содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  ..

Лечение гипертрофической кардиомиопатии

Основными задачами лечения ГКМП являются:

- обеспечение симптоматического улучшения и продление жиз­ни больных путем коррекции ведущих патофизиологических механизмов нарушения кардиогемодинамики;

- уменьшение выраженности патологической гипертрофии ми­окарда как основного морфологического субстрата ГКМП или, по крайней мере, предотвращение ее дальнейшего нараста­ния;

- лечение и профилактика основных осложнений, включая пре­дотвращение внезапной смерти.

Лечение ГКМП осуществляется терапевтическими и хирургичес­кими методами и, подобно терапии ДКМП, до настоящего времени остается в основном симптоматическим. При его проведении исходят из наличия или отсутствия симптомов заболевания и субаортального градиента давления, а также учитывают семейный анамнез, подвер­женность ишемии миокарда, обморокам, нарушениям ритма и состо­яние систолической и диастолической функции левого желудочка.

Общие мероприятия

К общим мероприятиям прежде всего относятся запрещение занятий спортом и ограничение значительных физических нагрузок, способных вызывать усугубление гипертрофии миокарда, повыше­ние внутрижелудочкового градиента давления и риска внезапной смерти даже у асимптоматичных больных ГКМП. Для предупрежде­ния инфекционного эндокардита в ситуациях, связанных с возмож­ностью бактериемии, при обструктивных формах ГКМП рекомен­дуется антибиотикопрофилактика, аналогично таковой у больных с пороками сердца.

Основные средства медикаментозной терапии гипертрофической кардиомиопатии

Основу медикаментозной терапии ГКМП составляют b-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов. У пациентов с весьма распространенными при этом заболевании нарушениями сер­дечного ритма используются также дизопирамид (ритмилен) и ами­одарон (кордарон). Следует отметить, что эффективность того или иного препарата у отдельных больных весьма вариабельна, что связано с индивидуальной чувствительностью, а также различным относительным вкладом различных патофизиологических наруше­ний в генез клинической симптоматики в каждом случае.

Бета-адреноблокаторы начали применяться для лечения ГКМП с начала 60-х годов, то есть со времени их появления, которое совпа­ло с растущей известностью этого заболевания. Благодаря своей способности блокировать избыточную активность катехоламинов и уменьшать сократимость миокарда, в сочетании с антиаритмически­ми свойствами, они поначалу казались идеальным средством меди­каментозной терапии ГКМП. Более чем 20-летний опыт использо­вания b-адреноблокаторов у таких больных,однако, оправдал воз­лагавшиеся на них надежды лишь частично и позволил критически оценить их гемодинамический и клинический эффект.

Симптоматическое улучшение в отношении стенокардии, одыш­ки, серцебиения и обмороков отмечается у 30-70% больных (J. Delahayeu, О. Azzano, 1994, и др.). Это позволило W. Brigden (1987) считать b-адреноблокаторы препаратами I ряда во всех слу­чаях, кроме тех, в которых тяжесть заболевания обусловлена на­рушениями ритма.

Наиболее выражено антиангинальное действие b-адреноблокальфа-торов, связанное со снижением потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения силы, скорости и частоты сердечных сокраще­ний и АД без изменения коронарного кровотока. При необструктив­ной ГКМП антиангинальный эффект этих препаратов значительно менее выражен, чем при обструктивной.

Несмотря на клиническое улучшение, длительное лечение b-адреноблокаторами не приводит к повышению физической рабо­тоспособности, что обусловлено ограниченным приростом минут­ного объема сердца вследствие относительно малого увеличения частоты сердечных сокращений, которое не компенсируется адек­ватным ростом ударного объема при нагрузке. При этом заклини­вающее давление в легочных капиллярах умеренно повышается (В. Losse с соавт., 1987).

b-Адреноблокаторы не оказывают существенного влияния на величину внутрижелудочкового градиента давления в покое, од­нако способны предотвращать его возникновение при физическом и эмоциональном напряжении и провокационных пробах, связан­ных с повышением активности симпатико-адреналовой системы у больных с латентной и лабильной обструкцией.

Механизмы клинического эффекта блокаторов b-адренергических рецепторов остаются, однако, не вполне ясными, так как выра­женность их терапевтического действия практически не коррелиру­ет со степенью уменьшения частоты сердечных сокращений и АД.

В более ранних исследованиях сообщалось о способности b-адреноблокаторов вызывать улучшение диастолической функции ле­вого желудочка путем укорочения патологически удлиненного пе­риода изометрического расслабления и увеличения растяжимости ка­меры желудочка (J. Goodwin, 1970; D. Thompson с соавт., 1980, и др.). По мнению авторов, это способствовало уменьшению одышки и зас­тоя в легких. Однако большинство более поздних наблюдений не смогло обнаружить непосредственного влияния b-адреноблокаторов, как при однократном, так и длительном приеме, на диастолические свойства миокарда больных ГКМП. Вероятно, это обусловлено тем, что нарушения расслабления и диастолической жесткости у таких больных являются результатом патологической гипертрофии мио­карда. В ряде случаев, однако, блокада b-адренергических рецепто­ров способствует улучшению наполнения левого желудочка косвен­ным образом за счет уменьшения частоты сердечных сокращений или предупреждения ишемии миокарда (В. Maron с соавт., 1987). В то же время, по данным С. Bourmayan и соавторов (1985),применение боль­ших доз этих препаратов, например 320-480 мг пропранолола в сут­ки, приводит к заметной положительной динамике периода изомет­рического расслабления, вплоть до его нормализации.

Вызываемое b-адреноблокаторами симптоматическое улучше­ние не сопровождается, однако, регрессией гипертрофии левого же­лудочка и улучшением выживаемости больных, даже при много­летнем (в течение 12-20 лет) приеме высоких доз — до 720-800 мг пропранолола в сутки (Т. Haberer с соавт., 1983, и др.). По дан­ным холтеровского мониторирования ЭКГ у большинства боль­ных они не оказывают существенного антиаритмического эффекта в отношении желудочковых и суправентрикулярных эктопичес­ких аритмий (W. МсКеппа с соавт., 1980), хотя, возможно, спо­собствуют уменьшению частоты сокращений желудочков при мер­цательной аритмии.

Как свидетельствуют долговременные наблюдения, монотерапия b-адреноблокаторами не предотвращает внезапную смерть (Т. Hardarson с соавт., 1973, и др.). Лишь в одном исследовании (М. Frank с соавт., 1978) показано отсутствие летальных исходов в группе больных, в течение 5 лет принимавших пропранолол в суточ­ной дозе 320 мг и более в сочетании с антиаритмическими средства­ми. По мнению авторов, подобное защитное действие b-адреноблокаторов связано с антиишемическим эффектом этих препаратов и при­сущей им способностью повышать порог фибрилляции желудочков.

Хотя эффект b-адреноблокаторов в отношении предупрежде­ния желудочковых и суправентрикулярных аритмий и внезапной смерти не доказан, ряд специалистов все же считает целесообраз­ным их профилактическое назначение больным ГКМП высокого риска, например, пациентам молодого возраста, семейный анам­нез у которых отягощен случаями внезапной смерти (К. Lome и С. Edwards, 1994).

С учетом характера нарушений внутрисердечной гемодинамики при лечении больных ГКМП предпочтение отдается b-адреноблокаторам без внутренней симпатомиметической активности. Наибольший опыт накоплен в отношении применения пропранолола (обзидана, анаприлина). Учитывая возможность повышенной чувствительнос­ти, а также сочетания высокого конечно-диастолического давления в левом желудочке со сниженным сердечным выбросом, лечение реко­мендуется начинать с относительно малой дозы — 20 мг 3-4 раза в день, постепенно увеличивая ее до максимально переносимой, что оценивается по достижению частоты сердечных сокращений в покое 50-55 в минуту и уменьшению ее реакции на физическую нагрузку. Следует стремиться к применению возможно более высоких доз пре­парата — 300-400 мг и более (до 800 мг) пропранолола в сутки. Не исключено, что отсутствие эффекта терапии b-адреноблокаторами свя­зано с недостаточной дозировкой. Дозы менее 320 мг в сутки, обеспе­чивающие блокаду более 90% рецепторов, редко бывают эффектив­ными. Для достижения симптоматического улучшения требуется в среднем 460 мг пропранолола в сутки или 6,7 мг/кг массы тела, что значительно выше доз, описываемых в литературе. В то же время, по нашему опыту, при уменьшении частоты сердечных сокращений в покое до 50 в минуту больных часто беспокоят резкая слабость и головокружения, что требует снижения дозы пропранолола и, воз­можно, является причиной его недостаточной клинической эффек­тивности и отсутствия влияния на выживаемость.

Следует иметь в виду также, что при длительном приеме пре­парата вслед за первоначальным клиническим улучшением зачас­тую наступает ухудшение, что обуславливает необходимость уве­личения дозы. Этот эффект, по-видимому, связан как с развитием толерантности к b-адреноблокатору, так и с прогрессированием заболевания.

Побочные эффекты, требующие отмены пропранолола, у боль­ных ГКМП отмечаются редко и связаны с возможным появлением или усугублением симптомов застоя в легких, слабости, диспепти­ческого и бронхообструктивного синдромов.

Кардиоселективные b-адреноблокаторы у больных ГКМП не имеют преимуществ перед неселективными, так как в больших до­зах, к применению которых следует стремиться, селективность прак­тически утрачивается.

Блокаторы кальциевых каналов были впервые применены у боль­ных ГКМП М. Kaltenbach в 1976 г. и с тех пор получили широкое распространение. Из представителей этой группы признанным препа­ратом выбора является верапамил (изоптин, финоптин), что обуслов­лено наибольшей выраженностью его отрицательного инотропного дей­ствия по сравнению с дилтиаземом и нифедипином (коринфаром).

