ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Часть 3

ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Успехи фармацевтической науки и промышленности позволили в последние годы внедрить в клиническую практику большое количество новых антибактериальных препаратов основных фармакологических групп с улучшенными антимикробными свойствами (цефалоспорины Ill-ГУ поколений, макролиды/азалиды, аминогликозиды III поколения, комбинации бета-лактамов с ингибиторами бета-лактамаз); также появились новые классы противомикробных средств - карбапенемы, монобактамы, фторхинолоны. В настоящее время в распоряжении клиницистов имеется большое количество различных антибактериальных средств, поэтому наиболее важной является задача правильного выбора оптимального лекарственного препарата. Подходы к эффективной и безопасной антибиотикотерапии должны быть основаны на учете многих факторов, которые сформулированы в основных принципах антибактериальной терапии.

ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

• Наличие показаний для назначения антибактериального средства.

• Установление причин, препятствующих проведению эффективной антибактериальной терапии.

• Идентификация микроорганизмов, вызвавших инфекционное заболевание, определение чувствительности микробов к препаратам.

• Выбор оптимальных схем лечения с учетом локализации инфекционного процесса (эмпирическая терапия) или вида патогенного микроорганизма (целенаправленная терапия).

• Выбор антибактериального средства с учетом особенностей заболевания, больного (макроорганизма) и клинической фармакологии препаратов.

• Рациональная комбинация антибактериальных средств.

• Определение оптимального способа введения лекарственного препарата.

• Определение адекватной дозы лекарственного препарата.

• Осуществление адекватного контроля в процессе лечения.

• Определение оптимальной продолжительности антибактериальной терапии.

1. Показания к назначению антибактериальных средств

1.1. Общая и местная симтоматика инфекций

Показанием к назначению антибактериальных средств является локализованная или генерализованная бактериальная инфекция. Благоприятное влияние химиотерапии на заболеваемость и смертность при инфекциях и на эпидемиологический процесс - это установленный факт.

Вирусная инфекция не требует антибактериальной терапии. Признаками бактериальной инфекции являются общие или местные симптомы.

1.1.1. Общие симптомы инфекции: острое начало, лихорадка, ознобы потливость, интоксикация, слабость, нарушение функции кишечника, миалгии, фотофобия, лимфаденопатия, спленомегалия, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле, лимфопения, увеличение СОЭ.

Все указанные симптомы не являются строго специфичными для инфекционного процесса и могуг наблюдаться при других заболеваниях неинфекционной природы. Так, лихорадка (с ознобом или без) характерна для системных васкулитов, системной красной волчанки, лимфогранулематоза, злокачественных опухолей или может быть следствием медикаментозной терапии; лимфаденопатия может наблюдаться при различных гематологических и онкологических заболеваниях.

В то же время у некоторых больных, например, пожилых и старческого возраста, инфекция, даже тяжелая, может протекать без лихорадки и изменений в периферической крови, а проявляться иной симптоматикой (нарушением функции центральной нервной системы, дыхательной недостаточностью, прогрессированием сердечной недостаточности, анемией и др.).

1.1.2. Местные симптомы инфекции: фарингит/тонзиллит, кашель, дизурия, артралгии, диарея и др.; кроме того может наблюдаться локализованная болезненность, припухлость и/или гиперемия.

1.2. Диагностика инфекционного процесса

До назначения антибактериальной терапии требуется тщательное обследование больного для уточнения наличия бактериальной инфекции. Не следует назначать антибактериальные средства до уточнения диагноза за исключением неотложных ситуаций, когда у тяжелых больных антибактериальная терапия может назначаться только при подозрении на бактериальную инфекцию. Преждевременное или необоснованное назначение антибактериальных средств является ошибочной тактикой, так как эти препараты потенциально опасны, дорогостоящи и могут способствовать селекции устойчивых штаммов микроорганизмов.

Не следует назначать антибактериальные средства при неугочненной лихорадке, за исключением сложных диагностических случаев.

Антибактериальные средства не следует назначать в качестве жаропонижающих или диагностических средств!

1.3. Профилактическое применение антибактериальных средств

В некоторых ситуациях антибактериальные средства назначаются при отсутствии инфекционного процесса, но при наличии высокого риска его возникновения, т.е. профилактически. В настоящее время профилактическое применение антибактериальных средств ограничено определенными клиническими ситуациями:

• оперативные вмешательства у больных с высоким риском развития инфекционного эндокардита (врожденные, приобретенные или оперированные пороки сердца, пролапс митрального клапана с регургитацией, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия) или других инфекционных осложнений (первичный и вторичный иммунодефицит);

• оперативные вмешательства в высококонтаминированиых областях (толстая кишка, малый таз);

• предупреждение сепсиса у больных с агранулоцитозом;

• предупреждение рецидивов и повторных инфекций у больных с хроническим пиелонсфритом;

• предупреждение инфекции (в основном кишечной) в эпидемиологически неблагоприятных регионах.

2. Причины, препятствующие эффективной антибактериальной

терапии

Иногда антибактериальные средства могут не оказывать клинического эффекта, хотя результаты бактериологического исследования показали хорошую чувствительность выделенного патогенного микроорганизма к выбранному препарату. Причинами может быть недостаточно хорошее проникновение антибактериальных средств в ткани и клетки, снижение их активности при наличии гноя, изменение рН мочи или других жидкостей. Установлено, что секреция антибактериальных средств в желчь при обструкции желчных путей значительно снижается, что может обуславливать неэффективность препаратов до хирургаческого восстановления проходимости желчных протоков. Дренирование абсцессов, хирургическая обработка ран с удалением всех девитализированных тканей, затеков, карманов также способствует усилению антибактериального эффекта лекарств. При обструкции мочевыводящих путей (камни, опухоль) эффект от антибактериального лечения, как правило, временный и непостоянный; стабильный эффект можно ожидать после ликвидации причин, нарушающих пассаж мочи.

3. Идентификация возбудителей заболевания

3.1. Забор и транспортировка биологического материала

Для точной этиологической диагностики инфекционного процесса необходимо прямое или непрямое обнаружение патогенного микроорганизма в тканях или клетках больного человека. С этой целью в зависимости от характера и локализации инфекционного процесса забирается биологический материал: кровь, моча, мокрота, гной, тканевой экссудат, аспират, раневое отделяемое, спинномозговая жидкость, желчь, фекалии. Техника забора и транспортировки биологического материала представлена в Приложении 1.

Материал для бактериологического исследования следует брать до назначения антибактериальной терапии !

3.2. Методы выявления возбудителей инфекции

В практической деятельности применяют прямые и непрямые методы выявления возбудителей инфекции.

Прямые методы:

• прямое микроскопическое исследование нативных препаратов;

• микроскопия окрашенных препаратов;

• электронная микроскопия;

•культуральное исследование - посевы на искусственные питательные среды, выделение и идентификация чистой культуры.

Непрямые методы:

• встречный иммуноэлектрофорез;

• радиоиммунологическое исследование;

• иммуноферментное исследование;

• хроматография;

• серологические тесты;

• кожные пробы.

В клинической практике наиболее доступными и распространенными методами являются микроскопия окрашенных препаратов и культуральное исследование.

3.3. Окраска по Граму

Является информативным методом быстрой ориентировочной диагностики бактериальных инфекций. Используется при исследовании практически всех видов клинических материалов (тканевые экссудаты, аспираты, мокрота, тканевые жидкости, включая мочу и спинномозговую жидкость). Техника окраски мазков по Граму представлена в Приложении 1.

Метод окраски по Граму позволяет разграничить грамположительные (окрашенные, темно-синие или фиолетовые) и грамотрицательные (неокрашенные, красные, розовые или бледно-желтые) микроорганизмы, уточнить их морфологические особенности - кокки (округлые), палочки (продолговатые). В некоторых случаях возможна более точная идентификация микроорганизмов по морфологии и характеру расположения колоний (стафилококки, стрептококки, пневмококки, энтерококки, гонококки и др.). Ориентировочная оценка возбудителя может оказать существенную помощь в выборе начальной антибактериальной терапии (табл. 6).

Таблица 6

Окраска по Граму и препараты выбора

Выявленные микроорганизмы	Лекарственные средства 1-го ряда
*Грамположительные кокки:*
стафилококки	Оксациллин или цефалоспорины I пок.
стрептококки, пневмококки	Пенициллин или макролиды
энтерококки	Ампициллин или амоксициллин
*Грамотрицательные кокки*	Бензилпенициллин или ко-тримоксазол
*Грамотрицательные палочки*	Цефалоспорины II-III поколения; аминогликозиды; фторхинолоны

3.4. Культуральное исследование

Наиболее доступный и точный метод этиологической диагностики инфекционного процесса, требующий, однако, определенного времени (48 часов и более). Включает посев на искусственные питательные среды, выделение и идентификацию чистой культуры микроорганизмов, определение чувствительности микробов к антибактериальным средствам, определение минимальной ингибирующей концентрации препарата в отношении выявленного патогена.

Диагностическая ценность данного метода зависит от многих факторов:

• правильности забора биологического материала;

• правильности транспортировки проб;

• адекватности культуральных методов исследования (среды, условия).

Правила забора и транспортировки различных материалов (кровь, моча, мокрота, спинномозговая жидкость, аспират) представлены в Приложении 1.

4. Выбор оптимального антибактериального препарата (эмпирическая и

целенаправленная антибактериальная терапия)

Наиболее точный метод выбора антибактериального средства основан на выделении микроорганизмов, вызвавших инфекционный процесс, и установление их чувствительности к различным препаратам. К сожалению, в практической деятельности, как правило, врач не имеет этих данных, т.к. проведение культурального бактериологического исследования требует 2-3 дней, а назначение антибактериального лечения не может быть отсрочено. Определенную пользу может оказать ориентировочная экспресс оценка возбудителя при окраске исследуемого материала по Граму и микроскопии мазка (см. раздел 3.3.).

