2.14. НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

Код по МКБ: 144-149.

144   Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блока­
да и блокада левой ножки пучка (Гиса)

144.0        Предсердно-желудочковая блокада первой степени

144.1        Предсердно-желудочковая блокада второй степени

144.2        Предсердно-желудочковая блокада полная

144.3        Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада

144.4        Блокада передней ветви левой ножки пучка

144.5        Блокада задней ветви левой ножки пучка

144.6        Другие и неуточненные блокады пучка

144.7        Блокада левой ножки пучка неуточненная

145   Другие нарушения проводимости

145.0       Блокада правой ножки пучка

145.1       Другая  и неуточненная  блокада правой ножки пучка

145.2       Двухпучковая блокада

145.3       Трехпучковая блокада

145.4       Неспецифическая внутрижелудочковая блокада

145.5       Другая уточненная блокада сердца

145.6       Синдром преждевременного возбуждения

 

145.8        Другие уточненные нарушения проводимости

145.9        Нарушение проводимости неуточненное

146   Остановка сердца

146.0    Остановка  сердца  с успешным  восстановлением
сердечной деятельности

146.1    Внезапная сердечная смерть, так описанная
146.9   Остановка сердца неуточненная

147   Пароксизмальная тахикардия

147.0       Возвратная желудочковая аритмия

147.1       Наджелудочковая тахикардия

147.2       Желудочковая тахикардия

147.9   Пароксизмальная тахикардия неуточненная 149 Фибрилляция и трепетание предсердий

149.0       Фибрилляция и трепетание желудочков

149.1       Преждевременная деполяризация предсердий

149.2       Преждевременная деполяризация, исходящая из соединения

149.3       Преждевременная деполяризация желудочков

 

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

149.4       Другая и неуточненная преждевременная деполя­ризация

149.5       Синдром слабости синусового узла

 

149.8        Другие уточненные нарушения сердечного ритма

149.9        Нарушение сердечного ритма неуточненное.

Термин «нарушения ритма сердца» является групповым и объ­единяет собственно нарушения ритма (аритмии) и блокады сердца.

В настоящее время существует большое число классификаций нарушений ритма сердца. Некоторые из них приведены ниже (табл. 38-39).

Классификация нарушений ритма

(по Кушаковскому М.С., Журавлевой Н.Б. в редакции Стру-тынского А.В. )

/. Нарушение образования импульса

A. Нарушение автоматизма синоатриального узла (номо-
топные аритмии):

•      синусовая тахикардия

•      синусовая брадикардия

•      синусовая аритмия

•      синдром слабости синусового узла.

Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров:

1.  Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы:

•      предсердные

•      из атриовентрикулярного соединения

•      желудочковые

2.  Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмаль-
ные тахикардии):

•      предсердные

•      из атриовентрикулярного соединения

•      желудочковые

3.  Миграция суправентрикулярного водителя ритма

B.  Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно
обусловленные механизмом повторного входа волны воз­
буждения:

1. Экстрасистолия

•      предсердная

•      из АВ-соединения

•      желудочковая 88

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

2.  Пароксизмальная тахикардия

•      предсердная

•      из АВ-соединения

•      желудочковая

 

3.    Трепетание предсердий

4.    Мерцание (фибрилляция) предсердий

5.    Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков Л. Нарушения проводимости

 

1.    Синоатриальная блокада

2.    Внутрипредсердная (межпредсердная) блокада

3.    Атриовентрикулярная блокада

 

•      I степени

•      II степени

•      III степени (полная блокада)

4.  Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка
Гиса):

•      одной ветви

•      двух ветвей

•      трех ветвей

 

5.    Асистолия желудочков

6.    Синдром преждевременного возбуждения желудочков:

 

•      синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW)

•      синдром укороченного интервала P-Q (R) (CLC) III. Комбинированные нарушения ритма

 

1.    Парасистолия

2.    Эктопические ритмы с блокадой выхода

3.    Атриовентрикулярные диссоциации.

В зависимости от механизма выделяют следующие виды на­рушений ритма:

1.  Нарушения образования импульса:

•      нарушения автоматизма синусового узла (ускоренный желудочковый ритм после инфаркта миокарда)

•      аномальный автоматизм и триггерная активность (синд­ром удлиненного QT и ассоциированные желудочковые аритмии, гликозидная интоксикация)

2.  Нарушения проведения импульса

•   блокада без циркуляции волны возбуждения (не re­
entry) (синоатриальная, атриовентрикулярная, блокада
ножек и др.)

 

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

•      циркуляция волны возбуждения (re-entry) (реципрокная тахикардия при синдроме WPW, узловая атриовентри-кулярная, желудочковая тахикардия при блокаде но­жек пучка Гиса, синдром Бругада и др.)

•      рефлекторное.

3. Комбинация этих изменений.

