содержание   ..  1  2  3  4  5  ..

АНТИБИОТИКИ ДРУГИХ ГРУПП

3.5. Аминогликозиды

Антибиотики бактерицидного и широкого спектра действия. Механизм действия связан с необратимым связыванием антибиотика с 30 S субьединицей рибосом в цитоплазме бактериальной клетки, в результате чего нарушается нормальный процесс считывания информации с РНК и образования белка. Все аминогликозиды действуют только на внеклеточные микроорганизмы.

Выделяют аминогликозиды трех поколений.

I поколение: стрептомицин, неомицин, мономицин, канамицин.

II поколение: гентамицин.

III поколение: тобрамицин, нетилмицин, амикацин, сизомицин.

Препараты I поколения аминогликозидов в настоящее время практически не используются в клинической практике (исключение - стрептомицин во фтизиопульмонологии, неомицин внутрь для предоперационной стерилиза­ции кишечника), так как обладают высокой токсичностью и уступают по эффективности более новым препаратам.

Препарат II поколения – гентамицин, является наиболее хорошо изученным и наиболее часто применяемым аминогликозидом. Активен в отношении грамотрицательных бактерий кишечной группы, синегнойной палочки, стафилококков; слабо активен в отношении гемофильной палочки и нейссерий. Практически не действует на стрептококки, пневмококки, энтерококки, анаэробы.

Аминогликозиды III поколения обладают сходным с гентамицином спектром, но действуют также на микробы, устойчивые к последнему. Тобрамицин в 2-4 раза активнее гентамицина в отношении синегнойной палочки, но уступает последнему по действию на стафилококки, клебсиеллу, протей, ссррацию. Амикацин активнее гентамицина в отношении Klebsiella spp., Providencia spp., но существенно дороже. Нетилмицин по спектру близок к амикацину и гентамицину, но к нему меньше развивается устойчивость микроорганизмов.

В настоящее время, учитывая противомикробную активность и частоту устойчивых штаммов, самым активным аминогликозидом является нетилмицин, далее в порядке снижения идут амикацин, сизомицин, гентамицин, тобрамицин. По действию на синегнойную палочку эти препараты расположены в следующей последовательности:

тобрямицнн » геитамицин = амикацин > нетилмицин.

Все аминогликозиды очень плохо всасываются при приеме внутрь и назначаются только парентерально. Аминогликозиды неравномерно проника­ют в органы и ткани, в частности, плохо проникают через гематоэнцефалический барьер, в желчь, предстательную железу, костную ткань; недоста­точно высокие концентрации антибиотиков достигаются в плевральной, перикардиальной и асцитической жидкости, бронхиальном секрете, мокроте. Кроме того, антибактериальная активность аминогликозидов снижается в кислой среде (рН < 7,4), в месте некроза тканей, в полости абсцесса. Для аминогликозидов характерен небольшой терапевтический диапазон, т.е.разница между минимальной эффективной и минимальной токсической концентрациями, что затрудняет дозированис препаратов, особенно у тяжелых больных, пациентов пожилого возраста, при нарушенной функции почек. Аминогликозиды выводятся с мочой, период полувыведения составляет около 2 часов.

Аминогликозиды назначают в случае тяжелых, главным образом внутрибольничных инфекций (сепсис, эндокардит, пиелонефрит, перитонит), часто в комбинации с бета-лактамными антибиотиками. Являются препаратами выбора (в комбинации с карбокси - или уреидопенициллинами) при лечении инфекции, вызванной синегнойной палочкой. Эффективность аминоликозидов при инфекциях дыхательных путей может быть недостаточной (несмотря на чувствительность микробов in vitro) из-за плохого проникновения пре­паратов в плевральную полость, мокроту, и снижения активности в кислой среде (гной, некроз, абсцесс).

