содержание   ..  1  2  3   ..

ВВЕДЕНИЕ

Бактериальные инфекции являются важной и интересной проблемой практической медицины, в то же время их лечение представляет определен­ные сложности. С одной стороны, при этих заболеваниях может быть достигнуто радикальное излечение больного, в отличие от многих других, неинфекционных заболеваний. В последние годы практические возможности химиотерапии существенно расширились в результате появления новых, высокоэффективных антибактериальных средств. С другой стороны, инфек­ция представляет собой сложный, динамический процесс, обусловленный особенностями микроорганизмов и макроорганизма, в результате невозмож­но представить абсолютные рекомендации по лечению конкретного заболева­ния у различных больных. Подходы к лечению одного и того же заболевания могут изменяться в зависимости от страны, региона, лечебного учреждения и даже лечебного отделения, а также в зависимости от возраста больных, сопутствующих заболеваний и т.д.

Сложности практической химиотерапии прежде всего связаны с:

·         разнообразием возбудителей заболеваний, их различной чувствительностью и                               резистентностью к лекарственным препаратам, даже в пределах одного вида бактерий;

·         состоянием макроорганизма (иммунный статус, возраст, сопутствующие за­болевания);

·         трудностью выявления и идентификации в некоторых случаях патогенных микроорганизмов (сложности забора материала, культивирования микробов, наличие "атипичных" микроорганизмов, требующих особых методов выделе­ния, сложности интерпретации данных микробиологического исследова­ния);

·         частым возникновением смешанных инфекций (бактерии + грибы, бакте­рии + вирусы).

Цель настоящего руководства - определить подходы к ведению больного с инфекционным заболеванием и сформулировать основные принципы рацио­нального лечения бактериальных инфекций.

В кратком руководстве невозможно охватить все аспекты этой проблемы. В настоящем издании принципы клинической химиотерапии изложены на примере бактериальных инфекций в неинфекционной клинике. Автор пони­мает, что ряд важных тем клинической химиотерапии не нашли отражение в руководстве, в частности, вирусные инфекции, микозы, туберкулез, заболева­ния в инфекционной клинике, инфекции у детей, а также вопросы эпиде­миологии инфекционного процесса и вакцинация. В книге также не ставилась задача описания местного лечения гнойных инфекций (раневая, хирур­гическая инфекция, некоторые кожные инфекции) с помощью антибакте­риальных, ферментных и других средств.

Руководство состоит из трех разделов:

1. Основы химиотерапии.

2. Антибактериальные средства.

3. Принципы рациональной антибактериальной терапии.

Автор с благодарностью встретит все замечания и предложения, которые будут учтены в последующем издании руководства.

Книга предназначена для врачей всех специальностей.

Часть I.

ОСНОВЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

1. Понятие антибактериальной химиотерапии.

Антибактериальная химиотерапия - лечение вызванных микроорганизма­ми инфекционных заболеваний лекарственными препаратами, избирательно действующими на эти микроорганизмы.

Началом эры клинической химиотерапии считают открытие немецким ученым П. Эрлихом лекарственного препарата сальварсан для лечения сифилиса. Современная химиотерапия началась с 1936 года, когда в клини­ческой практике был впервые применен судьфаниламидный препарат, а пятью годами позже появился первый антибиотик пенициллин. Клиническая химиотерапия, в отличие от клинической фармакологии, рассматривает взаимодействие трех основных компонентов:

• микроорганизм

• лекарственное средство

• макроорганизм (больной)

2. Микроорганизмы

К микроорганизмам, вызывающим инфекционные заболевания у человека относятся бактерии, риккетсии, вирусы, грибы, простейшие. Большинство инфекционных заболеваний вызываются микроорганизмами, которые отно­сятся к группе прокариотов и которые, в отличие от клеток животных и растений, не имеют ядра, ограниченного ядерной мембраной.

2.1. Классификация микроорганизмов

Основная единица - штамм. Штаммом называется чистая культура микро­бов, выделенная из определенного источника и идентифицированная по тестам современной классификации. Штаммы микробов одного вица мотуг различаться по степени вирулентности, метаболической активности, чувстви­тельности к противомикробным средствам и др., однако свойства отдельных штаммов не выходят за пределы данного вида микроорганизмов.

