содержание   ..  10  11  12   ..

При макроскопическом исследовании сердца обращает на себя внимание значительная гипертрофия миокарда левого желудочка при отсутствии морфологических признаков врожденных и приобретен­ных пороков сердца, ИБС, системной артериальной гипертензии и других заболеваний, способных вызывать развитие подобной гиперт­рофии. При этом толщина левого желудочка зачастую составляет 35-45 мм (В. Maron, 1993). У большинства больных степень утол­щения различных сегментов желудочка неодинакова и достигает наи­большей выраженности в области базальной части межжелудочковой перегородки, вызывая существенное сужение выносящего тракта и способствуя развитию динамической обструкции. Этот наиболее рас­пространенный вариант распределения гипертрофии при ГКМП но­сит название асимметричной гипертрофии перегородки.

В качестве критерия асимметричной гипертрофии перегород­ки принято использовать увеличение отношения толщины перего­родки и задней стенки левого желудочка от 1,3 и более. Этот критерий был предложен W. Henry с соавторами (1973) и S. Epstein с соавторами (1974) как патогномоничный морфологический при­знак ГКМП. Однако многочисленные последующие патологоана­томические и ЭхоКГ исследования показали отсутствие строгой специфичности асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки для этого заболевания. Так, согласно наиболее реп­резентативным данным В. Maron с соавторами (1978), обследо­вавших более 1600 больных, непропорциональное утолщение межжелудочковой перегородки отмечалось в 95% случаев ГКМП и у 10% больных другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. В последнем случае оно чаще всего встречалось у больных с выра­женной гипертрофией правого желудочка вследствие стеноза ус­тья легочной артерии или первичной легочной гипертензии (в 15% случаев) и несколько реже — в 9-14% — при приобретенных поро­ках аортального клапана, синдроме Эйзенменгера и ИБС.

Следует подчеркнуть, что этот критерий применим для диагностики ГКМП только у взрослых, так как непропорциональное утолщение межжелудочковой перегородки наблюдается примерно у 10% здоровых новорожденных и 25% детей в возрасте до 2 лет, страдающих врожденными пороками сердца (В. Maron с соавт.,1975,1979). В более старшем возрасте вследствие преимуще­ственной гипертрофии свободной стенки левого желудочка асимметричная гипертрофия перегородки исчезает.

При оценке асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки необходимо также учитывать абсолютную величину ее толщины, которая при ГКМП у взрослых, как правило, превы­шает 15 мм. Это позволяет избежать гипердиагностики заболева­ния, например, при трансмуральном постинфарктном кардиосклерозе задней стенки левого желудочка, приводящем к ее утончению относительно перегородки, толщина которой не из­меняется.

Хотя в большинстве случаев ГКМП наблюдается асимметрич­ная гипертрофия межжелудочковой перегородки, распределение ги­пертрофии миокарда при этом заболевании отличается значительным многообразием, и толщина различных участков стенки левого же­лудочка может колебаться в широких пределах. Так, у одних боль­ных утолщение миокарда может быть распространенным и резко выраженным, в то время как у других оно ограничивается каким-либо одним сегментом, обычно передней частью перегородки в ее верхней трети, и не достигает существенной величины.

Примерно в 55% случаев гипертрофия миокарда охватывает зна­чительную часть левого желудочка, переходя с межжелудочковой пе­регородки на его передне-перегородочную и верхушечную области. При этом неизмененным остается лишь задне-базальный сегмент желу­дочка вблизи кольца митрального клапана (В. Maron, 1985). У 2-20% больных отмечается симметричное распределение гипертрофии, при­мерно одинаково выраженной на всем протяжении левого желудочка (В. Maron с соавт., 1981;L.Shapiro и W. МсКеппа,1983). Разнообразие анатомических вариантов гипертрофии миокарда при ГКМП нашло отражение в представленной выше классификации этого заболевания.

