содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  ..

Внезапная сердечная смерть

Отличительной особенностью течения ГКМП является под­верженность внезапной остановке кровообращения. Ее возможные патофизиологические механизмы при этом заболевании весьма разнообразны. К ним относятся:

·         первичная электрическая нестабильность миокарда желу­дочков;

·         брадиаритмии в результате дисфункции синусового узла и блокад сердца;

·         острые нарушения гемодинамики. Основной причиной внезапной смерти больных ГКМП в на­стоящее время считается первичная электрическая нестабильность сердца — фибрилляция желудочков. Об этом свидетельствуют сле­дующие факты:

·         случаи регистрации фибрилляции желудочков в момент внезапной остановки кровообращения у больных без признаков сердечной недостаточности;

·         подверженность внезапной смерти больных с потенциаль­но фатальными желудочковыми аритмиями, прежде всего не­стойкой желудочковой тахикардией, обнаруживаемой при хол­теровском мониторировании. Однако поскольку в большей час­ти таких случаев внезапная остановка кровообращения не на­ступает, очевидно, что для возникновения фатальных желудоч­ковых аритмий необходимы какие-то дополнительные условия:

·         повышенная чувствительность больных ГКМП к индук­ции стойкой желудочковой тахикардии или фибрилляции же­лудочков при программируемой ЭКС.

Так, например, по дан­ным D. Anderson с соавторами (1983), их удалось вызвать у 14 из 17 таких пациентов (82,4%) по сравнению примерно с 20% в случае ИБС. Среди перенесших внезапную остановку кровооб­ращения L. Fananapazir и S. Epstein (1991) индуцировали же­лудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков в 70% случаев. Значительная частота индукции этих аритмий отмече­на также у пациентов с отягощенным семейным анамнезом, в котором были указания на внезапную смерть (57%), и страдаю­щих обмороками (49%) (L. Fananapazir с соавт., 1989). Следует отметить, однако, что в подавляющем большинстве случаев ГКМП индуцируемая желудочковая тахикардия носит харак­тер полиморфной, что может быть связано со свойственной это­му заболеванию негомогенностью внутрижелудочкового прове­дения из-за обширных участков хаотично расположенных кар­диомиоцитов и множественных очагов фиброза. Нельзя исклю­чить также влияние использованного в большей части этих ис­следований агрессивного протокола ЭКС, базирующегося на нанесении трех импульсов со значительной частотой;

- гетерогенность продолжительности эффективного рефрак­терного периода миокарда желудочков по данным прямого из­мерения в различных участках (R. Watson с соавт., 1987) и сигнал-усредненной ЭКГ (Т. Cripps с соавт., 1990).

Подверженность больных ГКМП первичной электрической не­стабильности миокарда желудочков может быть обусловлена:

1) особенностями морфологических изменений в миокарде (его дезорганизацией, фиброзом), предрасполагающими к повторному входу волны возбуждения. На роль патологической гипертрофии миокарда в возникновении внезапной смерти больных ГКМП мо­жет указывать также связь риска развития внезапной остановки кровообращения и тяжелых желудочковых аритмий с толщиной стенки левого желудочка (P.Spirito и В. Maron, 1990, и др.,);

2) преждевременным возбуждением желудочков через ла­тентные добавочные проводящие пути, обнаруживаемые у от­дельных больных;

3) ишемией миокарда. Как показали результаты исследований V. Dilsizian с соавторами (1993), у всех 15 больных ГКМП, пе­ренесших внезапную остановку кровообращения, при нагрузоч­ной сцинтиграфии миокарда с ^Tl обнаруживались признаки ишемии миокарда, тогда как индуцировать желудочковую тахи­кардию удалось лишь в 27% случаев. Описаны случаи внезапной смерти больных ГКМП, связанные с возникновением острого ин­фаркта миокарда (D. Krikler, 1980, и др.).

У части больных ГКМП внезапная сердечная смерть, по-видимо­му, обусловлена первичными нарушениями проводимости. Так, име­ются наблюдения развития стойкой асистолии желудочков у больных ГКМП с синдромом слабости синусового узла, а также в связи с воз­никновением полной атриовентрикулярной блокады (A. Tagik с со­авт., 1973, и др.). По данным LFananapazir и S. Epstein (1991), среди перенесших внезапную остановку кровообращения с успешной реани­мацией дисфункция синусового узла отмечалась в 47% случаев, нару­шения проводимости по системе Гиса-Пуркинье — в 23% и удлинение атриовентрикулярной проводимости в 3% случаев. Возникновению фа­тальных брадиаритмий может способствовать также частое примене­ние для лечения симптоматичных больных медикаментозных препара­тов, угнетающих функцию синусового и атриовентрикулярного узлов, таких, как b-адреноблокаторы, верапамил и дилтиазем.

Реальной причиной внезапной смерти при ГКМП является так­же острое нарушение гемодинамики — резкое снижение выброса кро­ви в аорту, вплоть до его полного прекращения. Оно может быть обус­ловлено внезапным увеличением обструкции под действием таких положительных инотропных факторов, как физическая нагрузка и эмоциональное напряжение, а также гиповолемии и артериальной ги­потензии. Последняя может вызываться физической нагрузкой вслед­ствие неадекватного снижения периферического сосудистого сопро­тивления и патологической активацией барорецепторного рефлек­са, сопровождаясь брадикардией.

Резкое уменьшение наполнения желудочков возникает также в результате тахикардии и тахиаритмии, особенно при утрате "предсер­дной надбавки".