Вид - это совокупность микроорганизмов, имеющих единое происхожде­ние и генотип, сходных по морфологическим, физиологическим, биохими­ческим, серологическим и биологическим свойствам, обладающих гснетически обусловленной способностью вызывать качественно определенные специфические процессы.

Штаммы объединяются в виды (species), виды - в роды (genus), роды - в семейства (латинские названия семейств оканчиваются на -ассае), семейства - в порядки, порядки - в классы.

Согласно биноминальной номенклатуре, принятой в микробиологии, каждый микроорганизм имеет название, состоящее из двух слов: первое слово означает род и пишется с прописной буквы, второе слово означает вид и пишется со строчной буквы.

Например, Escherichia coli (кишечная палочка), Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк). Часто при написании названия микроорганизма родовое название сокращают до первой буквы: Е. coli, S. aureus. Иногда используют только родовое название микроорганизмов, подразумевая все входящие в этот род виды; в этом случае родовое название пишется полностью с последующим указанием на наличие различных видов (spp.): Staphylococcus spp.; Streptococcus spp.; Proteus spp.

В соответствии с классификацией Escherichia coli относится к семейству Enterobacteriaceae, порядку Eubactеrials, классу Schizomycetes; Staphylococcus aureus относится к семейству Micrococeaeeaе, порядку Eubactеrials, классу Schizomycetes; Mycobacterium tuberculosis относится к семейству Mycobactеriaceac, порядку Actinomycetalis, классу Schizomycetes.

В настоящем издании основное внимание уделено бактериям и некото­рым бактериоподобным микроорганизмам, относящимся к трем классам прокариотов и являющимся наиболее частыми возбудителями инфекционных заболеваний у человека:

·         • Шизомицеты (бактерии, спирохеты, актиномицеты)

·         • Риккетсии и хламидии

·         • Микоплазмы

Бактерии - одноклеточные микроорганизмы, лишенные хлорофилла и не способные к фотосинтезу, имеющие клеточную стенку и размножающиеся преимущественно путем деления клетки.

По форме выделяют три группы бактерий: сферические (кокки), цилиндрические (палочки), спиральные (спириллы).

По характеру жизнедеятельности и клеточного дыхания выделяют анаэробные (не используют кислород при дыхании) и аэробные бактерии, причем последние бывают облигатными (обязательными) и факультативными (в зависимости от условий среды) аэробами. Оптимальными условиями жизнедеятельности большинства микроорганизмов является температура 30-40°С и рН в пределах 6,8 -7,4 при достаточной влажности.

По способности окрашиваться и удерживать краситель - кристаллический фиолетовый (окраска по Граму), выделяют грамположительные и грамотрицательныс микробы.

Спирохеты - подвижные микроорганизмы, характеризующиеся нитевид­ной, спиральной формой, клеточная стенка представлена цитоплазматической мембраной.

Актиномицеты - микроорганизмы, образующие мицелий и занимающие промежуточное положение между бактериями и грибами.

Риккетсии и хламидии - облигатно паразитические внутриклеточные микроорганизмы, не растущие на искусственных питательных средах и занимающие промежуточное положение между бактериями и вирусами.

Микоплазмы - микроорганизмы, не имеющие клеточной стенки, но в отличие от вирусов растущие на искусственных питательных средах и паразитирующие вне клеток макроорганизма.

Классификация шизомицетов

* Спорообразующие бактерии.

Классификация риккетсий, хламидий и микоплазм

2.2. Характеристика микробов

Патогенность - способность микроорганизмов вызывать инфекционное заболевание у человека; выделяют патогенные бактерии (например, Shigеlla dysenteriae) и условно-патогенные бактерии (например, Staphylococcus aureus).

Вирулентность - степень патогенное

Метаболическая активность - продуцирование бактериями активных ве­ществ, например, экзотоксинов, ферментов и др.

Инвазизность - способность микроорганизмов преодолевать защитные барьеры и диссеминироватъ в макроорганизме.

