Кровь и ее компоненты

Методы исследования компонентов крови

Кровь представляет собой жидкость сложного состава – плазму, в которой суспензированы форменные элементы: эритроциты (RBC), лейкоциты (WBC) и тромбоциты (PLT). При коагуляции

крови после отделения сгустка остается жидкость, которая называется сывороткой. Из методов количественного и качественного исследования форменных элементов крови наиболее распространен общеклинический анализ крови: определение концентрации гемоглобина, цветового показателя, содержания эритроцитов,

лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, описание особенностей морфологической картины клеток крови, оценка скорости оседания эритроцитов. Дополнительно

определяют количество ретикулоцитов и тромбоцитов. Эти исследования проводят всем

стационарным больным и по показаниям – амбулаторным. Нередко ограничиваются

недостаточно информативным

определением количества гемоглобина, лейкоцитов и СОЭ (так называемая «тройка»).

Взятие и обработка крови Исследование рекомендуется

проводить утром натощак или через 1 ч после легкого завтрака. Кровь для проведения общего клинического анализа берут у пациента из пальца, вены или из мочки уха, а у новорожденных – из пятки. Не рекомендуется брать кровь после физической и умственной нагрузки, применения медикаментов,

особенно при внутривенном или внутримышечном их введении, воздействия рентгеновских лучей и после физиотерапевтических процедур. В экстренных случаях этими правилами пренебрегают.

Взятие капиллярной крови

Капиллярную кровь получают с помощью прокола: 1 – мякоти концевых фаланг пальцев рук, 2 – мочки уха, 3 – у новорожденных – пятки или большого пальца ноги. Прокол должен быть глубокий, около 3–4 мм. Не следует брать кровь из воспаленных или поврежденных участков. Если место предполагаемого прокола холодное и цианотичное, его предварительно

согревают массированием или погружением конечности в теплую воду. Кожу обрабатывают 70 %-ным этиловым спиртом и затем прокалывают. Первую каплю снимают ватным тампоном. Из следующих капель крови при легком надавливании быстро набирают необходимое количество крови. Кровь с поверхности пальца набирается индивидуальным стерильным капилляром Панченкова. Заранее наливают в пробирки соответствующие реактивы: для определения СОЭ – в капилляр Панченкова набирают 25 мкл (до метки 75) реактива 1; для определения концентрации

гемоглобина – 5 мл реактива 2; для подсчета числа эритроцитов – 4 мл реактива 3; для подсчета числа лейкоцитов – 0,4 мл реактива 4.

Гемоглобин (НВ)

Гемоглобин – основной дыхательный пигмент эритроцитов, относящийся к хромопротеидам и обеспечивающий ткани кислородом; состоит из белка – глобина и гема – соединения протопорфирина IX с железом. Последний придает гемоглобину характерную окраску. Присоединение к гему различных химических групп сопровождается изменением окраски, на этом основано и определение концентрации гемоглобина в крови.

Исследование содержания

гемоглобина в крови (гемоглобинометрия) включает определение гемоглобина и его дериватов, которые присутствуют в крови здоровых людей или появляются при различных патологических состояниях. У здоровых людей гемоглобин в крови находится главным образом в виде оксигемоглобина, восстановленного гемоглобина и в небольшом количестве – метгемоглобина, карбоксигемоглобина и вердоглобина.

Нормальные величины

У здоровых людей концентрация гемоглобина в крови составляет:

1) мужчины – 132–164 г/л;

2) женщины – 115–145 г/л;

3) новорожденные – 135–195 г/л; 4) дети 1 года – 110–130 г/л;

5) дети 10–12 лет – 115–145 г/л. Дневные колебания: значения гемоглобина минимальны утром и максимальны вечером.

Клиническое значение

Снижение концентрации гемоглобина в крови является основным лабораторным симптомом анемии. При этом содержание гемоглобина варьирует в широких пределах в зависимости от формы анемии и ее степени. Следует, однако, иметь в виду, что диагностика анемии ни в коей мере

не может быть проведена лишь на основании определения концентрации гемоглобина в крови. Это исследование устанавливает только факт наличия анемии. Для уточнения ее характера необходимо исследование количества эритроцитов, цветового показателя, других расчетных индексов эритроцитов, морфологии эритроцитов.

Повышение концентрации гемоглобина в крови может наблюдаться при

миелопролиферативных

заболеваниях и симптоматических эритроцитозах, сопутствующих различным состояниям. Среди

миелопролиферативных заболеваний наиболее характерно повышение гемоглобина при эритремии. Симптоматические реактивные эритроцитозы могут быть абсолютными (обусловлены пролиферацией элементов эритропоэза) и относительными (гемоконцентрационные).

Физиологическое увеличение

содержания гемоглобина свойственно новорожденным.

Фракции гемоглобина

Существуют физиологические и патологические виды гемоглобина. К физиологическим относят три основных типа гемоглобина: примитивный – Р; фетальный – F;

взрослый – А.

Помимо физиологических, выделено более 200 форм патологических гемоглобинов, отличающихся друг от друга физико- химическими свойствами, в частности различной электрофоретической подвижностью и разным отношением к щелочам. Среди гемоглобинопатий наиболее известна гемоглобинопатия S – серповидно-клеточная анемия.

Одним из наиболее широко распространенных методов,

позволяющих выявить патологические гемоглобины, является электрофоретический метод исследования. Исследование

патологических гемоглобинов является трудоемким и проводится в специализированных лабораториях.

Эритроциты

Эритроциты – наиболее многочисленная популяция клеток.

В кровеносном русле при нормальных физиологических условиях эритроцит имеет форму двояковогнутого диска. Сухое вещество эритроцита содержит около

95 % гемоглобина, остальные 5 % приходятся на долю других белков, липидов, ферментов. Основная функция эритроцитов – снабжение тканей кислородом и транспорт углекислого газа. Они участвуют в поддержании буферного ионно-

водного равновесия, взаимодействуют с циркулирующими иммунными комплексами за счет Fс- рецепторов клеточной мембраны, обладают антигенными свойствами. Продолжительность жизни эритроцитов – 100–120 дней, разрушаются они макрофагами селезенки.

Подсчет эритроцитов в крови осуществляется двумя методами – в счетной камере и гематологическом анализаторе.

Унифицированный метод подсчета в счетной камере

Принцип

Подсчет эритроцитов под микроскопом в определенном

количестве квадратов счетной сетки и пересчет на 1 мкл крови, исходя из объема квадратов и разведения крови.

Реактивы

0,9 %-ный раствор хлорида натрия.

Специальное оборудование

Счетная камера Горяева. Микроскоп.

Ход исследования

Исследуемую кровь разводят в 200 раз. Для этого в сухую пробирку отмеривают 4 мл реактива 1. Пипеткой набирают 20 мкл крови. Кончик пипетки вытирают фильтровальной бумагой или марлей и кровь выдувают на дно пробирки с

реактивом 1, пипетку тщательно промывают в верхнем слое жидкости, повторно набирая ее и выдувая в пробирку, содержимое пробирки перемешивают и оставляют стоять до момента счета (рекомендуется считать эритроциты в течение ближайших 2–3 ч после взятия крови, а при гемолитических и В12-дефицитной анемии – сразу после взятия, так как эритроциты могут разрушиться).

Подготавливают счетную камеру: протирают насухо камеру с сеткой и покровное стекло, затем покровное стекло притирают к камере, слегка надавливая на него таким образом, чтобы по краям его

появились радужные полосы (это свидетельствует о требуемой высоте камеры – 0,1 мм).

Заполняют счетную камеру разведенной кровью: предварительно несколько раз тщательно встряхивают содержимое пробирки, затем пастеровской пипеткой или стеклянной палочкой отбирают каплю разведенной крови и подносят ее к краю покровного стекла, следя за тем, чтобы она равномерно, без пузырьков воздуха, заполнила всю поверхность камеры с сеткой, не затекая в бороздки. Заполненную камеру оставляют в горизонтальном положении на 1 мин (для оседания эритроцитов).

Для подсчета эритроцитов, не меняя горизонтального положения камеры, помещают ее на столик микроскопа и с помощью малого увеличения микроскопа (объектив 8х, окуляр 10х) находят верхний левый край сетки (для лучшего контрастирования следует опустить конденсор и прикрыть диафрагму). Счет производят в 5 больших квадратах, разделенных на 16 малых, т. е. в 80 малых квадратах. Рекомендуется считать клетки в квадратах сетки, расположенных по диагонали. Для того чтобы одни и те же эритроциты, лежащие на линиях, не попали дважды в счет, принято для каждого квадрата, кроме

элементов, лежащих внутри квадрата, считать расположенные на определенных двух линиях (например, на левой и верхней).

Расчет количества эритроцитов

Расчет количества эритроцитов в 1 мкл крови производят исходя из разведения крови (200), числа сосчитанных квадратов (80) и объема

1 малого квадрата (1/4000 мкл) по следующей формуле:

X = (а х 4000 х 200) / 200,

где Х – число эритроцитов в 1 мкл крови;

а – число сосчитанных эритроцитов.

В результате сокращения Х = а х

10 000.

Причины ошибок при подсчете эритроцитов:

неточность при взятии крови в пипетку;
неудовлетворительная градуировка пипеток;
образование сгустка крови;
неправильное притирание покровного стекла камеры или недостаточная его толщина (менее 0,3 мм);
подсчет производят сразу после заполнения камеры, когда клетки еще не успели осесть на дно;
плохо вымытые и недостаточно высушенные пипетки и пробирки;
недоброкачественность реактивов, вызывающих гемолиз;
любое отклонение от правил подготовки камеры, ее заполнения и подсчета клеток.

Метод автоматического подсчета эритроцитов с помощью счетчиков и гематологических анализаторов облегчает выполнение этого исследования и делает его более производительным.

Унифицированная методика автоматического подсчета эритроцитов

При работе с

гематологическими счетчиками подготовка пробы (разведение) осуществляется вручную. При

использовании гематологических анализаторов отбор пробы крови и ее обработка происходят без участия лаборанта.

Принципы работы

Принцип работы большинства анализаторов основан на кондуктометрическом методе: определенное количество

разведенной изотоническим раствором натрия хлорида или другого электролита крови пропускается через микроотверстие, проходящая через него клетка увеличивает сопротивление между электродами, и возникающий импульс передается на счетное устройство с цифровой индикацией.

Ход исследования

Ход исследования выполняется в соответствии с инструкцией, прилагаемой к анализатору.

Нормальные величины

Количество эритроцитов в крови здорового человека составляет, по данным А. И. Воробьева, у мужчин – 4,0–5,1 Т/л, у женщин – 3,7–4,7Т/л.

Клиническое значение

Снижение количества эритроцитов (эритроцитопения) является одним из основных критериев анемического синдрома. От истинный анемии необходимо отличать гидремию, связанную с увеличением объема плазмы за счет притока тканевой жидкости.

Причинами анемии являются кровопотери, нарушения кроветворения в костном мозге и повышенный гемолиз. Кроме того, уменьшение количества эритроцитов имеет место при лейкозах, множественной миеломе,

неходжкинских лимфомах, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, метастазах злокачественных опухолей и др. Уменьшение количества эритроцитов наблюдается также при недостаточном содержании белка в пище, голодании, вегетарианской диете.

Увеличение количества эритроцитов в единице объема крови

называется полиглобулией или эритроцитозом. Причины эритроцитозов представлены в таблице 20.

Таблица 20. Увеличение количества эритроцитов в единице объема крови

В клинической практике морфологию эритроцитов обычно исследуют в окрашенных мазках крови.

Окраска эритроцитов

Эритроциты окрашиваются кислыми красителями в розовато-

красный цвет. Степень оксифилии клетки обусловлена присутствием гемоглобина и его количеством. Эритроциты здоровых людей имеют равномерную окраску и небольшое просветление в центре (нормохромия). Бледная окраска эритроцитов с широкой неокрашенной центральной частью называется гипохромией.

Гипохромия эритроцитов обусловлена низким содержанием гемоглобина в эритроцитах и чаще характерна для дефицита железа, но также имеет место при свинцовом отравлении, талассемии. Гипохромия обычно сочетается с микроцитозом.

Выделяют три степени

гипохромии:

1 (+) – просветление в центре несколько больше нормы;
2 (++) – окрашенная часть представлена в виде узкой ленты;
3 (+++) – окрашенная часть представлена в виде очень узкого кольца.

Усиленная окраска эритроцитов называется гиперхромией, обусловлена увеличением объема эритроцитов и обычно сочетается с макрои мегалоцитозом.

Анизохромия – различная интенсивность окрашивания отдельных эритроцитов или участков одного эритроцита, часто встречается при железодефицитной анемии.

Полихроматофилия – недостаточное накопление гемоглобина в эритроцитах с остатками базофильной субстанции. Незрелый эритроцит воспринимает и кислую, и щелочную краску и окрашивается в цвет от синего до серовато-розового. В норме встречаются единичные полихроматофильные эритроциты. Число их может увеличиваться при усиленном эритропоэзе постгеморрагические, гемолитические анемии.

Выделяют три степени полихромазии:

Р1+ – единичные полихроматофилы через каждые 2–3

поля зрения;
Р2++ – 1–4 полихроматофила в каждом поле зрения;

3) Р3+++ – более 10 полихлорматофилов в каждом поле зрения.

При морфологическом исследовании эритроцитов необходимо определить наличие в мазке патологических форм эритроцитов или включений в эритроцитах. Эритроциты с ядром – нормобласты, эритробласты – встречаются при самых разнообразных состояниях. Наиболее высокая степень содержания нормобластов имеет место при гемолитической анемии в момент

гемолитического криза, при хроническом миелофиброзе, метастазах злокачественных опухолей в костный мозг.

Включения

При В12-дефицитной анемии и после спленэктомии встречаются эритроциты с остатками ядер в виде колец Кебота, телец Жолли, пылинок Вейденрейха.

Тельца Жолли – остатки ядерного хроматина округлой формы размером 1 мкм и более в количестве от 1 до 3 в эритроците, красно- фиолетового цвета. Кольца Кебота – остатки ядерной оболочки в виде тонких, нитеобразных колечек, окрашенных в красный цвет.

Пылинки Вейденрейха – остатки ядерного вещества розового, иногда голубого цвета, встречаются при тяжелых анемиях, главным образом – мегалобластных. Тельца Гейнца – Эрлиха представляют собой обычно одно круглое включение (реже 2–3) размером 1–2 мкм, располагающееся по периферии эритроцита. При обычной окраске по Романовскому они не видны. Определяют их по методике Дейге с метиловым фиолетовым. Тельца при этом окрашиваются в пурпурно-красный цвет. Появление телец Гейнца – Эрлиха является доказательством тяжелого токсического повреждения веществами, окисляющими

гемоглобин (нитробензол, анилин, нитроглицерин, сульфаниламидные препараты) и приводящими к гемолизу.

Эритроцитометрия

(измерение диаметра эритроцитов)

Унифицированная микроскопическая методика измерения диаметра эритроцитов с помощью окуляр-микрометра в окрашенном мазке крови.

Клиническое значение

Сдвиг эритроцитометрической кривой влево чаще имеет место при железодефицитных анемиях, микросфероцитозе, талассемии, свинцовом отравлении. Сдвиг эритроцитометрической кривой

вправо наблюдается при B12– и фолиеводефицитной анемиях, алкоголизме, диффузных поражениях печени.

Общий объем эритроцитов (гематокритная величина) Гематокритная величина, или показатель гематокрита, дает представление о соотношении между объемами плазмы и форменных элементов крови (главным образом – эритроцитов), полученном после центрифугирования крови. Принято гематокритной величиной выражать объем эритроцитов.

Метод определения гематокрита с помощью микроцентрифуг

Нормальные величины

У здоровых людей гематокрит венозной и капиллярной крови равен:

для мужчин – 40–48 % (или 0,4–0,48);
для женщин – 36–42 % (или 0,36-0,42);
у детей:

а) 0,5 месяца – 41–65 %;

б) 1 месяц – 33–55 %;

в) 2 месяца – 26–42 %;

г) 4 месяца – 32–44 %;

д) 6 месяцев – 31–41 %;

е) 9 месяцев – 32–40 %;

ж) 12 месяцев – 33–41 %.

Клиническое значение

Снижение гематокрита

характерно для анемий (до 20–25 %), по его величине можно судить о степени анемии. Существенное увеличение (до 65 %) наблюдается при полицитемии, менее значительное (50–55 %) – при симптоматических эритроцитозах, сопутствующих порокам сердца, легочной недостаточности, некоторых гемоглобинопатиях. Величина гематокрита характеризует степень гемоконцентрации и гемодилюции. Используют значения гематокрита для расчетных показателей, характеризующих эритроциты: средний объем, средняя концентрация гемоглобина, а также для ряда биохимических

показателей.