Разнообразие возможных патогенетических механизмов внезап­ной смерти больных ГКМП значительно затрудняет определение ее факторов риска и оценку прогноза в каждом отдельном случае.

Клиника и осложнения

Клиническая картина ГКМП полиморфна и неспецифична, что нередко является причиной ошибочной диагностики ревматических пороков сердца и ИБС. В ряде случаев заболевание протекает бес­симптомно.

ГКМП может встречаться в любом возрасте, однако первые кли­нические проявления чаще возникают у молодых (до 25 лет). Харак­терно преимущественное поражение мужчин, которые болеют при­мерно вдвое чаще, чем женщины.

Клиническая картина варьирует от бессимптомных форм (в 35-50%) до тяжелого нарушения функционального состояния и внезапной смерти. Первыми признаками заболевания часто служат случайно обнаруженные систолический шум в сердце или измене­ния на ЭКГ.

Основными жалобами больных являются боль в грудной клет­ке, одышка, сердцебиение, приступы головокружения, обмороки. Эти жалобы, в целом, относительно чаще встречаются и более выражены при распространенной гипертрофии левого желудочка, чем при ограниченной, и при наличии внутрижелудочковой об­струкции, чем при ее отсутствии (G. Hecht с соавт., 1992).

Боль в области сердца и за грудиной отмечается у всех симпто­матичных больных. Хотя в большинстве случаев она имеет ишеми­ческое происхождение, связанное в основном с поражением мелких венечных артерий, типичный ангинозный характер боли прослежи­вается лишь в 30-40% случаев (В. И. Маколкин с соавт., 1984). Атипичный болевой синдром может проявляться длительной ною­щей болью либо, наоборот, острой колющей, которая в ряде случаев усугубляется после приема нитроглицерина. У части больных боле­вой синдром сопровождается возникновением признаков ишемии ми­окарда на ЭКГ. Несмотря на отсутствие поражения крупных и сред­них венечных артерий, возможно развитие инфаркта миокарда как без зубца Q, так и крупноочагового. Выраженность и характер боли не зависят от наличия или отсутствия субаортальной обструкции.

Одышка при физической нагрузке и в ряде случаев в покое, по ночам, наблюдается у 40-50% больных. Она обусловлена ве­нозным застоем крови в легких вследствие диастолической дисфункции гипертрофированного левого желудочка. Возможно раз­витие приступов сердечной астмы и отека легких, зачастую прово­цируемых усугублением нарушения желудочкового наполнения при возникновении мерцательной аритмии.

Сердцебиение и перебои в сердечной деятельности отмечают примерно 50% больных ГКМП. В большинстве случаев они связаны с нарушениями ритма, которые относятся к числу распространенных осложнений этого заболевания.

Головокружения и обмороки встречаются у 10-40% больных и имеют различное происхождение. В части случаев они обуслов­лены резким снижением сердечного выброса вследствие усугубле­ния препятствия изгнанию крови из левого желудочка, например, при гиперкатехоламинемии, сопровождающей физическое напря­жение (D. Gilligan с соавт., 1996) и эмоциональные стрессы. Так, W. МсКеппа с соавторами (1982) наблюдал больного с обструк­тивной ГКМП с частыми приступами потери сознания, у которого во время очередного синкопального эпизода отмечалось снижение АД и исчезновение систолического шума при отсутствии наруше­ний ритма. Как было зарегистрировано при мониторировании ЭКГ, этому предшествовал короткий период синусовой тахикардии. По мнению авторов, потеря сознания с исчезновением шума и пульса­ции на периферических артериях являлась следствием элимина­ции полости левого желудочка и резкого падения его ударного выброса, возможно, связанными с острым нарушением наполне­ния при гиперкатехоламинемии.

Причинами синкопальных состояний могут служить также тахи- брадиаритмии, ишемия миокарда и преходящая артериаль­ная гипотензия вследствие нарушения функции барорецепторного рефлекса. Последнее было показано у таких больных D. Gilligan и соавторами (1992) при проведении пробы с наклоном головы. Связь головокружения и обмороков с физической нагрузкой более характерна для обструктивной ГКМП, чем необструктивной.

При расспросе больных с предположительной ГКМП необхо­димо уточнить семейный анамнез, для которого характерны случаи подобного заболевания или внезапной смерти у кровных родствен­ников. Последнее обстоятельство имеет особенно важное значение.

Так, описаны отдельные семьи, страдающие "злокачественной" фор­мой ГКМП с подверженностью внезапной смерти.

Клиническое обследование может не обнаруживать никаких существенных отклонений, которые либо отсутствуют, либо из-за слабой выраженности остаются незамеченными. Поэтому необходи­мо обращать особое внимание на выявление таких физических при­знаков гипертрофии и диастолической дисфункции левого желудоч­ка, как усиление верхушечного толчка и пресистолический ритм га­лопа вследствие компенсаторного гипердинамического сокращения левого предсердия. Диагностическое значение этих признаков одна­ко весьма невелико.

Более яркие клинические проявления имеет обструктивная форма асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегород­ки, что позволяет заподозрить этот диагноз у постели больного (J. Eoodwih, 1982). К сожалению, обструкция в покое отмечается лишь у 20-25% больных ГКМП (В. Maron, 1998, устное сообщение).