Как показали многочисленные исследования, стойкое клини­ческое улучшение при длительном приеме верапамила отмечается примерно у 65-80% больных и проявляется в уменьшении анги­нозной боли, одышки и утомляемости при физической нагрузке. Симптоматическое улучшение наступает как при обструктивных, так и необструктивных формах ГКМП, и зачастую в случаях, реф­рактерных к лечению b-адреноблокаторами (D. Gilligan с соавт., 1993). D. Rosing и соавторы (1985) отметили выраженный клини­ческий эффект верапамила в средней суточной дозе 360 мг у 60% из 227 больных, ранее безуспешно принимавших пропранолол.

Более чем у половины таких больных с высоким градиентом сис­толического давления в левом желудочке в покое симптоматичес­кое улучшение было настолько заметным, что позволило избежать хирургического лечения. Поскольку столь хорошие результаты были достигнуты в случаях неэффективности b-адреноблокаторов, выраженность клинического эффекта верапамила при ГКМП, по-видимому, выше, чем пропранолола (В. Maron с соавт., 1987).

Клиническое улучшение под влиянием верапамила сопровож­дается существенным — на 23-45% — приростом толерантности к фи­зической нагрузке (D. Rosing с соавт., 1981, и др.), сохранявшимся у большинства больных спустя 1-2 года от начала лечения.

В основе клинического эффекта верапамила при ГКМП ле­жит его способность существенно улучшать диастолическую фун­кцию левого желудочка, что было доказано многочисленными ис­следованиями. Как однократное введение препарата, так и дли­тельное амбулаторное лечение приводят к положительной дина­мике показателей изометрического расслабления (укорочению его продолжительности и повышению скорости) вне зависимости от наличия или отсутствия препятствия изгнанию (R. Bonow с со­авт., 1981; Р. Hanrath с соавт., 1982). Возрастает также скорость быстрого диастолического наполнения левого желудочка по дан­ным ЭхоКГ и радионуклидной вентрикулографии, что способствует повышению диастолической податливости камеры желудочка. Это сопровождается смещением диастолической зависимости "давле­ние-объем" книзу, то есть увеличением объема желудочка в пери­од диастолы при несколько меньших величинах давления (R. Bonow с соавт., 1983; R. Spicer с соавт., 1984). Именно улучшение диас­толического наполнения левого желудочка обуславливает умень­шение диастолического давления в легочной артерии без сниже­ния минутного объема сердца при физической нагрузке, что по­зволяет повысить физическую работоспособность больных. Так, величина прироста толерантности к физической нагрузке боль­ных, длительное время получавших верапамил, тесно коррелиро­вала с выраженностью положительной динамики показателей ди­астолического наполнения левого желудочка (К. Chatterjee, 1987; М. Tendera с соавт., 1993).

Улучшение диастолического расслабления миокарда больных ГКМП под влиянием приема верапамила обусловлено двумя ос­новными причинами. Первая — это непосредственное воздействие препарата на кардиомиоциты, что приводит к уменьшению содер­жания цитоплазматического Са^ и увеличению скорости расслаб­ления. Второй составляющей является уменьшение субэндокарди­альной ишемии гипертрофированного миокарда в результате коронародилатации и снижения его потребности в кислороде. Пос­леднее способствует также улучшению наполнения левого желу­дочка за счет устранения асинхронности движения его стенок в период диастолы (О. Hess с соавт., 1986).

О клинической значимости антиишемического эффекта верапа­мила свидетельствует исчезновение дефектов перфузии миокарда при физической нагрузке по данным сцинтиграфии с ^Tl на фоне приема этого препарата (Udelson с соавт., 1989; Y. Taniguchi с соавт., 1993) Показана способность терапии верапамилом, как при внутри­венном введении, так и приеме внутрь, вызывать умеренное умень­шение субаортальной обструкции в покое (D. Andersson с соавт., 1984; D. Kaltenbach с соавт., 1984; A. Hartmann с соавт., 1992). Способность верапамила уменьшать величину внутрижелудочковой обструкции при физическом и эмоциональном напряжении и провокации изоп­ротеренолом менее выражена, чем у пропранолола. Поскольку пока­затели систолической функции левого желудочка — ФВ, максималь­ная скорость и время изгнания, показатели конечно-систолической зависимости "давление-объем" и другие под влиянием верапамила обычно не изменяются (R. Bonow с соавт., 1981), вызываемое им сни­жение внутрижелудочкового градиента обусловлено главным обра­зом улучшением диастолических свойств миокарда с увеличением объема левого желудочка. Хотя непосредственный положительный эффект препарата на диастолическую функцию в большинстве слу­чаев нивелирует его способность снижать общее периферическое сосудистое сопротивление, у отдельных больных с обструктивной ГКМП верапамил может способствовать резкому повышению гради­ента давления за счет выраженной периферической вазодилатации. Это обуславливает необходимость соблюдать осторожность при на­значении препарата и начинать лечение с малых доз.

Заслуживают внимания сведения о возможности уменьшения выраженности патологической гипертрофии миокарда у больных ГКМП под влиянием длительного лечения верапамилом по дан­ным ЭКГ (G. Kober с соавт., 1987) и ЭхоКГ (R. Spicer с соавт., 1984). Этого, однако, не обнаружил В. Kunkel с соавторами (1987), исследовавший в динамике ЭМБ таких больных на протяжении 2-5 лет непрерывного приема верапамила. Не исключено, что для регрессии гипертрофии миокарда требуются большие дозы препа­рата — 480-720 мг в сутки, — которые может переносить лишь небольшая часть больных.

Несмотря на способность верапамила вызывать симптоматичес­кое улучшение, его длительное применение, как и пропранолола, не позволяет предотвратить внезапную смерть и не улучшает прогноз, что, вероятно, связано с отсутствием в большинстве случаев его вли­яния на эктопические желудочковые аритмии и прогрессирование ГКМП.

При обеспечении должного контроля осложнения фармакоте­рапии верапамилом встречаются относительно редко, однако могут быть достаточно серьезными. К ним относятся прежде всего отрица­тельные электрофизиологические эффекты, которые, по данным S. Epstein и D. Rosing (1981), наблюдаются в 17% случаев, в частно­сти, синусовая брадикардия с изоритмической диссоциацией (в 11%), остановка синусового узла (в 2%), атриовентрикулярная блокада II степени типа Мобитц I (в 3%) и Мобитц II (в 1%). Развитие этих осложнений у большинства больных предотвращает рефлекторное, опосредуемое барорецепторами, повышение симптоматической ак­тивности. У части больных, однако, они не позволяют применить достаточно большие дозы верапамила и тем самым ограничивают его клинический эффект.

Следует отметить, что возникновение атриовентрикулярной диссоциации у больных ГКМП может оказывать существенное не­благоприятное воздействие на гемодинамику. Потеря "предсердной надбавки" приводит к уменьшению наполнения жесткого левого же­лудочка, что способно вызвать ортостатическую гипотензию и уве­личение внутрижелудочкового градиента давления.

Возможные отрицательные гемодинамические эффекты верапами­ла, отмечающиеся, по данным S. Epstein и D. Rosing (1981), в 12% случаев, включают в себя увеличение застоя в малом круге кровооб­ращения, вплоть до отека легких, и кардиогенный шок. Эти ослож­нения чаще встречаются при необструктивной ГКМП с высоким дав­лением в левом предсердии и обусловлены отрицательным инотроп­ным действием верапамила. У больных с внутрижелудочковой об­струкцией следует иметь в виду также возможность парадоксального увеличения субаортального градиента с увеличением конечно-диасто­лического давления в левом желудочке и развитием ортостатической артериальной гипотензии при резком снижении постнагрузки, что приводит к рефлекторному повышению симпатической стимуляции и скорости изгнания крови из желудочка. D. Rosing и соавторы (1981) описывают 3 летальных исхода от некупирующегося отека легких и кардиогенного шока, которые наступили у больных с обструктивной ГКМП после назначения верапамила внутрь. Известны также случаи внезапной смерти, связанные, по-видимому, с отрицательными гемо­динамическими или электрофизиологическими эффектами блокато­ров кальциевых каналов (рис. 31). Опасность развития отека легких и внезапной смерти при приеме верапамила возрастает у больных со значительно повышенным давлением в легочных венах, особенно в сочетании с высоким субаортальным градиентом в выносящем тракте левого желудочка в покое.

В целом, хотя те или иные побочные действия верапамила на сердечно-сосудистую систему при длительном приеме наблюдаются примерно у 25-30% больных, лишь у 5% они требуют отмены препарата (S. Betocchi с соавт., 1985).

Рис. 31.Возможные механизмы развития острой сердечной недостаточности и внезапной смерти больных ГКМП при лечении верапамилом. ОПСС — об­щее периферическое сосудистое сопротивление, i — уменьшение, Т — увели­чение

Побочные эффекты приема верапамила, не связанные с сер­дечно-сосудистой системой, включают устойчивые запоры, тош­ноту, рвоту. Как правило, они не служат причиной прекращения лечения. В связи с риском развития отека легких и внезапной смерти особую острожность следует соблюдать у больных с высо­ким давлением наполнения левого желудочка, особенно при нали­чии субаортальной обструкции в покое.

Тщательного врачебного контроля при терапии верапамилом требуют также больные с выраженной внутрижелудочковой обструк­цией в сочетании с систолической артериальной гипертензией, а так­же все пациенты ГКМП с умеренным удлинением интервала PQ.

Возможность тяжелых осложнений фармакотерапии верапами­лом не позволяет считать его препаратом I ряда у больных ГКМП. Большинство специалистов рекомендуют назначать его в случаях не­возможности применения b-адреноблокаторов или их неэффективнос­ти (J. Goodwin, 1982 и др.). Лечение желательно начинать в стациона­ре, назначая вначале малые дозы — 20-40 мг 3 раза в день с постепен­ным увеличением их при хорошей переносимости каждые 48 ч до сни­жения частоты сердечных сокращений в покое до 50-60 в 1 мин. Кли­нический эффект наступает обычно при приеме не менее 240 мг препа­рата в сутки. При отсутствии побочных реакций и недостаточном эф­фекте суточную дозу увеличивают до 320-480 мг и даже 720 мг.