Определение гематокрита на гематологических анализаторах входит в программу. Обычно используют либо

кондуктометрический, либо микроцентрифужный метод. В некоторых анализаторах гематокрит определяется расчетным путем, исходя из количества эритроцитов в определенном объеме крови (например, 1 мкл) и среднего объема одного эритроцита. Ход определения осуществляется в соответствии с инструкцией, прилагаемой к прибору.

Индексы эритроцитов В клинической практике используют

различные расчетные характеристики, отражающие физико-химические свойства эритроцитов. Наиболее широко применяют расчет цветового показателя.

Цветовой показатель

Индекс отражает относительное содержание гемоглобина в эритроцитах. Вычисляют цветовой показатель определением отношения двух частных, полученных от деления количества гемоглобина на количество эритроцитов в норме и в исследуемой крови по следующей формуле:

где Хгем – найденное количество гемоглобина;

Nгем – нормальное количество гемоглобина;

Хэр – найденное количество эритроцитов;

Nэр – нормальное количество эритроцитов.

Если принять, что в норме в

100 мл крови содержится 16,7 г гемоглобина и 5 млн эритроцитов в 1 мкл крови, то рассчитывают по формуле:

при сокращении:

В практической работе удобно пользоваться для подсчета цветового показателя пересчетными таблицами, а также номограммами.

Нормальные величины

У здоровых людей цветовой показатель находится в пределах 0,86-1,05.

Клиническое значение

По величине цветового показателя принято делить анемии на гипохромные, нормохромные и гиперхромные. Гипохромные анемии широко распространены (с цветовым показателем ниже 0,86) и наблюдаются прежде всего при дефиците железа, вызванном различными причинами. Особенно

выраженной гипохромией (0,6–0,5 и ниже) характеризуются железодефицитные анемии, обусловленные хроническими кровопотерями.

Менее выраженная гипохромия эритроцитов (0,7–0,8) наблюдается при железодефицитной анемии беременных, при инфекциях, опухолях. Редко встречаются гипохромные анемии, не связанные с дефицитом железа и обусловленные нарушением синтеза гемоглобина в результате свинцового отравления или наследственного повреждения синтеза порфиринов и цепей глобина (бета-талассемии, альфа-талассемии и др.). Повышение цветового

показателя – гиперхромия – является характерным лабораторным признаком различных В12- дефицитных и фолиеводефицитных анемий.

Особенно выражена гиперхромия эритроцитов (1,2–1,3) при рецидиве анемии Аддисона – Бирмера. Нормохромные анемии наблюдаются при некоторых гемолитических формах малокровия, острых кровопотерях, лейкозах, сопутствуют циррозу печени.

Среднее содержание гемоглобина в эритроците

Показатель отражает

абсолютное содержание гемоглобина в одном эритроците в пикограммах

(ПГ). Определяют путем деления концентрации гемоглобина на число эритроцитов.

где МСН – Mean Corpuscular Haemoglobin.

Поскольку 1 г = 1012 ПГ, то формула после сокращения на 1012 принимает вид:

Кроме того, расчет данного показателя можно произвести по номограмме (по Мазону) или с помощью современных автоматических гематологических анализаторов.

Нормальные величины

составляют 27–31 ПГ.

Клиническое значение

Показатель среднего содержания гемоглобина в эритроците важен для суждения о гипои гиперхромии эритроцитов. Снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците (гипохромия) наблюдается вследствие уменьшения объема эритроцитов (микроциты) или понижения содержания гемоглобина в нормальном по объему эритроците. Таким образом, гипохромия не всегда сочетается с микроцитозом, а может быть и при нормои макроцитозе. Это истинный

показатель	дефицита	железа	в
организме			или

железорефрактерности, т. е. неусвоения железа эритробластами и нарушения синтеза гема (сидеробластные анемии). Нормохромия обычно имеет место у здоровых людей, но может отмечаться и при некоторых анемиях (острых постгеморрагических, гемолитических, апластических). Гиперхромия зависит исключительно от толщины эритроцитов (макроциты, мегалоциты), а не от степени насыщения их гемоглобином. Это объясняется тем, что концентрация гемоглобина в эритроците имеет предельную величину, не превышающую 0,33 ПГ в 1 МКМ3 объема эритроцита.

Гиперхромия с макроцитозом характерна для расстройства обмена витамина В12 или его дефицита (мегалобластные анемии), при некоторых гемолитических и миелотоксических анемиях, нарушениях функции печени.

Резистентность эритроцитов Для оценки физико-химических свойств эритроцитов исследуют их резистентность к различным воздействиям. Наиболее часто в клинике определяют осмотическую резистентность эритроцитов. Различают минимальную и максимальную резистентность. Минимальная резистентность

эритроцитов определяется

максимальной концентрацией гипотонического (менее 0,85 %) раствора хлорида натрия (в серии постепенно уменьшающихся концентраций), при которой начинается гемолиз наименее устойчивых эритроцитов, находящихся в растворе 3 ч. Максимальная резистентность эритроцитов определяется максимальной концентрацией гипотонического раствора хлорида натрия, вызывающего в течение 3 ч гемолиз всех эритроцитов.

Унифицированная методика определения осмотической резистентности эритроцитов в модификации Л. И. Идельсона

Принцип

Количественное определение степени гемолиза эритроцитов в забуференных гипотонических растворах хлорида натрия.

Нормальные величины

У здоровых людей в свежей крови гемолиз (минимальная резистентность эритроцитов) начинается при концентрации хлорида натрия 0,50-0,45 %, а полный гемолиз (максимальная резистентность эритроцитов) наблюдается в 0,40-0,35 %-ном растворе хлорида натрия.

Клиническое значение

Исследование проводят при подозрении на гемолитическую

анемию. Понижение осмотической резистентности, т. е. появление гемолиза эритроцитов при более высокой, чем в норме, концентрации хлорида натрия (0,70-0,75 %) наблюдается при наследственном микросфероцитозе и некоторых наследственных несфероцитарных гемолитических анемиях, а также иногда при аутоиммунной гемолитической анемии. В ряде случаев понижение осмотической резистентности характерно для талассемии, гемоглобинопатий, возможно при механической желтухе.

Пробы на ферментопатию эритроцитов В эритроцитах

протекают различные метаболические процессы: гликолиз, пентозофосфатный путь окисления глюкозы, восстановление глутатиона, разрушение перекиси водорода и другие реакции метаболизма. Нарушения этих процессов могут быть связаны с наследственными дефектами синтеза ферментов (энзимопатии). Наиболее распространенной ферментопатией эритроцитов является нарушение синтеза глюкозо-6-

фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) – ключевого фермента пентозофосфатного пути окисления глюкозы. Существует обратное соотношение между активностью

Г-6-ФДГ и резистентностью эритроцитов, поэтому дефицит Г-6- ФДГ в клетке может приводить к гемолизу эритроцитов (гемолитический криз) при приеме пациентами ряда препаратов, действующих как оксиданты, – противомалярийных средств (примахин), ацетилсалициловой кислоты, сульфаниламидов, нитрофуранов, 5-НОК, ПАСК, фенацитина и др. Для диагностики дефицита Г-6-ФДГ применяются как качественные методики, так и количественные определения ее активности в эритроцитах.

Тест на образование телец Гейнца – Эрлиха

Нормальные величины

У здоровых людей в эритроцитах наблюдается образование единичных телец красного цвета. Небольшое количество телец Гейнца обнаруживают в клетках новорожденных или больных после спленэктомии.

Клиническое значение

В эритроцитах с дефицитом Г-6- ФДГ обнаруживается 4–6 телец. Проба неспецифична, поскольку тельца Гейнца появляются в эритроцитах при передозировке сульфаниламидных препаратов, отравлениях анилиновыми красителями, дефиците других

ферментов (глутатион-редуктазы, 6- фосфоглюконатдегидрогеназы), у носителей нестабильных гемоглобинов.

Качественная методика Мотульского – Кемпбеля

Нормальные величины

У здоровых людей смесь обесцвечивается через 40–55 мин.

Клиническое значение Замедление времени обесцвечивания смеси более 90 мин свидетельствует о дефиците в эритроцитах Г-6-ФДГ. При гемолитической энзимодефицитной анемии обесцвечивание наступает через 3-24 ч.

Качественная методика по

Бернштейну

Нормальные величины

У здоровых людей обесцвечивание смеси происходит через 15–20 мин.

Клиническое значение

Удлинение времени обесцвечивания свидетельствует о дефиците в эритроцитах Г-6-ФДГ. Неполное обесцвечивание за 30 мин соответствует незначительному уменьшению активности фермента, а отсутствие обесцвечивания к этому времени – резкому ее снижению.

Цитохимические исследования эритроцитов

Цитохимические методы исследования основаны на

химических реакциях, позволяющих обнаружить в клетках полисахариды, липиды, нуклеиновые кислоты, ферменты и другие соединения. Цитохимические исследования обычно отличаются простотой, не требуют специального оборудования и дают ориентировочное представление о количестве определяемого вещества. При цитохимическом исследовании чаще всего пользуются

полуколичественной оценкой результатов, основанной на степени интенсивности специфической окраски.

В зависимости от нее делят все элементы на 4 степени:

отрицательные, т. е. неокрашенные (—);
слабо положительные (+);
положительные (++);
резко положительные (+++). Цитохимические исследования эритроцитов проводят с целью выявления различных

внутриклеточных включений, наличия разных форм гемоглобина, ферментных нарушений.

Определение негемоглобинового железа

Сидероциты и сидеробласты –

это эритроциты и эритробласты (нормобласты), содержащие в цитоплазме негемоглобиновое железо в виде гемосидерина и

ферритина.

Нормальные величины

В периферической крови число сидероцитов не превышает 1,1 % и составляет в среднем 0,6 ± 0,04 %; в костном мозге их несколько больше

– 0,2–2,1 %; количество сидеробластов (ядерных эритроцитов с железосодержащими гранулами) в костном мозге – 23,7 ± 2,4 %.

Клиническое значение

Снижение сидероцитов и сидеробластов характерно для железо дефицитных анемий. Повышение железосодержащих клеток наблюдается при

гемолитических	анемиях,	после
спленэктомий,		при

миелодиспластическом синдроме (рефрактерной сидеробластной анемии), эритромиелозе.

Методика определения фетального гемоглобина по Бетке

Нормальные величины

У взрослых встречаются единичные окрашенные эритроциты (содержащие гемоглобин F); увеличение числа окрашенных эритроцитов наблюдается у новорожденных и детей до 5- месячного возраста.

Клиническое значение

Увеличение числа эритроцитов с HbF наблюдается у больных гомозиготной талассемией (до 5 %), серповидноклеточной анемией (1-

30 %). До 10 % HbF можно обнаружить при пароксизмальной ночной гемоглобинурии,

рефрактерной сидеробластной анемии, острых лейкозах, врожденном хроническом миелолейкозе. Снижение HbF наблюдается при гемолитической анемии новорожденных.

Активность Г-6-ФДГ (К.Ф.1.1.1.49)

Нормальные величины

В эритроцитах здоровых людей обнаруживают 10–20 гранул формазана.

Клиническое значение

Снижение числа гранул формазана в эритроцитах или их

отсутствие указывает на дефицит Г-6-ФДГ. Прием противомалярийных препаратов, фенацетина, больших доз аскорбиновой кислоты, некоторых сульфаниламидов у таких больных может вызвать гемолитическую анемию. Случаи гемолиза возможны при отравлении бобами, диабетическом ацидозе.

Скорость оседания эритроцитов (Erytrocyte Sedimentation Rate)

Скоростью оседания эритроцитов (СОЭ) называется скорость разделения несвернувшейся крови на два слоя: нижний, состоящий из осевших эритроцитов, и верхний – из прозрачной плазмы.

Исследование СОЭ является

одним из самых распространенных методов в лабораторной практике и входит в состав общего клинического анализа крови.

Унифицированная методика Панченкова

Принцип

Свойство крови, смешанной с цитратом натрия, не свертываться при стоянии, а разделяться на два слоя: нижний – эритроциты, верхний

– плазма. Расслоение происходит с различной скоростью в зависимости от изменения химических и физических свойств крови. Скорость оседания измеряется в 1 мм за 1 ч.

Нормальные величины

У здоровых мужчин 1-10 мм/ч, у

женщин 2-15 мм/ч. У детей на протяжении 1 года жизни СОЭ колеблется между 5,0 + 2,0 мм/ч и 8,0

+ 3,0 м/ч, в дальнейшем – между 7,0

+ 3,0 м/ч и 9,0 + 3,0 м/ч.

Примечание. При температуре воздуха в помещении, где проводится исследование, ниже 20 °C СОЭ замедляется, выше 20 °C – увеличивается.

Ошибки при постановке СОЭ:

нарушение соотношения крови и цитрата;
неполное заполнение капилляра;
неправильная постановка капилляра;
некачественный раствор

цитрата натрия;
постановка СОЭ позже 2 ч после взятия крови;
отклонение температуры;
образование сгустка;
грязный капилляр;
неоткалиброванные капилляры.

Клиническое значение

Одной из основных причин увеличения СОЭ является изменение соотношения между белковыми фракциями крови в сторону увеличения доли крупнодисперсных белков. Играет роль и соотношение между холестерином и лецитином. Уменьшение количества эритроцитов также ведет к увеличению СОЭ.

Наиболее частой причиной увеличения СОЭ являются воспалительные заболевания самой различной этиологии (пневмония, сепсис, холецистит), острые и хронические инфекции (туберкулез, инфекционный мононуклеоз, краснуха), инфаркт миокарда, анемии, оперативные вмешательства, беременность, гипопротеинемии. Особенно значительные величины СОЭ отмечены при парапротеинемических гемобластозах (до 60–80 м/ч) и и симптоматических парапротеинемиях, сопутствующих злокачественным новообразованиям (особенно при распаде опухоли),

хроническому активному гепатиту, циррозу печени, системным заболеваниям соединительной ткани. Замедление СОЭ наблюдается при истинной полицитемии, гиперпротеинемии, механической желтухе, вирусном гепатите и симптоматических эритроцитозах.

Ретикулоциты

Ретикулоциты – молодые эритроциты, образующиеся после потери нормобластами ядер. При нормальном эритропоэзе ретикулоциты в основном созревают в костном мозге в течение 2–3 дней,

24 ч они находятся в кровеносном русле и превращаются там в зрелые эритроциты. Если ретикулоциты

попадают в кровь несозревшими, то время циркуляции увеличивается до

3 суток. Ретикулоциты являются отражением эритропоэтической активности костного мозга, высвобождения из костного мозга большого числа юных клеток.

Характерной особенностью ретикулоцитов является наличие в их цитоплазме зернисто-нитчатой субстанции, представляющей собой агрегированные рибосомы и митохондрии. Эта субстанция выявляется при суправитальной окраске (без предварительной фиксации). Зернисто-нитчатая субстанция в различных видах ретикулоцитов отличается

полиморфизмом. У самых молодых ретикулоцитов субстанция обильная и имеет форму густого клубка. В более зрелых клетках она выявляется в виде сеточки, отдельных нитей, зерен. В мазках, окрашенных по обычным гематологическим методикам, ретикулоциты серовато- розового цвета,

полихлороматофильны (окрашиваются разными

красителями). Определить количество ретикулоцитов можно при микроскопии специально окрашенных мазков.

Клиническое значение

Число ретикулоцитов в крови отражает регенеративные процессы

костного мозга, и оценка его широко используется при различных анемиях.

Повышение количества ретикулоцитов служит критерием активации кроветворения и наблюдается после кровопотери, при гемолитических анемиях, особенно в период криза (количество ретикулоцитов может быть 20–30 %), а также на фоне лечения анемии Аддисона – Бирмера витамином В12 (ретикулоцитарный криз – подъем числа ретикулоцитов на 4-8-й день лечения), в начале ремиссии при гипопластической анемии, при эффективной терапии анемий, при малярии, а также у новорожденных.

При таких состояниях, как острый эритроцитомиелоз, метастазы рака в костный мозг, ретикулоцитоз не является показателем хорошей регенераторной способности костного мозга.

Снижение количества ретикулоцитов – показатель снижения интенсивности кроветворения. Наблюдается при апластической анемии, рецидиве В12-фолиеводефицитной анемии, железодефицитной анемии, при приеме цитостатических препаратов, лучевой терапии, заболеваниях почек.

Ядросодержащие клетки крови Лейкоциты являются

ядросодержащими клетками крови. Они формируют в организме человека мощный кровяной и тканевой барьеры против микробной, вирусной и паразитарной инфекций, поддерживают тканевый гомеостазис и регенерацию тканей. Это высокоспециализированные клетки, обладающие различными функциями.