Признаки обструкции выносящего тракта левого желудочка при физикальном исследовании включают:

1. Неравномерный толчкообразный пульс (pulsus bifidus), обус­ловленный быстрым подъемом пульсовой волны при беспрепят­ственном гипердинамическом изгнании крови из левого желудоч­ка в начале систолы с последующим резким спадом при развитии субаортальной обструкции (рис. 25). Неодинаковое наполнение пульса отражает колебания величины сердечного выброса, связан­ные с изменениями динамического градиента давления в вынося­щем тракте левого желудочка при изменениях величин его пред-, постнагрузки и инотропного состояния.

Рис 25. Pulsus bifidus на плечевой артерии больного обструктивной формой ГКМП

2. Пальпаторное определение систолы левого предсердия. Пальпаторное восприятие левопредсердного ритма галопа может быть весьма отчетливым и приводить к появлению "двойного" вер­хушечного толчка (рис. 26). Н. Whalen и соавторы (1965) описы­вают даже "тройной" верхушечный толчок, обусловленный ощущением двух импульсов сокращения левого желудочка (до и после возникновения субаортальной обструкции) и систолы лево­го предсердия

Рис 26. Сфигмограмма (СФГ), апекскардиограмма (АКГ) и фонокардиограм­ма (ФКГ) больного с обструктивной формой ГКМП

3. Парадоксальное расщепление II тона.

4. Поздний систолический шум над верхушкой и в точке Бот­кина. Он, как правило, не связан с I тоном и проводится вдоль левого края грудины и в подмышечную область, иногда — на осно­вание сердца. Генез этого шума сложный. Причинами его возник­новения являются развивающиеся в середине систолы сужение вы­носящего тракта левого желудочка или, изредка, правого, и "по­здняя" регургитация крови через митральный клапан. Характерно усиление шума в положении сидя, стоя, на выдохе, при постэкст­расистолическом сокращении, пробе Вальсальвы и вдыхании амилнитрита, то есть при усугублении препятствия изгнанию крови в результате уменьшения пред- и постнагрузки или увеличения со­кратимости (Е. Buda с соавт., 1981; Е. Wigle с соавт., 1985). При латентной обструкции эти маневры вызывают появление шума. Наоборот, интенсивность шума ослабевает при проведении проб, повышающих постнагрузку, на вдохе, при присаживании на кор­точки и сжатии ручного динамометра.

Систолический шум на верхушке выслушивается также при ГКМП с мезовентрикулярной обструкцией, для которой, однако, не характерны изменения артериального пульса и верхушечного тол­чка. У части таких больных определяется также диастолический шум, образующийся при прохождении крови через сужение в по­лости левого желудочка. Его возникновению способствует асинх­ронное расслабление миокарда.

При ГКМП с поражением правого желудочка отмечаются пра­восторонний IV тон как следствие диастолической дисфункции и при наличии обструкции систолический шум изгнания вдоль левого края грудины (Е. Wigle с соавт., 1995).

Наиболее распространенными осложнениями ГКМП являют­ся нарушения ритма и проводимости и внезапная остановка крово­обращения. Значительно реже наблюдаются застойная бивентрику­лярная сердечная недостаточность, инфекционный эндокардит и тромбоэмболии.

Нарушения ритма и проводимости. По данным суточного мони­торирования ЭКГ, аритмии отмечаются у 75-90% больных ГКМП (М. Canedo, 1980; W. McKenna с соавт., 1980, и др.). Частота их обнаружения возрастает с увеличением длительности мониторинга, в связи с чем наиболее надежным считается 72-часовая регистрация ЭКГ на магнитную ленту, которую следует рекомендовать больным с жалобами на перебои в деятельности сердца и синкопе. Информатив­ность холтеровского мониторирования в отношении выявления арит­мий значительно превосходит чувствительность нагрузочных тестов.

Суправентрикулярные аритмии — экстрасистолия, пароксиз­мальная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий — встре­чаются в 25-46% случаев ГКМП. У части больных они приводят к выраженным нарушениям гемодинамики, значительно отягощающим течение заболевания. Особенно неблагоприятными в этом отноше­нии являются мерцание и трепетание предсердий, наблюдающие­ся в 5-28% случаев ГКМП (К. Robinson с соавт., 1990; Р. Spirito с соавт., 1992). По данным ряда исследователей (F. Albanesi с соавт., 1994, и др.) это осложнение чаще развивалось у больных с распространенной гипертрофией левого желудочка, субаорталь­ной обструкцией и значительным увеличением левого предсердия, чего, однако, не смогли обнаружить Р. Spirito и соавторы (1992).

Затянувшийся пароксизм фибрилляции предсердий зачастую приводит к снижению сердечного выброса и возникновению тяже­лой сердечной недостаточности, стенокардии и синкопе даже у тех больных, которые при синусовом ритме были асимптоматичны. Значи­тельно возрастает также риск системных и легочных тромбоэмболий.

По данным F. Cecchi с соавторами (1995), наблюдавшего 202 больных, 15-летняя выживаемость при возникновении мерцательной аритмии составила 76% по сравнению с 97% у пациентов с синусо­вым ритмом. В то же время у части больных мерцательная аритмия относительно хорошо переносится и может не отягощать течение ГКМП и ее прогноз (К. Robinson с соавт., 1990).

Неблагоприятное влияние суправентрикулярных тахиаритмий на клиническое течение ГКМП связано также с повышенным рис­ком внезапной смерти. Резкое увеличение количества предсердных импульсов в сочетании с нарушением их физиологической задерж­ки в атриовентрикулярном соединении при его дисфункции создает реальную угрозу развития синкопе и фибрилляции желудочков. У части больных этому может способствовать также преждевременное возбуждение желудочков, связанное с функционированием добавоч­ных проводящих путей, соединяющих их с предсердиями (L. Fananapazirc соавт., 1989). Эти обстоятельства позволили M.Frank с соавторами (1984) включить пароксизмальные суправентрикуляр­ные нарушения ритма в категорию "потенциально летальных арит­мий" при ГКМП.