При длительном, в течение нескольких лет, лечении верапа­милом у части больных — до 50% — первоначальное относительно стойкое симптоматическое улучшение и положительный гемодина­мический эффект могут сменяться ухудшением с возвращением к исходному состоянию, что, вероятно, связано с прогрессировани­ем заболевания (В. Losse с соавт., 1987).

С учетом благотворного влияния верапамила на диастоличес­кую функцию левого желудочка, величину субаортального градиен­та давления и физическую работоспособность некоторые авторы ре­комендуют его профилактическое назначение асимптоматичным больным ГКМП высокого риска. Такая тактика не является, однако, общепринятой ввиду отсутствия убедительных доказательств поло­жительного влияния верапамила на выживаемость и определенно­го риска усугубления субаортальной обструкции.

Сведения об эффективности нифедипина у больных ГКМП не­многочисленны. По данным S. Betocchi и соавторов (1985), на высо­те действия 10-20 мг нифедипина, принятого под язык, отмечено значительное снижение АД и общего периферического сосудистого сопротивления и увеличение частоты сердечных сокращений при от­сутствии изменений показателей диастолической и систолической функции левого желудочка. В случаях резкого, на 25% и более, снижения общего периферического сопротивления наблюдалось воз­растание базального внутрижелудочкового градиента и конечно-диа­столического давления в левом желудочке. При менее выраженном уменьшении периферического сосудистого сопротивления величина обструкции не изменялась. Значительный вазодилатирующий эффект нифедипина, связанный с повышенным риском возникновения ос­ложнений в результате увеличения препятствия изгнанию крови из левого желудочка, обуславливает нежелательность его применения у больных с обструктивной формой ГКМП (Е. Wigle, 1987).

Наряду с сообщениями об отсутствии влияния нифедипина на диастолические свойства миокарда больных ГКМП, имеются единичные наблюдения о возможности улучшения диастолическо­го расслабления и наполнения левого желудочка у пациентов с необструктивной ГКМП, сопровождающейся выраженным засто­ем в легких, которым этот препарат был назначен в связи с неэф­фективностью b-адреноблокаторов (В. Lorell с соавт., 1985). Можно предполагать, что нифедипин вследствие своего коронародилатирующего эффекта способен улучшить диастолическую функцию миокарда в тех случаях, когда основной причиной ее нарушения служит субэндокардиальная ишемия, при условии отсутствия внут­рижелудочковой обструкции. При этом системная вазодилатация и уменьшение постнагрузки облегчают систолическое опорожне­ние левого желудочка и могут приводить к увеличению ФВ, сни­жению конечно-диастолического давления и уменьшению клини­ческих признаков венозного застоя в легких. Преимуществом ни­федипина в подобных случаях является отсутствие у него свой­ственной верапамилу способности угнетать функцию синусового узла и атриовентрикулярную проводимость.

В целом, ввиду повышенного риска тяжелых осложнений, свя­занных главным образом с выраженным периферическим сосудо­расширяющим действием, и отсутствия убедительных доказательств эффективности, применение нифедипина, даже при необструктив­ных формах ГКМП, нежелательно. В качестве своего рода "экспе­риментальной терапии" оно возможно только в исключительных случаях в дополнение к лечению b-адреноблокаторами для повы­шения их эффективности под тщательным врачебным контролем. При этом доза нифедипина не должна превышать 30-60 мг в сутки.

Имеются отдельные сообщения о благоприятном влиянии на диастолическую функцию симптоматичных больных ГКМП дру­гих производных дигидропиридина — никорандила (М. Suwa с соавт., 1995) и нисолдипина (Т. Tokushima с соавт., 1996), обус­ловленном, очевидно, их антиишемическим эффектом.

Репрезентативные исследования клинико-гемодинамического эффекта дилтиазема при ГКМП отсутствуют. Согласно немногочис­ленным наблюдениям, внутривенное введение 10 мг этого препарата и его прием внутрь в дозе 30-60 мг 3 раза в день в течение 2 нед, по данным допплер-ЭхоКГ, способствуют улучшению расслабления и, в меньшей степени, наполнения левого желудочка в ранней диастоле. При этом возможно небольшое уменьшение частоты сердечных со­кращений без существенных изменений АД и показателей сократи­мости в фазу изгнания (М. Suwa, 1984; М. Iwaze с соавт., 1987). Однако поскольку дилтиазем, как и верапамил, обладает определен­ным отрицательным инотропным действием и способностью усугуб­лять субаортальную обструкцию (S. Betocchi с соавт., 1996), у боль­ных с обструктивной ГКМП, а также с повышенным давлением'на­полнения левого желудочка его следует применять с осторожностью.

Место дилтиазема в лечении ГКМП окончательно не опреде­лено. Имеются данные, что в средней дозе 180 мг в сутки за 3 приема он оказывает столь же выраженное, как 240 мг верапами­ла, благотворное влияние на диастолическое наполнение левого желудочка и одинаковый симптоматический эффект, однако в мень­шей степени улучшает физическую работоспособность больных (Н. Toshima с соавт., 1986).

Дизопирамид (ритмилен) первоначально применяли в лечении ГКМП в качестве мощного антиаритмического средства, эффектив­ного в отношении как суправентрикулярных, так и желудочковых аритмий. В последующем было замечено, что терапия дизопирамидом способствует также уменьшению приступов стенокардии, одыш­ки и синкопе при обструктивной форме заболевания, что сопровож­далось увеличением физической работоспособности по данным на­грузочных тестов. Этот эффект обусловлен, по-видимому, отрица­тельным инотропным действием препарата, о чем свидетельствует снижение ФВ и максимальной скорости изгнания из левого желудоч­ка после его однократного внутривенного введения и приема внутрь (С. Pollick с соавт., 1988; A. Hartmann с соавт., 1992).

Благодаря своему кардиодепрессивному действию, обуслов­ленному, очевидно, блокадой кальциевых каналов, дизопирамид обладает способностью значительно уменьшать величину субаор­тального градиента в покое (М. Sherrid с соавт., 1988; В. Kimball с соавт., 1993). По выраженности этого эффекта препарат превос­ходит верапамил и b-адреноблокаторы. Конечно-диастолическое давление в левом желудочке при этом либо не изменяется, либо снижается, по-видимому, вследствие уменьшения внутрижелудоч­ковой обструкции. Определенную роль играет также улучшение диастолической податливости желудочка, связанное со снижением постнагрузки (Н. Matsubara с соавт., 1995).

Дозировка дизопирамида при ГКМП не отличается от обще­принятой — 150-200 мг 3-4 раза в день внутрь (400-800 мг в сутки). Лечение переносится, в целом, хорошо. Наиболее частый побочный эффект — сухость во рту — обусловлен антихолинерги­ческой активностью препарата. При наличии признаков систоли­ческой сердечной недостаточности и снижении ФВ дизопирамид следует применять с осторожностью, так как, обладая выражен­ным кардиодепрессивным действием, он может приводить к сни­жению сердечного выброса и усугублению дисфункции миокарда. У больных с неизмененной или повышенной ФВ риск вызвать сердечную недостаточность минимален.

Несмотря на указания на возможность снижения клиничес­кой эффективности со временем и ограниченный опыт длительно­го применения, дизопирамид представляется весьма перспектив­ным для лечения симптоматичных больных с обструктивной ГКМП без систолической дисфункции. Если при этом частота сердечных сокращений в покое остается выше 70 в 1 мин, его целесообразно сочетать с b-адреноблокатором, доза которого подбирается инди­видуально до уменьшения ритма до 60 в 1 мин.

Амиодарон (кордарон) зарекомендовал себя высокоэффек­тивным средством лечения и предотвращения эктопических желу­дочковых и суправентрикулярных аритмий у больных ГКМП, в том числе потенциально фатальных, что позволяет считать его ан­тиаритмическим препаратом выбора при этом заболевании. Так, W. МсКеппа и соавторы (1984) отметили подавление желудочко­вой эктопической активности у 92% больных ГКМП, которые ранее безуспешно лечились другими антиаритмическими препара­тами.

Независимо от антиаритмического действия амиодарон обла­дает способностью вызывать симптоматическое улучшение (умень­шение ангинозной боли, одышки, сердцебиения, головокружения и обмороков) у 40-90% больных как обструктивной, так и необст­руктивной ГКМП, в том числе толерантных к b-адреноблокаторам (В. Leon с соавт., 1989, и др.). Этот эффект амиодарона, возмож­но, отчасти связан с его отрицательным инотропным действием, о чем свидетельствует отмеченное W. Paulus (1986) повышение зак­линивающего давления в "легочных капиллярах" у 67% больных, принимавших этот препарат в течение 5 нед.

Влияние амиодарона на диастолические свойства миокарда неяс­но. Имеются сведения о способности препарата улучшать диастоличес­кую функцию левого желудочка у части больных ГКМП и благодаря этому повышать их физическую работоспособность (L. Fananapazir с соавт., 1991; D. Huerto с соавт., 1992). В то же время ряд авторов не смог обнаружить существенных изменений диастоли­ческого расслабления и наполнения левого желудочка при длительном лечении амиодароном, несмотря на хороший антиангинальный и анти­аритмический эффект (D. Sugrue, 1984; W. Paulus с соавт., 1986).

