Моча. Образование мочи Функциональная деятельность

почек

Функциональная деятельность почек обусловливает поддержание кислотно-основного равновесия и регуляцию электролитного и водного

баланса организма, регуляцию осмотического состояния крови и тканей, способствует сохранению гомеостаза.

Основной структурно- функциональной единицей почки, обеспечивающей образование мочи, является нефрон. Нефрон состоит из нескольких последовательно соединенных отделов, располагающихся в корковом и мозговом веществе почки:

сосудистого клубочка;
главного, или проксимального, отдела канальца;
тонкого нисходящего отдела петли Генле;
дистального отдела канальца;
собирательной трубочки.

Моча содержит воду, продукты обмена, электролиты, микроэлементы, гормоны, витамины, слущенные клетки канальцев и слизистой мочевыводящих путей, лейкоциты, соли, слизь.

Механизм мочеобразования складывается из трех основных процессов:

клубочковой фильтрации из плазмы крови воды и низкомолекулярных компонентов с образованием первичной мочи;
канальцевой реабсорбции (обратного всасывания в кровь) воды и необходимых для организма веществ из первичной мочи;
канальцевой секреции ионов, органических веществ эндогенной и экзогенной природы.

Процесс клубочковой фильтрации осуществляется под влиянием физико-химических и биологических факторов через структуры гломерулярного фильтра, находящегося на пути выхода жидкости из просвета капилляров клубочка в полость капсулы.

Гломерулярный фильтр состоит из трех слоев:

эндотелия капилляров;
базальной мембраны;
эпителия висцерального листка капсулы, или подоцитов.

К биологическим факторам

обеспечения фильтрации относится активность подоцитов, которые, сокращаясь и расслабляясь, действуют как микронасосы, откачивающие фильтрат в полость капсулы, а также сокращение и расслабление мезангиальных клеток, изменяющих тем самым площадь поверхности клубочкового фильтра.

К физико-химическим факторам обеспечения фильтрации относятся отрицательный заряд структур фильтра и фильтрационное давление, являющееся основной причиной фильтрационного процесса.

Фильтрационное давление – это сила, обеспечивающая движение жидкости с растворенными в ней

веществами из плазмы крови капилляров клубочка в просвет капсулы, она создается гидростатическим давлением крови в капилляре клубочка. Препятствующими фильтрации силами являются онкотическое давление белков плазмы крови (так как белки практически не проходят через фильтр) и давление жидкости (первичной мочи) в полости клубочка. Гидростатическое давление крови в капиллярах клубочка примерно в 2 раза выше, чем в капиллярах других тканей, и составляет 65–70 мм рт. ст. Онкотическое давление белков плазмы равно 25–30 мм рт. ст.,

первичной мочи – 15–20 мм рт. ст.; следовательно, фильтрационное давление – около 20 мм рт. ст.

Основной количественной характеристикой процесса фильтрации является скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – объем первичной мочи, образующейся в почках в единицу времени.

СКФ зависит от нескольких факторов:

от объема крови (точнее плазмы), проходящей через кору почек в единицу времени;
фильтрационного давления;
фильтрационной поверхности;
числа действующих нефронов. СКФ в физиологических условиях поддерживается на довольно постоянном уровне, составляя в норме у мужчин около 125 мл в минуту, а у женщин – 110 мл

в минуту.

Канальцевая реабсорбция – процесс обратного всасывания воды и веществ, профильтровавшихся в клубочках. В зависимости от отдела канальцев, где он происходит, различают проксимальную и дистальную реабсорцию; в зависимости от механизма транспорта выделяют пассивную, первично и вторично активную реабсорбцию.

Проксимальная реабсорбция обеспечивает полное всасывание ряда веществ из первичной мочи – глюкозы, белка, аминокислот и витаминов, 2/3 профильтровавшихся воды и натрия, больших количеств калия, хлора, бикарбоната, фосфата, мочевой кислоты, мочевины и др.

Проксимальная реабсорбция глюкозы и аминокислот осуществляется с помощью специальных переносчиков, которые одновременно связывают и переносят натрий.

При определенной концентрации глюкозы может произойти полная загрузка всех молекул-переносчиков, и глюкоза

уже не сможет всасываться обратно в кровь. Максимальная загрузка молекул канальцевых переносчиков при определенной концентрации вещества в первичной моче и, соответственно, в крови характеризуется понятием

«максимальный канальцевый транспорт веществ». Величине максимального канальцевого транспорта соответствует более старое понятие «почечный порог выделения» – т. е. та концентрация вещества в крови и в первичной моче, при которой оно уже не может быть полностью реабсорбировано в канальцах и появляется в конечной моче.

Вещества, для которых может быть найден порог выведения, называют пороговыми. Типичным примером является глюкоза, полностью всасывающаяся из первичной мочи при концентрации в плазме крови ниже 10 ммоль/л и появляющаяся в конечной моче (полностью не реабсорбируется) при содержании в крови выше 10 ммоль/ л, т. е. для глюкозы порогом выведения является концентрация 10 ммоль/л. Вещества, которые в канальцах не реабсорбируются (инсулин, маннитол) или реабсорбируются мало и выделяются пропорционально накоплению в крови (мочевина, сульфаты),

называются непороговыми.

Дистальная реабсорбция воды и ионов по объему существенно меньше проксимальной, но, существенно меняясь под влиянием регулирующих воздействий, она определяет состав конечной мочи и способность почки выделять концентрированную или разбавленную мочу. В дистальном отделе нефрона активно реабсорбируется натрий. Анионы хлора всасываются преимущественно вслед за Na+. Активно всасываются в этом отделе ионы калия, кальция и фосфаты.

Канальцевой секрецией называют активный транспорт в

мочу веществ, содержащихся в крови или образуемых непосредственно в клетках канальцевого эпителия (аммиак). Секреция обычно осуществляется против концентрационного или электрохимического градиента с затратой энергии. Из крови секретируются ионы калия, водорода, органические кислоты и основания эндогенного происхождения, а также поступившие в организм чужеродные вещества.

Экскреторная функция почек состоит в выделении из внутренней среды организма с помощью

процессов		мочеобразования
конечных	и	промежуточных

продуктов обмена (метаболитов), экзогенных веществ, а также избытка воды, минеральных и органических веществ. Особое значение при этом имеет выделение продуктов азотистого обмена (мочевина, мочевая кислота, креатинин и др.), индола, фенола, аминов, кетонов. Нарушение экскреторной функции почек ведет к накоплению этих веществ в крови и вызывает развитие токсического состояния, называемого уремией.

Отличительной особенностью почки новорожденного является ее низкая фильтрационная способность и неполноценность функции канальцев, что выражается в

повышенной концентрации мочи. При рождении клубочковая фильтрация составляет 20–40 % взрослого; к году жизни это соотношение выравнивается. После

40 лет функция почек подвергается инволюции, и к 90 годам она в среднем уменьшается на 50 %.

В основе заболеваний почек лежат поражения клубочковой мембраны или эпителия канальцев воспалительным, инфекционным, токсическим и другими процессами либо генетически обусловленные дефекты и поражения, вызывающие нарушения их структуры и функции.

Анализ мочи

Сбор мочи

Для анализа рекомендуется собирать всю порцию утренней мочи в чистую сухую посуду после тщательного туалета мочеполовых органов и исследовать ее свежей. При хранении мочи клеточные элементы могут разрушаться из-за снижения осмотической активности и изменения кислотности мочи в результате жизнедеятельности микроорганизмов, которые довольно часто в ней встречаются. Для проведения обычных качественных тестов вполне подходит произвольно взятая порция мочи. При подозрении на сахарный диабет желательно исследовать порцию мочи через 2 ч после приема пищи, при подозрении

на нефрит желательна утренняя порция мочи, поскольку она имеет более высокую относительную плотность и более низкий pH, что является желательным для сохранения форменных элементов. Для проведения ряда исследований мочу собирают в течение суток: утром больной освобождает мочевой пузырь, а затем в течение 24 ч собирает ее в стеклянный сосуд.

Сохранение мочи

Исследования должны проводиться со свежесобранной мочой, или она должна храниться в холодильнике не более 1,5 ч.

При		невозможности
использовать	для	анализа свежую

мочу необходимо применять следующие консервирующие вещества:

толуол (С6Н5СН3) – наиболее подходящий консервант (2 мл на 100 мл мочи);
тимол (C10H14O) – кристалл тимола на 100–150 мл мочи, может давать ложноположительную пробу на белок;
формалин – 1 капля на 100 мл мочи, может осаждать белки и восстанавливать реактив Бенедикта;
борная кислота (H3BO3) – 0,3 г на 120 мл мочи, возможен рост дрожжей, в осадок выпадают кристаллы мочевой кислоты. Физические свойства мочи

Количество

Образование мочи зависит от температуры воздуха, отдыха, сна. Механизм уменьшения диуреза во время сна напоминает тот, который происходит под влиянием антидиуретического гормона задней доли гипофиза. Мышечные упражнения ведут к уменьшению почечного дебита плазмы, что вызывает снижение экскреции натрия. Жара снижает клубочковую фильтрацию, вызывая олигурию и также понижает экскрецию натрия. Количество мочи, выделяемое в течение суток, зависит от возраста. Количество мочи, выделяемое за сутки здоровым взрослым человеком,

колеблется от 1200 до 1500 мл. Количество мочи, выделенное в течение суток у детей, можно вычислять по формуле:

600 + 100 (х – 1) = мл за 24 ч,

где х – число лет ребенка от 1 года до 10 лет.

Утренняя порция мочи составляет примерно 100–200 мл и не дает представления о суточном диурезе. Измерение этого количества целесообразно для интерпретации ее относительной плотности. Количество мочи в лаборатории измеряется мензурками или мерными цилиндрами.

Полиурия – увеличение суточного диуреза. Полиурия

наблюдается при приеме больших количеств жидкости, употреблении в пищу продуктов, повышающих выделение мочи (арбузы, дыни), при схождении отеков, при сахарном и несахарном диабете.

Олигурия – выраженное снижение суточного диуреза. Олигурия наблюдается при ограничении приема жидкости, усиленном потоотделении, рвоте, поносе, при нарастании отеков.

Анурия – прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. Анурия возникает при тяжелой травме, при тяжелых кровопотерях, острой сердечно-сосудистой недостаточности; ренальная анурия

связана с патологическими процессами в почках, субренальная анурия связана с полной закупоркой почек камнями или сдавлением их опухолями.

Ишурия – задержка мочи в мочевом пузыре вследствие невозможности самостоятельного мочеиспускания.

Причины ишурии:

аденома или рак предстательной железы;
воспалительные заболевания простаты;
стриктуры уретры;
сдавление опухолью или закупорка камнем выхода из мочевого пузыря;
нарушения нервно-мышечного аппарата мочевого пузыря.

Цвет

Цвет нормальной свежей мочи – от соломенного до янтарно-желтого

обусловлен содержанием в ней пигмента – урохрома. При хранении моча темнеет, что связано с окислением билирубиноидов. Окраска мочи может изменяться при различных патологических процессах (табл. 21).

Влияют на цвет мочи и некоторые пищевые продукты (свекла, черника, морковь).

Таблица 21. Изменение цвета мочи в зависимости от различных причин

Прозрачность

Свежесобранная моча у здорового человека совершенно прозрачна, поскольку все входящие в ее состав компоненты находятся в

растворенном виде. Если выделяемая моча оказывается мутной, то это обусловлено наличием в ней большого количества форменных элементов крови, эпителиальных клеток мочевыводящих путей, солей, жира и микроорганизмов.

Ориентировочно причину помутнения можно установить следующим образом (табл. 22): Таблица 22. Изменение цвета мочи при приеме лекарственных препаратов
Низкая относительная плотность может быть обусловлена:
1. полиурией вследствие обильного питья;
2. полиурией, вызванной
  
  применением мочегонных средств; рассасыванием больших экссудатов и транссудатов;
3. длительным голоданием при соблюдении безбелковой диеты;
4. почечной недостаточностью (хронические гломерулонефриты, пиелонефриты, нефросклероз, амилоидно-сморщенная почка);
5. несахарным диабетом. Химические свойства мочи
Определение белка

Моча здорового человека обычно содержит белок, но концентрация его очень мала (0,002 г/л). Протеинурия
появление белка в моче, который обнаруживается лабораторными методами исследования.

Типы протеинурии

Выделяют несколько типов протеинурий: преренальную, ренальную, постренальную.

Преренальная протеинурия характеризуется выделением через неповрежденный почечный фильтр патологических белков плазмы с низкой молекулярной массой. Наблюдается преренальная протеинурия при гемолитических анемиях с внутрисосудистым гемолизом эритроцитов, а также при некротическом, травматическом, токсическом и других повреждениях мышц, сопровождающихся миоглобинемией и миоглобинурией.

Ренальная протеинурия:
1. функциональная (прием большого количества пищи, богатой неденатурированным белком, при интенсивной мышечной работе, при приеме холодной ванны или душа, ортостатическая, гиперлордозная);
2. органическая,
обусловленнная поражением почечного нефрона.

Органическая протеинурия может быть клубочкового и канальцевого происхождения.

Клубочковая протеинурия наблюдается при всех заболеваниях почек, протекающих с поражением клубочков (острый и хронический гломерулонефрит, сахарный диабет, опухоль почки, нефрозы, токсикоз

беременных, подагра, коллагенозы, гипертоническая болезнь и др.). Канальцевая протеинурия развивается при наследственных (врожденных) или приобретенных тубулопатиях (острая и хроническая почечная недостаточность, острый и хронический пиелонефрит, тубулярные нефропатии, вызванные отравлением тяжелыми металлами, такими как ртуть и свинец, токсическими веществами и нефротоксическими препаратами.

Постренальная протеинуриявозможна в результате тубулярной секреции белков (мукоидов). В этих случаях общий клиренс белков в конечной моче

больше, чем в фильтрате.

В зависимости от целостности базальной мембраны и ее способности пропускать в мочу белок выделяют селективную и неселективную протеинурию.

Селективная протеинурия характеризуется способностью базальной мембраны пропускать в мочу низкомолекулярные белки. При неселективной протеинурии в мочу переходят не только низкомолекулярные, но и высокомолекулярные белки. Поэтому в моче обнаруживают все белки плазмы.

Классификация протеинурии:

1) слабая 0,1–0,5 г/л;
1. умеренная 0,5–4 г/л;
2. значительная 4-10 г/л;
3. массивная > 10 г/л.
  
  Определение глюкозы
  
  Глюкозурия – наличие глюкозы в моче. В моче здорового человека глюкоза содержится в очень низкой концентрации (0,06-0,083 ммоль/л). Поэтому из-за низкой чувствительно
сти методов она не выявляется при исследовании мочи в клинико- диагностических лабораториях.

Глюкозурия зависит от трех факторов:

концентрации глюкозы в крови;
количества фильтрата клубочков за 1 мин;
количества

реабсорбированной в канальцах глюкозы в 2 мл.

Причины глюкозурии: дефицит инсулина, снижение функции почек, нарушение гормональной регуляции углеводного обмена, функции печени, употребление в пищу большого количества углеводов.

Выделяют следующие глюкозурии:

панкреатические (инсулярные) вследствие

недостаточности инсулярного аппарата;
внепанкреатические (экстраинсулярные), возникающие в результате нарушения одного из

звеньев регуляции углеводного обмена.

Факторы, влияющие на определение сахаров в моче:

беременность и кормление грудью сопровождаются ложноположительными определениями глюкозы;
многие лекарственные препараты (аскорбиновая кислота, стрептомицин) вызывают ложноположительные результаты;
использование некачественно приготовленных реактивов или неточное соблюдение методик.

Клинико-диагностическое значение определения глюкозы в моче

Глюкозурия с гипергликемией

возникает при эндокринных расстройствах (сахарный диабет, акромегалия, синдром Кушинга), поражениях поджелудочной железы (тяжелый хронический панкреатит), дисфункции центральной нервной системы (опухоли, кровоизлияния), заболеваниях, сопровождающихся метаболическими нарушениями (тяжелые ожоги, уремия).

Глюкозурия без гипергликемии встречается при заболеваниях почек (хронический нефрит, нефроз, острая почечная недостаточность) и при ренальном диабете – аномалии механизма резорбции глюкозы в проксимальных канальцах почек.

Определение кетоновых тел в

моче

Кетонурия – выявление в моче кетоновых тел. Кетоновые тела – ацетон, ацетоуксусная кислота и бета-оксимасляная кислота – в моче встречаются совместно. В норме с мочой выделяется 20–50 мг кетоновых тел в сутки, которые не обнаруживаются обычными качественными пробами.

Для определения кетоновых тел в моче используют:

унифицированную пробу Ланге;
пробу Ротеры;
готовые наборы для экспресс- анализа ацетона в моче.

Клиническое значение

Кетоновые тела появляются в моче при нарушении обмена углеводов, жиров и белков, которое сопровождается увеличением кетогенеза в тканях и накоплениями кетоновых тел в крови (кетонемия).

Чаще всего кетонурия наблюдается при сахарном диабете. Она является критерием правильности подбора пищевого рациона. Если количество вводимых углеводов не соответствует количеству усваиваемых углеводов, то увеличивается выделение кетоновых тел.

Другими причинами кетонурии могут быть острые лихорадочные состояния; токсические состояния

(рвота, понос);

гастроинтестинальные расстройства; последствия анемии; запоры; значительное пребывание на холоде; большие физические нагрузки.

У детей кетонурия может быть при различных заболеваниях ввиду лабильности углеводного обмена. Поэтому даже незначительные погрешности в диете, в особенности при наличии острой инфекции, нервного возбуждения, переутомления могут привести к кетозу.

Определение желчных пигментов

Билирубинурия – наличие

билирубина в моче. Билирубин

является конечным продуктом обмена желчных пигментов. В норме билирубин в моче не выявляется. Билирубин относится к группе хромопротеинов и является конечным продуктом распада гемоглобина, миоглобина, цитохрома, каталазы и других веществ. В плазме билирубин связывается альбумином, образуя комплексное соединение (неконъюгированный, свободный, или непрямой билирубин), который не проходит почечный фильтр.

Неконъюгированный билирубин нерастворим в воде, не реагирует с диазореактивом Эрлиха. Неконъюгированный билирубин

поглощается гепатоцитами. В гепатоците он соединяется с активированной глюкуроновой кислотой. Образуются билирубинмонои билирубиндиглюкурониды, которые представляют собой конъюгированный билирубин.