В большинстве случаев начальную антибактериальную терапию проводят эмпирически.

4.1. Принципы и схемы эмпирической антибактериальной терапии

Эмпирический подход к выбору антибактериального средства 1-го ряда основан на предположении вероятного возбудителя заболевания в зависимости от локализации и характера инфекционного процесса.

Известно, что острые инфекции почек и мочевыводящих путей в большинстве случаев (> 90%) вызываются кишечной палочкой, следовательно средством 1-го ряда должен быть препарат, высокоэффективный в отношении данного патогена (аминопенициллины, цефалоспорины I поколения). При обострении хронических инфекций почек у амбулаторных больных кишечная палочка сохраняет ведущее значение, однако возрастает роль некоторых других грамотрицательных микроорганизмов (протей, клебсиелла - 10-20%), часто продуцирующих бета-лактамазы. В этой связи показаны лекарственные препараты с более широким спектром в отношении грамотрицательных бактерий (цефалоспорины II поколения, комбинации бета-лактамов с ингибиторами бета-лактамаз).

При госпитальной инфекции в генезе обострения хронического пиелонефрита большую роль играют синегнойная палочка, энтеробактер, серрация, энтерококки. В этом случае препаратами выбора считаются фторхинолоны, аминогликозиды, цефалоспорины III-IV поколений, противомикробный спектр которых охватывает эти микроорганизмы. Данный подход применяется и в отношении инфекций других локализаций (табл. 7).

Таблица 7

Эмпирическая противомикробная терапия при различной локализации инфекционного процесса

Заболевание

Патогенная флора

Средства выбора

Абсцесс мозга

Анаэробы - 50%

(Peptostreptococci,

Bacteroides)

Strеptococci-20%

Enterobactеriaceae - 15%

S.aureus - 10%

1. Пенициллин G (18-24 млн ЕД) + метронидазол + ЦС III

2. Хлорамфсникол + метронндазол

3. Ванкомицин + метронидазол + (ЦС III или фторхинолон)

Абсцесс

Паранефральный

S. aureus,

Enterobactcriaceae

1. Оксациллип (10-12 г) +

ЦС III;

ЦС I + фторхинолон

2. Цефалоспорин II

3. Ванкомицин + АГ;

Ванкомицин + ЦС III

Ангина - см. тонзиллит

Артрит:

• Негонококковый

Staphylococci

1. Оксациллин или ЦС I

2. Клиндамицин

3. Ванкомицин

• Послеоперационный

после пункции

S. aureus,

Streptococci,

Enterobacteriaceae,

P. aeruginosa

1. Ванкомицин+ (азтреонам) или ЦС III

2. Оксациллин + AT

3. Фторхинолон+ванкомицин; имипенсм; меропенем

• У детей < 5 лет

S. aureus,

Streptococci,

H. influеnzae

1. Цефуроксим

2. АМП/СБ или АМО/КК

3. Оксациллин или ванкомицин + ЦС III

• У детей > 5 лет

S. aureus,

Streptococci

1. Оксациллин

2. ЦС1

3. Ванкомицин

Бактериурия бсссимптомная

Е. coli и другие Enterobactеriaceae

1. Амоксициллин; ко-тримоксазол

2. Цефуроксим аксетил или цефаклор

3. Фторхинолон внутрь

Бронхит:

• Острый

В 20-40% - вирусы,

а также:

Mycoplasma,

S. pneumoniae,

H. influenzae

1. He требуется или макролид

2. Амоксициллин или ко-тримоксазол

3. Доксициклин

• Хронический

S. pneumoniae,

H. influenzae,

M. catarrhalis

1. Цефуроксим аксетил или цефаклор

2. АМО/КК или АМП/СБ; рокситромицин или азитромицин

3. Фторхинолон; ко-тримоксазол; доксициклин

Вагинит бактериальный

Gardnerella vaginalis, Anaerobes, (Bacteroides, Peptococci), Mycoplasnia hominis

1. Метронидазол

2. Фторхинолон; ко-тримоксазол

3. АМП/СБ; АМО/КК; Цефуроксим аксетил

Гастроэнтерит острый с неизвестным возбудителем

Грам–отрицательные бактерии

1. Фторхинолон (+/- лоперамид)

2. Ко-тримоксазол

3. Доксициклин

Колит псевдо-мембранозный

Clostridium difficile

1. Ванкомицин внутрь

2. Метронидазол

Ларингит острый

Вирусы (90%),

Streptococci gr.A (10%)

1. Антибиотикотерапия не показана или макролид

Мастит

S. aureus

1. Оксациллин в/в или диклоксациллин внутрь

2. Цефалоспорин I

3. Макролид или клиндамицин

Мастоидит острый

Streptococci,

Staphylococci

1. Оксациллин или диклоксациллин

2. ЦС I; макролид; клиндамицин

3. Ванкомицин

Менингит:

• У детей до 3 мес

E. coli,

S. pneumoniae,

Streptococci gr.A,

H. influenzaе,

N. meningitidis,

Listeria

1. Ампициллин + цефотаксим

2. Ампициллин + АГ

3. Ампицидлин + ЦС 111

• У детей до 6 лет

H. influеnzae,

N. meningitidis,

S. pneumoniae

1. Цефотаксим или цефтриаксон

2. Ампициллин или гентамицин + хлорамфеникол

• У детей > 6 лет

и взрослых

N. mеningitidis,

S. pneumoniae

1. Пенициллин G

2. Цефотаксим или цефтриаксон

3. Хлорамфеникол + ко-тримоксазол

• У больных > 60 лет

N. meningitidis,

S. pneumoniae,

Enterobactеriaceae,

Listeria

1. Ампициллин или амоксициллин + ЦС III-IV

2. Ампициллин + АГ

3. Хлорамфеникол + ко-тримоксазол

•После нейро-хирургических операций

Staphylococci,

P. aeruginosa,

Enterobactеriaceae

1. Оксациллин + тобрамицин

2. Цефтазидим или азтреонам + ванкомицин

3. ПИП/ТБ + АГ;

ко-тримоксазол+(пиперациллин или азлоциллин)

• Посттравматичсский

S. pneumoniae,

Streptococci gr. A

1. Пенициллин G (18-24 млн ЕД)

2. Ко-тримоксазол

3. Хлорамфеникол

Муковисцидоз –обострение

Р. aeruginosa

1. Цефтазидим или офлоксацин или ципрофлоксацин

2. АГ + уреидопенициллин

3. Имипенем или (цефтазидим + АГ)

Остеомиелит:

• Острый гематогенный у детей до 6 лет

S. aureus,

Streptococci,

H. influenzae

1. Цефуроксим

2. АМП/СБ или АМО/КК

3. ЦС III + оксацидлин

• Острый гематогенный у детей взрослых

S. aureus, реже:

Entcrobactеriaceac,

Streptococci

1. Оксациллин или цефалоспорин I

2. Цефамандол или цефуроксим

3. Клиндамицин

4. Фторхинолон + ванкомицин

• Послеоперационный

или посттравматический

Staphylococci,

Enterobacteriaceae,

P.aeruginosa,

возможно - анаэробы

1. Оксациллин +(ципрофлоксацин или офлоксацин)

2. Клиндамицин + (цефтазидим иди фторхинолон

3. Имипенем или ПИП/ТБ

4. Ванкомицин + клиндамицин + АГ

Отит средний острый

H. influenzae,

S. Pneumoniae,

S. aureus,

M. Catarrhalis

1. Амоксициллин или рокситромицин

2. АМО/КК или АМП/СБ

3. Цефуроксим аксетил или цефаклор

4. Ко-тримоксазол;фторхино-лон внутрь; доксициклин

Перитонит

• Первичный

Е. coli,

Klebsiclla spp.,

S. Pneumoiiiac,

Enterococci

1. Цефалоспорин III-IV или фторхинолон;

2. Оксациллин + уреидопенициллин

3. ПИП/ТБ или карбапенсм

• Вторичный

Как правило, полимикробной этиологии:

Enterobacteriaceac,

В. fragihs,

Enterococci

1. Карбапснем или ПИП/ТБ

2. АМП/СБ + АГ;

(клиндамицин или метронидазол) + АГ

3. Цефокситин + АГ;

фторхинолон+ клиндамицин

• При перитонеальном диализе

Staphylococci

Streptococci,

Entеrobacteriaceae,

Fungi

1. Ванкомицин + АГ (+ амфотсрицин В при наличии грибов)

2. Цефалоспорин П + АГ

3. Имипенем или ПИП/ТБ

4. Ванкомицин + (фторхинолон или азтреонам)

Пиелонефрит:

• Острый

Е. Coli

1. Амоксициллин или ампициллин внутрь;

ко-тримоксазол;

тримстоприм

2. Цефалоспорин 1-11 внутрь

3. Норфлоксацин

Обострение хронического:

•Амбулаторные больные

Е. coli (75%),

Proteus spp. (8%),

Klebsiella spp. (6%),

а также (< 5%):

Enterococci,

Staphylococci

1. АМП/СБ или АМО/КК

2. Цефуроксим аксстил или цефаклор

3. Ко-тримоксазол или фторхинолон внутрь

4. Хлорамфеникол

• Стационар –обычные отделения

Е. coli (42%),

Klebsiella/Enterobacter

15%,

Enterococci (15%),

Р. aeruginosa (7%),

S. aureus (7%),

Proteus spp. (6%)

1. Фторхинолон

2. ЦС II-III-IV

3. АМП/СБ + (АГ или азтреонам)

4. Уреидопенициллин + AT

Стационар -реанимация

Е. coli (24%),

Enterococci (23%),

P. aeruginosa (17%),

Klebsiella/Enterobacterl6%

S. aureus (5%),

другие Г-бактерии (10%)