Нейтрофильные лейкоциты

Нейтрофильные лейкоциты участвуют в уничтожении проникших в организм инфекционных агентов, тесно взаимодействуя с макрофагами, Т– и В-лимфоцитами. Нейтрофилы секретируют вещества,

обладающие бактерицидными

эффектами, способствуют регенерации тканей, удаляя из них поврежденные клетки, а также секретируя стимулирующие регенерацию вещества. В цитоплазме лейкоцитов содержатся многочисленные мелкие гранулы трех типов.

Гранулы, дающие положительную реакцию на пероксидазу, представлены

лизосомами, содержащими многочисленные энзимы: лизоцим, повреждающей клетку бактерий; катионные белки, нарушающие дыхание и рост микроорганизмов; протеазы и кислые гидролазы,

позволяющие нейтрофилам легко переваривать фагоцитированные объекты.

Гранулы, не окрашивающиеся на миелопероксидазу, содержат лактоферрин, оказывающий бактериостатическое действие, транскобаламины I и III – переносчики витамина В12 в крови, лизоцим.

В гранулах третьего типа содержатся кислые

глюкозаминогликаны, участвующие в процессах размножения, роста и регенерации тканей.

Базофильные лейкоциты

Базофильные гранулоциты крови и тканей (к последним

относят и тучные клетки) выполняют множество функций: поддерживают кровоток в мелких сосудах, способствуют росту новых капилляров и трофике тканей, обеспечивают миграцию других лейкоцитов в ткани. Они способны к фагоцитозу, миграции из кровяного русла в ткани и передвижению в них. Базофильные лейкоциты участвуют в формировании аллергических реакций немедленного типа. Цитоплазма зрелых базофилов содержит гранулы неравных размеров. Базофилы могут синтезировать и накапливать в гранулах биологически активные вещества, очищая от них ткани, а

затем секретировать их. Постоянно в клетке присутствуют:

кислые глюкозаминогликаны и гепарин – основной антикоагуляционный фактор;
гистамин – антагонист гепарина, укорачивающий время кровотечения, активатор внутрисосудистого тромбообразования. Гистамин стимулирует фагоцитоз, оказывает противовоспалительное действие на ткань.

Базофилы оказывают свои эффекты благодаря дегрануляции, т. е. выбросу содержимого гранул во внеклеточную среду.

Эозинофильные лейкоциты

Функции эозинофилов направлены на защиту организма от паразитарной гельминтной инфекции. Эозинофилы уменьшают концентрацию биологически активных соединений, возникающих при развитии аллергических реакций. Эозинофилы являются антагонистами тучных клеток и базофилов благодаря секреции соединений, предупреждающих длительное действие биологически активных веществ, выделяемых этими клетками. Эозинофилы обладают фагоцитарной и бактерицидной активностью. В цитоплазме присутствуют 2 типа гранул:

большие гранулы содержат специфический основной белок, обладающий свойством нейтрализовывать биологически активные вещества: гепарин, медиаторы воспаления;
маленькие гранулы содержат кислую фосфатазу и арилсульфатазу В, нейтрализующие «медленно реагирующую субстанцию аллергии».

Для человека характерно накопление эозинофилов в тканях, контактирующих с внешней средой, – в легких, желудочно-кишечном тракте, коже, урогенитальном тракте. Моноциты-макрофаги (система фагоцитирующих макрофагов)

обеспечивают фагоцитарную защиту организма от микробной инфекции. Образующиеся в макрофагах продукты метаболизма токсичны для многих паразитов человека. Макрофаги участвуют в формировании иммунного ответа организма и воспаления, усиливают регенерацию тканей и противоопухолевую защиту, участвуют в регуляции гемопоэза. Макрофаги фагоцитируют старые и поврежденные клетки крови. Макрофаги человека секретируют более 100 биологически активных веществ, что делает возможным их участие в регуляции гемопоэза, механизмов воспаления и т. п.

Моноциты-макрофаги стимулируют фактор, вызывающий некроз опухоли (кахексин), обладающий цитотоксическим и цитостатическим эффектами на опухолевые клетки. Секретируемые макрофагами интерлейкин I и кахексин воздействуют на терморегуляционные центры гипоталамуса, повышая температуру тела.

Лимфоциты

Лимфоциты являются главными клеточными элементами иммунной системы организма.

Основные функции иммунной системы состоят в способности отличать свои антигены от чужих и

образовывать к ним антитела. Эти функции распределены между двумя классами лимфоидных клеток – Т- лимфоцитами и В-лимфоцитами, которые развиваются независимо друг от друга после отделения от общей клетки-предшественника лимфопоэза. Т-лимфоциты и часть В-лимфоцитов находятся в постоянном движении по периферической крови и тканевым жидкостям организма.

Уровень функциональной дифференцировки лимфоцитов не всегда можно определить морфологически в световом микроскопе, морфологические отличия свойственны лишь

иммунобласту –

бласттрансформированному под влиянием антигена лимфоциту.

Т-лимфоциты делятся по меньшей мере на 4 субкласса:

киллеров, уничтожающих чужеродные или собственные клетки-мишени, на поверхности которых в комплексе с аллоантигенами (HLA) представлены чужеродные антигены (вирусы, гаптены);
хелперов Т-В, помогающих дифференцировке В-лимфоцитов в антителопродуцирующие клетки;
эффекторов

гиперчувствительности

замедленного типа (ГЗТ),

выделяющих гуморальные медиаторы (лимфокины), которые изменяют поведение других клеток, вовлекая их в реакцию (фактор активации макрофагов, фактор ингибиции миграции макрофагов, хемотоксические факторы для нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, митогенный фактор и др.), действуют на проницаемость сосудов (кожнореактивный фактор, гистаминстимулирующий фактор), обладают противовирусной активностью (лимфотоксин, интерферон) и т. д.;
супрессоров, тормозящих иммунный ответ.

В каждой линии Т-клеток –

киллеров, хелперов, эффекторов ГЗТ, супрессоров – обнаружены клетки памяти, обладающие способностью при повторном контакте с антигеном выполнять соответствующую функцию быстрее и интенсивнее, чем при первичном контакте с тем же антигеном.

Система В-лимфоцитов также подразделяется на множество мелких функциональных подсистем, способных реагировать с разными антигенами. Подобная специализация (клональная селекция) обеспечивает продукцию около миллиона различных антител. На часть антигенов (тимуснезависимых) В-лимфоциты

отвечают самостоятельно, на большинство других (тимусзависимых) гуморальный иммунный ответ возможен при условии кооперирования В-клеток с Т-клетками (и макрофагами) и получения от Т-лимфоцитов (Т- хелперов) дополнительного сигнала. При первичной встрече с антигеном (первичный иммунный ответ) антителопродуцирующие потомки В- клеток синтезируют вначале (2–4 дня после иммунизации) антитела, относящиеся к JgM, затем (с 4-го по 7-й день), если доза антигена большая, происходит синтез антител класса JgG и в конечной стадии – JgA. Кроме того, при первичном

ответе образуется клон В- лимфоцитов, обладающих иммунологической памятью. При вторичной иммунной стимуляции на большинство антигенов вырабатываются главным образом антитела класса JgG.

Радиоизотопными методами было подтверждено существование двух популяций лимфоцитов – короткои долгоживущих. Продолжительность жизни первых около 4 дней, вторых – в среднем около 170 дней.

Распределение Т– и В- лимфоцитов в периферической крови человека следующее: 25–30 % составляют В– и 60 % – Т-клетки.

Лимфоциты, на которых не выявляются ни Т-, ни В-рецепторы, названы нулевыми, содержание которых в периферической крови около 10 %.

Таким образом, из приведенных данных видно, что лейкоциты крови выполняют в организме многообразные взаимосвязанные функции, направленные прежде всего на защиту организма от чужеродных влияний. При этом лимфоциты обеспечивают эту защиту, составляя основу специфического иммунитета, гранулоциты – благодаря главным образом фагоцитарной активности (фагоцитоз микробов и уничтожение

их с помощью ферментов), моноциты – своим участием в иммунных реакциях, фагоцитозу и бактерицидному действию.

Длительность жизни лейкоцитов разнообразна и зависит от вида клеток. Полный цикл жизни гранулоцитов составляет 9-13 дней (5–6 дней они находятся в костном мозге, внутрисосудистый период – от нескольких часов до двух дней, остальная их жизнь проходит в тканях, где и осуществляются в основном их функции). Некоторые формы лимфоцитов (сохраняющие иммунологическую память) живут

300 дней. Есть и короткоживущая фракция лимфоцитов.

Количество лейкоцитов зависит от внешних факторов: времени суток (максимум – в вечернее время), сезона, изменения климата и метеорологических условий, приема лекарственных препаратов, влияния диагностических процедур,

физиологического состояния организма (возраста, пола, беременности, фазы менструального цикла, приема пищи, воздействия тепла или холода, физических нагрузок) и от патологических изменений в организме.

Унифицированная методика подсчета лейкоцитов в счетной камере

Принцип

Подсчет лейкоцитов под микроскопом в определенном числе квадратов счетной камеры и расчет их количества в 1 л крови с учетом разведения крови и объема счетной камеры.

Реактив

3-5%-ный раствор уксусной кислоты, подкрашенный для окраски ядер лейкоцитов несколькими каплями раствора метиленового синего. Раствор имеет голубой цвет, может длительно храниться.

Ход определения

В сухую пробирку наливают 0,4 мл реактива 1. Из пальца набирают 0,02 мл крови (можно использовать стабилизированную

антикоагулянтом венозную кровь). Вытирают кончик пипетки, затем выдувают из нее кровь на дно пробирки, перемешивают, повторно набирая и выдувая смесь крови и реактива (пипетируя), маркируют пробирку и оставляют ее до момента счета. Хранить смесь крови с раствором уксусной кислоты рекомендуется не более 2–4 ч.

Кровь, разведенную в пробирке уксусной кислотой, тщательно перемешивают и заполняют ею счетную камеру. Заполненную камеру оставляют в горизонтальном положении на 1 мин для оседания лейкоцитов. Не меняя горизонтального положения камеры,

помещают ее на столик микроскопа и при малом увеличении (окуляр 10х, объектив 8х) подсчитывают лейкоциты в 100 больших квадратах. Лейкоциты считают по всей сетке в больших квадратах, не разделенных на малые квадраты и полосы, начиная с верхнего левого угла сетки. Для лучшего контрастирования затемняют поле зрения, опуская конденсор и закрывая диафрагму. Считают клетки, расположенные внутри квадрата и лежащие на любых двух линиях, чтобы дважды не подсчитывать одну и ту же клетку.

Расчет числа лейкоцитов проводят исходя из разведения крови (20), числа сосчитанных квадратов

(100) и объема одного большого квадрата 1/250, так как сторона квадрата 1/5 мм, высота 1/10 мм:

X = (а х 250 х 20) / 100,

где Х – число лейкоцитов в 1 мкл крови;

а – число лейкоцитов в 100 больших квадратах;

20 – разведение крови;

100 – число больших квадратов; 250 – коэффициент пересчета на

1 мкл, так как объем одного большого квадрата равен 1/250 мкл.

Практически для расчета количества лейкоцитов в 1 мкл крови их число в 100 больших квадратах умножают на 50, а в 1 л – полученную величину умножают на

106.

X = a x 50,

где Х – число лейкоцитов в 1

мкл крови;

а – число лейкоцитов в 100 больших квадратах.

Примечание. При подсчете лейкоцитов неизбежна ошибка в 6– 8 % случаев.

Причины ошибок

При большом количестве нормоцитов в периферической крови их засчитывают в число лейкоцитов (и лейкоциты, и нормоциты – ядросодержащие клетки). Для того чтобы правильно установить количество лейкоцитов, надо из общего числа ядросодержащих

клеток крови вычесть количество нормоцитов.

Остальные причины ошибок аналогичны тем, которые возникают при подсчете в счетной камере количества эритроцитов.

Унифицированная методика подсчета лейкоцитов в гематологическом анализаторе

Принцип

Большинство счетчиков основано на кондуктометрическом методе. Клетки, находящиеся в растворе электролита, проходя через электрическое поле, изменяют сопротивление электрической цепи. Возникший импульс регистрируется счетным устройством с цифровой

индикацией.

Кровь предварительно разводят и смешивают с каким-либо лизирующим эритроциты реактивом, например раствором уксусной кислоты или сапонином.

Специальное оборудование Гематологический анализатор. Реактивы и ход определения

Реактивы и ход определения – по инструкции, прилагаемой к прибору фирмой-производителем.

Нормативные величины

Количество лейкоцитов в зависимости от возраста: при рождении – 9,0–3,0 Г/л; 1 месяц – 5,0-19,6 Г/л; 1–3 года – 6,0-17,5 Г/л;

4–7 лет – 5,5-15,5 Г/л; взрослые –

4,0–9,0 Г/л.

Клиническое значение

В основе повышения количества лейкоцитов (лейкоцитоза) могут лежать различные

патофизиологические механизмы, связанные с увеличением продукции, повышенной мобилизацией костномозгового резерва, а также перераспределением пристеночного пула. Перераспределенный лейкоцитоз обусловлен тем, что в сосудистом русле существует два пула лейкоцитов: пристеночный, или маргинальный, и циркулирующий. В связи с этим лейкоцитоз может развиваться вследствие поступления лейкоцитов из пристеночного пула

или из органов, служащих для них депо. Это часто наблюдается при различных физиологических

состояниях (физиологический лейкоцитоз):

физический лейкоцитоз (миогенные нагрузки);
пищеварительный лейкоцитоз (через 2–3 ч после приема пищи, особенно богатой белком);
беременность (особенно вторая половина);
эмоциональный стресс;
введение некоторых лекарственных препаратов (адреналин, кортикостероиды);
воздействие рентгеновских лучей и после физиотерапевтических

процедур.

Наиболее частые причины патологического лейкоцитоза:

большинство острых инфекционных заболеваний (кроме брюшного тифа, бруцеллеза и вирусных инфекций);
воспалительные заболевания (крупозная пневмония, тонзиллит, экссудативный плеврит, перикардит);
инфаркты различных органов (миокарда, селезенки, легких);
гнойные процессы (сепсис, рожистое воспаление, менингит, аппендицит, перитонит, эмпиема плевры);
обширные ожоги (лейкоцитоз вызывается всасыванием продуктов

тканевого распада и присоединением вторичной инфекции);
интоксикации;
уремия;
диабетическая кома;
шок;
острые кровопотери (постгеморрагический лейкоцитоз вследствие гипоксемии);
гемолитический криз;
почечная колика;
аллергические реакции;
в ряде случаев – злокачественные новообразования, особенно при распаде опухолей.

Умеренный лейкоцитоз может быть при истинной полицитемии, при злокачественных лимфомах с

поражением костного мозга, иногда при острых лейкозах, в начальных стадиях хронических лейкозов. Значительное повышение числа лейкоцитов (более 200 Г/л) имеет место при хроническом миелолейкозе и хроническом лимфолейкозе.

Снижение количества лейкоцитов – лейкопения. Причины лейкопений (В. А. Алмазов, 1981 г.):

недостаточность кроветворения в костном мозге (лейкопении центрального генеза) в результате гибели стволовых клеток (некоторые формы острого лейкоза, лучевая болезнь, метастазирование новообразований в костный мозг),

жирового перерождения костного мозга (апластическая анемия) или развития соединительной ткани (хронический миелофиброз). К развитию лейкопений центрального генеза приводит воздействие ионизирующей радиации, бензола, прием некоторых лекарственных препаратов (производные

пиразолона, нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, особенно левомицетин, сульфаниламидные препараты, цитостатические средства и др.);
при сохранении кроветворения может быть нарушен выход лейкоцитов из костного мозга

в периферическую кровь (синдром ленивых лейкоцитов);
при сохраненном кроветворении количество лейкоцитов снижается в результате их усиленного разрушения в кровеносном русле или при увеличении пристеночного пула (перераспределительные лейкопении). К развитию периферических лейкопений приводят некоторые заболевания, протекающие со спленомегалией и синдромом гиперспленизма (хронический активный гепатит, цирроз печени, болезнь Гоше, синдром Фенти). Функциональные лейкопении наблюдаются при

гипотонических состояниях, упадке общего тонуса, голодании. Лейкопении развиваются при вирусных и бактериальных инфекциях (брюшной тиф, грипп, малярия, бруцеллез, вирусный гепатит, корь, краснуха); аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка).

Лейкоцитарная формула Лейкоцитарную формулу –

процентное соотношение различных видов лейкоцитов – подсчитывают в окрашенных мазках крови.

Диагностическое значение имеют абсолютные количества отдельных видов лейкоцитов, которые можно высчитать по

формуле:

количество нейтрофилов = % нейтрофилов x количество лейкоцитов.