Конъюгированный билирубин водорастворим, реагирует с диазореактивом и проходит почечный фильтр. Конъюгированный билирубин выводится с желчью последовательно в желчные капилляры, ходы, желчный пузырь, тонкий кишечник, где происходит дальнейшее преобразование билирубина с образованием

уробилиногена, мезобилирубиногена,

мезобилирубина и других соединений.

Уробилиноген в

двенадцатиперстной кишке всасывается энтероцитами и с током крови воротной вены возвращается в печень, где полностью окисляется до дипирролов. Остальные производные билирубина в толстой кишке под влиянием редуцирующей кишечной флоры превращаются в стеркобилиноген и выделяются с калом. Небольшая часть стеркобилиногена в толстой кишке всасывается в кровь и через геморроидальные вены и нижнюю

полую вену поступает в почки и выводится с мочой. Таким образом, в нормальной моче содержится небольшое количество (следы) стеркобилиногена (стеркобилина), который в моче принято называть уробилиногеном (уробилином).

Большинство методов определения билирубина в моче основаны на превращении билирубина под действием окислителей в зеленый биливердин или пурпурно-красные билипурины, которые в смеси с биливердином дают синее окрашивание.

Клиническое значение Билирубинурия наблюдается главным образом при поражении

паренхимы печени

(паренхиматозные желтухи) и при механических затруднениях оттока желчи (обтурационные, механические желтухи), сопровождающихся увеличением содержания билирубина в крови. При гемолитической желтухе реакция на билирубин в моче отрицательна, что имеет диагностическое значение при дифференциальной диагностике желтух.

Определение уробилиноидов Причины уробилинурии Нарушение детоксикационной

функции печени, когда последняя теряет способность разрушать поступающий из кишечника

мезобилиноген. Это является причиной развития уробилинурии при паренхиматозной желтухе.

Избыточное образование в кишечнике стеркобилиногена наблюдается при усиленном гемолизе эритроцитов.

Отсутствие уробилиноидов – полное нарушение поступления желчи в кишечник.

Клиническое значение

Увеличение наблюдается при гемолитических анемиях, злокачественных анемиях, маляриях.

Значительное увеличение происходит при инфекционных и токсических гепатитах, других заболеваниях печени, холангитах,

гемолитических желтухах, гемолитических анемиях, циррозах, сердечной недостаточности, инфекционном мононуклеозе.

Уменьшение отмечается при холелитиазе, приеме лекарственных препаратов (сульфаниламиды, антибиотики).

Порфирины

Порфирины – промежуточные продукты синтеза гема (небелковая часть гемоглобина). Они образуются из аминокислоты глицина и производного янтарной кислоты – сукцинин-коэнзима А. Основные количества порфиринов синтезируются в костном мозге (для образования гема) и печени (для

синтеза окислительно- восстановительных ферментов, гема, миоглобинов, миелина костной и других тканей). В норме с мочой выделяются небольшие количества урои копропорфиринов.

Клиническое значение

Принято различать первичные и вторичные порфиринурии.

К первым относят группу наследственных заболеваний, для каждого из которых характерен набор экскретируемых с мочой порфиринов и их предшественников. Вторичные порфиринурии возникают вследствие нарушения функции печени или кроветворных органов в результате каких-либо

первичных заболеваний, например тяжелых гепатитов, интоксикаций свинцом, фосфором, алкоголем, бензолом, при некоторых злокачественных опухолях и аллергических состояниях, циррозах печени и т. п. При вторичных порфиринуриях в моче обнаруживаются значительные количества копропорфиринов.

Обнаружение гемоглобина

При наличии в моче большого количества крови говорят о макрогематурии; небольшая примесь крови – микрогематурия – определяется микроскопическим исследованием (в осадке обнаруживают эритроциты) или с

помощью химических методов. Гемоглобин выявляют при помощи реакций:

с гваяковой кислотой;
с амидопирином;
бензидином.

Для экспресс-анализа используют реактивные таблетки или тест-полоски.

Микроскопия мочевого осадка

Все осадки, встречающиеся в моче, разделяют на две группы: организованные и

неорганизованные. Организованные осадки отличаются от неорганизованных своей нерастворимостью при нагревании в уксусной и соляной кислотах;

обладая сравнительно низкой относительной плотностью, они значительно медленнее оседают на дно сосуда, и моча долго остается мутной.

Организованные осадки

Эритроциты

Эритроциты имеют дискообразную форму, окрашены в желто-зеленый цвет, по размеру меньше лейкоцитов, цитоплазма лишена зернистости и ядра. Характерный признак – наличие двойного контура, который можно увидеть при фокусировке микровинтом. Длительное пребывание эритроцитов в моче низкой относительной плотности

приводит к потере гемоглобина, и они имеют вид одноили двухконтурных колец (клетки-тени). В концентрированной моче эритроциты могут приобретать звездчатую форму.

Дифференцировать эритроциты приходится с дрожжевыми клетками, кристаллами оксалатов круглой формы и каплями жира. Дрожжевые грибы, в отличие от эритроцитов, чаще бывают овальной формы, резче преломляют свет. Прибавление к препарату осадка одной капли 5 %- ной уксусной кислоты приводит к гемолизу эритроцитов, оставляя грибы и оксалаты без изменения. Масляные капельки различны по

размеру и преломляют свет.

Клиническое значение. Гематурия может наблюдаться при поражении паренхимы почки (гломерулонефрит, пиелонефрит, опухоли, туберкулез и т. д.), при тяжелой физической нагрузке, поражении мочевыводящих путей (почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, уретры), геморрагических диатезах.

Лейкоциты

Лейкоциты в моче встречаются в виде зернистых клеток, обычно небольшой величины и правильной круглой формы, они могут быть похожими на малые эпителиальные клетки. В моче, имеющей кислую

реакцию, свою форму они сохраняют, но теряют зернистость, в цитоплазме четко просматриваются полиморфные ядра; в слабокислой моче зернистость в лейкоцитах хорошо выражена, поэтому ядра просматриваются хуже; при щелочной реакции мочи лейкоциты набухают, становятся стекловидными, хотя ядра еще заметны; в дальнейшем клетки увеличиваются в размерах, утрачивают контур, их цитоплазма разрушается, становятся видны только свободные ядра.

При низкой относительной плотности мочи размер лейкоцитов увеличивается, и их трудно отличить

от эпителиальных клеток почек и простаты, а в некоторых из них можно наблюдать броуновское движение гранул («активные» лейкоциты). При бактериуриях в щелочной моче лейкоциты довольно быстро разрушаются. Главным образом в моче встречаются нейтрофильные лейкоциты, но могут также обнаруживаться эозинофильные и лимфоциты. Эозинофильные гранулоциты в нативных препаратах характеризуются наличием крупной зернистости, сильно преломляющей свет и равномерно заполняющей почти всю цитоплазму. Лимфоциты по размеру меньше, чем

нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты. Они имеют круглую форму; круглое ядро заполняет почти всю цитоплазму, не содержащую зернистости.

Нормальные величины. У здоровых мужчин в мочевом осадке встречается 0–3 лейкоцита в поле зрения, у женщин – до 5.

Клиническое значение. Увеличение числа лейкоцитов в мочевом осадке свидетельствует о воспалительных процессах в почках или мочевыводящих путях. Появление в осадке эозинофильных лейкоцитов в небольшом количестве может быть обнаружено при заболеваниях аллергической

природы (пиелонефрит), цистоматозе. Лимфоциты выявляются при хроническом гломерулонефрите, хроническом лимфолейкозе.

Эпителиальные клетки

В мочевом осадке практически всегда встречаются эпителиальные клетки от единичных в препарате до единичных в поле зрения; они имеют различное происхождение, т. е. десквамация их происходит с органов, покрытых различными видами эпителия (многослойного, плоского, переходного, кубического и призматического).

Клетки плоского эпителия имеют полигональную или округлую

форму, они больших размеров, бесцветные, с небольшим ядром, располагаются в виде отдельных экземпляров или пластами.

Клетки переходного эпителия покрывают верхнюю половину уретры, мочевой пузырь, мочеточники, лоханки, протоки простаты. Они имеет различную величину и форму в зависимости от того, из какого отдела мочевыводящих путей происходят. Могут встречаться полигональные,

«хвостатые», цилиндрические и округлые клетки, содержащие одно (довольно круглое) или несколько пузырьковидных округлых ядер; цитоплазма в большинстве

заполнена каплями секрета и зернистостью, окрашена обычно в желтоватый цвет, интенсивность которого зависит от концентрации в моче пигментов (урохромов). Иногда в клетках наблюдаются дегенеративные изменения в виде грубой зернистости и вакуолизации цитоплазмы. Встречаются и двуядерные клетки. Клетки переходного эпителия могут встречаться в моче изолированно, скоплениями и в виде групп. Наличие групп и выявление в клетках признаков атипии требует проведения дифференциальной диагностики с элементами доброкачественных и

злокачественных новообразований.

Клетки почечного эпителия и предстательной железы чрезвычайно схожи между собой: небольшого размера, неправильной круглой формы, угловатые или четырехугольные, с ядром, расположенным ближе к периферии цитоплазмы, слегка желтоватого цвета; легко подвергаясь процессам дегенерации, они часто содержат зернышки белкового происхождения, вакуоли и жировые капли (в последнем случае значительно увеличиваются в размерах).

В результате этих изменений ядра часто не выявляются. При наличии гемоглобина могут

окрашиваться в бурый и желтый цвет. Клетки почечного эпителия относятся к кубическому и призматическому эпителию, выстилающему почечные канальцы. Чаще они располагаются в виде групп или цепочек. В ряде случаев выявляются в виде комплексов округлой или фестончатой формы, состоящих из большого количества клеток различной величины с явлениями жирового перерождения.

Нормальные величины. В моче женщин, полученной без катетера, клетки плоского эпителия могут быть выявлены всегда. Кроме поверхностного, в моче женщин выявляется промежуточный и

парабазальный плоский эпителий. Количественное взаимоотношение клеток плоского эпителия, исходящих из разных слоев, определяется фазой нормального цикла и периодами репродуктивной жизни женщины. В моче мужчин плоский эпителий обычно не встречается. Клетки плоского и переходного эпителия встречаются от единичных в препарате до единичных в поле зрения. Единичные в препарате клетки почечного эпителия на фоне нормальной микроскопической картины осадка мочи свидетельствует о патологии.

Клиническое значение.

Существенного диагностического значения клетки плоского эпителия не имеют, однако при обнаружении расположенных пластами клеток в осадке мочи, взятой катетером, необходимо исключить метаплазию слизистой оболочки мочевого пузыря, а также лейкоплакии мочевого пузыря и мочеточников, рассматриваемых как предопухолевые состояния.

Повышенная десквамация клеток переходного эпителия наблюдается при остром и хроническом калькулезном цистите, пиелонефрите, почечнокаменной болезни, после инструментальных исследований (катетеризации,

цистоскопии), приеме некоторых лекарственных препаратов (цитостатики, уротропин).

Клетки почечного эпителия появляются в моче при поражениях паренхимы почек при гломерулонефритах, пиелонефритах, нефропатии беременных, некоторых инфекционных заболеваниях,

интоксикациях, расстройствах кровообращения.

Цилиндры

Цилиндры – элементы осадка, образующиеся в почечных канальцах, – имеют своеобразную цилиндрическую форму и различную величину, состоят из белков или клеточных образований. Встречаются

чаще в моче, содержащей белки, реже

– в безбелковой. Однако корреляция между количеством белка и количеством цилиндров отсутствует, что, вероятно, связано с различным составом и реакцией мочи при различной патологии. Белковые цилиндры (клетки почечных канальцев) образуются в просвете извитой узкой части дистального канальца в кислой среде (pH 4,0–5,0) при наличии плазменного белка и мукопротеина Тамма – Хорсфалла, продуцируемого почечным эпителием. В нормальной моче он содержится в растворенном виде. Осаждается в канальцах с образованием гиалиновых цилиндров

при избытке мукопротеинов (нефротический синдром), изменениях физико-химических свойств мочи (pH, вязкости). Образованию цилиндров способствуют уменьшение почечного кровотока, интоксикация, обезвоживание организма,

переохлаждение, присутствие желчных кислот в моче. В щелочной моче цилиндры не образуются, при высокой концентрации уропепсина растворяются. Величина цилиндров зависит от размера канальцев, виды – от прилипания к белковому слепку различных элементов. Процессы выпадения белка, приводящие к образованию цилиндров, обратимы.

Это имеет важное практическое значение, поскольку при стоянии мочи, особенно щелочной, происходит растворение цилиндров. Выделяют истинные и ложные цилиндры. К истинным относятся гиалиновые, зернистые, эпителиальные, восковидные, коматозные (или цилиндры Кюльца), гемоглобиновые, эритроцитарные, жировые (жирозернистые) цилиндры. К ложным – лейкоцитарные, слизевые, бактериальные, а также цилиндры, состоящие из уратов и мочекислого аммония (рис. 25).

Рис. 25. Исследование мочи.

Организованный осадок а – 1 – клетки плоского эпителия, 2 – клетки переходного эпителия, 3 – клетки почечного эпителия, 4 – эритроциты, 5 – лейкоциты; б –

гиалиновые, восковидные, зернистые; в – цилиндры: жировой, эритроцитарный, лейкоцитарный, эпителиальный, цилиндроиды, грибки

Истинные цилиндры

Гиалиновые цилиндры – чрезвычайно нежные, бледные, прозрачные образования, при ярком освещении едва заметны, для лучшей диагностики осадок можно подкрашивать метиленовым синим, генцианвиолетом, эозином, йодной настойкой. Длина гиалиновых цилиндров от 0,1–0,3 до 1,0–2,0 мм,

диаметр 10–50 мкм.

На их поверхности может быть легкая зернистость за счет

отложения аморфных солей или клеточного детрита, что может затруднить их дифференцировку с зернистыми цилиндрами. Образуются из денатурировавшегося белка в почечных канальцах под влиянием кислой реакции мочи. Гиалиновые цилиндры могут иногда обнаруживаться в моче здоровых людей.

Эпителиальные цилиндры состоят из клеток почечного эпителия в различных стадиях дегенерации. Эпителиальный цилиндр иногда сохраняет просвет, являясь частицей эпителиальной трубки.

Коматозные цилиндры (или

цилиндры Кюльца), как правило, выделяются при диабетической коме. Они большей частью короткие и широкие, реже имеют форму более узких и длинных образований, местами имеют гиалиновый характер, в большей же части покрыты матово-блестящей зернистой массой, т. е. относятся к смешанным цилиндрам.

Зернистые цилиндры имеют приблизительно такие же размеры, как и гиалиновые. Они имеют более четкие контуры, непрозрачны, состоят из сплошной зернистой массы желтоватого цвета, образующейся из перерожденных и распавшихся клеток почечного

эпителия. В зернах могут содержаться преломляющие свет жировые капли, которые легко обнаруживаются при окраске суданом.

Восковидные цилиндры – гомогенные образования значительно крупнее и шире гиалиновых, более плотные, грубые, бледно-желтого цвета. Широкие восковидные цилиндры образуются из гиалиновых и зернистых цилиндров при их задержке в канальцах с особенно широким просветом, расширенным вследствие закупорки.

Гемоглобиновые (пигментные) цилиндры – цилиндрические образования желто-коричневого или

бурого цвета, мелкозернистые, похожие на зернистые цилиндры. Они образуются из гемоглобина, который встречается и свободно в осадке в виде зернистого коричневого детрита.

Эритроцитарные цилиндры состоят из эритроцитов, обычно желтоватого цвета. Бывают двух видов: одни сплошные, состоят только из эритроцитов, в других отдельные эритроциты только наслоены на гиалиновые или зернистые цилиндры. Заключенные в цилиндрах эритроциты либо представляются хорошо сохранившимися, либо бывают выщелочены и обесцвечены.

Ложные цилиндры

Лейкоцитарные цилиндры встречаются сравнительно редко, образуются из лейкоцитарной массы. Обнаруживаются при гнойных процессах в почках, пиелонефритах.

Цилиндры из уратов очень похожи на зернистые, но отличаются от них тем, что растворяются при нагревании и добавлении едкого кали (КОН), встречаются нередко в концентрированной моче. Цилиндры из бактерий так же, как и цилиндры из уратов, очень не похожи на зернистые, но при внимательном рассмотрении видно, что они состоят из совершенно одинаковых, часто подвижных комков или

палочек. Кроме того, они способны очень хорошо окрашиваться анилиновыми красителями и противостоять действию кислот и щелочей.

Слизевые цилиндры (цилиндроиды) – очень длинные, бледные, лентовидные образования с весьма характерным раздвоением на одном или обоих концах, состоят из слизи.

Клиническое значение. Цилиндрурия в первую очередь является признаком поражения паренхимы почек. Обычно считается, что вид цилиндров особого диагностического значения не имеет. Тем не менее гиалиновые цилиндры

встречаются при любой протеинурии: лихорадочной, застойной, ортостатической и др. Эпителиальные и зернистые цилиндры являются несомненным признаком дегенеративных изменений в эпителии канальцев; они не встречаются при непораженных почках и не образуются при физиологических альбуминуриях. Восковидные цилиндры всегда служат признаком расширения канальцев и встречаются только при тяжелых почечных процессах, реже – при острых, чаще

– при хронических. Гемоглобиновые цилиндры часто встречаются при остром геморрагическом нефрите.

Эритроцитарные – свидетельствуют о гематурии из почки, а не из отделов мочевыводящих путей. Лейкоцитарные – свидетельствуют о воспалительных процессах. Цилиндры из бактерий чаще всего наблюдаются при гнойном нефрите, пиелонефрите.

Неорганизованные осадки

Характер неорганизованного осадка зависит от реакции мочи, так как от нее зависит выпадение тех или иных кристаллов. В кислой моче выпадают такие кристаллы, которые никогда не образуются в щелочной, и наоборот.

Осадки кислой мочи

Кристаллы мочевой кислоты,

выпадающие в кислой моче, представляют собой буро-желтый или желтый песок, легко определяемый глазом. При микроскопии форма кристаллов весьма разнообразна, но почти всегда они окрашены в кирпично-красный или золотисто-желтый цвет. Кристаллы чаще всего имеют форму ромбических пластинок с притупленными углами, брусков, бочек, веретена, гребней, иногда встречаются в виде красивых друз, щеток, песочных часов. Располагаются в осадке нередко в виде групп, кучек. Кристаллы легко растворимы в щелочах, но нерастворимы в кислотах. Дают

мурексидную реакцию: осадок мочи нагревают в фарфоровой чашке с несколькими каплями

концентрированной азотной кислоты. При добавлении к образовавшемуся интенсивно окрашенному желтому осадку капли нашатырного спирта появляется пурпурно-красная окраска.