1. Фторхинолон (+/- оксациллин или ЦС I)

2. Уреидопенициллин+АГ; ПИП/ТБ; карбапенем

3. Цефтазидим + АГ

4. AT + (фторхинолон или азтреонам)

Пневмония

- "Домашняя"

- У взрослых

S. pneumoniaе (30- 50%),

Mycoplasma (5-30%),

Chlamydia (5-15%),

Legionеlla (1-6%), другие (5-7%):

S. aureus,

Influenza A

virus

1. Эритромицин или другие макролиды (рокситромицин, азитромицин, кларитромицин, диритромицин)

2. Доксициклин

3. Макролид + цефуроксим

- У детей до 1 года

S. pnеumoniae,

H. influеnzae

1. Цефуроксим

2. Цефамандол; цефтриаксон, цефотаксим; цефокситин; цефоперазон

- У детей старше 1 года

S. pneumoniae,

S. aureus,

Mycoplasma,

вирусы

1. Макролид

2. Доксициклин

3. Ванкомицин + макролид

Пневмония внутрибольничная (госпитальная)

- У новорожденных (0-7 дней)

Streptococci gr. А, В, реже - Е. coli

1. ЦС П-Ш

2. Пенициллин G + АГ

- У взрослых:

а) Обычные отделения

Enterobacteriaceae,

S. aureus,

S. pncumoniae

1. Цефалоспорин П

2. Фторхинолон+/-цефалоспорин I

3. ЦС III-IV + оксациллин

б) Реанимация

Те же, + Р. aeruginosa

1. ЦС II-III + АГ

2. Цефтазидим; ципрофлоксацин или офлоксацин

3. Урсидопеницилдиы+ AT; имипенем; меропенем

в) Аспирационная

Анаэробные бактерии, S. aureus

1. Клиндамицин

2. Цсфокситин или цефмета-зол

3.(Цефуроксим или цефамандол) + метронидазол

4. ПИП/ТБ + АГ

г) На фоне тяжелой сопутствующей паталогии (диабет, цирроз печени, сердечная недостаточность, алкоголизм)

S. pncumoniae,

S. aureus,

Entcrobacter spp.,

H. influerizae,

Legionella

1. Цефалоспорин II + эритромицин в/в

2. ЦС 1-11 + фторхинолон

3. Имипенем или меропенем (+/- эритромицин в/в)

д) У больных с агранулоцитозом

Те же, + P. aeruginosa, возможно Candida spp.

1. Ванкомицин + АГ+цефтазидим; ванкомицин + AT + уреидопенициллин

2. Пиперациллин + (АГ или азтреонам); цефтазидим + AT + фторхинолон

3. Ванкомицин +(ПИП/ТАЗ или карбапенсм)

е) У больных с ВИЧ-инфскцией

Pneumocystic carinii,

S. pneumoniae,

Enterobacter spp.,

Candida spp.,

Aspеrgillus spp.

1. Ко-тримоксазол +(АГ или цефтазидим или фторхинолон)

2. Имипенем +/- АГ; ПИП/ТБ +/- АГ

3. При наличии грибов + амфотерицин В или флуцитозин

ж) Некротизирующая или абсцедирующая

S. aureus,

K. pneumoniae,

Анаэробы,

Р. aeruginosa

1. Клиндамицин+ЦС II-IU-IV

2. Цефокситин + АГ

3. Карбапенем +/- АГ;

ПИП/ТБ или ТК/КК+/- АГ

(+/- клиндамицин);

цефуроксим + метронидазол

Простатит:

• Острый негоноко кковый

Entеrococci, Enterobacteriaceae, Chlamydia

1. Ко-тримоксазол

2. Амоксициллин; рокситромицин или азитромицин

3. Фторхинолон; доксициклин

• Хронический

Enterobacteriaceae,

Enterococci,

S. aureus (редко),

P. aeruginosa (редко)

1. Фторхинолон

2. Ко-тримоксазол

3. Доксициклин

Сепсис:

• С неустановленным первичным очагом

Грамположительные кокки, грамотрицателъные бактерии

1. AГ + (оксациллин в/в или ЦС 1)

2. Цефалоспорин II

3. (Фторхинолон или АГ) + клиндамицин

• Внутрибольничный

То же, возможно Р. aeruginosa

1. Уреидопенициллин + АГ

2. Фторхинолон + (оксациллин или ЦС I)

3. Цефтазидим + АГ; меропенем; имипенем; ПИП/ТБ

• После спленэктомии

S. pnеumoniae,

H. influenzae

1. Цефуроксим

2. Цефалоспорин III-IV

3. АМП/СБ

• При наличии

внутривенного катетера

S. aureus,

S. epidermidis

1. Оксациллин (10-16 г)+ АГ

2. Цефалоспорин I + АГ

3. Ванкомицин

• Послеродовый

Streptococci,

Enterobacteriaceae,

Anaerobes

АГ + (клиндамицин или метронидазол); клиндамицин + фторхинолон

ТК/КК; ПИП/ТБ; имипенем

(Цефуроксим или цефамандол) + метронидазол; АГ+(цефокситин или цефотетан)

У новорожденных

Streptococci gr. В,

Е. coli,

S. aureus,

Listeria,

Анаэробные бактерии

1. АМП/СБ + (цeфотаксим или цефтриаксон)

2. АМП/СБ + AT

Абдоминальный

Enttrobacteriaceae,

Enterococci,

Анаэробные бактерии

1. ПИП/ТБ или ТК/КК

2. АГ + (цtфокситин или цtфметазол или цефотетан)

3. Клиндамицин + (АГ или цефалоспорин III-IV

4. Имипенем; меропенем

У больных с агранулоцитозом

Enterobactеriaceae,

Pseudomonas spp.,

Staphylococci,

S. viridans

1. Уреидопенициллин + АГ +/- ванкомицин

2. Цефтазидим + АГ +/- ванкомицин

3. ПИП/ТБ + ванкомицин; имипенем + ванкомицин

Синусит бактериальный

Streptococci gr. A,

S. pneumoniae,

Н. influenzae

1. Амоксициллин или ампициллин или макролиды

2. Цефаклор или цtфуроксим аксетил;

3. Ко-тримоксазол

Стоматит и другая инфекция ротовой полости

Анаэробы полости рта

1. Пенициллин V или клиндамицин

2. Макролид

3. Амоксициллин

Уретрит негонококковый острый

Chlamydia,

Е. coli,

Р. mirabilis,

Ureaplasma

1. Макролид

2. Доксициклин или тетрациклин

3. Ко-тримоксазол

Тонзиллит (фарингит)

• Острый экссудативный

Вирусы,

Streptococci gr. A

1. Феноксиметилпенициллин или макролид

2. Цефалоспорин 1-11 вн.

3. Ко-тримоксазол

• Мембранозный

Corynebactеrium diphtheriae

1. Макролид

2. Рифампицин или пенициллин G

• Эпиглоттид

Н. influenzae,

S. pneumoniae

1. Цефуроксим или ЦС 111

2. АМП/СБ или АМО/КК

3. Ко-тримоксазол; хлорамфеникол

Холецистит/холангит

Entcrobactcriaceaе (>50%)

Enterococci (10-20%),

Анаэробы (15%),

Р. aeruginosa (10%)

1. АМП/СБ или АМО/КК или ПИП/ТБ или ТК/КК

2.Уревдопенициллин+ (метронидазол или клиндамицин)

3. Клиндамицин + (азтреонам или цефоперазон или цефтриаксон)

4.Фторхинолон + клиндамицин; имипенем; хлорамфеникол; доксициклин

Цистит острый

Е. coli,

Proteus spp.,

Staphylococci

1. Ко-тримоксазол; АМО/КК или АМП/СБ

2. Фторхинолон

3. Цефалоспорин 1-11 вн

Эмпиема плевры

Анаэробы,

Enterobactcriaceae,

Р. aeruginosa,

Streptococci

1. Клиндамицин + (АГ или ЦС III-IV)

2. Цефуроксим+метронидазол

3. ТК/КК; ПИП/ТБ; имипенем

4. Фторхинолон + (АМП/СБ или цефокситин)

Эндокардит инфекционный

• С неизмененными клапанами

S. viridans,

Enterococci

1. Пенициллин G (18-30 млн ЕД) + АГ; ампициллин + АГ

2. Ванкомицин +/- АГ

• С искусственным клапаном

а) < 2 мес. после операции

S. aurеus,

Enterobacteriaceae

1. Оксациллин (12-16г) + (AГ или фторхинолон)

2. Цефалоспорин II + AГ

3. Ванкомицин + AГ

При выявлении грибов рода Candida, Aspergillus

Амфотерицин В+флуцитозин; флуконазол или кетоконазол

б) > 6 мес. после операции

Streptococci,

Enterococci,

Staphylococci,

Enterobacteriaceae

1. Пенициллин G (18-30 млн ЕД) + АГ

2. Ванкомицин + АГ

3. Оксациллин + имипенем; цефалоспорин I-II + АГ

Эндометрит

Bacteroides spp.,

Streptococci,

Enterococci,

Enterobacteriaceae,

Chlamydia

1. Доксициклин + АМП/СБ

2. Цефокситин+доксициклин

3. Клиндамицин + (АГ или ЦС III или фторхинолон)

4. Метронидазол + АГ; имипенем; ПИП/ТБ

Эпидидимоорхит негонококковый

Enterobacteriaceae,

Chlamydia

1. Макролид; доксициклин

2. Фторхинолон

3. Ко-тримоксазол; АМП/СБ; АМО/КК; цефуроксим аксетил

Обозначения:

АГ - аминогликозид;

ЦС - цефалоспорин;

цефалоспорин I, II, III, IV - поколения цефалоспоринов;

АМП/СБ - ампициллин + сульбактам;

АМО/КК - амоксициллин + клавулановая кислота;

ПИП/ТБ - пиперациллин + тазобактам;

ТК/КК - тикарциллин + клавулановая кислота

4.2. Принципы целенаправленной антибактериальной

терапии

Целенаправленная антибактериальная терапия. Возможна после выделения и идентификации патогенного микроорганизма. Позволяет более точно подобрать антибактериальное средство с учетом чувствительности выделенного микроорганизма. При этом следует отдать предпочтение (при прочих равных условиях) препарату с возможно более узким спектром действия и более низкой стоимостью. Целенаправленный выбор антибактериальных средств в зависимости от выделенных патогенных микроорганизмов представлен в табл. 8.