LE-клетки при системной

красной волчанке

Волчаночные клетки служат морфологическим проявлением иммунологического феномена, характерного для системной красной волчанки. Они образуются в результате фагоцитоза нейтрофильными лейкоцитами (реже моноцитами) ядер клеток, содержащих деполимеризованную ДНК. Предполагают, что фагоцитируемая субстанция представляет собой иммунный

комплекс, состоящий из волчаночного фактора (антинуклеарного фактора), остатков ядер лейкоцитов и комплемента.

И. Тодоров (1963 г.) выделяет три фазы клеток красной волчанки:

расщепление ядерного вещества лейкоцитов, появление в цитоплазме нейтрофильных лейкоцитов крупных гомогенных масс, окрашивающихся в розовато- фиолетовый цвет;
феномен «розетки» – расположение нейтрофилов вокруг более крупных образований, находящихся внеклеточно и еще не поглощенных лейкоцитами;
раздробленная ядерная масса,

фагоцитированная нейтрофилами, включена в цитоплазму этих клеток, занимает центральную часть клетки и выталкивает ядро на периферию, где оно принимает форму полумесяца или серпа.

Иногда обнаруживаются

нейтрофилы, в которых фагоцитированная субстанция не имеет гомогенного характера, а сохраняет структуру хроматина. Это клетки Тарта, их рассматривают как предстадию LE-клеток. Специфичными для красной волчанки считают только типичные LE-клетки.

Для исследования LE-феномена предложены многочисленные

методы, в основе которых лежит инкубация клеток больного в собственной плазме с дополнительным травматическим (механическим, ультразвуковым) воздействием на кровь; в результате из поврежденных ядер клеток освобождаются нуклеопротеины, формируются гематоксилиновые тельца, которые фагоцитируются неповрежденными нейтрофилами в присутствии антинуклеарного фактора.

Нормальные величины

У здоровых людей LE-клетки в крови отсутствуют.

Клиническое значение

LE-клетки обнаруживаются у

70–80 % больных СКВ с активными проявлениями болезни, достигая количества 10–20 клеток и более на 1000 нейтрофилов (В. А. Насонова, М. Г. Асташенко, 1989 г.). Исследование целесообразно проводить до начала специфической терапии. Отрицательный результат не отвергает диагноз: это возможно в ранний период заболевания, при большой потере белка с мочой. Небольшое количество LE-клеток обнаруживается при хроническом активном гепатите, смешанном заболевании соединительной ткани, лекарственной СКВ, узелковом периартериите, дерматомиозите, а единичные – при системном

ревматоидном артрите.

Морфологические особенности лейкоцитов

При дифференциации лейкоцитов в окрашенных препаратах имеют значение следующие морфологические признаки:

величина и форма клетки (молодые клетки преимущественно крупнее зрелых, форма клеток чаще круглая, реже неправильная);
ядерно-цитоплазматическое соотношение (отношение ядро / цитоплазма обычно тем выше, чем моложе клетка);
форма ядра и его хроматиновое строение (форма ядра

у молодых клеток круглая или слегка вогнутая, рисунок ядра более нежный, цвет более светлый, ядра богаты оксихроматином; у зрелых клеток более грубый ядерный хроматин, ядра темно-фиолетового цвета, содержат базихроматин);
наличие или отсутствие нуклеол в ядре, их число и величина (нуклеолы, обычно светло-синего или светло-фиолетово-синего цвета, присутствуют в ядрах бластных клеток);
цвет и структура цитоплазмы (цитоплазма молодых клеток базофильна, при созревании становится оксифильной, в ряде клеток вокруг ядра есть

просветление);
наличие в цитоплазме зернистости (величина, цвет), вакуолей, пигментных зерен и фагоцитированных элементов паразитов, эритроцитов.

Лейкоциты периферической крови делятся на гранулоциты и агранулоциты (лимфоциты, моноциты).

Гранулоциты – клетки, в цитоплазме которых определяется зернистость, специфическая для определенного вида клеток: различают нейтрофильную, эозинофильную и базофильную зернистость.

Нейтрофильная зернистость

розовато-фиолетовой окраски, чаще пылевидная, овальная, не всегда равномерно заполняет цитоплазму.

Эозинофильная зернистость однородна по цвету, форме, величине, крупная – занимает всю цитоплазму. В зрелых клетках эозинофильного ряда она имеет кирпично-розовый цвет (кетовая икра), в молодых – коричневый и буро-синий оттенок.

Базофильная зернистость чаще фиолетового, реже черного цвета, неоднородна по величине и форме, обычно нестабильна, располагается на ядре и в цитоплазме.

Лимфоциты и моноциты могут содержать азурофильную

зернистость розовато-фиолетового цвета, которая называется неспецифической.

Палочкоядерные нейтрофильные гранулоциты – это клетки размером 10–15 мкм, имеющие темно- фиолетовое ядро, узкое, вытянутое в виде палочки средней толщины, часто изогнутой. Структура ядра грубая, неравномерная, крупноглыбчатая, без нуклеол. Цитоплазма розоватого цвета, иногда с фиолетовым оттенком, занимает большую часть клетки, содержит обильную, неравномерную мелкую розовато-синюю или бледно- фиолетовую зернистость.

Сегментоядерные

нейтрофильные гранулоциты имеют размер 10–15 мкм, полиморфное узкое ядро разделено на 3–5 отдельных сегментов, соединенных тонкими, не всегда заметными перемычками. Базихроматин ядра скапливается в отдельные грубые комочки, преимущественно по периферии ядра, окрашивая его в темно-фиолетовый цвет. Структура ядра неравномерная, крупноглыбчатая цитоплазма розоватого цвета, содержит обильную, мелкую, бледно- фиолетовую зернистость. Ядерно- цитоплазматическое отношение сдвинуто в пользу цитоплазмы. Полисегментированные нейтрофилы

(6-12 сегментов и более) встречаются при патологии – В12-дефицитной анемии, хроническом миелофиброзе, лучевой болезни.

Эозинофильные гранулоциты – клетки размером 12–15 мкм, имеют более крупное ядро, чем у нейтрофилов, и меньшее число сегментов (2 или 3). Ядро рыхлое, окрашивается бледнее, чем у нейтрофильных гранулоцитов, а цитоплазма бледно-розовая (бледно- голубая у палочкоядерных эозинофильных гранулоцитов). Зернистость обильная, крупная, розовая, занимает всю цитоплазму.

Базофильные гранулоциты имеют несколько меньший размер –

мкм. Ядро сегментоядерных базофилов сравнительно крупное, темноокрашенное, бесструктурное, расплывчатое и редко разделено более чем на две части. Базофильные сегментоядерные гранулоциты имеют трехсегментированное, сравнительно крупное ядро фиолетового цвета, иногда неопределенной формы или в виде листа растения. Структура ядра неравномерная, крупноглыбчатая; цитоплазма фиолетовая или бледно- розовая, нередко с размытыми участками (часть зерен растворяется в воде), содержит нестабильную, неравномерную зернистость грязноватого темно-фиолетового

цвета, расположенную на ядре и в цитоплазме. Сегментоядерные базофилы отличить от палочкоядерных форм в большинстве случаев невозможно из-за обильной зернистости, покрывающей ядро.

Лимфоциты представляют собой уникальную по разнообразию популяцию клеток, происходящих из различных предшественников и объединяемых единой морфологией. По происхождению лимфоциты подразделяются на две основные субпопуляции: Т-лимфоциты и В- лимфоциты. Выделяют также группу лимфоцитов, не имеющих на мембране типичных маркеров Т– и В-клеток и называемых «ни Т, ни В»

или «О-лимфоциты» (null lymphocytes).

Деление клеток лимфатического ряда по степени зрелости на основании морфологических черт является условным и не может претендовать на последовательность пролиферации и дифференцировки, как в других ростках кроветворения. Очень часто клетки- предшественники при световой микроскопии принимают за лимфоциты.

Лимфоциты – один из самых полиморфных классов клеток, изучение лимфоцитов крови здоровых людей в световом и электронном микроскопе показало,

что по размерам, морфологическому строению эти клетки неоднородны (Ф. Э. Файнштейн и соавторы, 1978 г.).

Большие лимфоциты (12 % от общего числа лимфоцитов) характеризуются присутствием в цитоплазме свободных рибосом, митохондрий и длинных канальцев эндоплазматической сети. В этих клетках ядро крупное, широкая зона цитоплазмы, хроматин менее плотный, чем у малых лимфоцитов, распределяется равномерно, почти всегда обнаруживается ядрышко.

Малые светлые лимфоциты составляют 75 % всех лимфоцитов периферической крови и отличаются

от других групп клеток бедной органеллами цитоплазмой. Из-за небольшого количества рибосом их цитоплазма выглядит светлой. Ядро занимает практически всю клетку, приближаясь к сферической форме. Иногда в ядрах обнаруживается довольно глубокая борозда или вырез, хроматин, как правило, имеет вид грубых, компактных глыбок. Значительный объем ядра по отношению к цитоплазме составляет существенный морфологический признак лимфоцита.

Малые темные лимфоциты (12 %) содержат большое число рибосом в цитоплазме, что обусловливает их темное

окрашивание в световом микроскопе, гранулярная эндоплазматическая сеть развита слабо.

Лимфоплазмоциты в периферической крови здоровых людей встречаются редко (1 %), ядерно-цитоплазматическое отклонение сдвинуто в сторону увеличения ядра. Ядро обычно крупное, но иногда с одной или несколькими выемками, расположено в центре клетки или эксцентрично. Плотный хроматин распределяется неравномерно, в основном сконденсирован вдоль ядерной мембраны. В ядре видно одно, реже два ядрышка, имеющие компактную или кольцевидную

форму.

Е. А. Кост (1975 г.) описывает в крови здоровых лиц два вида зрелых лимфоцитов.

Узкоцитоплазменные лимфоциты встречаются наиболее часто. Это довольно маленькие клетки, размер которых колеблется от 7 до 9 мкм, ядро темно- фиолетовое, крупное, овальное или с небольшими неровностями контуров. Иногда ядро имеет вдавление, что придает ему бобовидную форму. Структура ядра компактная, часто состоит из плотных, грубых комков базихроматина, что создает впечатление глыбчатости, цитоплазма располагается в виде

узкого ободка, часто едва заметного, светло-синего цвета, может быть просветление вокруг ядра. Единичные азурофильные включения в узкой цитоплазме практически невидимы.

Широкоцитоплазменные лимфоциты могут достигать 12–13 мкм в диаметре. Это клетки с более бледным ядром, нередко бобовидной формы и широким ободком менее интенсивно окрашенной серовато- синей или голубоватой цитоплазмы. Околоядерное просветление менее отчетливое, чем у лимфоцитов с узким ободком цитоплазмы. Некоторая часть лимфоцитов имеет в цитоплазме неспецифическую

азурофильную зернистость, окрашивающуюся в красный или фиолетовый цвет.

Моноциты – самые крупные клетки, размером 12–20 мкм. Ядро занимает большую или равную с цитоплазмой часть клетки, светло- фиолетовое, иногда голубоватое или красно-фиолетовое, полиморфной формы – округлое, бобовидное, трехлопастное с нежной, равномерной, крупносетчатой структурой (как бы разрежено). Нити базихроматина в виде извилистых, грубых тяжей образуют широкую сетку с утолщениями.

В ячейках сетки имеются значительные просветления за счет

оксихроматина. Цитоплазма бледно- голубая или сероватая, иногда синяя, часто содержит в большом количестве мелкую, пылевидную, азурофильную зернистость. Нередко в цитоплазме содержатся вакуоли, расположенные вокруг ядра, фагоцитированные клетки, пигментные зерна.

Клиническое значение изменений лейкоцитарной формулы

Исследование лейкоцитарной формулы имеет большое значение в диагностике большинства гематологических заболеваний, для оценки тяжести состояния и эффективности проводимой терапии. Изменения лейкоцитарной формулы

имеют место при целом ряде заболеваний, порой они являются неспецифическими.

Изменение числа нейтрофилов

Увеличение числа нейтрофилов

(нейтрофилез или нейтроцитоз), как правило, сочетается с увеличением общего числа лейкоцитов в крови. Нейтрофильный лейкоцитоз развивается вследствие увеличения продукции нейтрофилов,

повышенной мобилизации костномозгового резерва или перераспределения пристеночного пула.

Нейтрофилез наблюдается при:
1. бактериальных инфекциях
  
  (сепсис, гнойные инфекции);
2. инфекциях, вызванных простейшими (грибковые, паразитарные заболевания);
3. злокачественных новообразованиях;
4. острых и хронических лейкозах;
5. эритремии;
6. гемолитической анемии;
7. травмах тканей;
8. инфарктах миокарда, легкого;
9. некротических состояниях;
10. состояниях после кровотечения;
11. метаболических заболеваниях (уремия, диабетический кетоацидоз, подагра);
12. приеме лекарственных препаратов (кортикостероиды, адреналин).

При ряде заболеваний отмечаются изменения в соотношении между различными формами нейтрофилов.

Увеличение количества незрелых нейтрофилов (миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных нейтрофилов) в периферической крови называется сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Степень зрелости ядер нейтрофилов определяется индексом сдвига ядер. Индекс сдвига ядер (ИС) вычисляется по формуле:

В норме ИС составляет 0,06.

При тяжелом течении воспалительного процесса рассчитывается лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по формуле:

где Мл – миелоциты, Ю – юные, П – палочкоядерные, С – сегментоядерные, Пл – плазматические клетки, М – моноциты, Л – лимфоциты, Э – эозинофилы.

В норме ЛИИ – 0,3–1,5.

При некоторых видах патологии, сопровождающихся выраженной интоксикацией, гранулы нейтрофилов могут приобрести

грубые очертания, темную окраску из-за нарушения процесса дегрануляции. Этот характер зернистости называется токсической (токсогенной) зернистостью. Определяется она в окрашенных мазках крови. В норме ее содержат 0–2 % клеток.

Сдвиг лейкоцитарной формулы

влево имеет место при:

инфекциях, отравлениях;
после кровотечений;
хирургических вмешательствах;
гематологических заболеваниях;
аномалии Пельгера – Хьюэта.

Сдвиг лейкоцитарной формулы вправо имеет место при:

мегалобластических анемиях;
болезнях печени и почек;
наследственной гиперсегментации.

Снижение числа нейтрофилов (нейтропения) обычно сочетается с лейкопенией и наблюдается при:

вирусных инфекциях (гепатит, корь, грипп);
инфекциях, вызванных простейшими (гистоплазмоз, токсоплазмоз, малярия);
риккетсиозных инфекциях;
агранулоцитозе;
лечении цитостатиками и

ионизирующим излучением;
приеме некоторых медикаментов (производных

пиразолона, нестероидных противовоспалительных препаратов, анти биотиков, препаратов золота);
хронических, длительно протекающих бактериальных инфекциях (туберкулез, бруцеллез).

Изменение числа эозинофилов

Увеличение числа эозинофилов (эозинофилия) наблюдается при:
1. аллергических заболеваниях;
2. бронхиальной астме;
3. паразитарных заболеваниях;
4. инфекционных заболеваниях;
5. в период выздоровления после инфекционного заболевания
  
  («алая заря выздоровления»);
6. глистных инвазиях;
7. опухолях;
8. лимфогранулематозе;
9. остром лейкозе;
10. хроническом миелолейкозе;
11. приеме лекарственных препаратов (антибиотики).

Снижение числа эозинофилов (эозинопения) наблюдается при:

воздействии гормонов надпочечников и АКТГ;
реакции на разного рода стрессы (острые инфекции, сепсис, травмы, ожоги, хирургические вмешательства, физическое перенапряжение).

Появление эозинофилов в крови

в этих случаях является благоприятным прогностическим признаком.

Изменение числа базофилов

Увеличение количества базофилов (базофилия) наблюдается при:

аллергических состояниях;
остром лейкозе;
хронических

миелопролиферативных синдромах (хронический миелоидный лейкоз, миелофиброз, эритремия);
хронических воспалительных состояниях желудочно-кишечного тракта;
гипофункции щитовидной железы;
лечении эстрогенами.

Снижение числа базофилов (базопения) наблюдается при:

острых инфекциях;
гиперфункции щитовидной железы;
стрессе.

Изменение числа лимфоцитов

Увеличение числа лимфоцитов (лимфоцитоз)
1. Увеличение абсолютного числа лимфоцитов различается:
  1. реактивные лимфоцитозы с обычными лимфоцитами (вирусная инфекция (грипп); острый инфекционный лимфоцитоз; коклюш);
  2. реактивные лимфоцитозы с
    
    реактивными лимфоцитами (вирусная инфекция (аденовирус); инфекционный мононуклеоз; острый вирусный гепатит; цитомегаловирус);
  3. гиперпластические заболевания лимфатической системы (хронический лимфатический лейкоз; макроглобулинемия Вальденстрема.
2. Относительный лимфоцитоз с реактивными лимфоцитами (токсоплазмоз; вирусные заболевания (корь, краснуха, паротит, ветрянка; иммунологические заболевания; туберкулез, сифилис, малярия, бруцеллез, дифтерия).