В части случаев ГКМП гипертрофия миокарда наблюдается с момента рождения. Однако у большинства таких больных она вы­является лишь в юношеском и зрелом возрасте. Как показало ис­следование молодых родственников больных ГКМП, значитель­ное увеличение толщины желудочка может спонтанно развиваться в детском и подростковом возрасте, то есть в период ускоренного роста и созревания организма (В. Maron с соавт., 1986). В то же время существенного прогрессирования гипертрофии миокарда у взрослых больных ГКМП, по-видимому, практически не происхо­дит, и оно может выявляться лишь при измерении диаметра мы­шечных волокон в серийных ЭМБ (В. Kunkel с соавт., 1987), не приводя к существенному изменению толщины стенок желудочка по данным ЭхоКГ (В. Maron с соавт., 1987).

В возрасте после 55 лет толщина левого желудочка постепен­но уменьшается, возможно, из-за развития фиброза или как ре­зультат смерти более молодых больных с выраженной гипертрофией миокарда (Р. Spirito с соавт., 1987).

Изменения морфологии левого желудочка в значительной сте­пени определяют состояние кардиогемодинамики. Так, больные с субаортальной обструкцией отличаются от больных с необструктив­ной формой этого заболевания большей величиной утолщения пе­регородки на уровне митрального клапана и меньшей площадью выносящего тракта левого желудочка. Степень гипертрофии миокарда оказывает также существенное влияние на выраженность наруше­ний диастолических свойств сердечной мышцы таких больных и ее ишемии (см. ниже).

Размеры полости левого желудка не изменены или уменьшены. Зачастую отмечаются дилатация левого предсердия и его гипертро­фия. Весьма характерны также первичные структурные изменения митрального клапана, обнаруженные Н. Klues с соавторами (1992) при операции или аутопсии примерно у 2/3 из 100 больных. Они пред­ставлены удлинением створок и увеличением их площади, но без признаков пролабирования. Могут поражаться одна из створок или обе.

Таким образом, патологический процесс при ГКМП не ограни­чивается миокардом, а зачастую распространяется также на аппа­рат митрального клапана.

В 25-75% случаев наблюдается характерное очаговое утол­щение эндокарда в области верхней трети межжелудочковой перегородки под аортальным клапаном, очевидно, в месте контакта с ней створок митрального клапана (М. Davies и W.McKenna, 1995).

В ряде случаев в процесс гипертрофии вовлекается правый же­лудочек. При этом утолщение его инфундибулярного отдела может быть настолько выраженным, что напоминает врожденный порок сердца — инфундибулярный стеноз легочной артерии.

Эпикардиальные сегменты венечных артерий обычно имеют широкий просвет и свободно проходимы.

Наиболее характерными признаками ГКМП при общегистоло­гическом исследовании являются гипертрофия кардиомиоцитов и их очаговая дезорганизация. Кроме того, важное патогенетическое зна­чение имеют увеличение содержания в миокарде фиброзной ткани за счет интерстициального фиброза и заместительного склероза и пато­логические изменения мелких интрамуральных венечных артерий.

Гипертрофия кардиомиоцитов. Выраженная гипертрофия кар­диомиоцитов отмечается у всех больных ГКМП. При этом диаметр мышечных волокон составляет в среднем 14-21 мкм, что значитель­но больше такового в здоровом сердце (11-16 мкм, U. Baandrup с со­авт., 1981, и др.). В отдельных случаях диаметр кардиомиоцитов достигает 100 мкм. Наиболее характерно их расположение в виде ко­ротких пучков, разделенных рыхлой соединительной тканью. В час­ти гипертрофированных кардиомиоцитов прослеживаются дистрофические изменения, вплоть до необратимой альтерации с развитием заместительного склероза.

Дезорганизация кардиомиоцитов. Важным морфологическим признаком ГКМП является фокальная дезорганизация мышечных волокон. Хаотичное расположение отдельных кардиомиоцитов и их групп под углом друг к другу с утратой присущей им правильной вза­имной ориентации и образованием "завитков" было впервые описа­но К. Tear (1958) как патогномоничный патогистологический критерий этого заболевания.