2.3. Бактерии, вызывающие инфекционные заболевания у человека

Основные патогенные и условно-патогенные микроорганизмы и вызыва­емые ими инфекционные заболевания у человека представлены в табл.1.

Таблица 1

Микроорганизмы и вызываемые ими инфекционные заболевания

2.4. Чувствительность и резистентность бактерий

2.4.1. Чувствительность

По степени чувствительности к антибактериальным препаратам бактерии разделяются на чувствительные, умеренно чувствительные и резистентные.

Чувствительные - рост возбудителей прекращается при терапевтических концентрациях лекарств в крови.

Умеренно чувствительные - для угнетения роста микроорганизмов требуют­ся максимальные дозы лекарственного препа­рата.

Устойчивые (резистентные) - бактериостатический эффект может быть дос­тигнут только in vitro при высоких концентра­циях лекарственного препарата, являющихся токсичными для человека.

Для определения чувствительности бактерий к антибактериальным средствам существуют следующие методы:

·          метод последовательных разведении в жидкой питательной среде;

·         метод диффузии в агар (метод дисков, содержащих антибактериальный препарат в определенной концентрации).

Метод диффузии в агар наиболее прост и широко используется в рутинной клинической практике, однако показывает лишь качественный результат (чувствительный, умеренно чувствительный, резистентный).

Метод серийных разведении даст возможность количественно оценить чувствительность выделенного микроба к антибактериальным средствам и определить минимальную подавляющую рост выделенного штамма возбуди­теля концентрацию (МПК) препарата.

2.4.2. Резистентность

Природная резистентность - генетически обусловленное отсутствие чувствительности микроорганизма к антибактериальным средствам (напри­мер, устойчивость вирусов к антибиотикам, грамотрицательных бактерий к бензилпенициллину, анаэробных бактерий к цефалоспоринам I поколения).

Приобретенная устойчивость возникает в результате мутации отдельных штаммов бактерий и селекции устойчивых клонов микроорганизмов или в результате внехромосомного (плазмидного) обмена генетической информа­цией между отдельными бактериальными клетками. Выделяют два типа приобретенной резистентности бактерий: первичная и вторичная. Первичная и вторичная резистентность основана на изменении генома бактериальной клетки в результате мутации, при этом не существует строгих различий между первичной и вторичной резистентностью.

Первичная резистентность бактерий имеет место до начала лечения антибактериальными средствами (например, устойчивость некоторых штам­мов пневмококка или золотистого стафилококка к бензилпенициллину).

Вторичная резистентность бактерий возникает или возрастает в процессе лечения антибактериальными препаратами.

Резистентность микроорганизмов имеет строго специфический характер в отношении отдельных антибактериальных препаратов или нескольких препаратов в пределах одной группы. Таким образом, к антибактериальным препаратам с близкой химической структурой может отмечаться полная или частичная перекрестная резистентность. Например, среди пенициллин устойчивых бактерий полная перекрестная резистентность наблюдается между бензилпенициллином и феноксиметилпенициллином, метициллином и оксациллином. Полная перекрестная резистентность наблюдается и среди устойчивых к природным тстрациклинам микробов, частичная - среди устойчивых к макролидам.

В настоящее время известно несколько механизмов развития бактериями резистентности к антибактериальным средствам:

• изменение проницаемости клеточной стенки бактерий для антибактериальных препаратов;

• изменение структуры клеточных структур-мишеней для антибиотиков (например, пенициллин-связывающих белков);

• продуцирование бактериями особых ферментов, нарушающих строение антибиотиков.

Наиболее часто встречается и хорошо изучен последний механизм, в частности, выработка некоторыми бактериями (стафилококки, кишечная палочка, протей, клебсиелла, гемофильная палочка, синегнойная палочка) бета-лактамаз - экзоферментов, разрушающих бета-лактамное кольцо пени-циллинов и цефалоспоринов.

Бета-лактамазы, продуцируемые грамположительными микробами выделяются из клетки в межклеточное пространство, а продуцируемые грамотрицательными бактериями не покидают клетку и циркулируют между наружной и внутренней мембранами.

содержание   ..  1  2  3   ..