Аминогликозиды являются потенциально токсичными антибиотиками. Наиболее серьезными побочными эффектами являются нефротоксичность (как правило, обратимая) и ототоксичность (часто необратимая), проявляю­щаяся снижением слуха (вплоть до глухоты) и вестибулярными расстройст­вами. С целью оптимизации лечения аминогликозидами и профилактики побочных эффектов используют мониторирование концентраций препаратов в крови. Токсические концентрации гентамицина, нетилмицина и тобрамицина в крови составляют свыше 2 мкг/мл, амикацина - свыше 8 мкг/мл. В последние годы проведены экспериментальные и контролируемые клинические исследования, показавшие, что при введении больным суточной дозы аминогликозидов в один прием, риск развития нефротоксического действия препаратов существенно снижается без уменьшения выраженности клинического эффекта.

По переносимости аминогликозиды располагаются в следующем порядке увеличения токсичности: сизомицин, нетилмицин, гентамицин, тобрамицин, амикацин, неомицин, стрептомицин, мономицин, канамицин.

3.6. Тетрациклины

• Тетрациклин

• Ролитетрациклин

• Окситетрациклин

• Хлортетрациклин

• Морфоциклин

• Метациклин

• Доксициклин

• Миноциклин

Антибиотики широкого спектра действия. Тетрациклины ингибируют синтез белка в микробной клетке, обратимо связываясь с 30 S субъединицсй рибосом.

Тетрациклины обладают высокой активностью в отношении многих грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов (аэробных и анаэробных), за исключением Р. aeruginosa, Proteus spp., Serratia spp.. Кроме того, тетрациклины активны в отношении хламидий, микоплазмы, риккетсий, холерного вибриона, спирохет, актиномицетов. Тетрациклины актив­ны в отношении большинства анаэробных микроорганизмов, однако в настоящее время около 50% штаммов В. fragilis устойчивы к этим пре­паратам. Наиболее активными препаратами являются доксициклин и миноциклин.

Недостатком тетрациклинов является бактериостатический механизм действия (в результате быстро развивается устойчивость микроорганизмов) и плохая переносимость препаратов. В связи с этим в настоящее время тетрациклины считаются резервными средствами в клинике внутренних болезней и назначаются при установленной чувствительности микробов к препарату. Наиболее часто тетрациклины применяются при лечении хламидиоза и микоплазмоза (атипичные пневмонии, неспецифические уретриты) и в инфекционной клинике (бруцеллез, туляремия, холера, риккетсиоз, лептоспироз, лихорадка Q, орнитоз, чума, лайм-боррелиоз, трахома); реже назначаются в качестве альтернативных средств при сифилисе, гонорее, простатите, листериозе, актиномикозе.

Тетрациклины неполностью всасываются при приеме внутрь, пища снижает биодоступность препаратов, в связи с чем их следует принимать за 1 час до еды иди через 2 часа после еды. Всасывание тетрациклинов также нарушается в присутствии молока и ионов металлов, содержащихся в ангацидных препаратах (алюминий, магний, кальций) и других лекарст­венных средствах (железо, медь) в результате образования плохорастворимых комплексов.

В настоящее время оптимальным препаратом этой группы считается доксициклин, который хорошо всасывается при приеме внутрь (95%), длительнее циркулирует в организме, в связи с чем назначается 1 раз в день, лучше переносится.

Наиболее частые побочные эффекты - тошнота, рвота, диарея, стоматит, фотосенсибилизация; другие серьезные побочные эффекты - медикаментоз­ный гепатит, отложение в костях и зубах с желтым их окрашиванием (у детей), язвы пищевода, повышение внутричерепного давления, ухудшение функции почек. Тетрациклины противопоказаны беременным и кормящим женщинам, детям до 8 лет.

3.7. Макролиды

• Эритромицин 

• Рокситромицин

• Кларитромицин

• Джозамицин

• Спирамицин

• Азитромицин

• Диритромицин

• Мидекамицин

Наиболее часто применяемым препаратом является эритромицин, в последние годы в клиническую практику внедрены полусинтетические макролиды -рокситромицин, кларитромицин, азитромицин. Макролиды по­давляют синтез белка в бактериальной клетке, обратимо связываясь с 30 S субьединицей рибосом. В зависимости от вида микроорганизма и концентрации антибиотика макролиды действуют бактерицидно или бакгериостатически.