По данным В. Maron с соавторами (1978, 1981), дезорганиза­ция мышечных волокон обнаруживается более чем у 90% таких больных. В большинстве случаев она отличается значительной обширностью и занимает в среднем 33% площади поперечного сре­за миокарда, вызывая нарушение циркулярной ориентации мы­шечных волокон в его срединном слое. При этом распространенность участков неправильно расположенных карди­омиоцитов в различных отделах левого желудочка примерно оди­накова. В области межжелудочковой перегородки она составляет в среднем 30-35% и передней стенки левого желудочка — 25-32% (John Sutton с соавт., 1980; В. Maron с соавт.,1981). У значитель­ной части больных ГКМП дезорганизация мышечных волокон весь­ма обширна. Так, в 55% случаев она занимает свыше 25% объема перегородки. При этом распространенность участков неправильно расположенных кардиомиоцитов не коррелирует с выраженнос­тью гипертрофии миокарда — массой сердца, толщиной межже­лудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка и их отношением (В. Maron с соавт., 1992), зачастую достигая значи­тельной выраженности в сегментах левого желудочка с неизменен­ной или лишь незначительно увеличенной толщиной.

Патофизиологическое и клиническое значение дезорганиза­ции мышечных волокон не ясно. Возможно, она оказывает опре­деленное влияние на характер и глубину нарушений диастолической и систолической функции левого желудочка и способствует воз­никновению аритмий. Так, по данным В. Maron с соавторами (1981), распространенность очагов хаотично расположенных кар­диомиоцитов была наиболее выражена у внезапно умерших боль­ных молодого возраста (до 25 лет) с наименее измененным физическим состоянием. Неблагоприятное прогностическое значе­ние обширной дезорганизации мышечных волокон в отношении возникновения первичной электрической нестабильности сердца может быть связано с нарушением нормального хода волны депо­ляризации и реполяризации, вызванным неправильной взаимной ориентацией кардиомиоцитов (В. Maron и L. Fananapazir,1992). В то же время, не удалось обнаружить существенной корреляции между распространенностью хаотично расположенных клеток ми­окарда и величиной конечно-диастолического давления в левом желудочке, наличием или отсутствием субаортальной обструкции и морфологическим вариантом ГКМП.

Как установлено в результате многочисленных исследований, дезорганизация гипертрофированных мышечных волокон не может служить патогномоничным морфологическим критерием ГКМП. Небольшие участки хаотично расположенных кардиомиоцитов встречаются у 30-47% здоровых лиц и больных различными сердеч­но-сосудистыми заболеваниями — ИБС, врожденными и приобретен­ными пороками сердца с концентрической гипертрофией миокарда желудочков, системной артериальной гипертензией, хроническим легочным сердцем и др. При этом они располагаются в переднем и заднем отделах межжелудочковой перегородки в местах ее соедине­ния со свободными стенками левого и правого желудочков, в области верхушки, в местах соединения трактов притока и оттока правого желудочка и трабекулярного мышечного слоя с компактным (В. Bulkley с соавт.,1977; В. Maron с соавт., 1978,1981, и др.). Одна­ко участки дезорганизации кардиомиоцитов в подобных случаях за­нимают весьма ограниченную площадь — в среднем 1-2% и, как правило, не превышают 11% пробы миокарда, что значительно мень­ше их распространенности у больных ГКМП ( J. Van der Bel Kahn с соавт., 1977; Т. Kuribayashi и W. Roberts, 1992). Исходя из этого, В. Maron с соавторами (1980) предложил использовать в качестве мор­фологического критерия ГКМП наличие очагов хаотично располо­женных мышечных волокон, занимающих 5% и более площади поперечного среза миокарда. По данным авторов, базирующихся на результатах обследования 420 больных, этот количественный при­знак сочетает в себе высокую чувствительность (90%) с высокой спе­цифичностью (93%). Таким образом, при постановке диагноза ГКМП и ее дифференциальной диагностике с другими сердечно-сосудисты­ми заболеваниями следует оценивать не сам факт наличия участков дезорганизации кардиомиоцитов, а их обширность.

В целом, занимающая свыше 5% площади среза миокарда де­зорганизация мышечных волокон, не будучи сама по себе строго патогномоничной для ГКМП, является, с учетом своей распрост­раненности, информативным патогистологическим критерием это­го заболевания. Необходимо подчеркнуть, однако, что наличие одного этого признака не достаточно для достоверного распозна­вания ГКМП, равно как и его отсутствие не позволяет с уверенно­стью исключить этот диагноз.