Соли мочевой кислоты (ураты) выпадают в кислой среде; если при стоянии в кислой моче образуется кирпично-красный осадок, то он, несомненно, состоит из уратов. Только одна соль – мочекислый аммоний – выпадает в осадок в щелочной моче. Под микроскопом ураты имеют вид мелких

пигментированных зернышек, чем отличаются от сходных по форме кристаллов, состоящих из фосфатов и выпадающих в щелочной моче, а также не содержащих желтого пигмента. Мочекислый натрий встречается иногда в виде кристаллов, расположенных розеткой или снопами. При прибавлении уксусной или соляной кислоты из уратов образуются кристаллы мочевой кислоты в виде пигментированных ромбических пластинок. Быстро растворяются при нагревании и добавлении щелочи (рис. 26).

Рис. 26. Соли щелочной мочи: а

– трипельфосфаты; б – аморфные фосфаты; в – мочекислый аммоний

Абсолютное увеличение количества мочекислых соединений

наблюдается	при	повышенном
распаде	клеток	(лейкозы,

злокачественные опухоли), а также при употреблении в пищу продуктов, содержащих в своем составе большое количество нуклеиновых кислот. Кроме абсолютного увеличения уратов в моче, на их кристаллизацию влияют температура, концентрированность мочи, кислотность и состояние коллоидов. Резко концентрированная моча встречается у здоровых людей при ограничении питья, перегревании, а также при различной патологии (рвота, диарея, отеки, недостаточность кровообращения).

Щавелевокислый кальций. Кристаллы имеют характерную форму октаэдров (почтовые

конверты), сильно преломляющих свет, различного размера. Встречаются кристаллы, имеющие формы двойных пирамид, гирь, пластинок с продольной исчерченностью и другие, что не всегда позволяет произвести визуальную дифференциальную диагностику с кристаллами иного происхождения. Для этого необходимо применять химическое исследование.

Так, оксалаты, в отличие от фосфатов, растворяются только в соляной кислоте. Кристаллы оксалата кальция могут встречаться как в кислой, так и в нейтральной и щелочной моче.

Щавелевая кислота главным образом имеет пищевое происхождение. Поэтому выпадение кристаллов ее солей может происходить у здоровых людей при употреблении в пищу шпината, помидоров, зеленых бобов, свеклы, яблок, винограда, апельсинов и других овощей и фруктов. В нормальных условиях осадок оксалатов образуется в моче после длительного стояния. Образование кристаллов в свежевыпущенной моче при наличии соответствующей клинической картины может свидетельствовать о наличии камня.

Кристаллы кислого фосфата кальция. Встречаются в слабокислой

или нейтральной моче, имеют вид клиньев или копий; обычно собираются в розетки или веера, располагаясь при этом острыми концами внутрь, а широкими наружу, могут встречаться и одиночно лежащие клинья или узкие тонкие пластинки с неправильными контурами. Растворяются в соляной или уксусной кислотах. Выявляются при ревматизме, хлорозе, анемиях.

Сульфат кальция выпадает в виде кристаллов, имеющих вид длинных бесцветных игл, реже – табличек с косо срезанными краями. Кристаллы могут располагаться отдельно в виде друз или розеток.

Встречаются в резко кислой

моче. Наблюдаются при употреблении сернистых вод.

Кристаллы гиппуровой кислоты встречаются редко, обнаруживаются в виде бесцветных игл, ромбических призм, лежащих в осадке поодиночке или группами, образуя неправильные фигуры, похожие на звезды, щетки и др. Кристаллы в уксусной кислоте не растворяются. Растворимы в этиловом спирте. Встречаются в моче после приема салицилатов, бензойной кислоты, употребления в пищу брусники, черники и других ягод и фруктов. Причиной появления может быть сахарный диабет, гнилостная диспепсия.

Осадки щелочной мочи

Аморфные фосфаты встречаются в щелочной и нейтральной моче нередко с трипельфосфатами, имеют вид бесцветных мелких зернышек, объединяющихся в нейтральные группы (пучки). На поверхности мочи могут образовывать пленку. Легко растворяются при добавлении кислот и не растворяются при нагревании, осадок при этом делается еще более обильным. Не дают положительной мурексидной реакции. Обычно выпадение фосфатов происходит при снижении кислотности мочи, которое зависит от повышенного образования соляной кислоты с задержкой ее в

желудке либо от ее потери с рвотными массами. Встречаются при ревматизме, хлорозе, некоторых видах анемий.

Аммиак-магнезии фосфаты (трипельфосфаты) имеют форму трех-, четырех– или шестигранных призм с косо спускающимися плоскостями, похожими на гробовые крышки. Встречаются и в виде снежинок, листьев папоротника, пера. Часто образуются вместе с аморфными фосфатами.

Кристаллы легко растворяются при добавлении даже слабых кислот, например уксусной. Выпадают кристаллы в осадок при любых условиях, вызывающих образование

щелочной мочи: при употреблении растительной пищи и питье минеральных вод (щелочных), воспалительных заболеваниях мочевого пузыря.

Мочекислый аммоний

кристаллизуется в виде сильнопигментированных гирь или шаров коричнево-желтого цвета, снабженных часто по периферии шиповидными отростками, придающими им вид звезд или плодов каштана. Кристаллы могут располагаться как отдельно, так и группами. Кристаллы растворяются при нагревании со щелочами.

Кристаллы нейтрального фосфата магния образуются в моче,

имеющей щелочную реакцию. Имеют вид больших, продолговатых, ромбообразных пластинок обычно со скошенным краем. Довольно часто встречаются образования, состоящие из двух кристаллов, плотно прилегающих друг к другу, поверхность их может быть шероховатой, иногда полюса кристаллов заканчиваются тонкими неправильными кристаллическими иглами, располагающимися по направлению длинной оси кристалла. Считается, что иглы образуются при более поздней кристаллизации. Растворимы в уксусной кислоте, нерастворимы в щелочах.

Карбонат кальция. Кристаллы имеют вид бесцветных шаров с концентрической исчерченностью, часто лежат попарно, в виде гимнастических гирь, скрещенных барабанных палочек, розеток. Растворяются при добавлении любой кислоты с выделением пузырьков углекислого газа. Встречаются редко, к появлению их приводит прием растительной пищи, воспаление мочевого пузыря, щелочное брожение мочи, нарушение работы кишечника, рвота и частое промывание желудка, приводящее к алкалозу.

Лейцин и тирозин в кристаллическом виде в моче встречаются вместе. Они редко

самопроизвольно выпадают в осадок, для их кристаллизации необходимо сконцентрировать мочу, предварительно выпарив примерно 1/10 ее объема, добавить немного этилового спирта. Кристаллы лейцина имеют форму мелких блестящих шаров с радиальными и концентрическими полосками желтовато-бурого или зеленовато- желтого цвета.

Тирозин образует кристаллы в виде нежных желтоватых пучков, состоящих из шелковисто-блестящих игл или звезд с неправильным лучистым расположением. Для лейцина характерна отрицательная мурексидная проба и

нерастворимость в диэтиловом эфире. Тирозин можно обнаружить с реактивом Миллона: 1 мл ртути растворяют в 9 мл дымящейся азотной кислоты, разбавляют равным объемом воды и через 2–3 ч фильтруют. При смешивании в равных объемах мочи, содержащей тирозин, и реактива Миллона и подогревании появляется красный осадок. Определяются при тяжелых поражениях печени, неукротимой рвоте беременных, отравлении фосфором, скарлатине и других инфекционных заболеваниях, В12- дефицитной анемии, лейкозах.

Цистин встречается в осадке мочи в виде кристаллов, имеющих

форму шестигранных пластин, лежащих рядом или одна на другой. Кристаллы нерастворимы в воде, алкоголе и эфире, растворимы в минеральных кислотах и водном растворе аммиака. Можно определить с помощью специальной пробы: к 3–5 мл мочи добавляют

2 мл 5 %-ного раствора цианида натрия. Через 10 мин добавляют несколько капель 5 %-ного раствора нитропруссида натрия. При наличии цистина развивается пурпурно- красное окрашивание. Появляются в моче при наследственной цистинурии и гомоцистинурии, моча бывает обычно зеленовато-мутного цвета.

Жир и кристаллы жирных кислот появляются в моче в виде мелких, сильно преломляющих свет капель разного размера; обнаруживаются внутри– и внеклеточно, могут наслаиваться на цилиндры. Кристаллы жирных кислот имеют вид игл, собранных в пучки или звездообразные фигуры. Растворимы в эфире или хлороформе. Встречаются в моче при так называемой хилурии, обусловленной присутствием ряда гельминтов (Shistosoma haematobiumи Filaria Sanguinis hominis), при дегенеративных изменениях эпителия канальцев, липоидном нефрозе.

Выраженная хилурия наблюдается при нарушении нормального сообщения между мочевыми и лимфатическими путями, лимфа в этом случае проникает в мочевые пути и выделяется с мочой. Моча при этом похожа на разбавленное молоко. Проба: сливают равные части мочи и эфира. Помутнение, вызванное появлением жира в моче, исчезает. Сливают эфир на часовое стекло и испаряют. Жир оставляет на стекле сальный осадок.

Холестерин в виде неправильных игл или правильно зазубренных прозрачных пластинок с обломанным в виде ступеней одним

углом редко обнаруживается в осадке мочи, обычно он встречается с другими жировыми образованиями. Кристаллы холестерина растворимы в эфире, спирте, но нерастворимы в кислотах и щелочах. Обнаруживается при жировой дистрофии, абсцессе почек, эхинококке почек, новообразованиях мочевыделительной системы и некоторых других заболеваниях.

Билирубин. Кристаллы билирубина обычно встречаются в осадке мочи, содержащей желчный пигмент, представляют собой тонкие иглы, часто собранные в пучки, реже

имеют	ромбическую		форму,
окрашены	в оттенки	от	желто-

зеленого до рубиново-красного цвета, легкорастворимы в хлороформе и щелочах. Кристаллы обычно отлагаются на клеточных элементах осадка (на лейкоцитах и эпителиальных клетках), могут встречаться и изолированно лежащими. Наблюдается при билирубинуриях.

Гематоидин – производное гемоглобина (в своей молекуле не содержит железа), по форме кристаллов и химическим реакциям сходен с билирубином, не растворяется в щелочах, при реакции с азотной кислотой дает быстро исчезающее синее окрашивание. Кристаллы гематоидина отличаются

более красным оттенком и встречаются при хронических кровотечениях из мочевыводящих путей (почечнокаменная болезнь, опухоли почек и др.), обычно образуются в некротизированных тканях.

Бактерии. Для исследования берут среднюю порцию мочи после предварительной тщательной обработки половых органов и области наружного отверстия мочеиспускательного канала ватным шариком, смоченным антисептиком. При исследовании решающее

значение	имеет	количество
бактерий.
У	здоровых	людей в

свежевыпущенной моче обнаруживается не более 2 x 103 микроорганизмов в 1 мл. Если в 1 мл мочи обнаружено 100 тыс. микробных тел (1 x 105) и более, результат можно расценивать как косвенный признак наличия воспалительного процесса в мочевых органах. При подозрении на бактериурию желательно провести более подробное бактериологическое исследование.

Количественные методы оценки форменных элементов в моче

Унифицированный метод определения количества форменных элементов в 1 мл мочи методом Нечипоренко

Принцип метода

Определение количества эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров в 1 мл в счетной камере.

Ход определения

10 мл свежесобранной утренней мочи, взятой в середине мочеиспускания и имеющей слабокислую реакцию (в моче со щелочной реакцией может быть частичный распад клеточных элементов), центрифугируют в течение 3 мин при 2,5 тыс. оборотах в минуту; пипеткой с узким оттянутым концом удаляют верхний слой, оставляя в пробирке вместе с осадком 0,5 мл мочи при незначительном осадке или 2 мл –

при значительном количестве осадка. Осадок тщательно перемешивают в оставшейся надосадочной жидкости и заполняют им счетную камеру. Через 3–5 мин подсчитывают отдельно лейкоциты, эритроциты и цилиндры во всей сетке камеры с окуляром 7х и объективом 40х при опущенном конденсоре.

Расчет

Если подсчет проводят в камере Горяева, объем которой равен 0,9 мкл, то количество форменных элементов в 1 мкл определяют по формуле:

X = A / 0,9,

где Х – число форменных

элементов в 1 мкл;

А – число форменных элементов, подсчитанных во всей камере;

0,9 – объем камеры (мкл).

Для камеры Фукса – Розенталя, объем которой равен 3,2 мкл:

X = A / 3,2,

Установив количество клеток в 1 мкл осадка мочи, рассчитывают число форменных элементов в 1 мл мочи по формуле:

N = (X x 500) / V,

если оставлено 0,5 мл (500 мкл) мочи с осадком, или:

если оставлен 1 мл (1000 мкл) мочи с осадком,

где N – число форменных

элементов в 1 мл мочи;

X – число форменных элементов в 1 мкл мочи, оставленной вместе с осадком;

N = (X x 1000) / V,

где 500 или 1000 – объем мочи (мкл), оставленной вместе с осадком;

V – количество мочи, взятой для центрифугирования (10 мл).

Нормальные величины

В 1 мл мочи выделяется до 2000 лейкоцитов и до 1000 эритроцитов; цилиндры отсутствуют или обнаруживаются в количестве не более одного на камеру Фукса – Розенталя или на 4 камеры Горяева (до 20 в 1 мл).

Унифицированное определение числа форменных элементов в суточном количестве мочи по методу Каковского – Аддиса

Принцип метода

Подсчет числа форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров) в суточном объеме мочи с помощью счетной камеры.

Специальное оборудование

Микроскоп. Счетная камера. Сбор мочи

Классический вариант исследования требует строго соблюдать правила хранения мочи на

протяжении длительного времени. Мочу собирают в течение суток: утром больной осво бождает мочевой пузырь, а затем в течение 24 ч собирает мочу в сосуд с несколькими каплями (4–5) формалина или 2–3 кристаллами тимола, желательно хранить мочу в холодильнике. Во избежание получения заниженных данных, обусловленных распадом форменных элементов в нейтральной (щелочной) моче или при низкой ее плотности, надо назначать больным в течение суток, предшествующих исследованию, мясную пищу с ограничением жидкости, чтобы получить мочу кислой реакции и более высокой концентрации. Если

нет возможности собрать мочу с учетом описанных условий, то можно собирать мочу 10–12 ч. В этом случае точность результата страдает, но собрать мочу легче. Собирают мочу за ночное время и организуют это следующим образом: в 10 ч вечера больной освобождает мочевой пузырь, мочу выливают, и до 8 ч утра мочеиспускания не должно быть (интервал времени – 10 ч); всю мочу, полученную в 8 ч утра, посылают в лабораторию для исследования. При никтурии такой вариант сбора мочи не подходит.

Ход исследования

Собранную мочу тщательно перемешивают и измеряют ее объем.

Для исследования получают осадок из количества мочи, выделенной за

12 мин (1/5 ч), которое рассчитывают по формуле:

Q = V/(t x 5),

где Q – объем мочи, выделенной за 12 мин (мл);

V – объем мочи, собранной за время исследования (мл);

t – время сбора мочи (часы);

5 – коэффициент пересчета за 1/5 ч.

Рассчитанное количество мочи центрифугируют в мерной центрифужной пробирке при 3,5 тыс. оборотов в минуту в течение 3 мин или при 2 тыс. оборотов в минуту в течение 5 мин, отделяют верхний

слой, оставляя 0,5 мл мочи с осадком. Если осадок превышает 0,5 мл, то оставляют 1 мл мочи. Осадок тщательно перемешивают и заполняют счетную камеру. Подсчитывают раздельно количество лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров и рассчитывают содержание форменных элементов в 1 мкл осадка мочи.

Расчет

X = A / 0,9,

где x – число форменных

элементов в 1 мкл;

А – число форменных элементов, подсчитанных во всей камере;

0,9 – объем камеры Горяева (мкл).

Для камеры Фукса – Розенталя, объем которой 3,2 мкл:

X = A / 3,2,

Количество форменных элементов, выделенных с мочой за сутки, рассчитывают по формуле:

В = x х 500 х 5 х 24 = x х 60 000,

если для исследования взять 0,5 мл (500 мкл) из 12-минутной порции мочи, или:

В = x х 1000 х 5 х 24 = x х 120

000,

если осадок был обильным и был оставлен 1 мл (1000 мкл),

где В – число форменных элементов, выделенных за сутки;

X – число форменных элементов в 1 мкл мочи, оставленной для исследования с осадком;

500 или 1 000 – количество мочи (мкл), оставленной с осадком из 12- минутной порции мочи.

Умножение на 5 и 24, дает количество форменных элементов, выведенных с мочой за сутки.

Нормальные величины

У здоровых людей за сутки с мочой выделяется до 2 М лейкоцитов, до 1 М эритроцитов и до 2 К цилиндров.

Примечание . Для более точного подсчета цилиндров необходимо просмотреть не менее четырех камер Горяева и одну камеру Фукса – Розенталя.

Определение количества форменных элементов, выделяемых с мочой за минуту (по методу Амбурже)

Ход определения

Мочу собирают в течение 3 ч, перемешивают, отбирают 10 мл и центрифугируют 5 мин при 2000 оборотов в минуту. Надосадочную жидкость удаляют, оставляя 1 мл с осадком, затем тщательно перемешивают и заполняют счетную камеру. Производят подсчет клеток в

1 мкл осадка мочи по формулам:

X = A / 0,9, или x = A / 3,2,

где Х – число форменных элементов в 1 мкл;

А – число форменных элементов, подсчитанных во всей камере;

0,9 – объем камеры Горяева (мкл);

3,2 – объем камеры Фукса – Розенталя (мкл).

Расчет числа форменных элементов, выделенных за минуту, проводят по формуле:

P = X x (1000 / S) x (V / t),

где Р – число форменных элементов в минутном объеме мочи;

Х – число форменных элементов

в 1 мкл осадка;

V – объем мочи, собранной за 3 ч (мл);

S – количество мочи, собранной за 3 ч (мл);

t – время сбора мочи (мин).