Хотя амиодарон не уменьшает выраженность патологической гипертрофии, благодаря своей антиаритмической активности он, воз­можно, способен предотвращать внезапную смерть и улучшать про­гноз заболевания (В. Maron с соавт., 1981; W. МсКеппа с соавт., 1981). Так, W. МсКеппа и соавторы (1984) не наблюдали ни одного летального исхода у 21 больного с эпизодами желудочковой тахикар­дии при холтеровском мониторировании ЭКГ, получавшего этот пре­парат в среднем в течение 3 лет. В то же время Е. Wigle (1987) сообщал о случаях фибрилляции желудочков на фоне приема амио­дарона, а L. Fananapazir и S. Epstein (1991) с помощью эндокарди­ального электрофизиологического исследования документировали его способность оказывать в отдельных случаях ГКМП проаритмичес­кий эффект. Репрезентативные плацебо-контролированные исследо­вания влияния амиодарона на прогноз у больных ГКМП, однако, пока отсутствуют, что не позволяет рекомендовать его широкое про­филактическое применение у асимптоматичных пациентов.

Дозы амиодарона и методика его назначения при ГКМП не отличаются от общепринятых. При хорошей переносимости W. МсКеппа и соавторы (1984) рекомендуют начинать лечение с дозы 1200 мг в сутки в течение 5-7 дней, затем — 800 мг в течение 2-й недели, 600 мг—в течение 3-й недели с переходом на поддер­живающую дозу, желательно 200 мг в сутки и менее. Можно ис­пользовать и меньшие насыщающие дозы: в 1-ю неделю — 600 мг в сутки, во 2-ю — 400 мг, а начиная с 3-й недели — по 200 мг.

Существенным недостатком амиодарона является способность вызывать ряд серьезных побочных явлений, связанных с отло­жением его в тканях при длительном, более 10-12 мес, приеме. Поэтому некоторые авторы рекомендуют назначать этот препа­рат лишь при неэффективности других средств (В. Maron, 1987; Е. Wigle, 1987). В то же время W. МсКеппа и соавторы (1984) при многолетнем применении амиодарона у больных ГКМП из осложнений фармакотерапии, потребовавших прекращения ле­чения, наблюдали лишь 3 случая выпадения волос и (или) де­пигментации кожи. Отсутствие более серьезных побочных дей­ствий, по мнению этих авторов, было связано с использованием относительно небольших поддерживающих доз препарата — в среднем 300 мг в сутки. Среди отмеченных ими незначительных побочных эффектов амиодарона наиболее частыми были измене­ния со стороны центральной нервной системы (нарушение сна, тремор, головная боль), которые наблюдались у 26% больных в период насыщения ив 15% — при поддерживающем лечении. Фоточувствительность кожи, сохранявшаяся после уменьшения дозы, отмечалась у 21% больных и диспептический синдром, исчезавший после насыщения препаратом, — у 4%. Тем не менее, для своевременного распознавания более серьезных осложнений W. МсКеппа и соавторы (1984) рекомендуют ежегодно контролиро­вать функцию щитовидной железы и печени.

В наиболее тяжелых, плохо поддающихся лечению, случаях для предупреждения развития опасных аритмий и достижения сим­птоматического улучшения амиодарон можно назначать в сочета­нии с небольшими дозами пропранолола. Эта комбинация, одна­ко, требует тщательного ЭКГ контроля из-за повышенного риска развития нарушений проводимости, так как оба препарата угнета­ют функцию синусового и атриовентрикулярного узлов. Сочета­ние амиодарона с верапамилом противопоказано из-за опасности возникновения брадикардии, нарушений проводимости, артериаль­ной гипотензии и выраженного отрицательного инотропного эф­фекта.

Механизм действия и клиническая эффективность основных медикаментозных препаратов при ГКМП резюмированы в табл. 20.

Таблица 20. Роль основных лекарственных препаратов в медикаментозной терапии ГКМП

Хирургическое лечение

Оперативное лечение ГКМП путем вентрикуломиотомии и (или) миэктомии, как и терапия b-адреноблокаторами, применяется с начала 60-х годов. Впервые внимание хирургов к этому заболе­ванию привлек Е. Brock (1957). Первая успешная операция — чрезаортальная вентрикуломиотомия была произведена М. Cleland и Е. Bentall в 1958 г., и этот больной прожил после операции 25 лет. В 1961 г. A. Morrow и D. Brockenbrough сообщили о двух боль­ных ГКМП, у которых септальная миэктомия привела к значи­тельному клиническому улучшению и снижению градиента давле­ния в выносящем тракте левого желудочка. Достигнутый эффект, по аналогии с хирургическим лечением стеноза привратника, ис­следователи отнесли за счет механического рассечения подклапан­ного мышечного кольца, напоминающего сфинктер. Хотя в после­дующем многочисленные данные ЭхоКГ опровергли эту концеп­цию, оперативная коррекция получила широкое распространение в большинстве крупных кардиохирургических центрах мира.

В 70-х годах, показания к хирургическому лечению патологи­ческой гипертрофии были относительно широкими и включали все случаи обструктивной ГКМП, даже асимптоматичные, что пре­следовало цель предотвратить внезапную смерть. После того как было доказано, что систолическая дисфункция левого желудочка не является единственным и основным патофизиологическим ме­ханизмом нарушения кардиогемодинамики при этом заболевании, а оперативное лечение не оказывает влияния на внезапную смерть (A. Adelman с соавт., 1972; A. Taijk с соавт., 1974), показания к нему сузились. В настоящее время оно рекомендуется больным с выраженной клинической симптоматикой заболевания и ограниче­нием функционального состояния, соответствующим III-IV клас­су NYHA, несмотря на активную медикаментозную терапию, при градиенте систолического давления в выносящем тракте левого же­лудочка в покое свыше 50 мм рт.ст, и при наличии на ЭхоКГ и АКГ увеличения сосочковых мышц и значительной гипотрофии верхней или средней части межжелудочковой перегородки (С. Mclntosh и В. Maron, 1988; A. Millaire с соавт., 1995).

Учитывая отсутствие неопровержимых доказательств, что хирургихеское лечение продлевает жизнь, а также его риск, оно не показано асимптоматичным больным или в случаях умеренной выраженности симптомов даже при значительном внутрижелудоч­ковом градиенте давления. Нерешенным остается вопрос о показа­ниях к операции при латентной обструкции.

Методы хирургического лечения обструктивной ГКМП, или так называемого мышечного субаортального стеноза, включают чрезаортальную вентрикуломиотомию, миэктомию через аортальный, желудочковый или предсердный доступы, а также протезирова­ние митрального клапана.

Чрезаортальная вентрикуломиотомия по методике W. Bigelow с соавторами (1966) проводится путем рассечения через аорталь­ный доступ патологического утолщения миокарда по линии ко­миссуры между правой и левой коронарными створками аорталь­ного клапана. Разрез углубляется путем разделения мышечных волокон пальцем до появления ощущения более мягкого мышеч­ного слоя под плотной ("резиновой") тканью. В большинстве слу­чаев глубина разреза составляет 1-1,5 см, а длина — 2-3 см. Дос­таточная глубина разреза обеспечивает ретракцию его краев с об­разованием углубления U-образной формы и полное разделение патологических мышечных волокон.

Возможные осложнения, непосредственно связанные с операци­ей, включают перфорацию межжелудочковой перегородки с возник­новением небольшого лево-правого шунта, повреждение при продол­жении разреза правой коронарной створки аортального клапана с развитием его недостаточности (в 9-11%), требующей в отдельных случаях имплантации протеза клапана, а также нарушения проводи­мости. Полная атриовентрикулярная блокада встречается у 5-10% больных и обычно носит преходящий характер (В. Heric с соавт., 1995). Чаще приходится сталкиваться с блокадой левой ножки пучка Гиса или ее передне-верхней ветви (в 50-80%) из-за их пересечения.

По мнению W. Bigelow и соавторов (1974), успех операции в значительной мере зависит от выбора оптимального места, глуби­ны и длины разреза мышечной ткани.

В 1960 г. A. Morrow начал сочетать вентрикуломиотомию из аортального доступа с миэктомией, и эта методика завоевала в последующем наиболее широкое признание среди хирургов. Сущ­ность операции состоит в иссечении небольшой полоски ткани из основания межжелудочковой перегородки (обычно от 2 до 5 г) из двух параллельных разрезов длиной около 4 см. Первый разрез выполняют по направлению к верхушке, начиная от основания правой коронарной створки аортального клапана на 2-3 см правее комиссуры между правой и левой створками, а второй — примерно на 1 см правее. Глубина разрезов в наиболее толстой части межже­лудочковой перегородки составляет в среднем 1,5 мм, так, чтобы толщина перегородки оставалась около 1 см. При необходимости разрез углубляют путем тупого разделения мышечных волокон. В результате в области межжелудочковой перегородки образуется канал прямоугольной формы (A. Morrow с соавт., 1975).

В последние годы для предотвращения блокады левой ножки пучка Гиса, являющейся частым осложнением операции по A. Morrow, и эксцентрического систолического движения передней створки митрального клапана кпереди в послеоперационном перио­де вентрикуломиотомия производится под правой коронарной створ­кой аортального клапана (W. Williams с соавт., 1987 ) с иссечением мышцы из передней части межжелудочковой перегородки.

По данным некоторых авторов (Т. Agnew с соавт., 1977, и др.), более эффективной является миэктомия из комбинированного дос­тупа через аорту и левый желудочек, который позволяет произвести иссечение мышечной ткани, вдающейся в выносящий тракт желу­дочка. непосредственно под контролем зрения. Это позволяет также уменьшить риск повреждения митрального и аортального клапанов, пучка Гиса и перфорации межжелудочковой перегородки. Недостат­ком чрезжелудочкового доступа является возможность развития тако­го позднего осложнения, как аневризма левого желудочка (в 3-7%), ко­торая у части больных требует иссечения.

Для повышения эффективности хирургической коррекции пос­ле выполнения трансаортальной септальной миэктомии по A. Morrow целесообразно интраоперационно измерять внутрижелудочковый градиент давления. В случаях его недостаточного уменьшения и со­хранения свыше 30 мм рт.ст, в покое или более 50 мм рт.ст, после провокации дополнительно проводится миотомия по W. Bigelow книзу от комиссуры между левой и правой коронарными створками аортального клапана, или иссекаются участки гипертрофированного миокарда в области боковой стенки левого желудочка и утол­щенный эндокард в выносящем тракте желудочка.