Желудочковые нарушения ритма являются наиболее распрост­раненными аритмиями у больных ГКМП. При холтеровском мони­торировании они регистрируются в 50-83% случаев этого заболева­ния. При этом частая, свыше 30 в час, экстрасистолия наблюдается у 66% больных, политопная — у 43-60%, парная — у 32% и нестойкая желудочковая тахикардия — у 19-29% (М. Canedo, 1980; С. Shakespeare с соавт., 1992). Частота возникновения желудочковых аритмий у больных, у которых они при исходном обследовании от­сутствовали, на протяжении последующих 5 и 10 лет составляет для парной желудочковой экстрасистолии соответственно 26 и 75% и для желудочковой тахикардии — 18 и 40% (М. Frank с соавт., 1984).

Прогностическое значение нестойкой желудочковой тахикар­дии в отношении возникновения внезапной смерти окончательно не определено. Так, например, по данным В. Maron с соавторами (1981), при проспективном наблюдении в течение 3 лет за больны­ми ГКМП, которым проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ, в случаях выявления эпизодов желудочковой тахикардии частота внезапной смерти достигала 24%, тогда как у остальных больных она не превышала 3%. Ежегодная летальность в этих группах составила соответственно 8 и 1%. В то же время ряду других исследователей не удалось обнаружить существенного не­благоприятного влияния нестойкой бессимптомной желудоч­ковой тахикардии на прогноз (Р. Spirito с соавт., 1994, и др.)

Примерно в 50% случаев высокостепенные желудочковые арит­мии протекают бессимптомно и выявляются лишь при длительном мониторировании ЭКГ. Большинству исследователей не удалось об­наружить статистически достоверной связи каких-либо клинических, гемодинамических и ЭхоКГ признаков с возникновением этих арит­мий (A. Dritsas с соавт., 1992). Однако Е. Wigle и соавторы (1985), исходя из своего клинического опыта, считают целесообразным про­водить холтеровский мониторинг для обнаружения бессимптомной желудочковой тахикардии минимум раз в год больным ГКМП с рас­пространенной гипертрофией левого желудочка по данным ЭКГ и ЭхоКГ, субаортальной обструкцией в покое и случаями внезапной смерти в семье, а также всем больным с жалобами на головокруже­ние, случаи потери сознания и сердцебиение. В то же время Y. Dot (1980) наблюдал более частое развитие тяжелых желудочковых арит­мий при необструктивной форме ГКМП с акинезией и дискинезией межжелудочковой перегородки на значительном ее протяжении. Воз­никновению этих нарушений ритма в подобных случаях, очевидно, способствует относительно большая, чем при асимметричной гиперт­рофии межжелудочковой перегородки с субаортальной обструкцией, распространенность морфологических изменений в миокарде, приоб­ретающих диффузный характер. Таким образом, вопрос о возмож­ных риск-факторах тяжелых желудочковых аритмий у больных ГКМП остается пока открытым и требует дальнейших исследований.

Причины подверженности больных ГКМП желудочковым арит­миям неизвестны. Предполагают, что аритмогенным субстратом слу­жат очаги дезорганизации кардиомиоцитов и фиброза, создающие условия для нарушения нормального распространения волны депо­ляризации и реполяризации. Возникновению "ри-энтри" и повыше­нию автоматизма эктопических очагов в желудочках может способ­ствовать также характерная для этого заболевания ишемия миокар­да. Однако, как было показано при холтеровском мониторировании ЭКГ R. Ingham с соавторами (1978), у большинства больных ГКМП желудочковой тахикардии предшествовала синусовая брадикардия, и ни в одном случае желудочковая тахикардия не развивалась при физической нагрузке. Эти наблюдения свидетельствуют против су­щественной связи желудочковой тахикардии с ишемией, чем может объясняться сравнительно низкая эффективность терапии b-адреноблокаторами в отношении ее предотвращения.

Нарушения проводимости встречаются при ГКМП относитель­но редко. В большинстве случаев они нестойкие и выявляются лишь при холтеровском мониторировании. Учитывая значительную подвер­женность больных ГКМП внезапной смерти, особого внимания тре­буют так называемые потенциально летальные нарушения проводи­мости — синдром слабости синусового узла и брадиаритмии с удлине­нием проведения по пучку Гиса. Они могут служить причиной разви­тия асистолии и приводить к синкопальным состояниям, вплоть до стойкой остановки кровообращения с летальным исходом. По данным М. Frank с соавторами (1984), частота возникновения таких угро­жающих нарушений проводимости составляет 5% в течение 5-лет­него проспективного наблюдения и 33% — на протяжении 10 лет.

Как показали результаты электрофизиологических исследований, у 10 из 12 (83%) обследованных R. Ingham и соавторами (1978) больных ГКМП зарегистрировано удлинение интервала H-V, то есть ухудшение проводимости по системе Гиса-Пуркинье. В 17% случаев предсердная ЭКС вызывала возникновение неполной атриовентрику­лярной блокады проксимального типа Мобитц I. Структурным суб­стратом дисфункции синусового узла, антриовентрикулярного соеди­нения и пучка Гиса, по-видимому, служат выявленные Т. James и N. Marshall (1975) склеротические и дегенеративные изменения волокон проводящей системы на фоне сужения питающих их мелких артерий.