Нормальные величины

За минуту с мочой выделяется до 2 x 103 лейкоцитов, 103 эритроцитов.

Клиническое значение

Количественное исследование осадка мочи применяют для диагностики скрытой лейкоцитурии, для выяснения степени гематурии и лейкоцитурии и их преобладания, для динамического наблюдения за ними в процессе лечения и в периоде

реконвалесценции.

Исследование

осморегулирующей функции почек Исследование основано на способности почек осмотически концентрировать и разводить мочу. Эти процессы зависят от эффективной работы нефронов, общей гемодинамики, определяющей реологию крови, почечного кровотока, нейрогуморальной регуляции и других факторов. Нарушение любого звена приводит к нарушению функции почек.

Проба Зимницкого

Основана на исследовании относительной плотности в отдельных порциях мочи,

выделяемых при произвольном мочеиспускании в течение суток в определенном ритме. Исследование проводят при обычном пищевом режиме без ограничения жидкости. Мочу собирают каждые три часа в течение суток и исследуют ее количество, относительную плотность. Общее количество мочи, выделенное в течение суток, составляет 65–75 % выпитой жидкости.

О нормальной функции почек судят по следующим показателям:

по превышению дневного диуреза над ночным;
по наибольшему колебанию количества и относительной

плотности мочи от 1,004 до 1,032 в отдельных ее порциях;
по разнице между наиболее высокой и низкой относительной плотностью мочи, которая не должна быть меньше 0,007;
по резкому усилению мочеотделения после приема жидкости;
по выведению почками не менее 80 % введенной жидкости.

О патологии почек свидетельствуют:

монотонность

мочеотделения;
превышение ночного диуреза над дневным;
малая амплитуда колебаний

относительной плотности (1,007-

1,009-1,010);
полиурия. Нормальный состав мочи

Физико-химические свойства

1. Сухой остаток – 55–70 г в сутки.

2. рН – 4,6–8,0 (среднее 6,1).
1. Относительная плотность:
  - новорожденные – 1,012;
    
    – младенцы – 1,002-1,006;
    
    – взрослые – 1,003-1,030.
2. Объем (сутки):
- новорожденные – 30–60 мл;
  
  – 10–60 дней – 250–450 мл;
  
  – 60-365 дней – 400–500 мл;
  
  – 1–3 г – 500–600 мл;
  
  – 3–5 лет – 600–700 мл;
  
  – 5–8 лет – 650-1000 мл;
  
  – 8-14 лет – 800-1400 мл;
- взрослые – 600-2500 мл;
- (среднее 1200 мл).
Неорганические составляющие (в сутки):

– железо – 0,006-0,1 мг;

хлориды – 10–15 г;

– натрий – 130,5-261,0 ммоль;

– фосфаты – 0,8–1,3 г;

– сера – 1,6–3,6 г;
кальций – 2,5–6,25 ммоль.

Органические составляющие (в сутки):

– азот общий – 428,4-1213,7 ммоль;
аминный – 7,14–30,0 ммоль;
аммиак – 35,7-71,4 ммоль;
мочевина – 333–583 ммоль;
креатинин: у мужчин – 0-305 мкмоль; у женщин – 0-762 мкмоль;
мочевая кислота – 1,6–3,54 ммоль;

– белок – 10-100 мг.

IV. Клетки, цилиндры (в сутки):
эритроциты – до 1 х 106;
лейкоциты – до 1 x 106;
цилиндры – до 1 x 104.

Изменения мочи при наиболее частых заболеваниях почек, мочевыводящих путей

Пиелонефрит

Пиелонефрит –

неспецифический воспалительный процесс с поражением чашечно- лоханочной системы и

интерстициальной ткани почек. Пиелонефрит подразделяют на острый и хронический, которые различаются по клиническому течению, но имеют между собой патогенетически обусловленную связь.

Острый пиелонефрит

В начале заболевания нередко единственным изменением мочи является бактериурия, появляющаяся в первые дни болезни, обычно раньше других лабораторных признаков. Через 3–4 дня после начала болезни становится значительной лейкоцитурия – 30–40 лейкоцитов в поле зрения, может быть больше, вплоть до пиурии.

Микрогематурия наблюдается у 3/4 больных, макрогематурия не характерна и бывает обычно в случаях присоединения выраженного цистита. Протеинурия обнаруживается почти всегда, но в большинстве случаев она обусловлена пиурией и не превышает

1 г/л. Значительную протеинурию, гиалиновые и зернистые цилиндры в осадке мочи обнаруживают редко.

Поражение канальцев почек при пиелонефрите приводит к нарушению реабсорбции воды и развитию полиурии. Полиурия сопровождается снижением относительной плотности мочи (гипостенурия).

Пиелонефрит хронический

Хронический пиелонефрит часто имеет латентное течение и может продолжительное время заметно не проявляться. Часто бывают рецидивирующие формы с периодическими обострениями, которые сопровождаются изменениями мочи. После каждого обострения период ремиссии уменьшается по времени. Хронический пиелонефрит всегда заканчивается хронической почечной недостаточностью из-за развития вторично сморщенной почки.

В период обострения наблюдается полиурия с низкой относительной плотностью мочи.

Моча бледно окрашена, кислая. При хронизации процесса возрастает потеря белка. Протеинурия достигает 3 г/л. У 5-10 % больных наблюдается макрогематурия. Микрогематурия выявляется у большинства больных. Следует иметь в виду, что гематурия у больных с хроническим пиелонефритом может быть связана с частым наличием у них мочекаменной болезни.

В период обострения отмечаются значительная лейкоцитурия и бактериурия. Имеются наблюдения, что параллельно с ухудшением состояния

почек у больных	с	хроническим
пиелонефритом		происходит

постепенное уменьшение

протеинурии и других патологических элементов мочи. Такая динамика изменений мочи может неправильно оцениваться врачами и ошибочно приниматься за показатель улучшения состояния почек.

Гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит – острое диффузное заболевание почек, развивающееся на иммунной основе и первично локализующееся в клубочках. Выделяют наличие и выраженность следующих основных синдромов: мочевого, гипертензивного, отечного.

Мочевой синдром

В моче появляются белок, форменные элементы, цилиндры.

Протеинурия обусловлена прохождением макромолекул белка через «поры» стенки клубочкового капилляра, которые под воздействием отложившихся на базальной мембране иммунных комплексов увеличиваются; кроме того, иммунные комплексы могут вызывать локальные изменения капиллярной стенки, повышающие ее проницаемость. Протеинурия не очень высоких степеней, в большинстве случаев она не превышает 1 г/л. Характерны непостоянство и изменчивость

степени протеинурии.

Гематурия также может быть различной степени. Нередко выявляются единичные эритроциты в препарате или в поле зрения, суточное выделение эритроцитов по методу Каковского – Аддиса не превышает 5 x 106, но иногда бывает макрогематурия. Количество лейкоцитов в пределах нормы или увеличено (до 20–30 в поле зрения). В осадке мочи определяются цилиндры (чаще гиалиновые), клетки почечного эпителия, причем в количестве от нескольких в поле зрения до значительного. При тяжело протекающем процессе – клетки почечного эпителия с элементами

жировой дистрофии.

Гипертонический синдром

Он обусловлен тремя основными механизмами:

задержкой Na и воды;
активацией ренин- ангиотензин-альдостероновой, а также симпатико-адреналовой систем;
снижением функции депрессорной системы почек.

Отечный синдром

Отечный синдром связывают со следующими факторами:

снижением клубочковой фильтрации вследствие поражения клубочков, повышением реабсорбции натрия;
задержкой воды вследствие задержки в организме натрия;
увеличением объема циркулирующей крови;
вторичным

гиперальдостеронизмом;
повышением секреции антидиуретического гормона;
повышением проницаемости стенок капилляров, что способствует выходу жидкой части крови в ткани;
снижением онкотического давления плазмы при массивной протеинурии.

Развивается олигурия. Относительная плотность мочи обычно высокая, она может быть 1,030-1,032.

Xронический гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит

хроническое диффузное заболевание почек, развивающееся преимущественно на иммунной основе. Характеризуется первичным поражением клубочкового аппарата с последующим вовлечением остальных структур почки и прогрессирующим течением, в результате чего развиваются нефросклероз и почечная недостаточность.

Клинические варианты хронического гломерулонефрита:
1. латентный, проявляется изолированно мочевым синдромом;
2. гематурический, проявляется
  
  постоянной гематурией, иногда с эпизодами макрогематурии;
3. гипертонический, проявляется гипертоническим синдромом;
4. нефротический, проявляется нефротический синдром: сочетание упорных отеков с массивной протеинурией (более 3,5 г в сутки);
5. смешанный, характеризуется сочетанием нефротического синдрома и артериальной гипертензии;
6. подострый (злокачественный) быстро прогрессирующий нефрит, характеризующийся сочетанием нефротического синдрома с артериальной гипертензией и
быстрым (в течение первых месяцев болезни) появлением почечной недостаточности.

В период обострения выявляются олигурия, снижение относительной плотности мочи, протеинурия (самая выраженная при нефротической форме, более 30 г в сутки), гематурия (количество различное), клетки почечного эпителия с явлениями жировой дегенерации, цилиндрурия.

Кал

Функциональная деятельность кишечника

Кал формируется в толстом кишечнике из непереваренных остатков пищи, секретов, экскретов,

слущенного эпителия и клеточного детрита органов желудочно- кишечного тракта и других тканей (кровь, лимфоидная ткань и др.) и микрофлоры кишечника. При обычном питании у здорового человека кал содержит 75–80 % воды и 20–25 % плотного (сухого) остатка. У здорового человека состав каловых масс зависит от режима питания и состава пищи.

При обычном пищевом рационе состав и характер кала определяется состоянием пищеварительной системы: механическое измельчение пищевых продуктов в ротовой полости, секреторная функция пищеварительных желез,

выраженность ферментативного расщепления, степень всасывания продуктов гидролиза, перистальтика кишечника, особенности кишечного микробного пейзажа и т. д. Клиническое исследование кала позволяет оценить функциональное состояние органов пищеварения, а также помогает при диагностике инвазий кишечными паразитами, язвенных, воспалительных и деструктивных процессов, кишечных инфекций и пр.

Клинический анализ кала Клинический анализ кала включает определение физико-химических свойств и микроскопическое исследование. Для получения

достоверного результата копрологического исследования необходимо строго соблюдать правила подготовки обследуемого, правила сбора, хранения и доставки исследуемого материала.

Подготовка больного

Исследование кала для выявления патологических состояний желудочно-кишечного тракта (кровотечения, распадающиеся опухоли, глистные инвазии, туберкулез кишечника и т. п.) не требует специальной подготовки больного.

Для оценки функционального состояния органов желудочно- кишечного тракта (секреторная и

переваривающая функции желудка, секреторная функция печени и поджелудочной железы, всасывающая и моторная функции кишечника, состояние микробного пейзажа кишечника и т. п.) необходимо соблюдение пациентом перед обследованием в течение 3–5 дней одной из следующих сбалансированных диет, содержащих определенный набор продуктов в соответствующем соотношении:
1. диета Шмидта включает 1–1,5 л молока, 2–3 яйца всмятку, 125 г слабопрожаренного рубленого мяса, 200–250 г картофельного пюре, слизистый отвар (40 г овсяной крупы), 100 г белого хлеба или
  
  сухарей, 50 г масла. Общая калорийность – 2250 кал. Данная диета является щадящей. При нормальном функционировании всех отделов пищеварительного тракта пищевые остатки в кале при микроскопическом исследовании не обнаруживаются;
2. диета Певзнера включает 200 г черного и 200 г белого хлеба, 250 г мяса, жаренного куском, 100 г масла, 40 г сахара, гречневую и рисовую каши, жареный картофель, овощи (морковь, салат, квашеную капусту), компот из сухофруктов, свежие яблоки. Калорийность до 3250 кал. Данная диета основана на принципе максимальной пищевой
нагрузки на пищеварительную систему здорового человека. При микроскопическом исследовании в кале здорового человека обнаруживается большое количество неперевариваемой клетчатки и незначительное количество мышечных волокон. Диета Певзнера дает большую нагрузку пищеварительной системе и позволяет выявить даже незначительную степень

недостаточности процессов пищеварения. Диетой Певзнера удобно пользоваться в поликлинических условиях, так как она наиболее полно соответствует обычному пищевому рациону

здорового человека.

При запорах длительность нахождения на диете увеличивается до 5–7 дней, при склонности к диарее – сокращается до 1–2 дней. Копрологическое исследование проводят при 3, 4, 5-й дефекациях. Трехкратное исследование фекалий дает наиболее точное представление о функциональном состоянии пищеварительного тракта. Не допускается направлять кал на исследование с целью определения функционального состояния пищеварительной системы после клизмы, приема медикаментов, влияющих на перистальтику кишечника (препараты белладонны,

пилокарпин, слабительные средства, закрепляющие средства и т. п.), изменяющих окраску кала (препараты железа, висмута, бария и т. п.), после введения ректальных свечей, приема внутрь касторового или вазелинового масел.

При подготовке больного для обследования на скрытое кровотечение необходимо исключить из рациона питания на 3–4 дня мясо, рыбу, все виды зеленых овощей, яйца весенней кладки, препараты железа.

Правила сбора материала для исследования

Для исследования направляют

свежевыделенный кал в количестве, полученном за одну дефекацию.

Материал не должен содержать посторонних примесей (моча, выделения половых органов и т. п.). Кал собирают в чистую широкогорлую стеклянную посуду с крышкой и сразу доставляют в лабораторию. В тех случаях, когда требуется количественный химический анализ (определение количества жира, аммиака и др.), кал следует собирать в предварительно взвешенную посуду и взвешивать его сразу после выделения (при стоянии испаряется вода, что приводит к изменению веса материала). Если нет возможности для немедленного проведения копрологического анализа, то во избежание изменений

под действием ферментов и микрофлоры материал хранится до исследования в холодильнике не более 10–12 ч от момента дефекации.

Для бактериологического и паразитологического исследований используют только

свежевыделенный кал.

Допустимо консервирование (жидкость Шеляпиной: водный 5 %- ный раствор формалина и глицерина) материала для проведения исследований кала на яйца гельминтов.

Физические свойства

При исследовании физических свойств оценивают количество,

консистенцию, форму, цвет и запах каловых масс. Исследуют макроскопически видимые примеси. Количество выделяемого за сутки кала зависит от состава и количества принятой накануне пищи, может колебаться в

значительных пределах.

При обычном рационе, по составу приближающемуся к пробным диетам, суточное количество кала составляет 120– 200 г. Количество кала сокращается при преобладании в рационе животных белков и увеличивается при преимущественно растительной диете. Увеличение суточного количества кала (полифекалия)

возникает при нарушениях функционального состояния желудочно-кишечного тракта: нарушении всасывания, желчеотделения (ахилия), поражении поджелудочной железы, при энтеритах и пр.

Уменьшение суточного количества кала развивается при хронических запорах.

Консистенция и форма зависят от процентного содержания воды. В норме кал оформленный, имеет колбасовидную форму, содержит 75–

80 % воды. При увеличении процентного содержания воды вследствие усиления перистальтики кишечника (недостаточное

всасывание воды), обильном выделении стенкой кишечника воспалительного экссудата и слизи кал становится неоформленным, кашицеобразным или жидким. Жидкий кал содержит до 90–95 % воды. При постоянных запорах вследствие избыточного всасывания воды кал становится плотным и может иметь вид небольших шариков
«овечий кал». При стенозе или спастическом сужении нижнего отдела сигмовидной или прямой кишки могут наблюдаться особые формы кала: «лентовидная форма»,

«форма карандаша».

Цвет кала у здорового человека обусловлен наличием стеркобилина

и мезобилифусцина, которые образуются из билирубина желчи под влиянием кишечной микрофлоры и придают ему различные оттенки коричневого цвета. Однако цвет фекальных масс, помимо стеркобилина, определяется целым рядом факторов, таких как характер и состав пищи, наличие пищевых пигментов, прием различных лекарственных средств, наличие патологических примесей (табл. 24). Таблица 24. Изменение окраски кала в зависимости от различных условий

Запах в норме неприятный, но не резкий и обусловлен преимущественно скатолом, индолом и в меньшей степени – фенолом, ортои паракрезолами. Эти органические соединения ароматического ряда образуются при

распаде белков. Запах усиливается при преобладании в рационе продуктов, богатых белками, при поносах, при гнилостной диспепсии. Запах ослабевает при преимущественно растительной и молочной диете, при запорах, при голодании. При бродильной диспепсии кал приобретает кислый запах. В анализе запах кала указывают в том случае, если он резко отличается от обычного.

Макроскопически видимые примеси в кале могут быть представлены непереваренными остатками пищи, слизью, кровью, гноем, конкрементами, паразитами. В норме непереваренные остатки

пищи в кале макроскопически не обнаруживаются. Выраженная недостаточность желудочного и панкреатического переваривания сопровождается выделением комков непереваренной пищи – лиенторея.

Наличие непереваренных остатков мясной пищи – креаторея. Значительное содержание в кале жира – стеаторея. Слизь в избыточном количестве обнаруживается макроскопически в виде тяжей, хлопьев, плотных образований и указывает на воспаление слизистой оболочки кишечника. Примесь крови в значительных количествах изменяет цвет кала, при незначительных

кровотечениях примесь крови определяется при химическом исследовании.

Гной обнаруживается при язвенных процессах преимущественно в нижних отделах кишечника. Конкременты каловых масс по происхождению могут быть желчными, панкреатическими или кишечными (копролиты).

Желчные камни бывают холестериновыми, известковыми, билирубиновыми, смешанными, обнаруживаются, как правило, после приступа печеночной колики.

Панкреатические камни состоят из карбоната или фосфата извести, имеют малую величину и неровную

поверхность.

Копролиты – образования темно-коричневого цвета, состоят из органического ядра и наслоившихся минеральных солей (фосфаты), непереваренных остатков пищи, труднорастворимых лекарств и т. п. Выделяют ложные копролиты – уплотнившиеся в области перегибов толстой кишки каловые массы. Ложные копролиты могут достигать особо крупных размеров.

Паразиты могут быть обнаружены невооруженным глазом в виде целых особей (аскариды, власоглав, острицы), а также их фрагментов: сколексы и членики (свиной и бычий цепни, широкий

лентец).