Без реактивных лимфоцитов нейтропении.

Уменьшение числа лимфоцитов (лимфопения) наблюдается при:

панцитопении;
приеме кортикостероидов;
тяжелых вирусных заболеваниях;
злокачественных новообразованиях;
почечной недостаточности;
недостаточности кровообращения.

Изменение числа моноцитов

Увеличение числа моноцитов (моноцитоз) наблюдается при:
1. бактериальных инфекциях (туберкулез, сифилис, бруцеллез, эндокардит);
2. в период выздоровления
  
  после острых состояний;
3. заболеваниях, вызванных простейшими;
4. воспалительных реакциях;
5. хирургических вмешательствах;
6. коллагенозах;
7. лейкозах (моноцитарный, миеломоноцитарный).

Снижение числа моноцитов (моноцитопения) наблюдается при:

инфекциях с нейтропенией;
после лечения глюкокортикостероидами. Наследственные аномалии лейкоцитов

Пельгеровская аномалия

(пельгеровский семейный вариант лейкоцитов) (Е. А. Кост, 1975 г.) – это изменение крови, наследуемое по доминантному типу, при котором нарушается процесс сегментации ядер нейтрофильных лейкоцитов (рис. 22).

Рис. 22. Варианты

патологических изменений лейкоцитов в крови: а – костный мозг при миеломной болезни; б – пельгеровская аномалия

нейтрофилов; в – токсическая зернистость в нейтрофилах; г – картина крови при инфекционном мононуклеозе

Форма лейкоцита остается

«юной», похожей на метамиелоцит, а ядро уже «старое», созревшее. Структура ядер пельгеровских лейкоцитов грубоглыбчатая, пикнотическая. Большинство пельгеровских нейтрофилов имеет однодолевое, несегментированное ядро, по форме сходное с палочкоядерными клетками, что приводит к лабораторным ошибкам и гипердиагностике палочкоядерного сдвига. Ядро пельгеровских лейкоцитов может быть в виде

эллипса, окружности, боба или почки, но короче, чем у обычных нейтрофилов. Реже встречаются ядра с намечающейся перетяжкой посередине, напоминающие по форме гимнастическую гирю или земляной орех.

В базофилах, эозинофилах, моноцитах и лимфоцитах описанные выше изменения при пельгеровской аномалии встречаются реже и менее выражены. По способности к фагоцитозу, содержанию ферментов, длительности жизни пельгеровские нейтрофилы не отличаются от нормальных зрелых нейтрофилов.

Изменения нейтрофилов, сходные с пельгеровской аномалией,

могут возникнуть и как вторичное явление (псевдопельгеровская аномалия) при некоторых заболеваниях – острые кишечные инфекции, агранулоцитоз, лейкозы. Такие изменения носят временный, преходящий характер. После выздоровления больного эти изменения лейкоцитов исчезают.

Для уточнения диагноза пельгеровской аномалии необходимо исследовать кровь родителей пациента, что позволит избежать гипердиагностики сдвига лейкоцитарной формулы влево.

Асегментация ядер гранулоцитов, вариант Штодмейстера (И. А. Кассирский,

П. И. Алексеев, 1970 г.) В отличие от типично пельгеровских круглоядерных нейтрофилов с грубоглыбчатой, фрагментированной структурой и четкими контурами ядер, ядра клеток Штодмейстера характеризуются менее выраженной конденсацией хроматина и своеобразной бахромчатостью, состоящей из нежных хроматиновых нитей, как бы выступающих из основного ядерного массива в цитоплазму клетки Штодмейстера – вполне зрелые формы нейтрофильного ряда.

Врожденная сегментация ядер нейтрофилов (Е. А. Кост, 1975 г.).

В этом случае преобладают

нейтрофилы с 4 и более сегментами ядер. Морфологическая картина напоминает гиперсегментацию нейтрофилов при мегалобластных анемиях.

Врожденная гиперсегментация ядер эозинофилов (Е. А. Кост, 1975 г.) отмечается увеличением числа эозинофилов с 3 ядерными сегментами. Иногда выявляется и сегментация ядер моноцитов.

Цитохимические исследования лейкоцитов

Цитохимические исследования занимают важное место в дифференциальной диагностике

гемобластозов.	Кроме	большого
теоретического		значения,

неоспорима их роль в уточнении различных форм лейкозов.

Цитохимические исследования проводят в мазках крови, лейкоконцентрата, костного мозга. Они основаны на использовании специфических химических цветных реакций для определения в клетках различных веществ. При цитохимическом исследовании пользуются полуколичественной оценкой результатов, применяя принцип G. Astaldi (1957 г.), основанный на выявлении специфической окраски различной степени интенсивности.

В зависимости от нее исследуемые элементы делят на 4

группы:

с отрицательной реакцией

(—);
слабо положительной (+);
положительной (++);
резко положительной (+++). Для количественного выражения

результатов подсчитывают 100 клеток определенного вида и дифференцируют их по указанному принципу, затем число клеток с одинаковой интенсивностью окраски умножают на соответствующее данной группе число плюсов, сумма этих произведений составляет условные единицы (ЕД). Активность ферментов выражают в условных единицах или в виде среднего

цитохимического коэффициента (СЦК). Средний цитохимический коэффициент вычисляют по формуле Кеплоу в модификации Астальди и Верга:

СЦК = (1а + 2б + 3в + 4 г) / 100,

где цифры 1, 2, 3, 4 обозначают интенсивность окраски;

буквы а, б, в, г – число подсчитанных клеток с определенной интенсивностью окраски.

Метод полуколичественной оценки является ориентировочным, но позволяет сравнить распределение исследуемых веществ в различных клеточных элементах или в одних и тех же клетках при тех

или иных патологических состояниях. Следует, однако, иметь в виду, что цитохимический метод может быть использован только в качестве дополнения к другим методам исследования – морфологическим, иммунологическим, цитогенетическим.

Наиболее распространены цитоэнзиматические исследования, дающие возможность выявить в клетках активность различных ферментов. Для этого чаще используют методы азосочетания, в которых специфический субстрат, взаимодействуя с ферментом, образует продукт реакции, который

окрашивается солями диазония; по окраске судят о локализации фермента и его активности.

Гемобластозы

Исследование крови имеет особенно важное диагностическое значение в диагностике гемобластозов. При появлении лихорадки неясного генеза, геморрагического синдрома, увеличении печени, селезенки, лимфатических узлов, кожных поражений, слабости, боли в костях необходимо проведение общего клинического анализа крови.

Гемобластозы представляют собой опухолевые заболевания кроветворной ткани. Их

подразделяют на две большие группы

– лейкозы и гематосаркомы.

Лейкозы – опухоли из кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге. Опухолевые клетки легко выходят в периферическую кровь, давая характерную гематологическую картину.

Гематосаркомы – опухоли из кроветворной ткани с первичной внекостномозговой локализацией и выраженным местным опухолевым ростом. Лейкозы и гематосаркомы связаны между собой генетическим родством клеток, из которых они происходят, и могут переходить друг в друга. Лейкозы традиционно делят

на острые и хронические, понимая под этим не особенности течения заболевания, а цитологическую характеристику субстрата опухоли. Морфологический субстрат острого лейкоза составляют бластные клетки I–IV класса. Основная масса опухоли при хроническом лейкозе представлена зрелыми и созревающими клетками.

Этиология

Причины гемобластозов окончательно не ясны. Установлен ряд факторов, влияющих на частоту заболевания гемобластозами.

Радиационный фактор
1. Ионизирующая радиация в атмосфере, облучение по поводу
  
  различных заболеваний, применение радиоктивных изотопов.
2. Химический фактор: более 3000 химических веществ вызывают повреждение клетки, приводя ее к опухолевому перерождению, 700 из них – лекарственные препараты (цитостатики, антибиотики, жаропонижающие, средства дезинфекции).
3. Наследственные хронические дефекты.
4. Обменные нарушения: изменение обмена триптофана (лейкозогенное действие метаболитов триптофана).
5. Инфекционно-вирусный фактор (вирус Эпштейна – Барра).

Патогенез

Предполагается, что этиологический фактор повреждает ДНК кроветворной клетки, нарушает генетический код и приводит к безостановочному размножению и нарушению дифференциации той или иной разновидности клеток. В соответствии с этим представлением в настоящее время общепризнанной является клоновая теория патогенеза гемобластозов. Лейкозные клетки представляют собой клон, потомство одной мутировавшей клетки.

Классификация лейкозов и миелодиспластического синдрома

В 1976 г. группа французских, американских и английских

гематологов (ФАБ-группа) разработала классификацию острых лейкозов и миелодиспластического синдрома (рис. 23, 24).

Рис. 23. Варианты изменения лейкоцитов: а – мегалобласты в костном мозге при пернициозной анемии; б – пунктат костного мозга при гемолитической анемии (преобладают базофильные и полихроматофильные нормоциты)

Pttc. 24.

лейкоцитов: а – некоторые цитохимические реакции при острых лейкозах: 1 – миелопероксиаза, 2 – PAS – положительный материал, 3 – хлорацетатэстераза; б – острый лимфобластный лейкоз; в – острый миелобластный лейкоз; г – картина костномозгового пуктата при эритромиелозе. В поле зрения эритробласты, нормобласты, недифференцируемый бласт; д – картина крови при хроническом миелолейкозе. В поле зрения нейтрофильный промиелоцит, миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерный, сегментоядерные нейтрофилы, эозинофилы; е – пунктат костного мозга при

хроническом лимфолейкозе

Острые лейкозы

ФАБ-классификация острых нелимфобластных (миелоидных) лейкозов (М-лейкозы)

М0 –

низкодифференцированный миелобластный лейкоз;

М1 – острый миелобластный лейкоз без созревания (наряду с бластами не более 3–5 % промежуточных форм – промиелоциты, миелоциты);

М2 – острый миелобластный лейкоз с созреванием, т. е. промежуточных форм – 10–15 %;

М3 – острый промиелоцитарный лейкоз;

M3V – острый промиелоцитарный

гипогранулярный вариант;

М4 – острый миеломонобластный лейкоз;

М5а – острый монобластный без созревания;

М5Ь – острый монобластный с созреванием;

М6 – острый эритромиелоз;

М7 – острый мегакариобластный лейкоз.

Иммунологический фенотип острого лимфобластного лейкоза (Л- лейкозы)

В-клеточный: ранний пре-В- острый лимфобластный лейкоз; пре- В-острый лимфобластный лейкоз;

промежуточный В-острый лимфобластный лейкоз; зрелый В- острый лимфобластный лейкоз.

Т-клеточный: ранний Т-острый лимфобластный лейкоз – промежуточный Т-острый лимфобластный лейкоз – зрелый Т- острый лимфобластный лейкоз

Хронические лейкозы

Хронический миелолейкоз (взрослых, стариков, ювенильный, детская форма).

Сублейкемический миелоз. Эритремия.

Хронический мегакариоцитарный.

Неклассифицируемые сублейкемические миелозы (вариант

с высоким процентом базофилов). Хронический эритромиелоз. Хронический моноцитарный. Хронический макрофагальный. Хронический тучноклеточный.

Хронический лимфолейкоз (доброкачественный, классический, спленомегалическая форма,

костномозговая форма, пролимфоцитарная форма, волосато- клеточный лейкоз).

Болезнь Сезари.

Парапротеинемические гемобластозы: макроглобулинемия Вальденстрема; миеломная болезнь; болезни тяжелых цепей, болезни легких цепей.

Внекостномозговые опухоли-

лимфомы

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина).

Неходжкинские лимфомы: лимфосаркомы – опухоли из клеток лимфатического ряда; лимфоцитомы

– опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов.

Острые лейкозы

В своем развитии острый лейкоз проходит 3 стадии.

– начальная (предлейкоз) – может быть оценена только ретроспективно.
– развернутая – с клиническими и гематологическими проявлениями болезни. Степень клинических проявлений

обусловлена

угнетением

кроветворения.

Все

клинические

проявления объединяются в 5 групп синдромов:
1. синдром опухолевой интоксикации: повышение температуры тела, слабость, потливость, снижение массы тела;
2. синдром лейкемической пролиферации: боли в костях, тяжесть и боли в левом и правом подреберьях, увеличение лимфатических узлов;
3. инфекционно-токсический синдром: проявляются инфекции в тех тканях, которые контактируют с внешней средой – ангины, стоматиты, ларингиты,
  
  конъюнктивиты, гастриты, проктиты, уретриты, кольпиты;
4. анемический синдром: слабость, головокружения, одышка при физической нагрузке;
5. геморрагический синдром: кожные геморрагии, кровоточивость десен, носовые кровотечения.
– терминальная – отсутствие эффекта от цитостатической терапии, угнетение кроветворения.

Как любая опухоль, гемобластоз может быть установлен по обнаружению специфических для него клеток. Лейкозные клетки отличаются от нормальных рядом морфологических, химических, цитогенетических особенностей,

свидетельствующих об их опухолевой природе.

Характеристика бластов

Бластные клетки отличает полиморфизм (микрогенерации, макрогенерации);

изменение формы ядра и цитоплазмы;
вакуолизация ядра и цитоплазмы;
нежный, сетчатый хроматин ядра;
базофилия цитоплазмы на всем протяжении;
увеличение числа нуклеол (до

8 и более), размер их может достигать 1/3-1/2 диаметра ядра;
резко выраженная

зернистость в цитоплазме. Наличие палочек Ауэра – это соединенные в линейную структуру азурофильные гранулы.

Картина периферической крови при острых лейкозах

При острых лейкозах отмечается

нарушение процессов кроветворения, что приводит к развитию анемии, тромбоцитопении, а при прогрессировании заболевания – бластемии. В раннем периоде острого лейкоза (особенно при остром лимфобластном лейкозе) анемии может не быть, позднее она достигает высоких степеней (содержание гемоглобина снижается до 30–60 Г/л, количество

эритроцитов – до 1,0–1,5 Т/л) и носит нормохромный или гиперхромный характер. При развитии геморрагического диатеза анемия может принять гипохромный характер (постгеморрагическая железодефицитная анемия). Количество ретикулоцитов обычно в пределах нормы. При остром эритромиелозе или болезни Ди Гульельмо (вариант М6 по FAB- классификации) ретикулоцитов обычно не более 10–30 % (А. И. Воробьев, 1985 г.). Морфология эритроцитов характеризуется макроанизоцитозом.

Другим характерным признаком острого лейкоза является

тромбоцитопения (часто менее 20 x 10 Г/л). При остром лимфобластном лейкозе в начале заболевания количество тромбоцитов нередко нормальное, при прогрессировании заболевания уменьшается, в период ремиссии вновь увеличивается. Выраженная тромбоцитопения более характерна для миелоидных лейкозов. При остром мегакариобластном лейкозе (вариант М7 по FAB-классификации) уровень тромбоцитов, как правило, превышает нормальный, достигая 1000–1500 x 10 Г/л и более (А. И. Воробьев, 1985 г.).

Количество лейкоцитов может быть различным – повышенным при

лейкемической, сублейкемических формах острого лейкоза; пониженным при лейкопенической форме. Содержание лейкоцитов редко достигает 100,0-300 x 10 Г/л. Лейкопенические формы составляют 40–50 % всех случаев острых лейкозов (Л. В. Козловская, 1985 г.) и более характерны для миелоидных форм острых лейкозов. Количество лейкоцитов может уменьшаться до 0,1–0,3 x 10 Г/л.

В типичных случаях в периферической крови обнаруживаются анаплазированные бласты. Нередко в формуле крови обнаруживают 95–99 % бластов, и только 1–5 % приходится на зрелые

лейкоциты (продукция сохраненных очагов нормального кроветворения). Для острого лейкоза характерно лейкемическое зияние: между клетками, составляющими морфологический субстрат болезни, и зрелыми лейкоцитами нет переходов hiatus leukemicus.

При отсутствии бластов в периферической крови выделяют алейкемическую форму острого лейкоза. Диагностика алейкемических форм острого лейкоза затруднена, так как морфологическая картина крови напоминает картину крови при апластической анемии (анемия, лейкопения, тромбоцитопения,

относительный лимфоцитоз). В этих случаях может помочь исследование крови методом лейкоконцентрации, позволяющее просмотреть большее число лейкоцитов, среди которых порой выявляют 5-10 % бластов (И. В. Козловская, 1975 г.).

Бластные клетки при остром лейкозе, несмотря на опухолевую природу, сохраняют морфологическое и цитохимическое сходство. Выделяют морфологические особенности бластных клеток при острых лейкозах. При острых миелобластных лейкозах бластные клетки имеют средние размеры, правильную форму, ядерно-цитоплазматическое

отношение сдвинуто в пользу ядра нежной структуры с несколькими нуклеолами, цитоплазма голубая, часто содержит азурофильную зернистость и тельца Ауэра.