Показана эффективность сочетания миэктомии с мобилизаци­ей и частичным иссечением папиллярных мышц, ответственных за систолическое движение створок митрального клапана кпереди (B.Messmer, 1994; F. Schoendube с соавт., 1994).

Другие методы хирургической коррекции нарушения геомет­рии левого желудочка, как, например, пластика его выносящего тракта с помощью кондуита с искусственым клапаном (Е. Dembitsky с со­авт., 1976), из-за значительной технической сложности и отсут­ствия преимуществ в отношении клинического эффекта не полу­чили дальнейшего распространения.

Ранние осложнения септальной миэктомии аналогичны миотомии по W. Bigelow. Сразу после операции возможно также раз­витие инфаркта миокарда в области межжелудочковой перегород­ки (примерно в 6% случаев), что, вероятно, обусловлено повреж­дением ее кровоснабжения при атипичном расположении артерий или их исходном стенозировании.

У 20-25% больных с обструктивной ГКМП, при наличии показаний к хирургическому лечению, наблюдается значительный кальциноз митрального клапана, что усугубляет выраженность мит­ральной регургитации, связанной с внутрижелудочковой обструк­цией, присущей всем таким больным. В подобных случаях повы­шение общего периферического сосудистого сопротивления при проведении пробы с внутривенным введением ангиотензина или мезатона, которое приводит к резкому снижению внутрижелудоч­кового градиента давления, не сопровождается уменьшением об­ратного тока на митральном клапане или даже вызывает его уве­личение. У этих больных вентрикуломиэктомию необходимо соче­тать с протезированием митрального клапана с использованием низкопрофильного протеза. Риск, связанный с операцией, значи­тельно выше, чем при изолированной миэктомии или протезирова­нии клапана у других категорий больных с митральной недоста­точностью. Миэктомии отдают предпочтение при распространен­ной гипертрофии межжелудочковой перегородки. В этих случаях она чаще обеспечивает адекватную коррекцию патологии и полу­чение хорошего клинического эффекта операции.

Хирургическая летальность в настоящее время составляет около 5%, а в ряде центров даже 1% (С. Seller с соавт., 1991; J. Ten Berg с соавт., 1994; Н. Schulte с соавт., 1995), что сопоставимо с ле­тальностью при медикаментозной терапии — в среднем 2-5% в год. Основной причиной смерти оперированных больных являет­ся фибрилляция желудочков, в части случаев спровоцированная развитием инфаркта миокарда, реже нарастание сердечной недо­статочности в связи с пароксизмами мерцательной аритмии или неудачной коррекцией патологии и тяжелые тромбоэмболии.

Гибель в отдаленный послеоперационный период отмечается преимущественно в случаях неудовлетворительной хирургической коррекции. Смерть чаще всего наступает внезапно в результате же­лудочковых аритмий и реже — от прогрессирующей сердечной недо­статочности. Эффективность хирургического лечения уменьшается у больных старше 40 лет и при наличии резко выраженной гипертро­фии левого желудочка (толщина миокарда свыше 30 мм). Неблагоп­риятное влияние на ближайшие и отдаленные результаты операции оказывают также пароксизмальная мерцательная аритмия и увели­чение кардиоторакального индекса (F. Jault с соавт., 1996).

В 1973 г. D. Cooley предложил использовать для устранения внутрижелудочкового градиента давления у больных обструктивной ГКМП протезирование митрального клапана. Полученные положи­тельные результаты — полное исчезновение градиента во всех случа­ях — подтверждают важную роль систолического движения створок митрального клапана кпереди в создании препятствия изгнанию кро­ви из левого желудочка.

Существенными недостатками протезирования митрального клапана как метода оперативного лечения мышечного субаортального стеноза являются еще большее уменьшение полости левого же­лудочка, опасность развития систолического движения кпереди пе­редней створки биологического протеза, находящегося вблизи вы­носящего тракта, а также повышенный риск поздних тромбоэмболий, связанных с имплантированным протезом, и его дисфункции. Учи­тывая это, а также эффективность вентрикуломиотомии (миэкто­мии), рассечение межжелудочковой перегородки является операци­ей выбора у большинства больных. Протезированию митрального клапана целесообразно отдавать предпочтение в случаях обструктивной ГКМП, когда оперативное вмешательство показано, но вы­полнение миэктомии трансаортальным доступом затруднено, как, например, при мезовентрикулярной обструкции при относительно небольшом, менее 20 мм, утолщении межжелудочковой перего­родки из-за повышенной опасности ее перфорации, а также у боль­ных с неудовлетворительными результатами предшествовавшей миэктомии, то есть при сохранении значительного внутрижелу­дочкового градиента давления. Протезирование митрального кла­пана у больных ГКМП в целях ликвидации обструкции произво­дится также в случаях значительной митральной регургитации из-за сопутствующей первичной патологии митрального клапана. Установлено, что более или менее выраженное увеличение площа­ди створок и аномальное прикрепление папиллярных мышц встре­чаются у 60% больных ГКМП (В. Maron с соавт., 1987). D. Cooley (1974) считает, что протезирование митрального клапана имеет преимущества перед миотомией также при наличии блокады пра­вой ножки пучка Гиса (из-за опасности повреждения при рассече­нии межжелудочковой перегородки левой ножки с развитием пол­ной атриовентрикулярной блокады) и у больных со значительны­ми нарушениями гемодинамики, особенно в пожилом возрасте, когда особенно важно обеспечить полную ликвидацию препятствия изгнанию крови из левого желудочка.

У больных с терминальной застойной сердечной недостаточно­стью производится трансплантация сердца.

J. Isner и соавторы (1984) показали возможность септальной миотомии и миэктомии с помощью аргонового лазера с длиной волны 454-514 нм при мощности 1,5 Вт и экспозиции 4 мин. Через аорталь­ный доступ под контролем зрения лучом лазера, направленным на эндокардиальную поверхность межжелудочковой перегородки, про­изводят несколько разрезов в ее утолщенной базальной части. Погло­щенная миоглобином световая энергия излучения превращается в теп­ловую, которая вызывает местное термическое повреждение и испа­рение мышечной ткани. По мнению исследователей, преимуществом лазерной фототерапии перед общепринятым иссечением миокарда межжелудочковой перегородки является возможность ее проведения на работающем сердце при залитом кровью операционном поле. Весьма перспективным является и чрезартериальный доступ луча лазера с подведением его через оптическое волокно к межжелудочковой пере­городке без вскрытия грудной клетки, что было успешно продемон­стрировано авторами в эксперименте на собаках. Подобный подход не получил пока, однако, широкого распространения в клинике.

В качестве альтернативы миэктомии изучается эффективность локальной катетерной деструкции гипертрофированной части меж­желудочковой перегородки путем селективного внутрикоронарного введения чистого спирта, вызывающего ограниченный инфаркт пе­регородки (U. Sigwart с соавт., 1995). Показано, что операция обеспе­чивала стойкой снижение субаортального градиента давления и сим­птоматическое улучшение более чем в 90% случаев. Летальность со­ставляет около 2-5%. Распространенными осложнениями являют­ся возникновение полной атриовентрикулярной блокады, требую­щей временной ЭКС у 20-30% больных и постоянной — у 7-10%, а также различных нарушений ритма, связанных с инфарктом миокар­да (С. Knight с соавт., 1997; Е. Wigle, 1998, устное сообщение).

Как показывает большой опыт оперативного лечения обструк­тивной ГКМП, хирургическое рассечение или иссечение утолщен­ного базального сегмента межжелудочковой перегородки оказывает более или менее выраженное корригирующее влияние на все пато­физиологические механизмы нарушений гемодинамики, свойствен­ные этому заболеванию. Приводя к уменьшению толщины межже­лудочковой перегородки и расширению выносящего тракта левого желудочка, площадь поперечного сечения которого увеличивается в 1,5-2 раза, оно способствует нормализации изгнания крови: ее поток приобретает направление, параллельное створкам митрального кла­пана, а экскурсия папиллярных мышц уменьшается (S. Nakatani с со­авт., 1996). В результате у подавляющего большинства больных (90% и более) сразу после операции исчезает или значительно уменьшает­ся систолическое движение створок митрального клапана кпереди и связанные с ним градиент систолического давления в выносящем тракте левого желудочка и митральная регургитация. Более чем в 50% случаев заметно снижается конечно-диастолическое давление в ле­вом желудочке, вплоть до его нормализации (В. Maron с соавт., 1987; В. Heric с соавт., 1995; R. Roberts и Е. Stinson, 1996).

Механизмы положительного гемодинамического и клиническо­го эффекта миэктомии не вполне ясны. Вероятно, определенную роль играют устранение препятствия изгнанию крови из желудоч­ка в систолу, увеличение податливости его камеры благодаря умень­шению систолической перегрузки и ликвидация митральной недо­статочности. Показатели сократительной функции при этом, как правило, не изменяются. Исчезновение обратного тока на митраль­ном клапане и снижение давления в левом предсердии способству­ют уменьшению его размеров и подверженности мерцательной арит­мии, поэтому таким больным миэктомия особенно показана. В по­здние сроки после операции у части пациентов наблюдается умень­шение выраженности гипертрофии задней стенки левого желудоч­ка, по-видимому, связанное с устранением его перегрузки сопро­тивлением. Все эти факторы обуславливают достижение значи­тельного и стойкого симптоматического улучшения у большинства оперированных больных (рис. 32).

Основной причиной остаточного внутрижелудочкового гра­диента давления является неадекватная по объему удаленного ми­окарда вентрикуломиэктомия и вследствие этого недостаточное уве­личение поперечного сечения выносящего тракта левого желудоч­ка. Определенную роль играет также эксцентричность расположе­ния иссеченной полоски ткани по отношению к середине межже­лудочковой перегородки (Р. Spirito с соавт., 1984).