Химические свойства

При химическом исследовании кала определяют его реакцию (рН), наличие крови, стеркобилина, билирубина, а также других химических компонентов. Реакцию (рН) кала определяют при помощи универсальной лакмусовой бумаги для измерения рН от 1,0 до 10,0. Предварительно смочив

дистиллированной водой, лакмусовую бумагу прикладывают к нескольким местам поверхности свежих испражнений. Результат учитывают через 2–3 мин, сравнивая развившуюся окраску поверхности лакмусовой бумаги с контрольной

шкалой. Нормальное значение рН кала 6,0–8,0.

Реакция кала преимущественно зависит от жизнедеятельности микрофлоры кишечника. При преобладании белковой пищи и активации бактерий, расщепляющих белок, образуется много аммиака, придающего калу щелочную реакцию. При углеводной диете и активации бродильной микрофлоры усиливается образование СО2 и органических кислот, дающих кислую реакцию.

Активация бродильной флоры связана с усилением перистальтики толстой кишки, что лежит в основе развития бродильной диспепсии при

энтеритах. Процессы гниения усиливаются при разложении белков, выделяемых кишечной стенкой (клетки, воспалительный экссудат). Таким образом, гнилостная диспепсия чаще развивается при колитах.

Наличие крови в кале свидетельствует о патологических процессах в желудочно-кишечном тракте, сопровождающихся изъязвлением слизистой или распадом опухоли. Наиболее часто для обнаружения скрытой крови используют бензидиновую и амидопириновую пробы. Сущность этих проб состоит в том, что в кал добавляют вещество, легко отдающее

кислород при взаимодействии с кровью, и вещество, изменяющее свой цвет при взаимодействии с выделяющимся кислородом.

Экспресс-метод. Сухой реактив (ортотоледин – 1 часть, виннокаменная кислота – 1 часть, перекись бария – 1 часть, ацетат кальция – 20 весовых частей) в количестве 0,3 г (на кончике ножа) помещают на белую фильтровальную бумагу и смачивают 2–3 каплями каловой эмульсии. Обнаружение через 2 мин синего окрашивания реактива и голубого ореола вокруг порошка расценивается как положительный результат пробы. Проба обладает высокой

чувствительностью, обнаруживает 4000–4500 эритроцитов в 1 мл (3–5 эритроцитов в поле зрения).

Бензидиновая проба. На предметное стекло наносят кал толстым слоем, добавляют 2–3 капли раствора бензидина в уксусной кислоте (реактив готовят ex tempore: немного бензидина на кончике ножа растворяют в 5 мл ледяной уксусной кислоты или в 50 %-ном растворе ее) и столько же 3 %-ной перекиси водорода. Перемешивают стеклянной палочкой. При положительной реакции на кровь появляется сине- зеленое окрашивание в течение

2 мин. Окрашивание, появившееся после 2 мин, не учитывается. Проба с

бензидином чрезвычайно чувствительна – выявляет незначительное содержание крови (0,2 %) в кале.

Амидопириновая проба. Кал разводят водой приблизительно в 10 раз. К 4 мл приготовленной эмульсии прибавляют 4 мл 5 %-ного спиртового раствора амидопирина и по 10–12 капель 30 %-ного раствора уксусной кислоты и перекиси водорода. При наличии в кале крови появляется лиловое окрашивание. Проба с амидопирином менее чувствительна и выявляет более значительное кровотечение.

В настоящее время различными фирмами предлагаются различные

тест-полоски для выявления скрытой крови в кале, основанные как на химических реакциях, так и на иммунохроматографических.

Последние являются наиболее специфичными, так как определяют гемоглобин при помощи моноклональных антител.

Стеркобилин образуется спонтанно из стеркобилиногена (уробилиногена) под действием света и кислорода воздуха. У здорового человека с калом выводится от 250 до 320 мг стеркобилина в сутки. Стеркобилин – основной пигмент кала, который придает ему определенную окраску. При отсутствии стеркобилина кал

обесцвечивается (цвет глины). Реакцию на стеркобилин ставят при появлении у больного неокрашенного кала. Стеркобилин определяют методом с двухлористой ртутью – сулемой (проба Шмидта). 7 г сулемы растворяют в 100 мл дистиллированной воды при нагревании. После охлаждения фильтруют через бумажный фильтр (насыщенный раствор). Небольшое количество кала растирают в ступке с 3–4 мл реактива до консистенции жидкой кашицы, переливают в чашку Петри и оставляют стоять до следующего дня. В присутствии стеркобилина кал приобретает розовое окрашивание, интенсивность

которого зависит от содержания пигмента.

При наличии в кале неизмененного билирубина окраска бывает зеленой за счет образования биливердина. Билирубин, попадающий в кишечник с желчью, под действием бактериальной флоры толстого кишечника полностью восстанавливается в стеркобилиноген и стеркобилин. В кале неизмененный билирубин появляется при ускоренной перистальтике. Билирубин может также появляться при дисбактериозе кишечника (после массовой антибиотикотерапии). Билирубин выявляют реактивом Фуше: 25 г

трихлоруксусной кислоты, 100 мл дистиллированной воды и 10 мл

10 %-го раствора хлорида железа. Ход исследования: кал растирают с водой в соотношении 1: 20 и прибавляют по каплям реактив Фуше (но не больше объема разведенного кала). При наличии билирубина появляется зеленое или синее окрашивание.

Микроскопическое исследование

При микроскопическом

исследовании в кале можно выявить детрит, остатки пищевых веществ, элементы слизистой оболочки кишок, клеточные элементы: лейкоциты, эритроциты, макрофаги,

опухолевые клетки, кристаллы, яйца гельминтов, паразитирующие в кишечнике простейшие, микроорганизмы (рис. 27).

Pnc.

27.

исследование кала: а – нативный препарат в норме; б – мышечные волокна разной степени переваренности; в – нейтральный жир; г – кристаллы жирных кислот и мыла; д – картофельные клетки, зерна крахмала, озофильная флора; е

перевариваемая и неперевариваемая клетчатка

Для полного микроскопического исследования кала готовят несколько препаратов. В большинстве случаев используют влажные нативные препараты, но иногда для изучения клеточных элементов и дифференцирования простейших готовят фиксированные окрашенные препараты. Для приготовления

нативных препаратов кусочек кала помещают в фарфоровую ступку и растирают в небольшом количестве изотонического раствора до консистенции жидкой кашицы, затем приготовленную эмульсию помещают на предметные стекла.

Обычно готовят четыре препарата.

Нативный неокрашенный препарат. В нативном препарате дифференцируется большинство элементов кала: мышечные волокна, растительная клетчатка, нейтральный жир, жирные кислоты, мыла, клеточные элементы, слизь, яйца гельминтов, простейшие, кристаллы.

С раствором Люголя (1 г йода,

2 г йодида калия, 50 мл дистиллированной воды). Эмульсию готовят аналогично нативному препарату, но кал растирают не с изотоническим раствором, а с раствором Люголя двойной крепости. В этих препаратах можно обнаружить крахмал, йодофильную флору, а также дифференцировать цисты простейших.

Третий препарат

приготавливают в виде густой водной эмульсии, к которой прибавляют каплю раствора метиленового синего (0,5 %-ный раствор). Эти препараты позволяют обнаружить жир и продукты его расщепления.

Нативный препарат с глицерином. Глицерин служит для просветления яиц гельминтов и помогает их обнаружить. Препараты накрывают покровным стеклом и рассматривают сначала под малым (8 x 10), а затем под большим (40 x 10) увеличением.

Элементы пищевого происхождения

Детрит составляет основной фон при микроскопии нормального кала. Он представляет собой остатки пищевых веществ микроорганизмов, распавшихся клеточных элементов. Детрит имеет вид аморфных образований мелких размеров, преимущественно зернистой формы.

По зернам детрита невозможно определить источник их образования. Детрит в большом количестве содержится в оформленном кале. Чем жиже кал, тем меньше детрита. При оформлении данных микроскопического исследования детрит не отмечают.

Слизь при микроскопическом исследовании определяют как бесструктурное вещество с единичными клетками цилиндрического эпителия. Слизь, обнаруживаемая лишь микроскопически, происходит из тех отделов кишечника, где каловые массы еще настолько жидки, что при

перистальтике она с ними перемешивается.

В случае оформленного кала происхождение только микроскопически обнаруживаемой слизи следует отнести к тонкому кишечнику или слепой кишке.

При кашицеобразном или жидком стуле происхождение мелких частиц слизи определить труднее, однако отсутствие одновременно видимой невооруженным глазом слизи говорит скорее против ее происхождения из толстого кишечника. Вообще чем меньше комочки слизи и чем теснее они перемешаны с калом, тем выше место их выделения. Видимые

невооруженным глазом комочки слизи следует подвергать микроскопическому исследованию. Комочки слизи сначала осторожно промывают в физиологическом растворе, освобождая от кала. Под малым увеличением микроскопа слизь имеет вид светлых комочков или тяжей с нечеткими, неправильными очертаниями, вкрапленных в основную коричневую или желтую массу.

Для отличия слизи от элементов кала можно применить окраску по Гехту: смешать перед употреблением равные объемы 1 %-ной нейтральной красной и 0,2 %-ного бриллиантового зеленого. На мазок

кала наносят 1–2 капли реактива. Через несколько минут слизь окрашивается в светло-красный цвет, остальная масса – в зеленый, кроме оболочек и ядер растительных клеток, приобретающих лиловато- красную окраску.

Мышечные волокна в кале у здорового человека, находящегося на обычном рационе питания, не обнаруживаются или обнаруживаются в виде единичных желтоватых глыбок. Обнаружение мышечных волокон в большом количестве (креаторея) свидетельствует о недостаточности переваривания белковой пищи. Микроскопически различают

непереваренные, слабопереваренные и обрывки хорошо переваренных мышечных волокон. Непереваренные мышечные волокна имеют более удлиненную цилиндрическую форму с хорошо сохранившимися прямыми углами и выраженной поперечной исчерченностью. Свидетельствуют о недостаточности переваривания белковой пищи в желудке.

Слабо переваренные волокна имеют цилиндрическую форму со слегка сглаженными углами. В них видна продольная, а иногда слабозаметная поперечная исчерченность. Свидетельствуют о нарушении функции поджелудочной железы. Обрывки хорошо

переваренных мышечных волокон имеют вид небольших гомогенных комочков, чаще овальной формы с закругленными краями, ярко-желтого цвета. Свидетельствуют об отсутствии пептидаз, вырабатываемых в кишечнике.

Мелкие обрывки мышечных волокон, потерявших исчерченность и приобретших неправильную форму, с достоверностью определить при простой микроскопии не представляется возможным. Для выявления белкового характера таких неоформленных глыбок или частиц можно использовать простые химические пробы – биуретовую и ксантопротеиновую. При первой

комочек кала размешивают на предметном стекле с 10 %-м раствором едкого кали и прибавляют 1–2 капли 1 %-го раствора медного купороса. Частички белка приобретают лиловое окрашивание. Для проведения ксантопротеиновой пробы кал смешивают с крепкой азотной кислотой и подогревают. Белковые частицы окрашиваются в желтый цвет.

Соединительнотканные волокна имеют вид сероватых, преломляющих свет волокон, иногда похожих на тяжи слизи. Однако в отличие от последних они набухают под влиянием уксусной кислоты и теряют волокнистую структуру. В

нормальном кале не обнаруживаются. Выявляются при нарушении желудочного пищеварения, плохом пережевывании пищи, при употреблении плохо прожаренного мяса.

Жир и продукты его расщепления. В норме поступивший с пищей в умеренном количестве жир усваивается почти полностью. Поэтому в кале может встретиться небольшое количество мыл при почти полном отсутствии нейтрального жира. Обнаружение значительного количества нейтрального жира и продуктов его расщепления свидетельствует о

нарушении пищеварения и всасывания жира. Нейтральный жир в нативных препаратах кала имеет вид бесцветных капель.

Жирные кислоты и мыла встречаются в виде глыбок, капель и кристаллов. Кристаллы имеют форму тонких игл, заостренных с двух концов, часто складываются в небольшие пучки, иногда расположены радиально, окружая венчиком глыбки жирных кислот. Обнаружение в нативном препарате бесцветных капель, глыбок и игольчатых кристаллов позволяет предположить стеаторею. Для подтверждения этого предположения препарат окрашивают суданом III.

Капли нейтральных жиров и капли жирных кислот окрашиваются в красный цвет, а кристаллы и глыбки жирных кислот и мыл не окрашиваются. Для дифференцировки капель нейтрального жира и капель жирных кислот проводят окраску метиленовым синим: 1 капля 0,5 %- ного раствора метиленового синего смешивается с 1 каплей каловой эмульсии, накрывается покровным стеклом, просматривается препарат под микроскопом. Нейтральный жир не окрашивается, капли жирных кислот окрашиваются в синий цвет.

Жирные кислоты с мылами дифференцируют с помощью пробы

с нагреванием. При нагревании нативного препарата до 80–90 °C кристаллы и глыбки жирных кислот сплавляются в капли (вновь переходящие в глыбки при охлаждении), глыбки и кристаллы мыл в капли не сплавляются. Их сплавление происходит после добавления 30 %-ной уксусной кислоты и последующего нагрева до кипения.

Нарушение усвоения жира связано в большинстве случаев с недостаточной активностью липазы либо с недостаточным поступлением в кишечник желчи. Однако если жир заключен в соединительную ткань (жировая клетчатка), то для его

освобождения необходимо достаточное переваривание в желудке соединительной ткани, поэтому нарушение указанного процесса тоже может привести к стеаторее. Растительная клетчатка и крахмал являются остатками углеводного компонента пищи. Имеется два вида клетчатки: перевариваемая и неперевариваемая. Неперевариваемая клетчатка является опорной клетчаткой (кожица овощей, фруктов, сосуды и волоски растений и т. п.), в кишечнике не расщепляется и полностью выделяется с калом. При микроскопии нативных неокрашенных препаратов она имеет

разнообразные резкие очертания, правильный рисунок в виде толстых двухконтурных целлюлозных оболочек коричневой, желтой и серой окраски.

Перевариваемая клетчатка представляет собой мякотные, паренхиматозные клетки овощей и фруктов и состоит из округлых клеток с тонкой оболочкой и ячеистым строением. При микроскопии перевариваемая клетчатка отличается от неперевариваемой нежными контурами, наличием зерен крахмала или красящих пигментов. К перевариваемой клетчатке относят крупные овальные клетки картофеля.

Они выделяются в нативном препарате в виде бесцветных овалов на желтом или коричневом фоне детрита. Располагаются они либо поодиночке, либо небольшими группами по 2–3–4 клетки.

Отличие их от слизи состоит в том, что очертания картофельных клеток четкие, округлые, в то время как очертания комочков слизи расплывчаты и форма их неопределенна.

Крахмальные зерна в нативном неокрашенном препарате имеют вид овальных бесцветных образований, расположенных внеклеточно или внутри клеток перевариваемой клетчатки. Наличие крахмальных

зерен лучше выявляется в препарате, окрашенном раствором Люголя. Под влиянием йода неизмененный крахмал окрашивается в сине-черный цвет, продукты его частичного расщепления – в фиолетовый (амилодекстрин) и в красно-бурый (эритродекстрин). Почти полностью переваренные зерна крахмала при этом остаются бесцветными. Обилие в кале крахмала и перевариваемой клетчатки сопровождается обычно богатой йодофильной флорой. Принадлежащие к ней микробы, питаясь за счет расщепленных ими углеводов, откладывают внутри себя гранулы, окрашивающиеся йодом. Вызываемое этой флорой брожение

углеводов приводит к образованию органических кислот, придающих калу кислую реакцию.

В норме в кале обнаруживаются только неперевариваемая клетчатка и единичные картофельные клетки, крахмал отсутствует. Наличие крахмала в кале (амилорея) свидетельствует о недостаточности пищеварения или ускоренной эвакуации пищевого химуса.

Поражения поджелудочной железы, значительно отражающиеся на переваривании жиров и белков, относительно мало сказываются на усвоении крахмала, если они не сопровождаются поносами. Недостаток амилазы компенсируется

амилолитическими ферментами других отделов пищеварительного тракта и бактерий.

Элементы, отделяемые стенкой кишечника

Элементы, отделяемые стенкой кишечника, составляют вторую группу объектов микроскопического исследования. Кроме слизи, это эритроциты, лейкоциты, тканевые макрофаги, клетки кишечного эпителия, клетки злокачественных опухолей.

Плоский эпителий, захватываемый изредка при прохождении плотных каловых масс через анальное отверстие, не имеет диагностического значения.

Клеточные элементы обнаруживаются в кале, содержащем слизь. При приготовлении препарата для микроскопии из кала выделяют слизистые, кровянистые комочки, промывают их изотоническим раствором и наносят на предметное стекло.

Исследуют нативные препараты и препараты, окрашенные по Романовскому – Гимзе.

Клетки кишечного эпителия обычно находят вкрапленными в комочки слизи. Иногда клетки оказываются хорошо сохранившимися, чаще они деформированы вследствие пропитывания их мылами или

начавшегося переваривания.

Единичные клетки кишечного эпителия можно встретить и в нормальном кале как следствие физиологического слущивания. Большие группы подобных клеток следует расценивать как признак воспаления слизистой оболочки кишечника.

Лейкоциты, располагающиеся в слизи в значительном количестве (скопление), свидетельствуют о воспалительном процессе в толстом кишечнике. Лейкоциты в слизи, идущей из тонкого кишечника, успевают разрушиться.

Неизмененные эритроциты встречаются в кале при

кровотечениях из толстого кишечника и прямой кишки (язвенные процессы, геморрой и т. п); при кровотечении из более высоко лежащих отделов кишечника эритроциты либо совсем разрушаются, либо приобретают характер теней, и распознать их очень трудно.

Макрофаги встречаются при некоторых воспалительных процессах, особенно при бактериальной дизентерии. При окраске по Романовскому – Гимзе эти клетки крупнее лейкоцитов, содержат круглое или овальное ядро и различные цитоплазматические включения. Чтобы отличить

макрофаги от цист простейших, следует прибегать к окраске раствором Люголя, при которой в цистах простейших, в отличие от макрофагов, заметна темноокрашенная оболочка.

Клетки злокачественных опухолей могут попасть в кал при расположении опухоли в прямой кишке. При более высокой локализации опухоли клетки подвергаются изменениям, затрудняющим их распознавание. Диагностическое значение имеет нахождение не одиночных клеток, а обрывков ткани, групп клеток, отличающихся характерным атипизмом. При подозрении на

опухоль следует проводить цитологическое исследование материала, полученного при ректороманоскопии с подозрительного участка.