При изучении клеточных структур в гипертрофированных кар­диомиоцитах обращают на себя внимание крупные ядра неправиль­ной, уродливой формы, окруженные светлой зоной. Этот так называемый перинуклеарный нимб образован массивными скоп­лениями гликогена, определяемыми при гистохимическом исследовании. Его обнаружение весьма характерно для ГКМП и имеет важное значение для дифференциальной диагностики этого забо­левания с гипертрофией миокарда иного происхождения.

Довольно постоянным патогистологическим признаком ГКМП является увеличение содержания в миокарде соединительной тка­ни, преимущественно за счет интерстициального фиброза и в мень­шей степени вследствие заместительного склероза. Распространенность участков фибротизации колеблется от неболь­ших очагов до обширных трансмуральных рубцов, составляя в сред­нем 3-4% площади среза, что в 3-4 раза превышает их распространенность в здоровом сердце (0,8-1,1%), (U. Baandrup и Е. 01sen,1981; В. Schwartzkopf 1987). Этим полям склероза со­ответствуют обнаруживаемые при жизни необратимые нарушения перфузии миокарда при его сцинтиграфии с ²⁰¹Tl.

Изменения мелких интрамуральных венечных артерий. Осо­бый интерес представляют выявленные R. McReynolds и W. Roberts (1975) и В. Maron с соавторами (1983) примерно у 80% больных ГКМП изменения интрамуральных артериол и мелких (менее 1500 мкм в наружном диаметре) артерий в виде гипертрофии медии и про­лиферации клеток интимы с увеличением содержания коллагеновых и эластичных волокон и мукоидных отложений. Следует подчерк­нуть, что ни в одном случае ГКМП они не достигают сколько-нибудь существенной выраженности и не приводят к сужению просвета со­судов более чем на 50%. Эти изменения интрамуральных артериол несколько чаще встречаются в области межжелудочковой перегород­ки, чем в свободной стенке левого желудочка и у больных с субаор­тальной обструкцией в покое, чем при латентной обструкции и необструктивной форме заболевания. Крайне редко (в одном из 32 случаев) R. McReynolds и W. Roberts наблюдали их в миокарде пра­вого желудочка.

Подобные изменения мелких венечных артериальных сосу­дов неспецифичны для ГКМП и встречаются при других сердеч­но-сосудистых и системных заболеваниях — эссенциальной и артериальной гипертензии, клапанном стенозе устья аорты, ДКМП и ИБС. Следует отметить, однако, что частота их обнаружения в подобных случаях невелика и составляет лишь 10%, а распространенность весьма ограничена и значительно уступает обширности вовлечения этих сосудов при ГКМП ( В. Maron с соавт., 1986).

Морфогенез и патогенетическое значение этих сосудистых из­менений не ясны. Частое обнаружение пораженных артерий внутри или на границах зон фиброза, в том числе постинфарктного кардиос­клероза, свидетельствует об их возможной роли в нарушении перфу­зии миокарда и развитии ишемии.

Изменения проводящей системы сердца. Ввиду подверженно­сти больных ГКМП внезапной смерти, значительный интерес пред­ставляет специальное изучение морфологии волокон проводящей системы сердца при этом заболевании. Такое исследование было про­ведено T.James и Т. Marshall (1975) у 22 больных. Как показали по­лученные ими данные, в большинстве случаев ГКМП наблюдались разнообразные патологические изменения синусового и атриовент­рикулярного узлов и волокон пучка Гиса. Они включали распрост­раненный склероз, зачастую сопровождавшийся сужением просвета мелких артерий, жировое замещение, множественные цисты, фраг­ментацию и ветвление волокон. Гистологическая картина атриовен­трикулярного узла и пучка Гиса иногда напоминала их строение в сердце плода.