При острых лимфобластных лейкозах бластные клетки средних и маленьких размеров, правильной формы, ядерноцитоплазматическое отношение высокое, ядро довольно компактное, с одной, реже двумя нуклеолами, цитоплазма базофильная, без зернистости. При острых монобластных лейкозах бластные клетки чаще крупных размеров, обычно неправильной формы, ядерно-цитоплазматическое отношение невысокое, ядро нежного

хроматинового строения с бледными нуклеолами, цитоплазма слабобазофильна, нередко вакуолизирована, чаще без включений.

Картина периферической крови при хронических лейкозах

Хронический миелолейкоз

Хронический миелолейкоз – заболевание кроветворной системы, при котором поражается клетка- предшественница миелопоэза.

Этиология: в 85 % случаев происходит изменение хромосомного набора – появляется так называемая филадельфийская хромосома (Ph+).

Клиническая картина
1. Миелопролиферативный

синдром:

общие симптомы, вызванные интоксикацией, разрастанием лейкозных клеток в костном мозге, селезенке, печени (потливость, слабость, снижение массы тела);
увеличение печени и селезенки;
лейкемические инфильтраты в коже;
характерные изменения в костном мозге и периферической крови.

Синдром, обусловленный осложнениями:

геморрагический диатез;
гнойно-воспалительные осложнения;
мочекислый диатез (гиперурикемия вследствие повышенного распада гранулоцитов.

Картина периферической крови зависит от стадии заболевания. Хронический миелолейкоз редко диагностируется в начальной стадии, когда количество лейкоцитов увеличено незначительно (20,0-30,0 x 10 Г/л).

Чаще больные обращаются к врачу в связи с ухудшением самочувствия, появлением интоксикационного синдрома. Число лейкоцитов при этом достигает 200,0-300,0 x 10 Г/л.

В лейкограмме отмечается большое количество нейтрофильных

гранулоцитов, нет лейкемического провала.

На начальных этапах заболевания отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, сдвиг до миелоцитов и промиелоцитов.

Важным диагностическим признаком является увеличение эозинофильно-базофильной ассоциации, что говорит об утяжелении состояния больного (увеличение эозинофилов и базофилов до 20 %).

Содержание эритроцитов и гемоглобина – без существенных отклонений от нормы. В начальной стадии наблюдается тромбоцитоз.

В развернутую стадию заболевания отмечается нарастание лейкоцитоза. В лейкоцитарной формуле сохраняется сдвиг до миелоцитов, промиелоцитов, нарастает содержание бластов – до 12 %, увеличивается эозинофильно- базофильная ассоциация. Отмечается снижение содержания гемоглобина и эритроцитов.

В терминальную стадию развивается тромбоцитопения. В крови – анемия, лейкопения. В лейкоцитарной формуле

уменьшается процент сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов, увеличивается процент незрелых базофилов и эозинофилов

до 40–80 % (В. А. Бейер, 1973 г.),

миелоцитов, промиелоцитов и бластных клеток. В терминальной стадии может развиться бластный криз (увеличение доли бластов и промиелоцитов более чем на 20 %).

Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз – это заболевание кроветворной системы, при котором субстратом опухоли являются зрелые лимфоциты.

Этиология: в 95 % случаев субстратом опухоли являются В- лимфоциты, а в 5 % – Т-лимфоциты.

Клиническая картина

В клинической картине выделяют два синдрома.

Лимфопролиферативный, обусловленный лимфаденопатией, спленомегалией и лимфоидной пролиферацией костного мозга:
1. кожный зуд, лихорадка, потливость, боли в костях, селезенке, печени;
2. увеличение селезенки, печени;
3. лейкемические инфильтраты в коже;
4. симптомы, связанные с увеличением регионарных лимфатических узлов (медиастенальных, мезентериальных);
5. характерные изменения в костном мозге и периферической
крови.
Синдром осложнений гнойно-воспалительных; аутоиммунных (аутоиммунная гемолитическая анемия).

В клиническом анализе крови в начальную стадию отмечается умеренный лейкоцитоз (до 20,0-30,0 x 10 Г/л), абсолютный лимфоцитоз (более: 50–10,0 x 10 Г/л), тельца Гумпрехта (А. И. Воробьев, 1985 г.). Развернутая стадия заболевания характеризуется нарастающим лейкоцитозом до 300,0 x 10 Г/л и более. При подсчете лейкоцитарной формулы содержание лимфоидных элементов достигает 90–96 %, в том числе – 10–20 % телец Гумпрехта

(клетки цитолиза). Среди лимфоцитов преобладают зрелые формы, пролимфоцитов и лимфобластов не более 2–3 %.

Эритремия

Эритремия (болезнь Вакеза) – доброкачественно текущий лейкоз, характеризующийся тотальной гиперплазией клеточных элементов костного мозга, особенно эритроцитарного ростка.

Клиническая картина

Эритремия проявляется двумя большими синдромами:

I. Плеторический синдром, обусловленный увеличением

содержания эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.

Для него характерны:

головные боли, стенокардические боли, кожный зуд;
изменение окраски кожных покровов по типу эритроцианоза, повышение артериального давления, нарушение кровообращения в артериальной системе (тромбозы), приводящие к инфаркту миокарда, инсультам, нарушению зрения;
сдвиги в лабораторных показателях при клиническом анализе крови: увеличение содержания гемоглобина и эритроцитов, повышение показателя гематокрита и вязкости крови, умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитоз, резкое

замедление СОЭ.

Миелопролиферативный синдром, обусловленный гиперплазией всех трех ростков кроветворения. Для него характерны:

слабость, потливость, повышение температуры тела, боли в костях;
увеличение селезенки, что объясняется не только миелоидной метаплазией органа, но и застоем в ней крови; реже наблюдается увеличение печени.

Метод трепанобиопсии кости позволяет выявить типичное для этого заболевания уменьшение жировой ткани, гиперплазию всех трех ростков (панмиелоз),

значительное увеличение размера мегакариоцитов и повышенную отшнуровку пластинок. В конечной стадии заболевания развивается вторичный миелофиброз или – в результате опухолевой прогрессии – бластный криз (чаще по типу острого миелобластного лейкоза).

Миелома

Миелома (плазмоцитома) – злокачественная опухоль, которая относится к группе парапротеинемических гемобластозов.

Субстратом миеломы являются В-лимфоциты, которые дифференцируются до плазмоцитарных элементов и

секретируют парапротеины.

Парапротеины – это патологические иммуноглобулины.

Клинические проявления:

общие симптомы (слабость, потливость);
симптомы со стороны костной ткани: оссальгии, переломы (выделяются остеолитические вещества, которые вымывают кальций из костей);
поражение ткани почек: в почках постоянно фильтруются обломки парапротеинов (белок Бенс- Джонса). При взаимодействии белка Бенс-Джонса с полисахаридами образуется амилоид, который сдавливает нефрон. Развивается

хроническая почечная недостаточность;
развивается амилоидоз печени, амилоидоз сосудов (синдром Рейно).

При плазмоцитоме изменения лейкоцитарной формулы непостоянны. Они могут либо отсутствовать, либо характеризоваться умеренным лимфоцитозом, моноцитозом. При плазмоцитоме в мазках крови может быть небольшое количество плазматических клеток, значительное увеличение их наблюдается при трансформации миеломы в острый плазмобластный лейкоз, что наблюдается редко.

В начальной стадии болезни изменения крови могут отсутствовать, но с генерализацией процесса развивается прогрессирующая анемия нормохромного типа. Иногда этот симптом является начальным в клинической картине болезни. Другой классический симптом – резкое и стабильное увеличение СОЭ до 80–90 мм/ч.

Диагноз подтверждается обнаружением высокой парапротеинемии, сопровождающейся снижением нормальных иммуноглобулинов, протеинурии Бенс-Джонса.

Лейкемоидные реакции

Лейкемоидными реакциями называют изменения крови, наблюдающиеся иногда при ряде заболеваний и характеризующиеся появлением в периферической крови изменений, напоминающих лейкозы. Эти изменения носят реактивный характер и никогда не переходят в ту опухоль, которую напоминают.

Отличия лейкемоидных реакций от лейкозов

При лейкемоидных реакциях в

большинстве случаев удается найти этиологический агент, вызвавший реакцию.

Изменения крови при лейкемоидных реакциях, как правило, нестойкие и подвергаются

обратному развитию после ликвидации вызвавшего их патологического процесса.

Существенные отличия обнаруживаются при изучении пунктата костного мозга: лейкемоидные реакции миелоидного типа. В костном мозге увеличивается содержание молодых клеток нейтрофильного ряда. При лейкемоидной реакции преобладают более зрелые формы нейтрофилов (миелоциты, метамиелоциты). При обострении же хронического миелолейкоза отмечается преобладание ранних генераций нейтрофилов. Эозинофильно- базофильная ассоциация, часто

наблюдаемая при хроническом миелолейкозе, равно как и филадельфийская хромосома, обычно выявляемые при этом заболевании, при лейкемоидной реакции отсутствуют; лейкемоидные реакции эозинофильного типа. Исследование костного мозга при лейкемоидных реакциях эозинофильного типа способствует дифференциальной диагностике с эозинофильным вариантом хронического миелоза и с острыми эозинофильными лейкозами. Стерильный пунктат при лейкемоидной реакции эозинофильного типа характеризуется наличием более

зрелых, чем при лейкозах, эозинофильных клеток и отсутствием уродливых форм эозинофилов, встречающихся при лейкозах.

Лейкемоидные реакции миелоидного типа никогда не сопровождаются базофилией.

При лейкемоидных реакциях все клетки нормальные, при лейкозах – атипичные.

При лейкемоидных реакциях не страдают другие ростки кроветворения, при лейкозах страдают все ростки кроветворения. При определенных формах лейкемоидных реакций в дифференциальной диагностике с

лейкозами играют роль некоторые специальные методы исследования крови. Так, при лейкемоидной реакции миелоидного типа повышается активность щелочной фосфатазы в нейтрофилах, в то время как для большинства случаев хронического миелолейкоза характерна низкая активность щелочной фосфатазы, нейтрофилов; следует отметить, что при сублейкемическом миелозе щелочная фосфатаза в нейтрофилах может присутствовать.

Классификация лейкемоидных реакций

Гранулоцитарные:

нейтрофильные; эозинофильные.

Лимфоцитарные. Моноцитарные.

Лейкемоидные реакции миелоидного типа могут развиваться при туберкулезе, метастазах рака в костный мозг, при сепсисе, крупозной пневмонии, дифтерии, скарлатине, хронической и острой лучевой болезни.

Лейкемоидные реакции эозинофильного типа чаще развиваются при глистных инвазиях, могут возникать при бронхиальной астме и коллагенозах; эозинофильные реакции могут сопровождать злокачественные опухоли.

Лейкемоидные реакции

лимфатического типа могут встречаться в некоторых случаях при краснухе, коклюше, ветряной оспе, инфекционном лимфоцитозе и инфекционном мононуклеозе.

Инфекционный мононуклеоз Инфекционный мононуклеоз –

острое заболевание вирусной природы, встречающееся у детей и лиц более старшего возраста (обычно до 40 лет).

Периоды развития

Инкубационный период – 2–3 недели.

Период развития проявлений – 2–3 дня.

Период разгара – от 2–3 недель до 2 месяцев.

Клинические проявления:

высокая лихорадка неправильного типа;
характерна ангина;
лимфаденопатия; лимфоузлы неспаянные, болезненные;
спленомегалия;
тяжелый астенический синдром;
геморрагические высыпания на коже.

Лабораторная диагностика

Лейкоцитоз в начальный период в норме. В период разгара количество лейкоцитов увеличивается до 40–80 x 10 Г/л. Лейкоцитоз обусловлен абсолютным лимфоцитозом с наличием

атипичных (бласттрансформированных) лимфоцитов, имеющих характеристику Т– или одновременно Т– и В-клеток.

В период выздоровления отмечается лейкопения, лимфоцитоз до 70 %.

Иногда отмечается небольшая тромбоцитопения, изменение СОЭ неспецифично.

Морфология атипичных мононуклеаров

В мазке преобладают мононуклеары трех основных типов: малые формы с ядрами, имеющими грубую хроматиновую сеть; клетки, сходные с плазматическими, и

большие, трудно отличимые от лейкозных клетки с гомогенным нежным ядром, содержащим неотчетливо выраженные нуклеолы. Всем типам мононуклеаров свойственна вакуолизация цитоплазмы, полиморфизм формы и размера ядра.

Характерным для инфекционного мононуклеоза является выявление высокого титра (выше 1: 56) гетерофильных антител в агглютинационных тестах (реакция агглютинации сывороткой больного эритроцитов барана – Paul-Bunnel- тест, или лошади – Monospot-тест), а также параллельное повышение титра антител против вируса

Эпштейна – Барра.

Лейкемоидные реакции моноцитарного типа чаще встречаются при подострых и хронических бактериальных

инфекциях, паразитарных инфекциях.

Тромбоциты

Тромбоциты – безъядерные клетки размером от 1 до 5 мкм – являются фрагментами цитоплазмы мегакариоцитов, имеют гиаломер и грануломер. Гиаломер тромбоцитов ограничен трехслойной мембраной, играющей большую роль в процессах адгезии и агрегации тромбоцитов. В гранулах содержатся фосфолипиды, АТФ, серотонин, ферменты,

фибронектин, гистамин, катионные белки, фактор, активирующий фибробласты, трансформирующий ростовой фактор.

Популяция тромбоцитов

Популяция тромбоцитов неоднородна. В ней различают зрелые тромбоциты (87,0 ± 0,19 %),

юные (3,2 ± 0,13 %), старые (4,5 ± 0,21 %) и формы раздражения (2,5 ± 0,1 %). Время циркуляции тромбоцитов – 10–12 суток. Разрушение тромбоцитов происходит в селезенке.

Основные функции тромбоцитов:

ангиотрофическая (способность поддерживать

нормальную структуру и функции стенок микрососудов);
адгезивно-агрегационная (способность образовывать в поврежденных сосудах первичную тромбоцитарную пробку);
способность поддерживать спазм поврежденных сосудов;
участие в свертывании крови и влияние на фибринолиз;
тромбоциты переносят на своей поверхности циркулирующие иммунные комплексы.

Подсчет количества тромбоцитов

В практике при подсчете

тромбоцитов используют методы, основанные на двух принципах:
1. непосредственный подсчет в крови (с помощью счетной камеры или счетчика);
2. подсчет в мазках крови на определенное количество эритроцитов с пересчетом на 1 мкл или 1 л с учетом общего количества эритроцитов в крови.

Каждая группа методов имеет преимущества и недостатки. Существенным преимуществом первой группы методов является их точность. Непосредственный подсчет тромбоцитов в крови удобен еще и потому, что не требует для расчета сведений о количестве эритроцитов, но подсчет в камере более трудоемкий, поскольку

тромбоциты в нативном виде представлены мелкими и плохо контрастированными элементами. Недостатком этих методов является необходимость подсчета тромбоцитов в ближайшие часы после взятия крови. Подсчет тромбоцитов в мазках крови значительно уступает по своей точности методам

непосредственного подсчета в камере или с помощью счетчиков или автоматов. Ошибки при подсчете в мазках крови могут быть обусловлены несколькими причинами: плохое качество мазка и связанное с этим неравномерное распределение тромбоцитов,

неточный подсчет эритроцитов в крови. Существенное неудобство метода – необходимость одновременного подсчета тромбоцитов и эритроцитов в крови. Преимущество его – возможность подсчета тромбоцитов в любое время, независимо от момента взятия крови. В качестве унифицированных были утверждены два метода, основанные на обоих принципах.

Нормальные величины

Количество тромбоцитов у здоровых людей составляет 180– 320 x 10 Г/л (А. И. Воробьев, 1985 г.);

200–400 x 10 Г/л (В. А. Бейер, 1973 г., Е. А. Кост).

Клиническое значение

Снижение количества тромбоцитов (тромбоцитопения) может развиваться в результате снижения продукции тромбоцитов (опухолевые заболевания – острые лейкозы, миелодиспластический синдром, миелофиброз, метастазы рака в костный мозг, мегалобластные анемии, ночная пароксизмальная гемоглобинурия, после вирусных инфекций, интоксикаций, наследственные аномалии); в результате повышения деструкции тромбоцитов (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, системная красная волчанка, хронический лимфолейкоз, хронический активный гепатит,

посттрансфузионная тромбоцитопения); разрушения в селезенке (гиперспленизм при болезнях накопления, лимфомах, волосатоклеточном лейкозе, миелопролиферативных заболеваниях, портальной гипертензии).

Повышение количества

тромбоцитов (тромбоцитоз) характерно для

миелопролиферативных

заболеваний, наблюдается при злокачественных новообразованиях, после операций, при воспалительных заболеваниях (острый ревматизм, ревматоидный артрит, туберкулез, остеомиелит),

после спленэктомии.