Кристаллические образования

Кристаллы трипельфосфатов встречаются в резкощелочном кале при усилении гнилостных процессов. Имеют форму гробовых крышек. Оксалаты кальция обнаруживаются при употреблении в пищу большого количества овощей или при снижении кислотности желудочного сока. Имеют форму октаэдров («почтовые конверты»).

Кристаллы холестерина попадают в кишечник с желчью,

диагностического значения не имеют. Представляют собой бесцветные плоские таблички в форме ромба или параллелограмма с отломленными углами, часто ступенеобразно наслаивающиеся друг на друга.

Кристаллы Шарко – Лейдена в виде вытянутого ромба часто обнаруживаются в слизи в сочетании с эозинофилами, указывают на аллергическое воспаление кишечника, амебиаз, баллантидиаз, глистную инвазию.

Кристаллы гематоидина выявляются после кишечного кровотечения при язвенных колитах. Похожи на кристаллы билирубина,

форма их также бывает игольчатой или ромбической, но цвет красновато-коричневый.

Желудочное и дуоденальное содержимое

Исследование основных показателей желудочного сока

Желудочный сок – продукт внешнесекреторной и экскреторной деятельности желез желудка, имеет сложный неорганический (вода, соляная кислота, хлориды, сульфаты, фосфаты, бикарбонаты, аммиак, натрий, калий, кальций, магний, водород) и органический (представлен веществами белковой и

небелковой

природы)

состав,

отличаясь

от

других

пищеварительных секретов выраженной кислой реакцией, особенностями ферментов и высокомолекулярных соединений. Объем и состав его варьируют в зависимости от соотношения нервных и гуморальных факторов, вида и силы раздражителя, видовых и возрастных особенностей, давления в полости желудка.

В сутки у человека выделяется около 2–2,5 л сока – бесцветной жидкости (относительная плотность 1,002-1,007) без запаха. Его цвет и свойства меняются от присутствия слюны, желчи, крови, панкреатического и кишечного соков. При низкой кислотности и

нарушении эвакуации он может приобрести запах за счет остатков забродившей пищи. Желудочный сок обладает выраженным бактерицидным и

бактериостатическим свойствами, в происхождении которых ведущее значение имеет соляная кислота (HCl). Отличается также зависимость степени бактерицидности нейтрального или слабощелочного сока от интенсивности желудочного лейкопедеза. Основным энзиматическим процессом в полости желудка является начальный гидролиз белков.

В клинической практике чаще

всего проводятся лабораторные диагностические исследования желудочного содержимого с определением в нем:
1. показателей кислотной секреции и активности ферментов;
2. показателей цитопротекции;
3. микробной флоры желудка.
Методы желудочного зондирования

Методы функционального исследования секреции желудка можно разделить на две группы:
1. Зондовые:
  1. аспирационный, фракционный;
  2. внутрижелудочной перфузии;
  3. внутрижелудочного
    
    титрования;
  4. внутрижелудочной рН- метрии.
2. Беззондовые:
1. проба с метиленовым синим (проба Сали);
2. исследования с применением ионообменных смол;
3. ацидотест;
4. определение уропепсина;
5. метод радиотелеметрии;
6. определение секреции с помощью индикатора конго красного;
7. тест с азуром А;
8. определение сывороточных пепсиногенов I группы.
Беззондовые методы в

настоящее время применяются редко, поскольку существуют более информативные, безопасные и простые методы, такие как аспирационный, фракционный с пентагастриновой стимуляцией и внутрижелудочной рН-метрии.

Исследования кислотопродуцирующей функции желудка в клинике стали возможны после предложения для зондирования желудка специального зонда и стимуляторов секреции соляной кислоты. Первоначально предлагались энтеральные пробные завтраки:
1. мясной бульон;
2. капустный сок;
3. раствор кофеина и т. д.
Однако получаемые различными исследователями результаты значительно отличались друг от друга, что в конечном итоге заставило отказаться от применения этих пробных завтраков. Было открыто стимулирующее действие гистамина на секреторную функцию желудка. В настоящее время в клинической практике широко распространены субмаксимальный гистаминовый тест (0,008 мг/кг гистамина гидрохлорида подкожно) и более информативный максимальный гистаминовый тест (0,025 мг/кг гистамина гидрохлорида подкожно). Недостатком гистамина

является возможность возникновения побочных эффектов (сосудистых реакций).

Максимальная секреторная реакция желудка отмечается и при подкожном введении 6 мкг/кг С- концевого тетрапептида гастрина- пентагастрина, который практически не вызывает побочных реакций.

Аспирационный

фракционный метод зондирования желудка

Фракционное аспирационное

исследование секреции желудка в настоящее время проводится практически однотипно во всех клинических лабораториях и ориентировано на интегральный

показатель – выработку соляной кислоты в единицу времени с учетом объема секреции.

Принцип зондирования

Получение чистого желудочного секрета путем активной аспирации на различных этапах секреторной деятельности желудка.

Оборудование

Тонкий зонд (полая резиновая трубка диаметром 4–5 мм, длиной около 1,5 м с метками на расстоянии 50–55 см и 70–75 см от слепого конца зонда).

Пробирки.

Штативы для пробирок. Лоток.

Воронка.

Шприц вместимостью 20 мл, или водоструйный насос стандартной конструкции, или аспирационный вакуум-отсос.

Один из активных стимуляторов желудочной секреции.

Ход зондирования

Зондирование лучше проводить в специальном помещении. Перед исследованием секреторной функции желудка необходимо отменить медикаментозные препараты не менее чем за 24 ч до исследования и проводить его обычно утром после 14-часового голодания. Конец тонкого зонда помещают в глубине глотки на корень языка и предлагают сделать несколько неторопливых

глотательных движений, благодаря чему зонд продвигается по пищеводу. Введение зонда до первой метки свидетельствует о том, что внутренний конец его находится в области дна желудка, а продвижение зонда до второй метки указывает на то, что он достиг привратника желудка. Необходимым условием полного извлечения желудочного содержимого является введение зонда на глубину, рассчитанную следующим образом: рост пациента в сантиметрах минус 100.

После введения зонда полностью извлекают содержимое желудка натощак, что составляет отдельную порцию для

исследования. Затем в течение часа собирают секрет желудка, выделяющийся в результате стимулирующего влияния зонда и аспирации – базальная секреция (basal acid output,или ВАО). Потом начинают активную стимуляцию работы слизистой оболочки желудка введением энтерального или парентерального стимулятора, после чего желудочный сок собирают также в течение часа – стимулированная, или максимальная секреция (maximal acid output,или МАО). Аспирацию базального и стимулированного сока проводят в течение каждых 15 мин первого и второго часа зондирования. Таким

образом, за каждый час получают 4 порции желудочного сока, которые составляют так называемое часовое напряжение соответствующего периода желудочной секреции. Полученные порции желудочного сока подвергают физико- химическому исследованию. Всего исследуют 9 порций: порция, полученная натощак, затем 4 порции в течение каждых 15 мин первого часа зондирования и 4 порции в течение второго часа зондирования.

Исследование желудочного содержимого

Исследование желудочного сока включает определение физических свойств, химическое и

микроскопическое исследование.

Физические свойства

Количество

Измеряют каждую порцию желудочного сока и высчитывают его объем во все фазы секреторного цикла. Объем сока натощак не должен превышать 50 мл, в условиях базальной секреции объем сока за час может быть 50-100 мл, в фазе стимулированной секреции в ответ на пищевой раздражитель 50-110 мл, на субмаксимальную стимуляцию гистамином 100–140 мл. Часовой объем желудочного сока в ответ на стимуляцию с применением максимальных доз гистамина по Кею составляет 180–220 мл.

Запах

У нормального желудочного содержимого запах отсутствует либо слегка кисловатый. При снижении содержания соляной кислоты или полном ее отсутствии желудочное содержимое приобретает своеобразный запах масляной, молочной или уксусной кислоты за счет образующихся продуктов брожения. Если в желудке развиваются гнилостные процессы вследствие гниения белка или распада раковой опухоли, желудочный сок приобретает гнилостный запах. Гнилостный запах может свидетельствовать и о нарушении эвакуации из желудка.

Цвет

Нормальное желудочное содержимое бесцветно. В присутствии желчи при ахилии оно имеет желтый цвет, при наличии соляной кислоты – зеленый за счет того, что в кислой среде билирубин желчи окисляется в биливердин. Изменяется окраска желудочного содержимого и в присутствии крови. Под влиянием соляной кислоты гемоглобин крови превращается в солянокислый гематин, придавая желудочному содержимому более или менее интенсивную коричневую окраску. При отсутствии в желудочном содержимом соляной кислоты цвет его при примеси крови

красный. Интенсивность окраски зависит от степени кровотечения.

Слизь

В норме присутствует в желудочном соке в небольшом количестве. Увеличение содержания слизи наблюдается при гастрите и других поражениях слизистой оболочки желудка. Слизь, плавающая на поверхности желудочного сока, представляет собой слюну, мокроту либо содержимое носовой части глотки, она насыщена воздухом, легкая, в виде грубых хлопьев и комков, диагностического значения не имеет.

Примеси

Остатки пищевых масс, которые

могут быть обнаружены, говорят о нарушении эвакуации из желудка.

Химическое исследование Химическое исследование желудочного содержимого дает возможность получить представление о кислото-, ферменто-

, белковообразующей и других функциях желудка.

Исследование кислотообразующей функции желудка

Общая кислотность желудочного

сока состоит из трех кислых валентностей: свободной (диссоциированной) соляной кислоты, связанной соляной кислоты и кислотного остатка. Под свободной

кислотностью, концентрацией ионов водорода [Н+], следует понимать концентрацию свободной, полностью диссоциированной соляной кислоты.

Под связанной кислотностью следует понимать концентрацию ионов водорода, связанных карбоксильными группами белков и пептидов.

В состав кислотного остатка входят органические кислоты (масляная, молочная, уксусная) и кислореагирующие фосфаты.

Метод внутрижелудочного титрования

Аспирационные методы исключают такой важный компонент

секреторной реакции на прием пищи, как растяжение желудка. Для исключения этого фактора был разработан способ

внутрижелудочного титрования. Принцип метода заключается в титровании продуцируемой желудком кислоты щелочью непосредственно в полости желудка. Внутрижелудочное титрование используется для изучения секреторной реакции желудка на прием пищи или каких-либо ее ингредиентов.

Внутрижелудочная рН-метрия

В клинической практике активно применяется такой метод исследования кислотообразующей

функции желудка, как внутрижелудочная рН-метрия с использованием оригинальных одно-

, двух– и трехоливных рН-зондов конструкции Е. Ю. Линара. Преимуществом рН-метрии является возможность непрерывной одновременной регистрации рН в теле, антральном отделе желудка и в двенадцатиперстной кишке в условиях базальной и стимулированной (гистамином) желудочной секреции.

Беззондовые методы исследования желудочной секреции

Проба Сали

Основана на том, что только желудочный сок, содержащий

соляную кислоту и пепсин, способен переваривать соединительную ткань (кетгут).

На небольшой кусочек кондомной резины высыпают 0,1 г метиленового синего, резину перевязывают распаренным кетгутом

№ 5. Мешочек отмывают от остатков метиленового синего, попавшего на его поверхность, а затем повторно погружают в стаканчик с чистой водой для проверки герметизации. Если вода не окрашивается в синий цвет, мешочек завязан правильно и готов к употреблению.

Методика

Больной проглатывает натощак десмоидный мешочек, затем съедает

завтрак. Через 3,5 и 20 ч после этого собирают три порции мочи. Определяют время и интенсивность окраски мочи метиленовым синим.

Оценка результатов

При гиперацидном состоянии окрашены все три порции мочи, причем 2-я и 3-я – в интенсивно- синий цвет; при нормальной секреции 1-я порция не окрашена, 2- я окрашена в бледно-зеленый цвет, 3- я окрашена более интенсивно. Незначительное окрашивание только 3-й порции мочи наблюдается при гипоацидном состоянии.

Анацидное состояние

характеризуется отсутствием окраски во всех трех порциях мочи

больного. Если желудочное содержимое резкокислое (рН 1,5 и ниже), окраска мочи тоже отсутствует. Пепсиноген превращается в пепсин при рН 1,5–3. Если рН желудочного сока менее 1,5, в нем содержится только пепсиноген, который не способен к процессу переваривания.

При получении по десмоидной пробе анацидного состояния рекомендуется повторить исследование, дав проглотить больному десмоидный мешочек после еды, т. е. на высоте желудочной секреции.

Проба с ацидотестом

Ацидотест состоит из таблеток

кофеин-бензоата натрия и тест- драже (ВНР). Можно заменить таблетки кофеин-бензоата натрия в тесте контрольным завтраком. Состав завтрака: каша рисовая, 100 г мяса, 150 г хлеба, стакан чая.

Методика

После контрольного завтрака больному дают проглотить тест- драже, предварительно собрав его мочу в бутыль (контрольная моча). Через 1,5 ч снова собирают мочу и обе бутыли направляют в лабораторию. Контрольную и вторую порции мочи разбавляют водой до

200 мл; из каждой разбавленной порции наливают в пробирку 5 мл мочи, куда затем добавляют 5 мл

25 %-ной соляной кислоты.

Оценка результатов

Если в желудочном соке содержится свободная соляная кислота, то во второй пробирке появляется алое или розовое окрашивание. Ориентировочно кислотность желудочного сока можно определить по интенсивности окраски мочи во второй пробирке. Окраску в пробирке сравнивают с окраской колориметрической шкалы, приложенной к ацидотесту.

Исследование ферментообразующей функции

Унифицированный метод Тутолукова

Принцип

Определение протеолитической активности желудочного сока по количеству расщепленного белка.

Истинная концентрация пепсина натощак 0-21 мг% (0–0,21 г/ л), после энтеральной стимуляции – 20–40 мг% (0,2–0,4 г/л).

Концентрация пепсина, определенная методом Туголукова, при субмаксимальной стимуляции гистамином составляет 50–65 мг% (0,5–0,65 г/л), а при максимальной 50–75 мг% (0,5–0,75 г/л).

Диагностика Helicobacter pylori Желудок человека не является

стерильным, даже если его слизистая оболочка имеет нормальную гистологическую структуру. Особое

внимание в последнее время уделяется Helicobacter pylori(НР). НР чаще выявляется при поверхностном антральном гастрите (до 70–80 %), чем при атрофическом. При язвенной болезни с локализацией язвы в антропилородуоденальной зоне НР практически обнаруживается в 85-100 % случаев, что заставляет думать о его роли в патогенезе язвенной болезни.

Существуют различные методы диагностики НР-инфекции:
1. микробиологический – предметом исследования является биоптат из слизистой оболочки желудка;
2. морфологические методы
  
  обнаружения НР в биоптатах слизистой оболочки желудка;
3. биохимический метод основан на обнаружении активности уреазы в слизистой оболочке желудка, продукция которой связана с жизнедеятельностью НР;
4. радионуклидные методы диагностики НР, независимо от используемого изотопа, основаны на прямом или косвенном определении уреазной активности НР;
5. из методов иммунологической диагностики НР предпочтение отдается методу иммуноферментного анализа.
Микроскопическое исследование

Данные микроскопического исследования дают возможность судить об эвакуаторной функции желудка и в некоторой степени – о состоянии его слизистой оболочки. Наиболее информативным является исследование порции желудочного содержимого, полученного натощак. Его выливают в чашку Петри и рассматривают на темном и светлом поле. С помощью пастеровской пипетки с грушей отбирают слизь и остатки пищи. Слизь последовательно отмывают в нескольких чашках Петри с изотоническим раствором хлорида натрия и только после этого помещают на предметное стекло,

накрывают покровным стеклом и изучают под малым и большим увеличением микроскопа.

Элементы, свидетельствующие о нарушении эвакуаторной функции желудка

Остатки пищи

Зерна крахмала в нативном препарате представлены в виде бесцветных, округлых, различной величины объемных образований, иногда имеющих слоистое строение. В препарате с раствором Люголя они окрашиваются в темно-синий цвет.

Перевариваемая растительная клетчатка Представляет собой округлые клетки с тонкой оболочкой, бесцветные в нативном препарате,

содержат зерна крахмала. В препарате с раствором Люголя крахмал, находившийся внутри клеток перевариваемой клетчатки, окрашивается в темносиний цвет.

Мышечные волокна Образования цилиндрической формы бледно-желтого цвета, покрытые соединительной тканью, имеют продольную или поперечную исчерченность.

Капли нейтрального жира Различной величины, блестящие, резко преломляют свет, иногда имеют желтоватый оттенок.

Флора Дрожжевые грибки. Овальные, резко преломляющие свет образования, размером 4–5 мкм,

иногда находящиеся в стадии почкования. При застое встречаются в большом количестве.

Сарцины Представляют собой кокки, деление которых происходит в трех взаимно перпендикулярных направлениях. В нативном препарате напоминают перевязанные ватные тюки желтоватокоричневого цвета, резко преломляют свет. Встречаются в застойном желудочном содержимом, содержащем свободную соляную кислоту.

Палочки молочнокислого брожения (Боаса – Опплера)

Длинные, грубые палочки, часто

лежащие под углом, иногда изогнутые. Обнаруживаются в

застойном желудочном содержимом, не содержащем свободной соляной кислоты. В процессе своей жизнедеятельности выделяют молочную кислоту.

Причинами нарушения эвакуаторной функции желудка могут быть стеноз привратника, опущение желудка, опухоль привратника или другой области желудка, сопровождающаяся сдавлением.

Элементы слизистой оболочки желудка

Слизь

Представлена в желудочном содержимом в виде полупрозрачных тяжей или пленок.

Лейкоциты При наличии свободной соляной кислоты обычно находятся в слизи в виде сегментированных голых ядер, при анацидном состоянии не изменены.

Цилиндрический эпителий При наличии свободной соляной кислоты представлен в тяжах слизи в виде голых, овальной или округлой формы ядер. При ее отсутствии можно обнаружить клетки цилиндрического эпителия желудка конической формы, иногда расположенные в виде синцития или рядами. Цилиндрический эпителий может располагаться в виде комплексов, имеющих сосочковидное строение, что указывает на

гипертрофию слизистой оболочки желудка, полипоз.