Спектр действия эритромицина сходен с природными пенициллинами. Эритромицин высоко активен в отношении грамположительных кокков (S.pyogеnes, S. pneumoniaе, S. aureus), грамотрицательных кокков (N. meningitidis, N. gonorrhoeae), а также M. catarrhalis, спирохет, легионелл, микоплазм, уреаплазм, хламидий. Препарат обладает умеренной активностью в отношении анаэробов и Н. influenzae, около 40% штаммов которой рвзистентно к эритромицину.

         Эритромицин плохо всасывается при приеме внутрь, но хорошо проника­ет в ткани и клетки организма; концентрации эритромицина в нейтрофилах и макрофагах в несколько раз превышают его концентрации в крови, в этой связи препарат обладает высокой активностью в отношении внутриклеточных микробов.

Новые полусинтетические макролиды сходны по спектру действия с эритромицином, хотя и имеются определенные различия, главным образом, в действии на грамотрицательные микроорганизмы (более выраженная активность в отношении Н. influenzae, M. catarrhalis). Новые макролиды обладают преимуществом по сравнению с эритромицином, в частности, более хорошим всасыванием при приеме внутрь, более длительным периодом выведения, что позволяет их назначать 1-2 раза в сутки, меньшей частотой побочных эффектов со стороны жеяудочно-кишечного тракта; однако стоимость новых макролидов превышает стоимость эритромицина.

Эритромицин и новые макролиды применяются амбулаторными и стационарными больными и являются средствами выбора при лечении:

• крупозной пневмонии у амбулаторных больных;

• атипичной пневмонии, включая микоплазменную, хламидиозную, легионеллезную;

• стрептококковых инфекций (фарингит, тонзиллит, скарлатина, рожа);

• неспецифического уретрита;

• дифтерии;

• коклюша;

Макролиды назначаются также в случае повышенной чувствительности к пенициллинам или при устойчивости грамположительных кокков к пеницил­лину.

Макролиды хорошо переносятся и считаются одними из самых без­опасных антибиотиков. Наиболее частыми побочными эффектами являются симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, тяжесть в эпигастрии), которые, как правило, выражены умеренно и быстро проходят при приеме лекарств после еды. Реже наблюдается развитие холестатического гепатита, обычно при применении более 10 дней. Аллергические реакции отмечаются редко.

3.8. Линкозамины

• Линкомицин

• Клиндамицин

Механизм антимикробного действия линкозаминов заключается в подав­лении белкового синтеза бактерий путем обратимого связывания с 50 S субьединицей рибосом, что приводит к нарушению образования пептидных связей.

Препараты активны, главным образом, в отношении анаэробов, включая B.fragilis, а также стафилококков и стрептококков. Клиндамицин в несколько раз активнее линкомицина в отношении анаэробных микроорганизмов, а также лучше всасывается при приеме внутрь. Оба препарата хорошо проникают в желчь, плохо - через гематоэнцефалический барьер; метаболизируют в печени, выводятся с мочой и фекалиями.

Линкозамины являются препаратами выбора при лечении инфекций, вызванных анаэробными микроорганизмами (инфекция брюшной полости и малого таза, эндометрит, абсцессы легкого и иной локализации). В качестве альтернативных средств применяются при стафилококковой инфекции.

    Наиболее частыми побочными эффектами являются явления со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея), среди которых наибо­лее опасен псевдомембранозный колит. Реже отмечаются поражения печени, аллергические реакции, лейкопения.

3.9. Гликопептиды

• Ванкомицин

• Тейкопланин

Гликопептиды нарушают синтез клеточной стенки бактерий. В отличие от бета-лактамных антибиотиков Гликопептиды образуют комплекс с ацил-D-аланил-О-аланином мукопептида клеточной стенки, а также подавляют образование сферопластов в результате воздействия на цитоплазматическую мембрану. Гликопептиды обладают бактерицидным действием.