При прочих равных условиях наилучшие результаты хирурги­ческого лечения достигаются у больных с наименее распространен­ной гипертрофией левого желудочка по данным двухмерной ЭхоКГ (E.Wigle с соавт., 1985).

Клинический эффект успешной хирургической коррекции внутрижелудочковой обструкции весьма показателен. Так, напри­мер, по данным Р. Williams и соавторов (1987), число больных I класса NYHA после миэктомии достигало 65% за счет значитель­ного уменьшения количества больных III и IV классов (соответ­ственно, с 55 до 5% и с 10% до 0).

По данным М. Beahrs и соавторов (1983), функциональное состояние улучшилось на I или более классов NYHA у 81% выпи­савшихся после операции больных. Согласно наблюдениям В. Losse и соавторов (1987), в нерандомизированных группах больных об­структивной ГКМП улучшение функционального состояния на про­тяжении 1 года наблюдения имело место у 94% оперированных и лишь у 41% пациентов, получавших достаточно высокие дозы верапамила. Необходимо подчеркнуть стойкость достигнутого в результате хирургического лечения клинического эффекта при дли­тельном — более 10 лет — наблюдении. Например, I-II класс NYHA отмечался у 94% больных, оперированных В. Heric и соавторами (1995). Сохранявшиеся у этих пациентов симптомы были в основ­ном связаны с нарушениями ритма.

Рис. 32. Механизмы положительного гемодинамического и клинического эф­фекта миэктомии у больных обструктивной ГКМП. ¯ — уменьшение, ­ — увеличение, МЖП — межжелудочковая перегородка, Рлп _ давление в левом предсердии, ЛЖ — левый желудочек, КДД — конечно-диастолическое давление

Объективным критерием достигнутого в результате операции симптоматического улучшения являются увеличение физической работоспособности и потребления кислорода на завершающем эта­пе нагрузочного теста, что отмечается в 89-94% случаев (В. Losse с соавт., 1987; R. Cannon с соавт., 1989). Оно сопровождается существенным приростом сердечного индекса и снижением давле­ния в левом предсердии на последней ступени пробы, что отража­ет повышение насосной функции в результате ликвидации внутри­желудочковой обструкции и, возможно, возросшей диастоличес­кой податливости левого желудочка.

В целом, симптоматическое улучшение и положительные из­менения гемодинамики в результате хирургической коррекции внут­рижелудочковой обструкции по своей выраженности и стойкости существенно превышают эффект любой медикаментозной терапии таких больных.

Как показывают данные актуарного анализа, 5-летняя выжива­емость оперированных больных составляет 93% при операционной летальности 1,6% (Р. Williams с соавт., 1987), а 10-летняя — 71-88%, включая 11% операционной летальности. Этому соответствует еже­годная летальность, связанная с основным заболеванием, включая случаи смерти в ранний послеоперационный период — 2-3%, а ис­ключая операционную летальность — 1-2% (L. Cohn с соавт., 1992; Н. Schulte с соавт., 1993; R. Robins и Е. Stinson, 1996). Последние циф­ры существенно ниже, чем у больных с обструктивной ГКМП, полу­чавших медикаментозную терапию, ежегодная летальность которых составляет около 4% (Р. Shah с соавт., 1974, и др.). Как показали ре­зультаты четырехлетних наблюдений этих авторов, летальность опе­рированных больных составила 6% и была значительно ниже, чем в нерандомизированной группе пациентов, лечившихся пропраноло­лом, — 16%. В 1991 г.С. Seller и соавторы показали улучшение 10-летней выживаемости оперированных больных до 84% по срав­нению с 67% в группе лечившихся медикаментозно. Следует отме­тить, однако, что сложность обеспечения рандомизации в сравнивае­мых группах больных заставляет относиться к результатам приве­денных исследований с известной осторожностью и не спешить с выводом о положительном влиянии хирургического лечения ГКМП на отдаленный прогноз.

Основными причинами поздней летальности оперированных больных являются внезапная смерть и застойная сердечная недоста­точность, которые имели место, соответственно, у 11 и 14% больных, наблюдавшихся М. Beahrs с соавторами (1983) в течение 13 лет.

Следует отметить, что хирургическая коррекция, будучи методом выбора у больных с обструктивной ГКМП с тяжелыми клиничес­кими проявлениями, не предотвращает возникновение фатальных желудочковых аритмий и внезапной смерти в позднем послеопера­ционном периоде даже при полной ликвидации внутрижелудочко­вого градиента давления и отличном симптоматическом эффекте. Это обусловлено, по-видимому, распространенностью патологичес­кого процесса в миокарде левого желудочка и сохранением других патогенетических факторов, таких как диастолическая дисфунк­ция и ишемия, которые определяют тяжесть течения заболевания.

Поскольку подверженность оперированных пациентов нару­шениям ритма, включая больных с прекрасными клиническими и гемодинамическими результатами операции, не уменьшается при их дальнейшем ведении, для предотвращения внезапной смерти необходимо уделять большое внимание своевременному выявле­нию и активному лечению аритмий.

Симптоматичные пациенты нуждаются в продолжении соответ­ствующей медикаментозной терапии b-адреноблокаторами, блокато­рами кальциевых каналов и, по показаниям, другими препаратами.

Последовательная двухкамерная электрокардиостимуляция

В последние годы растущий интерес вызывает изучение воз­можности использования в качестве альтернативы хирургическо­му лечению больных с обструктивной ГКМП последовательной двухкамерной ЭКС из правого предсердия (в режиме "по требова­нию") и верхушки правого желудочка. Вызываемое этим измене­ние последовательности распространения волны возбуждения и сокращения желудочков, которая охватывает вначале верхушку, а затем межжелудочковую перегородку, приводит к уменьшению субаортального градиента давления благодаря расширению выно­сящего тракта левого желудочка в результате снижения регионар­ной сократимости межжелудочковой перегородки и уменьшения скорости повышения давления в желудочке (L. Fananapazir с со­авт., 1992; A. Slade с соавт., 1996). Этому способствует также за­паздывание систолического движения передней створки митрального клапана кпереди и уменьшение его амплитуды. Важное зна­чение имеет подбор наименьшей величины времени задержки на­несения желудочкового импульса после предсердного, которая обеспечивает преждевременную деполяризацию верхушки сердца, не приводя при этом к ухудшению кардиогемодинамики — сниже­нию сердечного выброса и АД. Для этого в ряде случаев прихо­дится прибегать к удлинению времени спонтанной атриовентрику­лярной проводимости с помощью терапии b-адреноблокаторами или верапамилом и даже аблации атриовентрикулярного узла (X. Yeanrenaud с соавт., 1992; N. Sadoul с соавт., 1994). Хотя первона­чальные неконтролированные наблюдения были весьма обнаде­живающими, более поздние рандомизированные исследования по­казали, что, несмотря на симптоматическое улучшение более чем в 80% случаев, достигаемое при такой ЭКС снижение субаорталь­ного градиента давления (на 25-50%) относительно невелико, а существенные изменения физической работоспособности вообще отсутствуют (L. Kappenberger с соавт., 1997, и др.). Не удалось обнаружить и существенного влияния ЭКС на частоту внезапной смерти и прогноз. Обеспокоенность вызывают усугубление нару­шения диастолического расслабления миокарда и повышение ко­нечно-диастолического давления в левом желудочке, а также отме­чаемое отдельными больными клиническое ухудшение (до 10%). Описан эффект плацебо от имплантации ЭКС без проведения сти­муляции (S. Betocchi с соавт., 1996; R. Nishimura с соавт., 1996, 1997). У 4-25% больных ввиду неэффективности ЭКС приходится прибегать к миэктомии (Е. Wigle, 1998, устное сообщение). Оче­видно, что до четкого установления положительного влияния ЭКС и предикторов ее эффективности в каждом случае расширенное клиническое применение этого метода в лечении обструктивной ГКМП не рекомендуется.

При попытке применения двухкамерной ЭКС у больных с необструктивной ГКМП, рефрактерных к медикаментозной тера­пии, были получены отрицательные результаты. Несмотря на сим­птоматическое улучшение и некоторое увеличение толерантности к физической нагрузке у большинства пациентов в первые 4 мес лечения, при оценке показателей кардиогемодинамики отмечено существенное снижение ударного и минутного объемов сердца, а у части больных также повышение давления в легочной артерии. Последнее может объясняться нарушением диастолического на­полнения левого желудочка из-за укорочения систолы предсер­дия. Клинический эффект ЭКС был нестойким, и спустя год боль­шинство пациентов были вынуждены возобновить медикаментоз­ную терапию (R. Cannon с соавт., 1994).

Особенности лечебной тактики при различных вариантах клинического течения, гемодинамических и морфологических формах гипертрофической кардиомиопатии

Лечение асимптоматичных больных. Вопрос о целесообраз­ности лечения асимптоматичных больных ГКМП без сложных аритмий остается дискуссионным. Целью такого лечения является предотвращение внезапной смерти или прогрессирования заболе­вания. Поскольку убедительные доказательства эффективности в этом отношении каких-либо препаратов отсутствуют, большинство специалистов считают неоправданным рутинное назначение меди­каментозной терапии таким больным, особенно с неотягощенным семейным анамнезом и слабо выраженной гипертрофией левого желудочка по данным ЭКГ и ЭхоКГ. Они должны находиться под врачебным наблюдением, желательно — с систематическим прове­дением холтеровского мониторирования ЭКГ, избегать значитель­ной физической активности и занятий спортом. Эти рекомендации основываются на известных данных о том, что внезапная смерть у больных ГКМП зачастую наступает во время или сразу после ин­тенсивной физической нагрузки.

Асимптоматичные больные с неизмененной ЭКГ и ограничен­ной по своей распространенности гипертрофией левого желудочка по данным двухмерной ЭхоКГ, что представляет собой наиболее бла­гоприятный в прогностическом отношении вариант ГКМП, не нуж­даются в амбулаторном мониторировании сердечного ритма (Е. Wigle, 1987).