Таблица 8 Антибактериальные средства выбора при

различных возбудителях заболеваний

Микроорганизмы	Препараты 1-го ряда	Препараты 2- го ряда	Альтернативные средства
Acinеtobactеr	Фгорхинолоны	Имипенем или меропенем	Аминогликозиды пиперациллин мезлоциллин цефалоспорины III-IV
Bacillus anthracis	Пенициллин G или амоксициллин	Ципрофлоксацин или офлоксацин	Доксициклин Эритромицин тетрациклин
Bacteroides fragilis	Метронидазол	Клиндамицин	Цефокситин цефметазол цефотетан карбапенемы линкомицин АМП/СБ, АМО/КК, ПИП/ТБ, ТИК/ КК
Bordetеlla pertussis	Эритромицин или др. макролиды	Ко-тримоксазол	Амоксициллин
Borrelia burgdorferi	Цефтриаксон, доксициклин	Амоксициллин, пенициллин G, цефуроксим, аксетил	Цефотаксим, тетрациклины, макролиды
Borrelia recurrentis	Доксициклин	Эритромицин, рокситромицин	Пенициллин G, амоксициллин
Brucella spp.	Доксициклин	Ко-тримоксазол(+/-аминогликозиды)	Хлорамфеникол, офлоксацин, ципрофлоксацин
Campylobactеr jejuni	Эритромицин	фторхинолоны	Тетрациклины, клиндамицин
Chlamydia trachomatis et pneumoniaе	Макролиды	Доксициклин	Фторхинолоны, рифампицин
Citrobactеr	Офлоксацин, ципрофлоксацин	Аминогликозиды, имипенем, меропенем	ПИП/ТБ, цефпиром, цефепим
Clostridhim tetanus et perfringens	Пенициллин G	Тетрациклины	Эритромицин, цефазолин, цефокситин, цефметазол, хлорамфеникол, имипенем, уреидопенициллины, клиндамицин, метронидазол
Clostridium difficile	Ванкомицин внутрь	Метронидазол
Corynebacterium diphtheriaе	Эритромицин	Пенициллин	Ампициллин, амоксициллин, клиндамицин, рифампицин, ванкомицин
Enterobacter	Аминогликозиды, офлоксацин, ципрофлоксацин	Пиперациллин, мезлоциллин	Цефпиром, имипенем, ПИП/ТБ, азтреонам, цефалоспорины III-IV, котримоксазол, азлоциллин, карбокси4пенициллины
Enterococcus faecalis
• Эндокардит или др. тяжелая инфекция	Ампициллин (пенициллин) + гентамицин	Ванкомицин	Мезлоциллин, азлоциллин, пиперациллин, ПИП\ТБ, тетрациклины
• Неосложненнная инфекция мочевыводящих путей	Ампициллин или амоксициллин	Норфлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, ципрофлоксацин	Нитрофураны, хлорамфеникол
Enterococcus faecium	Ванкомицин	Тейкопланин
Escherichia coli
• Неосложненная инфекция мочевыводящих путей	Ампициллин или амоксициллин	Ко-тримоксазол	Цефалоспорины 1-11 фторхинолоны, Тетрациклины, хлорамфеникол, нитрофураны
• Рецидивирующая или системная инфекция	Цефалоспорины II-IV	Ампициллин + гентамицин; ципрофлоксацин или офлоксацин	Аминогликозиды, фторхинолоны, ко-тримоксазол, АМП/СБ, АМО/КК, азтреонам, имипенем, уреидопенициллины, карбоксипенициллины, полимиксины
Francisella tularеnsis	Аминогликозиды	Доксициклин	Хлорамфеникол, рифампицин, Цефалоспорины III
Gardnеrella vaginalis	Тинидазол	Амоксициллин, метронидазол	Клиндамицин, линкомицин
Haemophilus ducreyi	Эритромицин, амоксициллин	АМО/КК.АМП/СБ, ко-тримоксазол	Фторхинолоны, доксициклин, цефтриаксон
Hemophilus influenzae
• Жизнеопасная инфекция	Ценфтриаксон или цефуроксим	Цефалоспорины II-IV	Фторхинолоны, ко-тримоксазол, карбапенемы, уреидопенициллины, карбоксипенициллины
• Среднетяжелая инфекция	АМП/СБ, АМО/КК, цефуроксим аксетил	Цефаклор, ко-тримоксазол	Цефалоспорины III Фторхинолоны, хлорамфеникол, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин
Klebsiella pneumoniae	Цефалоспорины II-IV	Ципрофлоксацин, офлоксацин	Аминогликозиды, карбапенемы, ко-тримоксазол, хлорамфеникол, азтреонам, уреидопенициллины
Legionella pnеumophila	Эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин	Фторхинолоны	Ко-тримоксазол, рифампицин
Leptospira interrogans	Пенициллин G	Тетрациклины	Амоксициллин, ампициллин
Listeria monocitogenes	Ампициллин или амоксициллин	Ко-тримоксазол	Эритромицин, пенициллин (большие дозы), хлорамфеникол, имипснем, тетрациклины
Moraxella(Branhamella) catarrhallis	АМО/КК, АМП/СБ, цефуроксим аксетил, цефаклор	Ко-тримоксазол, макролиды	Доксициклин, Фторхинолоны, Цефалоспорины III,
Morganella spp.	Цефалоспорины III	Фторхинолоны	Азтреонам, карбапенемы, уреидопенициллины, ПИП/ТБ, ТИК/КК, аминогликозиды
Mycobactcrium fortuitum	Амикацин + цефокситин	Рифампицин	Доксициклин, офлоксацин, ципрофлоксацин
Mycobactеrium leprae	Дапсон+ рифампицин	Этионамид
Mycobacterium tuberculosis	Изониазид+ рифампицин+ этамбутол (+/-пиразинамид)	Этионамид, стрептомицин	Офлоксацин
Mycoplasma pnеumoniae	Макролиды	Доксициклин	Фторхинолоны, тетрациклин
Nеissеria gonorrhoeaе (Gonococcus)	Цефтриаксон спектиномицин	Пенициллин, тетрациклины,	Макролиды, Фторхинолоны, Цефалоспорины II-III , АМП/СБ, АМО/КК
Neissеria meningitidis (Meningococcus)	Пенициллин G	Цефалоспорины III	Хлорамфеникол, ко-тримоксазол, Фторхинолоны
Nocardia	Ко-тримоксазол	Амикацин, имипенем	Миноциклин, цефалоспорины II-III
Pastеurеlla multocida	Пенициллины	Доксициклин	Цефалоспорины III
Pеptostreptococcus	Пенициллин G	Клиндамицин	Линкомицин, Эритромицин, тетрациклины, цефокситин, ванкомицин
Proteus mirabilis	Ампициллин или амоксициллин	Ко-тримоксазол, АМП/СБ , АМО/КК	Цефалоспорины1-1У Фторхинолоны, пиперациллин, ПИП/ТБ, карбенициллин, аминогликозиды, азлоциллин
Proteus vulgaris	Фторхинолоны	Цефалоспорины III	Аминогликозиды, ПИП/ГБ, имипенем, меропенем, азтреонам
Providencia	Фторхинолоны	Аминогликозиды	Уреидопенициллины, ПИП/ТБ, ТИК/КК, ко-тримоксазол, цефотаксим, цефтизоксим, цефтриаксон, имипенем, меропенем, азтреонам
Psеudomonas aeruginosa	Тобрамицин или другие аминогликозыды (в комбинации с уреидопенициллинами или цефтазидимом при тяжелой инфекции); Ципрофлоксацин или офлоксацин (+\- уреидопенициллины)	Цефтазидим (+\- аминогликозиды), ПИП\ТБ	Фторхинолоны, имипенем, меро пенем, азтреонам, полимиксины
Rickеttsiеn	Тетрациклины	Хлорамфеникол	Фторхинолоны
Salmonella spp.	Амоксициллин	Ко-тримоксазол, фторхинолоны	Хлорамфеникол, цефтриаксон, цефоперазон, ампициллин
Serratia marcescens	Гентамицин, ципрофлоксацин, офлоксацин	Амикацин, цефалоспорины 3 пок.	Азтреонам, фторхинолоны, имипенем, ПИП\ТБ, пиперациллин, мезлоциллин
Shigella spp.	Ко-тримоксазол	Ампициллин	Фторхинолоны, хлорамфеникол
Staphilococcus aurеus
• Метициллин чувствительный	Оксациллин, диклоксациллин, флуклоксациллин	Цефалоспорины I, цсфамандол, клиндамицин, макролиды	ко-тримоксазол, ПИП/ТБ, ТИК/КК, рифампицин, карбапенемы
• Метициллин-резистснтный	Ванкомицин	Тейкопланин
Staphylococcus еpidermidis	Цефалоспорины-I, цефамандол, оксациллин в/в	Ванкомицин	Тейкопланин
Streptococci (группа А, В)	Пенициллин G или пенициллин-V	Макролиды	Клиндамицин, Цефалоспорины 1-2, Ванкомицин, Хлорамфеникол, Оксациллин, Амоксициллин, Ампициллин, Ко-тримоксазол, Рифампицин, Аминогликозиды
Streptococcus Pnеumoniaе (Pnеumococcus)	Пенициллин G или эритромицин	Макролиды	Цефалоспорины1-3 клиндамицин, линкомицин, оксациллин, амоксициллин, хлорамфеникол, ко-тримоксазол, тетрациклины
Trеponеma pallidum	Пенициллин G	Эритромицин, доксициклин	Азитромицин. Хлорамфеникол.
Ureaplasma urealiticum	Макролиды	Тетрациклин или доксициклин	Фторхинолоны
Vibrio cholerae	Доксициклин, тетрациклин	Фторхинолоны, ко-тримоксазол	Хлорамфеникол
Yersinia eniterocolitica	Фторхинолоны	Доксициклин	Ко-тримоксазол, тетрациклииы, аминогликозиды, цефалоспорины III
Yersinia pestis	Аминогликозиды	Хлорамфеникол	Тетрациклины
Yersinia Pseudotuberculosis	Ампициллин	Тетрациклин	Аминогликозиды
Обозначения:	АМП/СБ - ампициллин/сульбактам; АМО/КК - амоксициллин/клавулановая кислота; ПИП/ТБ - пиперациллин/тазобактам; ТИК/КК - тикарциллин/клавулановая кислота