Внезапная смерть. Внезапная остановка кровообращения яв­ляется наиболее грозным осложнением ГКМП и основной причи­ной смерти таких больных. В структуре причин летальных исхо­дов на ее долю приходится в среднем 67% (Y.Koga с соавт., 1984; W. McKenna с соавт., 1989, и др.). Ежегодная частота внезапной смерти у взрослых оценивается в 2-3%, а у детей — в 4-6% (W. McKenna и A. Camm, 1989; В. Maron и L. Fananapazir, 1992). Эти величины, по-видимому, являются завышенными, так как касают­ся больных, которые были направлены в стационар в связи с на­личием жалоб или осложнений.

В большинстве случаев — 54% по данным В. Maron и соавто­ров (1982), внезапная смерть наступает у асимптоматичных боль­ных или у пациентов со слабо выраженными клиническими прояв­лениями ГКМП, которая зачастую была не распознана. Значитель­но реже — в 15% случаев — погибают пациенты с развернутой клинической симптоматикой заболевания. Как показал проведен­ный этой группой авторов анализ обстоятельств внезапной смерти, у 61% больных она наступала в покое или при легкой физической нагрузке (работа по самообслуживанию) и лишь у 33-39% — во время значительного физического напряжения или сразу после него, включая занятия спортом. Установлено, что ГКМП — наиболее рас­пространенная причина смерти профессиональных спортсменов.

Распределение случаев внезапной смерти в течение суток отлича­ется определенной закономерностью с максимумом утром, между 7 и 13 ч, и менее выраженным вторым вечерним пиком с 20 до 22 ч (В. Maron с соавт., 1993). Возможно, что такая периодичность связана с циркадными изменениями электрической нестабильности миокарда. Хотя ни один клинический, морфологический или гемодина­мический показатель не позволяет выявлять больных, которым угрожает внезапная смерть, имеются указания на ее возможную связь с несколькими факторами. К ним относятся:

1. Молодой возраст. Как было установлено в ряде исследова­ний, внезапная остановка кровообращения чаще встречается у подростков и молодых лиц (до 35 лет), чем в зрелом возрасте (Р. Nicod с соавт., 1988, и др.). Так, например, по наблюдениям W. МсКеппа с соавторами (1980), 71% больных, умерших вне­запно, были моложе 30 лет. По данным J. Goodwill (1982), в 74% таких случаев возраст не превышал 14 лет. Причины распростра­ненности внезапной остановки кровообращения среди больных ГКМП молодого возраста не ясны. Возможно, определенное зна­чение имеет более высокий уровень физической активности.

2. Отягощенный семейный анамнез. Так, например, по дан­ным J. Goodwin (1982), случаи внезапной смерти среди близких родственников отмечались у 18% больных ГКМП. В. Maron с соавторами (1978) описали целые семьи со "злокачественной" ГКМП, отличающейся значительной частотой внезапной смерти, что в настоящее время связывают с определенными вариантами характерных для этого заболевания мутаций сократительных бел­ков и полиморфизмом гена 1АПФ (A.Marian, 1995, и др.).

3. Синкопальные состояния в анамнезе. Это наиболее инфор­мативный клинический фактор риска внезапной сердечной смерти, особенно у детей и подростков (W. МсКеппа с соавт., 1984, и др.).

4. Перенесенная ранее симптоматичная желудочковая тахи­кардия. Встречается редко, так как большинство таких больных погибает во время первого же эпизода.

5. Резко выраженная субаортальная обструкция в покое. Хотя непосредственную связь этого признака с риском внезапной сер­дечной смерти установить не удалось, нельзя исключить возмож­ность его влияния на возникновение потенциально фатальных же­лудочковых аритмий как фактора, способствующего ишемии мио­карда. Что касается выраженности диастолической дисфункции, то значимость этого фактора в отношении возникновения внезап­ной смерти не доказана (Н. Newman с соавт., 1985, и др.).

6. Возникновение ишемии миокарда и артериальной гипотен­зии при нагрузочных пробах. Оказывает, по-видимому, лишь кос­венное влияние на риск внезапной смерти, которое, однако, нельзя не учитывать (В. Maron с соавт., 1994).

7. Выраженная и распространенная гипертрофия миокарда. О некотором неблагоприятном прогностическом значении этого фак­тора свидетельствуют как более ранние аутопсийные наблюдения (Е. Olsen с соавт., 1983, и др.), так и более поздние ЭхоКГ иссле­дования. В одном из последних исследований было показано, что значительное увеличение толщины стенки левого желудочка и диф­фузный характер его гипертрофии повышают риск внезапной смер­ти в 8 раз (Р. Spirito и В. Maron, 1990). С другой стороны, относительно слабая выраженность гипертрофии миокарда отнюдь не исключает возможность внезапной смерти. Так, известны слу­чаи внезапной смерти пациентов, у которых увеличение массы миокарда практически отсутствовало, а диагноз ГКМП был уста­новлен на основании обнаружения при аутопсии распространен­ных полей хаотично расположенных кардиомиоцитов (В. Maron с соавт., 1990; W. МсКеппа с соавт., 1990). В целом значительная индивидуальная вариабельность выраженности гипертрофии ле­вого желудочка у умерших не позволяет использовать данные ее ЭхоКГ определения для оценки риска внезапной сердечной смер­ти в клинической практике.