Судя по глубине выявленных морфологических изменений, представляется вполне вероятным, что они могут приводить к выра­женному нарушению функции этих структур. Так, ишемия и скле­роз синусового узла способны вызывать его слабость с развитием мерцательной аритмии либо внезапную смерть вследствие останов­ки сердца. В свою очередь, большая частота ритма желудочков при мерцательной аритмии вследствие нарушения защитной задержки проведения импульсов в атриовентрикулярном соединении при его органическом поражении создает благоприятные условия для воз­никновения фибрилляции желудочков. Этому способствует также функционирование добавочных проводящих путей между предсер­диями и желудочками, образованных ветвящимися волокнами атри­овентрикулярного соединения, и десинхронизация возбуждения межжелудочковой перегородки и стенок левого желудочка, обуслов­ленная патологическими изменениями в пучке Гиса.

Описанные особенности морфологии проводящей системы сер­дца служат структурным субстратом для развития нарушений рит­ма, проводимости и внезапной смерти больных ГКМП.

Электронная микроскопия. Ультраструктурные изменения в кардиомиоцитах при ГКМП отражают выраженность их гипертро­фии (В. Maron с соавт., 1980; Е. Olsen, 1986). С наибольшим постоян­ством прослеживается митохондриоз и увеличение межфибриллярных и интрафибриллярных соединений. Обнару­живаются также различные по глубине и распространенности дис­трофические изменения, присущие резко выраженной гипертрофии. К ним относятся признаки повреждения миофибрилл и митохонд­рий, увеличение количества лизосом и гранул липофусцина, набу­хание саркоплазматического ретикулума.

Характерным электронномикроскопическим признаком ГКМП является нарушение правильной взаимной ориентации миофибрилл и миофиламентов в значительной части кардиомиоцитов, что ранее считалось патогномоничным для этого заболевания (V. Ferrens с со­авт., 1972). Однако, как показали многочисленные последующие ис­следования, подобные изменения этих внутриклеточных сократительных элементов встречаются в здоровом сердце эмбрио­нов и взрослых, а также при ДКМП и гипертрофии левого желудоч­ка иного происхождения. Более того, по данным S. Dingemans и R. Becker (1977), частота их обнаружения среди больных ГКМП была меньше, чем при приобретенных пороках сердца.

Хотя ГКМП свойственна несколько большая по сравнению с другими заболеваниями распространенность очагов дезорганизации миофибрил (Е. Olsen, 1986), это отличие весьма относительно и не может служить достаточно надежным дифференциально-диагности­ческим признаком. Таким образом, данные ультраструктурного ана­лиза миокарда больных ГКМП лишены специфичности и не имеют самостоятельного значения для распознавания этого заболевания.

Связь глубины морфологических изменений в миокарде с нарушениями кардиогемодинамики. Как показала сравнительная оценка данных структурного анализа при различных гемодинами­ческих вариантах ГКМП, у больных с необструктивной формой этого заболевания по сравнению с обструктивной наблюдается тен­денция к большей распространенности дезорганизации мышечных волокон и миофибрилл, которая прослеживается помимо межжелудочковой перегородки на протяжении большей части обоих же­лудочков (J. Doi с соавт., 1980; Е. 01sen,1986). Это отличие, одна­ко, весьма относительно, так как в значительной части случаев асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки с су­баортальным градиентом давления определяется обширное вовле­чение в патологический процесс свободной стенки левого желудочка (В. Maron с соавт., 1980).

Установлено, что распространенность и выраженность гипертро­фии левого желудочка коррелирует с частотой выявления желудочко­вых аритмий по данным холтеровского мониторирования ЭКГ (Р. Spirito с соавт., 1987) и риском внезапной сердечной смерти (Р. Spirito и В. Maron, 1990). При сопоставлении глубины структурных изменений в миокарде, по данным ЭМБ левого желудочка, с клиническим течени­ем заболевания и выраженностью нарушений кардиогемодинамики ряд авторов не смог обнаружить какой-либо связи морфометрических по­казателей гипертрофии и процентного содержания фиброзной ткани с уровнями конечно-диастолического давления в левом желудочке,его КДО и величиной субаортального градиента давления, а также с выра­женностью симптоматики, признаков диастолической дисфункции и прогнозом (Р. Spirito и В. Maron, 1990; М. Penas Lado, 1995).