5. Выбор антибактериального средства с учетом особенностей больного (макроорганизма), течения заболевания и клинической фармакологиии препаратов

5.1. Особенности заболевания

На выбор антибактериального лечения влияют следующие факторы:

• тяжесть заболевания;

• характер инфекции (острая, хроническая; амбулаторная, госпитальная);

• нейтропения/агранулоцитоз, иммунодефицит;

• сопутствующая патология: сахарный диабет, наличие у больного внутривенного катетера, артериовенозного шунта.

5.1.1. Тяжесть заболевания. У больных, находящихся в тяжелом состоянии, антибактериальная терапия назначается неотложно, уже при подозрении на бактериальную инфекцию (см. раздел 1.2.). В этом случае целесообразно назначить антибактериальные средства с широким спектром действия, в некоторых случаях комбинацию препаратов. В частности, при сепсисе с неустановленным источником назначается комбинация двух антибактериальных средств для подавления как грамположительных, так и грамотрица тельных микроорганизмов. Кроме того, при сепсисе в патогенезе патологического процесса немаловажное, а иногда и определяющее значение имеют факторы, являющиеся не проявлением, а последствием инфекцинного процесса, такие как токсинемия, угнетение насосной функции сердца, поражение эндотелия сосудов, синдром внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), снижение объема циркулирующей крови, септический шок. В этом случае антибактериальная терапия, даже адекватная, не приводит к улучшению состояния больного и прогноза, а ведущее значение приобретает коррекция ДВС-синдрома (гепарин, антиагреганты, плазмаферез), восстановление объема циркулирующей плазмы, кардиотонические средства.

5.1.2. Характер инфекции. Влияет на выбор антибактериальных средств. В частности, при хронических, длительно текущих инфекциях (хронический бронхит, пиелонефрит и др.) возможна смена первоначального возбудителя, появление и селекция новых, устойчивых штаммов микроорганизмов. Важным фактором в этом случае является информация о предшествующем использовании антибиотиков и их эффективности, адекватные по длительности курсы лечения.

В генезе госпитальной (или внутрибольничной) инфекции преобладают грамотрицательные микроорганизмы, пенициллинустойчивые стафилококки, энтерококки, как правило, обладающие множественной резистентностью. У больных в отделении интенсивной терапии возрастает роль синегнойной палочки, что необходимо учитывать при выборе антибактериального препарата.

5.1.3. Агранулоцитоз. У больных с инфекцией, возникшей на фоне нейтропении или агранулоцитоза, необходимо использовать только антибактериальные средства с бактерицидным действием (табл. 14), учитывая сниженные защитные возможности макроорганизма. У этих больных необходимо неотложное назначение антибактериальных средств, т.к. инфекция часто характеризуется быстропрогрессирующим, иногда молниеносным течением при относительной скудности клинических проявлений.

5.1.4. Сопутствующие заболевания. Следует учитывать при назначении антибактериального лечения. В частности, у больных с наличием внутривенного катетера наиболее частой причиной бактериемии являются грамположительныс аэробные кокки (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidеrmidis, Enterococcus spp.) или грамотрицательные бактерии (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa). У больных, получающих парентеральное питание, наряду с указанными микроорганизмами, возможно развитие грибковой инфекции (Candida spp.). S. aureus и S. epidrmidis являются наиболее частыми причинами бактериемии у больных с артериовенозным шунтом. После стоматологических процедур (экстракция зуба и др.) часто в крови выявляются Streptococcus viridans и анаэробы полости рта.

5.2. Особенности макроорганизма

На выбор лечения влияют следующие особенности макроорганизма:

• возраст больных;

• аллергия в анамнезе;

• функция печени и почек;

• беременность;

5.2.1. Возраст. Имеет определенное значение в выборе препарата при некоторых заболеваниях. В частности, менингит у новорожденных, как правило, вызывается стрептококками группы В или кишечной палочкой. У детей до 2 лет ведущая роль принадлежит гемофильной палочке, а также пневмококкам, менингококкам. У взрослых гемофильная палочка выявляется редко, преимущественно выделяются пневмококки или менингококки. У пожилых больных возрастает роль грамотрицательной микрофлоры, при постгравматическом менингите часто наблюдаются стафилококки и стрептококки. Эти особенности определяют различия в выборе основных препаратов при менингите в разных возрастных группах (табл. 7). Некоторые антибиотики не следует назначать у новорожденных (хлорамфеникол), у детей до 14 лет (тстрациклины, фторхинолоны), у больных пожилого возраста применение аминогликозидов и полимиксинов оправдано только по жизненным показаниям, ввиду повышенного риска развития нефротоксических и ототоксических эффектов.

5.2.2. Аллергия в анамнезе. Повышенную чувствительность к ранее применявшимся антибактериальным средствам следует учитывать при выборе терапии. В частности, у больных с аллергическими реакциями на пенициллин в виде крапивницы, с особой осторожностью следует назначать другие бета-лактамные антибиотики (полусинтстические пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы) из-за риска развития перекрестной гиперчувствительности. При наличии в анамнезе тяжелых анафилактических реакций (шок, ангионевротический отек) на пенициллин, применение других бета-лактамных антибиотиков противопоказано. При рассмотрении анамнестических данных о гиперчувствительности к антибактериальным препаратам необходимо учитывать как коммерческие, так и непатентованные международные названия лекарственных средств.

5.2.3. Функция печени и почек. Функциональное состояние печени или почек может влиять на выбор антибактериальных средств: у больных с ХПН предпочтение может быть отдано препаратам, которые метаболизируют в печени, и наоборот, у больных с тяжелыми заболеваниями печени (цирроз, активный гепатит) целесообразны препараты, имеющие преимущественно почечный путь элиминации (табл.13). У больных с нарушенной функцией почек дозы препаратов, экскретирующихся с мочой следует уменьшить пропорционально снижению клубочковой фильтрации (табл.15). У больных с печеночной недостаточностью дозы препаратов, преимущественно метаболизирующих в печени, следует уменьшить на 1/3 - 1/2.

5.2.4. Беременность. Многие лекарственные средства проникают через плацентарный барьер и определяются в крови и тканях плода, иногда в высоких концентрациях. Некоторые антибактериальные средства противопоказаны у беременных женщин из-за их тератогенного или эмбриотоксического действия, остальные могут применяться с осторожностью (табл. 9).

Таблица 9

Антибактериальные средства при беременности

Опасные

Потенциально опасные

Неопасные

Амфотерицин В

Метронидазол

Тетрациклины

Ко-тримоксазол

Фторхинолоны

Хлорамфеникол

Сульфаниламиды

(последний триместр)

Аминогликозиды

Имипенем

Метициллин

Нитрофураны

Азтреонам

Пенициллины

Макролиды

Цефалоспорины

5.3. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики антибактериальных средств, влияющие на выбор лечения

Это следующие особенности:

• проникновение через гематоэнцефалический барьер;

• проникновение в мокроту;

• секреция в желчь;

• выведение препаратов;

• изменение активности в зависимости от рН;

• побочные эффекты.

5.3.1. Проникновение через гематоэнцефалический барьер. При инфекциях центральной нервной системы эффективность лечения принципиально зависит от степени проникновения антибактериального средства через гематоэнцефалический барьер и уровня их концентрации в спинномозговой жидкости. У здоровых лиц большинство антибактериальных средств плохо проникает через гематоэнцсфалический барьер, но при наличии воспаления мозговых оболочек степень прохождения многих лекарств увеличивается (табл.10). У больных с инфекцией центральной нервной системы следует применять антибактериальные средства первых двух групп.

Таблица 10 Проникновение антибактериальных средств через гематоэнцефалический барьер

Хорошо

Хорошо только* при воспалении

Плохо даже при воспалении

Не проникают

Изониазид

Метронидазол

Рифампицин

Сульфаниламиды

Ко-тримоксазол

Флуконазол

Хлорамфеникол

Циклосерин

Этамбутол

Этионамид

Аминогликозиды:

Амикацин

Канамицин

Азтреонам

Ампициллин

Амоксициллин

Ванкомицин

Доксициклин

Имипенем

Мезлоциллин

Метициллин

Оксациллин

Офлоксацин

Пенициллин

Пефлоксацин

Пиперациллин

Тетрациклин

Цефалоспорины

Ципрофлоксацин

Аминогликозиды

Гентамицин

Нетилмицин

Стрептомицин

Тобрамицин

Азлоциллин

Карбенициллин

Кетоконазол

Макролиды

Ломефлоксацин

Норфлоксацин

Амфотерицин В

Клиндамицин

Линкомицин

Полимиксин В

* Концентрации в ликворс превышают МПК для основных возбудителей инфекций центральной нервной системы.