Длительное (годами) лечение пропранололом или верапами­лом, даже при отсутствии каких-либо жалоб, рекомендуется больным молодого возраста с отягощенным семейным анамнезом в от­ношении внезапной смерти, а, по мнению некоторых авторов, так­же в случаях выраженной гипертрофии межжелудочковой перего­родки (ее толщине свыше 35 мм) или высокого внутрижелудочко­вого градиента давления (Е. Louie с соавт., 1986; В. Maron, 1987). При выявлении серьезных в отношении прогноза аритмий -желудочковой экстрасистолии высоких градаций, пароксизмов же­лудочковой или суправентрикулярной тахикардии или мерцания предсердий — проводится антиаритмическая терапия. Предпочте­ние отдают малым дозам амиодарона. У больных молодого возра­ста во избежание возможных осложнений, связанных с отложени­ем этого препарата в тканях, можно попытаться использовать соталол под контролем данных холтеровского мониторирования ЭКГ.

Лечение симптоматичных больных. Симптоматичные боль­ные ГКМП требуют активного лечения с учетом морфологической формы заболевания даже при отсутствии серьезных осложнений.

При латентной обструкции, как правило, связанной с ог­раниченной патологической гипертрофией и мало измененным диас­толическим наполнением левого желудочка, лечебная тактика направ­лена прежде всего на предотвращение провокации препятствия из­гнанию путем назначения b-адреноблокаторов, которые в данном слу­чае являются препаратами I ряда. С этой целью применяют пропра­нолол до уменьшения частоты сердечных сокращений в покое до 60 в 1 мин или, реже, кардиоселективные b-адреноблокаторы.

Хотя монотерапия этими препаратами не способна полностью предотвратить возникновение субаортального градиента, в большин­стве случаев она оказывает прекрасный клинический эффект. Так, например, если до лечения функциональное состояние 66% наблю­давшихся Е. Wigle (1987) больных соответствовало III-IV классу NYHA, то после назначения b-адреноблокаторов 88% пациентов смогли быть отнесены к 1-11 классу. При неэффективности (редко) или пло­хой переносимости b-адреноблокаторов их заменяют на дизопирамид или верапамил, рассчитывая на предотвращение провокации обструк­ции благодаря отрицательному инотропному эффекту этих препара­тов. Назначения верапамила, однако, лучше избегать из-за его вазо­дилатирующего эффекта, который может способствовать возникно­вению динамического препятствия изгнанию.

Вопрос о целесообразности хирургического лечения симптоматич­ных больных с латентной обструкцией остается открытым. Вследствие, как правило, ограниченной по протяженности субаортальной гиперт­рофии межжелудочковой перегородки операция обычно выполняется легче и сопряжена с меньшим риском, чем в случаях более обширной гипертрофии. Это обстоятельство рассматривается некоторыми специ­алистами как довод в пользу относительно широкого применения ми-эктомии у этой категории больных (A. Morrow с соавт., 1975). С дру­гой стороны, отсутствие в большинстве случаев существенных наруше­ний гемодинамики в покое, относительно благоприятный прогноз и хороший эффект терапии b-адреноблокаторами позволяют зачастую не поднимать вопрос о хирургической коррекции (Е. Wigle, 1987). Опыт применения двухкамерной ЭКС при латентной обструкции пока невелик и не позволяет сделать каких-либо окончательных выводов о целесообразности ее клинического использования у таких больных.

У симптоматичных больных с асимметричной гиперт­рофией межжелудочковой перегородки и субаортальной обструкцией в покое лечение обычно начинают с пропраноло­ла. При значительной обструкции он, однако, мало эффективен. При непереносимости или недостаточной эффективности b-адреноблокаторов назначают верапамил. Из-за вазодилатирующих свойств и непредсказуемости действия применение верапамила у таких больных требует особой осторожности, а начинать лечение лучше в стационаре. Применение дигидропиридиновых производ­ных нежелательно. При отсутствии эффекта монотерапии перехо­дят к сочетанию пропранолола с верапамилом. При этом больные должны находиться под тщательным врачебным контролем , так как оба препарата обладают заметным отрицательным инотроп­ным действием. Если клинический эффект по-прежнему не дос­тигнут и субаортальный градиент сохраняется, можно попытаться назначить дизопирамид, с которого некоторые авторы рекоменду­ют начинать лечение таких больных. Если позволяет частота сер­дечных сокращений, эффективна комбинация дизопирамица с b-адреноблокаторами, например, с метопрололом, но не с соталолом.

Дополнительно по показаниям назначаются антиаритмичес­кие средства, сердечные гликозиды и малые дозы салуретиков, обязательно в сочетании с b-адреноблокаторами.

При сохранении, несмотря на активную медикаментозную те­рапию, жалоб и высокого внутрижелудочкового градиента давле­ния в покое показано хирургическое лечение — миэктомия или протезирование митрального клапана. В большинстве случаев оно обеспечивает хороший и стойкий клинический и гемодинамичес­кий эффект. Перед его проведением можно попытаться наладить двухкамерную ЭКС, которая зачастую оказывается достаточно эффективной и позволяет отсрочить выполнение кардиохирургической операции. Дифференцированные показания к этим вмеша­тельствам, однако, пока не разработаны.

Не выработана и тактика лечения очень редкого варианта обструктивной ГКМП — мезовентрикулярной обструкции. В ме­дикаментозной терапии ведущую роль играют b-адреноблокаторы, при неэффективности которых большинство специалистов рекомен­дуют хирургическое лечение. Оба подхода, однако, оказывая более или менее выраженный клинический эффект, не способны предотв­ращать внезапную смерть.

Хирургическая коррекция патологии предусматривает иссече­ние гипертрофированных папиллярных мышц и (или) септальную миэктомию из чрезпредсердного или чрезжелудочкового доступа. Альтернативными подходами являются протезирование митрального клапана и создание кондуита между верхушкой левого желудочка и нисходящей аортой (R. Falikov с соавт., 1976; A. Burton с соавт., 1978).

Некоторые авторы, однако, считают оперативное лечение ГКМП с мезовентрикулярной обструкцией нецелесообразным из-за техни­ческой сложности и отсутствия существенных преимуществ перед медикаментозной терапией (Е. Wingle, 1987). Этот вопрос, вероятно, будет решен при накоплении и обобщении клинических наблюдений.

При необструктивной ГКМП с неизмененной систолической функцией, учитывая важную роль в возникновении симптомов на­рушения диастолического расслабления и ишемии миокарда, препа­ратами выбора обычно являются блокаторы кальциевых каналов, предпочтительнее верапамил. Из-за его отрицательного инотропно­го и брадикардитического действий лечение начинают с относитель­но малых доз, постепенно повышая их под тщательным контролем. При появлении признаков систолической сердечной недостаточнос­ти осторожно добавляют салуретики и сердечные гликозиды.

У небольшой части больных оказывается эффективен про­пранолол, главным образом благодаря улучшению расслабления при уменьшении частоты сердечных сокращений. В плохо подда­ющихся монотерапии случаях целесообразно попытаться исполь­зовать комбинацию нифедипина или верапамила с пропранололом под тщательным контролем за АД и возможным усугублением сер­дечной недостаточности. Дизопирамид обычно не применяется. При развитии выраженной систолической дисфункции препараты с от­рицательным инотропным действием отменяют. В терминальной стадии показана трансплантация сердца.

Лечение нарушений ритма и проводимости. Эктопические желудочковые аритмии являются наиболее распространенным осложнением ГКМП и требуют активного лечения, так как могут вызывать ухудшение состояния и внезапную смерть. Поскольку они часто протекают бессимптомно, для своевременной диагности­ки желательно проводить холтеровское мониторирование ЭКГ, особенно в случаях наиболее высокого риска.

Пропранолол, даже в больших дозах (свыше 300 мг в сутки) не изменяет частоту желудочковых и суправентрикулярных аритмий ни в покое, ни при физической нагрузке. Среди внезапно умерших про­пранолол получали 25% (В. Maron, 1987) и даже 50% (J. Goodwin, 1982). Неэффективен в этом отношении и верапамил. По данным Е. Wigle (1987), у большинства больных частую и (или) высокосте­пенную желудочковую экстрасистолию и пароксизмы желудочковой тахикардии удается купировать с помощью антиаритмических пре­паратов I группы. Препараты и их дозы подбираются индивидуаль­но, желательно под контролем длительного ЭКГ мониторинга, так, чтобы достичь оптимального антиаритмического эффекта. М. Canedo и М. Frank (1981) рекомендуют сочетать один из антиаритмических препаратов I группы с b-адреноблокаторами, а при брадикардии — также с ЭКС. Это позволило авторам уменьшить частоту внезапной смерти среди наблюдавшихся в среднем в течение 5,7 лет больных ГКМП с 5 до 0,5% в год.

При безуспешном применении этих средств назначают амио­дарон, который принято считать наиболее эффективным антиарит­мическим препаратом у таких больных. Однако поскольку эти ре­зультаты были получены в исследованиях, не предусматривавших группы сравнения, на них могла оказать влияние определенная тенденциозность в подборе больных.

Не решенным остается вопрос о показаниях к антиаритмичес­кому лечению при выявлении желудочковых эктопических аритмий у асимптоматичных больных ГКМП. Поскольку не существует бес­спорных доказательств, что антиаритмическая терапия позволяет предотвращать фибрилляцию желудочков, а длительное применение больших доз всех антиаритмических препаратов чревато серьезны­ми побочными эффектами, рутинное назначение антиаритмических препаратов всем таким больным, по-видимому, не оправдано. Пока­заниями к их назначению большинство специалистов считают нали­чие частой и высокостепенной эктопической активности у больных, перенесших остановку кровообращения или имеющих те или иные жалобы. В таких случаях обычно назначают амиодарон или имплантируют автоматический дефибриллятор-кардиовертер (J. Almendral с соавт., 1993), что при наличии значительного внутрижелудочково­го градиента давления в покое сочетают с хирургическим лечением или двухкамерной ЭКС. У этих пациентов, а также у больных с паро­ксизмами желудочковой тахикардии и повышенным риском внезап­ной смерти для оптимизации выбора антиаритмической терапии це­лесообразно проводить электрофизиологическое исследование. При отрицательных результатах этого теста и выявлении ишемии мио­карда с помощью нагрузочных проб назначают максимально перено­симые дозы b-адреноблокаторов или блокаторов кальциевых кана­лов, в части случаев (для b-блокаторов) в сочетании с амиодароном или имплантацией кардиовертера (дефибриллятора).