Таблица 38. Этиологическая классификация нарушений ритма сердца

 

Нарушения ритма при органических заболеваниях сердца и других состояниях, сопровождающихся поражением миокарда Врожденные поражения синусового узла и проводящей системы сердца Дегенеративные изменения сердца при физиологическом старении Электролитные нарушения Механические причины Функциональные

Коронарная ишемия Миокардиты Дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатии Пороки сердца Сахарный  диабет,   заболевания   щитовидной  железы Амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз Гипертрофии миокарда при артериальной гипертензии и хроническом легочном сердце Интоксикации (алкогольная, ртутью,  мышьяком,  ко­бальтом, хлор- и фосфорорганическими соединениями, лекарственными препаратами) Перикардиты, плевроперикардиальные спайки, мета­стазы в перикард и др. Опухоли сердца Закрытые травмы сердца Синдром слабости синусового узла, дополнительные проводящие пути (например, синдро­мы WPW, CLC) Синдром удлиненного QT Синдром Бругада Катехоламинергическая   полиморфная   желудочковая тахикардия и др. Дегенеративное поражение проводящей системы сердца с развитием атриовентрикулярной и желудочковой блокад Склероз и кальциноз клапанного кольца (митрального, аортального) Нарушения баланса калия, кальция, натрия, магния Операции  на сердце,  травмы сердца,  катетеризация сердца, коронароангиография Психогенные Рефлекторные при глотании, натуживании, перемене положения тела и т.д.

Идиопатические

Атриовентрикулярные  блокады  по  степени  блокирования проведения делятся:

•      I степень

•      II степень с периодами Венкебаха-Самойлова (Мёбиц I) 90

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

•      II степень (Мёбиц II)

•      III степень или полная атриовентрикулярная блокада.

Классификация пароксизмальных наджелудочковых тахи­кардии

1.   Синусовая реципрокная.

2.    Предсердные:

 

•      Реципрокные

•      Очаговые

•      Реципрокные или очаговые с атриовентрикулярной бло­кадой 2-й степени

•      Многоочаговые (многофокусные)

•      Парасистолические.

3.  Атриовентрикулярные:

•   Реципрокные

—  атриовентрикулярные узловые

—  при синдроме WPW — ортодромные

—  при синдроме WPW — антидромные

—  при скрытых атриовентрикулярных соединениях

—  с участием волокон Махейма

 

•      Очаговые

•      Парасистолические.

Классификация фибрилляции предсердий Европейского общества кардиологов (1998)

Постоянная фибрилляция предсердий — длительностью более 7 суток.

Персистирующая фибрилляция предсердий — менее 7, но бо­лее 2 суток.

Пароксизмальная фибрилляция предсердий — длительностью менее 2 суток.

Группа: первый симптомный эпизод фибрилляции предсердий (если бессимптомный, то впервые выявленный эпизод фибрилля­ции предсердий).

А — спонтанно закончившийся

В — требующий  фармакологической   или  электрической кардиоверсии Группа: рецидивирующие атаки ФП (нелеченные). А — бессимптомный

В — симптомный: менее 1 атаки в 3 месяца С — симптомный: более 1 атаки в 3 месяца

 

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Группа: рецидивирующие атаки фибрилляции предсердий (на фоне лечения).

А — бессимптомный

В — симптомный: менее 1 атаки в 3 месяца

С — симптомный: более 1 атаки в 3 месяца.

Классификация экстрасистол

•      По локализации — синусовые, предсердные, из атриовент-рикулярного соединения, желудочковые

•      По отношению к фазе диастолы — ранние, средние, поздние

•      По частоте — редкие (менее 5 в 1 мин), средние (от 6 до 15 в 1 мин) и частые (более 15 в 1 мин)

•      По плотности — одиночные и групповые (парные —«куп­леты» или множественные — «залпы»)

•      По периодичности — спорадические и аллоритмированные (бигеминия, тригеминия, тетрагеминия и т.д.)

•      По числу очагов возбуждения — монотонная (исходящая из одного очага возбуждения) и политопная (из нескольких эктопических очагов).

Таблица 39. Классификация желудочковых экстрасистол

(по Lown В., Wolf M., Ryan M., 1975)

 

Градация	Признаки
0 I	Отсутствие желудочковых экстрасистол за 24 ч мониторирования не больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час монитори­рования
II	Больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониториро­вания
III	Полиморфные желудочковые экстрасистолы
IVA	Мономорфные парные желудочковые экстрасистолы
IVB	Полиморфные парные желудочковые экстрасистолы
V	Желудочковая тахикардия (более 3-х подряд экстрасистол)

С точки зрения необходимости проведения неотложной тера­пии нарушения ритма классифицируют следующим образом: 1. Нарушения ритма и проводимости, требующие неотлож­ной терапии

• Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

• Пароксизмальное мерцание предсердий, трепетание пред­сердий с проведением 1-2:1

 

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

•Желудочковая тахикардия (в том числе типа «пируэт»)

• Политопная или парная желудочковая экстрасистолия в острейшей стадии инфаркта миокарда

• Брадиаритмии с развитием приступов Морганьи—Адам-са—Стокса

• Полная атриовентрикулярная блокада.

2. Нарушения ритма и проводимости, не требующие неот­ложной терапии

• Синусовые тахикардия, брадикардия и аритмия при их удовлетворительной переносимости

• Постоянная форма мерцания или трепетания предсердий, не сопровождающаяся выраженной желудочковой тахи-систолией и/или признаками прогрессирующей сердеч­ной недостаточности

• Экстрасистолия при ее удовлетворительной переносимости

• Замещающие ритмы (ускоренный идиовентрикулярный ритм, ритм из атриовентрикулярного соединения), не сопровождающиеся серьезными нарушениями гемодина­мики

•Атриовентрикулярная блокада 1-й и 2-й степени у лиц без инфаркта миокарда в анамнезе и приступов Морга­ньи—Ад амса—Стокса

• Блокады ножек пучка Гиса.

Примеры формулировок диагноза при некоторых нарушениях ритма приведены в предыдущих разделах.