Эритроциты

В кислом желудочном содержимом эритроциты разрушены или имеют вид тонких ободков. О наличии кровотечения свидетельствует появление бурого пигмента – солянокислого гематина. При отсутствии в желудочном содержимом соляной кислоты можно обнаружить неизмененные эритроциты. Так как появление эритроцитов может быть обусловлено случайной травмой во время зондирования, исследование содержимого желудка на кровь производить нецелесообразно.

Рекомендуют исследование кала на скрытую кровь.

Диагностическое значение исследования желудочной секреции

При применении фракционного зондирования для

дифференциальной диагностики патологических процессов необходимо учитывать соотношение базальной и максимальной кислотной продукции.

Выделяют (Ю. И. Фишзон-Рысс, 1972 г.) шесть основных типов кислотовыделения, отражающих абсолютные уровни и соотношение базальной и максимальной кислотной продукции.

Нормальный тип – соотношение

ВАО и МАО, близкое к норме, составляет 1:6.

Гипорегенераторный тип – базальная секреция соляной кислоты снижена, максимальная секреция практически не изменена, что указывает на функциональное торможение и снижение реактивности обкладочных клеток.

Пангипохлоргидрический тип – снижены базальная и максимальная секреция соляной кислоты, причем в большей степени – базальная.

Гиперрегенераторный тип – увеличено базальное кислотоотделение при нормальном или несколько повышенном максимальном. Обычно это связано с

вагусной стимуляцией желез желудка.

Гиперпариетальный тип – характеризуется отчетливым увеличением максимального и нормальным или нерезко повышенным базальным кислотоотделением. Соотношение показателей ВАО и МАО 1:10 – 1:12.

Пангиперхлоргидрический тип характеризуется увеличением максимальной и базальной кислотной продукции. Соотношение ВАО и МАО 1: 3–1: 4.

Исследование желудочной секреции у больных язвенной болезнью имеет значение не столько для диагностики заболевания,

сколько для выявления

функциональных нарушений желудка, обусловленных нейрогуморальными расстройствами его регуляции и структурными изменениями железистого аппарата. Большинство пептических изъязвлений (до 95 %) локализуется в области пилорического отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки. Для этих больных характерен гиперсекреторный синдром. Помимо усиления кислотопродукции, при язвенной болезни

двенадцатиперстной кишки возрастает выделение и протеолитических ферментов.

Наряду с этим у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки имеет место дефицит факторов защиты, который характеризуется отставанием выделения белка, слизи и бикарбонатов от кислотопродукции. При пилорических язвах желудка секреторная функция несколько превышает нормальные показатели. Иная ситуация наблюдается при медиогастральных язвах. У этой группы больных

кислотопродуцирующая функция значительно снижена. Этот факт объясняется тем, что при медиогастральных язвах имеет место интенсивный дуоденогастральный

рефлюкс.

Выявление анацидного состояния требует исключения полипоза или рака желудка. При исключении полипоза и рака желудка у больных с анацидным состоянием речь может идти об атрофическом гастрите. У больных с различными формами атрофического гастрита более чем в 60–65 % случаев определяется снижение кислотной продукции. Однако диагностическое значение изучения желудочной секреции при хроническом гастрите невелико, так как у больных нередко отсутствует прямо пропорциональная зависимость между показателями

секреции и морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка. Основным методом распознавания хронического гастрита служит гастроскопия в сочетании с множественной, ступенчатой и прицельной биопсией.

Исследование дуоденального содержимого

С целью выявления заболеваний

желчных путей применяется метод дуоденального зондирования с последующим изучением содержимого двенадцатиперстной кишки.

Разработано несколько модификаций и усовершенствований данного метода:
1. хроматическое дуоденальное зондирование (метиленовый синий, принятый внутрь, попадая в желчный пузырь, окрашивает пузырную желчь в сине-зеленый цвет). Этот метод позволяет более точно выявить время появления пузырной желчи, продолжительность ее отделения и общее количество;
2. многомоментное фракционное дуоденальное зондирование (5-фракционное) с точным учетом количества желчи в порциях и длительности фаз выделения желчи;
3. внедрение двойного
  
  гастродуоденального зонда позволило наиболее полно собирать
  
  отдельно желудочное и дуоденальное содержимое.
  
  Многомоментное
  
  фракционное дуоденальное зондирование
  
  Для дуоденального
  
  зондирования применяют тонкий зонд с металлической оливой, имеющей отверстия.
  
  Исследование производится натощак. Для получения пузырной желчи вводят вещество, вызывающее сокращение желчного пузыря. Чаще всего используют 33 %-ный раствор магния сульфата, сорбит, ксилит. При проведении многомоментного фракционного зондирования желчь собирают в отдельные пробирки
  
  через каждые 5 или 10 мин. Фиксируют время истечения каждой порции желчи, ее количество.
  1. фаза – желчь А – содержимое двенадцатиперстной кишки до введения раздражителя. В состав желчи А входят кишечный сок, секрет поджелудочной железы и желчь, попавшая в двенадцатиперстную кишку до зондирования и в период зондирования. Желчь А отражает состояние двенадцатиперстной кишки и желчных протоков. Продолжительность фазы 20–40 мин. Количество желчи 15–45 мл. Цвет золотистый. Прозрачна. Консистенция тягучая.
    
    Относительная плотность 1,003- 1,016. Реакция нейтральная или щелочная. Уменьшение количества желчи в I фазу – гипосекреция, а также выделение более светлой желчи отмечается при поражении печеночной паренхимы, нарушении проходимости общего желчного протока. Гипосекреция в этой фазе часто наблюдается при холецистите. Увеличение количества выделяемой желчи – гиперсекреция – возможно после холецистэктомии, при нефункционирующем желчном пузыре, при гемолитической желтухе.
  2. фаза – закрытого сфинктера Одди – время отсутствия желчи от
    
    момента введения раздражителя до появления желчи А1. Продолжительность фазы 3–6 мин. Укорочение II фазы может быть обусловлено гипотонией сфинктера Одди или повышением давления в общем желчном протоке. Удлинение ее может быть связано с гипертонией сфинктера Одди, стенозом дуоденального сосочка. Замедление прохождения желчи через пузырный проток, в частности при желчнокаменной болезни, также обусловливает удлинение этой фазы.
  3. фаза – желчь А1 – печеночная желчь из ductus holedochus после введения раздражителя до появления желчи В. Отражает состояние
    
    желчных путей внутри печени. Продолжительность фазы 3–4 мин. Количество 3–5 мл. Цвет золотистый. Консистенция тягучая. Относительная плотность 1,007- 1,005. Реакция щелочная. Удлинение III фазы может наблюдаться при атонии желчного пузыря или его блокаде. Количество желчи этой фракции уменьшается при тяжелых поражениях печени и увеличивается при расширении общего желчного протока.
  4. фаза – желчь В – желчь из желчного пузыря, выделяющаяся вследствие сокращения желчного пузыря. Отражает преимущественно состояние желчного пузыря.
    
    Продолжительность фазы 20–30 мин. Количество 20–50 мл. Цвет оливковый. Консистенция тягучая. Относительная плотность 1,016- 1,032. Реакция щелочная. Укорочение времени выделения желчи В при ее темной окраске указывает на преждевременное ослабление сокращения общего желчного протока или свидетельствует о гипермоторной дискинезии желчного пузыря при сохранении его нормального объема. Более длительное выделение желчи, прерывистое ее выделение при увеличенном ее количестве наблюдается при гипомоторной дискинезии желчного пузыря.
    
    Уменьшение количества выделенной желчи может быть связано с уменьшением объема желчного пузыря, в частности при холелитиазе, склеротических изменениях желчного пузыря.
    
    Продолжительность фазы 20–
    
    35 мин. Количество зависит от продолжительности зондирования. Цвет золотистый. Прозрачная. Относительная плотность 1,007- 1,011. Реакция щелочная. Замедленное ее истечение отмечается при поражении печеночной паренхимы.
    
    Отсутствие желчи В наблюдается в следующих случаях:
    1. закупорка пузырного протока
      
      камнем или новообразованием;
    2. нарушение сократительной способности желчного пузыря вследствие воспалительных изменений;
    3. потеря желчным пузырем способности концентрировать желчь вследствие воспалительных изменений;
    4. отсутствие «пузырного» рефлекса, т. е. опорожнения желчного пузыря в ответ на введение общепринятых раздражителей.
  5. фаза – «печеночная» желчь С
желчь, попадающая в двенадцатиперстную кишку в период зондирования. Отражает состояние мелких желчных путей внутри

печени.

Микроскопическое исследование

Микроскопическое

исследование необходимо проводить сразу же после получения дуоденального содержимого. Желчь из пробирки выливают в чашку Петри и рассматривают на белом и черном фоне. Пастеровской пипеткой вылавливают хлопья слизи, переносят их на предметное стекло, накрывают покровным и изучают под микроскопом (окуляр 10х, объектив 40х).

В разных порциях желчи возможно выявление слизи, лейкоцитов, кристаллов холестерина, билирубина, билирубината кальция,

эпителиальных клеток. В норме клеточные элементы либо отсутствуют, либо встречаются единичные лейкоциты, эритроциты.

Лейкоциты

Большое количество лейкоцитов в порциях В и С может указывать на наличие воспалительного процесса в желчевыводящих путях (холецистит, холецистохолангит). Также возможно их внежелчное происхождение (примесь желудочного и панкреатического соков, миграция из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки – пищевой лейкопедез).

Эпителиальные клетки

Наличие большого количества

круглых эпителиальных клеток в порциях В и С (лейкоцитоидов) может быть обусловлено патологическими изменениями в двенадцатиперстной кишке, влиянием вводимых желчегонных средств (сернокислой магнезии). Обнаружение цилиндрических эпителиальных клеток является более диагностически значимым для верификации воспаления желчных путей.

Обнаружение в дуоденальном содержимом кристаллических и аморфных осадочных образований желчи указывает на то, что она потеряла свою коллоидную стабильность. Причиной появления

их может быть воспалительный процесс в желчных путях, нарушение коллоидной стабильности в результате длительного стояния или попадания в желчь желудочного содержимого. Диагностическое значение имеют следующие кристаллические образования: микролиты, кристаллы холестерина, желчные и жирные кислоты, билирубинат кальция.

Микролиты – темноватые, округлые или многогранные компактные образования, иногда имеющие концентрическую исчерченность; состоят из извести, слизи и небольшого количества холестерина.

Кристаллы холестерина – тонкие, бесцветные четырехугольные пластинки, иногда с «обломанным» углом. Билирубинат кальция представляет собой аморфные крупинки бурого, черного, коричневого или золотисто-желтого пигмента. Часто встречается в сочетании с кристаллами холестерина.

Кристаллы жирных кислот

Нежные, тонкие, бесцветные иглы, превращающиеся при подогревании нативного препарата на пламени спиртовки в капли, имеют диагностическое значение только при исключении попадания в желчь желудочного содержимого.

Простейшие и гельминты

Исследование дуоденального содержимого рекомендуется проводить при подозрении на гельминтозы печени и желчного пузыря (описторхоз, фасциолез, клонорхоз, дикроцелиоз) и двенадцатиперстной кишки (стронгилоидоз, трихостронгилоидоз). Из простейших в дуоденальном содержимом чаще всего определяются лямблии.

Бактериологическое исследование желчи проводится для определения состава микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам.

Биохимическое исследование желчи дает представление о концентрационной функции желчного пузыря и коллоидальной устойчивости желчи, а также о наличии воспалительного процесса. В связи с этим производят определение билирубина, холестерина, желчных кислот, липидных комплексов, белка, СРБ. Чаще всего эти исследования проводятся в научных целях. Однако высокая распространенность желчнокаменной болезни в мире требует решения проблемы диагностики этого заболевания на ранней физико-химической стадии его развития.

Исследование мокроты Характеристика

трахеобронхиального секрета

Одним из основных защитных барьеров бронхов является слизь – трахеобронхиальный секрет, покрывающий эпителий дыхательной трубки. Она рассматривается как постоянно восстанавливающийся фильтр, способствующий удалению ингалированных частиц, в том числе и микроорганизмов.

Одновременно слизь представляет собой среду, в которой действуют системы специфической и неспецифической

иммунологической защиты и находятся клетки «быстрого

реагирования». Под влиянием различных механизмов, и прежде всего в результате деятельности реснитчатого эпителия, трахеобронхиальный секрет перемещается от мельчайших бронхов до трахеи и глотки, чем обеспечивает мукоцитарный клиренс

– выведение из респираторного тракта ингалированных частиц, бактерий и продуктов метаболизма. Основной источник бронхиального секрета – секреторный эпителий серозных и слизистых желез трахеи, крупных бронхов и бокаловидные клетки, а также клетки Клара. Кроме того, в состав бронхиального секрета входят сурфактант альвеол,

составные части плазмы крови, попадающие туда в процессе экссудации или транссудации, и секретируемые местно белки, а также продукты дегенерации и распада микроорганизмов и собственных тканей. Особое значение имеют протеолитические системы, входящие в состав трахеобронхиального секрета. Изменения в трахеобронхиальном секрете при наличии различных видов воспаления носят защитно- приспособительный характер, направлены прежде всего на уменьшение интенсивности повреждающего воздействия. Патологический характер процесс

приобретает тогда, когда мера защиты превышена и извращена. При воспалительном процессе в составе трахеобронхиального секрета происходят изменения, приводящие к изменению их реологических свойств, отмечается увеличение вязкости пропорционально тяжести течения заболевания. Таким образом, мокрота – патологический продукт, выделяемый больными при различных заболеваниях дыхательной системы. Состав мокроты определяется патофизиологическими механизмами, характерными для того или иного заболевания, видом воспаления, соотношением

дистрофических и репаративных процессов.

Сбор мокроты

Для большинства исследований мокрота собирается утром натощак (до завтрака). Чтобы предотвратить примешивание к мокроте содержимого полости рта, перед выделением мокроты больной должен тщательно прополоскать рот кипяченой водой. При наличии зубных протезов рекомендуется полоскание 1 %-ным раствором алюмокалиевых квасцов, вяжущее действие которых предупреждает попадание в мокроту ороговевшего плоского эпителия. Затем следует глубокое откашливание. Для

усиления выработки трахеобронхиального секрета перед сбором мокроты рекомендуется проведение ингаляций 10 %-ного раствора хлорида натрия, 1–3 %-ного раствора йодида калия. Пробы нужно собирать в пригодный для стерилизации герметичный контейнер с завинчивающейся крышкой. Исследуется мокрота в первые 2–3 ч после выделения. Взятие мокроты у детей можно производить следующим образом: рот ребенка удерживается открытым при помощи шпателя. Чтобы вызвать кашель, находят надгортанник (за корнем языка) и прикасаются к нему тампоном на стержне. Материал из

трахеи откашливается на тампон, и его можно использовать для исследования. При исследовании мокроты на микобактерии туберкулеза используется биоматериал, собранный в течение суток, или утренняя мокрота. Если мокроту невозможно исследовать сразу, то хранить ее следует в холодильнике или прохладном месте. В качестве консерванта может быть использован 3 %-ный раствор борной кислоты, который добавляется к мокроте в равном объеме и перемешивается. Для обеззараживания мокроты и посуды, в которой она находилась, используют 5 %-ный раствор

хлорамина.

Макроскопическое исследование

Проба мокроты переносится в стерильную чашку Петри, распределяется тонким слоем, рассматривается невооруженным глазом или с помощью лупы на темном фоне (рис. 28).

Рис. 28. Исследование мокроты а – в поле зрения: клетки плоского и цилиндрического эпителия, эритроциты, лейкоциты; б – эластические волокна в мокроте; в – макрофаги альвеолярные, содержащие гемосидерин (окраска на берлинскую лазурь; г –

микобактерии туберкулеза в мокроте (окраска по Цилю – Нильсену)

Количество Объем отделяющейся за сутки мокроты колеблется в широких пределах: от

10 до 100 мл. Для определения количества выделенной за сутки мокроты ее собирают, а затем выливают в градуированную стеклянную посуду. У пациентов с хроническим бронхитом, абсцессами легкого или бронхиальной астмой изменение суточного объема мокроты часто указывает на ухудшение или улучшение состояния. Консистенция и внешний вид Консистенция зависит от состава мокроты. Различают жидкую, густую

и вязкую мокроту. Деление на 3 слоя наблюдается при гнилостном бронхите, гангрене легких, бронхоэктазах. Нижний слой представляет собой непрозрачную массу, содержащую клеточные элементы, средний – мутноватую желтовато-зеленую жидкость. Верхний – пенистый слой. При абсцессе легкого чаще имеется разделение мокроты только на два слоя. Нижний слой состоит из непрозрачной зеленовато-желтой гнойной массы, верхний – из серозной жидкости.

Цвет

Нормальная мокрота светлая и прозрачная. Желтоватый оттенок

может указывать на наличие гноя и эпителия. Зеленоватый цвет свидетельствует о застое гнойной мокроты и объясняется присутствием фермента вердопероксидазы, содержащейся в нейтрофильных лейкоцитах и освобождающейся при их распаде. Мокрота может быть ярко-желтого или канареечного цвета, что связано с наличием в ней большого количества эозинофильных лейкоцитов, что наблюдается при эозинофильном инфильтрате в легком (синдром Леффлера) или при атопическом варианте бронхиальной астмы. Появление мокроты ржавого цвета обусловлено наличием гематина, который образуется в

результате распада гемоглобина эритроцитов, проникших в просвет альвеол в процессе диапедеза на стадии «красного опеченения» при крупозной пневмонии.

«Шоколадная» мокрота наблюдается при гематоме и гангрене легкого в связи с появлением кристаллов гематоидина. Черный цвет мокроты определяется примесью в ней частиц угля, что бывает при пневмокониозе. Необходимо помнить, что такие препараты, как рифампицин, окрашивают биологические жидкости (мочу, пот, слезы, мокроту) в красный цвет.

Характер

По характеру различают следующие виды мокроты.

Слизистая – бесцветная, тягучая, вязкая. Встречается при остром и хроническом бронхите, бронхиальной астме, трахеите.

Гнойная без примесей слизи – наблюдается очень редко, так как при прохождении через дыхательные пути к ней примешивается слизь. Наблюдается при бронхоэктазах, стафилококковых пневмониях, абсцессах, гангрене.

Слизисто-гнойная и гнойно- слизистая мокрота встречаются наиболее часто, представляют слизистую вязкую массу, в которой тесно смешаны слизь и гной.

Слизисто-гнойная мокрота отмечается при абсцессах и гангрене легких, гнойном бронхите, обострении хронического бронхита.

Гнойно-слизистая – преимущественно при бронхопневмонии.