Полученные данные позволяют заключить, что дисфункция миокарда и клинические проявления ГКМП в большей мере обус­ловлены функциональными нарушениями расслабления и, возмож­но, сокращения, чем морфологическими изменениями гипертрофированного миокарда. О морфо-функциональной состоя­тельности гипертрофии миокарда таких больных свидетельствует и отсутствие существенных отклонений объема митохондрий и мио­фибрилл в кардиомиоцитах (В. Kunkel и М, Schneider, 1987).

Морфологический диагноз ГКМП. Патогномоничных морфо­логических критериев ГКМП не существует. Диагностика этого за­болевания при патологоанатомическом исследовании базируется на выявлении комплекса информативных признаков и исключении дру­гих заболеваний миокарда известной этиологии.

Критерии ГКМП при макроскопическом исследовании сердца при аутопсии включают:

1. Увеличение толщины межжелудочковой перегородки и (или) свободной стенки и (или) верхушки левого (правого) желу­дочка свыше 15 мм у взрослых.

2. Асимметричную гипертрофию межжелудочковой перегород­ки, характеризующуюся отношением толщины перегородки и задней стенки левого желудочка, равным 1,3 и более.

3. Неизмененные или уменьшенные размеры полости левого (правого) желудочка.

4. Отсутствие специфических морфологических признаков дру­гих заболеваний, которые могут сопровождаться гипертрофией левого (правого) желудочка. Патогистологическими критериями ГКМП являются:

1. Распространенная гипертрофия кардиомиоцитов с минималь­но или умеренно выраженной их дистрофией.

2. Участки неправильной, хаотичной взаимной ориентации кар­диомиоцитов, занимающие более 5% площади поперечного сре­за ткани миокарда.

3. Крупные ядра неправильной формы, окруженные светлым "перинуклеарным нимбом".

4. Умеренное увеличение содержания соединительной ткани, пре­имущественно за счет интерстициального фиброза.

5. Отсутствие специфических патогистологических признаков других заболеваний, которые могут сопровождаться гипертро­фией миокарда.

Для диагностики ГКМП при аутопсии обязательно необходи­мо наличие макроскопических признаков № 1, 3, 4, а при общеги­стологическом исследовании — признаков №1,4,5. Асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки и распространенная дезорганизация кардиомиоцитов повышают достоверность постав­ленного диагноза, однако отсутствие этих признаков его не исключа­ет. В сомнительных и особо сложных случаях в пользу ГКМП свидетельствует выявление скоплений гликогена в перинуклеарных зонах при гистохимическом анализе и распространенной дезоргани­зации миофибрилл при электронной микроскопии.

Необходимо отметить, что у небольшой части больных ГКМП (менее 20%) с возрастом может развиваться выраженное нарушение систолической функции миокарда, приводящее к развитию систо­лической сердечной недостаточности с дилатацией полости левого желудочка и уменьшением толщины его стенок и межжелудочко­вой перегородки (Р. Spirito и В. Maron.1987). Внешний вид сердца при этом напоминает таковой при ДКМП, что значительно затруд­няет дифференциальную диагностику. Ухудшение систолической функции и уменьшение толщины стенок левого желудочка может быть сегментарным (Н. Ando с соавт., 1990) и зачастую коррели­рует с распространенностью зоны хаотичного расположения кар­диомиоцитов и интерстициального фиброза, а также сужения мелких коронарных артерий (Т. Kawashima с соавт., 1993). Это позволяет предполагать, что развитие миокардиальной недоста­точности у больных ГКМП обусловлено морфофункциональной несостоятельностью резко выраженной гипертрофии миокарда с нарастанием его ишемии и увеличением содержания соединитель­ной ткани, что отчасти связано и с поражением мелких артерий сердца. Определенную роль в истончении стенок левого желудоч­ка может играть и апоптоз кардиомиоцитов, иммуногистоэнзимологические признаки которого в миокарде таких больных были недавно обнаружены (Н. Ino с соавт., 1997). Поставить правиль­ный диагноз в подобных случаях помогает выявление распростра­ненной дезорганизации кардиомиоцитов и миофибрилл, а также тщательный анализ динамики клинических и инструментальных данных, в частности, ЭхоКГ показателей.