Костный мозг и гемопоэз Характеристика

костномозгового кроветворения

У эмбриона человека костный мозг закладывается к концу 3-го месяца. В костном мозге имеются две группы клеток: клетки ретикулярной стромы, составляющие меньшинство, и клетки кроветворной ткани (паренхимы) костного мозга с их производными – зрелыми клетками крови. К клеткам ретикулярной стромы относят фибробласты, остеобласты, жировые клетки, эндотелиальные клетки. К клеткам паренхимы костного мозга – клетки гранулоцитарного,

моноцитарного, эритроидного, мегакариоцитарного и лимфоидного рядов. У новорожденных преобладает кроветворный костный мозг, к 30 годам соотношение жирового и кроветворного костного мозга выравнивается до соотношения 50 %:

50 % и в возрасте 70 лет соотношение становится 70 %: 30 %. Кроветворный костный мозг у здоровых людей содержится в костях черепа и тазе, грудине, ребрах, лопатках, позвоночнике, проксимальных отделах длинных костей.

Кроветворение – это сложный, многостадийный процесс клеточных делений и дифференцировок, в

результате которого образуются зрелые, функционально полноценные клетки крови.

Современная схема кроветворения описывает последовательность дифференцировок в кроветворной ткани, начиная от исходных клеточных звеньев и заканчивая не способными к пролиферации формами. Основным кроветворным органом является костный мозг.

Выделяют 5 классов клеток системы крови (А. И. Воробьев, Г. И. Козинец).

класс (стволовые клетки). Эти клетки обладают способностью к дифференцировке и

самоподдержанию. Класс стволовых клеток является гетерогенной клеточной популяцией, в которую входят разные по пролиферативному потенциалу клетки- предшественники. Считается, что в процесс дифференцировки стволовые клетки вступают стохастически, случайно. Для самоподдержания родоначальных клеток необходимо кроветворное микроокружение.
класс. Ближайшими потомками родоначальных клеток являются полипотентные и бипотентные (коммитированные) клетки-предшественники, обладающие более низким

дифференцировочным потенциалом, чем стволовые. Полипотентные клетки способны

дифференцироваться в нескольких направлениях. Например, колониеобразующая мегакариоцито- эритроцитарная единица (КОЕ- ГЭММ-Т) дифференцируется в направлениях гранулопоэза, эритропоэза, мегакариоцитопоэза, макрофагопоэза и Т-лимфопоэза. Регуляция пролиферации и дифференциации на этом этапе кроветворения осуществляется гемопоэтическими факторами роста или колониестимулирующими факторами.
класс – унипотентные

клетки-предшественницы, дифференцирующиеся только в определенном направлении, например моноцитарного или какого-либо другого ряда. Морфологически клетки первых трех классов неразличимы.
и V классы – это классы морфологически распознаваемых клеток – бластных, созревающих и зрелых.

В нейтрофильном гранулоцитарном ряду созревание клеток связано с их делением. Миелобласты и промиелоциты делятся по одному разу, миелоциты – два раза. Второе деление миелоцита является завершающим, после чего

клетки созревают без деления, последовательно превращаясь в метамиелоцит, палочкоядерный и сегментоядерный гранулоцит. Зрелые моноциты, в отличие от клеток гранулоцитарного ряда, способны к делению и могут превращаться в макрофаги. Все клетки эритроидного ряда, за исключением оксифильных нормоцитов, делятся, дифференцируясь. Оксифильные нормоциты превращаются в ретикулоциты в результате

«выталкивания» ядра. Процесс кроветворения регулируется гемопоэтическими факторами роста или колониестимулирующими факторами (КСФ).

Приобретение коммитированности сопровождается появлением на поверхности клетки рецепторов, отвечающих на специфические сигналы различных регуляторов кроветворения. Соединение КСФ со специфическим рецептором на поверхности клетки вызывает сигнал, побуждающий клетку к дальнейшей дифференцировке по избранному пути до окончательной

специализации. Помимо стимуляторов гемопоэза, существует система ингибиторов, участвующих в регуляции кроветворения.

Пункция костного мозга Исследование костного мозга

играет важную роль в диагностике различных заболеваний кроветворной системы, когда по клинической симптоматике и картине периферической крови установить природу патологического процесса не удается. Изучение характера костномозгового кроветворения, определение его функционального состояния и перестройки помогают разобраться в сложных диагностических ситуациях.

В настоящее время пункция грудины выполняется иглой Кассирского с предохранительным щитком. Щиток может быть установлен на любом расстоянии от

грудины в зависимости от конституции и упитанности пациента. Вместо грудины можно пунктировать гребень подвздошной кости, а у детей – пяточную кость.

Пункцию грудины производят на уровне третьего-четвертого межреберья в области тела грудины или пунктируют рукоятку грудины. Анестезия 1–2 %-ным раствором новокаина в количестве 2–4 мл проводится послойно: кожа, подкожная клетчатка, надкостница. Время анестезии – 5–7 мин.

Иглу вводят быстрым движением строго по средней линии в костномозговой канал – при прохождении иглы через стенку

грудины ощущается хруст. После извлечения мандрена на иглу насаживают шприц емкостью 10–

20 мл, производят аспирацию костного мозга и выдувают его на парафинированное часовое стекло. Во избежание большой примеси крови в шприц целесообразно набирать как можно меньше костного мозга – 0,1–0,2 мл. Из пунктата костного мозга готовят мазки для подсчета миелограммы – количества миелокариоцитов, мегакариоцитов, ретикулоцитов и других клеток. Взятие костного мозга и приготовление мазков надо производить быстро, так как костный мозг сворачивается быстрее, чем

периферическая кровь, и клетки становится невозможно дифференцировать. Для замедления свертывания пунктата костного мозга можно предварительно нанести на часовое стекло тонкий слой порошкообразного цитрата натрия.

В некоторых случаях материал получить не удается, несмотря на повторные насасывания шприцем. Причинами являются:

неправильное проведение пункции – плохо пригнан шприц и засасывается воздух, отверстие иглы закупорено кусочком кости или кожи, острие иглы не находится в костномозговом канале или упирается в заднюю пластинку

кости;
гипоклеточный костномозговой пунктат – при постлучевой аплазии кроветворения, апластической анемии, идиопатическом миелофиброзе.

Нормальные величины

Общее количество ядерных элементов колеблется в широких пределах, очевидно, вследствие неодинакового состава костномозговой ткани в различных участках и примеси крови к пунктату.

У здоровых людей количество костномозговых клеток составляет 42-195 x 103 (А. И. Воробьев,

1985 г.), 80-150 x 103 (В. А. Бейер,

1967 г.) в 1 мкл.

Представленные нормативы имеют вероятность 86,6 %, т. е. показатели могут выходить за их пределы у 13,4 % здоровых людей.

Клиническое значение

Количество миелокариоцитов дает ориентировочное представление о клеточности костного мозга.

Повышение клеточности костного мозга имеет место у новорожденных, при острых и хронических лейкозах, истинной полицитемии, МДС, лейкемоидных реакциях, обусловленных инфекционными заболеваниями или злокачественными новообразованиями. Умеренное

увеличение клеточности наблюдается после кровопотери, при гемолитических и В12-дефицитной анемии.

Уменьшение количества миелокариоцитов отмечено при старении, при одном из вариантов МДС – рефрактерной анемии, врожденной гипоплазии кроветворения (синдром Фанкони); при аплазии кроветворения в результате миелотоксического воздействия лекарственных

препаратов (цитостатиков,

анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, антибиотиков, сульфаниламидных препаратов); при хронической

интоксикации бензолом, воздействии ионизирующей радиации при метастазировании злокачественных новообразований в костный мозг, апластической анемии или миелофиброзе. Умеренное снижение количества ядерных клеток может быть при инфекционных заболеваниях, парциальной ночной гемоглобинурии.

Подсчет мегакариоцитов Подсчет количества

мегакариоцитов можно производить различными способами.

Подсчитывают число клеток в счетной камере Фукса – Розенталя. Количество мегакариоцитов

определяют в 2–3 камерах и вычисляют среднее.

В мазках пунктата костного мозга при выведении миелограммы (подсчет не менее 500 клеток) отмечают процент мегакариоцитов. В норме должно быть от 5 до 13 мегакариоцитов в 250 полях зрения при просмотре мазков пунктата по В. А. Бейеру (1967 г.) или 5-12 на 250 полей зрения по Г. А. Алексееву (1959 г.).

Количество мегакариоцитов можно оценить ориентировочно, просматривая под малым увеличением микроскопа окрашенные мазки пунктата костного мозга. Мазок лучше

покрыть тонким слоем иммерсионного масла, тогда мегакариоциты выглядят рельефнее. Количество мегакариоцитов оценивают по отношению к количеству всех ядерных клеток костного мозга.

Мегакариоциты – гигантские клетки костного мозга, они в 15–20 раз крупнее лейкоцитов, имеют диаметр 30–70 мкм, отчетливо видны под малым увеличением микроскопа, имеют интенсивно-фиолетовое многолопастное ядро, широкую зону цитоплазмы с зернистостью, в мазках располагаются неравномерно,

сосредоточиваясь		по	краям
препарата и	в	конце	мазка.

Отношение числа мегакариоцитов к общему количеству миелокариоцитов составляет менее 1 % (В. А. Бейер, 1967 г.), 0,04-0,4 % (И. А.

Кассирский, 1948 г.); 0,1–0,2 % (Е. А. Кост, 1975 г.).

Все эти методы не являются достаточно точными. Наиболее достоверные сведения о количестве мегакариоцитов дает подсчет в срезе костного мозга, полученного при трепанобиопсии.

У здоровых людей количество мегакариоцитов составляет 63 ± 10 в 1 мкл. У детей в возрасте 5 месяцев – 3,5 года количество мегакариоцитов выше, чем у взрослых (116 ± 10,8 в 1 мкл пунктата).

Клиническое значение

Резкое увеличение количества мегакариоцитов в костном мозге является ранним признаком хронических миелопролиферативных заболеваний, особенно истинной полицитемии, а также хронического миелофиброза и миелолейкоза. Мегакариоцитоз костного мозга характерен также для идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, иммунных тромбоцитопений, эссенциальной тромбоцитемии, может наблюдаться после кровопотери, при злокачественных новообразованиях, гигантских гемангиомах, циррозе печени с

синдромом гиперспленизма.

Уменьшение числа мегакариоцитов характерно для апластической анемии, системных гиперпластических процессов (острых лейкозов, хронических лейкозов в терминальной стадии, лимфопролиферативных заболеваний), неходжкинских лимфом с поражением костного мозга, метастазов злокачественных опухолей в костный мозг.

Морфологический анализ клеток костного мозга с подсчетом миелограммы

Изучение миелограммы следует

начинать с просмотра окра шенных препаратов под малым увеличением

микроскопа. Это позволяет определить качество мазков, клеточность костного мозга, обнаружить групповые скопления атипичных клеток. После просмотра мазка под малым увеличением на него наносят каплю иммерсионного масла и под большим увеличением приступают к дифференцированию форменных элементов. Производят дифференцированный подсчет не менее 500 клеток костного мозга и вычисляют процент каждого вида клеток. Подсчет можно производить двумя способами. По методике Е. А. Кост (1952 г.) считают отдельно клетки лейкопоэза и эритропоэза. По методике Н. А. Аринкина считают

подряд все клетки костного мозга и вычисляют процент каждого вида клеток (для этого необходимы две счетные машинки).

Морфология клеток эритроидного ряда

Эритробласты являются морфологически различными

родоначальными клетками элементов эритроидного ростка. Это большие круглые клетки диаметром 15–25 мкм или около 20 мкм и более, имеют большое овальное или круглое ядро, занимающее большую часть клетки, окрашивающееся в темный красно-фиолетовый цвет. Для ядра характерны нежное сплетение хроматиновых нитей, одна или

несколько (до четырех) нуклеол, окрашивающихся в синий или темно- голубой цвет и подчас трудноразличимых. Цитоплазма имеет различные размеры, насыщенно-синий цвет с фиолетовым оттенком, с зоной просветления вокруг ядра в некоторых клетках. В миелограмме в норме содержится 0,2–1,1 % эритробластов.

Пронормоциты морфологически близки к эритробластам, но отличаются от них меньшей величиной (12–18 мкм), более грубой структурой ядра (видны большие участки оксихроматина) и отсутствием нуклеол. Форма клетки

круглая или овальная. Цитоплазма значительной величины, базофильная, окрашивается в синий цвет. В миелограмме в норме содержится 0,1–1,2 % пронормоцитов.

При анализе пунктата костного мозга выделяют нормоциты трех видов.

Базофильные нормоциты обычно имеют размеры 10–18 мкм. Ядро круглое, плотное, не содержит нуклеол. Структура ядра более грубая, чем у пронормоцита, с четким разделением на базихроматин и оксихроматин, в результате чего ядро имеет колесовидную структуру.

Цитоплазма базофильная, темноили светло-синяя.

В миелограмме в норме содержится 1,4–4,6 % базофильных нормоцитов.

Полихроматофильные нормоциты по размеру меньше базофильных – 9-12 мкм. Форма круглая или овальная. Ядро плотное. Сохраняется колесовидная структура ядра, но в нем уже отмечаются пикнотические изменения, выраженные в большей или меньшей степени. Цитоплазма клеток, накапливая гемоглобин, воспринимает кислые краски и в зависимости от степени насыщения гемоглобином при окрашивании

приобретает цвет от серовато-синего до серовато-розового – полихроматофилия.

В миелограмме здорового человека содержится 8,9-16,9 % полихроматофильных нормоцитов.

Оксифильные нормоциты – самые маленькие из нормоцитов, имеют размеры 7-10 мкм. В зависимости от степени созревания клетки ядерно-цитоплазматическое отношение различно. У более зрелой клетки ядро занимает меньшее пространство вследствие сморщивания или пикноза. Ядро плотное, компактное, грубопикнотическое, расположено эксцентрично. Цитоплазма

ортохромная, розовая, хорошо насыщена гемоглобином, иногда содержит вблизи ядра оторвавшиеся частицы – тельца Жолли. На стадии оксифильного нормоцита происходит выталкивание ядра и превращение клетки в безъядерный эритроцит. Параллельно процессу превращения нормоцита в эритроцит идет накопление гемоглобина в цитоплазме.

В миелограмме в норме содержится 0,8–5,6 % оксифильных нормоцитов.

Промежуточной стадией между оксифильным нормоцитом и эритроцитом является ретикулоцит.

Морфология ретикулоцитов и

эритроцитов представлена в предыдущих разделах.

Морфология клеток

гранулоцитарного ростка Миелобласты – это родоначальные клетки гранулоцитарного ряда, чаще круглой, реже полигональной формы, размером 15–16 мкм или 15–20 мкм. Независимо от своих размеров клетки отличаются нежной структурой ядер с равномерным распределением хроматиновых нитей, образующих тонкопетлистую сеть. Ядро содержит 2–5 ядрышек, окрашенных в синий или голубой цвет. Голубая цитоплазма окружает ядро небольшим пояском, содержит умеренное количество не всегда

отчетливо видимой

неспецифической азурофильной зернистости, имеющей переходные оттенки от красного до фиолетового цвета; встречаются палочки Ауэра, может присутствовать перинуклеарная зона просветления. У всех миелобластов соотношение ядра и цитоплазмы существенно сдвинуто в пользу ядра. В нормальном костном мозге эозинофильные и базофильные миелобласты, как правило, не встречаются. В миелограмме здорового человека содержится 0,2– 1,7 % миелобластов.

Промиелоциты В результате митотического деления и

дифференцировки миелобласты переходят в следующую стадию развития – промиелоциты. Эти клетки в известной степени еще повторяют морфологические черты миелобластов. Промиелоцит любого ряда является самой крупной клеткой, достигая в диаметре 25 мкм. Промиелоцит имеет наиболее обильную зернистость. Необходимо отметить многообразие в размерах клеток и цитоплазмы, в структуре и форме ядра, не всегда отчетливо видимых ядрышек или их остатков, в степени насыщения цитоплазмы полиморфной зернистостью. Ядра промиелоцитов могут быть округлыми, овальными,

бобовидными, часто расположены эксцентрично. Структура хроматиновых нитей более грубая, чем у миелобластов. Порой ядра приобретают структуру, переходную в сторону следующей стадии дифференцировки – миелоцитов: появляется утолщение хроматиновых нитей, ядро теряет нежное равномерное строение, сетчатость. Цитоплазма различной ширины, голубого цвета, иногда синяя у более молодых клеток, розовато-голубая – у более зрелых, может быть дымчатой, с резко выраженной азурофильной зернистостью (клетка как бы посыпана перцем), которая располагается на ядре и в

цитоплазме. В миелограмме здорового человека содержится 1,0– 4,1 % нейтрофильных промиелоцитов.

