гормоны индуцируют миграцию предшественников IgA-секретирующих клеток из лимфоидной ткани кишечника в молочные железы.

Тестостерон, наоборот, вызывает инволюцию секреторной иммунной системы молочных желез.

Кроме того, в женском молоке содержатся более 30 ферментов, которые участвуют в гидролизе составных частей молока (протеолитические, липолитические и др.), что, по существу, способствует аутолизу женского молока и тем самым в условиях низкой секреторной способности органов пищеварения ребенка и обеспечивает высокий уровень усвоения женского молока.

Таким образом, имеются значительные иммунологические отличия, а также отсутствие энтеральной сенсибилизации. Кроме того, отмечаются некоторые метаболические отличия грудного вскармливания от вскармливания молочными смесями, включая и «заменители» женское молока.

Особого внимания заслуживают наблюдения более быстрого нервно психического развития детей, находящихся на грудном вскармливании чем детей на искусственном. Так, сроки самостоятельного хождения первых опережают на 3-4 нед детей, получавших искусственное вскармливание. Оказалось, что способности детей к обучению в школе выше у детей, получавших материнское молоко на первом году жизни (они лучше осваивают математику и другие предметы). Это обусловлено получением ребенком эссенциальных жирных кислот, галактозы в первые 3 мес жизни, а также тесным контактом ребенка с матерью и возникающей при этом положительной психоэмоциональной стимуляцией развития.

содержание   ..  20  21  22  23  24  25  ..