Суправентрикулярные аритмии, главным образом мерцание и трепетание предсердий, зачастую вызывают значительное ухудше­ние течения ГКМП независимо от наличия или отсутствия субаор­тальной обструкции. В большинстве случаев их возникновение свя­зано со значительной дилатацией левого предсердия (обычно более 50 мм), что в большинстве случаев наблюдается при препятствии изгнанию крови из левого желудочка, но может встречаться и при необструктивной ГКМП с выраженной систолической и диастоли­ческой дисфункцией миокарда.

В связи с высоким риском возникновения сердечной недоста­точности, синкопе и системных тромбоэмболий быстрейшее восста­новление синусового ритма или уменьшение частоты сокращений желудочков является неотложной задачей, требующей активной ан­тиаритмической терапии. С этой целью применяются препараты IA группы (новокаинамид, дизопирамид), b-адреноблокаторы, верапа­мил, соталол и дигоксин. Наиболее эффективным средством для вос­становления и стойкого сохранения синусового ритма у таких боль­ных является, однако, амиодарон (R. Robinson с соавт., 1990;

A. Gosselink с соавт., 1992, и др.). Обычно из-за явлений застойной сердечной недостаточности приходится прибегать к внутривенно­му введению фуросемида (лазикса). При неэффективности меди­каментозной терапии проводят трансторакальную деполяризацию.

При постоянной форме мерцательной аритмии адекватный кон­троль частоты сокращений желудочков обычно достигается с по­мощью пропранолола или верапамила в сочетании с дигоксином. Это единственный случай, когда больным с обструктивной фор­мой ГКМП с неизмененной систолической функцией можно на­значать сердечные гликозиды, не опасаясь повышения внутриже­лудочкового градиента давления.

Поскольку мерцательная аритмия у больных ГКМП связана со столь же высоким риском системных тромбоэмболий, в том числе инсульта, как и при ревматических митральных пороках сердца, пос­ле ее развития необходимо сразу же начинать лечение гепарином с переходом на непрямые антикоагулянты. При купировании аритмии прием антикоагулянтов внутрь продолжают в течение нескольких недель, а при переходе мерцания в постоянную форму - неопреде­ленно долго.

Больным с обструктивной формой ГКМП, у которых развива­ется пароксизмальная или постоянная форма мерцания предсердия, при невозможности сохранения синусового ритма с помощью анти­аритмической терапии показано хирургическое вмешательство. У больных моложе 40 лет успешное оперативное лечение способствует стойкому восстановлению синусового ритма за счет уменьшения раз­меров левого предсердия в результате ликвидации препятствия из­гнанию крови из левого желудочка и снижения его давления напол­нения. У больных более старшего возраста адекватная хирургичес­кая коррекция патологической гипертрофии также оказывает определенный клинический эффект, позволяя им лучше переносить постоянную форму мерцательной аритмии.

Нарушения функции синусового и атриовентрикуляр­ного узла встречаются реже, чем нарушения сердечного ритма, од­нако в ряде случаев являются причиной внезапной смерти. Симпто­матичные брадиаритмии, включая синдром слабости синусового узла и выраженную синусовую брадикардию, вызываемую приемом b-адреноблокаторов, требуют имплантации постоянного ЭКС. При этом методом выбора является последовательная двухкамерная ЭКС, способствующая уменьшению субаортального градиента и обеспечи­вающая сохранение систолы предсердий и "предсердной надбавки".

Лечение застойной сердечной недостаточности. Признаки ве­нозного застоя в легких, включая приступы сердечной астмы и отек легких, не являются редкостью при ГКМП. В большинстве случаев они обусловлены диастолической дисфункцией левого желудочка, что можно легко установить с помощью допплер-ЭхоКГ. Таким боль­ным показано лечение b-адреноблокаторами или блокаторами каль­циевых каналов в сочетании с небольшими дозами диуретиков. Мо­чегонные препараты необходимо назначать с большой осторожнос­тью, особенно при обструктивной ГКМП, так как вызываемое ими уменьшение преднагрузки способно ухудшить диастолическое напол­нение левого желудочка и повысить градиент систолического давле­ния в его полости. В то же время осторожное применение диурети­ков в комбинации с Р-адреноблокаторами или верапамилом способ­но уменьшать конечно-диастолическое давление в левом желудочке, заклинивающее давление в "легочных капиллярах" и венозный зас­той в легких. Это оказывает положительный клинический эффект у значительной части больных, независимо от наличия или отсутствия субаортальной обструкции.

Сердечных гликозидов и периферических вазодилататоров сле­дует избегать из-за опасности ухудшения диастолического наполне­ния, повышения внутрижелудочкового градиента давления и резко­го снижения сердечного выброса, вплоть до развития синкопе и вне­запной смерти. Исключение составляют случаи мерцания предсер­дий, при котором пагубный гемодинамический эффект тахиаритмии "перевешивает" непосредственное неблагоприятное действие глико­зидов на кардиогемодинамику.

В далеко зашедшей стадии патологического процесса в мио­карде у небольшой части больных наблюдаются симптомы застоя в легких вследствие нарушения систолической функции левого желу­дочка, о чем свидетельствуют прогрессирующее снижение ФВ, ди­латация полости желудочка и уменьшение толщины его стенок. При этом внутрижелудочковый градиент систолического давления обычно исчезает или значительно уменьшается, однако изредка может со­храняться. В этих случаях назначают диуретики, сердечные глико­зиды и с осторожностью ингибиторы АПФ, иногда на фоне терапии b-адреноблокаторами или верапамилом. При выраженной систоли­ческой дисфункции последние, однако, противопоказаны. Сердеч­ная недостаточность у таких больных рефрактерна к медикаментоз­ной терапии, и единственным эффективным методом лечения явля­ется трансплантация сердца (J. Shirani с соавт., 1993, и др.).

Профилактика

Учитывая то, что не менее чем у 50% больных ГКМП носит семейный характер, в отдельных семьях целесообразно прибегать к генетическому консультированию. Ввиду генетической гетероген­ности заболевания консультирование должно быть индивидуали­зированным. Хотя риск передачи ГКМП потомству в среднем срав­нительно невелик и составляет примерно 20%, в семьях с аутосом­но-доминантным типом наследования он достигает 50%. В то же время в семьях, имеющих лишь одного больного, вероятность пора­жения потомства значительно меньше 20% (В. Магоп с соавт., 1984).

Важное значение для генетического консультирования имеет тот факт, что морфологический субстрат ГКМП окончательно фор­мируется лишь к юношескому возрасту, а возможно, и позже, и для достоверного исключения этого заболевания необходимо выполне­ние ЭхоКГ после прекращения роста тела. Следует учитывать так­же возможность асимптоматичного течения ГКМП, что имеет мес­то примерно у 20% пораженных родственников (В. Магоп с соавт., 1987). Отсюда очевидна целесообразность обязательного ЭхоКГ обследования всех членов семьи пробанда для ранней, доклини­ческой, диагностики заболевания.

Комплексная система мер вторичной профилактики ГКМП пока не разработана. С учетом характера основных клинических проявлений и причин смерти таким больным противопоказаны тя­желые физические нагрузки и занятия спортом. Рекомендуется диспансерное наблюдение для обеспечения своевременного выяв­ления и лечения эктопических аритмий, проявлений ишемии мио­карда и сердечной недостаточности, профилактики тромбо­эмболий и инфекционного эндокардита.

В заключение обсуждения вопросов дифференцированного ле­чения ГКМП, необходимо отметить следующее. Генез каждого из симптомов этого заболевания может быть связан с несколькими раз­личными патофизиологическими механизмами. Отсюда очевидно, что эффективность той или иной лечебной тактики в каждом конк­ретном случае будет зависеть от того, какой из патогенетических факторов играет в данной ситуации ведущую роль. Например, если тяжелая стенокардия, одышка или синкопе наблюдаются у больно­го с выраженной внутрижелудочковой обструкцией в покое, есть все основания ожидать, что наибольшее симптоматическое улучше­ние будет достигнуто лишь путем радикального устранения динами­ческого градиента давления с помощью операции или ЭКС. С дру­гой стороны, если внутрижелудочковый градиент невелик, эти сим­птомы с большей вероятностью обусловлены диастолической дис­функцией и (или) ишемией миокарда. Неодинаковая эффективность при этом различных медикаментозных препаратов определяется ка­чественными и количественными составляющими их влияния на от­дельные патофизиологические механизмы заболевания. Очевидно, что совершенствование оценки вклада каждого из этих механизмов в генез клинических проявлений ГКМП у конкретного больного в будущем позволит заменить во многом эмпирический подход к ее лечению более эффективным целенаправленным воздействием на ведущее патогенетическое звено.

Актуальными задачами являются также объективизация оценки эффективности различных средств и методов лечения ГКМП с помо­щью проспективных, строго рандомизированных плацебо-контроли­рованных исследований и уточнение факторов риска внезапной смер­ти, включая генетические маркеры, что позволило бы разработать действенную программу ее профилактики. Очевидно, что в будущем фундаментальные исследования позволят расшифровать весь спектр генетических механизмов ГКМП и установить связь характера гене­тического дефекта с течением заболевания и его прогнозом, а генная терапия откроет возможности его полного излечения.

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  ..