5.3.2. Проникновение в мокроту. У больных с бронхитом преимущество |следует отдавать лекарственным препаратам, создающим в мокроте высокие и стабильные концентрации. В частности, среди аминопенициллинов концентрации амоксициллина в мокроте в два раза превышают концентрации ампициллина при приеме одинаковых доз препаратов. Кроме того концентрации первого средства значительно дольше сохраняются в мокроте на терапевтическом уровне. Аминогликозиды недостаточно хорошо проникают в мокроту, в связи с чем их применение при этой патологии ограничено.

5.3.3. Секреция в желчь. При лечении инфекций желчсвыводящих путей целесообразно использовать лекарственные средства, хорошо проникающие в желчь и создающие там высокие концентрации (табл.11). Следует учитывать, что при обструкции желчевыводящих путей и явлениях холестаза, секреция антибактериальных средств в желчь и, соответственно, их концентрации в желчи резко падают, что может объяснять их слабую клиническую эффективность (см. ч. III, раздел 2).

Таблица 11 Проникновение противомикробных средств в желчь (при отсутствии обструкции желчевыводящих путей)

Очень хорошо > 5*

Хорошо

>1-<5*

Умеренно

>0,5-<1*

Плохо

<0,5*

Азитромицин

Азлоциллин

Доксициклин

Кларитромицин

Мезлоциллин

Пиперациллин

Рифампицин (>100)

Рокситромицин

Тетрациклин

Ко-римоксазол

Цефотиам

Цефтриаксон

Эритромицин

Азтреонам

Ампициллин

Клиндамицин

Латамоксеф

Линкомицин

Офлоксацин

Пенициллин

Стрептомицин

Хлорамфеникол

Цефазолин

Цефамандол

Цефоперазон

Амоксициллин

Карбенициллин

Колистин

Метициллин

Метронидазол

Цефалотин

Цефокситин

Цефотаксим

Цефтазидим

Цефуроксим

Амикацин

Ванкомицин

Гентамицин

Диклоксациллин

Имипенем

Кетоконазол

Нетилмицин

Оксациллин

Тобрамицин

Цефалексин

Цефтизоксим

* Отношение концентрации препарата в желчи к его концентрации в сыворотке крови.

5.3.4. Влияние рН на активность антибактериальных средств. У некоторых антибактериальный средств их антимикробная активность изменяется в зависимости от рН (табл. 12). В частности, активность аминогликозидных антибиотиков резко снижается в кислой среде (рН < 6), что объясняет их недостаточную эффективность при гнойных процессах (бронхиты, бронхоэктазы, раны).

Таблица 12

Антимикробная активность антибактериальных средств и рН

Активны в кислой среде (рН < 6)

Активны в щелочной среде (рН > 7)

Нитрофураны

Норфлоксацин

Тетрациклины

Сульфаниламиды

Аминогликозиды

Эритромицин

Линкомицин

Клиндамицин

5.3.5. Экскреция антибактериальных средств. Некоторые антибактериальные средства имеют преимущественно почечный путь элиминации, другие - печеночный (метаболизируют в печени до неактивных метаболитов или выводятся с желчью в неизмененном виде);

Основные пути экскреции антибактериальных средств представлены в табл. 13.

У больных с нарушенной функцией почек дозы препаратов, экскрстирую-щих с мочой следует уменьшить пропорционально снижению клубочковой фильтрации (см. табл. 15). У больных с печеночной недостаточностью дозы препаратов, преимущественно метаболизирующих в печени, следует уменьшить на 1/3 -1/2.

Таблица 13 Выведение антибактериальных средств

Преимущественно почками

Преимущественно печенью

Аминогликозиды

Ванкомицин

Пенициллины

Тетрациклины

(кроме доксициклина)

Триметоприм

Фторхинолоны:

Ципрофлоксацин

Офлоксацин

Ломефлоксацин

Хинолоны

Цефалоспорины (кроме цефоперазона)

Доксициклин

Клиндамицин

Метронидазол

Пефлоксацин

Сульфаниламиды

Рифампицин

Цефоперазон

Хлорамфеникол

Эритромицин

5.3.6. Характер побочных эффектов антибактериальных средств. При назначении антибактериальной терапии необходимо учитывать возможные побочные эфекты препаратов и избегать назначения лекарственных средств, которые могут вызвать нежелательные эффекты и ухудшить течение основного и сопутствующих заболеваний. У больных пожилого возраста не целесообразно применение аминогликозидов и полимиксинов из-за высокого риска развития ото- или нефротоксических эффектов. У больных с диффузными заболеваниями почек (гломерулонефрит) не желательны антистафилококковые пенициллины (метициллин, оксациллин). Сульфаниламиды, триметоприм/сульфаметоксазол не следует назначать больным с В-12-дефицитной анемией, а хлорамфеникол - больным с лейкопенией.

6. Рациональная комбинация антибактериальных средств

6.1. Показания к комбинированному применению антибактериальных средств

В некоторых случаях возникает необходимость сочетанного применения антибактериальных средств. Назначение двух и более лекарственных препаратов показано в следующих случаях:

• тяжелая или генерализованная инфекция при неустановленном возбудителе;

• инфекция у больных с агранулоцитозом, иммунодефицитом при неустановленном возбудителе;

• ассоциация двух или более возбудителей и отсутствие средств, охватывающих в спектре своего действия все эти микроорганизмы (наиболее часто инфекция брюшной полости и малого таза, ожоговая и раневая инфекция, при которых, как правило, наблюдается ассоциация грамотрицательных, грамположительных и анаэробных микроорганизмов);

• наличие слабо чувствительных штаммов микроорганизмов. В этом случае для усиления бактерицидного действия назначают комбинацию препаратов. Например, при лечении стафилококковой инфекции часто сочетают оксациллин или цефалоспорин I поколения с аминогликозидами; при лечении энтерококковой инфекции сочетают ампициллин (амоксициллин) и аминогликозиды.

6.2. Сочетаемость антибактериальных средств

При комбинированном применении антибактериальных средств необходимо учитывать их сочетаемость, при этом следует использовать комбинации, приводящие к синергидному или суммированному антибактериальному эффекту.

Примеры синергидных комбинаций:

S. viridans - пенициллин + гентамицин;

Р. aeruginosa - пиперациллин (или другие антисинегнойные пенициллины) + аминогликозиды;

К. pnеumoniae - цефалоспорины II-III поколения + аминогликозиды.

В клинической практике оптимальной является комбинация двух бактерицидных или двух бактериостатических антибактериальных средств (табл.14). Не следует комбинировать бактерицидное и бактериостатическое антибактериальные средства, так как имеется вероятность ослабления действия первого средства.

Таблица 14 Бактерицидные и бактериостатичсскис средства

Бактерицидные средства

Бактериостатические средства

Пенициллины

Цефалоспорины

Азтреонам

Карбапенемы

Ванкомицин

Аминогликозиды

Фторхинолоны

Полимиксины

Метронидазол

Ко-тримоксазол

Макролиды*

Тетрациклины

Хлорамфеникол*

Линкомицин

Клиндамицин*

Фузидиевая кислота

Сульфаниламиды

Нитрофураны

Нитроксолин

Хиноксидин

* В высоких концентрациях в отношении некоторых микроорганизмов эти средства могут действовать бактерицидно.

Следует избегать необоснованного одновременного назначения двух и более антибактериальных средств, так как это:

• увеличивает вероятность появления токсических эффектов;

• увеличивает риск колонизации устойчивыми микроорганизмами;

• может приводить к ослаблению эффекта препаратов или антагонизму;

• увеличивает стоимость лечения.

7. Выбор оптимального способа введения антибактериальных средств:

В рутинной клинической практике наиболее приемлемо назначение любых лекарственных средств внутрь, в том числе антибактериальных средств. Пероральное применение лекарственных средств имеет ряд несомненных премуществ перед парентеральным, в частности: беопаснее, проще, дешевле.

Парентеральное (внутривенное или внутримышечное) назначение антибактериальных средств показано в следующих случаях:

• при тяжелой или генерализованной инфекции, когда требуется быстрое достижение максимального и стабильного уровня лекарств в крови и тканях;

• затруднение или невозможность приема лекарств внутрь (новорожденные, больные без сознания, больные с неадекватным поведением, поражения ЦНС, снижение памяти или интеллекта);

• заболевания или состояния, приводящие к ухудшению всасывания лекарств в желудочно-кишечном тракте (тяжелый гастроэнтерит, резецированный желудок или часть тонкого кишечника);

• отсутствие лекарственных форм для приема внутрь.

Местное применение антибактериальных средств не целесообразно, за исключением случаев лечения раневой инфекции в хирургической практике, а также в офтальмологии.

Не целесообразно назначение антибиотиков ингаляционно или эндобронхиально, так как этот способ не имеет реальных преимуществ перед системным применением, но попадание препарата на поверхность воздухоносных путей может быть причиной бронхоспазма или фиброза легких.

8. Дозирование антибактериальных средств

Антибактериальные средства следует назначать в минимальных эффективных дозах в зависимости от тяжести инфекции, массы тела и возраста больных с учетом функции печени и почек.

8.1. В зависимости от массы тела

Приведенные суточные дозы антибактериальных препаратов (см.табл.2) указаны для больных с массой тела 70 кг. Если вес больного значительно превышает (> 90 кг) или меньше (< 50 кг) средней массы тела, то суточную дозу антибиотика следует изменить в соответствии с формулой:

Д = ( Д₇₀/70) • М, где

Д₇₀ - суточная доза препарата для пациента массой тела 70 кг (из табл.2), М - масса тела больного.