8. Эпизоды нестойкой желудочковой тахикардии при холте­ровском мониторировании ЭКГ. Так, по данным наблюдения за 169 больными ГКМП, В.Maron с соавторами (1981) оценил риск внезапной смерти при выявлении нестойкой желудочковой тахи­кардии в 8% случаев по сравнению с 1% при ее отсутствии. Про­гностическая ценность этого признака составляет, однако, лишь 26%. Более информативным является его отсутствие, позволяю­щее предполагать благоприятный прогноз с вероятностью в 96%. Прогностическая значимость "пробежек" желудочковой тахикар­дии, однако, существенно возрастает при наличии других факто­ров риска, таких как синкопе в анамнезе и случаи внезапной смер­ти в семье. Таким больным рекомендуется проведение электрофи­зиологического исследования.

9. Индукция стойкой желудочковой тахикардии или фибрил­ляции желудочков при электрофизиологическом исследовании. В настоящее время считают, что характерная для больных ГКМП значительная, более 80%, частота индукции этих аритмий связана преимущественно с использованием агрессивного протокола ЭКС, так как при этом они представлены, как правило, неспецифичны­ми в отношении риска внезапной смерти полиморфной желудоч­ковой тахикардией и фибрилляцией желудочков. Стойкая мономорфная желудочковая тахикардия возникает значительно реже. Менее агрессивная ЭКС вызывает эти желудочковые аритмии зна­чительно реже, даже у больных с перенесенной ранее спонтанной фибрилляцией желудочков (В. Maron с соавт., 1994). Это обус­лавливает ограниченную прогностическую ценность эндокардиаль­ного электрофизиологического исследования при ГКМП в отли­чие от ИБС, при которой индукция стойкой мономорфной желу­дочковой тахикардии указывает на наличие аритмогенного суб­страта с высокой степенью достоверности. По этой причине целе­ообразность "сплошного" проведения программируемой ЭКС асимптоматичным больным ГКМП без отягощенного семейного анам­неза только на основании выявления эпизодов желудочковой та­хикардии при холтеровском мониторировании ЭКГ вызывает боль­шие сомнения, и такая тактика не является общепринятой. Пока­зания к выполнению этого исследования определяются в каждом случае индивидуально, исходя из характера обнаруженных при неинвазивном обследовании факторов риска внезапной смерти и их количества.

В целом, несмотря на активный поиск, надежные предикторы внезапной сердечной смерти при ГКМП пока не определены, что зна­чительно ограничивает возможности ее предупреждения.

Инфекционный эндокардит встречается у 3-9% больных ГКМП и служит причиной примерно 5% летальных исходов (D. Swan с со­авт., 1980, и др.). Он наблюдается практически исключительно при обструктивной форме заболевания и в большинстве случаев имеет стрептококковую этиологию. Вегетации локализуются на утолщен­ной передней створке митрального клапана, аортальном клапане или эндокарде межжелудочковой перегородки в месте ее контакта с мит­ральными створками. Развитие инфекционного процесса приводит к появлению аортальной недостаточности или усугублению митраль­ной регургитации. В связи с повышенным риском этого осложнения всем больным с обструктивной формой ГКМП перед предстоящими хирургическими манипуляциями, включая стоматологические, ре­комендуется проводить антибиотикопрофилактику, как это делает­ся при врожденных и приобретенных пороках сердца (W. Roberts с соавт., 1992).

Тромбоэмболии осложняют течение ГКМП в 2-9% случаев, что составляет 0,6-2,4% на 1 человеко-год наблюдения (N. Furlan с соавт., 1981, и др.). В структуре причин смерти таких больных, связанных с основным заболеванием, на их долю приходится от 2 до 11% (W. McKenna с соавт., 1981; Y. Koda с соавт., 1984). Большинство тромбоэмболий поражает мозговые сосуды и значи­тельно реже — периферические артерии. Они не связаны с наличи­ем или отсутствием субаортальной обструкции и, как правило, возникают в случаях ГКМП, осложненной мерцательной аритми­ей различной давности — от нескольких дней до нескольких лет. Так, по данным S. Kogure с соавторами (1986), тромбоэмболичес­кие эпизоды отмечались у 40% больных, страдавших мерцатель­ной аритмией или у 7,1% таких пациентов в год (Y. Shigematsu с соавт., 1995) и не встречались ни в одном случае синусового рит­ма. При этом частота возникновения тромбоэмболий у больных ГКМП с мерцанием предсердий была такой же, как при митраль­ном стенозе. Кроме дилатированного левого предсердия, источни­ком тромбоэмболов может служить утолщенный эндокард межже­лудочковой перегородки в месте соприкосновения с передней створ­кой митрального клапана, где он подвергается травматизации (Р. Shah, 1987).

Как показали результаты исследования S. Kogure с соавтора­ми (1986), факторами риска тромбоэмболий у больных ГКМП, кроме мерцательной аритмии, являются увеличение кардиотора­кального индекса и размеров левого предсердия по данным ЭхоКГ, а также снижение сердечного выброса. Поскольку ни у одного больного с этим осложнением не наблюдалось существенной мит­ральной регургитации, застойной сердечной недостаточности и изменений ФВ, следует полагать, что дилатация левого предсер­дия и уменьшение сердечного индекса в подобных случаях обус­ловлены утратой систолы предсердий при исходно низкой диасто­лической податливости левого желудочка.

Значительный риск возникновения тромбоэмболических эпи­зодов у больных ГКМП с мерцательной аритмией обуславливает це­лесообразность длительного применения у них антикоагулянтной те­рапии.