Кровянистая мокрота содержит прожилки крови или сгустки крови. Встречается при инфаркте легких, тромбоэмболии легочной артерии, новообразованиях, туберкулезе, иногда при пневмонии.

Серозная мокрота – прозрачная, пенистая, жидкая, иногда слегка розоватого цвета, может наблюдаться при отеке легкого.

Серозно-гнойная мокрота

встречается при абсцессе легкого или при гипостатической пневмонии. При описании смешанного характера мокроты преобладающий компонент (слизистый, гнойный и т. д.) ставится на второе место.

Запах Свежевыделенная мокрота обычно запаха не имеет. Не прият ный запах появляется при бронхоэктазах, абсцессе легкого, кавернозном туберкулезе, гнойном бронхите. При присоединении гнилостной инфекции (гангрена легкого, гнилостный бронхит, распад злокачественной опухоли) имеет место гнилостный запах.

Определение реакции

Исследование рН мокроты

производится с помощью рН-метра или индикаторной бумаги. В норме реакция слабощелочная, она становится кислой при примешивании к ней желудочного содержимого и при воспалении бронхолегочного аппарата. Величина рН колеблется от 5,0 до 9,0 в зависимости от характера и активности патологического процесса.

Макроскопическая оценка патологических примесей (оценивается в чашке Петри визуально)

Прожилки крови.
Спирали Куршмана – спазмированная слизь из мелких

бронхов. Встречаются в основном при бронхиальной астме.
Линзы Коха (или рисовые тельца, чечевицы) – плотные, с булавочную головку, творожистые по консистенции образования. Характерны для туберкулеза, содержат эластические волокна, холестерин, микобактерии туберкулеза.
Пробки Дитериха – беловатые или желтоватые комочки, напоминающие гнойные пробки из миндалин, величиной от булавочной головки до просяного зерна. Состоят из бактерий, продуктов клеточного распада, кристаллов жирных кислот, жировых включений. Эти пробки

чаще встречаются при бронхоэктазах, абсцессе, гангрене легкого, бронхитах.
Фибриновые сгустки – беловатые пленки, иногда с древовидным разветвлением. Бывают при бронхите, туберкулезе, пневмонии.
Кусочки легочной ткани – темные, эластичные. Наблюдаются только при распаде легочной ткани.
Крупинки, напоминающие пшено или манную крупу. Состоят из друз актиномицетов, обнаруживаемых при актиномикозе легких.
Слепки бронхов. Их размеры зависят от диаметра бронхов, из

которых они были выделены. Наблюдаются при бронхиальной астме, бронхите, иногда при пневмонии.
Бронхолиты (легочные камни) – формируются из-за обызвествления некротической инфицированной ткани в крупном бронхе или полости. При обнаружении бронхолитов в первую очередь необходимо исключить наличие туберкулеза органов дыхания.
Элементы эхинококка – обрывки хитиновой оболочки пузыря, мелкие пузыри, головка обнаруживается при вскрывшемся эхинококке легких.
Легочная двуустка (Paragonimus Westermani) – паразит размером 7-13 мм, имеется несколько вдвинутая внутрь яйца крышечка.
Личинка аскариды (Ascaris Lumbricoides) – длиной 1,5–2 мм. Появляется в мокроте в период миграции.
Чужеродные тела – обычно предметы, которые вдохнул ребенок. Чаще всего горошина или пуговица. Химическое исследование

Химическое исследование мокроты включает определение белка, билирубина. Концентрация белка в мокроте значительно увеличивается при отеке легких,

крупозной пневмонии, туберкулезе. Билирубин в мокроте может появиться при прорыве в легкое абсцесса печени, но в незначительных количествах билирубин находят и при пневмонии.

Микроскопическое исследование

Выявленные при осмотре мокроты слизистые, гнойные, кровянистые участки или чем-либо отличающиеся по плотности, цвету кусочки выделяются препаровальной иглой или металлическим шпателем, переносятся на предметное стекло. Из них приготавливают нативный препарат, обязательно с покровным стеклом. Правильно приготовленный

препарат не содержит пузырьков воздуха, материал не выходит за пределы покровного стекла. В нативном препарате при микроскопии можно обнаружить спирали Куршмана, эластические волокна, частички гриба или мицелия.

Дополнительную информацию получают при цитологическом исследовании фиксированных окрашенных препаратов мокроты. Для этого выбранные частицы биоматериала переносят на предметные стекла и размазывают круговыми движениями. Из каждой порции мокроты готовят 5-10 препаратов. После высыхания на

воздухе мазки фиксируют метиловым спиртом в течение 10 мин. Полученный мазок окрашивают по Граму.

При микроскопии нативного препарата можно выделить три группы элементов:

клеточные;
волокнистые;
кристаллические образования.

Клеточные элементы мокроты

При количественном анализе

учитываются следующие типы клеток: эпителиальные

(реснитчатые, бокаловидные, промежуточные, базальные,

дистрофически измененные клетки мерцательного эпителия),

альвеолярные макрофаги, нейтрофильные, базофильные и эозинофильные лейкоциты, моноциты, тучные клетки.

Клетки цилиндрического мерцательного эпителия имеют правильную призматическую форму и овальное ядро, расположенное в средней части клетки. Каждая клетка несет на свободной поверхности короткие микроворсинки и около 200 мерцательных ресничек. Большое количество клеток цилиндрического мерцательного эпителия обнаруживается при бронхитах, трахеитах, бронхиальной астме,

злокачественных новообразованиях легких.

Бокаловидные клетки выделяют слизистый секрет. Вместе с клетками цилиндрического мерцательного эпителия осуществляют мукоцилиарный клиренс. Базальные и промежуточные клетки расположены в глубине эпителиального пласта и не достигают свободной поверхности бронхов. За счет них осуществляется регенерация. Альвеолярные макрофаги круглой и овальной формы, диаметром 10–30 мкм. Ядро имеет бобовидную, округлую или дискообразную форму и небольшие размеры относительно цитоплазмы.

В одной клетке может содержаться два и более ядер. Цитоплазма пенистая, бледноголубого или розового цвета. Эти клетки при обильных включениях могут превращаться в коричневые или черные шары без видимых ядер. Их можно обнаружить при воспалительных процессах.

Альвеолярные макрофаги,

содержащие включения

гемосидерина, называются сидерофагами или «клетками сердечных пороков»: выявляются при инфаркте легкого, кровоизлиянии, застое в малом круге кровообращения с помощью реакции на берлинскую лазурь на

предметном стекле.

Гемосидерин

Гемосидерин, лежащий внутриклеточно, окрашивается в голубой или сине-зеленый цвет. Преобладание нейтрофильных лейкоцитов указывает на острую гнойную инфекцию. Лимфоциты чаще встречаются при туберкулезе. Высокое содержание эозинофильных лейкоцитов в бронхиальном секрете нередко наблюдается при синдроме Леффлера, эозинофильном инфильтрате, микозе легких, астме. Моноциты чаще обнаруживаются при вирусных инфекциях. Иногда при продуктивном воспалении, наиболее характерном для

туберкулеза легких, в мокроте могут быть обнаружены гигантские клетки Пирогова – Ланганса диаметром до

60 мкм с 5-15 ядрами, расположенными по периферии. Эпителий бронхов под влиянием различных патологических процессов может подвергаться гиперплазии, дисплазии,

метаплазии. Гиперплазия характеризуется увеличением числа и объема клеток, укрупнением их ядра. Ядерно-цитоплазматическое соотношение при этом не нарушено. Появление признаков атипии в гиперплазированных клетках эпителия бронхов расценивается как дисплазия. Различают три степени

дисплазии (слабую, умеренную, выраженную). Слабая дисплазия характеризуется дегенеративными изменениями цитоплазмы клеток (вакуолизация, жировая дистрофия). Умеренная дисплазия эпителия характеризуется появлением в мокроте отдельных крупных клеток с крупными ядрами и ядрышками. Выраженная дисплазия эпителия характеризуется вариабельностью числа клеток, ядер и ядерно- цитоплазматического соотношения.

Плоскоклеточная метаплазия эпителия бронхов Различают большие метаплазированные клетки и малые (Рар-клетки). При полной плоскоклеточной метаплазии

цитоплазма эпителиальных клеток подвергается ороговению. Малые метаплазированные клетки по размеру несколько больше лейкоцитов. Различают три степени (слабую, умеренную и выраженную) плоскоклеточной метаплазии. При слабой и умеренной метаплазии реснитчатые клетки теряют свою обычную цилиндрическую форму, увеличиваются ядра, появляется вариабельность их размеров и гиперхромия. При выраженной степени плоскоклеточной метаплазии эпителия бронхов в метаплазированных клетках обнаруживаются признаки атипии ядер.

Обнаружение в мокроте клеток злокачественных опухолей при микроскопическом исследовании Признаки злокачественности клеток – полиморфизм их размеров, нарушение ядерно-

цитоплазматического соотношения в сторону увеличения ядра, изменение формы ядра, наличие в нем ядрышек неправильной формы, митоз клеток. Проводить цитологическое исследование при подозрении на опухоль и давать заключение должен специалист-цитолог.

Волокнистые образования

Эластические волокна – соединительнотканные элементы,

появляющиеся при деструкции легочной ткани (туберкулез, абсцесс, новообразования), представляют собой длинные, блестящие, часто извитые тонкие нити, собирающиеся в пучки и преломляющие свет.

В старых туберкулезных кавернах эластические волокна покрываются мылами, и из них образуются так называемые коралловидные волокна (волокна Коппена – Джонса). Они неблестящие, толще обычных эластических волокон, грубые, ветвящиеся, бугристые. При действии на них 10 %-ного раствора NaOH мыла удаляются и обнажаются обычные эластические волокна. Для

выявления эластических волокон используется специфическая окраска резорцин-фуксином Вейгерта.

Обызвествленные эластические волокна можно обнаружить при распаде туберкулезного петрификата. Выглядят они как грубые, пропитанные солями извести палочковидные образования. Их фрагменты имеют вид пунктирной линии, состоящей из сероватых, преломляющих свет палочек. Фибриновые волокна похожи на сетевидно расположенные плоские волоконца, лежащие параллельно. Они растворяются при добавлении хлороформа и становятся тоньше и светлее при добавлении к препарату

30 %-ного раствора уксусной кислоты. Спирали Куршмана состоят из слизи и имеют более плотную осевую нить (центральная плотно закрученная часть) и рыхлую наружную мантию.

Кристаллические образования Кристаллы Шарко – Лейдена встречаются вместе с эозинофилами и имеют вид вытянутых, блестящих, гладких, бесцветных различной величины ромбов, иногда с тупо обрезанными концами. Кристаллы Шарко – Лейдена образуются из белковых продуктов деградирующих эозинофильных лейкоцитов. Свежевыделенная мокрота их не содержит. Они образуются после

нахождения в замкнутой посуде в течение 24–48 ч и встречаются при бронхиальной астме, эозинофильном инфильтрате, глистных инвазиях.

Кристаллы гематоидина имеют форму ромбов, иголок, пучков, звезд от золотисто-желтого до коричнево- оранжевого цвета, что придает мокроте шоколадный цвет. Они образуются в глубине гематом, а также при некрозе тканей. Кристаллы холестерина имеют вид бесцветных, прямоугольной или ромбической формы фигур со ступенчатым углом, нередко накладывающихся друг на друга. Они образуются при распаде жира и жироперерожденных клеток при

застое мокроты в полостях (туберкулез, абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, эхинококкоз, новообразования).

В гнойной мокроте часто можно выявить кристаллы жирных кислот в виде тонких игл и капель жира.

Метод обнаружения микобактерий

Характер мокроты во многом

зависит от формы туберкулеза, фазы воспаления. Наиболее типичным для фазы распада является симптомокомплекс под названием

«тетрада Эрлиха». Он включает в себя наличие микобактерий туберкулеза, эластических волокон, солей кальция и кристаллов

холестерина. Прямая бактериоскопия мазка после флотации с окраской по Цилю – Нильсену остается одним из основных методов. Способы обогащения значительно повышают эффективность диагностики туберкулеза.

Туберкулезные микобактерии имеют вид тонких, слегка изогнутых палочек различной длины с утолщениями на концах или посередине, располагаются группами или поодиночке. Наиболее достоверные результаты в обнаружении микобактерий туберкулеза дают

бактериологические методы исследования.

Дифференциально- диагностические особенности исследования трахеобронхиального содержимого при некоторых заболеваниях

Бронхиальная астма

Для больных бронхиальной астмой (БА) характерно выделение небольшого количества слизистой бесцветной мокроты. Она не содержит гноя, пока не присоединится сопутствующая инфекция. После приступа можно наблюдать отхождение

«стекловидной» мокроты. При атоническом варианте БА мокрота бывает ярко-желтого цвета. При цитологическом исследовании

обнаруживаются клетки эпителия, альвеолярные макрофаги,

эозинофильные лейкоциты, кристаллы Шарко – Лейдена, нейтрофильные лейкоциты, моноциты, спирали Куршмана. При обострении БА наблюдается так называемая «астматическая триада», включающая в себя эозинофилию мокроты, наличие спиралей Куршмана и кристаллов Шарко– Лейдена.

Хронический бронхит Макроскопически мокрота

может быть слизистой (белая или прозрачная) либо гнойной (желтая или желто-зеленая). При кровохарканье, связанном с ХБ, в

мокроте присутствуют прожилки крови. Также можно обнаружить слизистые и гнойные пробки, а при наличии бронхоспастического синдрома – бронхиальные слепки. При фибринозном бронхите характерно откашливание «муляжей бронхиального дерева». Откашливаемый объем зависит от активности воспалительного процесса и в среднем составляет 60 мл в день. В разгар заболевания увеличивается количество лейкоцитов и эпителиальных клеток. Для гнойной мокроты характерно наличие нейтрофильных лейкоцитов, макрофагов. При вступлении в фазу ремиссии отмечается увеличение

гистиоцитов и моноцитов. Окраска по Граму выявляет обычно смешанную флору.

Пневмония

При пневмококковой пневмонии в стадии прилива выделяется густая мокрота с красноватым или буроватым оттенком. При микроскопии можно выявить небольшое количество эритроцитов, альвеолярных клеток, небольшое количество лейкоцитов. В стадии красного опеченения выделяется скудное количество мокроты ржавого цвета. При микроскопии много фибрина, небольшое количество эритроцитов, количество лейкоцитов постепенно увеличивается. В стадии

серого опеченения мокрота содержит много лейкоцитов, фибрин, эритроциты. В стадии разрешения мокрота выделяется в различных количествах в виде гноевидной массы.

При стафилококковой пневмонии мокрота слизисто- гнойная или гнойная, может содержать различное количество эритроцитов.

Абсцесс легкого

Мокрота появляется только при прорыве абсцесса в бронх. Необходимо ежедневно измерять суточное количество мокроты. Мокрота, как правило, гнойная, нередко появляются прожилки крови

или кровохарканье. Кровохарканье в более поздние фазы процесса служит нередко предвестником профузного легочного кровотечения. При микроскопическом исследовании осадка обнаруживается большое количество разрушающихся лейкоцитов, кристаллы гематоидина, холестерина, жирных кислот. Чаще всего в мокроте присутствует смешанная микрофлора. Необходимо исключить наличие туберкулезного процесса и злокачественных опухолей.

содержание .. 19 20 21 ..

Глава 4

Клинико-микроскопические методы исследования биологических материалов‌ фельдшером-лаборантом

Сбор мочи

Сохранение мочи

Количество

600 + 100 (х – 1) = мл за 24 ч,

Цвет

Прозрачность

Запах

Реакция мочи

Относительная плотность (ОПл)

Определение белка

Определение глюкозы

Определение кетоновых тел в

моче

Определение желчных пигментов

Определение уробилиноидов Причины уробилинурии Нарушение детоксикационной

Порфирины

Обнаружение гемоглобина

Организованные осадки

Неорганизованные осадки

Унифицированный метод определения количества форменных элементов в 1 мл мочи методом Нечипоренко

X = A / 0,9,

X = A / 3,2,

N = (X x 500) / V,

N = (X x 1000) / V,

Унифицированное определение числа форменных элементов в суточном количестве мочи по методу Каковского – Аддиса

Q = V/(t x 5),

X = A / 0,9,

X = A / 3,2,

В = x х 500 х 5 х 24 = x х 60 000,

В = x х 1000 х 5 х 24 = x х 120

000,

Определение количества форменных элементов, выделяемых с мочой за минуту (по методу Амбурже)

X = A / 0,9, или x = A / 3,2,

P = X x (1000 / S) x (V / t),

Проба Зимницкого

Пиелонефрит

Гломерулонефрит

Подготовка больного

Правила сбора материала для исследования

Физические свойства

Химические свойства

Микроскопическое исследование

Аспирационный

фракционный метод зондирования желудка

Физические свойства

Химическое исследование Химическое исследование желудочного содержимого дает возможность получить представление о кислото-, ферменто-

Исследование кислотообразующей функции желудка

Проба Сали

Проба с ацидотестом

Унифицированный метод Тутолукова

Остатки пищи

Перевариваемая растительная клетчатка Представляет собой округлые клетки с тонкой оболочкой, бесцветные в нативном препарате,

Мышечные волокна Образования цилиндрической формы бледно-желтого цвета, покрытые соединительной тканью, имеют продольную или поперечную исчерченность.

Капли нейтрального жира Различной величины, блестящие, резко преломляют свет, иногда имеют желтоватый оттенок.

Флора Дрожжевые грибки. Овальные, резко преломляющие свет образования, размером 4–5 мкм,

Палочки молочнокислого брожения (Боаса – Опплера)

Слизь

Лейкоциты При наличии свободной соляной кислоты обычно находятся в слизи в виде сегментированных голых ядер, при анацидном состоянии не изменены.

Эритроциты

Исследование дуоденального содержимого

Многомоментное

фракционное дуоденальное зондирование

Количество Объем отделяющейся за сутки мокроты колеблется в широких пределах: от

Цвет

Характер

Определение реакции

Макроскопическая оценка патологических примесей (оценивается в чашке Петри визуально)

Клеточные элементы мокроты

Гемосидерин

Плоскоклеточная метаплазия эпителия бронхов Различают большие метаплазированные клетки и малые (Рар-клетки). При полной плоскоклеточной метаплазии

Волокнистые образования

Метод обнаружения микобактерий

Клинико-микроскопические методы исследования биологических материалов ‌ фельдшером-лаборантом