Миелоциты Миелоциты достигают размера 13–15 мкм и более, ядра могут быть округлыми, овальными, с неправильными очертаниями, расположенными то центрально, то эксцентрично. Структура ядра характеризуется чередованием темных (базихроматин) и светлых (оксихроматин) участков, что отличает миелоцит от промиелоцита и миелобласта. Материнские миелоциты имеют более нежную структуру ядра. В единичных клетках

содержатся одиночные ядрышки. Ядерно-цитоплазматическое соотношение сдвинуто в пользу ядра. Цитоплазма у зрелых нейтрофильных миелоцитов розовато-фиолетового цвета, у базофильных и эозинофильных – голубого. В некоторых клетках цитоплазма имеет базофильные участки по периферии, чередующиеся с обычными нейтрофильными участками. Зернистость может быть нейтрофильной, эозинофильной и базофильной. Нейтрофильная зернистость разнообразна по размерам. Эозинофильная зернистость заполняет цитоплазму клетки, имеет гранулы одинакового

размера, желтовато-розового или золотисто-желтого цвета. Базофильные миелоциты содержат крупную базофильную зернистость разного калибра, не очень густо заполняющую цитоплазму. В миелограмме здорового человека содержится 7,0-12,2 %

нейтрофильных миелоцитов, 0,6– 1,0 % – эозинофильных, 0–0,2 % – базофильных.

Метамиелоциты Нейтрофильные метамиелоциты имеют размер клетки 10–15 мкм. Ядра подковообразной или бобовидной формы. Структура ядра

более грубая,	чем	у миелоцитов,
нуклеол		нет.

Ядерноцитоплазматическое соотношение равно 1:1. Цитоплазма нейтрофильного метамиелоцита окрашена в розоватый цвет, эозинофильного – в бледно-голубой, базофильного – в голубовато- фиолетовый. Зернистость имеет окраску в зависимости от вида метамиелоцита – нейтрофильную, эозинофильную, базофильную. В миелограмме здорового человека содержится 8,0-15,0 % нейтрофильных метамиелоцитов и 0,2–1,5 % эозинофильных.

Палочкоядерные и сегментоядерные гранулоциты

Морфология палочкоядерных и

сегментоядерных гранулоцитов

представлена выше.

В миелограмме здорового человека содержится:

12,8-23,7 % палочкоядерных нейтрофилов;
13,1-24,1 % сегментоядерных нейтрофилов;

– 52,7-68,9 % всех

нейтрофильных элементов;
0,5–5,8 % эозинофилов всех генераций;
0–0,5 % базофилов всех генераций.

Морфология клеток моноцитарного ряда

Монобласты

Родоначальными		клетками
моноцитарного	ряда	являются

монобласты. Это крупные, круглые или полигональные клетки, размер их более 20 мкм, ядро большое, бледно окрашенное, чаще округлое или округло-вытянутое, иногда бобовидное, дольчатое, менее изменчивое, чем ядро моноцитов. По нежной, сетчатой структуре и наличию отчетливо видимых 2–3 нуклеол ядро монобластов близко морфологически к ядру миелобластов. Цитоплазма более широкая, светло-базофильная, что отличает монобласты от миелобластов.

Промоноциты

Промоноциты таких же размеров, как монобласты. Более

крупное, чем у монобластов, ядро имеет волнистые очертания и большую изогнутость. Отмечаются утолщения в хроматиновых нитях ядер, нет нуклеол; цитоплазма, как и у монобластов, окрашивается в различные базофильные тона, чаще более светлые, серовато-голубые, иногда синие, может содержать мелкую азурофильную зернистость.

Морфология моноцитов описана выше. В миелограмме здорового человека содержится 0,7–3,1 % моноцитов.

Морфология клеток лимфоидного ряда

Лимфобласты

Деление клеток лимфоидного

ряда по степени зрелости на основании морфологических черт является условным. Отмечается внешнее морфологическое сходство лимфоидных элементов крови и кроветворных органов.

Лимфобласты являются

родоначальными клетками лимфоидного ряда. Размеры достигают 20–22 мкм. Ядро занимает большую часть клетки и имеет округлую или слегка овальную форму. Структура ядра нежно- сетчатая (хотя и более грубая, комковатая по сравнению с ядром миелобластов), с правильным, равномерным распределением хроматиновых нитей. Местами

хроматиновые нити образуют утолщения. Темные участки базихроматина незаметно переходят в оксихроматин. В ядре имеется одно (реже 2–3) крупное ядрышко, менее резко отграниченное, чем у миелобластов, расположенное центрально или эксцентрично. Цитоплазма базофильная, относительно светлая, окружает ядро узким пояском, вокруг ядра имеется более светлая периферическая зона, не всегда равномерно переходящая в более интенсивно окрашенную. Зернистости в цитоплазме нет.

Пролимфоциты

Пролимфоциты имеют несколько меньший размер, чем лимфобласты,

но больший, чем лимфоциты: 12–15 мкм. Ядро круглое или овальное, с грубой структурой, изредка с небольшим вдавлением, занимает большую часть клетки, более бледно окрашено, чем у лимфоцитов, но темнее, чем у лимфобластов. Нити базихроматина местами собраны в более крупные плотные участки, но располагаются более равномерно, без крупных глыбок по сравнению с лимфоцитом. В центре ядра у большинства клеток имеется просветление, напоминающее ядрышко, однако четких ядрышек нет. Цитоплазма пролимфоцитов так же, как и цитоплазма лимфоцитов, окружает ядро в виде то узкого, то

более широкого пояска, окрашивается в светло-синий цвет, вблизи ядра имеется просветление – перинуклеарная зона. Иногда в цитоплазме обнаруживается скудная зернистость в виде крупных, неравномерной величины зерен – азурофильная зернистость. В периферической крови и костном мозге здорового человека могут встречаться единичные пролимфоциты.

Лимфоциты

Морфология лимфоцитов описана выше. В миелограмме здорового человека – 4,3-13,7 % лимфоцитов.

Морфология плазматических

клеток Плазматические клетки являются производными В- лимфоцитов, проходят несколько стадий развития от плазмобласта до плазмоцита, участвуют в синтезе иммуноглобулинов.

Плазмобласты Плазмобласты имеют размер 16–30 мкм. Ядро занимает большую часть клетки, располагается в центре или слегка эксцентрично, имеет нежную структуру, богато базихроматином, имеющим тенденцию к радиальному расположению. В ядре может быть одно или несколько крупных ядрышек (1–2), не всегда четко видимых. Цитоплазма значительных размеров, интенсивного синего

цвета. Вокруг ядра имеется характерная зона просветления. В норме в костном мозге плазмобластов нет.

Проплазмоциты (клетки Тюрка) Проплазмоциты (клетки Тюрка) являются переходными формами от плазмобласта к плазматическим клеткам. По размеру они больше, чем зрелые плазматические клетки, иногда достигают 20 мкм в диаметре. Ядро занимает большую часть клетки, расположено чаще эксцентрично, богато базихроматином. В некоторых участках ядра сохраняется нежно- сетчатое строение. Ядро может содержать маленькое ядрышко.

Цитоплазма вытянутая, резко базофильная, иногда с фиолетовым оттенком, есть просветление вокруг ядра, могут быть вакуоли.

Плазмоциты (клетки Унна)

Плазмоциты (клетки Унна) – зрелые плазматические клетки, разнообразные по форме и размерам

от 8 до 20 мкм. Ядро имеет почти постоянную величину; изменяется, как правило, величина цитоплазмы. Ядро круглое, чаще овальное, расположено эксцентрично, имеет характерную колесовидную структуру. Цитоплазма окрашивается в интенсивно синий цвет с четким просветлением вокруг ядра. Встречаются клетки больших

размеров, с более светлой (серо- голубой) циоплазмой и менее выраженной перинуклеарной зоной. В цитоплазме могут быть различной величины вакуоли, расположенные, как правило, в периферической части клетки и придающие ей ячеистое строение. Нередко встречаются многоядерные плазматические клетки, содержащие 2–4 и более ядер одинаковой или разной величины и цитоплазму с хорошо выраженной вакуолизацией, что придает плазмоцитам сходство с липофагами.

В норме в пунктате костного мозга находят зрелые плазматические клетки в количестве

0,1–1,8 %. В периферической крови в норме плазматических клеток нет.

Морфология клеток мегакариоцитарного ряда

Мегакариобласты Мегакариобласты – родоначальные клетки мегакариоцитарного ряда размером около 20 мкм. Ядро круглое, с мелкосетчатой, довольно грубой структурой хроматина, иногда сплетенного в виде клубка, нередко видны ядрышки. Цитоплазма базофильная, беззернистая, имеет вид узкого ободка. Контуры клеток часто неровные, с отростками цитоплазмы и образованием голубых пластинок.

Промегакариоциты Промегакариоциты больше по размеру, чем мегакариобласты. Ядро крупное, имеет более грубую структуру и тенденцию к полиморфизму – бухтообразные вдавления, линии шнурования ядра и др. Цитоплазма базофильная, беззернистая, в виде узкого ободка, иногда с отростками и образованием голубых пластинок.

Мегакариоциты

Базофильные мегакариоциты по размеру несколько больше, чем промегакариоциты, и в два раза крупнее мегакариобластов. Ядро может быть бухтообразным, с нежной структурой базихроматина

или более зрелым, многолопастным. Цитоплазма голубого цвета, иногда с азурофильной зернистостью, имеет вид неширокого ободка.

Полихроматофильные мегакариоциты – гигантские клетки диаметром 40–50 мкм. Ядро многолопастное, иногда свернуто в виде клубка или состоит из отдельных шаров. Структура ядра грубая, нередко наблюдается явление сморщивания – пикноз. Ядерно- цитоплазматическое отношение сдвинуто в пользу цитоплазмы, которая представляет собой широкую зону светло-голубого цвета с зернистостью различных оттенков (красноватой, светло-фиолетовой,

фиолетовой), не всегда расположенной равномерно. В отдельных участках клетки, расположенных ближе к периферии, выявляются скопления мелких гранул, окруженных ободком голубой цитоплазмы. Иногда такими зернышками заполнена вся цитоплазма. По величине и структуре они похожи на сформированные кровяные пластинки. Иногда в клетках можно наблюдать отделение от цитоплазмы готовых тромбоцитов.

Оксифильные мегакариоциты – более крупные, чем предыдущие клетки, диаметром 60–70 мкм, содержат многолопастное ядро,

состоящее	иногда из	фрагментов.
Довольно	часто	встречаются

многоядерные клетки. Ядро окрашивается в темно-фиолетовый цвет, резко пикнотично. Цитоплазма образует широкую зону, имеет розовый оттенок и содержит обильную красноватую зернистость.

Инволютивные формы образуются в результате вызревания мегакариоцитов с постепенным отделением цитоплазмы и ядра при образовании тромбоцитов. Эти клетки имеют

полисегментированное разреженное ядро и бледно-розовую цитоплазму с едва различимой пылевидной зернистостью.

Голоядерные формы могут образоваться из инволютивных мегакариоцитов в результате интенсивного распада их на пластинки. В этом случае свободные ядра имеют остатки цитоплазмы.

Тромбоциты

Морфологическое описание тромбоцитов представлено выше.

Клиническое значение

Увеличение бластных клеток с появлением полиморфных, уродливых форм с атипией ядер, укрупненными нуклеолами наблюдается при острых лейкозах. В миелограмме при этом снижено число зрелых нейтрофилов и эритрокариоцитов. Увеличение

миелоидных элементов, главным образом за счет незрелых форм, сочетающееся с небольшим увеличением миелобластов,

промиелоцитов, повышением лейкоэритробластического соотношения и уменьшением эритроцитов, является признаком миелопролиферации и особенно выражено при хроническом миелолейкозе.

Увеличение миелоидных элементов и их незрелых форм нередко сопутствует интоксикациям, острым воспалительным процессам, гнойным инфекциям, может быть при шоке, острой кровопотере, гематосаркомах, туберкулезе, раке.

Увеличение лимфоидных элементов в основном за счет зрелых, появление голоядерных форм при значительной редукции эритрокариоцитов является признаком лимфопролиферативных заболеваний (хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема). Увеличение плазматических клеток с изменением их морфологических черт (полиморфизм, двухъядерные формы, изменение окраски цитоплазмы и пр.) характерно для миеломной болезни.

Изменение эритрокариоцитов с резким увеличением их числа и уменьшением

лейкоэритробластического соотношения наблюдается при анемиях (постгеморрагические, гемолитические). Изменение морфологических черт эритроидных элементов, появление мегалобластов разных генераций, крупных форм и нейтрофильных миелоцитов, метамиелоцитов, гиперсегментированных нейтрофилов свидетельствует о В12– или фолиево-дефицитных анемиях.

Уменьшение эритроидных форм на фоне снижения общего числа миелокариоцитов с небольшим увеличением бластных клеток, лимфоцитов, плазматических клеток часто может быть проявлением

гипопластической анемии. Эти формы малокровия могут протекать и с увеличением эритроидных клеток, появлением атипичных эритробластов. Обнаружение в миелограмме повышенного

количества эозинофилов свидетельствует об аллергии, может быть при глистной инвазии, эозинофильных инфильтратах, злокачественных новообразованиях, эозинофильной гранулеме и др. Увеличение моноцитных клеток наблюдается при хроническом моноцитарном лейкозе, хроническом миеломоноцитарном лейкозе, инфекционном мононуклеозе, при хронических инфекциях. Тучные

клетки могут обнаруживаться в миелограмме при пигментной крапивнице, в редких случаях тучноклеточного лейкоза (мастоцитома).

Трепанобиопсия костного мозга Трепанобиопсию костного мозга проводят для диагностики алейкемических форм лейкозов, эритремии, миелофиброза и других миелопролиферативных и лимфопролиферативных

заболеваний, при подозрении на гипопластические анемии, метастазы рака в костный мозг и при неясных изменениях пунктата костного мозга. Приготовление срезов костного мозга, их окраску

осуществляют в гистологической лаборатории по правилам гистологической обработки костных тканей.

содержание .. 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ..

Глава 3

Лабораторные методы исследования в гематологии‌

Взятие капиллярной крови

Нормальные величины

Клиническое значение

Фракции гемоглобина

Унифицированный метод подсчета в счетной камере

X = (а х 4000 х 200) / 200,

Унифицированная методика автоматического подсчета эритроцитов

Окраска эритроцитов

Эритроцитометрия

(измерение диаметра эритроцитов)

Метод определения гематокрита с помощью микроцентрифуг

Цветовой показатель

Среднее содержание гемоглобина в эритроците

Унифицированная методика определения осмотической резистентности эритроцитов в модификации Л. И. Идельсона

Тест на образование телец Гейнца – Эрлиха

Качественная методика Мотульского – Кемпбеля

Качественная методика по

Бернштейну

Определение негемоглобинового железа

Методика определения фетального гемоглобина по Бетке

Унифицированная методика Панченкова

Нейтрофильные лейкоциты

Базофильные лейкоциты

Эозинофильные лейкоциты

Лимфоциты

Унифицированная методика подсчета лейкоцитов в счетной камере

X = (а х 250 х 20) / 100,

X = a x 50,

Унифицированная методика подсчета лейкоцитов в гематологическом анализаторе

количество нейтрофилов = % нейтрофилов x количество лейкоцитов.

Изменение числа нейтрофилов

Сдвиг лейкоцитарной формулы

Изменение числа эозинофилов

Изменение числа базофилов

Изменение числа лимфоцитов

Изменение числа моноцитов

Пельгеровская аномалия

Асегментация ядер гранулоцитов, вариант Штодмейстера (И. А. Кассирский,

Врожденная сегментация ядер нейтрофилов (Е. А. Кост, 1975 г.).

СЦК = (1а + 2б + 3в + 4 г) / 100,

Острые лейкозы

Хронические лейкозы

Внекостномозговые опухоли-

лимфомы

Характеристика бластов

Картина периферической крови при острых лейкозах

Хронический миелолейкоз

Хронический лимфолейкоз

Эритремия

Миелома

Отличия лейкемоидных реакций от лейкозов

Классификация лейкемоидных реакций

Подсчет количества тромбоцитов

Морфологический анализ клеток костного мозга с подсчетом миелограммы

Промиелоциты В результате митотического деления и

Метамиелоциты Нейтрофильные метамиелоциты имеют размер клетки 10–15 мкм. Ядра подковообразной или бобовидной формы. Структура ядра

Палочкоядерные и сегментоядерные гранулоциты

Монобласты

Промоноциты

Лимфобласты

Пролимфоциты

Лимфоциты

Плазмоциты (клетки Унна)

Мегакариоциты

Тромбоциты

Лабораторные методы исследования в гематологии ‌