Ввиду отсутствия строго патогномоничных патогистологических критериев ГКМП, диагностическое значение ЭМБ при этом заболева­нии весьма ограничено, и ее не следует переоценивать. Результаты структурного анализа биоптатов не позволяют сделать однозначное заключение о наличии ГКМП и подчас также о ее отсутствии. Инфор­мативность метода ЭМБ в диагностике ГКМП в определенной мере лимитируется также малым объемом исследуемого материала, с одной стороны, и мозаичностью патологического процесса в миокарде — с другой. Интерпретация результатов патогистологического анализа про­водится только с учетом клинических и инструментальных данных. При обнаружении информативных структурных критериев заболева­ния, как минимум № 1 и 5, выносится заключение о соответствии патоморфологических изменений в миокарде клиническому диагнозу ГКМП.Окончательно исключить этот диагноз позволяет лишь обнару­жение специфических патогистологических признаков иного заболева­ния. При наличии нечетких морфологических критериев ГКМП № 1 и 5 и отсутствии признаков № 2-4 результаты ЭМБ бесполезны. Удель­ный вес подобных случаев достигает 20% (ВОЗ, 1985).

Для объективизации результатов ЭМБ и повышения их ин­формативности (N. Van Noorden с соавт. 1971) разработан так называемый гистологический индекс ГКМП. Для его определения оценивается наличие и выраженность в баллах (от 0 до 3) следую­щих пяти морфологических показателей: а) коротких пучков гипер­трофированных мышечных волокон, разделенных соединительной тканью; б) крупных ядер уродливой формы; в) интерстициального фиброза; г) дистрофических изменений кардиомиоцитов с исчезно­вением миофибрилл; д) дезорганизации мышечных волокон. Мак­симальная величина гистологического индекса, представляющего собой сумму баллов имеющихся у больного признаков, равная 15, принимается за 100%. Диагноз ГКМП считается подтвержденным, если гистологический индекс превышает 50%.

Как показало изучение вариабельности и воспроизводимости морфологических изменений в ЭМБ больных обструктивной ГКМП (В. Schwartzkopff, 1987), для достоверной оценки диаметра мышеч­ных волокон достаточно одного кусочка ткани, процентного содер­жания фиброзной ткани — 9, тогда как точно определить площадь дезорганизации кардиомиоцитов невозможно даже при исследова­нии многочисленных проб. В 25% случаев из-за малого размера ку­сочков, состоявших из одной фиброзной ткани, жира или крови, они не подлежали исследованию. Исходя из этого, для оптимизации морфологической диагностики ГКМП авторы рекомендуют исполь­зовать 5 биоптатов, 4 из которых достаточно для достоверного определения диаметра мышечных волокон и содержания фиброза. Учитывая значительную вариабельность дезорганизации кардиоми­оцитов, в качестве информативного показателя ее распространенно­сти, В. Schwartzkopff (1987) и S. Hoshino с соавторами (1983) считают целесообразным использовать в диагностических целях величину максимальной площади этих кардиомиоцитов в биопта­тах, превышающую 76%. Эти рекомендации способствуют повы­шению диагностической ценности метода ЭМБ при ГКМП.

В целом, следует подчеркнуть, что, несмотря на присущие ЭМБ ограничения, в 75-80% случаев этот метод дает возможность полу­чить важные данные, позволяющие подтвердить или исключить ди­агноз ГКМП.

К основным патофизиологическим механизмам ГКМП, обус­ловленным главным образом гипертрофией левого желудочка и определяющим течение заболевания, относятся:

1. Изменения систолической функции левого желудочка;

2. Образование динамического градиента давления в полости левого желудочка;

3. Нарушения диастолических свойств левого желудочка;

4. Ишемия миокарда;

5. Изменения электрофизиологических свойств миокарда, свя­занные с повышенным риском возникновения аритмий и внезап­ной смерти.

содержание   ..  10  11  12   ..