Таблица 15

8.2. В зависимости от функции почек (табл. 15)

Дозирование противомикробных средств у больных с выраженной почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 10 мл/мин)

Препарат	Максимальная разовая доза	Интервал между дозами
Азлоциллин	Зг	12 ч
Азтреонам	1 г	24 ч
Амикацин	125 мг	24-36 ч
Амоксициллин	250 мг	12 ч
Ампициллин	500 мг	12 ч
Ванкомицин	100 мг	24 ч
Гентамицин	20 мг	24 ч
Доксициклин	Обычная доза	24 ч
Имипенем	500 мг	12 ч
Канамицин	Не рекомендуется	-
Карбенициллин	2 г	8 ч
Кларитромицин	250 мг	12 ч
Клиндамицин	Обычная доза	8 ч
Линкомицин	1 г	12 ч
Ломсфлоксацин	400 мг	48 ч
Мезлоциллин	З г	12 ч
Метициллин	2 г	12 ч
Метронидазол	500 мг	12 ч
Налидиксовая кислота	2 г	24 ч
Нетилмицин	30 мг	24 ч
Нитрофурантоин	Не рекомендуется	-
Норфлоксацин	400 мг	24 ч
Оксациллин	2 г	6 ч
Офлоксацин	100 мг	12 ч
Пенициллин	3 млн ЕД	12 ч
Пефлоксацин	Обычная доза	12 ч
Пипемидиевая кислота	0,4 г	24 ч
Пиперациллин	З г	12 ч
Пиразинамид	20 мг/кг	24 ч
Рокситромицин	Обычная доза	12 ч
Стрептомицин	7,5 мг/кг	72-96 ч
Сульфаниламиды	50% обычной дозы	в 2 раза
Ко-тримоксазол	Нс рекомендуется	-
Тетрациклин	Нс рекомендуется	-
Тобрамицин	20мг	24ч
Феноксиметилпенициллин	250мг	6ч
Флуконазол	100 мг	24ч
Флуцитозан	37,5 мг	2-6 дней
Фузидиевая кислота	Обычная доза	12ч
Хлорамфеникол	Обычная доза	8ч
Цефадроксил	500мг	36ч
Цефазолин	500мг	24ч
Цефаклор	Обычная доза	8 ч
Цефалексин	500мг	24ч
Цефалотин	1 г	24ч
Цефамандол	1 г	12ч
Цефзулодин	500мг	24ч
Цефметазол	2г	48ч
Цефоперазон	Обычная доза	12ч
Цефотаксим	2г	24ч
Цефтазидим	1 г	24ч
Цефтизоксим	1г	48ч
Цефтриаксон	1 г	24ч
Цефуроксим	750мг	24ч
Ципрофлоксацин	500мг	12ч
Эноксацин	400мг	24ч
Эритромицин	Обычная доза	6ч
Этамбугол	15 мг/кг	48ч
Этионамид	5 мг/кг	24ч

Таблица 16

Дозирование противомикробных средств у больных, находящихся на гемодиализе

Не требуется изменения дозы	Требуется изменение режима дозирования
Не требуется изменения дозы	Препарат	Дополнительная доза после диализа
Азитромицин	Азлоциллин	2г
Амфотерицин В	Азтреонам	0,5 г
Ванкомицин	Амикацин	3,75 мг/кг
Диклоксациллин	Амоксициллин	0,25 г
Доксициклин	Ампициллин	0,5 г
Кетоконазол	Гентамицин	1 мг/кг
Кларитромицин	Изониазид	5 мг/кг
Клиндамицин	Имипснем	0,5 г
Линкомицин	Карбенициллин	2г
Ломефлоксацин	Мезлоциллин	2г
Метициллин	Нетилмицин	1,5 мг/кг
Метронидазол	Пиперациллин	2г
Миконазол	Стрептомицин	5 мг/кг
Норфлоксацин	Тетрациклин	0,5 г
Оксациллин	Ко-тримоксазол	80/400 мг
Офлоксацин	Тобрамицин	1 мг/кг
Пенициллин	Флуконазол	0,2 г
Пефлоксацин	Цефазолин	0,5 г
Полимиксин В	Цефаклор	0,5 г
Рифампицин	Цефалексин	0,5 г
Рокситромицин	Цефалотин	1г
Хлорамфеникол	Цефзулодин	15 мг/кг
Цефамандол	Цефокситин	1-2 г
Цефиксим	Цефотаксим	1 г
Цефоперазон	Цефтазидим	1 г
Цефтриаксон	Цефтизоксим	0,5 г
Ципрофлоксацин	Цефуроксим	0,75 г
Эритромицин	Этамбутол	5 мг/кг

9. Контроль за проведением антибактериальной терапии

Оценка клинического эффекта антибактериального средства проводится в течение 48 часов лечения. Полный клинический эффект препарата подразумевает сочетание клинического излечения и бактериологической элиминации.

9.1 Критерии положительного эффекта антибактериальной терапии

А. Ранние: (48-72 часа):

· Положительная клиническая динамика – уменьшение лихорадки, интоксикации

· Отрицательные результаты бактериологического исследования через 3-4 дня лечения.

Б. Поздние:

· Стойкая положительная клиническая динамика в процессе антибактериальной терапии – нормализация температуры тела, отсутствие рецидивов лихорадки, ознобов.

· Отсутствие рецидивов инфекции в течение 2 недель после окончания антибактериальной терапии

· Отрицательные результаты бактериологического исследования на 3-7 день после окончания антибактериальной терапии

В. Окончательные (1-3 месяца):

· Отсутствие повторных инфекций в течение 2-12 недель после окончания антибактериальной терапии

9. Оптимальная продолжительность антибактериальной терапии

Продолжительность лечения инфекционных заболеваний должна быть индивидуализирована в зависимости от конкретной клинической ситуации. Нежелательны неоправданно короткие курсы терапии (2-3 дня или до нормализации температуры) , так как на фоне положительного клинического эффекта может не быть достигнут положительный бактериологический эффект (элиминация патогенных микроорганизмов), что сопровождается риском развития рецидива заболевания и селекции устойчивыш штаммов микроорганизмов. Последнее особенно вероятно при кратковременном применении антибактериальных препаратов с бактериостатическим действием. Чрезмерно продолжительные курсы курсы терапии также нежелательны из-за риска развития суперинфекции (бактериальной, грибковой или другой) или токсических эффектов лекарственных средств.

Оптимальные скроки антибактериальной терапии при некоторых инфекционных заболеваниях представлены в таблице 17.

Таблица 17

Оптимальная продолжительность антибактериальной терапии

(при положительном клиническом эффекте)

Диагноз	Продолжительность (дни)
Пневмония домашняя (не госпитальная)	+ 3 дня после нормализации температуры (минимум 5 дней)
Пневмония стафилококковая	14-21
Пневмония у больных муковисцидозом	21
Абсцесс легкого	21
Бронхит острый	7
Бронхит хронический - обострение	7-10
Фарингит стрептококковый	7-10
Тонзиллит стрептококковый	7-10
Синусит бактериальный	10-14
Отит средний	7-10
Менингит	10-14
Эндокардит инфекционный
неустановленный возбудитель	42
стрептококк зеленящий	28
Энтерококк	42
Стафилококк	28
Перикардит	21-28
Артрит септический (негонококковьвй)	21
Остеомиелит
Острый	21-28
Хронический	50-60
Пиелонефрит острый	10-14
Пиелонефрит хронический – обострение	14
Цистит острый	3*
Простатит:
Острый	14
Хронический	90-120**
Уретрит нсгонококковый	7
Перитонит	10
Холецистит/холангит	7-10

* Применяется также режим лечения с применением однократной дозы препарата (ко-тримоксазол в дозе 1920 мг внутрь).

** Продолжительность лечения зависит от препарата: минимальные сроки используются при лечении фторхинолонами, более длительное лечение целесообразно при использовании полусинтетических пенициллинов, цсфалоспоринов, ко-тримоксазола.

Приложение 1

Техника забора и транспортировки биологического материала для проведения микробиологического исследования