Течение и прогноз

Клиническое течение ГКМП весьма гетерогенно, так как зави­сит от комплекса структурных и функциональных факторов. К пер­вым относятся локализация и выраженность гипертрофии левого желудочка и его ремоделирование, а ко вторым — наличие и выра­женность динамической субаортальной обструкции, диастолической дисфункции миокарда, его ишемии и нарушений ритма. У одних боль­ных симптомы заболевания отсутствуют в течение всей жизни, у дру­гих развивается сердечная недостаточность различной степени вы­раженности, а третьи умирают внезапно, зачастую на фоне полного здоровья.

Как показывают исследования последних лет, базирующиеся на широком применении ЭхоКГ, и особенно генетические исследова­ния семей больных ГКМП, клиническое течение этого заболевания в целом, очевидно, более благоприятно, чем это считалось ранее. Так, по данным ЭхоКГ скрининга почти 300 родственников больных ГКМП, заболевание было выявлено у 25% из них и более чем в 70% протекало бессимптомно (В. Maron с соавт., 1984).

В результате ряда длительных наблюдений с использованием ЭхоКГ было установлено, что развитие гипертрофии левого желу­дочка, являющейся отличительным признаком ГКМП, происходит, как правило, во время полового созревания — в возрасте до 12-14 лет. При этом толщина миокарда левого желудочка увеличивается в те­чение 1 года — 3 лет в среднем вдвое. В ряде случаев это приводит к значительному сужению выносящего тракта желудочка с возникно­вением динамического препятствия изгнанию (J. Panza с соавт., 1989). Такое ремоделирование левого желудочка обычно не сопровождает­ся клиническим ухудшением, и большинство этих детей остаются асимптоматичными (Р. Spirito и Р. Bellone, 1994).

У лиц в возрасте после 18 лет гипертрофия, как правило, не прогрессирует. Реже у больных в возрасте до 40 лет можно наблю­дать дальнейшее утолщение межжелудочковой перегородки, не со­провождающееся, однако, изменениями кардиогемодинамики (С. Semsarian с соавт., 1997). Формирование гипертрофии, в основ­ном, в подростковом возрасте позволяет предположить важную роль в этом процессе факторов, ответственных за рост организма.

В зрелом возрасте процесс ремоделирования левого желудоч­ка может протекать в противоположном направлении с постепен­ным утончением миокарда и дилатацией полости желудочка. Так, Р. Spirito и В. Maron (1989) отметили тесную обратную связь между толщиной левого желудочка и возрастом больных ГКМП. Эту закономерность нельзя отнести только за счет более высокой летальности больных молодого возраста, так как ее абсолютный уровень у таких пациентов невелик. Значительное уменьшение толщины левого желудочка с дилатацией полости и развитием си­столической дисфункции отмечается относительно редко — в сред­нем у 10% симптоматичных больных (Р. Spirito с соавт., 1992; G. Hecht с соавт., 1993; К. Hina с соавт., 1993).

Систолическая дисфункция и дилатация левого желудочка обычно развиваются постепенно, на протяжении нескольких лет, и лишь изредка — сравнительно остро. В последнем случае они связа­ны с перенесенным обширным инфарктом миокарда. Отмечается на­растание симптомов бивентрикулярной застойной сердечной недо­статочности, которой часто сопутствует постоянная форма мерцатель­ной аритмии, и уменьшение звучности и продолжительности систо­лического шума, вплоть до его исчезновения. При динамическом ЭКГ обследовании характерно постепенное снижение вольтажа кривой с исчезновением признаков гипертрофии левого желудочка. У ряда больных появляются также крупноочаговые рубцовые изменения в миокарде. Рентгенологически прослеживается развитие миогенной дилатации сердца. При ЭхоКГ обращает на себя внимание прогрес­сивное уменьшение толщины межжелудочковой перегородки и сво­бодной стенки левого желудочка, которая, тем не менее, обычно не достигает нормальных величин. Характерно также исчезновение асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки и сис­толического движения створок митрального клапана кпереди, уве­личение объема полости левого желудочка, в большинстве случа­ев, однако, с относительно небольшой абсолютной дилатацией, и по­явление гипокинезии — диффузной или, реже, сегментарной. Ана­логичная динамика наблюдается и при ангиокардиографии. Умень­шение и постепенное исчезновение субаортального градиента давле­ния в покое подтверждают данные катетеризации сердца. Отдиффе­ренцировать ГКМП от ДКМП на этом этапе развития заболевания весьма сложно и возможно лишь при наличии информации о его предшествовавшем течении, особенно данных ЭхоКГ.

Причины подобной эволюции ГКМП, обусловленной нарас­танием необратимой альтерации кардиомиоцитов со значительным уменьшением массы жизнеспособного миокарда и увеличением рас­пространенности заместительного склероза и интерстициального фиброза, не вполне ясны. Предполагают, что в основе этого процесса, который, судя по данным коронарографии и аутопсии, не связан с поражением экстрамуральных венечных артерий, лежит хроничес­кая ишемия миокарда или, реже, развитие инфаркта с зубцом Q. Воз­никновение инфаркта миокарда в подобных случаях связано чаще всего с внезапным нарастанием дисбаланса между потребностью ми­окарда в кислороде и его доставкой на фоне распространенного по­ражения мелких венечных артерий.

Развитие обширных полей заместительного склероза в миокар­де больных со сниженной сократительной способностью у больных, которые не перенесли инфаркт миокарда, продемонстрировано с по­мощью обнаружения стойких очагов гипоперфузии при сцинтигра­фии с ²⁰¹Tl. Важную роль в усугублении нарушения систолической функции играет мерцательная аритмия, которая осложняет течение заболевания в большинстве таких случаев.