Гликопептиды высоко активны в отношении стафилококков (в том числе метициллинрезистентных), стрептококков, пневмококков, энтерококков (включая Е. faecium), коринебактерий. Практически все штаммы грамположительных кокков (включая метициллинрезистентных стафилококков) чувствительны к гликопептидам; в процессе их применения не наблюдается развития резистентности бактерий.

Гликопептиды являются препаратами выбора при лечении инфекций, вызванных резистентными стафилококками или энтерококками. В качестве альтернативных средств применяются при лечении грамположительной инфекции в случае непереносимости пенициллинов и цефалоспоринов. Ванкомицин при приеме внутрь используется для лечения псевдомембранозного колита, возникающего при применении некоторых антибио­тиков. Ванкомицин обладает нефротоксическими и ототоксическими свойствами, особенно при длительном применении (свыше 10 дней); реже наблюдаются аллергические реакции, нейтропения, тромбоцитопения, тромбофлебит.

3.10. Хлорамфеникол

Антибиотик широкого спектра действия. Нарушает синтез белка в бактериальной клетке, обратимо связываясь с 50 S субъединицей рибосом. Хлорамфеникол активен в отношении грамположительных кокков (стафилококки, стрептококки, пневмококки, энтерококки), грамотрицательных кокков (менингококки и гонококки), некоторых грамотрицательных кокков (гемофильная палочка, палочки кишечной группы), анаэробов (включая В. fragilis), риккетсий. Не активен в отношении синегнойной палочки.

В настоящее время хлорамфеникол не является средством выбора и рассматривается только  в качестве альтернативного средства при резистентности к другим антибиотикам. Объяснением являются следующие причины:

• бактериостатический характер действия, в результате чего повышен риск развития устойчивых форм в процессе лечения;

• сроки применения препарата ограничены 10-14 днями из-за риска разви­тия токсических эффектов;

• большая частота побочных эффектов (тошнота, рвота, диарея), требующих отмены препарата;

• риск развития не частых, но потенциально очень серьезных побочных эффектов (апластическая анемия, агранулоцитоз, периферические невриты, неврит зрительного нерва, нарушение функции дыхания у новорожден­ных);

• появление в последние годы большого количества новых антибактериаль­ных препаратов других групп, перекрывающих спектр действия хлорамфеникола.

Хлорамфеникол назначается в качестве альтернативного средства при менингите, абсцессе головного мозга, бруцеллезе, риккетсиозе, туляремии, брюшном тифе.

3.11. Рифампицин

Механизм действия связан с подавлением синтеза РНК в микробной клетке в результате связывания антибиотика с ДНК-зависимой РНК-полимеразой. Рифампицин активен в отношении микобактерий туберкулеза, а также менингококков, гонококков, гемофильной палочки, хламидий, легионеллы. Применяется в основном в качестве туберкулостатического средства во фтизиопульмонологии. В качестве альтернативного средства может назначаться при легионеллезе (болезнь легионеров) и хламидиозе.

3.12. Полимиксины

• Полимиксин В

• Полимиксин Е (колистин)

Механизм действия полимиксинов связан с повреждением цитоплазматической мембраны микробной клетки.

Полимиксины высокоактивны в отношении большинства грамотрицательных бактерий, включая синегнойную палочку. Не активны в отношении грамположительных микроорганизмов и анаэробов.

Полимиксины являются высокотоксичными препаратами, поэтому их применение в настоящее время ограничено случаями тяжелой грамотрицательной инфекции (в основном синегнойная палочка, клебсиелла, энтеробактер) при устойчивости ко всем остальным антибактериальным средствам.

Применение полимиксинов должно сопровождаться тщательным клиническим и лабораторным контролем (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, электролиты, функция почек). Наиболее тяжелые побочные эффекты при применении полимиксинов - нефротоксичность, нейротоксичность, аллергические реакции, лихорадка, диарея.

содержание   ..  1  2  3  4  5  ..