Материал	Техника забора	Примечания
Отделяемое миндалин и глотки	Отделяемое с пораженных участков собирают с помощью стерильного тампона. Материал следует доставить в лабораторию в течение 1 часа, при больших сроках следует использовать транспортные среды	Не следует полоскать рот или использовать местные дезинфекционные средства как минимум за 6 часов до забора материала
Мокрота	Мокроту собирают после сильного кашля в стерильную посуду. Забор желательно осуществлять утром до еды, перед этим следует прополоскать рот теплой кипяченой водой (без дезинфекционных средств). Мокроту следует доставить в лабораторию сразу же, но не позднее чем через 2 часа	При отсутствии адекватного кашля отделение мокроты можно стимулировать ингаляцией изотонического раствора NaCI или муколитических средств
Бронхиальный секрет	Секрет аспирируют через эндотрахеальный катетер или при бронхоскопии и собирают в стерильную посуду
Моча	Область промежности и гениталии следует тщательно вымыть теплой водой с мылом. 5-10 мл средней утренней порции мочи собирают в стерильную посуду и доставляют в лабораторию в течение 1 часа; в случае задержки мочу в закрытой посуде можно хранить в холодильнике в течение 24 часов. Забор мочи с помощью катетера. Используют стерильный катетер, среднюю порцию мочи забирают в стерильную посуду. При наличии постоянного катетера следует произвести дезинфекцию собирательной трубки и собрать мочу после пункции проксимальной ее части	Предпочтительно использовать утреннюю порцию мочи; при отсутствии такой возможности - забор мочи для анализа следует осуществлять не ранее 4 часов после последнего мочеиспускания
Кровь	Пробы крови забирают из кубитальной вены. Кожу в месте венепункции предварительно обрабатывают йодом (или йод+спирт) в течение 1 минуты с помощью ватного тампона: следует использовать концентрические движения от места пункции к периферии. Непосредственно перед забором крови кожу обрабатывают 70% спиртом. При проведении венепункции используют стерильные перчатки, иглу и шприц. Путем венепункции получают как минимум 10 мл крови (у детей 2 мл). Кровь отбирается в шприц и вводится затем во флаконы с питательной средой; соотношение объемов крови и среды должно быть не более 1:10. Резиновую крышку флакона перед проколом иглой обрабатывают спиртом. Пробы крови для анализа на анаэробную флору лучше отбирать в вакуумные пробирки типа Vacutainеr. Пробы крови следует немедленно доставить в микробиологическую лабораторию; при немозможности немедленной транспортировки следует избегать охлаждения проб - их следует инкубировать при температуре 37 град С.	1. Следует избегать забора крови из катетеров. 2. Кровь для анализа забирается до назначения антибиотиков, в крайнем случае – непосредственно перед введением очередной дозы препарата. 3. Для получения оптимальных результатов следует забирать как минимум 3 пробы в течение 24 часов, а лучше 5-6 раз в течение 48 часов.
Спинномозговая жидкость	После тщательной обработки кожи (см. кровь) в месте люмбальной пункции, с помощью стерильной иглы забирают 2 мл спинномозговой жидкости и помещают ее в стерильную пробирку с завинчивающейся крышкой. Пробы в лабораторию транспортируют немедленно (в течение 5-10 минут)	Не допускать охлаждения проб
Плевральная, перигонеальная, синовиальная, перикардиальная жидкость	После тщательной обработки кожи в месте предполагаемой пункции (см. кровь) с помощью стерильной иглы и шприца получают пробы жидкости в количестве 5 мл. При немедленной транспортировке в лабораторию пробы жидкости доставляют непосредственно в шприце, предварительно удалив иглу и надев на наконечник шприца стерильный колпачок из резины или иного материала. При невозможности немедленной транспортировки используют специальные герметичные транспортные контейнеры	Избегать охлаждения проб до использования
Поверхностные раны	Первоначально следует удалить отделяемое раны в поверхностных слоях. Затем забирают материал из глубоких участков, а также из краев раны с помощью стерильного тампона, который помещают в транспортную среду, при отсутствии последней - в стерильный контейнер, который маркируется. Гной следует аспирировать в шприц.	Не доставлять тампоны с исследуемым материалом в лабораторию в открытом виде, без контейнера. При подозрении на анаэробную инфекцию следует также произвести биопсию тканей; материал для анализа следует транспортировать в герметичных контейнерах
Закрытые абсцессы	После дезинфекции кожи (см. кровь) жидкость или гной аспирируют путем пункции полости абсцесса стерильной иглой. При немедленной транспортировке полученного материала в лабораторию аспират может быть оставлен в шприце после тщательного удаления из него воздуха; иглу при этом следует снять, наконечник шприца закрыть стерильным колпачком. При отсроченной транспортировке материал для анализа помещают в герметичный транспортный контейнер	При отсроченной транспортировке следует избегать охлаждения полученного материала

Приложение 2

Список международных непатентованных и коммерческих названий основных антибактериальных средств

Генерическое (международное непатентованое названия INN)	Коммерческие (патентованые название)
Амикацин	Амикин, Амикозит, Ликацин
Амоксициллин	Амоксил, Гоноформ, Кламоксил. Оспамокс, Хиконцил, Флемоксин
Амоксициллин/Клавулановая к-та	Амоклавин, Амоксиклав, Аугмснтин Клавоцин, Спектрамокс
Ампициллин	Ампен, Ампицид, Омнипен, Пенбритин, Пентарцин, Пентрексил, Стандациллин
Ампициллин/Сульбактам	Уназин
Амфотерицин В	Фунгизон
Азитромицин	Зитромакс, Сумамед
Азлоциллин	Секуропен
Азтреонам	Азактам
Бакампициллин	Пенбак, Пенглоб
Бензатинпенициллин	Ретарпен, Экстенциллин
Ванкомицин	Ванкоцин
Гентамицин	Гарамицин. Септопал
Джозамицин	Вильпрафен
Диклоксацилли	Динапен, Патоцил, Стампен, Верациллин
Диритромицин	Динабак
Доксициклин	Вибромицин. Медомицин, Юнидокс
Изониазид	Нитразид, Римицид
Имипенем	Примаксин, Тиенам
Карбенициллин	Геопен. Пиопен
Кетоконазол	Низорал. Ороназол
Кларитромицин	Биаксин, Класид
Клиндамицин	Далацин С, Клеоцин, Климицин
Клоксациллин	Клобекс
Ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол)	Бактекод, Бактрим. Бисептол, Котрим, Котримоксазол, Орибакт, Септрин. Сульфатрим
Латамоксеф	Моксалактам, Моксам
Линкомицин	Линкоцин, Нелорен, Цилимицин
Ломефлоксацин	Максаквин
Лоракарбеф	Лорабид
Мезлоциллин	Байпен
Меропенем	Меронем. Меррем
Метациклин	Рондомицин
Метициллин	Стафциллин
Метронидазол	Клион, Метрогил, Трихопол, Флагил, Эфлоран
Мидекамицин	Макропен
Миконазол	Дактарин, Монистат
Миноциклин	Миноцин
Моксалактам	Моксам, Латамоксеф
Налидиксовая кислота	Налицид, Невиграмон, Неграм
Нафцилин	Юнипен
Нетилмицин	Гуардоцин, Нетромицин
Нистатин	Микостатин, Фунгистатин
Нитроксолин	5-Нитрокс, 5-НОК, Нибиол, Ниурон
Нитрофурантоин	Нифурантин, Фурадантин, Фурадонин, Нолицин,
Норфлоксацин	Норбактин, Норилет, Нороксин
Оксациллин	Стапенор, Простафаин, Резистопон
Окситетрациклин	Оксимицин, Террамицин
Оксолинивая кислота	Грамурин
Офлоксацин	Таривид. Заноцин
Пефлоксацин	Абактал, Перти, Пефлацин
Пипемидисвая кислота	Палин, Пимидель
Пиперациллин	Исипен, Пипракс, Пиприл. Припрацил
Пиперациллин/Тазобактам	Тазоцин
Пиразинамид	Тизамид
Рифампицин	Бенемицин, Римактан, Рифадин, Рифампин, Рифогал
Рокситромицин	Рулид
Ролитетрациклин	Реверин
Спарфлоксацин	Загам
Спектиномицин	Тробицин
Спирамицин	Ровамицин
Сульфадиазин	Дермазин, Сульфазин, Фламмазин
Сульфадимедин	Сульфадимезин
Сульфадиметоксин	Мадрибон
Сульфаметоксазол	Гантанол
Сульфамонометоксин/Триметоприм	Сульфатон
Тейкопланин	Таргоцид
Тетрациклин	Ахромицин, Полициллин, Циклопар
Тикарциллин	Тикар
Тикарцилоин/Клавулановая кислота	Тиментин
Тинидазол	Тиниба, Тинигин, Триканикс, Фазижин
Тобрамицин	Бруламицин, Небцин Обрацин
Триметоприм	Пролоприм, ТМП, Тримопан, Триприм
Триметоприм/Сульфаметоксазол (ко-тримоксазол)	Бактекод, Бактрим. Бисептол, Котрим, Котримоксазол, Орибакт, Сеприм. Сульфатрим
Феноксиметилпенициллин	Клиацил, Мегациллин, Оспсн, Пен-ос
Флуклоксациллин	Флопен, Флупен
Флуконазол	Дифлюкан
Флуцитозин	Анкотил
Фузидиевая кислота	Фузидин
Фурагин	Солафур
Фуразолидон	Диафурон, Фуроксон
Хлорамфеникол	Берлицетин Левомицетин
Цефазолин	Анцеф, Грамаксин, Золицеф, Кефзол, Рефлин, Тотацеф, Цефамезин
Цефаклор	Альфацет, Тарацеф, Цеклор, Цефаклен
Цефалексин	Кефексин, Кефлекс, Орацеф Оспексин, Палитрекс, Пиассан, Цепорекс, Цефаклен
Цефалоридин	Цепоран, Цепорин
Цефалотин	Кефлин
Цефапирин	Цефатрексил
Цефамандол	Кефадол, Мандокеф, Мандол
Цефиксим	Супракс, Цефепан
Цефетамет пивоксил	Глобоцеф
Цефметазол	Цефметазон
Цефодизим	Модивид
Цефокситин	Бонцефин, Мефоксин
Цефоперазон	Цефобид
Цефоперазон/Сульбактам	Сульперазон
Цефотаксим	Клафоран. Таксим, Талцеф
Цефотетан	Цефотан
Цефпиром	Кейтен, Цефром
Цефподоксим проксетил	Вантин, Орелокс
Цефрадин	Велосеф, Верасеф, Сефрамед, Сефратил, Сефрил, Сефрилан
Цефтазидим	Кефадим, Мироцеф, Тарицеф, фортум
Цефтабутен	Цедекс
Цефтизоксим	Цефизокс, Эпосерин, Эпоцелин
Цефтриаксон	Лендацин, Лонгацеф, Роцефин
Цефуроксим	Зинацеф. Кетоцеф, Кефурокс
Цефуроксим аксетил	Зиннат
Циклосерин	Серомицин
Ципрофлоксацин	Квинтор, Сифлокс, Ципринол, Ципро, Ципробай, Ципролет, Цифлозин, Цифран
Эноксацин	Пенетрекс
Эритромицин	Эрацин, Эритран, Эритроцин, Эригексал, Эрик
Этамбутол	Комбутол, Миамбутол, Микобугол

Часть 3