Риск-факторами возникновения систолической сердечной недо­статочности, по данным Y. Koga и соавт. (1984), являются повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке более 20 мм рт. ст. и положительные результаты нагрузочного теста, что отражает важ­ную роль ишемии миокарда в развитии систолической дисфункции. Вероятность возникновения дилатации и гипокинезии левого желудоч­ка с возрастом значительно меньше у больных с верхушечной формой ГКМП, отличающейся относительно доброкачественным течением.

Как показывают результаты многолетних (до 20 лет) наблю­дений, развитие дилатации левого желудочка и систолической сер­дечной недостаточности ассоциируется также с одышкой, синко­пе, мерцательной аритмией и значительным увеличением массы миокарда желудочка (R. Bingisser с соавт., 1994; С. Seller с соавт., 1995). Этому способствует наличие мезовентрикулярной обструк­ции, которая, по данным S. Fighalli и соавт. (1987), отмечалась у 80% таких больных и лишь у 7% пациентов без систолической дисфункции. Такая подверженность больных с мезовентрикуляр­ной обструкцией развитию систолической сердечной недостаточ­ности может объясняться выраженной перегрузкой давлением ог­раниченной части левого желудочка с нарастанием гипертрофии его верхушечной части. Это в свою очередь усугубляет обструк­цию и перегрузку миокарда давлением и в конце концов вызывает нарушение его систолической функции.

Таким образом, ремоделирование левого желудочка при ГКМП может протекать в двух направлениях и в значительной степени оп­ределяется возрастом больного.

Как показала оценка наличия и величины субаортального гра­диента давления при ЭхоКГ наблюдении в течение 1 года — 23 лет (в среднем 8 лет) за 409 больными ГКМП, гемодинамический про­филь этого заболевания у взрослых, в целом, отличается завидным постоянством. Так, появление градиента систолического давления в покое или его существенное (на 40 мм рт. ст. и более) увеличение наблюдались лишь в 3% случаев, в 70% из которых оно сопровож­далось прогрессированием клинических проявлений болезни. У всех этих больных, однако, исходно отмечались признаки латентной об­струкции, то есть способность генерировать значительное повышение внутрижелудочкового давления при провокации. У 2% больных в течение всего времени наблюдения градиент давления в покое значи­тельно снизился или исчез, что совпало с клиническим ухудшением их состояния. В последнем случае, однако, динамический градиент давления продолжал вызываться при провокации. Таким образом, гемодинамический профиль больных ГКМП крайне редко изменяет­ся от необструктивного к обструктивному и наоборот. Встречающие­ся в небольшой части случаев этого заболевания спонтанные колеба­ния базального градиента давления связаны с отрицательной динами­кой клинического состояния больных (Е. Ciro с соавт., 1984).

Необструктивные формы ГКМП обладают, в целом, более благоприятным течением с меньшей выраженностью ограничения функционального состояния и большей продолжительностью пе­риодов стабилизации.

Прогноз ГКМП, в основном, благоприятен. Это в определен­ной мере обусловлено морфофункциональной состоятельностью гипертрофии миокарда как основного структурного субстрата заболевания и сравнительно умеренной выраженностью его дистро­фических изменений.

Поданным немногочисленных репрезентативных исследований, 5-летняя выживаемость больных ГКМП составляет 82-98% и 10-лет­няя — 64-89% (О. Azzano с соавт., 1995; С. Caiman с соавт., 1995). Еже­годная летальность детей составляет 4-6%, взрослых — 2-4% (В. Maron с соавт., 1982; Н. Newman с соавт., 1985; F. Romeo с соавт., 1990). Эти показатели, по-видимому, завышены, поскольку базируются на опыте специализированных клиник, где концентрируются наиболее тяжелые больные. По данным врачей общей практики, ежегодная леталь­ность при ГКМП составляет в среднем 1%, что обусловлено преоб­ладанием у амбулаторных пациентов бессимптомных форм заболе­вания (Р. Spirito с соавт., 1989; G. Hecht с соавт.,1992; М. Koffard с соавт., 1993; М. Yoshida с соавт., 1995).

Прогноз наиболее благоприятен при длительном бессимптомном течении заболевания и неотягощенном семейном анамнезе, особенно при верхушечной форме ГКМП. В отдельных таких случаях заболева­ние может не отражаться на продолжительности жизни.

Большинство больных ГКМП умирают внезапно, независимо от давности заболевания. Значительно реже причиной смерти являются застойная сердечная недостаточность вследствие систолической дис­функции, инфекционный эндокардит и тяжелые тромбоэмболии.

Нарушение функционального состояния с развитием мерцатель­ной аритмии и систолической сердечной недостаточности относитель­но чаще наблюдается у длительно болеющих лиц среднего и особенно пожилого возраста с обструкцией выносящего тракта левого желудоч­ка в покое, которые, вместе с тем, в отличие от молодых, относительно менее подвержены внезапной смерти. Неблагоприятный прогноз у детей, большинство из которых асимптоматичны, связан с отягощен­ным семейным анамнезом в отношении внезапной смерти. У подрост­ков и лиц молодого и среднего возраста (от 15 до 56 лет) основным фактором, отягощающим прогноз, является подверженность обморо­кам. У больных старшего возраста прогностически неблагоприятны­ми являются одышка и боль в области сердца при физической нагруз­ке (W. McKenna nJ. Goodwin, 1981). Предполагают, что в будущем наи­более надежным предиктором прогноза станет характер генетическо­го дефекта.

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  ..